Patientens upplevelse och värdering av vårdkvalitet - En jämförelse före och efter kommunalisering av hemsjukvården

Transkript

1 Examensarbete Filosofie kandidatexamen Patientens upplevelse och värdering av vårdkvalitet - En jämförelse före och efter kommunalisering av hemsjukvården En enkätstudie med kvantitativ ansats Patients experience and rating of the quality of home care nursing a comparative study after municipalization of home care nursing. A questionnaire study with quantitative approach Examensarbete nr: Högskolan Dalarna Författare: Maria C Brodén och Kerstin L Sandgren Falun Handledare: Lena Olai Sweden Examinator: Anncarin Svanberg Granskare: Marika Marusarz Ämne/huvudområde: Omvårdnad Poäng: 15 högskolepoäng Betygsdatum:

2 SAMMANFATTNING Syfte: Undersöka hur hemsjukvårdspatienter och patienter med regelbundna hembesök upplever och värderar vårdkvalitet i kommunal hemsjukvård, identifiera förbättringsområden ur patientens perspektiv samt jämföra resultatet med motsvarande studie gällande landstingsansluten hemsjukvård från Metod: Studien var en deskriptiv och jämförande tvärsnittsstudie med kvantitativ ansats, datainsamling skedde i form av en enkät. Studien var en replikering av magisteruppsatsen Hemsjukvårdens kvalitet ur patientperspektiv. Resultat: Patienternas upplevelse av kvalitet i hemsjukvården varierar, många delar upplevs ha mycket god kvalitet, andra delar upplevs som mindre bra. Resultatet stämde väl överens med resultatet från den replikerade studien. De påståenden som patienterna instämde med i hög grad gällde bemötande av patient och anhöriga, väntetid för hembesök, möjligheten att få telefonkontakt eller att få hembesök samt tillgång till hjälpmedel. De områden där patienterna upplevde brister handlade till stor del om patientinformation, symtomkontroll, patientens möjlighet till delaktighet och möjlighet att styra den egna vården snarare än att vården styrs av personalens rutiner. Slutsats: Förändringen av huvudmannaskapet hade inte förändrat patienternas värdering av kvalitet i hemsjukvården. Genom en tydligare personcentrering kan patientens upplevelse av vårdkvaliteten sannolikt öka för de områden där patienterna uppgav brister. Detta ställer krav på att alla inblandade: patient, vårdpersonal, chefer och politiker, arbetar för samma mål. Nyckelord: Hemsjukvård, vårdkvalitet, personcentrerad vård, patientens upplevelse, KUPP Keywords: Home Care Services, Quality of care, personcentered care, patients perception, QPP

3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 1 BAKGRUND 1 Hemsjukvård 1 Vårdkvalitet 2 Kommunaliserad hemsjukvård 3 Undersökning av landstingsansluten hemsjukvård från Omvårdnadsteoretiskt perspektiv 4 Problemformulering 5 Syfte 5 Frågeställningar 5 Definitioner av begrepp 6 METOD 6 Design 6 Population och urval 6 Undersökningsgrupp 7 Bortfallsanalys 8 Tillvägagångssätt 8 Mätinstrument 8 KUPP (Kvalitet Ur Patientens Perspektiv) 9 Validitet och reliabilitet 10 Dataanalys 11 Etiska överväganden 12 RESULTAT 13 DISKUSSION 23 Sammanfattning av huvudresultaten 23 Resultatdiskussion 24 Metoddiskussion 29 Betydelse 31

4 SLUTSATS 31 FÖRSLAG TILL VIDARE FORSKNING 31 REFERENSER 33 Bilaga 1-7

5 INLEDNING I januari 2013 kommunaliserades hemsjukvården i Dalarnas län efter ca 1 ½ års förberedelser av kommunerna och landstinget (Avtal om övertagandet av hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärt boende mellan landstinget och kommunerna i Dalarnas län). Denna studie är en del av en större utvärdering av kommunaliseringen av hemsjukvården i Dalarna som letts av Åsa Bruhn vid Högskolan Dalarna. Föreliggande enkätstudie gjordes för att undersöka patienters upplevelse och värdering av vårdkvaliteten i hemsjukvården. Möjligheten finns också att jämföra resultaten med den studie som genomfördes innan hemsjukvården kommunaliserades. För att kvalitetsarbete ska vara framgångsrikt bör det vara systematiskt, långsiktigt, personcentrerat och utföras i samförstånd med de berörda. Förbättringar av vård och omsorg bör i första hand ske i det dagliga arbetet och göras i samarbete med patient, anhöriga och medarbetare. För att öka värdet i vården, och för att en förändring verkligen också ska bli en förbättring för patienter och anhöriga, krävs både professionell kunskap och förbättringskunskap (Svensk sjuksköterskeförening, 2014). Studier om hur patienterna upplever vårdkvaliteten ger en utgångspunkt för arbetet med kvalitetsutveckling. BAKGRUND Hemsjukvård I rapporten Hemsjukvård i förändring (Socialstyrelsen, 2008, s.14) står att definitionen av hemsjukvård i lagstiftningen är hälso- och sjukvård i hemmet. Dock förtydligas att inte all hälso- och sjukvård som är möjlig att bedriva i ett hem är hemsjukvård, utan begränsas till den del av primärvården som utför hälso- och sjukvård i enskildas hem i det vanliga bostadsbeståndet (ibid.). Enligt rapporten framgår det även av lagens förarbeten att hemsjukvård är avsedd för personer som behöver långvariga insatser från både hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Det är dock inget krav att patienter ska ha behov av insatser från socialtjänst för att de ska kunna få hemsjukvård. Insatser av tillfällig karaktär som hälsooch sjukvårdspersonal utför i hemmet räknas inte som hemsjukvård utan som öppen hälsooch sjukvård (ibid.). Socialstyrelsen definierar hemsjukvård som hälso- och sjukvård när den ges i en patients 1

6 bostad eller motsvarande och som är sammanhängande över tiden (SOSFS 2012:9, kap. 1, 3 ). Personer som har svårt att ta sig till vårdcentralen samt har behov av långvariga och sammanhängande insatser från hälso- och sjukvården erbjuds hemsjukvård oavsett ålder. De åtgärder och insatser som ges ska ha föregåtts av vård- och omsorgsplanering (Socialdepartementet, 2012). På senare år har det skett en utveckling mot att alltmer avancerade hälso- och sjukvårdsinsatser utförs i hemmet. Det är en konsekvens av politiska beslut men även av vårdtagares och anhörigas egna önskemål (Socialdepartementet, 2012). Detta innebär att andelen personer som får hemsjukvård ökar (Socialstyrelsen, 2008). Antalet vårdplatser inom slutenvård har minskat de senaste 30 åren, vårdtiderna inom slutenvården har blivit kortare och antalet platser för vård- och omsorgsboende i Sverige har minskat betydligt (Socialdepartementet, 2012). År 2010 hade cirka två tredjedelar av landets kommuner tagit över ansvaret för hemsjukvården och cirka människor i Sverige hade då någon form av hemsjukvård. Av dessa vårdtagare var 87% äldre och majoriteten var kvinnor. Personalen i hemsjukvården möter därför många gånger äldre personer som är sköra och multisjuka och/eller i livets slutskede (Josefsson, 2011). Hemsjukvården ger personer möjlighet till ökad autonomi och livskvalitet, jämfört med sjukhusvård, under förutsättning att den erbjuder god och säker medicinsk behandling, omvårdnad och rehabilitering (Josefsson, 2011). Vårdkvalitet I Hälso- och sjukvårdslagen står att vården ska genomföras i samråd med patienten, ges på lika villkor till hela befolkningen och vara av god kvalitet (HSL, SFS 1982:763). Swedish Quality Assurances skriver att Svensk standard, SS , definierar kvalitet som: Alla sammantagna egenskaper hos en produkt som ger dess förmåga att tillfredsställa uttalade eller underförstådda behov ( Kvalitet handlar om att tillfredsställa behov. För sjukvården innebär det att det måste klargöras vilka behov som skall tillgodoses och på vilket sätt. Enligt SOSFS 2011:9, Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, är kvalitet ett mått på till vilken grad en verksamhet uppfyller ställda krav (kap. 2, 1 ). Øvretveit (1992) beskriver kundkvalitet som ett mått på om de personer som tar emot en viss 2

