TERAPIREKOMMENDATIONER

Transkript

1 TERAPIREKOMMENDATIONER 2014

2 Förord Välkommen till 2014 års Terapirekommendationer! Läkemedelskommittén är Region Hallands expertorgan i frågor som rör läkemedel. Kommittén verkar för en rationell, säker, enhetlig och hälsoekonomisk läkemedelsanvändning och uppdraget är fastställt av regionstyrelsen. I kommittén ingår ett antal terapigrupper, vars ansvar bland annat är att utarbeta Terapirekommendationerna samt lista över rekommenderade läkemedel. Varje terapigrupp består av förskrivare, apotekare och sjuksköterskor. Arbetet bedrivs framför allt under våra terapiinternat och rekommendationerna bygger på nationella och internationella guidelines, publicerade studier samt bästa tillgängliga evidens i övrigt. Syftet är att ge ett gott beslutsstöd till förskrivarna när det gäller behandling med läkemedel, framför allt i öppenvård. Läkemedel är dock bara en del av sjukdomsbehandling och andra viktiga komponenter för att bota, lindra och förebygga finns också med i de olika kapitlen. Terapigrupperna har en stor bredd både vad gäller kompetens och geografisk spridning för att kunna medverka till att förankra och sprida kunskaperna i Region Halland. Årets upplaga av Terapirekommendationer är den femtonde i ordningen i den här formen. Det första året gavs våra terapirekommendationer ut som ett lösbladssystem i en pärm men det blev snabbt klart att ett samlat häfte är enklare för alla parter. Efterhand som kunskaper och terapeutiska möjligheter har ökat så har också våra terapirekommendationer ökat i omfång, så även denna gång. Detta beror dels på ökade kunskaper och behandlingsmöjligheteter inom respektive terapiområde, dels på att vi fått nya terapigrupper. Några kapitel har genomgått en varsam renovering medan andra har genomgått mer omfattande omskrivning. I den här upplagan finns också ett nyskrivet kapitel om vätske- och nutritionsbehandling som vi hoppas skall kunna ge underlag för en förbättrad behandling på detta område. Våra Terapirekommendationer finns liksom tidigare tillgängliga på internet både externt: och på regionens intranät. Kunskaper (inte minst inom läkemedelsområdet) är en färskvara och det som var en bra behandling igår kan vara olämplig idag konsultera därför våra terapirekommendationer och andra källor. I läkemedelsmodulen i VAS framgår vilka läkemedel som är rekommenderade och som bör väljas i första hand. När du med hjälp av terapirekommendationerna gjort kloka val glöm inte: Uppdatera läkemedelistan i datajournalen så att den stämmer Skriv ut listan och ge patienten ett exemplar Dokumentera läkemedelsförändringar och orsaken till dessa i journalen På det viset får patienten en säker läkemedelsanvändning. Behöver du fler exemplar av Terapirekommendationerna? Ta då kontakt med Läkemedelskommittén, lakemedelskommitten@regionhalland.se. Till sist: Ett hjärtligt tack till alla er i terapigrupperna som lagt ner mycket tid, arbete och engagemang för våra terapirekommendationer! Hälsningar Claes Lagerstedt, ordförande, Läkemedelskommittén Halland 2

3 Terapirekommendationer Kapitel 2014 FÖRORD Kapitel Innehåll Sida HÄLSOFRÄMJANDE LEVNADSVANOR 1 1 HÄLSOFRÄMJANDE LEVNADSVANOR Tobak ALLERGI, ASTMA OCH KOL 2 7 TERAPIREKOMMENDATIONER Alkohol 8 Rekommendationer DEMENS om fysisk aktivitet 3 9 Rekommendationer om kost 10 2 ALLERGI, DIABETES ASTMA OCH KOL 4 ENDOKRINOLOGI 5 Allergi hos barn och ungdomar 14 Astma hos barn och ungdomar 18 Allergi hos vuxna 23 GYNEKOLOGI 6 Astma hos vuxna 24 Anafylaxi 26 HJÄRT- OCH KÄRLSJUKDOMAR 7 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) 29 Rökavvänjning 33 HUDSJUKDOMAR 8 Rekommenderade läkemedel 36 3 DEMENSSJUKDOMAR ILLAMÅENDE 9 Alzheimers sjukdom 37 Demenssjukdomar INFEKTIONER av olika genes BPSD 40 Rekommenderade läkemedel 42 LED-REUMA 11 4 DIABETES MAG- OCH TARMSJUKDOMAR 12 Diabetes 43 Rekommenderade läkemedel 52 MUNHÅLA / TANDVÅRD 13 5 ENDOKRINOLOGI NEUROLOGI 14 Thyreotoxikos 53 Hypothyreos OBESITAS Övriga endokrina sjukdomar 56 Rekommenderade läkemedel 57 OSTEOPOROS 16 6 ENURES PSYKIATRI 17 Enures - Sängvätning 58 Rekommenderade läkemedel 60 SMÄRTA 18 7 GYNEKOLOGI SÅR 19 Vulvovaginiter 61 Cervicit 63 Vaccination UROLOGI mot livmoderhalscancer Dysmenorré 65 ÄLDRE OCH LÄKEMEDEL 21 Prementruellt syndrom/dysfori (PMS/PMDD) 65 Menorragi 66 ÖGON 22 Mensförskjutning 67 Antikonception 67 ÖVRIGT 23 Klimakteriebesvär 70 Urinträngningar och inkontinens 72 Rekommenderade läkemedel 75 Terapirekommendationer Terapirekommendationer 3

4 Kapitel Innehåll 8 HJÄRT- OCH KÄRLSJUKDOMAR Sida Primärprevention av hjärt- och kärlsjukdom 76 Hypertoni 81 Lipidbehandling 87 Kranskärlsjukdom 92 Hjärtsvikt 97 Förmaksflimmer 104 Antitrombotisk behandling 114 Benartärsjukdom (Claudicatio intermittent) 131 Sekundärprevention efter TIA och ischemisk stroke 135 Rekommenderade läkemedel HUDSJUKDOMAR Aktiniska keratoser 139 Hudinfektioner av olika genes 140 Psoriasissjukdomar 143 Acne vulgaris 145 Rosacea och Perioral / periorbital dermatit 145 Eksem 146 Urtikaria 147 Sexuellt överförbara sjukdomar (STD) 149 Rekommenderade läkemedel INFEKTIONER Luftvägsinfektioner 155 Urinvägsinfektioner 165 Hud- och mjukdelsinfektioner 173 Borreliainfektioner 177 Tarminfektioner 180 Virusinfektioner 182 Endokarditprofylax 184 Rekommenderade läkemedel LED-REUMA Artros - Ledsvikt 186 Reumatoid artrit 188 Spondylartrit 189 Kristallartriter 190 Juvenil artrit 192 Polymyalgia reumatika och temporalarterit 192 Rekommenderade läkemedel MAG- OCH TARMSJUKDOMAR Syrarelaterade sjukdomar 196 Tarmsjukdomar 204 Ospecifika diarréer 210 Obstipation 212 Rekommenderade läkemedel Terapirekommendationer

