Användning av flytande kosttillägg inom äldreomsorgen. Karies- och munvårdsaspekter - intervjuer med kostombud och tandhygienister.

Transkript

1 1 Användning av flytande kosttillägg inom äldreomsorgen. Karies- och munvårdsaspekter - intervjuer med kostombud och tandhygienister. Camilla Brishammar Sara Lennartsson Handledare Inger Wårdh, Leg. Tandläkare, Docent, Avdelningen för Gerodonti, Karolinska Institutet Gerd Faxén Irving, Leg. Dietist, Med Dr, Klinisk nutrition/institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle, Karolinska Institutet, Dietistkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge

2 2 Innehållsförteckning Sammanfattning..4 Summary..5 Författarnas bidrag.6 Introduktion Åldrande.7 Undernäring...7 Äldres orala och allmänna hälsa.8 Flytande kosttillägg...8 Kariessjukdomen...9 Uppsökande verksamhet..9 Munhälsobedömning.10 Motivering.10 Syfte Material och metod Rekrytering 12 Process ess Mättnad..13 tnad..13 Analys Resultat Kostombud 14 Användning av flytande kosttillägg...14 Ordination...15 Indikation Flytande kosttillägg inom äldreomsorgen...16 Effekter på den allmänna hälsan...16 Effekter på den orala hälsan Flytande kosttillägg vid munhälsobedömning 17 Närvaro vid munhälsobedömning...17 Rekommendationer Åsikter om munhälsobedömning...17

3 3 Tandhygienister Närvaro av personal vid munhälsobedömning Medicinlista inlista Kostvanor och flytande kosttillägg Effekter på den allmänna och orala hälsan.19 Rekommendationer. 20 Munvårdskort..20 Uppföljning munhälsobedömning Åsikter om munhälsobedömning...21 Munhygien Utbildning för omvårdnadspersonal...21 Diskussion Användning av flytande kosttillägg ägg Flytande kosttillägg vid munhälsobedömning... unhälsobedömning Effekter av flytande kosttillägg Rekommendationer Uppsökande verksamhet och oral hälsa Metoddiskussion ussion Slutsats.27 Bilagor..28 Tack...34 Referenser...35 Handledarintyg...39

4 4 Sammanfattning Syfte Syftet med projektet var att studera hur flytande kosttillägg används på vård- och omsorgsboenden, hur de uppmärksammas vid munhälso- bedömningar gjorda av tandhygienister samt eventuella effekter de har på kariessjukdomen. Syftet var även att undersöka om tandhygienisterna ger nya rekommendationer gällande kariesprofylax om det framkommer att de boende intar flytande kosttillägg vid munhälsobedömningarna. Metod Studien utgjordes av kvalitativa forskningsintervjuer. Individuella intervjuer genomfördes med fem tandhygienister verksamma inom den uppsökande verksamheten samt med fem kostombud på vård- och omsorgsboenden. Intervjuerna spelades in efter muntligt samtycke, transkriberades och resultaten sammanställdes och analyserades. Resultat Upp till en tredjedel av de boende på vård- och omsorgsboende intog dagligen flytande kosttillägg. Användningen av flytande kosttillägg inom äldreomsorgen varierade men gavs oftast mellan måltiderna som komplement till den vanliga kosten. Studien påvisade att användning av flytande kosttillägg oftast inte framkommer vid munhälsobedömningar gjorda av tandhygienister och därför gavs inga nya rekommendationer gällande profylaxåtgärder. Varken kostombuden eller tandhygienisterna kunde se några effekter av flytande kosttillägg g på den orala hälsan. Slutsats Flytande kosttillägg intogs av de boende huvudsakligen mellan måltiderna vilket leder till en ökad intagsfrekvens av socker, eftersom sockerarter utgör en stor del av energiinnehållet. Användning av flytande kosttillägg uppmärksammades sällan vid munhälsobedömningar och följdes inte av särskilda profylaxåtgärder. Detta kan leda till en ökad kariesutveckling men flytande kosttillägg som enskild angreppsfaktor är, utifrån studiedesignen, svårbedömd.

5 5 Summary Aim The aim of the project was to study how liquid nutrition supplements are used in elderly care, how they are noticed in oral health assessments made by dental hygienists and if they have any effects on the development of dental caries. The aim was also to study if dental hygienists give new recommendations regarding prophylaxis, if it is noticed, that the elderly dependent individual uses liquid nutrition supplements at the oral health assessment. Method The study consisted of qualitative research interviews. Individual interviews were conducted with five dental hygienists working with oral health assessments, as well as with five nutrition aides working in elderly care. The interviews were recorded, after verbal consent, transcribed and the results were compiled and analyzed. Results Up to a third of the elderly dependent individuals in elderly care uses oral liquid nutrition supplements daily. The distribution of oral liquid nutrition supplements in elderly care varied, but the supplements were usually given between meals as a complement to the ordinary diet. The study demonstrated that the use of liquid nutrition supplements was not usually noticed in oral health assessments conducted by dental hygienists, therefore new recommendations regarding prophylaxis measures could not be given. Neither nutrition aides nor dental hygienists could see any effects of oral liquid supplements on the oral health. Conclusion Oral liquid nutrition supplements were used in elderly care mainly between meals which leads to an increased intake frequency of sugar-rich rich products. The use of oral liquid nutrition supplements was rarely noticed at the oral health assessment and no prophylaxis measures were introduced. This could lead to an increased caries development. The effect of oral liquid nutrition supplements as a single factor in the development of dental caries was however, based on the study design, difficult to evaluate.

6 6 Författarnas bidrag Camilla Brishammar: Utformning av studiedesign och projektplan. Insamling av bakgrundsinformation. Litteratursökning. Auskultation på Västergården med Maria Juslin, leg. Tandhygienist vid utförande av munhälsobedömningar. Kontakt, bokning samt genomförande av intervjuer med fem leg. tandhygienister. Kontakt, bokning samt genomförande av intervjuer med fem kostombud, leg. undersköterskor. Transkribering av intervjuerna med tandhygienisterna. Analys av studieresultat. Sammanställning av bakgrund, material och metod, resultat och diskussion. Korrekturläsning, justering och tillägg. Sara Lennartsson: Utformning av studiedesign och projektplan. kning. Auskultation på Västergården med Maria Juslin, leg. Tandhygienist vid utförande av munhälsobedömningar. Kontakt, bokning samt genomförande av intervjuer med fem leg. tandhygienister. Kontakt, bokning samt genomförande av intervjuer med fem kostombud, leg. undersköterskor. Transkribering av intervjuerna med kostombuden. Analys av studieresultat. Sammanställning av bakgrund, material och metod, resultat och diskussion. Korrekturläsning, justering och tillägg.

