Fråga 1:1:1 Vad bör du göra med Ulf på akuten? Motivera! Ge förslag på differentialdiagnoser!

Transkript

1 1 Nr Fall 1 (20p) 65-årig man, Ulf, ensamstående, inga barn. Icke rökare, ingen alkoholöverkonsumtion. Astma sedan han var 30 år, de sista 10 åren viss lunginsufficiens. Arbetar som snickare. Ulf sökte akuten där du är medicinjour. Omkring kl 8 den dagen, då han satt och drack sitt morgonkaffe, såg Ulf plötsligt dimmigt på vä öga; han upplevde det som om en rullgardin dragits ned. Ulf blev orolig och började röra på sig. Under tiden blev det nästan helt mörkt i vä ögas synfält. Han såg bra med hö öga. Efter några min försvann de vä-sidiga ögonbesvären helt. Omkr kl 9:20 samma morgon, när Ulf rastade sin hund, återkom de vä-sidiga ögonbesvären. De kvarstod ca 10 min. Ulf ringde efter ambulans som körde honom till akuten. Där träffar du Ulf kl 10; han var då besvärsfri. Vid undersökning (us) fann du att Ulf var klar och opåverkad. Måttlig övervikt. Hjärta med regelbunden rytm, puls 72. Lungor u.a. Bltr 165/95. Rutin-neurologiskt status u.a. Fråga 1:1:1 Vad bör du göra med Ulf på akuten? Motivera! Ge förslag på differentialdiagnoser! (3p)

2 2 65-årig man, Ulf, ensamstående, inga barn. Icke rökare, ingen alkoholöverkonsumtion. Astma sedan han var 30 år, de sista 10 åren viss lunginsufficiens. Arbetar som snickare. Ulf sökte akuten där du är medicinjour. Omkring kl 8 den dagen, då han satt och drack sitt morgonkaffe, såg Ulf plötsligt dimmigt på vä öga; han upplevde det som om en rullgardin dragits ned. Ulf blev orolig och började röra på sig. Under tiden blev det nästan helt mörkt i vä ögas synfält. Han såg bra med hö öga. Efter några min försvann de vä-sidiga ögonbesvären helt. Omkr kl 9:20 samma morgon, när Ulf rastade sin hund, återkom de vä-sidiga ögonbesvären. De kvarstod ca 10 min. Ulf ringde efter ambulans som körde honom till akuten. Där träffar du Ulf kl 10; han var då besvärsfri. Vid undersökning (us) fann du att Ulf var klar och opåverkad. Måttlig övervikt. Hjärta med regelbunden rytm, puls 72. Lungor u.a. Bltr 165/95. Rutin-neurologiskt status u.a. Du misstänker att Ulf haft 2 transitoriska ischemiska attacker (TIA) med övergående ischemi av vä retina. Du startar TIA utredning. T10C1, C27, C47, C75 Du ordinerar blodprover inkl blodstatus, CRP, SR, glukos, elektrolyter, troponin mm. Du ordinerar blodtryckskontroller och EKG på akuten. Du remitterar Ulf för akut datortomografi (DT) huvud och ultraljud-us av karotiskärlen. Med tanke på ögonåkomma som kan leda till plötsligt synbortfall, remitterar du Ulf till akut ögonkonsult. Du vill utesluta papillödem, glaukom, optikusneurit och frågar om mikroembolier kan ses i retinakärl. Temporalisarterit och dynamisk hypoperfusion kan vara andra differentialdiagnoser. Samtliga blodprover var normala. Datortomografi (DT) skalle och EKG var u.a. Ögonkonsult fann inga staspapiller, normala synfält och inga embolier i retinalartärer. Ulf blev inlagd på stroke-enhet i väntan på ultraljud av karotiskärlen, för vidare utredning och obs med bltr-kontroller och telemetri. Fråga 1:2:1 Vad innebär amaurosis fugax? Vad är den kliniska betydelsen av amaurosis fugax? (2p)

3 3 65-årig man, Ulf, ensamstående, inga barn. Icke rökare, ingen alkoholöverkonsumtion. Astma sedan han var 30 år, de sista 10 åren viss lunginsufficiens. Arbetar som snickare. Ulf sökte akuten där du är medicinjour. Omkring kl 8 den dagen, då han satt och drack sitt morgonkaffe, såg Ulf plötsligt dimmigt på vä öga; han upplevde det som om en rullgardin dragits ned. Ulf blev orolig och började röra på sig. Under tiden blev det nästan helt mörkt i vä ögas synfält. Han såg bra med hö öga. Efter några min försvann de vä-sidiga ögonbesvären helt. Omkr kl 9:20 samma morgon, när Ulf rastade sin hund, återkom de vä-sidiga ögonbesvären. De kvarstod ca 10 min. Ulf ringde efter ambulans som körde honom till akuten. Där träffar du Ulf kl 10; han var då besvärsfri. Vid undersökning (us) fann du att Ulf var klar och opåverkad. Måttlig övervikt. Hjärta med regelbunden rytm, puls 72. Lungor u.a. Bltr 165/95. Rutin-neurologiskt status u.a. Du misstänker att Ulf haft 2 transitoriska ischemiska attacker (TIA) med övergående ischemi av vä retina. Du startar TIA utredning. Du ordinerar blodprover inkl blodstatus, CRP, SR, glukos, elektrolyter, troponin mm. Du ordinerar blodtryckskontroller och EKG på akuten. Du remitterar Ulf för akut datortomografi (DT) huvud och ultraljud-us av karotiskärlen. Med tanke på ögonåkomma som kan leda till plötsligt synbortfall, remitterar du Ulf till akut ögonkonsult. Du vill utesluta papillödem, glaukom, optikusneurit och frågar om mikroembolier kan ses i retinakärl. Temporalisarterit och dynamisk hypoperfusion kan vara andra differentialdiagnoser. Samtliga blodprover var normala. Datortomografi (DT) skalle och EKG var u.a. Ögonkonsult fann inga staspapiller, normala synfält och inga embolier i retinalartärer. Ulf blev inlagd på stroke-enhet i väntan på ultraljud av karotiskärlen, för vidare utredning och obs med bltr-kontroller och telemetri. Amaurosis fugax innebär övergående monokulär synförlust. Amaurosis fugax orsakas oftast av mikroembolier som utgår från ateroskleros i art carotis interna (ICA) före avgången av art ophthalmica eller ateroskleros i art ophthalmica. T10C27, C47 Telemetri under 1 dygn visade normal sinusrytm, ingen arytmi. BT kontroller visade genomsnittsvärden på 155/95. Fasteblodprover visade förhöjt total-kolesterol och triglycerider. Ultraljud-us av arteria carotis visade heterogent aterosklerotiskt plack i vä art carotis interna (ICA) utan signifikant stenos av kärlet. Du bedömer att Ulf sannolikt har TIA med utsådd av små embolier via vä art ophthalmica till retinala artärer, med snabbt påkommande synbortfall som följd. Fråga 1:3:1 (2p) Ange TIA-symtom som är vanliga och relativt specifika för karotis-territoriet respektive vertebrobasilaris-territoriet Fråga 1:3:2 Vilken behandling och sekundärprofylax är aktuell för Ulf? (2p)

