Sid 14 Allergi och andningsvägar Sid 16 Ögonsjukdomar Sid 17 Kosttillägg Sid 17 Reklista för sjuksköterskor med förskrivningsrätt Sid 19

Transkript

1 TerapiTips NR 1 JANUARI 2015 UTGIVEN AV LÄKEMEDELSKOMMITTÉN I LANDSTINGET SÖRMLAND Kommentarer till Reklistan 2015 Mun- och tandsjukdomar Sid 5 Mag-tarmsjukdomar Sid 5 Endokrinologi/diabetologi Sid 5 Hjärt-kärlsjukdomar Sid 8 Hudsjukdomar Sid 9 Gynekologi/urologi Sid 9 Infektionssjukdomar/ STRAMA Sid 10 Rörelseapparaten, neuropatisk- och cancersmärta samt osteoporos Sid 11 Neurologiska sjukdomar Sid 12 Psykiatriska sjukdomar Sid 13 Läkemedel vid demenssjukdom Sid 14 Allergi och andningsvägar Sid 16 Ögonsjukdomar Sid 17 Kosttillägg Sid 17 Reklista för sjuksköterskor med förskrivningsrätt Sid 19 Levnadsvanor Sid 19

2 NR SIDAN 2

3 SIDAN 3 NR Innehåll Mun- och tandsjukdomar... 5 Mag-tarmsjukdomar... 5 Endokrinologi/diabetologi... 5 Hjärt-kärlsjukdomar... 8 Hudsjukdomar... 9 Gynekologi/urologi... 9 Infektionssjukdomar/STRAMA Rörelseapparaten, neuropatisk- och cancersmärta samt osteoporos Neurologiska sjukdomar Psykiatriska sjukdomar Läkemedel vid demenssjukdom Allergi och andningsvägar...16 Ögonsjukdomar Kosttillägg Reklista för sjuksköterskor med förskrivningsrätt Levnadsvanor... 19

4 NR SIDAN 4

5 SIDAN 5 NR Vid val av rekommenderade läkemedel har hänsyn tagits till miljöaspekterna. En miljöklassifikation av de rekommenderade läkemedlen har gjorts utgående från den miljöklassifikation som finns redovisad i FASS.se och i skriften Miljöklassificerade läkemedel, utgiven av Stockholms Läns Landsting. Behjälplig i arbetet har även varit Katja Hagström vid Arbets- och Miljömedicinska kliniken, Örebro universitetssjukhus. Rekommendationerna är i överensstämmelse med Handlingsplan läkemedel och miljö i Landstinget Sörmland. Mun- och tandsjukdomar Nytt preparat i Reklistan NatriumFluorid + Klorhexidingel 0,3 % + 0,2 %. Vid hög kariesrisk och dålig oral hälsa. Ersätter vanlig tandkräm 1v/mån. Marianne Blomberg Sammankallande Tandvårdskommittén Mag-tarmsjukdomar Inga förändringar har gjorts vad gäller läkemedel inom området mag-tarmsjukdomar. Gösta Lööf För expertgruppen Mag-tarmsjukdomar Endokrinologi/diabetologi Reklistan för antidiabetika för 2015 är oförändrad jämfört med 2014 och gäller i samtliga län inom Uppsala-/Örebroregionen. På grund av bildandet av ett regionalt Diabetesråd har det varit ovisst om Diareg-gruppen skulle finnas kvar, varför arbetet med rekommendationerna har legat nere under hela (Diareg är den grupp av representanter från de sju länen i regionen som arbetat fram en gemensam Reklista). Det står nu klart att Diareg kommer att fortsätta sitt arbete och en uppdatering kommer inför Vid en genomgång av aktuell Reklista finner Diareg-gruppen ej skäl till revidering inför Vad gäller upplägget i Reklistan hänvisas i detalj till TerapiTips nr Reklistan indelas som förut i behandling av typ 1 resp. typ 2. Mer avancerad