5 Terapirekommendationer Kapitel Innehåll Sida 13 MUNHÅLA OCH TANDVÅRD Kapitel Innehåll Sida Karies 217 Gingivit Förord 4217 Parodontit och periimplantit 218 Innehållsförteckning 5 Muntorrhet 218 Slemhinneförändringar 219 Rekommenderade Hälsofrämjande levnadsvanor läkemedel NEUROLOGI 1 HÄLSOFRÄMJANDE LEVNADSVANOR 2 ALLERGI, ASTMA OCH KOL Huvudvärk 223 Allergi och astma hos barn och ungdomar 15 Parkinsons sjukdom 226 Essentiell Allergi och tremor astma hos vuxna Restless Anafylaxi legs Epilepsi Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) Spasticitet Rökavvänjning Rekommenderade Rekommenderade läkemedel läkemedel OBESITAS 3 DEMENSSJUKDOMAR Obesitas 235 Demenssjukdomar 37 Övervikt och fetma i barndomen 237 Rekommenderade läkemedel OSTEOPOROS 4 DIABETES Osteoporos 240 Rekommenderade Diabetes läkemedel Rekommenderade läkemedel PSYKIATRI 5 ENDOKRINOLOGI Depression 252 Ångestsyndrom Endokrinologi Psykossjukdomar Sängvätning Sömnstörningar Rekommenderade läkemedel Alkohol och drogproblem 266 Rekommenderade läkemedel SMÄRTA Gynekologi 58 Smärtanalys Rekommenderade läkemedel Akut nociceptiv smärta hos vuxna 273 Akut nocicetiv smärta hos barn 275 Primärprevention av hjärt- och kärlsjukdom 73 Nociceptiv smärta av längre duration hos vuxna 275 Neuropatisk Hypertoni smärta hos vuxna Cancerrelaterad Lipidbehandling smärta Långvarig Kranskärlsjukdom icke cancerrelaterad smärta Konverteringsguide Hjärtsvikt för opioider Rekommenderade Förmaksflimmer läkemedel SÅR Antitrombotisk behandling 110 Bensår Benartärsjukdom (Claudicatio intermittent) Diabetesfotsår Sekundärprevention efter TIA/ischemisk stroke Trycksår Rekommenderade läkemedel Rekommenderade produkter GYNEKOLOGI 7 HJÄRT- OCH KÄRLSJUKDOMAR 8 HUDSJUKDOMAR Hudsjukdomar 131 Terapirekommendationer Terapirekommendationer 5

6 Kapitel Innehåll 20 UROLOGI 6 Terapirekommendationer Sida LUTS (Lower Urinary Tract Symtoms) 309 ED (Erektil Dysfunktion) 317 PE (Prematur Ejakulation) 319 Prostatit 320 Epididymit 323 Stensmärta 324 Fimosis och balanit 325 Rekommenderade läkemedel VACCINER Inledning allmän del, regelverk, vaccinologi 327 Vaccination av barn vaccinationsprogrammet 330 Barn med medicinska riskfaktorer 334 Övriga vaccinationer av barn 334 Vaccinationer av vuxna - grundskydd 336 Vuxna med medicinska riskfaktorer 338 Reseprofylax 341 Övriga vaccinationer av vuxna VÄTSKETERAPI OCH NUTRITIONSBEHANDLING Vätsketerapi 342 Nutritionsbehandling 350 Rekommenderade produkter ÄLDRE OCH LÄKEMEDEL 24 ÖGON 25 ÖVRIGT Äldrefarmakologi 365 Läkemedelsbiverkningar hos äldre 366 Läkemedsval till äldre 372 Läkemedelsgenomgångar 374 Biverkningar vid glaukombehandling 376 Inflammationstillstånd Bakteriell och allergisk konjunktivit, Vagel, Chalazion, Blefarit, Dakryocystit, Herpes Zoster 376 Torra och rinnande ögon 378 Felställningar Ektropion, Entropion 378 Blinknings- och slutningsdefekter 378 Ögonskador och svetsblänk 379 Synförnimmelser Glaskroppsavlossning, Näthinneavlossning, Migrän 380 Synnedsättning Amausosis fugax, Åldersrelaterad makuladegeneration 380 Diagnostik och ytanestesi 380 Rekommenderade läkemedel 381 Miljö och läkemedel 382 Växtbaserade läkemedel 384 Terapeutiska kvoter 388 Läkemedelskommitténs ledamöter och terapigrupper 393

7 Kapitel 1 Innehåll Hälsofrämjande levnadsvanor Sida Ångestsyndrom 239 Psykossjukdomar 244 I arbetet kring Sömnstörningar hälsofrämjande hälso- och sjukvård ingår att stödja människor att göra 245 hälsosamma val och ta ansvar för sin egen hälsa, där det hälsofrämjande samtalet utgör Alkohol och drogproblem 247 ett av de viktigaste redskapen. Arbetssättet skall integreras i patientmötet med ledning av Rekommenderade läkemedel 251 riktlinjerna. 18 SMÄRTA Socialstyrelsen Smärtanalys publicerade i november Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder Smärtteckning 2011 : med VAS-skala Akut nociceptiv smärta - vuxna 254 Levnadsvanornas Akut nocicetiv svårighetsgrad smärta - prioriteras barn enligt (riktlinjerna sid. 19): 255 Levnadsvana Nociceptiv smärta av längre Svårighetsgrad duration vuxna 256 Daglig rökning Neuropatisk smärta vuxna Kraftig till mycket kraftig 256 Riskbruk av Cancerrelaterad alkohol smärta Kraftig 257 Otillräcklig Adjuvantia fysisk aktivitet till opioidbehandling Kraftig av cancersmärta 259 Långvarig icke cancerrelaterad smärta Ohälsosamma matvanor Kraftig 260 Konverteringsguide för opioider 262 Daglig snusning Något till måttlig Lokalanestetika 263 Rekommenderade läkemedel 264 I flertalet av de övriga kapitlen i Terapirekommendationerna tas specifika råd upp för respektive diagnosområde. SÅR Vid vissa tillstånd och situationer har Socialstyrelsen gjort en 19 särskild bedömning Bensår av svårighetsgraden. Det gäller inför operation, vid graviditet, vid 265 amning och när Diabetesfotsår man är förälder, samt högriskgrupper (Socialstyrelsens riktlinjer, sid ). Trycksår 282 Rekommenderade läkemedel 290 Tobak 20 UROLOGI Att undvika rökning är den mest hälsofrämjande åtgärden som en person kan göra. En del studier LUTS i de nordiska Lower länderna Urinary visar Tract att Symtoms självrapporterad tobakskonsumtion visar 291 en god överensstämmelse ED Erektil med Dysfunktion den konsumtion som kan mätas i biologiska markörer. 299 PE (Prematur Ejakulation) 301 Hälso- och Prostatit sjukvården bör: 302 Erbjuda kvalificerat Rekommenderade rådgivande läkemedel samtal individuellt eller i grupp till vuxna personer 306 som röker (prioritet 2). 21 ÄLDRE OCH LÄKEMEDEL Erbjuda rådgivande samtal i form av proaktiv telefonrådgivning till vuxna personer som röker Äldre (prioritet och 3). läkemedel Exempelvis Hälso- och ÖGON sjukvården kan: Erbjuda rådgivande Ögonsjukdomar samtal med särskild uppföljning till vuxna personer som röker 316 (prioritet 3). Rekommenderade läkemedel ÖVRIGT Vi vet för lite om det svenska snusets långtidsrisker. Nikotinberoendet hos snusare är sannolikt väl Interaktioner så stort som hos rökare. Snusvanor skall dokumenteras. 321 Miljö och läkemedel 325 Dokumenteras Terapeutiska i VAS under kvoter sökord Tobaksvanor. Åtgärd och patientens motivation 327 dokumenteras Växtbaserade under Tobaksrådgivning. läkemedel 331 Läkemedelskommitténs ledamöter och terapigrupper 335 Mer information: Hälsofrämjande Terapirekommendationer levnadsvanor 7

