vid Enheten för Öron-, Näs- och Halssjukdomar Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Den 20 januari 2006

Transkript

1 Tentamen i Oto-Rhino-Laryngologi 1 vid Enheten för Öron-, Näs- och Halssjukdomar Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Den 20 januari 2006 Bengt, Alexandra, Tomas, Karin och alla andra vid kliniken tackar för en trevlig kurs och önskar lycka till!! Namn Personnummer Adress Max poäng Godkänd 75 poäng 50 poäng Dina poäng Glöm inte att fylla i kursenkäten!!

2 Tentamen i Oto-Rhino-Laryngologi p Pelle 7 år söker dig som öronläkare på akuten. Han är sedan tidigare väsentligen frisk. Han var lite hostig och snuvig för en dryg vecka sedan. För 4-5 dagar sedan noterade föräldrarna en knöl på halsen som gör ont. Pelle har temp 38,2, men är ändå ganska pigg och är mest intresserad av att få ett klistermärke. När du undersöker Pelle finner du strax nedom höger käkvinkel en ca 2,5 x 2,5 cm stor ömmande, lätt rodnad, värmeökad, fritt rörlig resistens. a) Sannolik diagnos? Svar: Lymfadenit (1 p) b) Behandling? Svar: Kåvepenin enkel dos i tio dagar (1 p) Du behandlar Pelle och ber dom söka åter utan fördröjning vid försämring eller utebliven förbättring efter några dagar. Du sätter upp Pelle får ett återbesök om 1 månad för kontroll. Han mår då sedan länge helt bra, men vid undersökning finner du en knappt 2 cm stor resistens på samma ställe. Dock inga tecken till infektion och ingen smärta. c) Vad tror du att detta är och hur bekräftar du din misstanke? Svar: Kvarstående reaktiv lymfadenit (0,5 p). Cytologi (0,5 p) 2. 4 p Överviktig man i 50-års åldern söker dig på vårdcentralen och påtalar att han sedan flera år snarkar och ej kan dela sovrum med frugan. Sedan något år tillbaka känsla av att ej vara tillräckligt utsövd när han vaknar på morgonen, ofta huvudvärk samt lätt att somna i långtråkiga möten på jobbet. a) Hur vill du utreda honom vidare? Svar: Sömnregistrering 1 p, Blodtryckskontroll 0,5 p, remiss till ÖNH-klinik 0,5 p, Somatiskt status 0,5 poäng b) Det visar sig vid utredning att mannen har obstruktivt sömnapnésyndrom. Vilka olika behandlingsalternativ finns vid denna sjukdom? Svar: 0,5 p för vardera Kirurgi (UPP;UPPP mm), Bettskena, CPAP, Tracheotomi, Viktreduktion, Tennisboll i ryggen 3. 4 p Pelle 4 år söker på din ÖNH-mottagning tillsammans med sin mamma. Hon upplever att han hör sämre och ofta säger va sedan sex månader tillbaka (nu är det maj). a) Vad tror du han lider av? Svar: Sannolikt sekretorisk mediaotit. b) Hur ställer du diagnosen? Svar: Oto(mikro)skopi visar klar vätska i mellanörat, indragen trumhinna. Tar även ett hörselprov. (ett alternativ räcker för rätt svar) c) Nämn två sätt att behandla Pelle! (2p) Svar: Exspektans över sommaren, Otovent behandling, rör behandling p a) 30-åriga Maria söker på ÖNH-mottagningen. Hon är ledsen för att hon imorse noterade att hennes vänstra mungipa hänger nedåt. Hon undrar vad hon har drabbats av? Svar: Sannolikt en perifer facialispares.