7 7 Introduktion Åldrande Över hela världen sker en demografisk förändring. Andelen äldre människor ökar snabbare än någon annan åldersgrupp [1, 2]. Sveriges befolkning är inget undantag, både medianåldern och andelen äldre ökar [3]. I Sverige finns det idag 1,8 miljoner människor över 65 år, vilket är 19 procent av Sveriges befolkning [4].. År 2030 kommer en fjärdedel av landets befolkning vara över 65 år [5]. En allt äldre befolkning innebär en framtida utmaning för hälso- och sjukvården samt sociala tjänster [1].. När man inte längre kan tillgodose sina dagliga behov har man enligt Socialtjänstlagen rätt till stöd och omvårdnad antingen i hemmet eller i särskilt boende [6].. Enligt Kungsholmsprojektet, en del av ett nationellt projekt som samlar data om äldre och äldreomsorgen, är genomsnittsåldern för att beviljas äldreomsorg 84 år [7].. År 2012 fanns det drygt personer i Sverige som var 84 år eller äldre [8].. Med ökad ålder ökar prevalensen och risken för sjukdom [9, 10]. Vid sjukdom och funktionsnedsättning ökar också risken för undernäring [11]. Undernäring Det finns många olika synonymer för undernäring, exempelvis malnutrition, näringsbrist, felnäring och svält. Definitionen på undernäring enligt Swespen (The Swedish Society for Clinical Nutrition and Metabolism) är Tillstånd där brist på energi, protein eller andra näringsämnen har orsakat mätbara och ogynnsamma förändringar i kroppens sammansättning, funktion eller av en persons sjukdomsförlopp [12]. Enligt rekommendationer från Socialstyrelsen bör riskbedömning för undernäring hos den omvårdnadsberoende ske så snart en person skrivits in på ett vård- och omsorgsboende. Dessutom ska regelbunden uppföljning utföras, särskilt vid svår eller långvarig sjukdom. Det finns flertalet olika bedömningsmallar för att identifiera undernäring. De flesta instrument innefattar bedömning av tre komponenter; viktförlust, aktuell vikt i förhållande till längd (BMI, Body Mass Index) och personens möjlighet att äta. Enligt riskbedömningen är ett BMI <21kg/m 2 hos personer >70 år, i kombination med övriga riskfaktorer, gränsvärdet för att tillståndet ska betraktas som undernäring [13]. I en studie som länsstyrelsen i Stockholm har tagit fram beräknades undernäring, utifrån BMI, förekomma hos nästan fem procent av personer som bor hemma och är äldre än 70 år. På äldreboenden av servicehuskaraktär är andelen 20 procent och på sjukhem är upp till 70 procent undernärda [14].

8 8 Äldres orala och allmänna hälsa Som tidigare nämnts ökar risken för sjukdom med stigande ålder [10]. Dålig allmänhälsa och dålig oral hälsa korrelerar till varandra och är särskilt uttalat hos äldre [1]. Äldre med dålig oral hälsa uppvisar en hög frekvens av tandförluster, karies, parodontal sjukdom, xerostomi och oral cancer [1, 15]. Fler äldre behåller idag sina egna tänder. Enligt Jönköpingsstudierna hade antalet egna tänder hos 80-åringar ökat från i medeltal 13,7 till 18,4 stycken mellan åren 1983 och 2003 [16]. I en enkätstudie från 2012 som Sveriges Tandläkarförbund genomförde om äldres munhälsa framkom det att nästan hälften av pensionärerna, 43 procent, upplevde att det är ett vanligt problem att äldre har problem med tänderna. Dock ansåg 75 procent att deras egen tandhälsa var god [17]. En god funktion hos tänder och munhåla påverkar vilken kost vi kan få i oss [18]. Flytande kosttillägg Flytande kosttillägg, även kallat näringsdrycker, innehåller protein, kolhydrater och fett samt vitaminer och mineraler. Flytande kosttillägg kan komplettera grundkosten till sjuka och till personer med liten aptit som är eller har risk för att bli undernärda [11]. Det finns fyra olika typer av flytande kosttillägg: kompletta, icke-kompletta, kompletta, sjukdomsspecifika samt konsistensanpassade [19, 20, 21]. Flytande kosttillägg av komplett typ motsvarar kost som ges till friska och kan därför intas som enda näringskälla, men används vanligen som komplement till vanlig kost [19, 20, 21]. De flytande icke kompletta tilläggen kan inte användas som enda näringskälla, ngskälla, utan ges istället för annan dryck för att öka närings- och energitillförseln. Sjukdomsspecifika flytande kosttillägg innehåller ämnen riktade mot särskilda sjukdomstillstånd [11, 22], exempelvis arginin för förbättrad sårläkning. De kan även innehålla mer eller mindre av vissa makronutrienter exempelvis protein [19].. Konsistensanpassade kosttillägg lämpar sig framförallt för patienter med sväljningsvårigheter [19, 20, 21]. Forskning inom området visar att flytande kosttillägg har många positiva effekter på äldres allmänna hälsa såsom förbättrad nutritionsstatus och livskvalité samt förmåga att utföra dagliga aktiviteter. Även minskad dödlighet och komplikationer hos sjuka och undernärda har påvisats [23, 24, 25]. Tre företag som tillhandahåller flytande kosttillägg inom äldreomsorgen är Nutricia, Nestlé Health Science och Fresenius Kabi. Samtliga företag framställer flera olika flytande kompletta kosttillägg med varierande energioch proteininnehåll samt olika smaker [19, 20, 21].