6 NR SIDAN 6 behandling vid typ 1 är förbehållen specialister och omfattas inte. Likaså avstår vi från att i Reklistans fickformat lista övriga antidiabetika, som istället kommenterats i TerapiTips nr En reviderad och preliminär version av Nationella Riktlinjer för diabetes finns nu färdig och tillgänglig på nätet och en definitiv version beräknas vara färdig under vårvintern De nya riktlinjerna påbjuder högre grad av individualisering när det gäller behandling av diabetes både vad gäller blodsocker, blodtryck och blodfetter utifrån individens individuella risk för komplikationer av olika slag. Det kommer att ställa större krav på kunskap och engagemang hos förskrivaren och en ännu bättre kommunikation med patienten. Vissa skillnader när det gäller prioritering av antidiabetika föreligger jämfört med Riktlinjerna från En lägre prioriteringsgrad innebär inte att läkemedlen inte skall användas alls, utan att de tvärtom kan användas efter individuell bedömning. Blodsockersänkning vid typ 2 diabetes skall vara individuellt utformad! Oförändrat är dock att metformin är förstahandsläkemedel vid typ 2-diabetes. Som tillägg till metformin rekommenderas nu insulin (priograd 3) före SU (priograd 4). En annan förändring är att repaglinid jämställs med SU-preparaten. Patentet har gått ut och priset har sjunkit avsevärt för detta tidigare dyra preparat. För val av insulin vid typ 2-diabetes gäller som tidigare NPH-insulin. Vid problem med upprepade nattliga hypoglykemier kan man välja långverkande analog (priograd 9). GLP1-analoger rekommenderas nu högre än förut priograd 7 liksom DPP4-hämmare priograd 8. Pioglitazon, dapagliflozin prioriteras lågt (priograd 10); akarbos något högre (priograd 9). För information om dapagliflozin se artikel i TerapiTips nr Särskilda patientgrupper Nedsatt njurfunktion Metformin kan användas ned till egfr 45 ml/min. Viktigt att uppföljning av njurfunktionen sker och att patienten får information om utsättning av läkemedlet vid tillstånd med vätskebrist se särskild brevmall under Patient > skriva brev i BMS-journalen. Om metformin bedöms olämpligt kan insulin, repaglinid, DPP-4 hämmare eller acarbos användas. Pioglitazon kan användas men är olämpligt hos patient med hjärtsvikt eller risk för hjärtsvikt vilket ju gäller flertalet patienter med njursvikt. Läs FASS i varje enskilt fall för dosjustering, övriga kontraindikationer m.m. Diabetes med fetma (BMI >35) GLP-1 analoger kan vara ett alternativ. Hypoglykemier vid typ 2-diabetes För att minimera risken för hypoglykemier (t.ex. vid riskyrken, hypoglykemirädsla) - GLP-1-analoger, DPP-4 hämmare, acarabos, pioglitazon eller dapagliflozin kan vara steg 2 alternativ. Äldre >80år - typ 2-diabetes Vid biologisk hög ålder (>80 år) eller patienter med kort återstående förväntad livslängd bör målsättningen för glukoskontroll ändras. Något högre blodsockervärde kan accepteras med HbA1c upp till ca 70 mmol/mol. Fokus skall läggas på god nutrition, säkerhet (cave hypoglykemier!) och livskvalitet. Vid otillräcklig metabol kontroll bör man inleda insulinbehandling, dock med skärpt uppmärksamhet på risken för hypoglykemi. I sådana fall kan lämplig DPP-4-hämmare övervägas (obs ev. dosreduktion). Vid otillräcklig effekt vid övergång till basinsulin kan mix-insulin i 2-dos övervägas alternativt tillägg av DPP-4-hämmare. Vid typ 1-diabetes fortsätt i görligaste mån med flerdosregim då sockret många gånger är svårstyrt med andra regimer. I andra hand mix-insulin i två-dos. Insuliner Således oförändrad rekommendation. Fortsatt skärpt uppmärksamhet på risken för förväxling mellan Humulin NPH och Humulin Regular, Humalog och Humalog Mix. För information om det nya insulinet Tresiba, se artikel i TerapiTips nr Tresiba (insulin degludek) bör endast användas vid svårstyrd typ 1-diabetes och endast i enstaka undantagsfall vid typ 2. Inkretinbaserad terapi Behandling med dessa läkemedel skall vara väl grundad och följas upp efter 3-6 månader. Om det inte fungerar enligt förväntningar skall läkemedlet sättas ut. Som tidigare bör rekommendationerna enligt NICE ¹ följas. En GLP-1-analog bör ge en viktnedgång på minst 5 % och HbA1c minska med minst 10 mmol/mol. För DPP4 gäller viktneutralitet och sänkt HbA1c minst 6 mmol/mol. Deras fördel är framförallt effekt på vikt och låg risk för hypoglykemier. Fortfarande saknas studier med påvisad effekt på kliniskt betydelsefulla endpoints. Preparaten skiljer sig åt enligt nedanstående tabell.

7 SIDAN 7 NR Admin + kommentar Sitagliptin nuvia DPP4-hämmare Saxagliptin Onglyza Vildagliptin Galvus Endos p o Endos p o Tvådos p o Olika dos vid olika komb. Leverprover! GLP-1 analoger Liraglutid Exenatid Victoza Byetta / Bydureon Inj. endos Inj. tvådos En gång/vecka Monoterapi Nej Nej Nej Tillägg till Metformin SU Glitazon Insulin+met Met+SU Met+glitazon Nej Nej Nej Nej Användning vid nedsatt njurfunktion (GFR) Läs FASS! GFR (ml/ min): >50: ingen dosjustering 30-50: 50 mg/ dygn <30 el ESRD 25 mg/dygn GFR (ml/min): >45 ingen dosjustering 30-45: 2.5 mg/ dygn <30: försiktighet * Rek ej vid dialys GFR (ml/ min): >49: ingen dosjustering <49: 50 mg/ dygn men med försiktighet ** GFR (ml/ min): >60: ingen dosjustering < 60 rek. ej GFR (ml/min) Byetta: >60: ingen dosjustering 30-50: försiktighet vid upptritering * <30 el. ESRD rek. ej Bydureon: >50: ingen dosjustering <50: rek. ej * Försiktighet rekommenderas p.g.a begränsad erfarenhet vid måttligt nedsatt njurfunktion. Kräver regelbunden kontroll av njurfunktionen. ** Exponeringen av Vildagliptin och dess inaktiva metaboliter ökar vid nedsatt njurfunktion. Kräver regelbunden kontroll av effekt och njurfunktion. En ny DPP-4-hämmare samt en ny GLP-1 analog (se tabell nedan) har godkänts genom central godkännande procedur. När ett läkemedel genomgår central godkännandeprocedur hanteras det av den europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA) och godkännandet gäller för hela EU-marknaden. Dock har preparaten ännu inte marknadsförts i Sverige. Preparat (aktiv substans) Trajenta (Linagliptin) Lyxumia (Lixisenatid) Verkningsmekanism Marknadsförs i Sverige DPP-4-hämmare Marknadsförs under första kvartalet GLP-1-analog Ansökan om subvention inlämnad till TLV. Företaget förväntar sig ett godkännande under andra kvartalet Dosering vid nedsatt GFR (ml/min) >50: ingen dosjustering (5 mg x1) 30-50: 2,5 mg x1 <30: 1,25 mg x1, med försiktighet 1) >50: ingen dosjustering 30-50: används med försiktighet 1) <30: undvik pga. bristande dokumentation 1) Försiktighet rekommenderas p.g.a begränsad erfarenhet. Regelbunden uppföljning av effekt och njurfunktion rekommenderas.