7 tjänst uppfattar att den som utför tjänsten gör det på det sätt som mottagaren önskar. Hur man uppfattar att en tjänst utförs står i relation till mottagarens antaganden och förväntningar på tjänsten. Människor är ofta inte medvetna om sina förväntningar och antaganden förrän de upplever att dessa inte uppfylls och personens uppfattning av hur nöjd eller missnöjd han eller hon är kan variera över tid (ibid.). I boken Health service quality (1992) skriver Øvretveit att kunder uppfattar hälsovårdens tjänster utifrån olika aspekter: dels vad kunden vill få ut av den givna hälsovården och dels vad de anser att hälsovården i bästa fall ska ge. Det är sällan som kunderna ställer krav på att få det som de faktiskt önskar. Den service som kunden tror att vården kommer att kunna ge, och som kunden därmed anser realistiskt att få, påverkar också hur kunden uppfattar kvaliteten på tjänsten (ibid.). Kommunaliserad hemsjukvård Enligt 3 1 st Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ska landstinget erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som bor eller som vistas inom landstinget. Kommunen har ett ansvar att erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som bor i särskilda boenden, bostad med särskild service och personer som vistas i dagverksamhet och i daglig verksamhet, vilket regleras i 18 1 st HSL. Enligt 18 2 st HSL får kommunen erbjuda dem som vistas i kommunen hemsjukvård. Om Landstinget och kommunen kommer överens om det så får Landstinget överlåta sin skyldighet att erbjuda hemsjukvård till kommunen (HSL, SFS 1983:763, 18 3 st). Möjligheten att kommunalisera hemsjukvården har funnits under många år, trots detta hade en kommunalisering av hemsjukvården endast genomförts i tio län i juni 2011 (SOU 2011:55). Regeringen beslutade den 23 juni 2010 att tillsätta en nationell samordnare med uppdraget att stödja landsting och kommuner i processen att föra över ansvaret för hemsjukvården från landsting till kommuner. Syftet med uppdraget var bland annat att på frivillig väg få ett kommunalt huvudmannaskap för hemsjukvården i landet (SOU 2011:55). Med hänvisning till regeringens tydliga ambitioner att få till stånd en huvudmannaskapsförändring för hemsjukvården så beslutade landstingsstyrelsen i Landstinget Dalarna i mars 2011 att uppta förhandlingar med kommunerna i Dalarna om hemsjukvården. Utredningen pågick från hösten 2011 till maj 2012 och ett avtal om kommunalisering av hemsjukvården lades fram i juni I avtalet reglerades ett övertagande av huvudmannaskapet för hemsjukvården, från landstinget till kommunerna. 3

8 Avtalet trädde i kraft den 7 januari 2013 (Avtal om övertagande av hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärt boende mellan landstinget och kommunerna i Dalarnas län, 2012). Undersökning av landstingsansluten hemsjukvård från 2012 Melkiċ Larsson och Spante gjorde 2012 den enkätstudie som föreliggande enkätstudie replikerar. I studien utgjordes populationen av samtliga patienter inskrivna i landstingsansluten hemsjukvård i sju kommuner i Dalarna (muntlig information i januari 2014). Resultatet av undersökningen visade att patienterna som svarat, generellt uppfattade att vården var av hög kvalitet inom nästan samtliga områden. I undersökningen (Melkiċ Larsson & Spante, 2012) fick patienterna ta ställning till påståenden om vården. Svarsalternativen inkluderade både upplevd realitet och hur betydelsefullt patienten ansåg det vara. I de flesta fall angav patienterna ett högre värde för hur betydelsefull en kvalitetsaspekt var jämfört med den upplevda realiteten. Omvårdnadsteoretiskt perspektiv Det omvårdnadsteoretiska perspektivet som valdes för föreliggande studie var personcentrerad vård. I beskrivningar av personcentrerad vård betonas att personer med någon form av ohälsa, risk för ohälsa eller funktionshinder inte främst bör betraktas utifrån ohälsotillståndet eller funktionshindret. Personcentrerad vård innebär att i högre grad fokusera på de resurser varje person har och vad det innebär att vara människa och att vara i behov av vård (Ekman et al. 2011). Svensk sjuksköterskeförening skriver i sin Strategi för kvalitetsutveckling inom omvårdnad (2014) att personcentrerad vård är en av de sex kärnkompetenser som föreslagits gälla för alla professioner inom vård och omsorg och som bedömts vara speciellt betydelsefulla för att uppnå en god och säker vård. Vissa företrädare för inriktningen personcentrerad vård anser att användandet av ordet patient i högre grad betonar sjukdomen, den sjuka kroppen eller kopplingen till en sjukvårdsinrättning framför människan med sina unika behov och erfarenheter (Ekman et al. 2011). Författarna till denna studie har ändå valt att genomgående använda ordet patient, i betydelsen person med vårdbehov, som benämning på personerna i undersökningsgruppen. Den västerländska sjukvården är hierarkisk och detta gör att det är en utmaning för alla professioner att inse att patienten är källan till all kontroll och att hen bör tillåtas vara en fullvärdig partner i arbetet med att uppnå en empatisk och samordnad vård (Sherwood & Barnsteiner, 2013). Personcentrerad vård syftar till att ge vård av hög kvalitet (Edvardsson, 4

9 2010), att till exempel inte få tillräcklig information eller att inte känna sig lyssnad på kan leda till osäkerhet i relationen med vårdpersonal och också missnöje med vården (Hörnsten, Lundman, Kihl Selstam & Sandström, 2005). Enligt Ekman et al. (2011) är det vanligt att personalen hävdar att man arbetar personcentrerat, men att detta inte alltid överensstämmer med verkligheten. Vården måste arbeta för att systematiskt och genomgående planera, integrera och kvalitetssäkra den personcentrerade vården för att inte personcentreringen ska gå förlorad när man inte tycker sig ha tid för detta (ibid.). Problemformulering Många människor i Sverige får hemsjukvård. Enligt hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) skall en god hälso- och sjukvård bland annat tillgodose vårdtagarnas behov av trygghet i vården, vara lätt tillgänglig och bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Om hemsjukvården erbjuder en personcentrerad vård kan detta leda till att patienterna upplever en högre vårdkvalitet och detta i sin tur kan bidra till att ge patienterna en ökad autonomi och livskvalitet. Att undersöka hur patienterna upplever vårdkvaliteten är viktigt för att kunna göra uppföljningar och utveckla hemsjukvården. Före kommunaliseringen av hemsjukvården gjordes en studie av patientupplevelser och värdering av vårdkvaliteten i den landstingsdrivna hemsjukvården. Efter kommunaliseringen i januari 2013 så finns det ett intresse att jämföra resultatet av den tidigare studien med hur patienter upplever och värderar kvalitet i hemsjukvård. Syfte Undersöka hur hemsjukvårdspatienter och patienter med regelbundet planerade hembesök upplever och värderar vårdkvalitet i kommunal hemsjukvård, identifiera förbättringsområden ur patientens perspektiv samt att jämföra resultatet av studien med motsvarande studie gällande landstingsansluten hemsjukvård som gjordes Frågeställningar 1. Hur upplever patienterna kvalitet i hemsjukvården? 2. Hur värderar patienterna betydelsen av olika kvalitetsaspekter i hemsjukvården? 3. Vilka förbättringsområden kan ses för att förbättra vårdkvaliteten ur patientens perspektiv? 4. Vilka likheter och skillnader finns, vid jämförelse med den föregående studien som gjordes 2012? 5

10 Definitioner av begrepp I denna studie användes nedanstående begrepp: Hemsjukvårdspatient, avser person som får hälso- och sjukvård i ordinärt boende och där ansvaret för de medicinska åtgärderna är sammanhängande över tid. Patienter med regelbundet planerade hembesök, avser person med insatser som hälsooch sjukvårdspersonal utför i hemmet under en kortare period. Distriktssköterska, synonymt med sjuksköterska. Vårdpersonal, omfattar legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal samt annan personal med delegering för hälso- och sjukvårdsuppgifter. Kvalitetsaspekter, avser i föreliggande studie vårdkvalitet inom de olika områden i hemsjukvård som tas upp i KUPP-instrumentet. De olika kvalitetsaspekterna är uppdelade inom fyra dimensioner, Medicinsk-teknisk kompetens, Identitetsorienterat förhållningssätt, Socio-kulturell atmosfär och Fysisk-tekniska förutsättningar. METOD Design Studien är en deskriptiv och jämförande tvärsnittsstudie med kvantitativ ansats och en replikering av magisteruppsatsen Hemsjukvårdens kvalitet ur patientperspektiv En enkätstudie med kvantitativ ansats (Melkiċ Larsson & Spante, 2012). Population och urval Populationen utgjordes av ett utifrån invånarantal, i varje kommun, proportionellt antal hemsjukvårdspatienter och patienter med regelbundet planerade hembesök. Av länets cirka invånare efterfrågades kontaktuppgifter till 500 patienter i hemsjukvården. Uppgifterna hämtades från samtliga 15 kommuner i Dalarnas län under mars-maj Patienterna som erbjöds att delta var antingen hemsjukvårdspatienter eller patienter med regelbundet planerade hembesök. Patienter som vårdades i livets slut och patienter med olika former av kognitiv svikt eller svår psykisk sjukdom exkluderades ur studien. Kommunerna fick i uppdrag att ta fram kontaktuppgifter till ett för varje kommun förutbestämt antal patienter som uppfyllde inklusionskriterierna. Kommunerna redovisade hur många patienter som exkluderades innan rätt antal som uppfyllde inklusionskriterierna hade hittats (n=1512). 6