4 4 Ulf sökte akuten där du är medicinjour. Omkring kl 8 den dagen, då han satt och drack sitt morgonkaffe, såg Ulf plötsligt dimmigt på vä öga; han upplevde det som om en rullgardin dragits ned. Ulf blev orolig och började röra på sig. Under tiden blev det nästan helt mörkt i vä ögas synfält. Han såg bra med hö öga. Efter några min försvann de vä-sidiga ögonbesvären helt. Omkr kl 9:20 samma morgon, när Ulf rastade sin hund, återkom de vä-sidiga ögonbesvären. De kvarstod ca 10 min. Ulf ringde efter ambulans som körde honom till akuten. Där träffar du Ulf kl 10; han var då besvärsfri. Vid undersökning (us) fann du att Ulf var klar och opåverkad. Måttlig övervikt. Hjärta med regelbunden rytm, puls 72. Lungor u.a. Bltr 165/95. Rutin-neurologiskt status u.a. Du misstänker att Ulf haft 2 transitoriska ischemiska attacker (TIA) med övergående ischemi av vä retina. Du startar TIA utredning. Du ordinerar blodprover inkl blodstatus, CRP, SR, glukos, elektrolyter, troponin mm. Du ordinerar blodtryckskontroller och EKG på akuten. Du remitterar Ulf för akut datortomografi (DT) huvud och ultraljud-us av karotiskärlen. Med tanke på ögonåkomma som kan leda till plötsligt synbortfall, remitterar du Ulf till akut ögonkonsult. Du vill utesluta papillödem, glaukom, optikusneurit och frågar om mikroembolier kan ses i retinakärl. Temporalisarterit och dynamisk hypoperfusion kan vara andra differentialdiagnoser. Samtliga blodprover var normala. Datortomografi (DT) skalle och EKG var u.a. Ögonkonsult fann inga staspapiller, normala synfält och inga embolier i retinalartärer. Ulf blev inlagd på stroke-enhet i väntan på ultraljud av karotiskärlen, för vidare utredning och obs med bltr-kontroller och telemetri. Amaurosis fugax innebär övergående monokulär synförlust. Amaurosis fugax orsakas oftast av mikroembolier som utgår från ateroskleros i art carotis interna (ICA) före avgången av art ophthalmica eller ateroskleros i art ophthalmica. Telemetri under 1 dygn visade normal sinusrytm, ingen arytmi. BT kontroller visade genomsnittsvärden på 155/95. Fasteblodprover visade förhöjt total-kolesterol och triglycerider. Ultraljud-us av arteria carotis visade heterogent aterosklerotiskt plack i vä art carotis interna (ICA) utan signifikant stenos av kärlet. Du bedömer att Ulf sannolikt har TIA med utsådd av små embolier via vä art ophthalmica till retinala artärer, med snabbt påkommande synbortfall som följd. Vanligaste symtomen vid TIA inom karotis-territoriet är övergående central facialispares, amaurosis fugax, dysfasi/afasi. Vanligaste TIA-symtom inom vertetro-basilaris-territoriet är övergående perifer facialispares, balansrubbning, ataxi, dubbelseende och yrsel. T10C47 Ulf bör få hög dos acetylsalicylsyra (ASA) i form av Trombyl 320 mg på en gång, följt av mg ASA dagligen. Behandling med blodtryckssänkande läkemedel och statin är indicerad. Rekommendera regelbunden motion för viktnedgång. T10A3, T5C30 Ulf skickades hem med mediciner och remiss till vårdcentral för kontroll av BT och medicinering. Ulf fick tid för återbesök på neurologisk klin mottagn om 3 mån för uppföljning. Åtta dagar senare blev Ulf på nytt skickad till akuten där du denna gång är kvällsmedicinjour. Ulf hade ätit middag med en vän. Kl 20:00 när de pratade blev Ulf svag i hö arm och ben, ramlade ihop. Ambulans tillkallades och Ulf anlände till akuten kl 20:30. Ulf var vaken. Hade uttalad talrubbning, svårighet med att få fram ord. Han hade hö-sidig hemipares och känselnedsättning- BT 180/100. Du genomförde snabbt neurologiskt status. Ulf fick 15 poäng enligt NIHSS. Du ordinerar blodprover som var normala. EKG u.a. DT skalle kl 20:50 visade inga tecken på blödning eller expansivitet. Fråga 1:4:1 Kommentera blodtrycket. Ska du vidta åtgärder mot högt BT på akuten? Varför? (2p) Fråga 1:4:2 Vilken akut behandling bör Ulf få? (1p)

5 5 Du misstänker att Ulf haft 2 transitoriska ischemiska attacker (TIA) med övergående ischemi av vä retina. Du startar TIA utredning. Du ordinerar blodprover inkl blodstatus, CRP, SR, glukos, elektrolyter, troponin mm. Du ordinerar blodtryckskontroller och EKG på akuten. Du remitterar Ulf för akut datortomografi (DT) huvud och ultraljud-us av karotiskärlen. Med tanke på ögonåkomma som kan leda till plötsligt synbortfall, remitterar du Ulf till akut ögonkonsult. Du vill utesluta papillödem, glaukom, optikusneurit och frågar om mikroembolier kan ses i retinakärl. Temporalisarterit och dynamisk hypoperfusion kan vara andra differentialdiagnoser. Samtliga blodprover var normala. Datortomografi (DT) skalle och EKG var u.a. Ögonkonsult fann inga staspapiller, normala synfält och inga embolier i retinalartärer. Ulf blev inlagd på stroke-enhet i väntan på ultraljud av karotiskärlen, för vidare utredning och obs med bltr-kontroller och telemetri. Amaurosis fugax innebär övergående monokulär synförlust. Amaurosis fugax orsakas oftast av mikroembolier som utgår från ateroskleros i art carotis interna (ICA) före avgången av art ophthalmica eller ateroskleros i art ophthalmica. Telemetri under 1 dygn visade normal sinusrytm, ingen arytmi. BT kontroller visade genomsnittsvärden på 155/95. Fasteblodprover visade förhöjt total-kolesterol och triglycerider. Ultraljud-us av arteria carotis visade heterogent aterosklerotiskt plack i vä art carotis interna (ICA) utan signifikant stenos av kärlet. Du bedömer att Ulf sannolikt har TIA med utsådd av små embolier via vä art ophthalmica till retinala artärer, med snabbt påkommande synbortfall som följd. Vanligaste symtomen vid TIA inom karotis-territoriet är övergående central facialispares, amaurosis fugax, dysfasi/afasi. Vanligaste TIA-symtom inom vertetro-basilaris-territoriet är övergående perifer facialispares, balansrubbning, ataxi, dubbelseende och yrsel. Ulf bör få hög dos acetylsalicylsyra (ASA) i form av Trombyl 320 mg på en gång, följt av mg ASA dagligen. Behandling med blodtryckssänkande läkemedel och statin är indicerad. Rekommendera regelbunden motion för viktnedgång. Ulf skickades hem med mediciner och remiss till vårdcentral för kontroll av BT och medicinering. Ulf fick tid för återbesök på neurologisk klin mottagn om 3 mån för uppföljning. Åtta dagar senare blev Ulf på nytt skickad till akuten där du denna gång är kvällsmedicinjour. Ulf hade ätit middag med en vän. Kl 20:00 när de pratade blev Ulf svag i hö arm och ben, ramlade ihop. Ambulans tillkallades och Ulf anlände till akuten kl 20:30. Ulf var vaken. Hade uttalad talrubbning, svårighet med att få fram ord. Han hade hö-sidig hemipares och känselnedsättning- BT 180/100. Du genomförde snabbt neurologiskt status. Ulf fick 15 poäng enligt NIHSS. Du ordinerar blodprover som var normala. EKG u.a. DT skalle kl 20:50 visade inga tecken på blödning eller expansivitet. Stegrat blodtryck anses vara kroppens svar på ischemi i hjärnan. Vid nedsatt blodflöde i hjärnan försöker kroppen öka perfusionen till det ischemiska området via högre medelartärblodtryck. Vid akut hjärnischemi försämras autoregulationen i det ischemiska området. Man bör inte sänka blodtrycket akut i det här fallet. T10 C27, C47 Ulf uppfyller kraven som gäller för behandling med trombolys. Han kan få tissue plasminogen activator, tpa. T10C27. C75 Kl 21:30 inleddes intravenös behandling med trombolys (Actilyse 0,9 mg/kg) på stroke-enheten. Två tim efter behandlingsstart hade NIHSS-poängen minskat från 15 till 3. Ulf hade då lindrig expressiv dysfasi, lätt central facialispares hö och lätt nedsatt sensibilitet i hö arm. Fråga 1:5:1 Ange mekanism av trombolysbehandling med tpa! (2p)

