Samordnad vårdplanering

Transkript

1 Samordnad vårdplanering En rapport om vårdtagares upplevelse av vårdplaneringsmötet utifrån begreppen information, delaktighet och trygghet December 2007 Ewa Hjerpe Kerstin Johannesson

2 Inledning Vi som har skrivit denna rapport heter Ewa Hjerpe och Kerstin Johannesson. Ewa Hjerpe är anställd som utvecklingscoach på omvårdnadsförvaltningen i kommun och Kerstin Johannesson är anställd som vårdutvecklare på s sjukhus. Vi är båda leg. sjuksköterskor i vår profession. Bakgrunden till rapporten är genomförda organisationsförändringar i både och avseende den planering som sker, när en patient skall skrivas ut från sjukhuset och vård och omsorg övertas av kommun och primärvård. Vi har deltagit som observatörer under vårdplaneringsmöten och efteråt intervjuat vårdtagarna. Utvärdering av personalens uppfattning om organisationsförändringen är tidigare gjord både i och i syfte att förstärka vårdtagarens ställning i den samordnade vårdplaneringen, ville vi även undersöka hur den enskilde individen upplevde vårdplaneringsmötet. Vi vill tacka alla er som på olika sätt hjälpt oss att genomföra utvärderingen. Vårdplaneringssjuksköterskorna på s sjukhus och vårdplaneringsteamet i för ert positiva bemötande och hjälp med information. Vår handledare Lisbeth Lindahl på FoU i Väst/GR för all hjälp med utformning av rapporten och stöd under arbetets gång. Ewa Hjerpe Kerstin Johannesson 2

3 Innehållsförteckning Bakgrund 3 Lagar och föreskrifter Vårdplaneringsteam i och Patienternas ställning vid vårdplanering Syfte och metod 5 Resultat 7 Resultat från observationerna Bakgrundsfaktorer 7 Vårdplaneringsmötets innehåll 8 Resultat från intervjuerna 10 Information 10 Delaktighet 11 Trygghet 11 Slutsatser 12 Diskussion 13 Referenser 14 Bilaga 1 och 2 15 Informationsbrev till personal och vårdtagare Bilaga 3 17 Observationsunderlag - ifyllt Bilaga 4 20 Intervjufrågor 3

4 Bakgrund Lagar och föreskrifter Den samordnade vårdplaneringen är inte ett frivilligt åtagande utan är en lagstadgad aktivitet med ekonomisk betydelse för inblandade parter. Lag (1990:1404) från Socialdepartementet (Socialstyrelsen) föreskriver kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård vid vårdplanering och inför utskrivning av patienter från den slutna vården till primärvården (den öppna vården) och kommunal vård och omsorg. Som komplement till lagen finns rutiner för tillämpning och samverkan beskrivna i Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:27). Enligt 2 kap, 3 i denna föreskrift är landstingen och kommunerna ålagda, att i samråd utarbeta rutiner för vårdplanering, inför utskrivning av patienter och för överföring av information. På olika platser i landet har därför olika metoder utvecklats för att processen skall löpa så smidigt och effektivt som möjligt. Vårdplaneringsteamen i och I april 2005 genomfördes en förändring som innebar inrättandet av vårdplaneringssjuksköterskor motsvarande 1,6 tjänst på s sjukhus. Dessa sjuksköterskor är anställda av sjukhuset och sköter allt administrativt arbete kring och deltar i vårdplaneringarna för sjukhusets sju somatiska avdelningar. Det första året infördes detta som ett projekt som sedan blev permanent verksamhet. I kommun infördes vårdplaneringsteamet också som ett ettårigt projekt, med start i januari Vårdplaneringsteamet består av två biståndsbedömare, två sjuksköterskor, arbetsterapeut och sjukgymnast som handhar alla vårdplaneringar gentemot 10 av cirka 18 somatiska avdelningar på Kärnsjukhuset. Vid varje vårdplanering deltar alltid en biståndsbedömare och en sjuksköterska. I alla vårdplaneringar deltar inte både sjukgymnast och arbetsterapeut men alltid en av dem. Samtliga i vårdplaneringsteamet är anställda av kommuns omvårdnadsförvaltning och är placerade i gemensamma lokaler på Kärnsjukhuset. Målsättningen var att projektet skulle permanentas och arbeta mot hela Kärnsjukhuset i framtiden. Motivet till att ha särskild anställd personal för vårdplaneringar är i båda fallen att minska antalet personer som är inblandade och att få ökad kompetens i denna funktion. Målsättningen är förbättrad kvalitet och effektivitet vid vårdplaneringar och informationsöverföring mellan sjukhus och kommun. Bättre vårdplaneringar och bra informationsöverlämnande mellan sjukhus och kommun förväntas också bidra till ökad kvalitet för patienten. Utvärderingar av personalens uppfattningar av vårdplaneringsteamen har genomförts både i och och finns dokumenterade i följande rapporter: Samordning för ökad trygghet. Utvärdering av kommuns vårdplaneringsteam (Hernant & Hjerpe, 2005) samt Vårdplaneringssjuksköterskor på s sjukhus. Avstämning av projektet (Johannesson, 2006). 4