11 Från kommunerna lämnades totalt 416 patienters kontaktuppgifter till författarna. Undersökningsgrupp Under perioden april-juni 2014 skickades en enkät ut till 416 personer vars kontaktuppgifter erhållits från Dalarnas kommuners hemsjukvård. Totalt samtyckte 162 patienter till deltagande i studien (svarsfrekvens 38,9%). Av de patienter som svarade var 93 kvinnor (57,4%) och 69 män (42,6%), Figur 1. Åldern varierade mellan 22 och 103 år (medel=79,3 år, standardavvikelse (SD)±12,6). Uppgift om ålder saknades för 1 patient, Figur Undersökningsgruppens ålders- och könsfördelning (n=162) (n=13) (n=20) (n=34) (n=73) 91- (n=21) uppg. sakn. (n=1) Kvinnor Män Figur 1 Undersökningsgruppens ålder och könsfördelning I undersökningsgruppen var 64 personer sammanboende (39,5%). En större andel män än kvinnor var sammanboende med någon. Av respondenterna var 153 personer (94,5%) födda i Sverige. Av de utlandsfödda var åtta personer (5%) födda i ett annat skandinaviskt land och en person var född i ett annat europeiskt land. I svarsgruppen hade 99 personer (61%) angivit Folkskola/Grundskola som högsta utbildning, 43 personer (27%) angivit Yrkesskola/Gymnasium och 20 personer (12%) hade angivit att de studerat vid högskola/universitet. Av de 160 personer som besvarat frågan om de fått hjälp att besvara enkäten hade 88 personer (55%) besvarat enkäten utan hjälp, 56 personer (35%) hade fått hjälp av en anhörig, 11 7

12 personer (7%) hade fått hjälp av personal och 5 personer (3%) hade fått hjälp av någon annan. Bortfallsanalys Det externa bortfallet uppgick till 254 personer (61%). I bortfallsgruppen var andelen kvinnor 79,5% jämfört med 57,4% i svarsgruppen. Andelen kvinnor som svarade var lägre än andelen kvinnor som erbjudits att delta i undersökningen, (p<0.01). Inga andra bakgrundsdata än kön fanns insamlade för bortfallsanalys. Tillvägagångssätt Tillstånd från forskningsetiska nämnden vid Högskolan Dalarna inhämtades innan studien påbörjades (diarienummer: C2014/347/90). Författarna skickade ett informationsbrev till verksamhetscheferna för kommunernas Hälsooch sjukvård (bilaga 1) och till enhetscheferna för hemsjukvården i Dalarnas kommuner (bilaga 2), där information om studien och inklusionskriterierna gavs. Adressetiketter, som i antal motsvarar respektive kommuns presumtiva enkätbesvarare, skickades till enhetschef för hemsjukvården i varje kommun. Enhetschefen lämnade adressetiketterna till hemsjukvårdens sjuksköterskor som utifrån inklusionskriterierna utsåg patienter vars namn och adress skrevs på etiketterna. De adresserade etiketterna returnerades till författarna tillsammans med information om antalet patienter som exkluderats. Sista dag för att returnera adressetiketterna var den 23 maj De utvalda patienterna fick ett brev med information om studien (bilaga 3), frågeformulär och ett frankerat svarskuvert. För att kunna skicka påminnelsebrev kodades svarskuverten med nummer. Adressetiketter för påminnelsebreven skapades genom att kopiera de etiketter som kommunerna tagit fram. Listan där nummer och namn kopplades samman förvarades i låst skåp som bara författarna hade tillgång till. Efter två och en halv vecka skickades ett påminnelsebrev (bilaga 4) till de patienter som inte svarat. Enkätinsamlingen avslutades den 7 juli och enkäterna skickades därefter för bearbetning till företaget ImproveIT. Efter att enkäterna bearbetats hos ImproveIT förstördes listan med deltagarnas namn. Mätinstrument Instrumentet Kvalitet Ur Patientens Perspektiv (KUPP) användes i studien. KUPPinstrumentet är utvecklat och testat för svenska förhållanden och anpassat till olika 8

13 verksamheter, exempelvis vårdavdelning, mottagning och hemsjukvård (Wilde-Larsson, Larsson, Larsson & Starrin, 2001). Föreliggande studie är en jämförande studie, därför kom frågeformuläret KUPP avsedd för avancerad hemsjukvård att användas då det formuläret användes i den föregående studien. Författarna av KUPP gav tillstånd att ta bort ordet avancerad i rubriken till formuläret då detta även gjordes i den tidigare studien. Skälet var att avancerad hemsjukvård kan associeras till specialiserad palliativ vård i hemmet. Tillåtelse att stryka frågan om sysselsättning ur formuläret gavs också då den inte är relevant för undersökningspersonerna och detsamma gjordes i den föregående studien. Två frågor lades också till frågeformuläret efter tillåtelse från författarna av KUPP. Frågorna var Har du fått hjälp med att fylla i enkäten? och Om ja, av vem?. Enkäten består av 40 frågor. Av dessa är sju bakgrundsfrågor, fem frågor kring vårdförhållanden, 26 påståenden om vårdens kvalitet och två öppna frågor. I de två öppna frågorna kan respondenterna ange om det är något särskilt de är nöjda med, samt ge förslag på förbättringar. Frågeformuläret var delvis ändrat sedan undersökningen 2012 (muntlig information från Kalle Svensson på ImproveIT), på några ställen hade två påståenden slagits ihop till ett i det nya frågeformuläret och genom detta fick andra påståenden en ny placering i enkäten. Något påstående var helt borttaget i den nya enkäten. Enkäten 2012 innehöll 37 påståenden, 2014 hade det minskat till 26 påståenden. I stort sett var påståendena lika, och de påståenden som skulle jämföras med varandra från det gamla och det nya frågeformuläret parades ihop av författarna för att företaget ImproveIT skulle kunna göra jämförelsen av resultaten. KUPP (Kvalitet Ur Patientens Perspektiv) KUPP är ett mätinstrument som mäter patienters uppfattningar om vårdkvalitet och är en modell som formas av patienters uppfattningar om vad som utgör kvalitet i vården av deras möte med existerande vårdstruktur och deras normsystem, förväntningar och erfarenheter. Vårdkvalitet består av fyra inbördes beroende dimensioner som tillsammans bildar en helhet (Wilde-Larsson et al, 2001), Figur 2. 9

14 Figur 2 De fyra dimensioner som tillsammans utgör vårdkvalitet De fyra dimensionerna är: medicinsk-teknisk kompetens, identitetsorienterat förhållningssätt, sociokulturell atmosfär och fysiskt-tekniska förutsättningar. Varje dimension tar upp ett antal olika faktorer som i sin tur genererar frågor till mätinstrumentet. Exempel på innehåll i de olika dimensionerna är: Medicinsk-teknisk kompetens innefattar rätt undersökning, diagnos, behandling och adekvat fysisk omvårdnad. Identitetsorienterat förhållningssätt: intresse och engagemang, medkänsla, egna känslor, ömsesidig förståelse, respekt, tillit, öppenhet och uppriktighet, vårdarens personliga stil, veta vem bland personalen som är ansvarig för hans eller hennes vård, samarbetsklimat m.m. Socio-kulturell atmosfär innefattar t.ex. social samvaro, avskildhet, hemlik miljö, möjlighet att påverka rutiner och en vårdmiljö som kännetecknas av en god generell atmosfär. Fysisk-tekniska förutsättningar innefattar t.ex. nödvändig medicinsk-teknisk utrustning, näringstillförsel, komfortabel, trygg och säker fysik miljö och kontakt med yttervärlden (Wilde-Larsson, et al. 2001). Validitet och reliabilitet Validitet betyder att man mäter det man avsett att mäta. Reliabilitet beskriver hur noga mätningen var utförd (Polit & Beck, 2012). Hög reliabilitet erhålls när likvärdiga resultat fås oberoende av vem som ställer frågor eller delar ut frågeformuläret (Wilde-Larsson, et al. 10

15 2001). Frågeformuläret KUPP har använts ofta och anses ha hög reliabilitet (Cronbach Alfa värden >0, 70) och ha hög validitet (ibid.). I KUPP ligger begreppsvaliditet inbyggt utifrån den valda processen för framtagning av instrumentet: modellen ska spegla det som verkligen är viktigt för patienten. Även prövningar av empirisk validitet har gjorts. Empirisk validitet handlar bland annat om hur det man mäter förhåller sig till oberoende mått. Enkäten är testad för svenska förhållanden och anpassad till olika verksamheter inom vård. Den enkät som används i föreliggande studie riktar sig specifikt till hemsjukvårdspatienter (Wilde-Larsson, et al. 2001). Dataanalys I studien presenteras deskriptiv statistik. Jämförelse gjordes mot resultat som publicerats i uppsatsen Hemsjukvårdens kvalitet ur patientperspektiv En enkätstudie med kvantitativ ansats (Melkiċ Larsson & Spante, 2012). Enkäterna skickades efter att datainsamlingen avslutats till företaget ImproveIT för inmatning och statistisk bearbetning. Enkätsvaren sammanställdes med hjälp av ett dataprogram som är avsett för statistisk bearbetning av KUPP-enkäter (Wilde-Larsson, et al. 2001). Personligt kvalitetsindex beräknas utifrån en persons svar och beräknas enbart för enskilda frågor. Det personliga kvalitetsindexet kan anta fyra värden, lägst kvalitet, lägre kvalitet, högre kvalitet och högst kvalitet. Frågor som inte är besvarade eller med svar ej aktuell definieras som missing values (Wilde-Larsson, et al. 2001). Den betydelse som patienterna tillmäter en viss fråga (subjektiv betydelse, SB) ställs i relation till hur patienterna upplever de faktiska förhållandena (upplevd realitet, UR) i ett åtgärdsindex. Om kvaliteten upplevs som högre än patienterna anser nödvändigt uppstår övergod kvalitet, och om fallet är det omvända uppstår en brist (ibid.). För att få fram åtgärdsindex beräknas först den aktuella patientgruppens medelvärde på varje enskild fråga. Med hjälp av dessa medelvärden beräknas sedan åtgärdsindex. Resultat av åtgärdsindexet kan anta tre värden: bristande kvalitet, balans och övergod kvalitet. Exempelvis antas värdet bristande kvalitet på en enskild fråga då en patient anser att en fråga är av större betydelse än gruppen som helhet anger samtidigt som patientens bedömning av upplevelsen ligger lägre än gruppens medelvärde för den aktuella frågan. Åtgärdsindex kan beräknas på enskilda frågor samt på faktor- och dimensionsnivå (ibid.). 11