8 1 Tobaksfritt i samband med operation Nationella riktlinjer framhåller vikten av rökfrihet inför operation. Personer som röker och ska genomgå en operation har en ökad risk att drabbas av komplikationer i samband med operationen, huvudsakligen i form av försämrad sårläkning men också i form av lung- och hjärtkärlkomplikationer. Hälso- och sjukvården kan ge olika typer av rådgivande samtal i syfte att hjälpa personer som ska genomgå operation att sluta röka. Rökning hos personer som ska genomgå en operation innebär en mycket stor risk och åtgärden kvalificerat rådgivande samtal (med tillägg av nikotinläkemedel) har stor effekt på rökfrihet vid operationstillfället, och på rökfrihet efter 12 månader. Hälso- och sjukvården bör Erbjuda kvalificerat rådgivande samtal med tillägg av nikotinläkemedel till personer som röker och ska genomgå en operation (prioritet 1). Hälso- och sjukvården kan Erbjuda rådgivande samtal med tillägg av nikotinläkemedel till personer som röker och ska genomgå en operation (prioritet 4). En rutin finns som bygger på att närsjukvården särskilt ska uppmärksamma tobaksbruk hos patienten inför operation, informera och erbjuda stöd för tobaksavvänjning. Specialistvården ska fånga upp patientens eventuella tobaksbruk och säkerställa att patienten fått rätt tobaksavvänjningsstöd. Eventuellt kan operation bli nödvändig att senarelägga för att ge patienten tid att sluta röka och minska riskerna i och med ingreppet. Rutin: Tobaksfri operation. Tillämpningsområde Region Halland. Se vidare kapitel 2, Rökavvänjning Alkohol Undersökningar har visat att frågor om alkoholvanor ställs mer sällan i hälso- och sjukvården än frågor kring övriga levnadsvanor. Detta trots att vanliga hälsoproblem som psykiska besvär, sömnstörningar, hjärt-kärlsjukdom, olycksfall, cancer, suicid, leversjukdom och pankreatit kan kopplas till alkohol. Riskbruk av alkohol Individers alkoholkonsumtion kan studeras med avseende på kvantitet, frekvens och variation (dryckesmönster). Kvantitet och frekvens kombineras ofta i ett volymmått, t.ex. mängd per vecka. Intensiv- eller berusningsdrickande, d.v.s. att dricka en större kvantitet vid ett och samma tillfälle, betraktas som en viktig riskfaktor för olycksfall och våld, men diskuteras även alltmer som en riskfaktor för många andra hälsokonsekvenser. Beräkningar har gjorts att mellan % av befolkningen befinner sig i gruppen som har en definierad riskkonsumtion. Vid självrapportering av alkoholkonsumtion används begreppet standardglas (se nedan). Observera att standardglas är ett väldigt grovt mått, då alkoholhalten kan variera kraftigt i t.ex. öl. 8 Hälsofrämjande levnadsvanor

9 Hälso- och sjukvården bör: Erbjuda rådgivande samtal till vuxna personer med riskbruk av alkohol (prioritet 4). Erbjuda webb- och datorbaserad rådgivning till vuxna personer med riskbruk av alkohol (prioritet 4). Exempelvis 1 Riskkonsumtion Riskkonsumtion för kvinnor definieras som konsumtion av 10 glas eller mer per vecka och/eller 1 eller fler intensivdrickartillfällen per månad (mer än 4 standardglas vid samma tillfälle). För män utgörs riskkonsumtion av 15 glas eller mer per vecka och/eller 1 eller fler intensivdrickartillfällen per månad (5 glas eller mer vid samma tillfälle). Även lägre konsumtion av alkohol kan innebära risker, t.ex. vid vissa sjukdomar, graviditet eller samtidig användning av vissa läkemedel. Med ett standardglas menas Dokumenteras i VAS under Alkoholvanor. Åtgärder och patientens motivation för stöd dokumenteras under Alkoholrådgivning. Bedömningsstöd AUDIT: Interaktivt stöd för patienter och anhöriga se Se vidare kapitel 17, Alkohol och drogproblem. Rekommendationer om fysisk aktivitet Nedanstående rekommendationer är förenliga med riktlinjer från såväl WHO/FAO, American Heart Association som de från Svenska Läkarsällskapet. Enligt de nationella riktlinjerna förordas måttlig fysisk aktivitet i minst 150 minuter per vecka alternativt fysisk aktivitet med högre intensitet i minst 75 minuter per vecka (högre intensitet räknas som dubbel tid). 1. Daglig aktivitet som cykling eller promenad, som upplevs måttligt ansträngande (enligt Borgskalan/RPE 11-13, se FYSS), minst 15 minuter vid varje tillfälle. 2. Minst två, helst tre gånger per vecka: Aerobisk ansträngning som varaktigt ökar pulsen till mer än 70 % av maxpuls, vilket motsvarar ansträngande intensitet (enligt Borgskalan/RPE 14-16). Aktiviteten skall engagera stora muskelgrupper som exempelvis vid dans, olika bollspel, aerobics, jogging, cykling, skridsko- och skidåkning, rask promenad m.m.). Duration: minuter per tillfälle. 3. Det optimala är en kombination av punkt 1 och Personer över 65 år rekommenderas särskilt styrketräning två gånger i veckan för att uppnå muskulär kontroll och bättre balans samt minskad frakturrisk. 5. Äldre eller individer med kroniska sjukdomstillstånd eller funktionshinder som inte kan nå upp till rekommendationerna ovan, bör vara så aktiva som tillståndet medger. Hälsofrämjande levnadsvanor 9

10 1 6. Gravida rekommenderas att vara regelbundet fysiskt aktiva, men valet av aktiviteter kan behöva anpassas till tillståndet. 7. Långvarigt stillasittande bör undvikas. Regelbundna korta pauser ( bensträckare") med någon form av muskelaktivitet under några minuter rekommenderas för dem som har stillasittande arbete eller sitter mycket på fritiden. Detta gäller även dem som uppfyller rekommendationerna om fysisk aktivitet ovan. 8. Daglig aktivitet är viktigast. Även den lilla rörelsen i vardagen har visat sig ha betydelse för hälsan, t.ex. stå istället för att sitta eller ta trappan istället för hissen. Vid rådgivning enligt punkt 1, 2 och 5 måste än större hänsyn tas till patientfaktorer som ålder, kön, andra sjukdomar, aktuella motionsvanor etc. Se FYSS Hälso- och sjukvården bör: Erbjuda rådgivande samtal med tillägg av skriftlig ordination eller stegräknare samt särskild uppföljning till personer med otillräcklig fysisk aktivitet (prioritet 3). Hälso- och sjukvården kan: Erbjuda rådgivande samtal till personer med otillräcklig fysisk aktivitet (prioritet 4). Lokala aktivitetskataloger för FaR (fysisk aktivitet på recept) i kommunerna i Halland finns att hämta på Dokumenteras i VAS under Fysisk aktivitetsnivå. Åtgärder och patientens motivation dokumenteras under Fysisk aktivitetsrådgivning. Rekommendationer om kost Nedanstående kostrekommendationer, modifierade för att vara praktiskt tillämpbara, utgår från officiella nordiska och svenska näringsrekommendationer (NNR-04, SNR-05). Se länk: Definition av ohälsosamma matvanor utifrån kostindex (se Region Hallands frågeformulär för levnadsvanor och bedömningshjälpen Stöd för tolkning av Region Hallands frågeformulär för levnadsvanor som båda kan hämtas på poäng = ohälsosamma matvanor 5-8 poäng = förbättringspotential för bättre matvanor 9-12 poäng = patienten följer i stort sett kostråden. Ät regelbundet, fördela måltiderna jämnt över dagen: frukost, lunch, middag samt 1-3 mellanmål. Prioritera frukost, det ger förutsättningar för bättre balans i övriga måltider. 10 Hälsofrämjande levnadsvanor