5 Utvärderingarna ledde till att båda projekten med vårdplaneringsteam i och vårdplaneringssjuksköterskor i inrättades permanent. Patienternas ställning vid vårdplanering För ett par år sedan publicerades en avhandling från Umeå (Efraimsson, 2005) och en rapport från Dalarnas forskningsråd (Ring, 2005) som båda beskrev att patientens möjlighet till delaktighet och påverkan vid vårdplaneringen var begränsad. Efraimsson beskriver också att vårdtagarens möjlighet att påverka vården var begränsad och förhandlingsutrymmet litet. Genomgången av materialet från Dalarna visade på brukarens utsatthet och bristande delaktighet i vårdplaneringen (Ring, 2005). I båda undersökningarna ifrågasattes vårdplaneringsmötets funktion överhuvudtaget. Ett resultat som beskrivs i Efraimssons avhandling (2005) handlar om hur ett vårdande perspektiv ger vika för ett institutionellt intresse och hur deltagarna i en vårdplanering gemensamt driver på den processen. Resultatet väcker frågan om vårdplaneringsmötets värde både i praktisk, ekonomisk och etisk bemärkelse. Ring skriver att något måste göras åt vårdplaneringarna när varken professionen sjuksköterskor och biståndshandläggare eller brukarna har någon större nytta av dem. Efraimsson föreslår några alternativa åtgärder för att patientens behov skall tas tillvara på ett bättre sätt: användning av flera alternativa former till vårdplaneringsmöten, att patienten beskriver sina vårdbehov själv, det vill säga gör en beställning och att patient och närstående informeras om vilka valmöjligheter som finns respektive inte finns. I rapporten från Dalarna pekar författaren ut några specifika problem vid vårdplaneringsmötet: otillräckliga förberedelser inför mötet, behovet av avskild ostörd plats och att brukaren får större möjlighet att göra sin röst hörd (Ring, 2005). Utifrån de kritiska synpunkter som kommit fram i tidigare studier, ville vi undersöka hur vårdtagarna upplevde sina vårdplaneringar vid och s sjukhus. Eftersom det har genomförts förändringar som syftar till att förbättra vårdplaneringen på dessa sjukhus, var det av särskilt intresse att få inblick i vårdtagarnas perspektiv. Syfte och metod Syftet var att genomföra en mindre studie för att undersöka om vårdtagarens ställning hade förstärkts vid vårdplaneringen. Studien utgick från begreppen information, delaktighet och trygghet som formulerades kring följande frågor: - Hur informerades vårdtagarna inför vårdplaneringsmötet? - Hur upplevde vårdtagarna vårdplaneringsmötet? - Hur upplevde vårdtagarna resultatet av vårdplaneringsmötet? 5

6 Under våren 2007 genomfördes en undersökning för att belysa vårdtagarens upplevelse av vårdplaneringsmötet. Undersökningen baserades på observationer och intervjuer med vårdtagare. Fyra vårdtagare har observerats och intervjuats på respektive sjukhus. Datum för intervjuerna fastställdes lång tid i förväg och ansvariga på respektive sjukhus ombads att om möjligt planera in vårdplaneringsmöten med vårdtagare som själva kunde tala för sig på mötet (se bilaga 1 och 2: informationsbrev). Detta var vår utgångspunkt men vi fick tänka om. På grund av sjukdom och svårighet att förstå svenska medverkade anhöriga vid några tillfällen även under intervjuerna. Vi hade inga problem att få vårdtagare och anhöriga att medverka, samtliga var positivt inställda till medverkan. Observationerna och intervjuerna har utförts av oss som är författare till den här rapporten (bilaga 3 och 4: observationsunderlag och intervjufrågor). Observationerna och intervjuerna genomfördes vid två tillfällen på respektive sjukhus. På s sjukhus utfördes en intervju i direkt anslutning till att vårdplaneringsmötet avslutats. Vårdtagaren tillfrågades om det fanns möjlighet att genomföra en intervju direkt efter vårdplaneringsmötet och var positiv till detta. Anhörig var med under denna intervju. Tre vårdplaneringsmöten utfördes under förmiddagen, två strax innan lunch och intervjuerna fick därför utföras efter lunch. Dessa vårdtagare hade inga anhöriga med under intervjun. Samtliga tre personer sov när jag (Ewa) som intervjuade återkom för att ställa intervjufrågorna. Vårdtagarna visste om att jag skulle återkomma efter lunch och var positivt inställda trots att de fick väckas. I gjordes alla intervjuer direkt efter vårdplaneringsmötet. Samtliga vårdtagare tillfrågades, om de orkade med en intervju eller om jag (Kerstin) skulle återkomma. Anhöriga var med vid samtliga intervjuer. Tre vårdtagare kunde själva tydligt framföra sina synpunkter och var angelägna om att få göra det. Jag upplevde att vårdtagarna var mer avspända vid intervjun än under vårdplaneringen. En vårdtagare var helt beroende av anhöriga både under vårdplaneringsmötet och under intervjun. Dessa intervjuer tog mellan 10 och 15 minuter. Både vårdtagare och anhöriga var mycket positiva till att en utvärdering gjordes. För att inte påverkas av lojaliteter till kollegor, hemmablindhet med mera, genomfördes datainsamlingen på det sjukhus som vi inte själva var knutna till. Kerstin genomförde alltså intervjuer och observationer på Kärnsjukhuset i medan Ewa genomförde dessa på s sjukhus. 6