16 Idén bakom åtgärdsindexet är att utifrån de olika kombinationerna av svar på frågorna om upplevd realitet kontra subjektiv betydelse kan vårdpersonal och ledning vidta åtgärder. Om patienterna upplever de faktiska förhållandena som mindre goda på något område, samtidigt som de bedömer att frågan eller frågorna är av stor betydelse uppstår en brist där kvalitetsförbättrande åtgärder kan ges prioritet. Det omvända förhållandet kan också råda, att de faktiska förhållandena upplevs som mycket bra, men patienterna upplever det inte som speciellt viktigt, då får man övergod kvalitet. (Wilde-Larsson, et al. 2001). Se Figur 3. Subjektiv betydelse Åtgärdsindex Brist Balans Balans Övergod Figur 3 Bild ur KUPP (Wilde Larsson et al. 2001) upplevd realitet Etiska överväganden I Riktlinjer för etisk värdering av medicinsk humanforskning (2003) skriver f.d. Medicinska forskningsrådets nämnd för forskningsetik att de grundläggande etiska principerna som gäller i alla relationer mellan människor är: Respekt för personer (autonomiprincipen), Godhetsprincipen, Principen att inte skada, Rättviseprincipen. Autonomiprincipen innebär att var och en skall respektera andras förmåga och rätt till självbestämmande, integritet och medbestämmande. Personers förmåga att ta självständig ställning till information om olika handlingsalternativ respekteras. Godhetsprincipen och principen att inte skada innebär att var och en skall sträva efter att göra gott och förebygga eller förhindra skada och att andra inte bör utsättas för skada eller risk för att skadas. Rättviseprincipen innebär att alla personer bör behandlas lika om det inte finns några etiskt 12

17 relevanta skillnader mellan dem. Skillnad i behandling måste kunna rättfärdigas med hänvisning till etiskt relevanta skillnader mellan de berörda (ibid.). De grundläggande etiska principerna beaktades vid planeringen samt under och efter genomförandet av studien. Med hänsyn till att personer med kognitiv svikt, svår psykisk sjukdom och personer i livets slut kan anses tillhöra patientgrupper som inte bör utsättas för extra påfrestningar, så beslutade författarna, liksom man gjort i den studie som använts som utgångspunkt för föreliggande studie, att inte inkludera dessa personer i undersökningen. Genom utförlig skriftlig information om den planerade studien och dess syfte samt möjlighet att få ytterligare information och kontakt med ansvariga, stöds forskningspersonernas autonomi. Patienter och anhöriga som är beroende av vårdpersonal kan uppleva det påfrestande att få frågor om vårdens kvalitet och att ärligt besvara dem och att avstå från att svara kan väcka känsla av dåligt samvete (F.d. Medicinska forskningsrådets nämnd för forskningsetik, 2003). För att minska risken för psykiskt påfrestande inverkan som förfrågan om deltagande eller faktiskt deltagande kan innebära betonas det i informationsbrevet att deltagande i studien är frivilligt. Vidare framgår att vården inte kommer påverkas, oavsett medverkan eller inte. I informationsbrevet utlovades att svaren skulle behandlas konfidentiellt, likaså utlovades anonymitet vid databearbetning och i redovisningen av svaren. Besvarande av frågeformuläret ansågs innebära inhämtat samtycke. Vid uppställning av urvalskriterier har hänsyn tagits till svaga patientgrupper som inte ska utsättas för ytterligare påfrestningar. I informationsbrevet till de i studien inkluderade patienterna (Bilaga 3 och 4) förklarades att resultatet kan komma att användas för att utveckla kvaliteten i hemsjukvården vilket skulle kunna ge en direkt nytta för patienter i framtiden. RESULTAT Patientens upplevelse och värdering av vårdkvalitet i hemsjukvården 2014 respektive 2012 I 2012 års studie ingick 37 påståenden där patienterna skulle bedöma till vilken grad de instämde i påståendet (Bilaga 5). I föreliggande studie hade antalet påståenden minskats till 26 stycken genom att några påståenden tagits bort och några hade slagits ihop. Av de 26 påståendena hade 7 stycken (27%) besvarats med instämmer helt eller instämmer till stor del av mer än 80% av patienterna. I undersökningen 2012 hade en större andel, 15 av de 37 13

18 påståendena (40%) besvarats med instämmer helt eller instämmer till stor del av mer än 80% av respondenterna. I båda undersökningarna var det samma typ av påståenden som hade fått höga värden, nämligen påståenden om personalens bemötande mot patienterna och deras anhöriga och vänner, samt tillgång till hjälpmedel. De påståenden där lägst andel patienter svarat instämmer helt eller instämmer till stor del överensstämmer också till stor del mellan de två undersökningarna. De påståenden som fått lägst andel instämmanden avsåg, med ett undantag, olika former av symtomlindring som bästa möjliga hjälp mot smärta, andnöd, sömnsvårigheter, förstoppning, oro/ångest, illamående, förvirring, nedstämdhet, aptitlöshet och kräkningar. Medicinsk-teknisk kompetens Inom dimensionen medicinsk-teknisk kompetens angav 82% av patienterna 2014 och 89% av patienterna 2012 att de instämde helt eller till stor del i påståendet Jag får hjälp inom acceptabel väntetid när jag kontaktar vårdpersonalen. Detta påstående hade också mycket hög subjektiv betydelse för patienterna vid båda undersökningstillfällena. Påståendet Jag får bästa möjliga hjälp mot smärta hade högst betydelse enligt 89% av patienterna i föreliggande studie. För påståendet om upplevd realitet svarade 72% Instämmer helt eller Instämmer till stor del. Resultatet från 2012 visar snarlika värden. Lägst subjektiv betydelse 2014, inom dimensionen, fick påståendet Jag får bästa möjliga hjälp mot kräkningar (60%, n=38), den upplevda realiteten fick samma värde. Påståendet gavs lägst subjektiv betydelse även 2012 (72%) medan den upplevda realiteten för dem som instämde helt eller till stor del visade på 55%. Lägst upplevd realitet 2014, inom dimensionen, fick påståendet Jag får bästa möjliga hjälp mot förvirring (36%, n=28). Samma påstående bedömdes vara av allra största eller av stor betydelse av 68% av dem som besvarat frågan. Påståendet Jag fick bästa möjliga hjälp mot oro/ångest fick 2012 lägst andel patienter (47%) som instämde helt eller till stor del i påståendet, medan 75% av dem som svarade ansåg att detta var av allra största eller av stor betydelse, Figur 4. 14

19 Figur 4 medicinsk-teknisk kompetens - upplevd realitet och subjektive betydelse 2014 Identitetsorienterat förhållningssätt Inom dimensionen identitetsorienterat förhållningssätt visade patienternas svar 2014 att de påståenden inom dimensionen som upplevdes som mest betydelsefulla också är de påståenden där flest patienter upplevde hög realitet. Dessa påståenden var Vårdpersonalen bemöter mig med respekt samt Vårdpersonalen visar engagemang, bryr sig om mig. Nästan 90% av patienterna ansåg dessa båda påståenden vara av stor eller största betydelse, och nästan lika många instämde också helt eller till stor del i de två påståendena. Dessa påståenden hade liknande höga värden 2012, en skillnad var att det senare påståendet i den förra undersökningen var uppdelat i två delar, Vårdpersonalen visar engagemang och Vårdpersonalen bryr sig om mig varför dessa påståenden inte kunnat jämföras fullt ut. Fler patienter (76%) upplevde hög realitet för påståendet Jag får bra information om hur undersökningar och behandlingar ska gå till än för påståendet Jag får bra information om resultatet av undersökningar och behandlingar där 72% upplevde en hög realitet. En större 15