6 6 Telemetri under 1 dygn visade normal sinusrytm, ingen arytmi. BT kontroller visade genomsnittsvärden på 155/95. Fasteblodprover visade förhöjt total-kolesterol och triglycerider. Ultraljud-us av arteria carotis visade heterogent aterosklerotiskt plack i vä art carotis interna (ICA) utan signifikant stenos av kärlet. Du bedömer att Ulf sannolikt har TIA med utsådd av små embolier via vä art ophthalmica till retinala artärer, med snabbt påkommande synbortfall som följd. Vanligaste symtomen vid TIA inom karotis-territoriet är övergående central facialispares, amaurosis fugax, dysfasi/afasi. Vanligaste TIA-symtom inom vertetro-basilaris-territoriet är övergående perifer facialispares, balansrubbning, ataxi, dubbelseende och yrsel. Ulf bör få hög dos acetylsalicylsyra (ASA) i form av Trombyl 320 mg på en gång, följt av mg ASA dagligen. Behandling med blodtryckssänkande läkemedel och statin är indicerad. Rekommendera regelbunden motion för viktnedgång. Ulf skickades hem med mediciner och remiss till vårdcentral för kontroll av BT och medicinering. Ulf fick tid för återbesök på neurologisk klin mottagn om 3 mån för uppföljning. Åtta dagar senare blev Ulf på nytt skickad till akuten där du denna gång är kvällsmedicinjour. Ulf hade ätit middag med en vän. Kl 20:00 när de pratade blev Ulf svag i hö arm och ben, ramlade ihop. Ambulans tillkallades och Ulf anlände till akuten kl 20:30. Ulf var vaken. Hade uttalad talrubbning, svårighet med att få fram ord. Han hade hö-sidig hemipares och känselnedsättning- BT 180/100. Du genomförde snabbt neurologiskt status. Ulf fick 15 poäng enligt NIHSS. Du ordinerar blodprover som var normala. EKG u.a. DT skalle kl 20:50 visade inga tecken på blödning eller expansivitet. Stegrat blodtryck anses vara kroppens svar på ischemi i hjärnan. Vid nedsatt blodflöde i hjärnan försöker kroppen öka perfusionen till det ischemiska området via högre medelartärblodtryck. Vid akut hjärnischemi försämras autoregulationen i det ischemiska området. Man bör inte sänka blodtrycket akut i det här fallet. Ulf uppfyller kraven som gäller för behandling med trombolys. Han kan få tissue plasminogen activator, tpa Kl 21:30 inleddes intravenös behandling med trombolys (Actilyse 0,9 mg/kg) på stroke-enheten. Två tim efter behandlingsstart hade NIHSS-poängen minskat från 15 till 3. Ulf hade då lindrig expressiv dysfasi, lätt central facialispares hö och lätt nedsatt sensibilitet i hö arm. Trombolys med tissue plasminogen activator är en blodproppupplösande behandling. Trombolys är baserad på förekomst av penumbra. Målsättning är att återställa blodflödet till det ischemiska hjärnterritoriet via rekanalisering av okluderade artärer och därmed rädda penumbra. Trombolys med tpa bör inledas inom 4,5 tim efter stroke-insjuknandet. T10A3, C20 24 tim efter behandlingsstart med tpa visade kontroll-dt huvud ingen blödning. Det fanns en färsk infarkt i hjärnans parenkym. Fråga 1:6:1 Beskriv infarktens lokalisation och uteseende på DT bilden (bild 1 som du får av vakt) (1p) Fråga 1:6:2 (2p) Ange fördelar och nackdelar med akut utredning med DT jämfört med magnetresonanstomografi (MRT) vid stroke!