7 Resultat Resultatet redovisas gemensamt för och förutom i de fall resultatet skiljer sig åt mellan de båda kommunerna. Resultatet speglar observationer och intervjuer i samband med åtta vårdplaneringar, fyra i och fyra i. Resultat från observationerna Bakgrundsfaktorer Ålder Vårdtagarnas ålder varierade. Den yngsta personen var 71 år och den äldsta 90 år. Sex av dem var kvinnor och två var män. Sju personer bodde i eget boende och en person på servicehus med personal dygnet runt. Anhöriga Sju vårdtagare hade minst en anhörig med under vårdplaneringsmötet. Personal från sjukhuset En vårdplaneringssjuksköterska deltog alltid på vårdplaneringsmötena. På KSS (Kärnsjukhuset i ) deltog ingen vårdpersonal från sjukhuset med automatik. I ett fall hämtades sjuksköterska och läkare på anhörigas begäran. I ett annat fall hade anhöriga själva bokat tid med läkare för att få medicinsk information inför vårdplaneringen. Kommentar I två fall kunde inte tid för hemgång planeras på grund av att medicinsk information saknades. Personal från kommun Biståndsbedömare deltog vid samtliga tillfällen. Distriktsköterska och arbetsterapeut deltog vid två tillfällen. I deltog alltid biståndsbedömare och sjuksköterska. Arbetsterapeut och sjukgymnast kan inte alltid vara med båda två. I våra exempel saknas sjukgymnast vid ett tillfälle. 7

8 Kommentar I ett av fallen i där enbart biståndsbedömare deltog kunde inte alla frågor besvaras angående medicinhantering och rehabiliteringsmöjligheter under vårdplaneringen. Tidigare erfarenhet av vårdplanering Ingen av vårdtagarna eller anhöriga hade erfarenhet av vårdplanering tidigare. Samtliga vårdtagare och anhöriga hade deltagit i vårdplanering tidigare. Kommentar I beskriver en vårdtagare en viss oro inför vårdplaneringsmötet. En annan vårdtagare uppger att hon grubblat en del inför mötet, en tredje att hon känt sig lite nervös; vart ska de göra av mig? Däremot var anhöriga mycket väl förberedda inför mötet. De visste vilka frågor de skulle ställa och framförde synpunkter där de uttryckte att kommunens åtaganden inte fungerande t ex angående maten. Gentemot sjukhuset framfördes kritik gällande svårigheten att få information om vad som hade skett under vårdtiden och prognos framåt i tiden. Vårdplaneringsmötets längd Vårdplaneringsmötena pågick alltifrån 20 minuter till 1 timme och 15 minuter. De flesta varade cirka en timma. Kommentar Både i och var vårdtagarna mycket trötta i slutet av vårdplaneringsmötet. Efter cirka 30 minuter var mer än hälften av vårdtagarna så trötta att de hade svårt att svara på frågor som ställdes och att hänga med i det samtal som fördes. De flesta hade anhöriga med som de förlitade sig på. Vårdplaneringsmötets innehåll Nedanstående är hämtat från observationerna. Hjälp från kommunen Ingen vårdtagare hade tidigare hjälp från kommunen. En person hade trygghetslarm. Tre vårdtagare hade hjälp från kommunen och en hade tidigare haft hjälp. Hjälp med mediciner Ingen vårdtagare hade tidigare haft hjälp med medicinhantering. 8