20 andel patienter ansåg att det var av stor eller största betydelse att få information om resultatet av undersökningar och behandlingar än som ansåg att det var av stor eller största betydelse att få information om hur undersökningar och behandlingar ska gå till. I den tidigare undersökningen var dessa båda påståenden uppdelade i separata delar för undersökningar respektive behandlingar, så resultaten är inte direkt jämförbara mellan de båda studierna. Svaren från 2012 visade precis som 2014 att den upplevda realiteten fick ett lägre värde än den subjektiva betydelse som patienterna tillmätte påståendet, Figur 5. Figur 5 Identitetsorienterat förhållningssätt upplevd realitet och subjektiv betydelse 2014 Socio-kulturell atmosfär Av de två påståendena inom dimension Socio-kulturell atmosfär tillmättes Mina anhöriga och vänner bemöts på ett bra sätt högsta betydelse i föreliggande studie (95%, n=141) och ännu fler, 96% av respondenterna svarade Instämmer helt eller Instämmer till stor del på påståendet. I undersökningen 2012 framkom liknande resultat. På påståendet Min vård styrs av mina egna önskemål och behov snarare än av personalens rutiner svarade 65% (n=147) att de instämmer helt eller till stor del, medan 80% svarade att detta är av allra största eller stor betydelse för dem. Den upplevda realiteten 2012 visade ett något högre värde för dem som svarat att de instämde helt eller till stor del (68%), medan en större andel (86%) ansåg det vara av allra största eller av stor betydelse, Figur 6. 16

21 Figur 6 Socio-kulturell atmosfär upplevd realitet och subjektiv betydelse 2014 Fysisk-tekniska förutsättningar Av de personer som besvarat påståendet Jag har tillgång till de hjälpmedel jag behöver (n=137) ansåg 97% detta vara av allra största eller stor betydelse och lika stor andel hade svarat att de instämde helt eller till stor del till påståendet. Resultatet från 2012 visar något högre, men ändå jämförbara, siffror, Figur 7. Figur 7 Fysisk-tekniska förutsättningar upplevd realitet och subjektiv betydelse 2014 Frågor utan dimensionstillhörighet Två av påståendena behandlade tillgänglighet. I föreliggande studie instämde 88% (n=152) helt eller till stor del i påståendet Det är lätt att få hembesök av vårdpersonal från hemsjukvården och 95% hade svarat att detta var av största eller stor betydelse. I den tidigare studien var motsvarande siffror för upplevd realitet 86% och subjektiv betydelse 91%. I båda studierna svarade cirka 76% att de instämmer helt eller till stor del i påståendet Det är lätt att komma fram på telefon till vårdpersonal från hemsjukvården, medan över 90% angav att detta var av största eller av stor betydelse, Figur 8. 17

22 Figur 8 Frågor utan dimensionstillhörighet upplevd realitet och subjektiv betydelse 2014 Patienternas värdering av olika kvalitetsaspekter i hemsjukvården, en jämförelse av åtgärdsindex mellan 2014 och 2012 Beräkning av åtgärdsindex för föreliggande undersökning visar att störst brist 31% (n=146) förekom inom dimension Medicinsk-teknisk kompetens. Störst balans mellan upplevd realitet och subjektive betydelse, dvs. åtgärdsindex visade på balans hög eller övergod kvalitet, fanns inom dimension Fysisk-tekniska förutsättningar 82% (n=137), Tabell 1. Undersökningen från 2012 visar på liknande resultat, med störst brist inom dimension Medicinsk-teknisk kompetens och störst balans inom dimension Fysisk-tekniska förutsättningar. Tabell 1. Åtgärdsindex per dimension, andel (%) och antal (n) av dem som besvarade påståenden inom dimensioner 2012 respektive Dimensioner BK BL BH ÖK n Medicinsk-teknisk kompetens % 13% 41% 15% 146 Medicinsk-teknisk kompetens % 8% 49% 12% 70 Identitetsorienterat förhållningssätt % 9% 52% 16% 151 Identitetsorienterat förhållningssätt % 5% 54% 18% 78 Socio-kulturell atmosfär % 7% 60% 16% 147 Socio-kulturell atmosfär % 6% 55% 17% 72 Fysisk-tekniska förutsättningar % 2% 72% 10% 137 Fysisk-tekniska förutsättningar % 0% 69% 26% 72 BK=Bristande Kvalitet, BL=Balans Låg, BH=Balans Hög, ÖK=Övergod Kvalitet) Skaparna av KUPP (Wilde-Larsson et al. 2001) skriver att kvalitetsförbättrande åtgärder bör övervägas för frågor där Bristande kvalitet och Något Bristande Kvalitet (i tabellen redovisat som BK=Bristande kvalitet) förekommer i mer än 20%, om procentsatsen ligger mellan 15 och 19% bör frågan uppmärksammas. Om en fråga får stor andel Övergod kvalitet så visar 18

23 detta på förhållanden där vården levererar en högre kvalitet än vad patienterna anser vara nödvändigt, det är då möjligt att fokus kan föras över på andra frågor där patienterna upplever en bristande kvalitet. Resultatet från föreliggande undersökning visar att patienterna bedömde att alla påståenden utom ett, Mina anhöriga och vänner bemöts på ett bra sätt, var av större betydelse än den upplevda realiteten för samma påstående. Undersökningen 2012 hade inget påstående där den upplevda realiteten var högre än den betydelse som patienterna tillmätte området. Medicinsk-Teknisk kompetens De påståenden där patienterna angivit högre upplevd realitet 2014 jämfört med 2012 är Jag får bästa möjliga hjälp mot sömnsvårigheter, där åtgärdsindex visade på 32% brist 2014 jämfört med 40% Andra påståenden där åtgärdsindex visar på en lägre brist 2014 är Jag får bästa möjliga hjälp mot aptitlöshet och påståendet Jag får bästa möjliga hjälp mot kräkningar. Påståendena om patienterna upplevde sig få bästa möjliga hjälp mot oro/ångest, trötthet, smärta, andnöd, förstoppning och illamående visade i åtgärdsindex på brist 30% vid bägge mättillfällena. Påståendet Jag får hjälp inom acceptabel väntetid när jag kontaktar vårdpersonalen visade också på ett liknande resultat vid båda mätningarna, 2014 visade åtgärdsindex att det förelåg brist 18% jämfört med 17% brist De påståenden där åtgärdsindex visade att det förelåg en större brist 2014 jämfört med 2012 var Jag får bästa möjliga hjälp mot nedstämdhet där 44% brist framkom 2014 och 27% brist förelåg För påståendet Jag får bästa möjliga hjälp mot förvirring visade åtgärdsindex att det förelåg 39% brist 2014, den siffran hade ökat från 29% 2012, Figur 9. 19

24 Figur 9 Åtgärdsindex Medicinsk-teknisk kompetens, resultat 2014 och 2012 Identitetsorienterat förhållningssätt I 2014 års enkät hade fyra påståenden som handlade om information om tillvägagångssätt respektive information om resultat av undersökningar och behandlingar blivit hopslagna till två. I studien 2014 visade åtgärdsindex att det förelåg 23% brist avseende information om hur undersökningar och behandlingar skulle gå till, 2012 visade åtgärdsindex att det fanns 27% brist för påståendet om information om hur undersökningar skall gå till, och 25% brist för påståendet om information om hur behandlingar skall gå till. Påståendet Jag får bra information om resultatet av undersökningar och behandlingar visade i föreliggande undersökning på brist 31%. De två påståenden som handlade om samma sak i undersökningen 2012 visade en brist på 32% för båda. Bäst resultat avseende samstämmighet mellan subjektiv betydelse och upplevd realitet fanns både 2014 och 2012 i bedömningen av påståendet Vårdpersonalen bemöter mig med respekt, Figur

25 Figur 10 Åtgärdsindex Identitetsorienterat förhållningssätt Socio-kulturell atmosfär För påståendet Min vård styrs av mina egna önskemål och behov snarare än av personalens rutiner visade åtgärdsindex att det förelåg 26% brist i föreliggande undersökning medan åtgärdsindex för 2012 visade på 29% brist. För påståendet Mina anhöriga och vänner bemöts på ett bra sätt visade åtgärdsindex på 93% balans hög eller övergod kvalitet 2014 jämfört med 85% 2012, Figur 11. Figur 11 Åtgärdsindex Socio-kulturell atmosfär Fysisk-tekniska förutsättningar Jämfört med 2012 visar åtgärdsindex att en betydligt större andel patienter är missnöjda 2014 med hur de upplever att de får tillgång till den apparatur och utrustning som är nödvändig för vården, åtgärdsindex visade på 20% brist 2014 jämfört med 7% brist På påståendet 21

26 Jag har tillgång till de hjälpmedel jag behöver visar svaren att en stor andel av respondenterna upplever en hög överensstämmelse mellan upplevd realitet och hur viktig de anser frågan vara. Åtgärdsindex för påståendet 2014 visade 91% balans hög eller övergod kvalitet jämfört med 97% 2012, Figur 12. Figur 12 Åtgärdsindex Fysisk-tekniska förutsättningar Påståenden utan dimensionstillhörighet Två frågor utan dimensionstillhörighet handlar om hur lätt patienterna upplever att det är att komma fram på telefon respektive få besök av vårdpersonal från hemsjukvården, Figur 13. Figur 13 Åtgärdsindex Utan dimensionstillhörighet Resultatet 2014 visade på brist enligt åtgärdsindex på 27% för telefontillgänglighet jämfört med 35% i undersökningen För påståendet Det är lätt att få hembesök av vårdpersonal från hemsjukvården visade åtgärdsindex 2014 på 77% Balans hög eller Övergod kvalitet och 2012 fick samma påstående 76%. Påståenden som besvarades med ej aktuellt eller som inte besvarades Några påståenden besvarades med ej aktuellt av relativt många respondenter, och några påståenden lämnades obesvarade. Flest svar ej aktuellt fick påståendet Jag fick bästa hjälp mot förvirring (n=107), följt av påståendet Jag fick bästa möjliga hjälp mot kräkningar (n=101), Vårdpersonalen visar 22