7 7 Ulf bör få hög dos acetylsalicylsyra (ASA) i form av Trombyl 320 mg på en gång, följt av mg ASA dagligen. Behandling med blodtryckssänkande läkemedel och statin är indicerad. Rekommendera regelbunden motion för viktnedgång. Ulf skickades hem med mediciner och remiss till vårdcentral för kontroll av BT och medicinering. Ulf fick tid för återbesök på neurologisk klin mottagn om 3 mån för uppföljning. Åtta dagar senare blev Ulf på nytt skickad till akuten där du denna gång är kvällsmedicinjour. Ulf hade ätit middag med en vän. Kl 20:00 när de pratade blev Ulf svag i hö arm och ben, ramlade ihop. Ambulans tillkallades och Ulf anlände till akuten kl 20:30. Ulf var vaken. Hade uttalad talrubbning, svårighet med att få fram ord. Han hade hö-sidig hemipares och känselnedsättning- BT 180/100. Du genomförde snabbt neurologiskt status. Ulf fick 15 poäng enligt NIHSS. Du ordinerar blodprover som var normala. EKG u.a. DT skalle kl 20:50 visade inga tecken på blödning eller expansivitet. Stegrat blodtryck anses vara kroppens svar på ischemi i hjärnan. Vid nedsatt blodflöde i hjärnan försöker kroppen öka perfusionen till det ischemiska området via högre medelartärblodtryck. Vid akut hjärnischemi försämras autoregulationen i det ischemiska området. Man bör inte sänka blodtrycket akut i det här fallet. Ulf uppfyller kraven som gäller för behandling med trombolys. Han kan få tissue plasminogen activator, tpa Kl 21:30 inleddes intravenös behandling med trombolys (Actilyse 0,9 mg/kg) på stroke-enheten. Två tim efter behandlingsstart hade NIHSS-poängen minskat från 15 till 3. Ulf hade då lindrig expressiv dysfasi, lätt central facialispares hö och lätt nedsatt sensibilitet i hö arm. Trombolys med tissue plasminogen activator är en blodproppupplösande behandling. Trombolys är baserad på förekomst av penumbra. Målsättning är att återställa blodflödet till det ischemiska hjärnterritoriet via rekanalisering av okluderade artärer och därmed rädda penumbra. Trombolys med tpa bör inledas inom 4,5 tim efter stroke-insjuknandet. 24 tim efter behandlingsstart med tpa visade kontroll-dt huvud ingen blödning. Det fanns en färsk infarkt i hjärnans parenkym. Infarkten är belägen i vä frontal-och parietallob, dvs i främre delen av vä art cerebri medias försörjningsområde. Infarkten är lätt lågattenuererande, med lätt diffusa gränser tydande på att det rör sig om en relativt färsk infarkt. Det finns misstänkt hemorragiskt inslag i mitten av infarkten. T10C75, C83 Jämfört med MRT är DT en mycket snabb undersökning och lätt tillgänglig. DT kan med säkerhet differentiera mellan infarkt och blödning, vilket gör DT nödvändig inför trombolysbehandling. Dessutom kan DT påvisa intracerebralt hematom direkt efter insjuknandet betr lokalisation, storlek, expansiv effekt och blod i likvorrummet inkl ventriklarna. T10C5, C83 Men DT har låg upplösning och kan i vanliga fall inte påvisa infarkt i tidigt skede. DT ger benartefakter och har låg känslighet för strukturer i bakre skallgropen, såsom lillhjärna och hjärnstam. Ulf blev utskriven till hemmet efter en vecka. Han går på regelbunden rehabilitering på Rehabkliniken. Efter en månad kunde Ulf starta arbetsträning. En dag på arbetet noterade han ofrivilliga ryckningar i hö tumme med spridning till handen som varade någon min. Därefter kände han sig svag i hö hand. Ha blev undersökt av distriktsläkare som på status inte fann någon avvikelse. BT130/80. Men efter några timmar återfick Ulf frekventa ryckningar i hö hand, denna gång med spridning till hö arm. Då kunde Ulf inte skriva. Efter telefonkontakt med neurologkonsult genomgick Ulf akut undersökning med eletroencefalografi (EEG), se bild 2 som du får av vakten. Ulf var då vaken. Han hade inga besvär från vä kroppshalva. Fråga 1:7:1 Beskriv EEG-fyndet. Ge diagnosförslag med tanke på anamnes och EEG-fynd! (2p) Fråga 1:7:2 Ge förslag på ev profylaktisk behandling! (1p)

8 8 EEG visar rytmisk anfallsaktivitet i form av spikes och sharpwaves över vä hemisfär, dvs på samma sida som infarkten. Fyndet stöder den kliniska misstanken att pat har fått postapoplektisk epilepsi i form av enkla partiella anfall med motoriska symtom. T10C47, C63, C85 Karbamezapin eller Levetiracetam eller Lamotrigin. T10A3, T5, C30

9 9 Fall 2 (35p) Annika och hennes mamma kommer till dig som distriktsläkare på vårdcentralen i mitten av oktober. Annika går första årskursen på omvårdnadsprogrammet på gymnasiet. Hon har numera svårt att motivera sig för studierna, haft en del frånvaro. Var i somras på språkkurs i England. Annika daterar sina problem till vistelsen i England. Hon tyckte det var jobbigt att vara hemifrån, kände sig nedstämd och ledsen. Tyckte maten smakade annorlunda, åt inte ordenligt och gick ned i vikt 3,5 kg. Har inte kommit igång att äta ordenligt sedan dess. Fråga 2:1:1 (1p) Vilka psykiatriska differentialdiagnoser funderar du på efter att ha fått höra om Annikas besvär?

10 10 Nr Annika och hennes mamma kommer till dig som distriktsläkare på vårdcentralen i mitten av oktober. Annika går första årskursen på omvårdnadsprogrammet på gymnasiet. Hon har numera svårt att motivera sig för studierna, haft en del frånvaro. Var i somras på språkkurs i England. Annika daterar sina problem till vistelsen i England. Hon tyckte det var jobbigt att vara hemifrån, kände sig nedstämd och ledsen. Tyckte maten smakade annorlunda, åt inte ordenligt och gick ned i vikt 3,5 kg. Har inte kommit igång att äta ordenligt sedan dess. Du överväger om hon lider av depression och/eller anorexia nervosa. T10C33, C22, C18, C73 Hon har numera svårt att koncentrera sig i skolan, är trött och kommer sig inte för att ta itu med skolarbetet eller att gå till skolan. Föräldrarna skildes innan hon fyllde ett år därför att fadern hittat en annan kvinna. Modern fick då ett depressivt skov och blev inlagd inom psykiatrin. Hon har ånyo depressiva symtom sedan början av hösten. Fråga 2:2:1 (2p) Du misstänker depression och inser att du får efterfråga de symtom som är specifika för tonåringsdepression, vilka är de?

11 11 Annika och hennes mamma kommer till dig som distriktsläkare på vårdcentralen i mitten av oktober. Annika går första årskursen på omvårdnadsprogrammet på gymnasiet. Hon har numera svårt att motivera sig för studierna, haft en del frånvaro. Var i somras på språkkurs i England. Annika daterar sina problem till vistelsen i England. Hon tyckte det var jobbigt att vara hemifrån, kände sig nedstämd och ledsen. Tyckte maten smakade annorlunda, åt inte ordenligt och gick ned i vikt 3,5 kg. Har inte kommit igång att äta ordenligt sedan dess. Du överväger om hon lider av depression och/eller anorexia nervosa. Hon har numera svårt att koncentrera sig i skolan, är trött och kommer sig inte för att ta itu med skolarbetet eller att gå till skolan. Föräldrarna skildes innan hon fyllde ett år därför att fadern hittat en annan kvinna. Modern fick då ett depressivt skov och blev inlagd inom psykiatrin. Hon har ånyo depressiva symtom sedan början av hösten. Du finner att Annika har irritabel grundstämning samt acting out och sätter depressionsdiagnos. T10C22, C73 Du ordinerar antidepressiva medel och sätter patienten på återbesök. När Annika kommer på återbesök 6 veckor senare ha vikten minskat ytterligare 4 kilo men hon har visserligen alltid varit ganska smal. Innan språkkusen vägde hon ungefär 50 kg, är 168 cm lång. Hon ville inte ta antidepressivt medel och slutade efter 3-4 dagar eftersom hon tyckte att hon fick ångest av det. Fråga 2:3:1 Förutom rutinblodprover, vilka undersökningar vill du beställa? (3p)