9 Tre av fyra vårdtagare hade redan hjälp med medicintilldelning. En vårdtagare hade tidigare haft hjälp, men inte den senaste tiden. Hjälpmedel Ingen vårdtagare hade tidigare haft hjälpmedel i hemmet. Alla vårdtagare i hade sedan tidigare ordinerade hjälpmedel. Beskrivning av nuvarande besvär Både i och belystes vårdtagarens nuvarande besvär under vårdplaneringsmötet. Medicinsk bedömning, prognos Vid samtliga vårdplaneringar gjordes en mycket bra summering av vårdtillfället av vårdplaneringssjuksköterskan. Tillgång till medicinsk dokumentation fanns. Både vårdtagare, anhöriga och kommunens personal upplevde avsaknad av medicinsk information vilket gjorde att beslut om tidpunkt för hemgång inte kunde tas, då man saknade svar på vissa medicinska frågor. Kommunens vård och omsorg Både i och beskrevs kommunens möjligheter att stödja patienten i hemmet. Alternativ boendeform För en vårdtagare beslutades det om korttidsplats för rehabilitering. För en vårdtagare övervägdes hospicevård. Sammanfattning av vårdplaneringen I sammanfattades alla vårdplaneringar av vårdplaneringssjuksköterska. I sammanfattades alla vårdplaneringar av biståndsbedömaren. Tidplan för hemgång I samtliga vårdplaneringar diskuterades tidplan men beslut kunde inte fattas i två fall. I det ena fallet pga. att vårdtagaren inte var medicinskt färdigbehandlad och i det andra pga. att kommunen vid vårdplaneringstillfället inte kunde ge information om hjälp med läkemedel och hjälpmedel. 9

10 I samtliga vårdplaneringar diskuterades tidplan. I tre fall gjordes en preliminär tidplan för hemgång men beslut kunde inte fattas pga. avsaknad av medicinsk information. Är vårdtagaren införstådd med det beslut som fattats? Ja, i ett fall. I tre fall har det framgått under samtalets gång men inte rundats av med en direkt fråga till vårdtagaren. Ja, i samtliga fall. Resultat från intervjuer Intervjuerna utgick från följande frågeställningar: Hur informerades vårdtagaren inför vårdplaneringsmötet? Hur upplevde vårdtagaren vårdplaneringsmötet? Hur upplevde vårdtagaren resultatet av vårdplaneringsmötet? Information Samtliga vårdtagare hade fått information om att någon form av möte skulle ske. I beskrev alla att vårdplaneringssjuksköterskan hade gett dem information om att vårdplanering skulle ske. Kommentar Eftersom regelverket föreskriver att sjukhusets personal skall informera vårdtagaren så blir det tydligt i och med att sjukhuset har vårdplaneringssjuksköterskor. I och med detta fungerar informationen bra. Vårdplaneringssjuksköterskorna är dessutom civilt klädda, vilket markerar att de inte har direkt vårdanknytning till avdelningen. I framstår det som mer otydligt vem som hade gett informationen om vårdplanering. Vårdtagarna uppger att de informerats av anhöriga och i ett fall av sjukgymnast. Kommentar Det är sjukhuspersonalens uppgift att informera patient och anhöriga om att vårdplanering skall ske, samt tidpunkten för den. Anhöriga uppgav att de hade informerats. 10

11 Delaktighet Samtliga vårdtagare i och upplevde att vårdplaneringsmötet hade varit bra. Samtliga vårdtagare upplevde också att de fick uttrycka sin synpunkter och att man hade lyssnat till deras åsikter under vårdplaneringen. De ansåg också att de var införstådda med och varit delaktiga i de beslut som fattats. Ingen av de fyra vårdtagarna uttryckte att de hade några förväntningar inför vårdplaneringsmötet och gav svar som visade på att de var oklara över om de kände sig förberedda. Ingen hade varit med på vårdplaneringsmöte tidigare. Samtliga vårdtagare upplevde att vårdplaneringsmötet hade varit bra. En vårdtagare tyckte att hon själv hade varit dålig på att framföra sina synpunkter och en annan att han egentligen inte var i behov av hjälp i hemmet. Två vårdtagare tyckte att det hade varit för många personer med på mötet, vilket medförde att det var svårt att hänga med i vad som sades. Två vårdtagare hade andra frågor som upptog deras mycket av deras tankar vid mötet. En person oroade sig för sin make medan en person tänkte på en nära väns bortgång. Samtliga vårdtagare var införstådda med de beslut som hade fattats och ansåg att de hade varit med och påverkat beslutet. I var vårdtagarna något yngre och tog själva större ansvar under vårdplaneringen. En vårdtagare beskrev att det var svårt att hinna med i vad som sades. En vårdtagare sa att det var skönt att anhöriga hade varit med. Vårdplaneringssjuksköterskorna och anhöriga ställde under mötets gång frågor till vårdtagarna, för att förvissa sig om de hade uppfattat vad som diskuterades. Två vårdtagare kände sig oroliga inför vårdplaneringsmötet. En vårdtagare uttryckte oro över vart han eller hon skulle ta vägen efter sjukhusvistelsen. Samtliga hade deltagit i vårdplaneringsmöte tidigare. I samtliga fall i förlitade sig vårdtagarna mycket på de anhörigas stöd, som delvis förde deras talan. Patienterna var gamla och påverkade av sjukdom, vilket visade sig i att de upplevde sig mycket trötta efter mötet. De hade också hjälp sedan tidigare från kommunen. Kommunens personal och anhöriga ställde under mötets gång frågor till vårdtagarna för att förvissa sig om de hade uppfattat vad som diskuterades. Trygghet En vårdtagare beskrev att hon visste att det skulle bli ett möte men inte hur det skulle bli. En vårdtagare sade att det var tur att anhöriga var med. 11