11 Balansera energi och näring till lunch och middag med hjälp av Tallriksmodellen (tallriksdiameter 24 cm). Har du lågt eller högt energibehov bibehålls proportionerna från tallriksmodellen men med minskad eller ökad mängd mat. 1 Ersätt kött, fisk och ägg med ärt- och baljväxter om du äter vegetarisk kost. Foto: Ulf Huett Nilsson för 1177 Vårdguiden Läs mer: Fiberrik mat är bra Ät minst 500 g varierande ärt- och baljväxter, grönsaker, rotfrukter, frukt och bär varje dag. De är rika på gelbildande, lösliga kostfiber. Välj bröd, flingor, müsli och gröt av fullkorn (gärna med hela korn). Dessa produkter innehåller framför allt mycket olösliga kostfiber. Detta ger ett gott tillskott på kostfiber vilka sammantaget bl.a. ger ett lägre och stabilare blodsockersvar, ökar mättnadsgraden, har en LDL- och totalkolesterolsänkande effekt samt minskar risken för koloncancer och kranskärlsjukdom. Fiberrik mat kan bli bulkig det vill säga ger stor volym men lite energi och skall därför användas med måtta när det gäller små barn och (vissa) äldre. Fiberrik mat kräver ett adekvat vätskeintag. Ät rätt fett Mättade fettsyror höjer LDL- och totalkolesterol. Trans-fettsyror har en HDL-sänkande och LDL-höjande effekt. För att erhålla ett lägre totalkolesterol och förbättrad LDL/HDL-kvot bör de stela (mättade- och trans-) fetterna bytas ut till mjuka (enkelomättade- och fleromättade cis-) fettsyror. Ett minskat totalintag av fett är i regel gynnsamt för kolesterolnivåerna och för att förebygga övervikt och fetma. Minska på mättat fett i mejeriprodukter, charkuteriprodukter och kött, samt välj nyckelhålsmärkta alternativ. Var återhållsam med kaffebröd och choklad. Minska på transfett som kan finnas i bl.a. feta bageriprodukter, kakor, kex, pulversåser, pulversoppor, frysta potatisprodukter, färdigmat och chips. Öka på omättat fett som bl.a. finns i nötter, fröer, vegetabiliska oljor och fet fisk. Använd flytande margarin och olja till matlagningen, mjukt bordsmargarin på smörgåsen. Begränsa intaget av socker Undvik raffinerade och/eller sockrade produkter, vanligt bland frukostflingor och yoghurtprodukter. Begränsa konsumtionen av sötsaker, söta desserter, glass och sötade drycker såsom läsk och saft. Hälsofrämjande levnadsvanor 11

12 Välj magra och osötade mejeriprodukter Lättmjölk, lättyoghurt, lättfil och mager ost är exempel på bra alternativ. 1 Välj gärna nyckelhålsmärkt Nyckelhålsmärkta livsmedel är magrare och innehåller mindre socker och salt men mer fibrer och fullkorn än andra livsmedel av samma typ. Minska saltintaget Det rekommenderade dagsbehovet av salt är 1 tesked (5-6 g). Undersökningar visar att vi idag får i oss mer salt än behovet. Saltfällor är bl.a. färdigmat, charkuteriprodukter, kex och snacks. Sambandet mellan saltintag och utveckling av hypertoni är särskilt viktigt att beakta. Uppmärksamma patienter med avvikande BMI (vuxna) och/eller midjemått: BMI (vikt/längd 2 ): Undervikt <18,5 Normalvikt 18,5-24,9 Övervikt >25,0 Fetma >30,0 Midjemått: Kvinnor, ökad risk: >80 cm Kvinnor, mycket ökad risk: >88 cm Män, ökad risk: >94 cm Män, mycket ökad risk: >102 cm Hälso- och sjukvården bör: Erbjuda kvalificerat rådgivande samtal till personer med ohälsosamma matvanor (prioritet 3). Dokumenteras i VAS under Kostvanor. Åtgärder och patientens motivation dokumenteras under Kostrådgivning. Patientinformation Mer information om aktuella kostråd finns att hämta på Livsmedelsverkets hemsida samt Allmänna råd Gäller samtliga >2 år. Undvik tobak - rökstopp. Ingen alkohol eller med måtta, d.v.s. max 1 resp. 2 glas vin/dag ( resp. ). Rör på dig minst 150 minuter per vecka, men gärna mer och varje dag! För barn och ungdomar gäller minst 60 minuter dagligen. Minska stillasittandet. Ät regelbundet: 3 huvudmål samt 1-3 mellanmål per dag. Ät mycket frukt och grönt: 500 g per dag. Välj i första hand fullkorn när du äter bröd, flingor, gryn, pasta och ris. 12 Hälsofrämjande levnadsvanor

13 Välj gärna nyckelhålsmärkt. Ät fisk och skaldjur, gärna 3 ggr per vecka, varav fet fisk minst 1 gång per vecka. Välj gärna fiskpålägg. Välj flytande margarin eller olja när du lagar mat. Nötter och frön innehåller bra fetter. Välj magra mejeriprodukter. Ät huvudmåltiderna enligt Tallriksmodellen (se ovan). 1 Hälsofrämjande hälso- och sjukvård i Region Halland Hälsofrämjande hälso- och sjukvård är ett av regionfullmäktiges prioriterade områden. I arbetet kring hälsofrämjande hälso- och sjukvård ingår att stödja människor att göra hälsosamma val och ta ansvar för sin egen hälsa, där det hälsofrämjande samtalet utgör ett av de viktigaste redskapen. Arbetssättet skall integreras i patientmötet med ledning av Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. Utbildningsinsatser erbjuds kontinuerligt för hälso- och sjukvårdspersonal kring levnadsvanor i stort och specifikt för kostvanor och Fysisk aktivitet på Recept. Utbildning i samtalsmetodik, Motiverande samtal erbjuds också. Se Region Hallands utbildningskatalog. Dokumentation och uppföljning av levnadsvanor i VAS VAS möjliggör en översikt av levnadsvanor på kliniknivå. Manual för levnadsvanor beskriver hur dokumentation ska gå till för att bland annat bli synliga i en värdetabell (JO5). Levnadsvanor dokumenteras under sökorden Tobaksvanor, Alkoholvanor, Fysisk aktivitetsnivå samt Kostvanor. Åtgärder och patientens motivation dokumenteras under sökorden Tobaksrådgivning, Alkoholrådgivning, Fysisk aktivitetsrådgivning och Kostrådgivning. Se vidare manual för Levnadsvanor samt manual för Fysisk aktivitet på recept (FaR) som bland annat går att nå via länken Manualer i VAS-hjälpen. Se även särskilt framtagen lathund för dokumentation av levnadsvanor i VAS. Material och broschyrer Patientmaterial, broschyrer och informationsmaterial och affischer för arbetet kan beställas kostnadsfritt eller laddas ned från Region Hallands broschyrbeställning. Utarbetad av Terapigrupp HÄLSOFRÄMJANDE LEVNADSVANOR / OBESITAS Terapigruppens sammansättning och kontaktuppgifter återfinns i kapitel 25. Hälsofrämjande levnadsvanor 13