9 9 Energin i flytande kosttillägg kommer till största delen från kolhydrater. Kosttilläggen innehåller ca 2,8-13,3 g sockerarter/100 ml dryck [19, 20, 21]. Med sockerarter menas monosackarider (glukos, fruktos) eller disackarider (laktos, maltos, sackaros) [26]. En sockerbit (Dansukker Bitsocker, Danmark) väger ca 3,2 gram. Det innebär att en förpackning av flytande kosttillägg innehåller sockerarter motsvarande ca 1-4 stycken sockerbitar per 100 ml dryck. Kariessjukdomen Socker och bakterier är angreppsfaktorer i utvecklandet av kariessjukdomen. Resistensfaktorerna utgörs av saliv, fluor och frisk tandsubstans. Kariesskadan uppstår när det har varit en obalans mellan angreppsfaktorerna och resistensfaktorerna under en längre tid [27, 28]. Kolhydraterna i kosten metaboliseras av kariogena bakterier i munhålan. Som slutprodukt i metabolismen utsöndras syror som sänker ph i munnen och löser ut mineral från tandsubstansen. Sockerrika födoämnen leder till en större syraproduktion och därmed ett djupare ph fall under en längre tid vilket ger en mer omfattande mineralförlust. Även intagsfrekvensen samt salivflödet och dess sammansättning spelar en avgörande roll i utvecklandet av karies [27, 28]. Risken att få karies ökar därmed om man äter sockerhaltiga produkter mellan måltiderna och i en sådan form att de retineras på tandytorna [29]. Karies kan orsaka smärta, allvarliga infektioner samt sociala och funktionella problem [30, 31, 32]. Äldre och personer med funktionsnedsättning har en ökad kariesrisk. isk. Orsakerna till riskökningen anses vara ökad förekomst av allmänsjukdomar och mediciner som ger muntorrhet [33].. Äldre har även en förhöjd risk att utveckla karies på tandens rotyta. Rotytan, som endast är täckt av rotcement, blottas till följd av den gingivala retraktionen som sker vid normalt åldrande. Vid syrapåverkan är rotytan mindre motståndskraftig än tandemaljen och mineral löses ut vid ett högre ph-värde [27].. Faktorer som ökar risken för rotytekaries ytterligare är frekvent sockerintag, dålig munhygien och användning av partialprotes [34]. Uppsökande verksamhet Tandvården har, enligt tandvårdslagen, till uppgift att förbygga, utreda och behandla skador och sjukdomar i munnen [35].. Tillgång till tandvård har identifierats som den viktigaste faktorn till förbättring av oral hälsa [30, 31, 32]. För att tillgodose att personer med särskilda behov får tillgång till god tandvård kom en ny tandvårdsförordning 1999 med införandet av uppsökande och nödvändig tandvård [36, 37]. Den uppsökande verksamheten består av en avgiftsfri munhälsobedömning som innebär en bedömning av munhålan och patientens munhygienbehov. Dessutom görs en snabb utvärdering av patientens behov av nödvändig

10 10 tandvård. Med nödvändig tandvård avses den mest kostnadseffektiva vården som förbättrar patientens förmåga att prata eller äta. Patienten betalar för den nödvändiga tandvården enligt den öppna hälso- och sjukvårdens avgifter [37]. De som har rätt till uppsökande och nödvändig tandvård är personer som omfattas av LSS, lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, och personer med stort och långvarigt omvårdnadsbehov [35]. Även de som på grund av psykisk störning har så omfattande funktionshinder att de inte är förmögna att själva söka tandvård är berättigade till stödet [38]. Den uppsökande verksamheten genomförs, efter upphandling [38], av legitimerad tandvårdspersonal från antingen folktandvården eller privata tandvårdskliniker [35]. Munhälsobedömning Personer som har rätt till uppsökande tandvård ska erbjudas en årlig munhälsobedömning. Bedömningen sker i personens hemmiljö i närvaro av omvårdnadspersonal eller anhörig. Den omfattar anamnestiska frågor och inspektion av slemhinnor, tänder, tandersättningar och tunga med hjälp av spegel och ficklampa. Resultaten skrivs ned på en särskild blankett (se bilaga 2) som varje landsting tillhandahåller. Dessutom ges individuella munhygieninstruktioner som skrivs ned på ett munvårdskort (se bilaga 3) och förvaras lättillgängligt där den dagliga munhygienen utförs. Behovet av nödvändig tandvård bedöms och meddelas ansvarig sjuksköterska som tar kontakt med valfri tandvårdsklinik enligt patientens önskemål [38, 39]. Motivering Andelen äldre i Sverige ökar och de behåller sina egna tänder i större utsträckning än tidigare. Med ökad ålder ökar risken för att drabbas av allmänna och orala sjukdomar som kan leda till minskad aptit och ätsvårigheter vilket kan ge ett otillräckligt intag av mat och näring. Flytande kosttillägg kan användas som ett komplement till maten för att tillgodose vårdtagarens energi- och näringsbehov. Många flytande kosttillägg innehåller en hög andel kolhydrater och skulle kunna bidra till en högre kariesrisk hos äldre. Det finns en risk för att flytande kosttillägg används inom äldreomsorgen utan tydliga indikationer, ordinationer och rutiner samt att kosttilläggen inte uppmärksammas vid munhälsobedömningar. Om användningen av flytande kosttillägg var känd vid munhälsobedömningen skulle särskilda rekommendationer avseende kariesprofylax kunna ges utifrån det. Syfte Det har inte tidigare genomförts studier som har undersökt flytande kosttilläggs effekt på den orala hälsan. Syftet med det här projektet var därför att studera hur flytande kosttillägg används på vård- och omsorgsboenden, hur de uppmärksammas vid munhälsobedömningar gjorda

11 11 av tandhygienister samt eventuella effekter de har på kariessjukdomen. Syftet var även att undersöka om tandhygienisterna ger nya rekommendationer gällande kariesprofylax om det framkommer mmer att den boende intar flytande kosttillägg vid munhälsobedömningen. Frågeområden: Hur används flytande kosttillägg inom vård- och äldreomsorgen? Hur uppmärksammas flytande kosttillägg vid munhälsobedömningen? Kan man se några effekter av flytande kosttillägg på den orala hälsan och i sådana fall, vilka? Vilka rekommendationer ges vid munhälsobedömningen till patienter som intar flytande kosttillägg?

12 12 Material och metod Studien utgjordes av kvalitativa forskningsintervjuer. I studien ingick individuella intervjuer med fem leg. tandhygienister och fem leg. undersköterskor verksamma som kostombud. Ingen etisk prövning ansågs nödvändig eftersom studien inte involverade patienter eller personuppgifter. Rekrytering Alla intervjupersonerna rekryterades till den kvalitativa studien via snöbollsrekrytering [40] för att få ett så innehållsrikt resultat som möjligt. Ingen hänsyn togs till kön, ålder eller antal år i yrket. Tandhygienisterna rekryterades genom leg. tandhygienist Maria Juslin och alla var vid intervjutillfället verksamma inom den uppsökande verksamheten i Stockholms läns landsting. Författarna kontaktade tandhygienisterna via där information gavs om syftet med studien samt förfrågan om medverkan. Alla tillfrågade tandhygienister önskade medverka i studien. Kostombuden rekryterades genom leg. dietist Margareta Gilbertsson och var vid intervjutillfället verksamma på vård- och omsorgsboenden i Huddinge kommun. Några kostombud arbetade på olika avdelningar på samma vård- och omsorgsboende och två avdelningar var finskspråkiga. Författarna kontaktade kostombuden via med information om syftet med studien samt förfrågan om medverkan. Alla tillfrågade kostombud önskade medverka i studien. Process Innan intervjuerna startade utfördes auskultation hos leg. tandhygienist Maria Juslin vid genomförandet av munhälsobedömningar på ett vård- och omsorgsboende. Meningen var att få en inblick i och en större förståelse för det praktiska utförandet av munhälsobedömningar och den dagliga verksamheten på vård- och omsorgsboenden. Inför intervjuerna utarbetades en frågeguide till respektive yrkeskategori (se bilaga 4 och 5) som innehöll fyra olika större frågeområden: yrkesutövning, munhälsobedömning, flytande kosttillägg samt ett övrigt frågeområde. Alla intervjufrågor har inte tagits upp i resultatet då de inte behandlar frågeställningen utan endast ställdes i syfte att få en bild av intervjupersonen i sin yrkesutövning samt att få personen bekväm i intervjusituationen. Innan intervjuerna startade erhölls muntligen informerat samtycke från samtliga intervjupersoner. Båda författarna medverkade vid alla intervjutillfällen. Frågorna som ställdes delades upp på förhand mellan författarna fattarna och uppdelningen såg likadan ut under alla intervjuer. Intervjuerna med de fem leg. tandhygienisterna utfördes under februari och mars 2013 och intervjuerna med de fem kostombuden genomfördes under april, maj och juni 2013.