12 Två vårdtagare uppgav att de hade känt sig oroliga inför mötet och vad man skulle göra av dem. Att samtliga hade anhöriga med under vårdplaneringen upplevde vårdtagarna som nödvändigt. Slutsatser Slutsatserna är relaterade till frågeställningarna om: Information Delaktighet Trygghet Inför vårdplaneringsmötet Vårdtagarna hade fått information inför vårdplaneringsmötet men upplevde ändå inte att de visste vilka förväntningar de kunde ha på mötet. Tre av vårdtagarna beskrev att de kände oro inför vårdplaneringsmötet. Vårdplaneringsmötets genomförande och innehåll Vårdplaneringsmötena genomfördes på ett strukturerat och väl genomtänkt sätt och belyste aktuella frågor kring vårdtagarnas behov av vård och omsorg både på sjukhuset och efter hemkomst. Samtliga vårdtagare beskrev att de hade upplevt vårdplaneringsmötena som bra. De fick framföra sina synpunkter, blev lyssnade till och upplevde sig delaktiga i och införstådda med de beslut som fattats. Utpekat ansvar för vårdplaneringen Utifrån intervjuerna tolkar vi införandet av vårdplaneringsteam, vårdplaneringssjuksköterskor på s sjukhus och vårdplaneringsteam i kommun, som positivt för vårdtagaren. Teamen visar en stor vilja att genomföra vårdplaneringsmötet så att det skall bli så bra som möjligt för vårdtagaren. Organisation Utifrån undersökningen anser vi att organisationsförändringen i och har lett fram till att vårdtagarens delaktighet i vårdplaneringssamtalet och påverkansmöjligheter är bättre jämfört med resultaten som Ring (2005) och Efraimsson (2005) beskriver. Det fanns ingen påtaglig skillnad mellan hur vårdtagarna upplevde vårdplaneringsmötet relaterat till om kommunens vårdplaneringsteam eller sjukhusets 12

13 vårdplaneringssjuksköterskor organisatoriskt hade ansvaret för mötet. Dock kan man se att det i, där kommunens personal har huvudansvaret, saknas medicinsk information. I saknades arbetsterapeut och distriktssköterska i ett fall vilket gjorde att vårdtagaren inte kunde få besked om hjälpmedel och hjälp med läkemedelshantering. Anhörigas betydelse I, där samtliga anhöriga hade tidigare erfarenhet av vårdplaneringsmöten, var de mycket väl förberedda. De utnyttjade tiden på vårdplaneringsmötet till att framföra sina och vårdtagarnas synpunkter. De ställde tydliga frågor och framförde kritik både mot sjukhuset, primärvården och kommunen. Förbättringsområden som vårdtagare och anhöriga pekade ut: På sjukhuset är det svårt att få information om vad man behandlas för, varför och prognos för framtiden. Primärvården är dåliga på att följa upp de åtgärder som sätts in. Maten som kommunen distribuerar är inte god. Det är för många olika människor som kommer till vårdtagaren i hemmet. Kommunens personal passar inte tiden för när vårdtagaren skall ha sina mediciner. Diskussion Patientens möjlighet att påverka vårdplaneringssituationen Efraimsson (2005) skriver i sin avhandling att patienten inte ges möjlighet att påverka under vårdplaneringsmötet. Detta resultat stämmer inte med upplevelserna hos de vårdtagare som vi intervjuade i och. De upplevde att de gavs möjlighet att uttala sig, blev lyssnade till och kunde påverka beslut. En viktig fråga att reflektera kring, är i vilken utsträckning man som gammal, trött, sjuk och osäker på hur bra man kommer att bli, orkar vara med och bedöma sitt behov av hjälp i hemmet. Är det i den situationen fel att få en lösning presenterad för sig? Vi anser att man inte kan standardisera vårdplaneringsmötet utifrån en modell, utan bör göra olika bedömningar från fall till fall. Det är en komplex fråga den enskilde står inför och förmågan att medverka ser så olika ut. Vårdplaneringens berättigande för vårdtagaren Vi har i de åtta studerade fallen mött vårdtagare med olika förmåga att själva aktivt delta i vårdplaneringsmötet. I samtliga fall var ändå handläggningen av vårdplaneringsmötena likadan. 13