14 Kapitel 2 Allergi och astma hos barn och ungdomar 2 Utöver nedanstående beskrivningar finns det mer detaljerade uppgifter i Allergi och/eller Astma Utrednings-, behandlings- och remissrekommendationer för närsjukvården gällande barn och ungdomar i Halland som är utgivet i samarbete med Läkemedelskommittén Halland och återfinns såväl i pappersformat som på Region Hallands intranät. Kontaktperson: Överläkare Kent Åke Henricson, Barn- och ungdomskliniken, Hallands sjukhus, Halmstad. Allergi hos barn och ungdomar Allergiska symtom och astma är vanligt förekommande i barn- och ungdomsåren och kräver betydande sjukvårdsinsatser på såväl sjukhus som inom primärvården. Svenska undersökningar har visat att 7-10 % av alla barn har astma och % kan under de första levnadsåren få bronkobstruktiva symtom i anslutning till luftvägsinfektioner. Cirka 5 % av alla 7-åringar är pollenallergiska med symtom från näsa/ögon. Det talet stiger till 10 % för 14-åringar och till 15 % för unga vuxna. För pälsdjursallergi är motsvarande tal 5-10 %. Cirka % av alla barn har eksem under kortare eller längre tid. Eftersom dessa besvär är så vanliga är det nödvändigt att flertalet patienter på ett tillfredsställande sätt tas om hand i primärvården. Endast en mindre del kan få sin vård på någon av länets barn- och ungdomsmottagningar eller på de speciella barn- och ungdomsallergimottagningar som finns i länet. Barn som bör remitteras till specialist i barn- och ungdomsmedicin Innan Du remitterar: Kontrollera vårdnivå/remissmottagare och läs respektive avsnitt i utrednings- och behandlingsprogrammet enligt ovan. Eksem mycket utbredda eksem och/eller svåra eksem som ej svarar på insatt behandling. frekventa försämringar utan påvisbar orsak. eksem som orsakas av födoämnesöverkänslighet och där diet/elimination ej haft avsedd effekt. Rinit/Rinokonjunktivit om optimal medicinsk behandling ej ger tillfredsställande hjälp och/eller ger alltför mycket biverkningar. d.v.s. om behandlingen ej är praktiskt genomförbar och AllergenSpecifik ImmunTerapi (ASIT) - hyposensibilisering, allergivaccination kan bli aktuell (indikation för ASIT ökar vid samtidig astma). Astma barn <7 år om inte besvären är lindriga och tillfälliga. övriga barn med oklar diagnos och/eller otillfredsställande behandlingseffekt med steroiddos 400 µg budesonid, 400 µg mometason eller >200 µg flutikason per dygn. 14 Allergi, astma och KOL

15 Födoämneskänslighet misstänkt eller påvisad överkänslighet där utredning, eliminations-/provokationsförsök inte resulterat i förbättring av symtomen. multipel födoämnesöverkänslighet. gastrointestinala symtom. Urtikaria kronisk urtikaria, eller svårbehandlad urtikaria och med dagliga besvär i 2-3 månader. 2 Bi- och Getingallergi allmänreaktion: andningsbesvär, blodtrycksfall, svimning, angioödem, ej enbart urtikaria eller kraftig lokal reaktion. Om det dessutom finns allergenspecifikt IgE (1-6 månader efter sticket) för bi och/eller geting bör ASIT-behandling övervägas. Antibiotikareaktioner reaktion med anafylaktisk chock eller mucocutant syndrom. kraftig allergisk reaktion tidigt i behandlingsfasen, 0-3 dagar. debut med svår urtikaria med eller utan ledsvullnad under behandling med antibiotika. Eksem Eksem hos späda och små barn drabbar cirka 20 % av populationen före 5 års ålder. Prognosen är oftast god och endast % av dessa har kvar eksem när de blir vuxna. Risken för ett bestående eksem är särskilt stor om eksemet varit mycket svårt och om det omfattat händerna. Dessa patienter löper en tämligen stor risk att få kroniskt handeksem. Föräldrarna tror sig ibland ha märkt en försämring av vissa födoämnen och vill gärna ha barnet utrett för eventuell allergi. Vid eksem som enbart är lokaliserat till böjveck och/eller skinkor kan man vid utredning nästan aldrig påvisa någon allergi som inte varit känd tidigare. Föräldrarna bör upplysas om att vissa födoämnen ofta ger hudrodnad och ökad klåda hos patienter med eksem. Detta beror dock inte på en allergi utan på att dessa produkter innehåller ämnen som har en direkt retande effekt på huden. Känsligheten kan variera beroende på i vilket skick huden befinner sig. Om detta gäller många ämnen bör barnet remitteras till barn- och ungdomsläkare. Behandling Utrusta familjen med en mjukgörande kräm (salva är ofta för fet och täckande), samt en grupp 1-steroid för ansiktet och en grupp 2- eller grupp 3-steroid för övriga delar av kroppen. Kortisonkräm skall masseras in i huden, rikligt. Behandlingstiden avgörs av effekten på eksemet. Glesa ut behandlingsintervallet när effekt har erhållits. Det finns idag många färdigblandade mjukgörande krämer att välja mellan. De innehåller ofta glycerol eller propylenglykol. Om karbamid väljs som tillsats skall koncentrationen vara max 5 % eftersom den kan svida. Erfarenhetsmässigt svider ACO s Canoderm sällan trots 5 % karbamid. Föräldrarna skall noga instrueras att smörja in barnet flera gånger dagligen med rikligt med mjukgörande kräm. Observera att krämåtgången blir stor, skriv ut förpackningsstorlekar som täcker behovet för 3 månader. Allergi, astma och KOL 15

16 Ungefärlig åtgång av mjukgörande kräm vid smörjning 2 ggr/dag på torr hud: 0-1 år 1-5 år äldre barn g/vecka g/vecka g/vecka 2 En komplett eksembehandling består av upprepad information, mjukgörande kräm, kortisonkräm, salt- och oljebad samt vid behov antibiotika. Till detta kommer eventuellt vid behov av antihistamin för sedering och klådstillande, Atarax (hydroxizin). Rinit / rinokonjunktivit Pollenutlösta besvär Detta är en kvantitativt stor patientgrupp som med fördel kan skötas i primärvården. Så länge man enbart ger allergiförebyggande och/eller symtomlindrande medel behöver ingen utredning göras eftersom anamnesen ger en tillräckligt säker diagnos. Det svåraste är att övertyga föräldrarna om att detta är tillfyllest. Behandling Allmänt Möjligheterna att undvika vindspritt pollen är små, men man bör råda patienten att under besvärsperioden: inte vädra sovrummet förrän på kvällen då pollenhalten är lägst. inte hänga sängutrustning eller kläder på vädring eller tork utomhus. Farmakologiskt Behandling med farmaka blir aktuell för flertalet pollenallergiska patienter. Egenvård räcker ofta. Om diagnosen är helt klar och patienten ej har astmabesvär behövs ingen allergiutredning. Egenvård Vid lindriga till måttliga besvär rekommenderas ett icke sederande antihistamin i tablettform och eventuellt dessutom som nässpray. Mot konjunktivit kan Lecrolyn / Lomudal 16 Allergi, astma och KOL