12 12 Annika och hennes mamma kommer till dig som distriktsläkare på vårdcentralen i mitten av oktober. Annika går första årskursen på omvårdnadsprogrammet på gymnasiet. Hon har numera svårt att motivera sig för studierna, haft en del frånvaro. Var i somras på språkkurs i England. Annika daterar sina problem till vistelsen i England. Hon tyckte det var jobbigt att vara hemifrån, kände sig nedstämd och ledsen. Tyckte maten smakade annorlunda, åt inte ordenligt och gick ned i vikt 3,5 kg. Har inte kommit igång att äta ordenligt sedan dess. Du överväger om hon lider av depression och/eller anorexia nervosa. Hon har numera svårt att koncentrera sig i skolan, är trött och kommer sig inte för att ta itu med skolarbetet eller att gå till skolan. Föräldrarna skildes innan hon fyllde ett år därför att fadern hittat en annan kvinna. Modern fick då ett depressivt skov och blev inlagd inom psykiatrin. Hon har ånyo depressiva symtom sedan början av hösten. Du finner att Annika har irritabel grundstämning samt acting out och sätter depressionsdiagnos. Du ordinerar antidepressiva medel och sätter patienten på återbesök. När Annika kommer på återbesök 6 veckor senare ha vikten minskat ytterligare 4 kilo men hon har visserligen alltid varit ganska smal. Innan språkkusen vägde hon ungefär 50 kg och är 168 cm lång. Hon ville inte ta antidepressivt medel och slutade efter 3-4 dagar eftersom hon tyckte att hon fick ångest av det. EKG. Ca, Mg, fosfat, urea, albumin, ferritin, homocystein/metylmalonat. TSH (T3, T4) Status och labprover: Kraftigt avmagrad med lanugobehåring. Beskriver håravfall. Temp 36,8. Cor: Regelbunden rytm, frekvens 80. Blodtryck 110/80 EKG u.a. Lab utredning visar något lågt Hb och antal vita blodkroppar och T2 men i övrigt u.a. Fråga 2:4:1 Vad mer behöver du veta för att säkerställa anorexia nervosa diagnos? (4p)

13 13 Annika och hennes mamma kommer till dig som distriktsläkare på vårdcentralen i mitten av oktober. Annika går första årskursen på omvårdnadsprogrammet på gymnasiet. Hon har numera svårt att motivera sig för studierna, haft en del frånvaro. Var i somras på språkkurs i England. Annika daterar sina problem till vistelsen i England. Hon tyckte det var jobbigt att vara hemifrån, kände sig nedstämd och ledsen. Tyckte maten smakade annorlunda, åt inte ordenligt och gick ned i vikt 3,5 kg. Har inte kommit igång att äta ordenligt sedan dess. Du överväger om hon lider av depression och/eller anorexia nervosa. Hon har numera svårt att koncentrera sig i skolan, är trött och kommer sig inte för att ta itu med skolarbetet eller att gå till skolan. Föräldrarna skildes innan hon fyllde ett år därför att fadern hittat en annan kvinna. Modern fick då ett depressivt skov och blev inlagd inom psykiatrin. Hon har ånyo depressiva symtom sedan början av hösten. Du finner att Annika har irritabel grundstämning samt acting out och sätter depressionsdiagnos. Du ordinerar antidepressiva medel och sätter patienten på återbesök. När Annika kommer på återbesök 6 veckor senare ha vikten minskat ytterligare 4 kilo men hon har visserligen alltid varit ganska smal. Innan språkkusen vägde hon ungefär 50 kg och är 168 cm lång. Hon ville inte ta antidepressivt medel och slutade efter 3-4 dagar eftersom hon tyckte att hon fick ångest av det. EKG. Ca, Mg, fosfat, urea, albumin, ferritin, homocystein/metylmalonat. Status och labprover: Kraftigt avmagrad med lanugobehåring. Beskriver håravfall. Temp 36,8. Cor: Regelbunden rytm, frekvens 80. Blodtryck 110/80 EKG u.a. Lab utredning visar något lågt Hb och antal vita blodkroppar och T2 men i övrigt u.a. Om det förekommer: vägran att hålla normal vikt, dvs mindre än 85 % av normal vikt. Du måste även ta reda på varför hon inte äter, dvs finns underliggande rädsla för att gå upp i vikt, störning i uppfattning om den egna kroppen i riktning mot att anse sig vara tjockare än vad hon är, uteblivna menstruationer i 3 månadscykler. T10C33 Annikas vikt är mindre än 86 % av normalvikten och hon lider av underliggande rädsla för att gå upp i vikt. Hon upplever sig som relativt tjock och vill inte få några gram till på kroppen. Inga menstruationer sedan hon åkte på språkkursen, dvs minst 3 månadscykler. Du bedömer att hon lider av anorexia nervosa och remiss skickas till ätstörningsenheten. Fråga 2:5:1 Vilka kostrekommendationer bör Annika få? (2p) Fråga 2:5:2 Hur mycket viktökning är önskvärd per vecka hos Annika? (1p) Fråga 2:5:3 Vilka stödinsatser behöver hon dessutom? (1p)

14 14 Du överväger om hon lider av depression och/eller anorexia nervosa. Hon har numera svårt att koncentrera sig i skolan, är trött och kommer sig inte för att ta itu med skolarbetet eller att gå till skolan. Föräldrarna skildes innan hon fyllde ett år därför att fadern hittat en annan kvinna. Modern fick då ett depressivt skov och blev inlagd inom psykiatrin. Hon har ånyo depressiva symtom sedan början av hösten. Du finner att Annika har irritabel grundstämning samt acting out och sätter depressionsdiagnos. Du ordinerar antidepressiva medel och sätter patienten på återbesök. När Annika kommer på återbesök 6 veckor senare ha vikten minskat ytterligare 4 kilo men hon har visserligen alltid varit ganska smal. Innan språkkusen vägde hon ungefär 50 kg och är 168 cm lång. Hon ville inte ta antidepressivt medel och slutade efter 3-4 dagar eftersom hon tyckte att hon fick ångest av det. EKG. Ca, Mg, fosfat, urea, albumin, ferritin, homocystein/metylmalonat. Status och labprover: Kraftigt avmagrad med lanugobehåring. Beskriver håravfall. Temp 36,8. Cor: Regelbunden rytm, frekvens 80. Blodtryck 110/80 EKG u.a. Lab utredning visar något lågt Hb och antal vita blodkroppar och T2 men i övrigt u.a. Om det förekommer: vägran att hålla normal vikt, dvs mindre än 85 % av normal vikt. Du måste även ta reda på varför hon inte äter, dvs finns underliggande rädsla för att gå upp i vikt, störning i uppfattning om den egna kroppen i riktning mot att anse sig vara tjockare än vad hon är, uteblivna menstruationer i 3 månadscykler. Annikas vikt är mindre än 86 % av normalvikten och hon lider av underliggande rädsla för att gå upp i vikt. Hon upplever sig som relativt tjock och vill inte få några gram till på kroppen. Inga menstruationer sedan hon åkte på språkkursen, dvs minst 3 månadscykler. Du bedömer att hon lider av anorexia nervosa och remiss skickas till ätstörningsenheten. I första hand normalisera ätandet. Små regelbrunda måltider-frukost, mellanmål, lagad lunch, mellanmål, lagad middag, kvällsmål. För att göra det möjligt att komma upp i tillräcklig energimängd rekommenderas näringstillskott i tillägg 2-4 ggr/dag när hon kan acceptera det. T10C33, C16 Målsättning minst 0,5 kg, högst 1,0 kg viktuppgång/vecka. T10C16, C33 Regelbundet stöd med vägning och matsedelsdiskussion ungefär 1-2 ggr/vecka initialt. T10C16, C33 Noteringar från sköterskemottagning. Återbesök efter en vecka: ätit regelbundna måltider-frukost, mellanmål, lagad lunch, mellanmål, lagad middag, kvällsmål. Då vikten trots det gått ner rekommenderas flytande näringstillskott som tillägg vid lunch+middag samt de två mellanmålen. Vid följande återbesök visar hon tillfredsställande viktutveckling. Dock lite mer ångest efter måltider och rädsla för att gå upp för snabbt i vikt. Börjar oroa sig för att hon ser tjock ut. Med stöd till Annika och när hon gått upp några kilo till, i kombination med familjesamtal, går det framåt riktigt bra. Efter drygt ett halvår väger hon 46 kg, fungerar bra i skolan och är mer tillfreds med sitt liv, inte längre deppig. Dock fortfarande mycket tankar på mat och sin kropp, får oftast kämpa vid varje måltid men äter nu för det mesta ganska normalt. Fråga 2:6:1 (1p) Annikas mamma som följer med på besöket undrar över prognosen vid anorexia nervosa för Annikas del. Motivera ditt svar!