14 Är vårdplaneringsmötet standardiserat? De vårdplaneringar som vi observerade följde samma mönster, vilket måste relateras till de riktlinjer som finns från Socialstyrelsen om den samordnade vårdplaneringen. En fråga som väcks är om det går att ha mer flexibla vårdplaneringar utifrån vårdtagarens förutsättningar och ändå uppfylla Socialstyrelsens föreskrifter? Vårdplaneringsmötet tar lång tid Vi såg i våra observationer, både i och, att vårdtagarna blev trötta och inte orkade följa diskussionen. Mallen för vårdplanering är institutionell, kan den göras annorlunda? Alla har olika förutsättningar. Kan mer flexibla lösningar skapas utifrån individens förutsättningar? Kan sjukhuset informera vårdtagaren bättre om den medicinska bedömningen så att vårdtagaren är mer förberedd? Kan förberedelser inför ett möte göras bättre? Utifrån intervjuerna förstod vi att vårdtagarna hade otydliga föreställningar om vad som skulle ske under vårdplaneringsmötet. Några vårdtagare kände också oro. Vårdtagarna kände sig också otillräckligt förberedda inför vårdplaneringsmötet. Kan vårdpersonalen på sjukhuset bli bättre på att informera den enskilde runt medicinska frågor inför vårdplaneringsmötet? Kan information om kommunens möjligheter och begränsningar till vård och omsorg i hemmet lämnas innan vårdplaneringsmötet? Vår bedömning är, att den vårdtagare som har kunskap om kommunens möjligheter och begränsningar till hjälp och stöd i hemmet, har stor betydelse för att vårdtagaren skall kunna känna sig förberedd inför vårdplaneringsmötet. Referenser Efraimsson, E. (2005). Vårdplaneringsmötet. En studie av det institutionella samtalet mellan äldre kvinnor, närstående och vårdare. Umeå: Umeå Universitet, Department of Nursing. Ring, R-M. (2005). Vårdplanering det goda mötet? Rapport om ett utvecklingsprojekt i Dalarna. Falun: Dalarnas forskningsråd, arbetsrapport. Hernant, U., & Hjerpe, E. (20005). Samordning för ökad trygghet. Utvärdering av kommuns vårdplaneringsteam. Kan köpas (spiralbunden) eller fås via mail. Kontakta Ewa Hjerpe Tel: Johannesson, K. (2006). Vårdplaneringssjuksköterskor på s sjukhus. Avstämning av projektet. Rapporten kan fås av Kerstin Johannesson, s sjukhus, tel

15 Bilaga 1 Utvärdering av samordnad vårdplanering på s sjukhus och Kärnsjukhuset i s sjukhus och Omvårdnadsförvaltningen i kommun samarbetar i ett utvärderingsprojekt om vårdplaneringsmöten utifrån patientens perspektiv. s sjukhus har sedan april 2006 två vårdplaneringssjuksköterskor som ansvarar för sjukhusets del i vårdplaneringarna. Omvårdnadsförvaltningen i kommun har sedan 2005 ett vårdplaneringsteam på Kärnsjukhuset. Vårdplaneringsteamet utför samtliga kommunens vårdplaneringar på vissa av sjukhusets avdelningar. Samordnad vårdplanering sker för patienter som efter utskrivning från sjukhuset behöver stöd/vård från kommunen. Vårdplaneringen sker i samråd med patient, anhörig och personal från kommunen och sjukhuset. Förändringarna både i och syftar till att ge bästa möjliga kvalitet i det samordnade vårdplaneringsmötet. Under våren 2007 kommer vi att utvärdera hur patienterna upplever vårdplaneringsmötena. Syftet med utvärderingen är att undersöka hur den samordnade vårdplaneringen upplevs av patienten. Utvärderingen kommer att baseras på observationer och intervjuer med patienter. Observationerna och intervjuerna kommer att utföras av Kerstin Johannesson, vårdutvecklare på s sjukhus och Ewa Hjerpe, utvecklingscoach på omvårdnadsförvaltningen i kommun. Kerstin kommer under april och maj månad att medverka vid fyra vårdplaneringstillfällen i och Ewa medverkar under samma tid vid fyra vårdplaneringstillfällen i. Resultatet från observationerna och svaren på intervjufrågorna kommer att behandlas konfidenciellt vilket innebär att endast utvärderarna kommer att kunna ta del av svaren. Syftet med den här studien är inte forskning utan resultatet skall leda till verksamhetsutveckling. Har du frågor om utvärderingen är du välkommen att höra av dig till: Kerstin Johannesson Ewa Hjerpe Tel: Tack för din medverkan! 15