13 13 Samtliga intervjuer med tandhygienisterna och kostombuden tog mellan minuter och spelades in. Intervjuerna transkriberades ordagrant. Vid studiens start var syftet att studera eventuella effekter på den orala hälsan hos de boende som intog flytande kosttillägg. Frågorna utformades för att fånga upp alla aspekter inom området oral hälsa enligt WHO:s definition 1. Under arbetets gång och utifrån svaren på intervjufrågorna som behandlade oral hälsa ändrades fokus och begränsades till att endast studera effekterna av de flytande kosttilläggen på kariessjukdomen. Mättnad Antalet intervjupersoner inom varje yrkeskategori bestämdes på förhand i samråd med en av handledarna. Dock upplevde författarna, när de sista intervjuerna genomfördes, att mättnad uppnåtts. Med mättnad menas att ingen ytterligare information inom frågeområdet framkom av svaren på intervjufrågorna. Analys Innehållet i intervjuerna bearbetades med kvalitativ manifest innehållsanalys inspirerad av Grounded theory [40, 41]. De transkriberade intervjutexterna lästes s igenom i sin helhet, kodades efter meningsbärande enheter och kategoriserades med sammanfattande rubriker. 1 WHO:s definition av oral hälsa: Oral health is a state of being free from chronic mouth and facial pain, oral and throat cancer, oral sores, birth defects such as cleft lip and palate, periodontal (gum) disease, tooth decay and tooth loss, and other diseases and disorders that affect the oral cavity.

14 14 Resultat Kostombud Kostombuden uppgav att det på deras respektive avdelning på vård- och omsorgsboendena vid intervjutillfället var mellan 0-36% av de boende som intog flytande kosttillägg (se figur 1). Tre av de tillfrågade kostombuden arbetade på demensavdelningar och två kostombud arbetade på avdelningar för korttidsboende. Antalet boenden på de olika avdelningarna varierande från nio till tjugosex personer. Figur % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Andel personer som intog flytande kosttillägg per avdelning Boende 1 Boende 2 Boende 3 Boende 4 Boende 5 Figur 1.. Andel personer som intog flytande kosttillägg per avdelning. ANVÄNDNING AV FLYTANDE KOSTTILLÄGG När, var och hur man använder flytande kosttillägg skiljde sig vid tidpunkten för intervjun mellan avdelningarna på vård- och omsorgsboendena. Tre av fem kostombud uppgav att kosttilläggen framför allt ges mellan huvudmåltiderna, medan två kostombud sade att kosttilläggen ges både som mellanmål och i samband med måltid. Ett kostombud som uppgav att flytande kosttillägg aldrig ska ersätta vanlig kost utan endast vara ett komplement sade: Mellanmål, aldrig i samband. Därför vi försöker se till att de ska äta vanlig mat. [ ] Det ska bli som mellanmål och inte ersätta maten. Ett annat kostombud berättade att det är de boende som bestämmer när de önskar inta sina kosttillägg. Hur ofta man serverade flytande kosttillägg varierade och berodde framför allt på hur stor mängd som serverades vid samma tillfälle. Två av fem kostombud berättade att hela förpackningen ges vid samma tillfälle och ett kostombud uppgav att man ger halva förpackningen åt gången. På en avdelning individanpassade man mängden och gav ca ml åt gången,

15 15 men då gav man tillägget desto oftare. De flytande kosttilläggen gavs 2-3 ggr/dag enligt två av fem kostombud, uppdelat på förmiddag och eftermiddag. Ett annat kostombud talade om att de ger flytande kosttillägg nattetid om den boende vaknar och är hungrig. Till de flytande kosttilläggen medföljer ett sugrör, men de flesta av de tillfrågade kostombuden framhöll att drycken hälls upp i ett glas och serveras till den boende. De boende som har svårigheter att tillgodogöra sig kosttilläggen i glas på egen hand fick de flytande kosttilläggen serverade direkt i munnen. När kosttilläggen ges inne på de boendes rum uppgav två kostombud att omvårdnadspersonalen stannar kvar tills de boende druckit upp. Ett kostombud berättade att de alltid ger vatten tillsammans med de flytande kosttilläggen så att den boende kan skölja munnen. Ett annat kostombud nämnde att de flesta boende vill ha en liten mängd vatten efter att de druckit de flytande kosttilläggen. Man märker att många vill ha vatten efter. Till och med den som inte dricker vatten annars. ORDINATION Fem av fem kostombud framhöll att det i första hand är den medicinskt ansvariga sjukstöterskan som ordinerar de flytande kosttilläggen till de boende. Tre kostombud uppgav att kosttilläggen även kan förskrivas av en dietist och två berättade att läkare ibland ordinerar flytande kosttillägg. Samtliga kostombud nämnde att det tillsammans med ordinationen medföljer information om hur de flytande kosttilläggen ska användas. Ett kostombud sade att personalen får anvisning om användningen av sjuksköterskan eller dietisten som ringer till avdelningen. Två av fem kostombud framhöll att de får information om användningen i den boendes medicinlista, i vilken personalen även signerar efter den boendes intag av flytande kosttillägg. En näringsdryck kan vara lika viktigt som att få medicin om de inte äter någon mat och då ska vi signera så att vi vet att de får i sig det som de ska ha. INDIKATION Samtliga fem kostombud uppgav att viktförlust är den främsta indikationen till införande av flytande kosttillägg. Även när omvårdnadspersonalen noterar att en boende äter dåligt eller inte alls informeras ansvarig sjuksköterska och flytande kosttillägg kan ordineras. Tre av fem kostombud berättade att t det kan vara problem i munhålan som föranleder ordination av flytande kosttillägg, exempelvis svampinfektion, tandköttsinflammation eller svårigheter att svälja. Ett kostombud ansåg att det inte är orala problem som leder till införandet av flytande kosttillägg. tillägg. Ett annat kostombud, verksam på en demensavdelning, tillade att det är