27 intresse för min livsåskådning (mina andliga behov) (n=95) och Jag får bästa möjliga hjälp mot andnöd (n=92). De påstående som flest patienter lämnat obesvarade var Jag får bästa möjliga hjälp mot förvirring (n=27), Jag får bästa möjliga hjälp mot kräkningar (n=23), Jag får bästa möjliga hjälp mot illamående (n=22) och Jag får bästa möjliga hjälp mot nedstämdhet (n=22). Patienternas svar på öppna frågor I enkäten fanns möjlighet för patienterna att med egna ord kommentera något de var särskilt nöjda med samt att lämna förslag på förbättringar. Några återkommande åsikter bland de 44 patienter som hade lämnat kommentarer om sådant som de var särskilt nöjda med, var personalens bemötande och engagemang samt behandlingar och provtagningar som utfördes i hemmet. Förstående personal som gör ett bra jobb, Personal och behandling. Mycket bra bemötande, Personalen är trevlig, kunnig, omtänksam och lyhörd. Förslag på förbättringar hade 34 patienter lämnat, de teman som återkom handlade om delaktighet, telefontillgänglighet samt kostnader för hemsjukvården. Exempel på åsikter som handlade om patientens delaktighet var läkaren bör försäkra sig om att patienten förstår. Nu sker de mesta över patientens huvud, Inte prata över huvudet på mig, Lyssna mer på patienten. Åsikter om telefontillgänglighet och funderingar kring avgifter för hemsjukvård var bland andra Bättre framkomlighet på telefon, Mera telefontider, Möjlighet till telefonkontakt dygnet runt, Hemsjukvården bör omfattas av högkostnadsskyddet, Hemsjukvårdens besök dyra och konstigt att inte högkostnadsskyddet gäller. Flera av förbättringsförslagen handlade inte om hemsjukvården utan om hemtjänsten, t.ex. Om det gick att minska antalet hemtjänstpersoner, Mer personal inom hemtjänsten, Skicka inte två unga pojkar för städning. Samtliga kommentarer återfinns avidentifierade i bilaga 6 och 7. DISKUSSION Sammanfattning av huvudresultaten Det fanns många likheter i resultaten mellan studierna 2014 och Inom dimensionen Medicinsk-teknisk kompetens som främst handlar om symtomkontroll förelåg över 30% 23

28 bristande kvalitet både 2014 och Trots att patienterna upplevde att vårdpersonalen respekterade dem och bemötte dem på ett bra sätt så ansåg över 20% av patienterna vid båda undersökningarna att det förelåg bristande kvalitet inom de delar av dimensionen Identitetsorienterat förhållningssätt som handlar om patientinformation. Dimension Socio-kulturell atmosfär handlar om patientens möjlighet att styra sin egen vård och om bemötande av anhöriga. Resultatet visade att patienterna uppfattade vårdkvaliteten som högre 2014, men fortfarande förelåg en avsevärd brist gällande om patienterna kände att vården styrs av deras egna önskemål och behov snarare än av personalens rutiner. Under Fysisk-tekniska förutsättningar återfanns påståenden som rörde patienternas upplevelse av tillgången till hjälpmedel. Vid bägge mätningarna visade svaren att patienterna upplevde att det förelåg en god kvalitet inom området. Det som skiljer är frågan som rör tillgång till apparatur och utrustning som är nödvändig för vården t.ex. syrgas och smärtbehandling. Här visar mätningarna en skillnad med en ökad brist När det gäller tillgängligheten via telefon och möjligheten att få hembesök visade resultatet vid båda undersökningarna att en stor andel patienter ansåg att telefontillgängligheten hade brist, men resultatet är bättre för 2014 än för Angående möjligheten att få hembesök ansåg en något mindre andel att detta var en brist 2014 jämfört med Resultatdiskussion Förändringen av huvudmannaskap tycks inte ha påverkat patienternas upplevelse av kvalitet i hemsjukvården, ingen större skillnad kunde ses mellan föreliggande studien och studien från Resultatet visar att patienternas upplevelse av kvalitet i hemsjukvården varierar, vissa delar bedömdes ha övergod kvalitet medan andra delar bedömdes ha bristande kvalitet. Patienternas skattning av hur betydelsefullt de ansåg ett område vara, visade att i stort sett alla områden skattades vara av högre betydelse än den bedömda kvaliteten på samma område. De områden som störst andel patienter bedömde vara av allra största eller stor betydelse handlar om bemötande av patient och anhöriga, tillgänglighet till hemsjukvården, tillgång till hjälpmedel och nödvändig apparatur, delaktighet samt hjälp med symtomkontroll. På vissa påståenden om hur patienterna upplevde vården svarade en stor majoritet att de instämde helt eller till stor del, vilket tyder på att patienterna på dessa områden är mycket nöjda med hemsjukvården. De påstående som patienterna instämde i till hög grad handlade om bemötande av patient och anhöriga, väntetid för hembesök och möjligheten att få kontakt med hemsjukvården eller att 24

29 få hembesök samt tillgång till hjälpmedel. De områden där en lägre andel än 75% av patienterna angav att de instämde helt eller till stor del handlade till stor del om symtomkontroll, patientens möjlighet till delaktighet i den egna vården som t.ex. att patientens önskemål och behöv får styra vården snarare än personalens rutiner, information om egenvård, information om resultat och behandlingar. Inom dimensionen medicinsk-teknisk kompetens, som främst tar upp påståenden som handlar om symtomkontroll, finns stora skillnader mellan patientens subjektiva bedömning av hur viktig frågan är och hur vården faktiskt upplevs. För påståendena som handlar om huruvida patienterna upplever sig få bästa möjliga hjälp mot smärta, andnöd, sömnsvårigheter, trötthet och förstoppning har mer än 75% av de som svarat bedömt att hjälp mot dessa problem är av allra största eller stor betydelse och den upplevda realiteten för dessa områden är betydligt lägre vilket tyder på bristande kvalitet inom dessa områden (Wilde-Larsson et al. 2001). Författarna av föreliggande studie anser att bristande symtomkontroll kan ha många orsaker, och bristande tilltro till patientens berättelse kan vara en bidragande orsak i vissa fall. Eldh, Ekman och Ehnfors (2008) fann i sin undersökning om patienters delaktighet i vården fyra övergripande teman som berörde det som de benämner icke-deltagande. De fyra temana är: Bristande erkännande, bristande information, att möta organisationscentrerad snarare än patientcentrerad vård samt känsla av osäkerhet. Brist på erkännande är en av de delar som gör att patienter inte känner sig delaktiga och sedda och kan t.ex. vara att inte känna sig trodd och lyssnad till när man beskriver sina problem, eller inte få erkännande för det man upplever som patient gör att patienterna känner sig som icke-deltagare. Florin, Ehrenberg och Ehnfors (2006) fann i sin undersökning om patientdelaktighet i omvårdnaden, att patienter ofta önskar sig en mindre aktiv roll i beslutsfattandet än vad sjuksköterskorna tror att de önskar, men trots detta visar det sig deras undersökning att patienterna ofta får en mindre aktiv roll i beslutsfattandet än de skulle föredra främst när det gäller områdena kommunikation, andning och smärtproblematik (ibid.). Dimensionen Identitetsorienterat förhållningssätt behandlar bemötande, delaktighet, information och livsåskådning. Alla påståenden inom dimensionen, även de påståenden där patienterna angivit att de upplevt kvaliteten som bra, har av patienterna värderats att vara av högre betydelse än vad vården levererat. Även flera av svaren på de öppna frågorna handlar om delaktighet, bemötande och information. De påståenden där störst andel patienter (närmare 90%) angivit att de instämmer helt eller till stor del, Personalen bemöter mig med respekt och Vårdpersonalen visar engagemang, bryr sig om mig, har också av 25