16 Bilaga 2 Utvärdering av samordnad vårdplanering på s sjukhus och Kärnsjukhuset i s sjukhus och Omvårdnadsförvaltningen i kommun samarbetar i ett utvärderingsprojekt om vårdplaneringsmöten utifrån Ditt perspektiv som patient. Syftet med utvärderingen är att undersöka hur den samordnade vårdplaneringen upplevs av Dig som enskild individ. Utvärderingen kommer att baseras på observationer och intervjuer. Vi kommer att vara med som observatörer under vårdplaneringsmötet. Efter mötet vill vi enskilt ställa några frågor till Dig. Observationerna och intervjuerna kommer att utföras av Kerstin Johannesson, vårdutvecklare på s sjukhus och Ewa Hjerpe, utvecklingscoach på omvårdnadsförvaltningen i kommun. Det vi antecknar under observationen och det Du berättar för oss kommer enbart att kunna läsas av oss som gör utvärderingen. Syftet med den här studien är inte forskning utan resultatet skall leda till verksamhetsutveckling. Har du frågor om utvärderingen är du välkommen att höra av dig till: Kerstin Johannesson Ewa Hjerpe Tel: Tack för din medverkan! 16

17 Bilaga 3 Observationsunderlag Nr 3 Närvarande: BB Ssk sjukhus Anh 2 st. Vem inleder? Ssk sjukhus Förklaras vad en vpl innebär? Nej Kl Vem talar Vad sägs Ssk S Pat Varför kom du till sjukhuset? - Jo, läkaren ringde på morgonen och sade att jag skulle åka in till sjukhuset för jag var ansträngd i min andning. Du hade förhöjda kreatininvärden och har fått vätska. Hur går det att gå på toa? - Det går bra, de har tagit bort katetern. Hur mår du nu? När man inte är igång så känner man sig liksom nertryckt. Jag kan inte äta, är inte hungrig. Frukost går men inte Son Pat Ssk S pat Ssk S pat Son lunch eller kvällsmat, bara desserten. Pappa har köpt frysta färdigrätter i affären, de har han gillat. Han hade matdistrubition på prov men han tyckte inte om det. Nej, den maten var hemsk! Smakade ingenting, den dög bara till katten! Dusch och tvätt, behöver du hjälp med det här? Idag har jag klarat det själv. Ibland har jag fått hjälp men måste jag så klarar jag det. Jag är rädd för att ramla. Sover du bra? Ja, med sömntablett. Du har fått mycket vätskedrivande har det varit jobbigt? Ja, jag har kissat mycket men i natt har jag bara varit uppe en gång. Bältrosen plågar pappa, han har haft ont i ett halvår nu. Son och dotter diskuterar bältrosproblematiken med sjuksköterskan Pat Ssk S Bb pat son Bb Pat Ssk S Bb Mina mediciner, jag har apo-dos hur blir det med dom? Det kommer fortsätta precis som förut. Ifall du behöver någon ytterligare medicin skriver läkaren ut detta innan du åker hem. Vi skall tala om vad du behöver för hjälp när du går hem. Du har fått lite hjälp här. Ja, och det behöver jag hemma också. Sonen redogör för hur han går in med GP till sin far varje morgon, frukost tror han fadern klarar själv. Då klarar du dig själv mitt på dagen också? Hur är det på kvällen har du besök av hemtjänsten då? Nej. Här har du ju fått lite stöttning, kan du inte behöva det hemma också, ett tag? Ibland är det bättre att gå hem med lite extra hjälp och sedan 17