16 16 jättesvårt att veta orsaken till att en boende inte äter, då de boende generellt har svårt att kommunicera med personalen. Jag kan faktiskt inte säga att det är problem i munnen. Det kan vara bara att de har bestämt sig för att jag ska inte äta. FLYTANDE KOSTTILLÄGG INOM ÄLDREOMSORGEN Kostombuden uppgav att de flytande kosttillägg som används på deras arbetsplatser framför allt är Fortimel och Cubitan från Nutricia samt Resource och Resourse Fibre 2.0 från Nestlé Health Science. Tre av fem kostombud berättade att alla boende tycker att de flytande kosttilläggen är goda. Två av fem kostombud sade att en del boende tycker mycket om kosttilläggen och att en del ratar dem helt. De nämnde att de boende verkar uppskatta att kosttilläggen finns i många olika smaker. Ett kostombud angav att vissa av de boende endast tycker om en särskild smak och att vissa föredrar de saftliknande produkterna framför de mjölkbaserade. EFFEKTER PÅ DEN ALLMÄNNA HÄLSAN Två kostombud framhöll att man kan se effekter av flytande kosttillägg på den allmänna hälsan genom att den boende går upp i vikt, blir piggare, orkar vara vaken mer samt sitta upp längre tid. Dessutom uppvisar de boende som får sjukdomsspecifika flytande kosttillägg mot trycksår en förbättrad sårläkning. Så det är mycket framgång med näringsdrycker om de dricker bra. Då går de alltid upp i vikt och ofta sker sårläkning. Tre av fem kostombud uppgav att det är svårt att se vilka effekter som de flytande kosttilläggen har på den allmänna hälsan. Ett kostombud angav att de boende som får tilläggen kan gå ned i vikt samt att viktnedgången leder till att personalen kontrollerar de som får flytande kosttillägg ännu noggrannare än övriga boende. Ett annat kostombud trodde att de flytande kosttilläggen gör de boende gott och att det är svårt att säga om effekten hade blivit annorlunda om man inte hade använt dem. Ett av fem kostombud tyckte att de boende blir lösare i magen av de flytande kosttilläggen. EFFEKTER PÅ DEN ORALA HÄLSAN Vid intervjutillfället upplevde samtliga kostombud att man inte kan se några effekter av flytande kosttillägg på de boendes orala hälsa. Ett kostombud nämnde att frågan är svårbesvarad eftersom personalen inte tittar i munnen med speglar, utan endast hjälper de boende med deras dagliga munhygien. Samma kostombud tillade att kostilläggen eventuellt kan ligga kvar i munnen, men visste inte om det om det hade någon effekt på den orala hälsan. Ett kostombud upplevde att de flytande kosttilläggen inte har någon effekt på den orala hälsan mer än att tänderna blir slemmiga.

17 17 FLYTANDE KOSTTILLÄGG VID MUNHÄLSOBEDÖMNING Hur flytande kosttillägg uppmärksammas vid munhälsobedömningen varierade enligt kostombuden. Tre kostombud ansåg att kosttilläggen inte uppmärksammas vid munhälsobedömningen. Två kostombud nämnde att de är noterade i medicinlistan, men tillade att de inte vet om tandhygienisten som utför munhälsobedömningen får tillgång till medicinlistan. Ett kostombud var ytterst osäker på frågan och vågade inte ge något svar på frågeställningen. NÄRVARO VID MUNHÄLSOBEDÖMNING Fyra av fem kostombud framhöll att de själva, vid något tillfälle, har varit närvarande vid en munhälsobedömning. Ett kostombud angav att det är ovanligt att det är någon från omvårdnadspersonalen på boendet som närvarar vid bedömningen och uttrycker följande om tandhygienistens besök: Alltså, det är inte så att man märker att hon kommer. Man vet att hon har varit här, någon gång kanske. Ett annat kostombud berättade att det oftast är ansvarig sjuksköterska som medverkar vid munhälsobedömningen, men om sjuksköterskan inte har tid så kan omvårdnadspersonal närvara. Ett tredje kostombud, som arbetade på en finskspråkig avdelning, uppgav att omvårdnadspersonalen närvarar vid tillfället för munhälsobedömning, men framförallt som tolk. Ett kostombud sade att tandhygienisterna ibland ber personalen om hjälp i bemötandet av den boende, men sedan vill tandhygienisten utföra munhälsobedömningen på egen hand. Personalen får efter bedömningens slut information om vad som framkommit. Ett kostombud önskade att omvårdnadspersonalen fick medverka vid munhälsobedömningen, dock framkom det att det ibland inte finns möjlighet på grund av tidsbrist. Det gällde framförallt om bedömningen sker på morgonen, då det är mest att göra för omvårdnadspersonalen, och i synnerhet om de inte blivit informerade på förhand om att tandvårdnadspersonalen ska komma. REKOMMENDATIONER Fem av fem kostombud uppgav att de inte får några särskilda rekommendationer från tandhygienisten även om det framkommer vid munhälsobedömningen att den boende intar flytande kosttillägg. Ett kostombud framhöll att om nya rutiner ska införas på grund av flytande kosttillägg så är det ansvarig sjuksköterska som får rekommendationerna och som i sin tur rapporterar vidare till omvårdnadspersonalen. ÅSIKTER OM MUNHÄLSOBEDÖMNING Fyra av fem kostombud upplevde att det kommer något positivt ur munhälsobedömningen. n. Kostombuden angav att omvårdnadspersonalen får kännedom om hur det ser hur i munnen på den boende, de blir informerade om det finns något problem och får kunskap om hur de ska komma till rätta

18 18 med det. Omvårdnadspersonalen har möjlighet att diskutera med tandhygienisten och kan få tips på preparat och andra hjälpmedel. Tre av fem kostombud sade att om det vid munhälsobedömningen visar sig vara något problem i munnen på den boende som måste åtgärdas så följs detta upp på ett bra sätt och är problemet akut får den boende snabb hjälp. Dessutom berättade ett kostombud att de boende tar till sig information om munnen bättre från tandhygienisten än från omvårdnadspersonalen. Ett kostombud ansåg att munhälsobedömningen borde utföras oftare än en gång per år, särskilt skilt hos boende med dålig oral hälsa, och uttrycker följande: Eller att de skulle komma lite oftare. [ ] Ibland kan jag tycka att de lägger ganska mycket på oss som inte kan. Ett kostombud uppgav att munhälsobedömningen fungerar sådär och upplevde inte att det sker någon förändring i den orala hälsan hos den boende efter en bedömning. Kostombudet ansåg att munhälsobedömningen borde genomföras direkt när den boende skrivs in, precis som alla andra bedömningar. Tandhygienister Fem av fem intervjuade tandhygienister uppgav vid intervjutillfället att de utför munhälsobedömningar på personer på vård- och omsorgsboenden. Fyra av fem utför även bedömningar på personer i eget boende och i gruppboenden. NÄRVARO AV PERSONAL VID MUNHÄLSOBEDÖMNING Alla tandhygienister er uppgav att de utför sina munhälsobedömningar med en omvårdnadspersonal närvarande, gärna den boendes kontaktperson. Samtliga tandhygienister framhöll att detta är nödvändigt, särskilt om den boende har svårigheter att kommunicera, så att svaren kan tolkas korrekt. En boende och så jag och så en kontaktperson. Och det är viktigt. Någon som för den boendes talan För att jag kan inte alltid tyda den människans signaler till mig, att nu är det bra och nu är det mindre bra. Så det måste vara en till. Och det är för att de ska kunna känna sig trygga och säkra. Tandhygienisterna uppgav dessutom att det är viktigt att direkt kunna ge personalen individuella instruktioner och tips på hur munhygienen ska skötas. Det som är viktigt med munhälsobedömningar, det är ju att det finns en omvårdnadspersonal som är med, för det är ju jätteviktigt att hela tiden återkoppla till personalen som hjälper personen som får en munhälsobedömning. En tandhygienist sade att ibland närvarar den ansvariga sjuksköterskan vid munhälsobedömningarna, men att det är bättre när undersköterskor följer med på bedömningarna eftersom det är de som ansvarar för den dagliga omvårdnaden och munhygienen.