3 Tentamen i Oto-Rhino-Laryngologi 3 b) Vilket status utför du (2p)? Svar: Utförligt ÖNH-status inkl öronstatus (otit, blåsor), munslemhinna utan blåsor, normal svalg, tungmotorik. Ansiktsmotorik med gradering av paresen, ansiktssensibilitet. Ögonmotorik, diplopi, synfält us. c) Vilka diagnostiska utredningar gör du? Svar: Borrelia serologi, herpes serologi (ev. EBV, CMV serologi) p Sandra, 38 år, söker dig som ÖNH-specialist pga halsont. Sedan tre dygn har hon tilltagande vänstersidig svalgsmärta med strålning även åt örat. Hon har samtidigt svårt att gapa. Vid status ser du en asymmetri i svalget med svullnad och rodnad över gomtaket vänster. a) Trolig diagnos? Svar: Peritonsillit (1 p) b) Vilken blir din behandling? Svar: Peritonsillär punktion/aspiration (0,5 p) Incision och debridering (0,5 p) Antibiotika (0,5 p) c) En vecka efter avslutad behandlingskontakt återkommer Sandra med kvarstående besvär. Svalgasymmetrin finns kvar och du upplever vänster tonsill eventuellt något större än på höger sida. Nämn två tillstånd som kan övervägas. Svar: Peritonsillit / terapisvikt (0,5 p) Bakomliggande tonsillcancer (0,5 P) (Angina Vincenti /terapisvikt) 6. 5 p Astrid, 71 år, arbetar i köket när det plötsligt börjar rinna blod ner i munnen och snart även från höger näsborre. Hon kommer nu med ambulans till ÖNH-akuten. En relativt kraftig blödning fortgår alltjämt och vid främre rhinoskopi kan du inte se någon blödningskälla men misstänker lokalisationen långt bak. Astrid är cirkulatoriskt stabil. a) Hur handlägger du Astrid på akutrummet? Svar: Blodstillning via tamponad (efter bedövning och avsvällning) (0,5 p) Främre tamponad alt. direkt bakre tamponad (0,5 p) Följ puls och blodtryck (0,5 p) Sätt PVK/nål (ev vätska). Provtagning med Hb, ev koagulationsprover (0,5 p) b) Vad vill du komplettera med i anamnesen? Svar: Tidigare blödningar. Blödningsbenägenhet. Blodförtunnande läkemedel (1 p) c) Finns det några farmakologiska behandlingsalternativ att komplettera med? Svar: Cytokapron? (0,5 p), Octostim? (0,5 p) d) Vilka råd kring egenbehandling kan du ge per telefon till en patient med anamnestiskt en lindrig främre näsblödning? Svar: Sitt upp, bomsullstuss i olja, kompression av näsan, ev. kyla, isbit (1 p)

4 Tentamen i Oto-Rhino-Laryngologi p Helga, född 1945, inkommer sedan hon drabbats av det värsta som hänt henne i livet. När hon vaknade imorse och sträckte sig efter väckarklockan drabbades hon av en kortvarig men mycket kraftig yrsel och hon kräktes straks senare i badrummet. Senare på dagen mådde hon fortfarande lite illa och kände sig lätt ostadig. Hon känner ingen svaghet i arm eller ben. a) Vilken sannolikhetsdiagnos skulle du i första hand välja? Svar: Benign lägesyrsel. b) Hur skulle du vilja komplettera anamnesen? Svar: Hur var yrselns karaktär; gungande eller rotatorisk? c) Hur lång var yrselns duration, sekunder, minuter eller timmar? Svar: Sekunder upp till en halv minut. d) Hur ställer du diagnosen och vad ger du för behandling? Svar: Utför Dix-Hallpike och Epleys manövrer. Dessutom hemträningsprogram p Per, 30år, kommer hem efter badsemester i Grekland med ont i höger öra som det rinner ur. Han har inte feber men örat gör mycket ont. När du otoskoperar ser du svullnad och rodnad i hörselgången och Per skriker till. a) Vad misstänker du att Per drabbats av? Svar: Extern otit. b) Hur väljer du att behandla honom? Svar: Suger rent i hörselgången samt lägger alsolsprittamponad som ska anfuktas varannan timme. Alternativt kan lokala antiinflammatoriska örondroppar appliceras efter rensugningen p Nedan har vi fyra stycken audiogram. Para ihop audiogram med lämplig diagnos och beskriv vilken typ av hörselnedsättning det är frågan om, konduktiv eller sensorineurnal. (Audiogrammet visar luftledning och benledning < på hö öra. Motsvarande bild ses på vänster sida) a) 40-årig kvinna med yrselanfall och hörselnedsättning i tidigt studie av Meniérès sjukdom. Svar: Audiogram D. Typ, sensorineurnal b) 5-årig pojke med serös otitis media. Svar: Audiogram C. Typ, konduktiv c) 55-årig man med bullerskada efter mångårig bullerexposition. Svar: Audiogram B. Typ, sensorineurnal d) 75-årig kvinna med Presby acusis. Svar: Audiogram A. Typ, sensorineurnal