18 Pat avsäga sig den. Jag vill klara mig själv! Dotter Bb, pat Son Bb Ssk pat Bb Bb pat Bb pat Dotter pat Son o dotter Ssk son Du skall ju känna dig trygg och lugn. Jag tror du behöver lite hjälp på morgonen och kvällen. Du kan ju avboka det när du inte behöver det längre. Kan vi komma på kvällen också? Ja. Pappa går upp vid 6-tiden och går sedan och lägger sig igen. Han lägger sig vid 20-tiden på kvällen. Jag skall ta med mig detta. Då skulle vi kunna komma före läggdags på kvällen Rollatorn, du går bra med den. Ja, jag skulle behöva en sådan. Då skall jag be rehab ordna detta Vid dusch behöver du hjälp här. Jag tror jag klarar det själv. Det kanske är bra om någon finns i huset när du duschar? Ja. Duschhjälp 1/v beslutas. Jag har städat hos pappa 1g/mån. Tvätt tror vi han klarat själv. Jag åker med min bror och handlar men hans fru är mycket sjuk nu. Jag tror det går att fortsätta så, det är roligt att komma ut och träffa andra. Vi vet inte vad som hänt med pappa, vad han har för sjukdom mer än hjärtat. Redogör för sjukdomshistorien. Sjuksköterskan pratar med patienten och anhöriga med biståndsbedömaren. Pappa blir yr emellanåt hemma, behöver nog mer hjälpmedel. Skall be at här att kontakta at i kommunen och komma hem och se över vad som behövs i hjälpmedel. Bb Bb, Ssk Diskuterar ansvarsfördelning kommun slutenvård ang. utprovning av hjälpmedel Anh Ssk Bb Anh Pappa är inte van att ta emot hjälp, det är därför han är lite taggig. Tror att när han kommer hem så inser han att han behöver hjälp. När skall han skrivas ut? Han är medicinskt färdigbehandlad. Det beror på när kommunen kan få klart med sina insatser. Förklarar för pat att hon behöver ett tag för att förbereda insatserna. Till helgen kan de komma hem och hjälpa till. Hemgång bestäms till fredag em. med hjälp från kommunen from måndag morgon Ssk,pat Har du larm? Ja. Lång diskussion om hur långt larmet når utanför huset Anh Frågar Ssk om möjligheten till att få sjukgymnastik. Om pat vill så skall hon kolla behovet i nuläget med avdelningen. Duschpall kanske kan behövas. Anh. berättar för Bb att fadern bor i en verkstad som inretts med två rum, pentry och dusch. Vårdplaneringen avslutas

19 Sammanfattas vårdplaneringen? Ja Frågas det efter om patienten förstått vad som beslutats? Nej Sammanfatta vad var det som hände. Intryck, helhetskänsla. Patienten hämtades på rummet av sjukhusets vårdplaneringssjuksköterska. Son och dotter är hos sin pappa. Kommunens biståndsbedömare möter också upp på avdelningen. Alla går tillsammans till konferensrummet där vårdplaneringen skall äga rum. Patienten vill inte bli körd i rullstol utan vill gå med rollator. Alla hälsar på alla i hissen och i korridoren på väg, det blir lite rörigt. Efter diverse turer med att hämta vatten osv så kommer vårdplaneringen igång. Sjuksköterskan från sjukhusets vårdplaneringsteam inleder. Hon är ny i denna roll, skall arbeta som semestervikarie i sommar och är lite osäker. Hon tilltalar patienten hela tiden men får ideligen ta om allt hon säger pga att han inte hör samt att han inte är helt klar. Efter en stund pratar sjuksköterskan med patienten och de anhöriga med biståndsbedömaren. Trots att det stundtals var väldigt rörigt så var det ändå en positiv stämning hela tiden. Patienten var trött och var inte helt med stundtals men det kändes ändå som han var delaktig i besluten. Vårdplaneringen sammanfattades väldigt bra av sjuksköterskan. 19

20 Bilaga 4 Intervjufrågor efter genomförd vårdplanering 1. Visste Du att ni skulle ha ett vårdplaneringsmöte? 2. Hur blev Du informerad om att en vårdplanering skulle ske? 3. Har Du varit med om en vårdplanering tidigare? 4. Hade Du några förväntningar på hur vårdplaneringen skulle bli? 5. Kände Du dig förberedd inför mötet? 6. Vad tyckte Du om vårdplaneringsmötet? - Vad var bra? - Vad var mindre bra? 7. Förstod Du vilka personer som var med på vårdplaneringsmötet? 8. Var det lagom många personer med? 9. Fick Du uttrycka Dina önskemål/synpunkter? 10. Upplevde Du att man lyssnade till Dina åsikter? 11. Vad beslutades? 12. Vad kommer hända för din del nu? 13. Vem tyckte Du bestämde på vårdplaneringsmötet? 14. Fick Du vara med och bestämma? Intervjudatum: Intervjuare:. Intervju nr:. 20