8 NR SIDAN 8 Ribbor Glibenklamid bort! Högre risk för hypoglykemier och möjligen också högre kardiovaskulär risk. Detta har gällt i flera år men fortfarande förskrivs preparatet i hög utsträckning. Skall alltså bytas oavsett om det fungerar just nu! Andelen Glipizid och Glimeperid skall vara 95 % av totala antalet DDD d.v.s. Glibenklamid får utgöra max 5 %. Andelen NPH av totala mängden basinsulin inom primärvården skall vara minst 60 % Långverkande analoginsuliner (Lantus, Levemir) är vid typ 2 endast indicerade vid hypoglykemiproblematik som man inte kommer åt på annat sätt. Aldrig förstahandsval! Förskrivningen är betydligt större än så inom primärvården och här finns stora pengar att spara och lägga på annat! Tresiba är avsevärt dyrare och bör vid typ 2 endast användas i enstaka undantagsfall. Referenser ¹ ² Scirica N Engl J Med 2013;369: Gaede N Engl J Med 2008;358: Holman N Engl J Med 2008;359: N Engl J Med 2008; 358: Vibeke Bergmark och Rim Alfarra För expertgruppen Endokrinologi/diabetologi Hjärt-kärlsjukdomar Inom området angina pectoris finns nu åter kortverkande nitrat i beredningsformen resoriblett tillgänglig, varför vi tagit in Nitroglycerin resoriblett på Reklistan Ny på listan är också Suscard buckaltablett, som åter finns tillgänglig för användning som situationsprofylax vid angina pectoris. Under rubriken hypertoni kompletteras rekommendationen av kalciumantagonister med Lerkandipin, som är ett alternativ då Amlodipin eller Felodipin gett påtagliga besvär i form av ankelödem. För information om dessa läkemedels användning som strokeprofylax hos patienter med förmaksflimmer, hänvisas till dokumentet Direktverkande orala antikoagulantia i Sörmland. Vid järnbristanemi tillkommer Niferex, som kan vara ett alternativ till patienter som ej tolererar Duroferon. Niferex finns som kapslar och orala droppar. Gösta Lööf och Stefan Pettersson För expertgruppen Hjärt-kärlsjukdomar Under rubriken tromboembolism har tre läkemedel tillkommit, Pradaxa som är en trombinhämmare samt Eliquis och Xarelto som båda är faktor Xa-hämmare.

9 SIDAN 9 NR Hudsjukdomar Följande ändringar är gjorda i Reklistan detta år: Under PSORIASIS-rubriken görs tillägg av Zoriaxiol kutan lösning. Patentet har nu gått ut för Daivobet (kombinationspreparat med Betametason och Kalcipotriol) varför det nu åter finns möjlighet för singelterapi med kalcipotriol vilket kan vara önskvärt i de fall där man ej vill behandla med en grupp-iii steroid. Än så länge finns kutan lösning tillgängligt (indikation psoriasis i hårbotten) men förhoppningsvis dröjer det inte länge innan salva kan förskrivas (är godkänd av TLV att ingå i förmånen). Ett förtydligande vid EKSEM-behandling med Mild glukokortikoid är att det nu står Mildison LIPID (eftersom det är så krämen heter). Vi har valt att lägga till Ovixan bland de starka glukokortikoiderna. Ovixan kräm är ej utbytbart mot övriga mometasonprodukter p.g.a sammansättningen av själva krämbasen som gör den kosmetiskt mer tilltalande vad gäller lukt och konsistens. Ovixan lösning är däremot utbytbar. Under acnerubriken har vi förtydligat vid Tetracyklinbehandling att lokalbehandling med antibiotikafritt acnemedel ALLTID ska ges parallellt. Förutom att patienten får både lokal och peroral behandling så är det viktigt att på detta sätt minska resistensutvecklingsrisken vid så lång antibiotikabehandling som 3 månader vid acnebehandling. Urtikaria: Loratadin utgår och i stället väljs den aktiva metaboliten Desloratadin. Aerius patent har gått ut; därmed har en rad företag nu Desloratadin som är betydligt mer prisvärt. Vi behöver dock för våra urtikariapatienter fler alternativ då effekten av olika preparat är individuell och det lönar sig att byta mellan grupperna - därav kvarstår Cetirizin på listan. Huvudlöss: I första hand SILIKON-oljor (medicinteknisk produkt). Det kommer alltfler produkter på marknaden vilket gör att något särskilt preparat ej namnges. Christina Brunfelter För expertgruppen Hudsjukdomar Gynekologi/urologi Antikonception Kombinerade p-piller Abelonelle byts till Prionelle (båda generika till Neovletta) p.g.a ett lägre pris. De generiska preparaten ingår i läkemedelsförmånen och kan komma att bytas ut på apotek om prisbilden förändras. Även generika till Yaz i form av Cleonita finns nu tillgängligt vilket för närvarande har ett betydligt lägre pris varför vi på listan väljer att rekommendera Cleonita. Liksom tidigare är det viktigt att skriva det generiska preparatnamnet (Cleonita) på receptet eftersom preparat som ligger utanför förmånen inte får bytas ut på apotek. Rent gestagena preparat Cerazette och Gestrina ingår från och med årsskiftet i läkemedelsförmånen varför båda preparaten rekommenderas tillsvidare. På apotek kommer utbyte till det prismässigt mest fördelaktiga alternativet att ske (för närvarande Gestrina). På samtliga indikationer för hormonspiral läggs den mindre sprialen ydess till. ydess innehåller lägre hormonmängd (motsvarande ett minipiller per månad jämfört med ett minipiller per vecka med Mirena). Användningstiden är tre år jämfört med Mirenas fem år. ydess är p.g.a den mindre storleken något lättare att sätta in och ger lite mindre biverkningar för hos känsliga individer. Oftast ger ydess en liten