15 15 Noteringar från sköterskemottagning. Återbesök efter en vecka: ätit regelbundna måltider-frukost, mellanmål, lagad lunch, mellanmål, lagad middag, kvällsmål. Då vikten trots det gått ner rekommenderas flytande näringstillskott som tillägg vid lunch+middag samt de två mellanmålen. Vid följande återbesök visar hon tillfredsställande viktutveckling. Dock lite mer ångest efter måltider och rädsla för att gå upp för snabbt i vikt. Börjar oroa sig för att hon ser tjock ut. Med stöd till Annika och när hon gått upp några kilo till, i kombination med familjesamtal, går det framåt riktigt bra. Efter drygt ett halvår väger hon 46 kg, fungerar bra i skolan och är mer tillfreds med sitt liv, inte längre deppig. Dock fortfarande mycket tankar på mat och sin kropp, får oftast kämpa vid varje måltid men äter nu för det mesta ganska normalt. Statistiken säger att ungefär 75 % uppnår remission, 10 % förblir dåliga och resten når bättre livskvalitet men är inte helt bra. Alltså med hänsyn till Annikas förbättring på snabb tid bör hon ha god chans till återhämtning. T10C33 Du hör sedan inget från Annika förrän hon är 23 är och kommer igen på distriktsläkarmottagningen. Hon önskar sömntabletter. Säger att hon inte vågar somna eftersom hon vaknar med hemska mardrömmar. Berättar att hon trots allt aldrig mått riktigt bra efter språkresan. Innan dess var hon kursetta men efter den har hon inte klarat av plugget, koncentrationen funkade inte och hon kände sig i vilket fall så trött att hon inte orkade bry sig om skolan/arbetet. Dessutom glömmer hon det hon läser. Föräldrarna skildes under Annikas första levnadsår och modern blev inlagd inom psykiatrin pga depression som senare recidiverat. Modern slängde ut henne när hon var 20 år, sa att hon inte orkade med dotterns känslostormar och retlighet över nästan ingenting. Modern har föreslagit att Annika åker utomlands som au-pair eller för att plugga. Men hon vill absolut inte åka utomlands under några omständigheter. Fråga 2:7:1 Vilka diagnoser överväger du och vilken är mest sannolik? Motivera! (3p)

16 16 Du hör sedan inget från Annika förrän hon är 23 är och kommer igen på distriktsläkarmottagningen. Hon önskar sömntabletter. Säger att hon inte vågar somna eftersom hon vaknar med hemska mardrömmar. Berättar att hon trots allt aldrig mått riktigt bra efter språkresan. Innan dess var hon kursetta men efter den har hon inte klarat av plugget, koncentrationen funkade inte och hon kände sig i vilket fall så trött att hon inte orkade bry sig om skolan/arbetet. Dessutom glömmer hon det hon läser. Föräldrarna skildes under Annikas första levnadsår och modern blev inlagd inom psykiatrin pga depression som senare recidiverat. Modern slängde ut henne när hon var 20 år, sa att hon inte orkade med dotterns känslostormar och retlighet över nästan ingenting. Modern har föreslagit att Annika åker utomlands som au-pair eller för att plugga. Men hon vill absolut inte åka utomlands under några omständigheter. Mycket talar för depression; hon mår inte bra, har koncentrationsproblem, inte tillräcklig ork, sömnstörning. Det som väger emot är att det har pågått länge men kan dock stämma med kroniska depressionstillstånd. ADHD; bristfällig känslokontroll och koncentrationssvårigheter men att det börjat plötsligt talar emot. Ångestsjukdomar, såsom GAD, PTSD är möjliga diagnoser med koncentrationssvårigheter, retlighet samt trötthet. PTSD stämmer även med att minnet är dåligt, mardrömmar på natten och att hon inte vill åka utomlands igen, vilket kan tolkas som undvikandebeteende av traumaminnen. T10C21, C73, C72 Du bedömer att flertalet av symtomen talar för PTSD och bestämmer dig för att fördjupa anamnesen vad gäller PTSD. Fråga 2:8:1 (3p) Vilka fler symtom bör du efterfråga för att täcka de symtom som förekommer vid PTSD? Fråga 2:8:2 Vad mer behöver du fråga om för att kunna avgöra om det handlar om PTSD? (1p)

17 17 Du hör sedan inget från Annika förrän hon är 23 är och kommer igen på distriktsläkarmottagningen. Hon önskar sömntabletter. Säger att hon inte vågar somna eftersom hon vaknar med hemska mardrömmar. Berättar att hon trots allt aldrig mått riktigt bra efter språkresan. Innan dess var hon kursetta men efter den har hon inte klarat av plugget, koncentrationen funkade inte och hon kände sig i vilket fall så trött att hon inte orkade bry sig om skolan/arbetet. Dessutom glömmer hon det hon läser. Föräldrarna skildes under Annikas första levnadsår och modern blev inlagd inom psykiatrin pga depression som senare recidiverat. Modern slängde ut henne när hon var 20 år, sa att hon inte orkade med dotterns känslostormar och retlighet över nästan ingenting. Modern har föreslagit att Annika åker utomlands som au-pair eller för att plugga. Men hon vill absolut inte åka utomlands under några omständigheter. Mycket talar för depression; hon mår inte bra, har koncentrationsproblem, inte tillräcklig ork, sömnstörning. Det som väger emot är att det har pågått länge men kan dock stämma med kroniska depressionstillstånd. ADHD; bristfällig känslokontroll och koncentrationssvårigheter men att det börjat plötsligt talar emot. Ångestsjukdomar, såsom GAD, PTSD är möjliga diagnoser med koncentrationssvårigheter, retlighet samt trötthet. PTSD stämmer även med att minnet är dåligt, mardrömmar på natten och att hon inte vill åka utomlands igen, vilket kan tolkas som undvikandebeteende av traumaminnen. Du bedömer att flertalet av symtomen talar för PTSD och bestämmer dig för att fördjupa anamnesen vad gäller PTSD. Symtom på rädsla, vanmakt och smärta samt de mer karaktäristiska symtomen på Flashbacks/återupplevande med på trängande tankar. T10C72 Du får efterfråga om hon har råkat ut för någon exceptionell/katastrofal livshändelse innan den psykiska hälsan sviktade. T10C72 Annika beskriver oro och ängslan i varierande grad. Säger att någonting fruktansvärt hände när hon på språkresan som hon inte vill att någon skall få reda på men som återkommer i hennes tankar/flashbacks och mardrömmar. Fråga 2:9:1 Vad kan du förvänta dig att hitta i ett blodprov vid PTSD? (1p) Fråga 2:9:2 (1p) Vad kan du förvänta dig att se på en MR-bild (bild3 som du får av vakten) rita in på bilden! Fråga 2:9:3 (5p) Vilka sjukdomsmekanismer förklara dessa fynd och hur hänger de ihop inbördes? Ta in Annikas berättelse i din förklaringsmodell!

