Hjärtsvikt och träning. Mats Börjesson, Professor, överläkare, FESC Gymnastik och Idrottshögskolan & Karolinska Universitets Sjukhuset, Stockholm

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Hjärtsvikt och träning. Mats Börjesson, Professor, överläkare, FESC Gymnastik och Idrottshögskolan & Karolinska Universitets Sjukhuset, Stockholm"

Ann-Charlotte Gunnarsson
för 8 år sedan
Visningar:

1 Hjärtsvikt och träning Mats Börjesson, Professor, överläkare, FESC Gymnastik och Idrottshögskolan & Karolinska Universitets Sjukhuset, Stockholm

2 Centrala och perifera orsaker till nedsatt fysisk arbetsförmåga vid hjärtsvikt

3 Behandling hjärtsvikt A PREVENTION -mot orsak: CAD, hypertoni -livsstil! B LÄKEMEDEL -betablockad, ACE/AII, diuretika, dilat mm C FYSISK AKTIVITET VID ETABLERAD SJD

4 Hypertoni Meta analyser talar om potentiell BT-sänkning 4-10 mmhg syst/ diast (Hagberg -94, Whelton -01, Fagard -07-7/5 mmhg) Obs! Studier ibland på normotoniker Oavsett kön o annan medicinering Aerob aktivitet mest studerat Ev kompletterande styrketräning av cirkeltyp (lättare vikter)

Studier ibland på normotoniker Oavsett kön o annan medicinering Aerob

5 Fitness- prediktor vid svikt (Max arbetsförmågan predikterar överlevnad, Mancini Circ 1991) Other studies: Corra et al, 2012 Tabet et al, 2008

6 Mekanismer: fysisk aktivitet Sympaticus reduktion (Passino 2006) Neurohumoral aktivering minskar (NUP-Conraads 2004) Baroreceptor desensitisering minskar Anti-inflammatorisk effekt (Gielen 2003) Anti-oxidativ effekt (Linke 2005) Ökad endotelfunktion (Hambrecht, Circ 1998, Ennezat 2001) Perifer muskel effekt- oxidativ kap, fiber, ökad muskelmassa (Mann 2005, Hambrecht 1995) Ventilation förbättrad

Anti-oxidativ effekt (Linke 2005) Ökad endotelfunktion (Hambrecht, Circ 1998, Ennezat 2001) Perifer

7 Ökad VO2 max (Fys akt ökar VO2 max vid st hjärtsvikt, Hambrecht, JACC 1995)

8 Neuroendokrina parametrar (Braith, JACC 1999)

9 Central hemodynamik? 6-mån aerob trän: ökad SV (Hambrecht 2000) Ökad kontraktilitet o diastolisk funkt (Belardinelli 1998) Meta-analys: Haykowsky, JACC n=812, 14 studier -aerob medelintensiv aktivitet kan signif förbättra EF, LVEDV och, LVESV -reverse remodelling i nivå med ACE/AIIhämmare?

diastolisk funkt (Belardinelli 1998) Meta-analys: Haykowsky, JACC 2007

10 End-points-PA vid svikt VO2 max ökar (Cochrane 2010) (Smart AJM 2004, syst review 17%) (mean increase 2.16 ml/kg xmin; n=848, meta-analysis; Rees 2004) Funktionell kapacitet ökar (RCT, Belardinelli, Circ 1999) QoL ökar (Belardinelli 1999) (Cochrane 2010) Symtom minskar (Myers, ACSM 2009) Morbiditet minskar (Cochrane 2010) Mortalitet? 2-meta analyser visat reduktion (Smart 2004)-39% och (Piepoli 2004) Cochrane: ej?

1999) QoL ökar (Belardinelli 1999) (Cochrane 2010) Symtom minskar (Myers, ACSM 2009) Morbiditet minskar

11 ExTraMATCH (Piepoli, BMJ 2004) Meta-analys av 9 RCT-studier, n=801 Fysisk träning vid hjärtsvikt Resultat: Slutsats: -Uppföljning 729 dagar -22% mortalitet i tränings, vs 26% kontrollgr (s) -död+ hospitalisering: RR 0.72 vid träning Fysisk aktivitet ej farligt vid hjärtvikt, och kan tom reducera mortalitet. Typ av aktivitet bör studeras mer.