10 NR SIDAN 10 regelbunden blödning till skillnad mot Mirena där de flesta blir blödningsfria. Postcoital antikonception På indikationen postcoital antkonception läggs kopparspiral till då det är en bra metod som ofta glöms bort. Vulvo-vaginala infektioner Dalacin vagitorier läggs till som alternativ till Flagyl som lokalbehandling vid bakteriell vaginos (observera att Dalacin dock inte tar trichomonas). Dalacin har en kortare behandlingstid vilket är fördelaktigt för både patienter och ur miljöhänsyn. Som peroral behandling rekommenderas liksom tidigare Flagyl. Klimakteriebesvär Vagifem kvarstår på listan trots avsaknad av subvention med motiveringen att användningen är hög och beredningsformen för många är mer tilltalande än hos Ovesterin vilket ger bättre complience. Ovesterin som ingår i förmånen kvarstår på listan. Ett bra alternativ till många patienter är Oestring som byts fyra gånger per år vilket underlättar för patienter som behöver hjälp med läkemedelsadministrationen. Även Oestring ingår i förmånen. Trängningsproblematik Generiskt tolterodin läggs in som förstahandsalternativ eftersom TLV:s bedömning av läkemedel mot träningsinkontinens visat att tolterodin är det mest kostnadseffektiva läkemedlet i gruppen. TLV rekommenderar att patienter som inte tidigare provat tolterodin ska ställas över till generiskt tolterodin samt att all nyinsättning ska ske med tolterodin. För patienter som inte når behandlingsmålet med genersikt tolterodin subventioneras Toviaz och Vesicare. Expertgruppen väljer även att lägga till Betmiga på listan. Betmiga är ett icke-antikolinergt alternativ som subventioneras till patienter som har provat men inte tolererat antikolinergika p.g.a biverkningar. Kentera depotplåster utgår ur reklistan p.g.a liten användning. Prostatism (LUTS) Xatral OD byts till generiskt alfuzosin p.g.a lägre pris. Erektil dysfunktion Sildenafil kvarstår som rekommenderat preparat, dock så bör det observeras att det är betydande prisskillnader mellan olika generika och att prepratet inte får bytas ut till det billigaste alternativet på apotek eftersom sildenafil inte ingår i läkemedelsförmånen. Ingvar Ek och Cecilia Olvén För expertgruppen Gynekologi/urologi Infektionssjukdomar/STRAMA Reklistan för infektionssjukdomar 2015 innehåller små förändringar jämfört med föregående år. Rekommendationer för ett antal ovanliga infektioner, såsom giardia, amöba och maskinfektioner, tas bort från listan. Information om utredning och behandling av dessa tillstånd hittas enkelt i litteraturen och på nätet (exempelvis Läkemedelsboken och internetmedicin. se). Några antibiotika har tagits ur förmånen av läkemedelsföretaget, vilket innebär att patienten får stå för hela kostanden vid receptförskrivning. Dessa läkemedel får inte heller bytas till motsvarande preparat som ingår i förmånen. Därför ändras tidigare rekommenderat Spektramox till Bioclavid (amoxicillin + clavulansyra), då Spektramox inte längre ingår i förmånen i alla styrkor. Exempel på andra antibiotika som tagits ur förmånen är vissa styrkor av Heracillin och Amimox. Vid förskrivning av recept i läkemedelsmodulen anges ett Nej i rutan Förmån vid dessa tillfällen. Denna ruta kan lätt förbises bland andra rutor i receptmodulen, men är det bästa sättet för en förskrivare att få uppdaterad information om ett läkemedel som tagits ur förmånen. Maria Remén Sammankallande expertgruppen STRAMA

11 SIDAN 11 NR Rörelseapparaten, neuropatisk-och cancersmärta samt osteoporos Vid osteoartros har vi tagit bort Dolcontin från listan, eftersom opiater i peroral beredning mycket sällan är indicerat vid långvarig benign smärta. Artros är ju dessutom en sjukdom som ofta förekommer hos yngre personer och då är det definitivt inte lämpligt att använda opiater över lång tid med tanke på biverkningsrisken som finns vid långtidsbehandling med dessa medel (depression, hormonrubbningar, osteoporos samt opiatinducerad hyperalgesi för att nämna några). Vad gäller Celebra så utgår patentet under 2015 och här kommer det väl sannolikt in Celecoxib-synonymer i apotekens arsenal. Under rubriken Osteoporos ber vi att få påpeka att patentet för Aclasta har utgått och ersatts med Zoledronsyra, som beställs på rekvisition av de enheter som genomför den behandlingen. Här ber vi också att få hänvisa till de nyligen reviderade behandlingsriktlinjerna om osteoporos som utkommer i början av 2015! Opioider vid Akut övergående smärta har utökats med Oxikodon och Dolcontin, detta för att ha alternativ till Citodon och Tramadol, som nu tas bort från listan framförallt för att vi tidigare sett en tendens att behandlingen fortgår över längre perioder än vad som förväntas efter en skada/kirurgiskt ingrepp eller liknande. Möjligen blir både läkare och patient mer återhållsamma om man mer tydligt ser att det rör sig om morfinliknande läkemedel. förutom effekt på my, delta och kappareceptorer också en noradrenerg återupptagshämning samt ökar serotoninfrisättningen. Ekvipotens här är att 100 mg motsvarar 5-10 mg morfin. Även Tramadol metaboliseras via samma enzymsystem som kodein! Hos äldre är eliminationstiden förlängd och preparatet är olämpligt till den patientkategorin p.g.a biverkningsprofilen! Om man ändå förskriver ovanstående preparat så skall man alltid ha en plan för nedtrappning och ha kommunicerat detta med sin patient. Vid nedtrappning av Tramadol kan Gemadol vara ett bra alternativ eftersom den finns i 50 mg:s styrka. När det gäller opiatförskrivning är det dessutom så att den som initierar en sådan behandling också är ansvarig för eventuell vidare förskrivning intill annan läkare tar över! Hermolepsin och Trileptal som finns med under rubriken Neuropatisk smärta används i princip enbart vid trigeminusneuralgi. Under rubriken Smärta vid cancersjukdom görs inga ändringar. Information finns i behandlingsriktlinjer utarbetade av Läkemedelskommittén Farmakologisk smärtbehandling vid cancersjukdom som utkom i slutet av Kenneth Fernström Sammankallande expertgruppen Rörelseorganens sjukdomar Både Tramadol och Citodon har en betydande beroendeutvecklingspotential!! (Gäller naturligtvis också övriga opiater!) När det gäller Citodon är det dessutom så att ca 10 % av befolkningen saknar det enzym som omvandlar kodein till morfin och då endast får paracetamol som smärtlindrande substans! Ekvipotens när det gäller Citodon är att 1 tablett motsvarar ca 5 mg morfin peroralt! Tramadol har