19 19 MEDICINLISTA Två av fem tandhygienister gick alltid igenom den boendes medicinlista med sjuksköterskan innan munhälsobedömningen. Tre av fem diskuterade inte den boendes mediciner vid munhälsobedömningstillfället om de inte upptäckte något specifikt under bedömningen eller om inte sjuksköterskan ville informera om något särskilt innan bedömningen n t ex smittsam sjukdom. En tandhygienist tyckte inte att det är nödvändigt att veta vilka mediciner och sjukdomar den boende har inför munhälsobedömningen, med hänsyn till den boendes integritet, eftersom ingen behandling utförs vid tillfället. KOSTVANOR OCH FLYTANDE KOSTTILLÄGG Alla fem tandhygienister svarade att de diskuterar den boendes kostvanor under munhälsobedömningen. Två tandhygienister konstaterade att det faller sig naturligt att fråga om kosten eftersom tuggförmågan tas upp i landstingets epidemiologiska blankett för munhälsobedömning. Tre tandhygienister upplevde att det är svårt och känsligt att lägga sig i vad och hur ofta de boende äter och en nämnde följande om intag av flytande kosttillägg: jag kan ju inte sätta ut näringsdryckerna, jag kan inte ha så mycket och säga om det. För det är ju oftast en livsuppehållande grej. Fyra av fem tandhygienister tyckte att man hellre borde koncentrera sig på att se till att fluortillförseln är optimal än att komma med direktiv gällande vad den boende äter, även om låg intagsfrekvens av sockerhaltiga produkter rekommenderas. Två av fem tandhygienister ansåg att de får reda på om den boende använder flytande kosttillägg. Ja, oftast så brukar det ju komma fram. När man frågar om kosten, vilken typ av kost det är, så brukar ju personalen säga om det är näringsdrycker. Tre av fem tandhygienister tyckte att de vanligtvis inte får reda på det, men att det kommer upp vid enstaka tillfällen Nej inte vid munhälsobedömningen. Det tycker jag generellt. EFFEKTER PÅ DEN ALLMÄNNA OCH ORALA HÄLSAN Samtliga tandhygienister uppgav att de inte kan se några effekter av flytande kosttillägg på den boendes allmänna eller orala hälsa. Tandhygienisterna ansåg att frågan är svårbesvarad eftersom de inte vet hur de boendes status såg ut innan de ordinerades flytande kosttillägg. Samtliga tandhygienister trodde dock att flytande kosttillägg ger positiva effekter på den boendes allmänna hälsa. Ibland gör de säkert jättestor nytta. Och sedan beror det ju på vad de får och hur ofta de får dem.

20 20 Tre av fem tandhygienister kunde tänka sig att flytande kosttillägg har negativa effekter på den orala hälsan, framför allt om den boende samtidigt är muntorr och kosttilläggen ligger kvar länge i munnen. Två av fem kunde inte ge något svar på den frågan. En tandhygienist tog upp att det vore bra om en dietist kunde ge vidareutbildning för tandhygienister om kosttillägg och kostvanor inom äldrevården. REKOMMENDATIONER Fyra av fem tandhygienister ansåg att de boende med egna tänder borde öka sitt fluorintag om det framkommer under munhälsobedömningen att de får flytande kosttillägg mellan måltiderna. En tandhygienist förtydligade att det framförallt är intagsfrekvensen av kost eller kosttillägg som är avgörande och att fluortillförseln måste justeras utifrån det. Men där får man ju försöka se till att man har extra fluortillförsel, eftersom att angreppsfaktorerna blir högre för karies i samband med småätning och sen så se till att det inte blir matrester eller näringsdrycker liggande kvar i munnen. En annan tandhygienist nämnde dock att produkterna som rekommenderas oftast blir stående på en hylla och inte används. Därför borde man istället se till att de boende dricker vatten efter måltiderna så att maten inte ligger kvar i munnen. MUNVÅRDSKORT Samtliga tandhygienister uppgav att de efter munhälsobedömningen fyller i ett munvårdskort som innehåller övergripande tandstatus, individuella munhygieninstruktioner och hjälpmedel samt vilka preparat som bör användas. Fyra av fem tandhygienister nämnde att munvårdskorten lämnas till den ansvariga sjuksköterskan i samband med en muntlig genomgång av resultaten av munhälsobedömningen. Tandhygienisterna ansåg att det är en fördel när korten förvaras lättillgängligt där den dagliga munhygienen ges. Två av fem tandhygienister nämnde att munvårdskorten innehåller personuppgifter och inte får placeras synligt. Detta har man på många boenden löst genom att sätta upp munvårdskorten på insidan av badrumsskåpet. Två tandhygienister upplevde dock att munvårdskorten på vissa boenden aldrig används, utan hamnar i en pärm eller en hög med papper. UPPFÖLJNING MUNHÄLSOBEDÖMNING Samtliga tandhygienister återkopplade till ansvarig sjuksköterska efter munhälsobedömningen och det ansågs fungera bra. Två av fem tandhygienister tyckte att en munhälsobedömning per år är för sällan och att en brist i verksamheten är att de inte har möjlighet att göra en uppföljning av sin bedömning. En liten bedömning en gång per år det är en liten droppe i havet.