30 patienterna bedömts vara av stor eller största betydelse. Hörnsten et al. (2005) skriver att känslan av att personalen är uppmärksam och välkomnande tolkas som något positivt, och exempel på positiva möten är de där patienterna känner sig värdefulla, trygga, välkomna och i samförstånd med personalen, patientnöjdheten tyder på att personalen inom dessa områden har en god patientcentrering (ibid.). På påståendet Jag får bra information om hur undersökningar och behandlingar ska gå till har fler patienter svarat att de instämmer i jämförelse med påståendet Jag får bra information om resultatet av undersökningar och behandlingar. Patienternas bedömning av den subjektiva betydelsen av dessa två påståenden är att de anser det vara av större betydelse att får bra information om resultatet än om hur det ska gå till. Fröjd, Loe Swenne, Rubertsson, Gunningberg och Wadensten (2011) fann samma resultat i förhållandet mellan information före en undersökning/behandling och information om resultatet av dessa undersökningar/ behandlingar i sin KUPP-undersökning som handlade om patientens upplevelse och värdering av vårdkvalitet på ett svenskt universitetssjukhus. Även påståendet Jag får bra information om egenvård, hur jag bäst bör sköta mig, visar att patienterna tillmäter denna fråga större betydelse än vad de angivit som upplevd realitet. I en artikel av Eldh, Ekman och Ehnfors (2006) om vad patientdeltagande betyder för patienter och sjuksköterskor, beskriver patienter som intervjuats att förhållandet till personalen inte känns jämlikt när personalen t.ex. tar ett prov utan vidare information, patienten känner sig inte delaktig när detta sker. När personalen bara överlämnar provresultat utan dialog gör också att patienterna känner sig ojämlika och inte respekterade. Porter (2008) skriver att hemsjukvårdssköterskor bör planera och implementera vården så att förväntningarna på resultatet är lika mellan vårdtagare och vårdare så att man undviker spekulationer och felaktiga förväntningar. I rapporten Patientcentrering i svensk hälso- och sjukvård (2012) anges att den svenska hälso- och sjukvården ofta brister i att möta patienters individuella behov, och patienterna måste göras delaktiga i den egna vården för att få ett bättre vårdresultat och samtidigt undvika onödiga kostnader för hälso- och sjukvården. Även Nordenström (2014) menar att en patientcentrerad vård ska bygga på samarbete mellan olika vårdgivare och med informerade och delaktiga patienter. Eldh et al (2006) skriver att patienter för att kunna ta ett större ansvar för sin hälsa behöver få information om egenvård, dessutom är det viktigt att informationen förstås av patienten. Inom dimensionen Socio-kulturell atmosfär har påståendet Mina anhöriga och vänner bemöts på ett bra sätt fått mycket höga värden för både upplevd realitet och hur betydelsefullt det bedöms vara. I rapporten Tio punkter för en god och säker hemsjukvård för 26

31 äldre personer (2010) betonas att stöd till anhöriga är mycket viktigt då anhöriga är en given resurs i hemsjukvårdsteamet och för att kunna ge det bästa stödet till patienterna måste personalen samarbeta med anhöriga, detta påstående stöds av att patienterna i föreliggande undersökning ansåg att ett bra bemötande av anhöriga och vänner hade en stor betydelse. Nordenström (2014) skriver att värdebaserad vård som skall vara framgångsrik kräver nya arbetssätt och en ny vårdkultur där en genomtänkt vårdplanering, evidensbaserade vårdprogram samt delaktiga och fullt informerade patienter och anhöriga är viktiga hjälpmedel. Påståendet Min vård styrs av mina egna önskemål och behov snarare än av personalens rutiner visar på en stor differens mellan den upplevda realiteten och subjektiv betydelse, patienterna angav att deras upplevelse av vården inte lever upp till den nivå som patienterna önskar. Att patientens önskemål och behov inte alltid får gå före personalens rutiner framkom som ett område med bristande kvalitet i föreliggande undersökning, samma resultat syntes i Fröjd et als (2011) undersökning. Liknande resultat visade sig även i Eldh et als undersökning (2008) där det visade sig att patienterna ibland upplevde sig möta en organisationscentrerad snarare än personcentrerad vård. Svaren i föreliggande studie stämmer också väl överens med den tidigare undersökningen av Melkiċ Larsson & Spante från Frågor inom dimension Fysisk-tekniska förutsättningar som behandlar tillgång på hjälpmedel och apparatur som är nödvändiga för vården, visar båda på en hög upplevd realitet men patienterna ansåg även dessa områden vara av högre betydelse än den upplevda realiteten. I skriften Vägar till hjälpmedel och samhällsstöd skriver Hjälpmedelsinstitutet (2011) att en grundläggande förutsättning för att personer med olika funktionsnedsättningar ska kunna leva ett aktivt och självständigt liv, förutsätter en god tillgång till väl fungerande hjälpmedel och att detta i sin tur kan innebära att man får en väsentligt ökad livskvalitet. För att kunna delta självständigt i samhällslivet och bestämma över sin dag behöver hemsjukvårdspatienterna tillgång till hjälpmedel och personal med kvalificerad kompetens (Svensk sjuksköterskeförening och Vårdförbundet, 2010). Angående frågan om tillgång till apparatur och utrustning som t.ex. syrgas och smärtbehandling är det svårt att bedöma vad patienterna grundar denna bedömning på. Wilde- Larsson et al. (2001) skriver att patienter ibland bara kan förstå delar av vården på ett ytligt plan. Författarna till föreliggande studie menar att det inte utifrån enkäten går att utröna om det är en verklig brist på apparatur och utrustning, eller om patienterna önskar något som ur ett rent medicinskt perspektiv inte är lämpligt eller på annat sätt försvarbart. Bristen kan enligt 27

32 författarna också ha att göra med den relativa bristen som rör symtomkontroll avseende bland annat smärtlindring då apparatur för smärtbehandling är ett exempel på nödvändig apparatur i frågeformuläret. De påståenden som saknar dimension som avser möjligheten att få hembesök av personal från hemsjukvården och telefontillgänglighet visade båda på att patienterna ansåg dessa områden vara av mycket stor betydelse. När det gällde patienternas upplevelse av vården ansåg en nästan lika stor andel att det stämmer att det är lätt att få hembesök, medan påståendet att det är lätt att komma fram på telefon visar på en betydligt lägre andel som instämmer. En större andel patienter ansåg att det förelåg en brist inom dessa båda områden i undersökningen 2012 jämfört med föreliggande undersökning. I de öppna frågorna hade flera patienter nämnt bättre telefontillgänglighet och sänkta kostnader eller möjlighet till ett högkostnadsskydd för hemsjukvården. I rapporten Patientcentrering i svensk hälso- och sjukvård (Myndigheten för vårdanalys, 2013) sägs att det är uppenbart att patienterna inte uppfattar vården som patientcentrerad om den inte är tillgänglig vid rätt tillfälle, nära till hands och prisvärd. Samtidigt tycks tillgänglighet inte på ett korrekt sätt fånga vad det innebär för hälso- och sjukvården att vara patientcentrerad, tillgänglighet har därför behandlats som en önskvärd och viktig egenskap för ett hälso- och sjukvårdssystem men ändå skild från idén om en patientcentrerad sjukvård i Myndigheten för vårdanalys rapport (ibid.). Författarna till föreliggande studie anser att det behövs en tydlig satsning på personcentrerad omvårdnad för att öka patienternas upplevelse av vårdkvalitet i hemsjukvården. För detta krävs välinformerade och delaktiga patienter och anhöriga, arbete utifrån evidensbaserade vårdprogram och väl genomförda, strukturerade vårdplaneringar (Nordenström, 2014). Patientcentrering är idag erkänt som en central kvalitetsdimension i hälso- och sjukvård (Myndigheten för vårdanalys, 2013). Personcentrerad vård syftar till att ge vård av hög kvalitet (Edvardsson, 2010) och personal hävdar ofta att man arbetar personcentrerat, trots att detta inte alltid överensstämmer med verkligheten (Ekman et al, 2011). Enligt hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) skall en god hälso- och sjukvård bland annat tillgodose vårdtagarnas behov av trygghet i vården, vara lätt tillgänglig och bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Det kan vara lättare för en patient att känna sig trygg om vården ges i det egna hemmet, och patienters trygghet i hemsjukvård är en fråga som behöver uppmärksammas av politiken (Josefsson, 2011). Fröjd et al (2011) skriver det är viktigt för vården att fokusera mer på patienternas behov och betona patienternas delaktighet och att det är ledarna i vården som har möjligheter att påverka och leda denna 28

33 kvalitetsutveckling av vården. Ett sätt kan vara att göra undersökningar av vårdkvalitet och utveckla vården och vårdkvaliteten med ledning av resultaten från dessa undersökningar. Nordenström (2014) skriver att vårdpersonalen är nyckeln till framgångsrikt förbättringsarbete, men det behövs också en vårdkultur som präglas av en vilja till lärande och förbättringar och för detta behövs ett informerat ledarskap. Fröjd et al. (2011) påpekar också att det är viktigt att komma ihåg att vårdkvalitet innebär mer än bara omvårdnad, alla professioner i vården måste involveras för att uppnå en förbättrad vårdkvalitet. Författarna till föreliggande studie anser att ett framgångsrikt kvalitetsarbete kräver en samverkan mellan berörda parter: patient, vårdpersonal och ledning inklusive den politiska ledningen hos samtliga vårdgivare. Metoddiskussion Då föreliggande studie är en replikering av en studie som gjordes 2012 så användes samma metod som i den tidigare studien. Metoden var kvantitativ och ett frågeformulär användes som instrument. Fördelen med att använda sig av ett frågeformulär är att respondenternas anonymitet kan garanteras på ett annat sätt än vid t.ex. intervjuer. Detta kan enligt Polit & Beck (2012) leda till att respondenterna i högre grad vågar svara ärligt på frågorna. Nackdelen med frågeformulär är bland annat att svarsfrekvensen ofta blir lägre än vid en väl genomförd intervjustudie. Polit & Beck (2012) anger att det för enkäter inte är ovanligt med svarsfrekvenser under 50% medan intervjuer kan uppnå en svarsfrekvens på mellan 80 och 90%. Andra problem med enkäter kan bland annat vara att inte alla kan fylla i en enkät utan hjälp och att respondenterna inte uppfattar frågorna på rätt sätt (ibid.). Wilde-Larsson et al. (2001) nämner ett antal möjliga felkällor vid mätning av patienters syn på vårdkvalitet, dessa är till exempel att patienter kan uppleva det besvärande att framföra negativ kritik mot någon man är beroende av, vilket kan leda till att patienten avstår från detta. Kunskapsbrist om sjukvården kan göra att patienter bara kan förstå delar av vården på ett ytligt plan och brister i referensramen dvs. att patienterna inte har någon annan vårdform att jämföra sina erfarenheter med, vilket också kan göra det svårt för patienterna att bedöma vårdens kvalitet. Det kan också finnas en tendens att vissa patienter, speciellt i svaga grupper som äldre och lågutbildade, att försköna den yttre verkligheten eller sänka sina anspråk vilket kan leda till att de anger för höga värden vid frågor om hur nöjda de är (ibid.). Författarna efterfrågade kontaktuppgifter till 500 patienter från Dalarnas län, det slutliga 29