17 eller Livostin ögondroppar prövas. Lecrolyn / Lomudal ögondroppar 40 mg/ml i engångspipett innehåller ej konserveringsmedel och svider inte. Den dagliga medicineringen kan påbörjas vid första tecken på symtom, men hos vissa individer kan det vara en fördel om den dagliga medicineringen påbörjas innan de första symtomen märks. Detta är individuellt och får erfarenhetsmässigt utprovas för den enskilde patienten. De dagar exponeringen för pollen är extra stor räcker ibland inte detta skydd och komplettering med avsvällande näsdroppar respektive extra doser ögondroppar kan behövas. Vid utpräglad nästäppa bör nasal steroid prövas. 2 Förskrivning Preparaten ovan kan även skrivas på recept. Behandling med lokal steroid, t.ex. Avamys, Desonix eller Nasonex, påbörjas om symtomlindring för näsbesvären är otillräcklig och speciellt då nästäppa utgör en betydande del av symtombilden eller om patienten söker under säsong med besvär som pågått en tid. Systemeffekt kan uppkomma vid hög dos, varför lägsta effektiva dos bör eftersträvas samt längdtillväxt bör följas vid långtidsbehandling. Depåsteroid skall inte användas. Är symtomen så besvärliga att en generell steroidbehandling övervägs bör patienten remitteras för bedömning. Vid svåra konjunktivala besvär kan Opatanol förskrivas. Vid behov av kortisonögondroppar remiss till ögonläkare. Rinit/konjunktivit av annan allergisk orsak Pälsdjur (främst katt och hund) samt i Halland även kvalster, är vanliga orsaker till allergiska besvär bland barn och ungdomar. Anamnesen ger oftast besked, glöm inte indirekt djurkontakt via kamraters kläder. Patienter med kvalsterbesvär har ofta problem med morgonnästäppa. Diagnosen kan vid behov säkerställas med blodprov. Vid konstaterad pälsdjursallergi bör djuren avlägsnas och bostaden städas. Vid kvalsterallergi är kvalsterskydd effektivt beställs från Medeca AB, eller som också kan bistå med rådgivning. Vid behov rådfråga barnmottagningen nära dig. Kronisk rinit Om rimliga miljöförbättrande åtgärder inte hjälper kan behandling med lokal steroid i minst 6-8 veckor ges. Glöm ej differentialdiagnoserna sinuit och adenoid. Urtikaria - Quinkeödem Enstaka episoder kräver sällan utredning. Icke sederande antihistamin som tablett eller mixtur i minst en vecka. I undantagsfall kombineras antihistamin med peroral stötdos steroid (Betapred). Om otillräcklig effekt av normaldos antihistamin, kan dosökning 2-3 ggr testas. Sederande antihistamin (Atarax) kan övervägas som tillägg till natten. Allergi, astma och KOL 17

18 Allergivaccination (allergenspecifik immunterapi ASIT) Bör övervägas vid allergi mot pollen, katt, hund, husdammskvalster, bi och geting där konventionell behandling enligt ovan inte ger tillräcklig effekt. Detta gäller särskilt om astmasymtom tillkommit. 2 Subkutan behandling (SCIT) Subkutan behandling, bedrivs på specialistmottagningar. Peroral behandling (SLIT) Vid gräspollenallergi finns också ett peroralt alternativ, Grazax, som är godkänt att ge till barn från 5 års ålder. Gräspollenallergi skall vara det dominerande problemet, indikationerna samma som för injektionsbehandling. Behandlingen bör initieras av specialist. Anti-IgE behandling (Xolair) Antikroppar mot IgE finns tillgängligt. Godkänt från 6 års ålder. Specialistpreparat vid svår allergisk astma som inte kan kontrolleras med konventionell behandling. Astma hos barn och ungdomar Bronkobstruktiva symtom förekommer hos cirka % av späda och små barn i samband med luftvägsinfektioner, men endast cirka var fjärde av dessa barn har astma som kvarstår i skolåldern. Senare års studier visar på att cirka 10 % av skolbarn har astma. Grunden för de nu gällande råden är nationella terapiriktlinjer. Huvudbudskapet är: Astma är ingen enhetlig sjukdom och kan variera över såväl kort som lång tid. Modern astmabehandling har medfört att mycket få patienter behöver sjukhusvård. God monitorering av astma är nödvändig. Terapiråden för barn är: Separata behandlingsscheman för åldersgrupperna 0-5 år och barn över 6 år. För kombinationsläkemedel med inhalationssteroid och långverkande beta-2- stimulerare finns möjlighet till olika behandlingsstrategier (fast resp. variabel dosering). Generella mål för underhållsbehandlingen: Symtomfrihet. Ingen begränsning av dagliga aktiviteter. Normal lungfunktion. Inga störande biverkningar av behandlingen. Inget behov av symtomatisk vid behovs-behandling. dessutom: Barnet ska klara vardagsaktiviteter utan besvär och sova lugnt utan astma eller hosta. Men vid kraftig ansträngning, luftvägsinfektion eller ofrivillig kontakt med ämnen som barnet inte tål, kan lindriga besvär accepteras. 18 Astma och obstruktiv bronkit kan kliniskt inte skiljas åt. Allergi, astma och KOL

19 Patienten får diagnosen astma enligt följande: Barn yngre än 2 år: vid 3:e obstruktiva bronkiten oavsett på vilket sätt den utlöses, t.ex. infektion, allergenprovokation, ospecifika agens och/eller vid ansträngning. vid 1:a obstruktiviteten - överväg diagnosen om barnet har eksem och/eller födoämnesallergi eller om astman finns i familjen (mor/far). Barn äldre än 2 år: diagnosen astma ställs redan vid första obstruktiva attacken. 2 Astma - underhållsbehandling Barn 0-5 år Barn 6 år och äldre Allergi, astma och KOL 19