5 Tentamen i Oto-Rhino-Laryngologi 5 A B C D p Alzheimersjuke Arvid, 82 år, inkommer till ÖNH-akuten från sitt sjukhem. Arvid har varit nedgången i sitt allmäntillstånd med bl.a. dåligt födo- och vätskeintag sedan en tid. Han har nu sedan två dagar hög feber och samtidigt en svullnad över höger kind med spridning åt höger käkvinkel. Svullnaden verkar smärta vid palpation. a) Vilken diagnos misstänker du i första hand? (1 p) Svar: Akut purulent parotit b) Vilken enkel undersökning skulle kunna bekräfta din misstanke? (1 p) Svar: Massage körtel och pusutträde i utförsgång c) Vad blir din behandling? (2 p) Svar: Vätska + antibiotika (täckande stafylokocker, streptokocker) p Janne, 38 år, söker dig på vårdcentralen pga nästäppa. Han har sedan ett par år behandlats för astma och uppger allergi mot bl.a. Magnecyl. a) Hur undersöker du patienten? (1 p) Svar: Avsvällning, främre rhinoskopi b) Du noterar en gråvit skimrande massa som verkar hänga ned från nästaket en bit in i näsan bilateralt. De ställer en sannolik diagnos - vilken? (1 p) Svar: Benign näspolypos c) Hur behandlar du i första hand Janne? (1 p) Svar: Lokala steroider, ev. perorala steroider d) Janne återkommer efter cirka sex månader pga kvarstående besvär med nästäppa - finns det några ytterligare behandlingsalternativ? (1 p)

6 Tentamen i Oto-Rhino-Laryngologi 6 Svar: Remiss ÖNH-mottagning för operation: evulsio alt. FESS (Functional Endoscopic Sinus Surgery) e) Om motsvarande inspektionsfynd hade gjorts på Jannes 7-årige dotter Ella, vilken diagnos hade du då behövt fundera på? (1 p) Svar: Cystisk fibros p Johanna som är 4 år gammal kommer med pappa till dig. Hon har varit förkyld i några dagar och i natt vaknat skrikande och klagat över smärtor i höger öra. Johanna är jätteduktig och härligt lättundersökt och du kan med lätthet se en buktande kärlinjicerad trumhinna. Pappa undrar dock om man inte kan avstå från antibiotika. a) Kan man det? Motivera ditt svar. (2 p) Svar: Ja, om man tar ett återbesök eller telefonkontakt om 2-3 dagar eftersom hon är över 2 år gammal b) När skall Johanna kontrolleras? (1 p) Svar: 2-3 dagar respektive om 2-3 månader c) Nämn en ovanlig men allvarlig komplikation till akutotit. (1 p) Svar: Mastoidit (alt. meningit,labyrinit, facialis pares) p Thea, 18 månader, kommer till ÖNH-akuten med sin förtvivlade mamma då Thea verkar ha ont i örat igen. Du finner en inflammerad, kladdig hörselgång och en rodnad, chagrinerad trumhinna. Mamma suckar djupt och säger att det är sjunde gången Thea har öroninflammation. Dessutom åt hon en 5-dagarskur penicillin fram tills för bara en vecka sedan. Hur ska Thea handläggas/behandlas i akutläget? (1 p) Svar: Amimox / Spektramox / PcV i 10 dagar, NPH-odling b) Finns det någon profylaktisk behandling för recidiverande akuta media otiter? Vad? (1 p) Svar: TMD-rör (långtidsbehandling med antibiotika) p Du vikarierar som distr.läkare i Norrland. En dag söker Ernst, 47 år, upp dig och berättar att han sedan en tid hört sämre på vänster öra. Samma öra har sedan några år tillbaka även fuktat och Ernst har noterat flytningar ur örat till och från. Ej haft någon nämnvärd huvudvärk. Han har arbetat mycket i skogen och ej sökt för örat förrän nu.du har sett att det finns ett gammalt fungerande öronmikroskop i ett rum på vårdcentralen. Du undersöker Ernst i detta. Efter en kortare rengöring ser du en ordentlig indragning i pars flaccida vänster. a) Vad misstänker du med anledning av ovanstående? (1 p) Svar: Cholesteatom, kronisk otit b) Rita en trumhinna, ange höger/vänster. Märk ut processus brevis, umbo, pars tensa samt pars flaccida. (2 p) Svar:

7 Tentamen i Oto-Rhino-Laryngologi p Rökande, 60 år inremitteras till ÖNH-mottagningen p.g.a. heshet sedan fyra veckor. Man har ej kunnat visualiserat stämbanden p.g.a. kväljningsreflexer. Du finner en hes något läckande röst. Vid fiberoptisk undersökning ser du att vänster stämband har antytt nedsatt rörlighet. Tycks stå i paramedian ställning. a) Diagnosförslag? Svar: Recurrenspares b) Utredning? Vad måste uteslutas? Svar: Otoneurologi (framför allt nn 9, 11, 12). CT hals-thorax, LS hals (resistenser) (ev. laryngoscopi/bronkoskopi/esofagoskopi). Kontroll om 2-3 månader om negativt fynd. Cancer måste uteslutas (40% av reccurenspareserna är maligna) p Bertil, 55 år, har tidigare vid några tillfällen sista månaderna i samband med måltid haft känsla av att maten fastnar när han skall svälja. Det har dock inte varit allvarligare än att han har kunnat avvakta en stund och så känns det bättre. På julafton äter han sin lutfisk och sill, så fastnar tuggan mitt i matstrupen och hur än Bertil harklar sig så går tuggan varken ned eller upp. Han söker därför upp dig i egenskap av julaftonsjour på ÖNH-kliniken. Han är klart besvärad av obehaget, men kan dock svälja sin saliv. Du noterar i status: AT, opåverkad. MoS, retningsfritt. Hypofarynx/larynx, vänstersidig stämbandspares. Ingen synlig främmande kropp. Inga slemsjöar i sinus piriformis. a) Tycker du att det finns anledning att utföra någon vidare diagnostisk undersökning akut på julaftonskvällen? I så fall, vilken och varför? Svar: Ja, röntgen med vattenlöslig kontrast, risk för esofagusperforation. Man esofagoskoperar därefter Bertil akut och finner då en stor bit lutfisk i proximala esofagus. Området strax nedanför där främmande kroppen suttit, ser trångt och irriterat ut. Slemhinnan är rodnad och lättblödande. b) Vilken bakomliggande sjukdom är troligt med ledning av ovanstående statusfynd och skopifynd? Svar: Esofaguscancer. På juldagsmorgonen får Bertil tilltagande ont retrosternalt och feber. Akut CRP är 97. c) Vilken allvarlig komplikation bör man utesluta att Bertil drabbats av? Svar: Esofagusperforation med mediastinit p Johanna, 28 år, söker sin vårdcentral p.g.a. snuva och hosta. Den jourhavande läkaren undersöker henne och misstänker att hon har drabbats av bihåleinflammation. Hon erhåller antibiotika, näsdroppar och uppmanas att återkomma om hon inte blir bättre på några dagar. a) Vilka vanliga fynd i anamnes och status kan tala för en bakteriell sinuit? Nämn två av vardera. Svar: Kakosmi, ensidig ansiktsvärk, ensidig purulent snuva och vargata. b) Vilka är de två vanligaste bakteriella agens vid sinuiter? Svar: Pneumokocker + HI