18 18 Du hör sedan inget från Annika förrän hon är 23 är och kommer igen på distriktsläkarmottagningen. Hon önskar sömntabletter. Säger att hon inte vågar somna eftersom hon vaknar med hemska mardrömmar. Berättar att hon trots allt aldrig mått riktigt bra efter språkresan. Innan dess var hon kursetta men efter den har hon inte klarat av plugget, koncentrationen funkade inte och hon kände sig i vilket fall så trött att hon inte orkade bry sig om skolan/arbetet. Dessutom glömmer hon det hon läser. Föräldrarna skildes under Annikas första levnadsår och modern blev inlagd inom psykiatrin pga depression som senare recidiverat. Modern slängde ut henne när hon var 20 år, sa att hon inte orkade med dotterns känslostormar och retlighet över nästan ingenting. Modern har föreslagit att Annika åker utomlands som au-pair eller för att plugga. Men hon vill absolut inte åka utomlands under några omständigheter. Mycket talar för depression; hon mår inte bra, har koncentrationsproblem, inte tillräcklig ork, sömnstörning. Det som väger emot är att det har pågått länge men kan dock stämma med kroniska depressionstillstånd. ADHD; bristfällig känslokontroll och koncentrationssvårigheter men att det börjat plötsligt talar emot. Ångestsjukdomar, såsom GAD, PTSD är möjliga diagnoser med koncentrationssvårigheter, retlighet samt trötthet. PTSD stämmer även med att minnet är dåligt, mardrömmar på natten och att hon inte vill åka utomlands igen, vilket kan tolkas som undvikandebeteende av traumaminnen. Du bedömer att flertalet av symtomen talar för PTSD och bestämmer dig för att fördjupa anamnesen vad gäller PTSD. Symtom på rädsla, vanmakt och smärta samt de mer karaktäristiska symtomen på Flashbacks/återupplevande med på trängande tankar. Du får efterfråga om hon har råkat ut för någon exceptionell/katastrofal livshändelse innan den psykiska hälsan sviktade. Annika beskriver oro och ängslan i varierande grad. Säger att någonting fruktansvärt hände när hon på språkresan som hon inte vill att någon skall få reda på men som återkommer i hennes tankar/flashbacks och mardrömmar. Relativt lågt kortisol. T10C72 Atrofi i hippocampus, ses tydligt på vä sidan (hö på bilden). T10C72 En modell är: det underliggande problemet är ökad amygdala reaktivitet som kan orsakas av stress i tidig barndom (föräldrar separerar, moder inlagd inom psykiatri med depression, dvs tidig separation för barnet). Detta innebär att vid senare livshändelser/stress (svår livshändelse under språkresa) ökar CRF och därmed kortisolnivån lättare, men bör normaliseras igen i normaltillstånd. Ökad kortisol-exponering kan leda till hippocampus-atrofi som i sin tur leder till den negativa feedbackmekanismen på CRF/kortisol inte fungerar. Långvarig överaktivering av HPA-axeln anses kunna leda till utmattning av binjurebarksvaret och att kortisol blir lågt istället. T10C72 På utlåtande om MR bild som togs tidigare pga svår huvudvärk noterades atrofi i hippocampus, särskilt på vä sida. Detta sannolikt pga överaktivitet i HPA-axel, sekundärt vid överaktiv amygdala pga stress under första levnadsåret när modern var frånvarande pga depression. Nya blodprover fr vårdcentral tagna pga att tröttheten visar lätt sänkt kortisolnivå, sannolikt pga utmattat system vid långvarig överbelastning i samband med svår livshändelse på språkresa. Fråga 2:10:1 Annika efterfrågar sömnmedicin, vad gör du? Resonera! (1p) Fråga 2:10:2 Hur vill behandla övriga PTSD-symtom medicinskt? (1p)

19 19 Du hör sedan inget från Annika förrän hon är 23 är och kommer igen på distriktsläkarmottagningen. Hon önskar sömntabletter. Säger att hon inte vågar somna eftersom hon vaknar med hemska mardrömmar. Berättar att hon trots allt aldrig mått riktigt bra efter språkresan. Innan dess var hon kursetta men efter den har hon inte klarat av plugget, koncentrationen funkade inte och hon kände sig i vilket fall så trött att hon inte orkade bry sig om skolan/arbetet. Dessutom glömmer hon det hon läser. Föräldrarna skildes under Annikas första levnadsår och modern blev inlagd inom psykiatrin pga depression som senare recidiverat. Modern slängde ut henne när hon var 20 år, sa att hon inte orkade med dotterns känslostormar och retlighet över nästan ingenting. Modern har föreslagit att Annika åker utomlands som au-pair eller för att plugga. Men hon vill absolut inte åka utomlands under några omständigheter. Mycket talar för depression; hon mår inte bra, har koncentrationsproblem, inte tillräcklig ork, sömnstörning. Det som väger emot är att det har pågått länge men kan dock stämma med kroniska depressionstillstånd. ADHD; bristfällig känslokontroll och koncentrationssvårigheter men att det börjat plötsligt talar emot. Ångestsjukdomar, såsom GAD, PTSD är möjliga diagnoser med koncentrationssvårigheter, retlighet samt trötthet. PTSD stämmer även med att minnet är dåligt, mardrömmar på natten och att hon inte vill åka utomlands igen, vilket kan tolkas som undvikandebeteende av traumaminnen. Du bedömer att flertalet av symtomen talar för PTSD och bestämmer dig för att fördjupa anamnesen vad gäller PTSD. Symtom på rädsla, vanmakt och smärta samt de mer karaktäristiska symtomen på Flashbacks/återupplevande med på trängande tankar. Du får efterfråga om hon har råkat ut för någon exceptionell/katastrofal livshändelse innan den psykiska hälsan sviktade. Annika beskriver oro och ängslan i varierande grad. Säger att någonting fruktansvärt hände när hon på språkresan som hon inte vill att någon skall få reda på men som återkommer i hennes tankar/flashbacks och mardrömmar. Relativt lågt kortisol. Atrofi i hippocampus, ses tydligt på vä sidan (hö på bilden). En modell är: det underliggande problemet är ökad amygdala reaktivitet som kan orsakas av stress i tidig barndom (föräldrar separerar, moder inlagd inom psykiatri med depression, dvs tidig separation för barnet). Detta innebär att vid senare livshändelser/stress (svår livshändelse under språkresa) ökar CRF och därmed kortisolnivån lättare, men bör normaliseras igen i normaltillstånd. Ökad kortisol-exponering kan leda till hippocampus-atrofi som i sin tur leder till den negativa feedbackmekanismen på CRF/kortisol inte fungerar. Långvarig överaktivering av HPA-axeln anses kunna leda till utmattning av binjurebarksvaret och att kortisol blir lågt istället. På utlåtande om MR bild som togs tidigare pga svår huvudvärk noterades atrofi i hippocampus, särskilt på vä sida. Detta sannolikt pga överaktivitet i HPA-axel, sekundärt vid överaktiv amygdala pga stress under första levnadsåret när modern var frånvarande pga depression. Nya blodprover fr vårdcentral tagna pga att tröttheten visar lätt sänkt kortisolnivå, sannolikt pga utmattat system vid långvarig överbelastning i samband med svår livshändelse på språkresa. Ja, det är viktigt att patienter med PTSD får sova, dock bör beroendeframkallande mediciner undvikas eftersom det ofta handlar om långa behandlingstider och missbruk är överrepresenterat vid PTSD. Du väljer att pröva icke beroendeframkallande läkemedel, t ex antihistaminerga sömnmedel. T10C56, C72 Du väljer att ge antidepressiv behandling, i första hand SSRI. T10C72 Du erbjuder Annika recept på Sertralin, ett SSRI och Propavan, ett antihistamin som används för både insomning och för att behålla nattsömnen. Annika återkommer 2 månader senare och säger att Propavan var bra men Sertralin vill hon inte ta för att hon blev så dålig av det förra gången hon skulle prova det. Hon önskar någon form av samtalskontakt. Fråga 2:11:1 (3p) Vilka typer av samtalsterapier kan rekommenderas för Annikas PTSD-symtom, beskriv närmare?