20 2 För mer detaljerad beskrivning av behandlingen Alla barn med behov av beta-2-agonistbehandling mer än 2 gånger per vecka skall ha förebyggande behandling. Behandlingen går ut på att dämpa inflammationen i luftvägarna med inhalationssteroider eller leukotrienantagonist enligt ovanstående stycke. Även i dessa fall remitteras barn före 7 års ålder till barnläkare för bedömning liksom äldre barn som inte blir bra på insatt behandling. Risk för systemeffekter finns och en ökad observans på längdtillväxt och tillväxthastighet är viktigt, uppföljning minst 1-2 gånger per år. Obs använd tillväxtkurvan i VAS (formulär LV). Dosen av inhalationssteroid skall hållas så låg som möjligt. Från späd ålder kan många barn lära sig att inhalera via inhalationskammare med mask vilket är ett effektivare sätt att tillföra beta-2-agonist. Airomir, och Ventoline Evohaler som är freonfria aerosoler är lämpliga. Samtidigt möjliggör tekniken behandling med inhalationssteroider. Optichamber Diamond är en bra inhalationskammare som kan förskrivas och som passar till alla inhalationssprayer. Noggrann instruktion måste ges och inhalationskammaren demonstreras för föräldrarna om det skall fungera. Från cirka 4 års ålder kan Autohaler (Airomir Autohaler) provas. Från tidigast 5-6 års ålder kan barn lära sig att använda pulverinhalator. Kontroll av inhalationstekniken är mycket viktig. Ska göras vid varje besök! För att behandla eventuella attacker används Airomir eller Ventoline Evohaler i inhalationskammare, Ventoline Diskus, Bricanyl Turbuhaler eller Ventilastin Novolizer. Till skolbarn kan också Airomir Autohaler vara ett alternativ. Vid behov av förebyggande behandling ges inhalationssteroid som spray i inhalationskammare, Flutide Evohaler, eller i pulverform, Giona, Pulmicort, Flutide eller Novopulmon i doser enligt figurerna ovan. Barn under 7 års ålder samt ungdomar som inte blir bra på denna behandling remitteras till barnläkare för bedömning. Långverkande beta-2-agonist (Formatris, Oxis eller Serevent) används tillsammans med inhalationssteroid om effekten av denna är otillräcklig. Kan ges i samma inhalation (Seretide respektive Symbicort). Seretide Evohaler, spray, finns till barn över 4 år och ges då i inhalationskammare. Alla patienter skall ha provat ordinerat inhalationshjälpmedel innan det förskrivs! Tänk på att det är stora skillnader mellan de olika produkterna avseende inhalationsmotstånd, hantering, räkneverk med mera. Montelukast (Montelukast, Singulair) är den enda godkända leukotrienreceptorhämmaren. Används som alternativ eller komplement till långverkande beta-2-agonist. Ges per os och är godkänd från 6 månaders ålder. Kan med fördel provas även som profylaktisk medicinering under infektionsperiod till små barn med täta recidiverande förkylningsastmaperioder. Kan även ordineras som profylax mot ansträngningsutlösta besvär och vid pollenutlöst astma. Efter 2 års ålder kan långverkande beta-2-agonist i form av Bambec, tablett, användas (kan krossas). 20 Allergi, astma och KOL

21 Checklista för underhållsbehandling: Individuella behandlingsmål. Möjlighet att justera medicineringen efter sjukdomens variation. Noggranna instruktioner vid inhalationsbehandling. Omvärdera behandlingen kontinuerligt. Kontrollera alltid compliance/concordance innan eventuell dosjustering. Barn som behandlas med steroider bör följas avseende tillväxten. 2 En svårkontrollerad astma trots att man nått steg 3-4 i bilderna ovan kan ofta bero på dålig compliance, felaktig användning av läkemedel, exponering för allergen, fel diagnos, med mera. Remittera gärna till en barnläkare för ytterligare bedömning. Akutbehandling astma, doser (barn) Inhalation med nebulisator förutsätter tättslutande mask eller munstycke. Behandling skall i allmänhet ske enligt: cirka 1 min aktiv inhalation, utvärdera effekt, upprepa vid behov. Samtliga nedanstående nebuliseringslösningar kan blandas med varandra. För de minsta barnen (< 18 mån) kan man initialt starta med ipratropium + adrenalin. Ipratropium kan också användas som tillägg till salbutamol oavsett ålder. OBS! Se separata PM om astmabehandling, inhalationsteknik m.m. under vårdriktlinjer på regionens intranät under Vårdriktlinjer / Pediatrik / Allmän Pediatrik. Dosering som avviker från Läkemedelsverkets riktlinjer markeras med # Luftrörsvidgande behandling Inhalationsspray i andningsbehållare (Optichamber Diamond) Salbutamol (Airomir eller Ventoline Evohaler) Välj antal puffar efter besvärsgrad. <2 år: 1-4 puffar, 5 andetag/puff >2 år: 8-12 puffar, 2 andetag/puff OBS! Aldrig mer än en puff åt gången i andningsbehållaren. Utvärdera resultatet efter 15 minuter och upprepa vid behov. Nebulisering (späd med NaCl eller blanda lösningar till 2-4 ml beroende på nebulisator) Salbutamol (Ventoline) # 5 mg oavsett ålder Inhalera 1 min, utvärdera resultatet, upprepa vid behov tills förbättring uppnåtts. Adrenalin (inj lösning 1 mg/ml) kan provas i alla åldrar, fungerar bäst till de minsta barnen # 1 mg oavsett ålder. Inhalera 1 min, utvärdera resultatet, upprepa vid behov tills förbättring uppnåtts. Ipratropiumbromid (Atrovent) 0,25 mg/ml # 2 ml (0,5 mg) späd till 4 ml. Inhalera 1 min, utvärdera resultatet, upprepa vid behov tills förbättring uppnåtts. Allergi, astma och KOL 21

22 Injektion Om oro, svårt att inhalera adrenalin Adrenalin (inj lösning 1 mg/ml) intramuskulärt. 0,01 ml/kg MAX 0,5 ml. 2 Terabutalin (Bricanyl, inj vätska 0,5 mg/ml) subkutant. 5 µg/kg kroppsvikt (0,01 ml/kg kroppsvikt) injiceras upp till 4 gånger per dygn = 20 µg/kg kroppsvikt/dygn. Vid svårare tillstånd kan 10 µg/kg kroppsvikt (0,02 ml/kg kroppsvikt) ges. Rektalt Teofyllin, klysma: 3 mg/kg till barn <1 år, övriga 6 mg/kg, (Halva dosen om teofyllinpreparat getts de senaste fyra timmarna och inget om det getts inom två timmar). Kan upprepas var åttonde timme. # i allmänhet räcker 50 mg till barn över 1 år. Inflammationsdämpande behandling Per oralt: Betametason, Betapred tablett 0,5 mg 3-4 mg upplösta i lite vatten ges lämpligen som engångsdos. Den kliniska effekten är inte märkbar förrän efter en till två timmar. I besvärliga fall kan ytterligare 2-4 dagars behandling vara av värde med till exempel 2 mg per dag. Risk för systemeffekter med upprepade kortkurer av orala steroider måste beaktas. Nebuliserad inhalation: Steroid i högdos Ett alternativ till glukokortikoider peroralt eller intravenöst är inhalation av steroid i högdos. # Pulmicort µg x 2 i nebulisator alternativt Flutide Evohaler µg x 2 i andningsbehållare. Utarbetad av Terapigrupp ALLERGI, ASTMA och KOL Terapigruppens sammansättning och kontaktuppgifter återfinns i kapitel Allergi, astma och KOL