12 NR SIDAN 12 Neurologiska sjukdomar Migrän Inga förändringar i året lista. Epilepsi Fenantoin utgår eftersom det används allt mer sällan vid nyinsättning och har problem med dosberoende kinetik och interaktioner. Antiepileptika är ej utbytbara på apoteket och vi väljer därför inte bara substans utan också tillverkare. Vi har valt att bara ha med generika som har brytningstillstånd i Dosapoteket. Utöver det väger vi också in prisbilden. Lamotrigin Actavis är upphandlat i slutenvård. Lamotrigin Ratiopharm har överlag haft en lägre prisnivå och är ett alternativ vid insättning i öppenvård, preparatet läggs därmed till på listan. Levetiracetam Sandoz heter numera Levetiracetam 1A Pharma och namnbyte sker även på listan. Preparatet är upphandlat i slutenvård och är billigast på marknaden i nuläget. Topiramat Actavis har haft bäst prisbild av topiramatgenerika med brytningstillstånd och ersätter nu Topiramat Ratiopharm. Vi kommer att fortsätta bevaka prisbilden. Framöver hoppas vi att generiska preparat med konkurrenskraftig prisnivå också ansöker om brytningstillstånd. Parkinsonism Inga förändringar i årets lista. Miljöaspekter Läkemedel mot migrän Försumbar risk: Sumatriptan Kan ej uteslutas: Magnecyl koffein brus (gäller ASA), Diklofenak, Primperan, Zolmitriptan Låg risk: Naproxen, Metoprolol Parkinsonläkemedel Försumbar risk: Madopark, Pramipexol och Ropinirol Kan ej uteslutas: Azilect För Stalevo som är ett kombinationspreparat blir det för de tre komponenterna levodopa (försumbar), karbidopa (kan ej uteslutas) och entakapon (låg) sammantaget bedömningen låg risk. Antiepileptika Försumbar risk: Ergenyl, Hermolepsin, Lamotrigin, Topiramat Kan ej uteslutas: Trileptal, Levetiracetam, Stesolid Anna-Karin Wärme Sammankallande expertgruppen Neurologiska sjukdomar

13 SIDAN 13 NR Psykiatriska sjukdomar Förändringar i Reklistan 2015 Endast små förändringar har gjorts i avsnittet om psykiatriska sjukdomar i Reklistan för Patentet för Cipralex gick under 2014 och generiskt escitalopram finns sedan en tid tillgängligt. Cipralex och citalopram har därför strukits ur Reklistan och genomgående ersatts med escitalopram. För en närmare beskrivning av de preparat som ingår i Reklistan hänvisas till TerapiTips nr Försäljningsstatistik av antidepressiva läkemedel I figur 1 nedan redovisas totalt antal DDD som sålts på apotek i Landstinget Sörmland under 2013 för de 10 mest använda antidepressiva läkemedlen. Som framgår ligger citalopram och sertralin i topp, följda av escitalopram, venlafaxin och mirtazapin. Följsamheten till Reklistan är därför mycket god. Förväntan inför framtiden är att citalopram kommer att minska i användning medan escitalopram kommer att öka. Figur 1. De 10 mest använda antidepressiva läkemedlen i Landstinget Sörmland 2013 (totalt DDD är redovisat). Tomas Ljungberg Sammankallande expertgruppen Psykiatriska sjukdomar Topp 10 an)depressiva, försäljning i Sörmland DDD