21 21 En tandhygienist ist tyckte att det istället för det nuvarande systemet borde finnas en deltidsanställd tandhygienist på alla boenden som kan utföra munhälsobedömningar, uppföljning samt fungera som stöd till personalen. ÅSIKTER OM MUNHÄLSOBEDÖMNING Tre av fem tandhygienister svarade att munhälsobedömningen generellt sett fungerar bra. Alla fem tandhygienister uppgav att de har tillräckligt med tid avsatt för att utföra munhälsobedömningar. En tandhygienist tyckte att det var viktigt att man tog sig tiden och sade: För det är inga maskiner vi ska undersöka utan levande människor som måste få uttrycka hur de känner med hygien. Två tandhygienister tyckte att det vore bra om omvårdnadspersonalen på boendena fick mer tid avsatt för munhälsobedömningarna. De två tandhygienisterna hade önskemål om att omvårdnadspersonalen skulle bli bättre informerade om varför munhälsobedömningarna är viktiga, varför det är väsentligt att omvårdnadspersonalen närvarar vid bedömningen samt vad deras ansvar är. MUNHYGIEN Tandhygienisterna uppgav att de boende som genomgår munhälsobedömningar antingen utför sin munhygien på egen hand, med eller utan stöd från omvårdnadspersonal, eller får fullständig hjälp. Tre av fem tandhygienister ansåg att de fåtal boende som kan utföra sin munhygien på egen hand har bättre munstatus och även ett bättre allmäntillstånd. Alla fem tandhygienister nämnde dock att nästan alla boende behöver delvis eller fullständigt hjälp för att utföra sin munhygien på ett adekvat sätt. UTBILDNING FÖR OMVÅRDNADSPERSONAL Tre av fem tandhygienister uppgav att omvårdnadspersonalen har blivit mer medveten om munnen. Däremot ansåg samtliga tandhygienister att personalen inte har så mycket kunskap om kostens påverkan på munnen. Alla tandhygienister berättade att de ger utbildning till omvårdnadspersonal en gång per år, som en del av den uppsökande verksamheten. Samtliga informerade vid utbildningstillfället om kost, karies och muntorrhet samt gav praktiska instruktioner om hur man utför munhygien på en annan person. Två av fem tandhygienister nister tyckte att tiden som är avsatt för utbildningen är för kort.

22 22 Diskussion Användning av flytande kosttillägg Undernutrition är ett vanligt förekommande tillstånd inom äldreomsorgen och flytande kosttillägg är en vanlig nutritionsåtgärd [11, 38]. Av studien framkom det att användningen av flytande kosttillägg varierar mellan och inom olika vård- och omsorgsboenden, men ges framförallt mellan måltiderna. Det leder till en ökad intagsfrekvens av sockerarter och ger därmed en högre kariesrisk för de boende med egna tänder. Två kostombud uppgav att de boende gärna ville dricka vatten efter intag av flytande kosttillägg. Det kan tyda på att rester av kosttilläggen annars ligger kvar i munnen, något som ett kostombud tyckte sig ha märkt och uttryckte att tänderna efter intag såg slemmiga ut. På grund av den ökade kariesrisken som en hög intagsfrekvens av socker som retineras i munhålan innebär, borde flytande kosttillägg uppmärksammas vid munhälsobedömningarna. Detta är särskilt viktigt om den boende samtidigt lider av muntorrhet, vilket är vanligt förekommande hos äldre. Flytande kosttillägg vid munhälsobedömning Två kostombud angav att de flytande kosttilläggen är noterade i den boendes medicinlista. En i efterhand tillfrågad dietist förklarade att de flytande kosttilläggen ordineras och skrivs in i den boendes hälso- och sjukvårdsjournal (HSL-j), men noteras inte rutinmässigt i den boendes medicinlista. Alla fem tandhygienisterna uppgav att de diskuterade den boendes kostvanor vid munhälsobedömningen, men tre av tandhygienisterna ansåg att de oftast inte fick reda på om den boende intar flytande kosttillägg vid munhälsobedömningen. Dock uppgav majoriteten av tandhygienisterna att de inte går igenom den boendes medicinlista eller hälso- och sjukvårdsjournal med sjuksköterskan inför bedömningen. I den epidemiologiska blanketten som tandhygienisterna fyller i vid munhälsobedömningen diskuteras den boendes tuggförmåga. Men för att få reda på kostvanor och intagsfrekvens måste tandhygienisten ställa specifika följdfrågor. Om tandhygienisten inte läser i den boendes medicinlista, kommunicerar med sjuksköterskan eller ställer ingående frågor vid munhälsobedömningen framkommer det sällan om den boende intar flytande kosttillägg och inte heller hur ofta. Därför skulle det kunna vara av vikt om den epidemiologiska blanketten innehåller en fråga om den totala intagsfrekvensen av samtliga näringsmedel inklusive flytande kosttillägg. Då skulle det alltid framkomma och tandhygienisten skulle kunna göra en kariesriskbedömning utifrån det. Uppfattningarna om omvårdnadspersonalens närvaro vid munhälso- bedömningen skiljde sig mellan tandhygienisterna och kostombuden. Alla tandhygienister utförde munhälsobedömningar med omvårdnadspersonal

23 23 närvarande och poängterade vikten av detta. Bland kostombuden varierade svaret på frågan om de närvarar vid munhälsobedömningen. Fyra av fem kostombud uppgav att de medverkat vid något tillfälle, men deras generella uppfattning var att omvårdnadspersonal sällan närvarade vid bedömningen. Om ingen i omvårdnadspersonalen närvarar vid munhälsobedömningen eller att det är en i personalen som inte känner till den boendes vanor, kan det vara svårt att få korrekt information vid munhälsobedömningen om bland annat kosthållning och eventuella intag av flytande kosttillägg. Det gör det också problematiskt att ge profylaktiska rekommendationer samt instruera personalen i munhygien. Både tandhygienisterna och kostombuden upplevde att det fanns brister i kommunikationen och informationen gällande tidpunkt för munhälsobedömningen. Ofta kom det som en överraskning för omvårdnadspersonalen att tandhygienisterna skulle utföra munhälsobedömningar den dagen trots att tandhygienisterna uppgav att de alltid bokar tid på förhand. Dessutom uppgav flera av tandhygienisterna att de ringer till boendet och påminner dagarna före sitt besök. Konsekvenserna av den bristande kommunikationen leder till att omvårdnadspersonalen inte har tid avsatt för att närvara vid munhälsobedömningarna. Dessutom blir det ett problem för tandhygienisterna som upplevde att det inte alltid finns personal på plats som normalt tar hand om den boende. Ett t kostombud nämnde att omvårdnadspersonalen önskar närvara vid bedömningarna, men att det inte alltid var möjligt på grund av tidsbrist. När omvårdnadspersonalen inte är informerad i förväg om att tandhygienisten ska utföra munhälsobedömningar blir personalen stressad och inställningen till munhälsobedömningen kan bli mer negativ. Två tandhygienister upplevde att det fanns brister i omvårdnadspersonalens engagemang för munhälsobedömningarna. De diskuterade att det skulle kunna bero på underbemanning samt att vikten och nyttan av munhälsobedömningarna inte framhållits av de ansvariga för vård- och omsorgsboendena. om personalen inte är aktiv och engagerad så kommer de här problemen aldrig gå att lösa. Det är säkert att de känner sig stressade och att de känner att de är få personal och att de har mycket andra arbetsuppgifter som går före. Effekter av flytande kosttillägg Varken kostombuden eller tandhygienisterna kunde se några effekter av de flytande kosttilläggen på den orala hälsan. Kostombuden framhöll att de inte har tillräcklig kunskap om munnen för att upptäcka några förändringar. Tandhygienisterna ansåg att det var svårt se några effekter av de flytande kosttilläggen då de inte hade någon uppfattning om hur det såg ut i munnen