26% kontrollgr (s) -död+ hospitalisering: RR 0.

12 HF-ACTION (O Connor, JAMA 2009) n=2331, 59 år, NYHA II-IV, bara 1% var klass IV Maximerad med behandling: >90% RAS+ BB RCT FA prog, 36ggr+hem (70%, 3/w) vs kontroll (nåddes ej!- bara 30% efter 12 mån) Resultat, median uppföljning 30 mån: - sign förbättring i VO2 max 0,6 resp 0,2 ml/kg x min - sign förbättring i 6-min walk, efter 3 månader - RR 0.93 för primär end-point mortalitet+hospitalisering (ns), men signifikant när justerat för baseline co-variater, RR justerat RR 0.85 för kardiovask mortalitet+hospitalisering -hög säkerhet och förbättrad QoL (Kansas City CMQ)

- bara 30% efter 12 mån) Resultat, median uppföljning 30 mån: - sign förbättring i VO2 max 0,6 resp 0,2 ml/kg x min - sign förbättring i 6-min

13 Subanalys: Keteyian (ACC 2009) Dos-respons samband fys akt och minskade kliniska events >4 MET h/vecka: 18% reduktion i mortalitet+ hospitalisering >6 MET h/vecka: 26% reduktion Motsvarar annan tillgänglig medicinsk terapi i nivå.? Åt dessa pat också mer medicin??..

mortalitet+ hospitalisering >6 MET h/vecka: 26% reduktion

14 HF with preserved EF Utgör 50% av alla med hjärtsvikt (Kitzmann 2001) Liknande symtom och prognos Orsaken till exercise intolerance varierar: -komb av syst och diast dysfunktion, mer uttalad under aktivitet: nedsatt A-V O2diff, CO nedsatt, nedsatt EDV, perifera faktorer (blodflöde, SM dysfunk) Träningsprogram lovande resultat (få pat, ej RCT) Res: Ökar A-V O2-diff, QoL, funktionell kapacitet, diast funktion

aktivitet: nedsatt A-V O2diff, CO nedsatt, nedsatt EDV, perifera faktorer (blodflöde, SM dysfunk)

15 Ordination av fysisk aktivitet

16 Ordination 1 Urval av patient NYHA II-III Inkl pat med ICD (Vanhees x flera) 2 Utgångsvärde fitness- arbetsprov Säkerhet Lämplig intensitet i ordination

17 Kontraindikationer för träningsprogram (DeMaeyer C et al, Ther Adv Chronic Dis 2013;4:105-1)

18 Arbetsprov vid hjärtsvikt Symtom ofta vid låg belastninganpassa protokollet! * Okompenserad svikt- kontraindikation End-points: arrytmi, hypotensiv reaktion, svår andnöd el trötthet, T-neg/ischemi, ej HR Kronotrop insufficiens vanligare Obs! Arbetsprov m gasanalys: state-of-the art (prognos, recept, indik för hjärt transplantation) 6-min walk test kliniskt alternativ

el trötthet, T-neg/ischemi, ej HR Kronotrop insufficiens vanligare Obs!

19 3. Typ av träning Vad säger FYSS?

20 ESC-rekommendationer 2012 Fysisk aktivitet- class IA rekomm för patient med hjärtsvikt Strukturerat, individualiserat program med mål att öka Vo2max (prognos) och funktion/qol Variationer avseende: typ, intensitet, metod (kont/intermitt), lokal (sjkh/hem), applikation (lokal/regional/resp musk), kontroll (övervakat/ icke)

(prognos) och funktion/qol Variationer avseende: typ, intensitet, metod

21 Träningsmodaliteter Bas: Vardagsaktivitet/livsstilsförändringar 1.Aerob (uthållighetsträning) -alltid; ofta cykling (låg belastning, ej skador) 2.Styrke träning -oftast i kombination med aerob träning 3.Träning av inspiratoriska andningsmuskler