14 NR SIDAN 14 Läkemedel vid demenssjukdom Expertgruppen Samarbetsgrupp Äldre och läkemedel ansvarar för översyn av rekommendationerna under rubriken Demens i Reklistan, liksom för det inplastade kortet Äldre och läkemedel (Äldrekortet). Obs! Uppdaterat Äldrekort finns i Reklistan. Som tidigare år har vi i Reklistan markerat de läkemedel som bör undvikas/ användas med försiktighet hos äldre med varningstriangel. Symtomatisk behandling vid Alzheimers sjukdom Givna rekommendationer i Reklistan är oförändrade sedan förra året. Enligt de nationella demensriktlinjerna ska Hälso- och sjukvården erbjuda behandling med kolinesterashämmare till personer med mild till måttlig Alzheimersjukdom. Läs gärna i Länsgemensamt program för vård och omsorg av demenssjuka med separat Fördjupningsdel. Vi saknar aktuella uppgifter för hur stor andel av patienter med Alzheimers sjukdom som behandlas med demensläkemedel. Volymökningen mätt i DDD (Definierade DygnsDoser) framgår av bifogat diagram. Glöm inte demensläkemedel! Vid mild till måttlig Alzheimerdemens rekommenderar vi som tidigare alla tre kolinesterashämmarna donepezil, galantamin, rivastigmin - utan inbördes ordning, eftersom kliniskt relevanta skillnader inte kunnat påvisas. När det gäller rivastigmin så har studier visat att plåsterberedning (Exelon depotplåster) ger jämnare plasmakoncentration och mindre GI biverkningar än kapslar. För Exelon Depotplåster finns inte något billigare alternativ på marknaden. Vid måttlig till svår Alzheimerdemens rekommenderar vi som tidigare glutamathämmaren memantin som tillägg till kolinesterashämmare eller i monoterapi. Vid indikationen Alzheimers sjukdom bör sedvanlig utvärdering ske av både kolinesterashämmare och av memantin efter 6-12 månader (studier finns för sex månader, men ibland kan det vara mer praktiskt med ett år). Vid svårbedömd effekt av memantin, vilket är nog så vanligt, bör läkemedlet under aktiv observation försöksvis utsättas; om påtaglig försämring inträffar inom 3-4 veckor så bör prepratet trappas in igen. Om memantin förskrivs vid t.ex. aggressivitet eller hyperaktivitet så bör man inom två veckor ha sett tecken till effekt på det huvudsymptom som föranledde insättningen, och full effekt bör ha uppnåtts efter två månader från start. Om effekten är tveksam eller lyser med sin frånvaro, bör man sätta ut memantin. På grund av lång halveringstid behövs ingen uttrappningsperiod. Behandling med Antipsykotika vid BPSD (beteendemässiga och psykiska symtom vid demens) ska ske restriktivt, med kort behandlingstid och utvärdering av effekten efter två veckor samt regelbundet ställningstagande till utsättning. Lewy bodydemens Passar inte in i gängse diagnostiska beskrivningar varken för Parkinsonsjukdom eftersom patienterna uppvisar vissa demensymptom eller för Alzheimersjukdom eftersom de uppvisar parkinsonsymptom. Egna diagnostiska kriterier finns sedan I tidiga faser av sjukdomen behöver minnesstörningen inte vara särskilt framträdande. Huvudkriterierna innefattar parkinsonism,

15 SIDAN 15 NR fluktuerande funktionsnivå och/eller synhallucinationer. Hallucinosen medför risk för patienten att ordineras antipsykotisk medicinering. Överkänslighet mot just antipsykotika (via D2 receptor) är ett karakteristikum för sjukdomen! Redan vid mycket låga doser föreligger en uttalad benägenhet att reagera med extrapyramidala biverkningar, ibland letala, som kraftig generell stelhet med risk för fall, sväljningssvårigheter och aspiration. Vid behandlingskrävande psykotiska symtom kan Quetiapin prövas (mindre risk för biverkningar). Marie Holmberg-Clausen och Ruth Lööf För expertgruppen Samarbetsgruppen äldre och läkemedel DDD Försäljning demensläkemedel , , , , , , , ,00 0,00 donepezil rivas.gmi n galantami n meman.n , , , , , , , ,00

16 NR SIDAN 16 Allergi och andningsvägar Urvalet har skett bland ett stort antal olika inhalatorer med variation som spray/pulver, endos/flerdos, hållbarhet, hanterbarhet, inhalatorsystem etc. Vi har tagit hänsyn till föregående års Reklista och gjort, enligt vårt bedömande, anpassade förändringar. Reklistan för 2015 har under rubriken astma gruppindelats för yngre/äldre med inhalationsproblem och vuxna. Prisskillnader mellan olika valda inhalatorer har minskat 2015 vilket gör detta till en mindre dominant faktor vid val av läkemedel. Airomir, Alvesco och Flutide är kända inhalatorer med kända läkemedel, där samtliga saknar dosräknare. Indikation för långverkande beta2-stimulerare saknas för barn <4 år. Indikation för enbart inhalationssteroid saknas för KOL. Bricanyl finns på listan med anledning av god tolerans för hanterande i väskor etc. och 2 års hållbarhet. Nackdel är tendens till tremor vid den högre dosen. Buventol har endast 6 månaders hållbarhet efter öppnandet. Finns nu även med 60 doser vilket är bra. Ventilastin Novolizer är enkel att hantera, 200 doser. Kräver rengöring vid byte av kassetten, vilket gäller alla Novolizerprodukter. Oxis Turbuhaler kvarstår som välbeprövad LABA. Bufomix är ett nytt kombinationspreparat i känd inhalator med kända substanser (budesonid+formoterol). Duoresp Spiromax är en ny inhalator med kända substanser (budesonid+formoterol). Symbicort Turbuhaler ingår i Turbuhalersystemet och finns kvar. Det tidigare höga priset för Turbuhaler har sänkts generellt inför 2015 vilket gör dem mer konkurrenskraftiga jämfört med nytillkomna inhalatorer. Montelukast finns kvar då det alltid finns klara responders till detta läkemedel. Spiriva HandiHaler kvarstår i Reklistan. Spiriva Respimat är ett alternativ till Spiriva HandiHaler. Ger en enkelt inhalerbar aerosol, som av vissa t.ex. reumatiker upplevs vara svår att ladda. Eklira Genuair och Seebri Breezhaler är nya på Reklistan Båda har en bra inhalator. Ultibro har inte tagits upp på Reklistan då enligt Läkemedelsverkets värdering effekten jämfört med monokomponenterna är modest på gruppnivå. Kan dock vara värdefull för vissa patienter som inte uppnår symtomkontroll med läkemedel innehållande en bronkdilaterande substans. Det bör noteras att den enkla inhalatorn Breezhaler (Onbrez och Seebri) med sitt långa munstycke är en mycket bra inhalator i sin enkelhet. Relvar Ellipta har inte tagits upp på listan trots att den är den enda med 24-timmars dosering, enkel hanterbarhet och mycket bra räkneverk. Den har dock en helt ny långverkande beta2-stimulerare. Vid behandling av allergisk rinit har antihistaminen Loratadin ersatts med Desloratadin. Ett nytt läkemedel på Reklistan för behandling av allergisk rinit är Dymista, som innehåller en kombination av glukokortikoid (flutikason) och antihistamin (azelastin). Detta läkemedel kan prövas om monoterapi med antingen intranasal glukokortikoid eller antihistamin inte ger tillfredsställande effekt. Tablett Tavegyl har inte tagits upp då den har starkt sederande effekt vilket bedöms som nackdel inte minst i akuta situationer. Indikation kvarstår i fall då den sederande effekten eftersträvas. Vid anafylaxi har Emerade adrenalininjektor ersatt tidigare rekommenderade Jext. Kaj Theman Sammankallande expertgruppen Allergi och andningsvägar