20 20 Ja, det är viktigt att patienter med PTSD får sova, dock bör beroendeframkallande mediciner undvikas eftersom det ofta handlar om långa behandlingstider och missbruk är överrepresenterat vid PTSD. Du väljer att pröva icke beroendeframkallande läkemedel, t ex antihistaminerga sömnmedel. Du väljer att ge antidepressiv behandling, i första hand SSRI. Du erbjuder Annika recept på Sertralin, ett SSRI och Propavan, ett antihistamin som används för både insomning och för att behålla nattsömnen. Annika återkommer 2 månader senare och säger att Propavan var bra men Sertralin vill hon inte ta för att hon blev så dålig av det förra gången hon skulle prova det. Hon önskar någon form av samtalskontakt. Traumafokuserad KBT-behandling och Eye Movement Desensitization and Reprossesing Therapy är två samtalsterapier som kan hjälpa. Båda går ut på att återuppleva traumat och sätta det i riktigare och mindre farligt sammanhang. I EMDR används rytmen på ögonrörelser vid REM-sömn för att underlätta behandlingen enligt teorin. T10C72 Du föreslår t ex traumafokuserad KBT-behandling och Eye Movement Desensitization and Reprocessing therapy för att återuppleva traumat och sätta det i rättare och mindre farligt sammanhang. Annika klarade dock inte av att återuppleva traumat och slutade efter 2 timmar. Fråga 2:12:1 (1p) Hon kommer till dig igen, är uppgiven och frågar om hon aldrig kommer att bli bra och om Sertralin skulle kunna hjälpa i alla fall. Vad svarar du?

21 21 Du säger att åtminstone majoriteten eller 2 av 3 återhämtar sig men det tar lång tid; Sertralin kan förkorta tiden avsevärt. T10C72 Annika accepterade att börja med Sertralin som hon fick i låg dos som höjdes långsamt. Hon hade en del restsymtom i alla fall och bestämde att igen prova terapi samtidigt som hon hade Sertralin. Efter EMDR-behandling återhämtade hon sig.

22 22 Fall 3 (24p) Jan Karlsson är 66 år och nyligen pensionerad lantbrukare. Hans fru har ordnat ett besök hos distriktsläkaren eftersom hon är orolig för depression hos maken. Han har verkat ledsen och har inte aktiverat sig fysiskt på nästan ett år. Jan själv accepterar att gå till vårdcentralen. Fråga 3:1:1 Vilka frågor ställer du som distriktsläkare till Jan? (3p)

23 23 Jan Karlsson är 66 år och nyligen pensionerad lantbrukare. Hans fru har ordnat ett besök hos distriktsläkaren eftersom hon är orolig för depression hos maken. Han har verkat ledsen och har inte aktiverat sig fysiskt på nästan ett år. Jan själv accepterar att gå till vårdcentralen. Intervjuar om stämningsläge, aptit, dygnsrytm, suicidtankar, suicidplaner, suicidhandlingar. Viktigt utreda suicidrisk. T10C18, C20, C57 Du gör anamnes och status och bedömer att Jan inte har någon depression, möjligen en viss dysfori. Jan själv är mest bekymrad över att han inte längre tar långpromenader i skogen och han har fallit några gånger. Han tycker balansen är dålig. Han är inte så orolig utan tror det beror på åldern. Du noterar i status en misstänkt hämning av mimiken och medrörelserna i armarna verkar nedsatta. Du bestämmer dig för att remittera honom till neurolog. Fråga 3:2:1 Vilken sjukdom misstänker du? (1p) Fråga 3:2:2 Vilket övergripande symtom karakteriserar denna sjukdom? (2p) Fråga 3:2:3 Nämn fler statusfynd som passar med denna sjukdom! (4p)

24 24 Nr Jan Karlsson är 66 år och nyligen pensionerad lantbrukare. Hans fru har ordnat ett besök hos distriktsläkaren eftersom hon är orolig för depression hos maken. Han har verkat ledsen och har inte aktiverat sig fysiskt på nästan ett år. Jan själv accepterar att gå till vårdcentralen. Intervjuar om stämningsläge, aptit, dygnsrytm, suicidtankar, suicidplaner, suicidhandlingar. Viktigt utreda suicidrisk. Du gör anamnes och status och bedömer att Jan inte har någon depression, möjligen en viss dysfori. Jan själv är mest bekymrad över att han inte längre tar långpromenader i skogen och han har fallit några gånger. Han tycker balansen är dålig. Han är inte så orolig utan tror det beror på åldern. Du noterar i status en misstänkt hämning av mimiken och medrörelserna i armarna verkar nedsatta. Du bestämmer dig för att remittera honom till neurolog. Parkinsons sjukdom/parkinsonism. T10C2, C42 Hypokinesi (rörelsearmod). T10C2, C42 Rigiditet, kugghjulsfenomen, nedsatt luktsinne, svag stämma, mikrografi, vilotremor, kort steglängd, initieringssvårigheter av gången, vändningssvårigheter, balanspåverkan med positivt pull-test, patologisk finger-tappning. T10C23, C27, C42 Fråga 3:3:1 (5p) Redogör för patologin bakom Parkinsons sjukdom avseende neuroanatomisk lokalisation och biokemisk störning. Fråga 3:3:2 (4p) Neurologen har ju diagnostiserat Jan med tidig Parkinsons sjukdom. Vilken behandling är aktuell och viken är den biokemiska bakgrunden? Fråga 3:3:3 (5p) Flera år senare besöker Jan Parkinson-förbundets styrelsemöte och träffar förre ordföranden Kalle som är 80 år. Kalle har mycket ofrivilliga grimaser och slängande armrörelser. Varför tror du att han har sådana symtom och vad kallas de?