8 Tentamen i Oto-Rhino-Laryngologi 8 Johanna återkommer efter 4 dagar. Hon har då tilltagande värk i ansiktet, framför allt på höger sida och är nu också subfebril. c) Vad blir din åtgärd, och hur kommer hon att handläggas vidare? Svar: Remiss till ÖNH-kliniken för röntgen och/eller käkspolning. d) Kan du komma på en orsak till att någon får återkommande sinuiter på samma sida utan en föregående övre luftvägsinfektion? Svar: Dental infektion p Egon, 5 år, har fått en ny röd cykel. På vårens första cykeltur ramlar han så illa att han slår ut en mjölktand. Egons mamma tar raskt hand om den och ringer till dig för att ta reda på vad hon ska göra. a) Vad ger du för råd? Svar: Eventuell kontroll hos tandläkare för att ej de permanenta anlagen skall ha skadats. b) Om Egon varit 17 år, skulle det har förändrat ditt råd till modern? Svar: Komma in om 1 timme med tanden i saliv eller i mjölk. Reimplantation av oralkirurg p Mamma finner Erik, 1,5 år, med ett trasigt pärlhalsband i handen, och han hostar intensivt. Mamma ringer akutmottagningen för att få ett råd. Nu, en halvtimme senare, mår han bra. Enligt mamman andas han som vanligt och har både ätit och druckit utan problem. a) Vad är ditt råd till mamman och varför. Svar: Inkom omedelbart till ÖNH-akuten. Misstänkt främmande kropp i bronkerna. b) Vilka undersökningar genomför du om de söker primärt på öronkliniken? Svar: Undersökning av svalg och hypofarynx. Lungauskultation; rtg lungor med genomlysning och frågeställning främmande kropp alt. mediastinal vandring p Du tjänstgör som öronjour och får mitt i natten in en berusad och svårt misshandlad man. Du undersöker honom och finner inom ÖNH-området följande skador. 1) Näsfraktur 2) Knivskada vänster ansiktshalva där snittet går från laterala ögonvrån till mandibelkanten. 3) Svullnad och ömhet över larynx. Patienten uppger sig ha blivit sparkad mot halsen. a) Vad är viktigt att utesluta vid din undersökning av näsan i akutskedet? Svar: Septumhematom b) Du konstaterar att rörligheten i mungipan är upphävd i vänster ansiktshalva. Vad misstänker du? Svar: Facialispåverkan. c) Vilka ytterligare symtom (minst ett) samt kliniska fynd (minst ett) stärker diagnosen larynxtrauma? Svar: Heshet, andnöd, stridor, palpationsömhet över larynx, stämbandshematom, subkutant emfysem.

9 Tentamen i Oto-Rhino-Laryngologi p Du går din kirurgplacering på AT i Säffle. Sista patienten denna fredag är en 48-årig kvinna som remitterats in av sin distriktsläkare för extirpation av en knöl framför tragus på höger sida. Inremitterande tycker att det kliniskt liknar ett aterom. Du skall just sätta kniven i förändringen då du plötsligt kommer ihåg något från din nu ganska avlägset gångna öronkurs. Du hejdar dig och kommer ihåg att detta skall handläggas på ett annat sätt. a) Vad bör du istället primärt göra? Svar: Finnålspunktion b) Nämn tre troliga differentialdiagnosen. Svar: Pleomorft adenom, lymfadenopati, malign parotistumör.