17 SIDAN 17 NR Ögonsjukdomar När det gäller val av läkemedel vid torra ögon: Vår rekommendation är att endast patienter med sjukligt torra ögon keratoconjuktivitis sicca ska få tårsubstitut på recept. Behandling utan konserveringsmedel rekommenderas bara om man behöver droppa oftare än 4 gånger. Patienten får fråga om råd på apoteken eller hos optiker. Anne Silfverskiöld Sammankallande expertgruppen Ögonsjukdomar Kosttillägg Kosttillägg vid sjukdomsrelaterad undernäring hos vuxna - ny upphandling Förskrivning av kosttillägg med landstingsbidrag för behandling i hemmet får i Sörmland enbart göras av legitimerad dietist anställd i landstinget. All förskrivning grundas på patientens medicinska behov genom dietistens bedömning av nutritionsintag och nutritionsstatus. All behandling ska ha ett tydligt behandlingsmål som regelbundet följs upp och utvärderas. Personer boende i särskilda boenden (SÄBO) inom kommunal verksamhet är inte berättigade till landstingsbidrag, där ska kommunen själva förse brukarna med lämpliga kosttillägg. Den nya upphandlingen av kosttillägg som trädde i kraft hösten 2014 har inneburit vissa förändringar i sortimentet. Preparaten i de olika grupperna är nu uppställda enligt rekommenderad användningsordning. Upphandlingen omfattar både sluten- och öppenvård vilket påverkar vilka produkter som är förskrivningsbara. Det krävs kunskap, noggrannhet och flexibilitet vid val av sort och mängd av kosttillägg. Kompletta kosttillägg är oftast ett förstahandsval då de har en sammansättning av näringsämnen som motsvarar den vanliga kosten. De allra flesta mår bra av att dricka näringsdrycker med fibrer då dessa verkar både mot förstoppning och mot diarré samt har en positiv effekt på tarmfloran. Klara kosttillägg är inte kompletta vad gäller näringsinnehåll men kan vara ett bra alternativ där kompletta kostillägg inte tolereras, till exempel vid illamående eller fettmalabsorption. Alla kosttillägg är glutenfria. De flesta är även laktosreducerade. Undernäring eller aptitlöshet Kompletta kosttillägg som är energi- och proteinrika är förstahandsval. Vissa patienter upplever det lättare att inta kompakta kosttillägg med mindre volym men en individuell bedömning behöver alltid göras. Diabetes Förstahandsval är ett diabetesanpassat kostillägg med lägre halt av sockerarter. Vid god metabol kontroll eller vid komorbiditet där andra nutritionsaspekter måste tas hänsyn till kan även andra kosttillägg vara lämpliga. Njursvikt Vid ordinerad proteinreduktion väljs kosttillägg utifrån grad av njursvikt och aktuella labvärden. Njursjukdomar Dialys Förstahandsval är kosttillägg med mycket energi och protein på liten vätskemängd. Hänsyn måste tas till kalium- och fosfatinnehåll. Sårläkning För optimal sårläkning krävs att energibehovet tillgodoses för att kunna utnyttja proteiner optimalt. Därför rekommenderas energi- och proteinrika kosttillägg.