23 Kapitel 2 Allergi och astma hos vuxna Allergisk rinokonjunktivit (hösnuva) Typiska säsongsbundna besvär eller besvär vid pälsdjurkontakt behöver ej utredas vidare. Långdragna besvär av oklar genes, dålig effekt av behandling eller svåra säsongsbesvär utreds, speciellt om samtidig astma. Utredning inkluderande allergiscreening skall handläggas inom primärvård. 2 Näsa Steg 1 - Dominerande nysningar och snuva Peroralt icke-sederande antihistamin och/eller lokalbehandling. Cetirizin, loratadin och desloratadin kan ges till gravida och ammande kvinnor. Steg 2 - Dominerande nästäppa Lokalbehandling med steroid. Vid behov tillägg av peroralt icke-sederande antihistamin. Steg 3 - Vid mycket svåra besvär Prednisolon 15 mg eller Betapred 1,5 mg dagligen i 2-3 dagar. Undantagsvis långverkande kortisoninjektion en gång per säsong. Övrigt Vid enbart besvärande rinnsnuva - prova Atrovent Nasal. Nasonex är godkänt för behandling av slemhinnesvullnad i näsan vid akuta episoder av rinosinuit hos vuxna med hyperreaktiva slemhinnor eller intolerans mot vasokontriktiva nässprayer. Det finns även ett kombinationspreparat med nasal steroid och antihistamin, Dymista, som kan provas vid otillräcklig effekt av peroralt antihistamin och nasal steroid. Jämförande studier saknas dock och behandlingen är dyr. Ögon Steg 1 Peroralt icke sederande antihistamin. Cetirizin, loratadin och desloratadin kan ges till gravida och ammande kvinnor. Steg 2 Lokalbehandling (engångspipetter Lecrolyn eller Lomudal alternativt Opatanol) i kombination med peroralt icke sederande antihistamin. Steg 3 - Vid mycket svåra besvär Prednisolon 15 mg eller Betapred 1,5 mg dagligen i 2-3 dagar. Undantagsvis långverkande kortisoninjektion en gång per säsong. Allergi, astma och KOL 23

24 2 Urtikaria - Quinkeödem Uritikaria kommer ofta i samband med virusinfektioner. Allergisk genes förekommer men är då lätt identifierbar, exempelvis födoämnen eller läkemedel. Enstaka episoder kräver sällan utredning. Icke sederande antihistamin i minst en vecka. I undantagsfall i kombination med peroral stötdos steroid. Om otillräcklig effekt av normaldos antihistamin, kan dosökning 2-3 ggr testas. Sederande antihistamin (Atarax) kan övervägas som tillägg till natten. Ihållande (>6 veckor) urtikaria med begränsad behandlingseffekt av antihistaminer kan remitteras till allergolog- eller hudmottagning. Allergivaccination (allergenspecifik immunterapi ASIT) Bör övervägas vid allergi mot pollen, katt, hund, husdammskvalster, bi och geting där konventionell behandling enligt ovan inte ger tillräcklig effekt. Subkutan behandling (SCIT) Subkutan behandling, bedrivs på specialistmottagningar. Peroral allergivaccination (SLIT) Vid gräspollenallergi finns också ett peroralt alternativ, Grazax. Behandlingen bör initieras av specialist. Anti-IgE behandling (Xolair) Antikroppar mot IgE finns tillgängligt. Specialistpreparat vid svår allergisk astma som inte kan kontrolleras med konventionell behandling. Astma Behandlingstrappa Majoriteten av astmatikerna klarar sig med behandling på steg Allergi, astma och KOL

25 Dygnsdoser för de vanligaste inhalationssteroiderna (enligt Läkemedelsverket) Låg dos Medelhög dos Hög dos Budesonid µg µg >800 µg Flutikason-propionat µg 500 µg >500 µg Mometason µg µg >800 µg Beklometason-dipropionat µg > µg >1000 µg Ciklesonid µg > µg >320 µg Budesonid t.ex. Pulmicort, Giona, Novopulmon; Flutikason t.ex. Flutide; Mometason t.ex. Asmanex; Beklometason t.ex Aerobec; Ciklesonid t.ex. Alvesco Indelningen i låg, medelhög och hög dos baseras huvudsakligen på klinisk erfarenhet, ej optimala dosresponsstudier. Beträffande sprayer är situationen mer svårvärderad av tekniska skäl. 2 Långverkande beta-2-agonister är t.ex. Formatris, Oxis och Serevent. Dessa finns även i kombination med inhalationssteroider. Astma är en kronisk sjukdom som kräver regelbunden uppföljning. Vid nydebuterad astma eller allvarliga exacerbationer bör uppföljning ske snarast. När patienten uppnått god behandlingskontroll, överväg nedtrappning. Vid tillfällig försämring: överväg tillfällig fyrfaldig ökning av ordinarie dos inhalationssteroid, alternativt kortvarig peroral steroiddos (t.ex. 25 mg Prednisolon i 5 dagar). Observera att en ökning av dosen av beta-2-stimulerare kan ge muskelkramper. Vid svårighet att använda inhalatorer kan andningsbehållare och spray eller perorala långverkande beta-2-stimulerare (t.ex. Bambec) ges. Leukotrienantagonist (Montelukast, Singulair). Vid nyinsättning: Använd startförpackning och utvärdera effekten efter en månad, då en del patienter inte svarar på behandlingen. Akut astma Syrgas 2-5 liter/minut (grimma). Luftrörsvidgare från nebulisator alternativt andningsbehållare (beta-2-stimulerare, ofta i kombination med Atrovent). Betapred, tabletter alternativt injektionsbehandling. Skall alltid ges. Bricanyl subkutant eller intravenöst, om patienten inte kan inhalera. Teofyllamin, rektalt eller som injektionsbehandling om otillräcklig effekt av ovanstående. Hosta Långvarig hosta bör utredas och inte bara behandlas symtomatiskt. Utarbetad av Terapigrupp ALLERGI, ASTMA och KOL Terapigruppens sammansättning och kontaktuppgifter återfinns i kapitel 25. Allergi, astma och KOL 25

26 Kapitel 2 Anafylaxi 2 Viktiga budskap Adrenalin är det viktigaste läkemedlet. Ges tidigt, intramuskulärt i yttre övre lårmuskel. Intravenöst adrenalin endast efter upprepade intramuskulära injektioner och under EKG-övervakning. Skall göras i samråd med IVA-personal. Optimalt behandlad astma minskar risken för utveckling av svår anafylaxi. Hastig uppresning av patienter med anafylaxi kan leda till livshotande blodtrycksfall. Vid anafylaxi ska patienten observeras minst 4-24 timmar beroende på svårighetsgrad. Beakta även Diagnosen anafylaxi ska sättas enbart då diagnostiska kriterier är uppfyllda. Anafylaxins svårighetsgrad ska dokumenteras. Anafylaxi ska utredas av allergikunnig läkare som också tar ställning till förskrivning av adrenalinpenna. Den som förskriver adrenalinpenna måste också se till att patienten får öva på att ge sig injektionen (hos små barn får föräldrarna ge sig själva). Förskriv alltid TVÅ adrenalinpennor per uttag. Injektionen kan behöva upprepas vid svår reaktion. (Punkter från SFFA:s dokument Anafylaxi. Rekommendationer för omhändertagande och behandling. Bakgrund / Mekanismer Den anafylaktiska reaktionen är en akut, potentiellt livshotande allmänreaktion med immunologisk bakgrund, ofta IgE-förmedlad, som kan drabba flera organsystem samtidigt. Klinik En generell reaktion som drabbar flera organsystem (respiration, cirkulation, huden och gastrointestinalkanalen), tillsammans eller var för sig. Ju tidigare symtom uppträder efter exponering, desto allvarligare tenderar den kliniska reaktionen att bli. Observera den sena snabballergiska reaktionen. Detta innebär reaktion åtskilliga timmar efter t.ex. födoämnesintag. Förloppet kan bli lika livshotande som den tidiga reaktionen. Även om symtomen initialt kan verka lindriga finns det alltid en stor risk att de kan bli livshotande och irreversibla. Effektiv behandling måste ges snabbt även om de initiala symtomen är lindriga. Utlösande substanser Allergenextrakt, födoämnen, läkemedel, insektsgifter m.m. 26 Allergi, astma och KOL