24 24 på de boende innan de fick flytande kosttillägg. En annan orsak var att tandhygienisterna bara utför munhälsobedömning en gång per år, vilket gjorde att de inte kunde se några samband mellan intag av flytande kosttillägg och förändrad oral hälsa. Majoriteten av tandhygienisterna terna och två kostombud kunde ändå tänka sig att de flytande kosttilläggen hade en negativ effekt på den orala hälsan, framför allt om den boende samtidigt är muntorr och kosttilläggen ligger kvar länge i munnen. Att flytande kosttillägg har positiva effekter på de äldres allmänna hälsa har påvisats i tidigare forskning [23, 24, 25]. Av den anledningen ordineras flytande kosttillägg och står med i den boendes hälso- och sjukvårdsjournal. Då flytande kosttillägg kan betraktas som en del av sjukdomsbehandlingen (istället för en måltid) ), kan det bidra till att de inte nämns av omvårdnadspersonalen eller uppmärksammas av tandhygienisterna under munhälsobedömningen vid kostdiskussionen. Det kan vara lätt att glömma bort att innehållet i de flytande kosttilläggen kan ha vissa negativa följder, då fokus helt naturligt läggs på de positiva effekterna på den allmänna hälsan. Både tandhygienisterna och kostombuden påtalade att munhälso- bedömningen borde följas upp alternativt utföras flera gånger per år. När bedömningarna sker så sällan finns stor risk att den orala hälsan kan försämras avsevärt på ett år och leda till stort personligt lidande för den enskilde individen. Vid mer regelbundna besök av tandhygienister skulle de kunna kontrollera att nödvändig tandvård utförts och att profylaxåtgärder fungerar. Dessutom skulle man tidigt kunna upptäcka förändringar i den boendes orala hälsa, som effekter av nya sjukdomstillstånd, medicinering eller förändrad kosthållning, till exempel införande av flytande kosttillägg. Utvärdering av effekter på den allmänna hälsan efter införandet av flytande kosttillägg görs regelbundet av omvårdnadspersonal och ansvarig sjuksköterska. Bland annat genom att kontrollera vikten hos den boende. Finns det inte möjlighet för tandhygienisten att t utföra en munhälsobedömning eller uppföljning av bedömningen fler gånger per år skulle personalen vid viktkontrollerna även kunna bedöma risk för ohälsa i munnen utifrån ROAG, Revised Oral Assessment Guide. ROAG är ett riskbedömnings-verktyg som används vid munbedömningar och kan utföras av alla professioner. Munbedömningen ingår i Senior Alert, vilket är ett nationellt kvalitetsregister för äldres vård och omsorg [42]. Tre tandhygienister och två kostombud kände till Senior Alert vid intervjutillfället. Tandhygienisterna tyckte att det är bra att en bedömning av risk för ohälsa i munnen har kommit med i det nationella kvalitetsregistret. De ansåg dock att det är för svårt för sjuksköterskorna att utföra munbedömningen, då tandhygienisterna ansåg att sjuksköterskorna sköterskorna generellt har dålig kunskap om munnen. En tandhygienist tyckte att man får avvakta en tid och sedan utvärdera ROAG, eftersom sjuksköterskorna som yrkesgrupp precis hade börjat utföra riskbedömningen av munnen.

25 25 Sedan ROAG blev en del av Senior Alert har personalen på boendet till uppgift att bedöma risk för ohälsa i munnen, vanligtvis 1-2 gånger per år. Men riskbedömningen bör utföras oftare om den boende förändrar sina dryckes- eller kostvanor [42].. Munbedömningar har ännu inte införts på alla vård- och omsorgsboenden [43]. Munbedömningarna som utförs av personalen på boendet är endast en bedömning av risk för ohälsa i munnen och bör inte ersätta munhälsobedömningarna, men kan vara ett bra komplement. Tills personalen har blivit mer van att bedöma munnen och munbedömning har implementerats fullt ut i verksamheten, är det bra om tandhygienisterna får tid och resurser avsatta så att de kan utföra munhälsobedömningar oftare än en gång per år, eller åtminstone kunna utföra en uppföljning av den årliga munhälsobedömningen. Rekommendationer Kostombuden upplevde inte att de fick några särskilda rekommendationer gällande profylax om det framkom att den boende intar flytande kosttillägg vid munhälsobedömningen. Majoriteten av tandhygienisterna tyckte att det är känsligt att komma med direktiv gällande kosthållning för människor i livets slutskede och de ansåg att man istället bör öka fluoranvändningen om det framkommer att den boende har en hög intagsfrekvens. Dock framkom det att produkterna som rekommenderas menderas av tandhygienisterna ofta blev stående utan att användas. Därför borde man istället se till att de boende dricker vatten efter intag så att kost eller kosttillägg inte ligger kvar i munnen. Detta hade införts som rutin på ett vård- och omsorgsboende. Att skölja med vatten är ett snabbt och enkelt sätt att rengöra munhålan från rester från kost och kosttillägg. Studien påvisar att det finns utrymme för felbedömning av profylaxbehovet vid munhälsobedömningen. När tandhygienisterna vid munhälso- bedömningarna inte får reda på om en boende intar flytande kosttillägg blir den totala intagsfrekvensen inte känd. Detta leder i sin tur till att rätt rekommendationer gällande profylax och andra åtgärder inte kan ges, vilket skulle kunna leda till försämring av den boendes orala hälsa. Uppsökande verksamhet och oral hälsa En god oral hälsa är en förutsättning för allmän hälsa, självkänsla och livskvalité [44, 45]. Sedan tandvårdsförordningen infördes 1999 har man försökt tillgodose att personer med stort omvårdnadsbehov lättare får tillgång till tandvård och därmed en förbättrad oral hälsa [37, 38]. Enligt studien upplevde tandhygienisterna att munhälsan hos de boende på vård- och omsorgsboenden har förbättrats sedan den uppsökande verksamheten började Den främsta anledningen till utvecklingen ansågs bero på att omvårdnadspersonalen har blivit mer engagerad och medveten om munnen och har därmed förbättrat munhygienrutinerna. utinerna. Även