18 NR SIDAN 18 Trycksår Cubitan är ett kosttillägg som har dokumenterad effekt på trycksår. Dosering ska ske efter sårets storlek (1 3 kosttillägg per dag). Behandlingen måste följas upp kontinuerligt med sårmätning. Även andra energi- och proteinrika kosttillägg kan användas efter individuell bedömning. KOL Förstahandsval är kompakta energi- och proteinrika kosttillägg då dessa patienter oftast har ett högt energibehov och inte orkar inta större mängder mat och dryck på grund av den nedsatta lungfunktionen. Inflammatoriska tarmsjukdomar Vid skov eller som stöd mellan skov är kompletta och fiberfria kosttillägg förstahandsval. I de fall där fettmalabsorption förekommer väljs fettreducerade kosttillägg alternativt klara kosttillägg. Diarré eller förstoppning Måste först utredas med genes. Efter eventuell medicinsk behandling eller där andra patologiska orsaker har uteslutits kan fiberrika kosttillägg ha lindrande effekt då fibrer verkar både stoppande och lösande. Dysfagi Dessa kosttillägg är trögflytande eller har en mer fast konsistens vilket ofta rekommenderas som förstahandsval vid sväljsvårigheter för att minska risk för felsväljning. Logopedbedömning är mycket viktigt för att avgöra vilken konsistens som är lämpligast för patienten. Energimoduler Energimoduler är oftast ett tillägg till vanlig mat eller annat kosttillägg då de oftast bara ger energi från en källa som fett eller kolhydrater och inte tillför andra näringsämnen. Calogen eller Fresubin Shot innehåller enbart fett och vatten och bör ges i små doser per tillfälle (30-40 ml x 3/dag). Dessa kan ge stora problem med diarré och smärta om den ges till fel patientgrupp till exempel vid pankreascancer, gallgångscancer eller fettmalabsorption. Dessa kosttillägg tolereras inte vid svårt illamående. Nutrical innehåller enbart kolhydrater som koncentrerad energikälla, den ska helst spädas med vatten eller annan dryck då den i stora mängder kan ge osmotisk diarré. Nutrical ska inte ges vid diabetes. Observera att fel användning av kosttillägg kan påverka provsvar negativt samt förvärra vissa sjukdomstillstånd och därmed risk för felbehandling och utökad vårdkontakt. Kontakta därför alltid dietist vid osäkerhet. Rose-Marie Hedlund Sammankallande expertgruppen SÄRNÄR Hjärtsvikt med vätskerestriktion Förstahandsval är kompakta energi- och proteinrika kosttillägg då dessa patienter oftast har ett högt energibehov och inte orkar inta större mängder mat och dryck eller har vätskerestriktion.

19 SIDAN 19 NR Rekommenderade läkemedel för sjuksköterskor med förskrivningsrätt En nyhet i 2015 års Reklista är tillägget av rekommenderade läkemedel för sjuksköterskor med förskrivningsrätt. Diagnoser och preparat är baserade på Socialstyrelsens författningssamling. Vi har anpassat den listan efter de rekommendationer vi givit i övrigt i Reklistan Björn Lundahl Informationsläkare Läkemedelskommittén Levnadsvanor Hälsosamma levnadsvanor i hälso- och sjukvården En betryggande mängd forskning visar att kroniska sjukdomar som har samband med ohälsosamma levnadsvanor (riskbruk alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet, tobaksbruk och ohälsosamma matvanor) dödar långt fler människor än alla andra faktorer tillsammans (Barbro Holm Ivarsson - Sjukdomsförebyggande metoder samtal om levnadsvanor i vården). Enligt WHO kan sunda levnadsvanor förebygga 80 % av all kranskärlssjukdom och stroke, 30 % av all cancer. Hälsosamma levnadsvanor kan också förebygga eller fördröja utvecklingen typ 2 diabetes (som utgör % av all diabetes). Levandsvanorna påverkar sjukdomsförlopp och risken för återinsjuknande, så även den som redan är sjuk kan göra stora hälsovinster med förbättrade levnadsvanor. Hälso- och sjukvården är ålagd att ge upplysning om metoder att förebygga sjukdom eller skada när det är lämpligt. Då vi numer, som första landet i världen, har riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder lyfter vi in dem i Reklistan. Varje levnadsvana presenteras i korthet under rubrikerna: Vilka hälsorisker som är kopplade till den specifika levnadsvanan Förslag på enkla tips och råd som kan ges i mötet Hur läkaren kan erbjuda vidare stöd i de fall det är aktuellt Metoderna som presenteras i riktlinjerna riktar sig till vuxna ( 18 år) undantaget tobak som gäller för alla som nyttjar tobak. Riktlinjerna behandlar även ett antal tillstånd eller situation där den ohälsosamma levnadsvanan är förknippad med särskild risk. Inför operation, vid graviditet, vid amning och när man är förälder Vid biomedicinska förändringar eller sjukdomar (till exempel olika former av hjärt-kärlsjukdom, fetma, depression, cancer och diabetes) Anledningar till ohälsosamma levnadsvanor är ofta mycket komplexa och skiljer sig från individ till individ. Metoderna som presenteras bygger hälsofrämjande samtal och ska stärka patientens egenmakt och ge patienten en central roll i sin egen hälsoutveckling. Samtalet ger individen en möjlighet att tillsammans med personal inom hälso- och sjukvården utforska orsaken till sina levnadsvanor.

20 NR SIDAN 20 MI (Motivational Interviewing) eller på svenska motiverande samtal är en sådan metod och utbildning till all personal med patientnära uppdrag finns att tillgå inom Landstinget Sörmland. Se dll.se/mi (länk till landstingets interna hemsida). En grundkurs i kort tillämpning av motiverande samtal ger ett stöd att på kort tid lyfta frågor och belysa samband mellan en levnadsvana och sjukdom (eller risk för sjukdom) på ett icke konfrontativt sätt. Många har ont om tid för samtal i sina patientkontakter och uppskattar verktyget/metoden som bygger på personcentrering och utgår ifrån patientens kunskapsnivå och motivation för förändring. Utifrån det korta samtalet kan vårdpersonal och patient tillsammans fundera på nästa steg och om ytterligare stöd för förändring i en ohälsosam levnadsvana är aktuellt eller inte. För den som vill hitta mer information nationellariktlinjerforsjukdomsforebyggandemetoder Alla levnadsvanor: Fysisk aktivitet: Tobak: (app), slutarokalinjen.org, Sluta-Röka-Linjen , Matvanor: Alkohol: alkoholhjälpen.se, Djamila Jortikka Enhetschef på Hälsofrämjande landsting Dokumentation av levnadsvanor sker i Cross under sökordspaketet Levnadsvanor. För mer information se (länk till landstingets interna hemsida).

21 SIDAN 21 NR Egna anteckningar

22 NR SIDAN 22 Egna anteckningar

23 SIDAN 23 NR

24