22 Intensitet- aerob träning Förr: First aerobic threshold (VAT)= 50-60% av peak VO2. Safe. (Myers 2008) Nu: Högre intensitet, upp till RCP (respiratory critical point) =65-90% av peak VO2 (Mezzani 2011) Borg motsv mitt VAT/RCP Alt: Aerobic interval training (AIT) 4-min högintensiv akt, 3 min aktiv paus, effektivare än medelintesiv kontinuerlig akt. Ökade VO2 max 46% vs 14% (n=27) in post-inf sviktpat (Wislöf 2007)+ ej ökad risk (Rognmo 2012)

23 Övriga träningstyper Styrketräning -numera oftast i kombination m aerob träning (ger bättre effekt på submax arbetskapacitet, muskelstyrka och QoL (Beckers 2008) -små muskelgrupper, perifert, 50-70% av 1 RM Träning av andningsmuskulatur (IMT) -IMT+ aerob träning: Ökad VO2 peak och funktion jmfr aerob bara -Kombinationen aerob+styrka+imt säker (Laoutaris 2012)

24 FaR vid hjärtsvikt FYSS 2008: (Åsa Cider, Raija Tyni-Lenne, Maria Schaufelberger) Aerob central, 40-80% av VO2 max, 1/ w- flera/d, min/g Perifer muskelträning, 2/w-1/d, m Kombinationen Hydroterapi Andningsmuskelträning, 3/w-1/d, min per gång

25 Ordination, forts. 4 Motivation Motiverande samtal Hinder för fysisk akt 5 Uppföljning/ organisation jmfr hjärtsviktsmottagning 6 FaR- Socialstyrelsen

26 Motiverande samtal vid svikt Ref: Brodie, Iss and Innov Nurs Pract 2004 N=60, äldre hjärtsviktspat, randomiserades till 3 grupper: Resultat: 1-trad fys träningsprogram, 2-träning baserad på motiverande samtal, el 3-båda två, alla i 5 mån Grupp 2 och 3 ökade nivå och typ av fys akt, men ej grupp 1

27 Hinder för fysisk aktivitet Bakgrund: Låg compliance till fys akt hos pat med hjärtsvikt (ex. HF-ACTION: min/v, motsv 50% av målet; 21% fulföljde ej 8v i Prescotts studie 2008) Föreslagna hinder för FA är: *okunskap, *besvärande symtom, *obehag av aktivitet, *samtidiga sjukdomar, *depression, * låg selfefficacy.. 3 nivåer: 1 systemnivå (socio-ekonomi, tillgänglighet hjärtrehab); 2. Doktorsnivå (utbildning, motivation); 3. Patientnivå (socialt stöd, utbildning mm) (Conraads 2012)

28 Perceived value of Physical Activity and Exercise in Chronic Heart Failure: Patients Views H Patel, N Albert, M Borjesson (in manuscript) N=90 sviktpat (NYHA I-III, 71 åå, 59% män, 40 mån duration i medel) Kvalitativa djupintervjuer om fysisk akt Resultat: *Tyckte fysisk akt var viktigt, *Ffa gruppaktivitet viktigt för pat- soc *visste inte varför det var bra för svikt

29 Kostnadseffektivitet? Ref: Georgiou, Am J Card 2001 Analys av 14-mån fys träning vid medelsvår svikt, NYHA II-III Resultat: Fys akt förlänger överlevnaden 1.82 år till en kostnad av USD 1773 per räddat år, dvs kostnadseffektivt!

30 Sammanfattning PREVENTION- livsstil BEHANDLING- fysisk aktivitet (ESC guidelines 2008) Utmaningen nu: Compliance! (38% fullt 1 år-hf-action) LÖSNING:? (FaR, patientcentrerad vård (Riegel, Circ 2009))

Relevanta dokument

Motion och fysisk aktivitet vid hjärtsvikt

Motion och fysisk aktivitet vid hjärtsvikt NATIONELLA UTB DAGAR I HJÄRTSVIKT Göteborg 101029 Mats Börjesson, Docent. Överläkare, univ lektor Sahlgrenska Univ Sjukhuset/Östra, Göteborg Symtom vid hjärtsvikt