34 urvalet blev något mindre (n=416) då det i några kommuner inte gick att få fram tillräckligt antal patienter som uppfyllde de uppställda inklusionskriterierna. Urvalet representerar samtliga kommuner i Dalarnas län till skillnad från föregångsstudien som undersökte flera olika hemsjukvårdsområden i en större kommun i länet. De patienter vars kontaktuppgifter författarna fick, hade utifrån de inklusionskriterier som angivits utsetts av sjuksköterskorna inom hemsjukvården i respektive kommun. I urvalsprocessen ombads sjuksköterskorna notera hur många patienter som exkluderades för att uppnå rätt antal potentiella respondenter som uppfyllde inklusionskriterierna. Totalt exkluderades 1512 patienter som inte uppfyllde kriterierna. Metoden att sjuksköterskorna utser de möjliga deltagarna kan innebära en viss risk för selektion dvs. att patienter som sjuksköterskorna tror skulle kunna ge uttryck för negativa uppfattningar har exkluderats trots att de uppfyller inklusionskriterierna. Författarna förutsätter att någon sådan exkludering inte har förekommit då personalen i hemsjukvården förmodas vara intresserad av ett rättvisande resultat. Det frågeformulär som användes i studien har en hög validitet och reliabilitet, men felkällorna måste dock beaktas. Vissa av de öppna frågorna tyder t.ex. på att vissa patienter inte skiljer på hemsjukvård och hemtjänst (bil. 5 och 6), det kan därför tänkas att vissa av svaren som lämnats avser hemtjänst och inte hemsjukvård, det var sannolikt så även i studien Vissa av påståendena hade inte besvarats av alla patienter, dessa frågor handlade främst om symtomkontroll, författarna till studien tror att de personer som besvarat frågorna är personer som faktiskt hade haft behov av hjälp mot de olika symtomen. Samma antal personer besvarade påståendena om hur de upplevt vården besvarade också påståendena om hur stor betydelse de ansåg att det enskilda påståendet hade för dem. Svarsfrekvensen (38,9%) var låg, vilket inte är ovanligt vid enkätstudier (Polit & Beck, 2012). Gillham (2000) skriver att en svarsfrekvens på 50% eller mer när urvalet består av okända personer anses relativt bra och att en svarsfrekvens över 30% är acceptabel vid utvärdering av resultatet. Då inga bakgrundsfakta finns om de personer som valde att inte delta i studien finns tillgängliga så går det inte att veta orsaken till att personerna valde att inte delta. Bland de personer som valde att delta i studien var många över 80 år gamla, och hög ålder kombinerat med sämre hälsa kan ha utgjort ett skäl till att en så stor andel patienter valde att inte delta. 30

35 Betydelse Studien fokuserade på hur personer, som var hemsjukvårdspatienter eller som hade regelbundna hembesök när undersökningen gjordes, upplevde och värderade de insatser de erhöll i relation till deras önskemål och behov. Genom att uppmärksamma vårdkvaliteten kan tidig upptäckt av problem och tidigt insatta åtgärder leda till bättre hemsjukvård för patienterna som grupp och ökad livskvalitet för den enskilde individen. Studien hade till sin främsta uppgift att stödja och bidra till en utveckling av en pågående verksamhet, inte att bedöma redan utfört arbete. Resultaten från studien ska kunna hjälpa till att främja ett arbetssätt som leder till en mer personcentrerad vård som patienterna är nöjda med, den kan bidra till en ökad förståelse av hemsjukvårdens brister och fördelar och därmed i förlängningen leda till ett förändrat arbetssätt. Resultatet av studien kan stödja verksamheter, både på lokal-, regional- och på nationell nivå, i deras förbättringsarbete samt vara ett underlag för ansvariga chefers och politikers planering och beslut. Kartläggningen ska även kunna utgöra en utgångspunkt för kommande uppföljningar och utvärderingar. SLUTSATS Resultaten av studien visade att förändringen av huvudmannaskapet från landstingsansluten till kommunal hemsjukvård inte hade förändrat patienternas värdering av kvalitet i hemsjukvården. Patienterna var nöjda med personalens bemötande och engagemang både mot patienten och dennes anhöriga. Tillgången till hjälpmedel skattades av patienterna vara av största vikt och också något patienterna var nöjda med. Delar där patienterna upplevde brister rörde delaktigheten i den egna vården och möjligheten att vara med och styra vården, att få information om egenvård, information om resultat och behandlingar och hjälp med symtomkontroll. En tydlig satsning på att arbeta mer med personcentrerad omvårdnad skulle kunna öka patienternas upplevelse av vårdkvalitet i hemsjukvården. Bra vårdplaneringar, arbete utifrån evidensbaserade vårdprogram samt patienter och anhöriga som är välinformerade och delaktiga i vården krävs för en ökad personcentrering. Detta ställer krav på att hela organisationen, vårdpersonalen, chefer och politiker arbetar för samma mål. FÖRSLAG TILL VIDARE FORSKNING I föregångsstudien föreslogs vidare studier av hur hemsjukvårdspatienter med demenssjukdom, kognitiv svikt samt svår psykisk sjukdom ser på vårdkvalitet i hemsjukvård. Författarna till föreliggande studie föreslår samma sak då dessa patientgrupper utgjorde en stor andel i urvalsgruppen och som exkluderades ur båda studierna. Det är av intresse att öka 31

36 förståelsen om hur dessa patienter värderar vårdens kvalitet. Studien skulle kunna genomföras genom att närstående och/eller omsorgspersonal besvarar frågorna tillsammans med patienten. Att systematiskt införa en mer personcentrerad vård och sedan göra en ny mätning för att se om patienternas bedömning förändras till det bättre, främst inom de områden där bristande kvalitet förelåg, skulle också vara intressant. 32

37 REFERENSER Avtal om övertagande av hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärt boende mellan landstinget och kommunerna i Dalarnas län. Hämtat från Edvardsson, D. (2010). Personcentrerad omvårdnad i teori och praktik. Lund: Studentlitteratur. Ekman, I., Swedberg, K., Taft, C., Lindseth, A., Norberg, A., Brink. E., Carlsson, J., Dahlin- Ivanoff, S., Johansson, I.L., Kjellgren,.K., Lidén, E., Öhlén, J., Olsson, L.E., Rosén, H., Rydmark, M., Stibrandt Sunnerhagen, K.S. (2011). Person-centered care ready for prime time. European Cardiovascular Nursing, Dec;10(4), doi: /j.ejcnurse Eldh, A-C., Ekman, I., Ehnfors, M. (2006). The meaning of patient participation for patients and nurses at a nurse-led clinic for chronic hart failure. European Journal of Cardiovascular Nursing, 5 (45): Doi: /j.ejcnurse Eldh, A-C., Ekman, I., Ehnfors, M. (2008). Considering patient non-participation in health care. Health Expectations, 11, doi: /j x F.d Medicinska forskningsrådets nämnd för forskningsetik.(2003). Riktlinjer för etisk värdering av medicinsk humanforskning. Forskningsetisk policy och organisation i Sverige. Uppsala: Almqvist&Wiksell. Florin, J., Ehrenberg, A., Ehnfors, M., (2006) Patient participation in clinical decision-making in nursing: a comparative study of nurses and patients perceptions. Journal of Clinical Nursing, 15, ( ). Doi: /j x. Fröjd, C., Leo Swenne, C., Rubertsson, C., Gunningberg, L., Wadensten, B. (2011). Patient information and participation still in need o fimprovement: evaluation of patients parceptions of quality of care. Journal of Nursing Management, 19 ( ). Doi: /j x. Gillham, B. (2000). Developing a questionnare. London: Continuum. Hjälpmedelsinstitutet. (2011). Vägar till hjälpmedel och samhällsstöd för personer med funktionsnedsättning. Hjälpmedelsinstitutet. Hämtad 9 november 2014 från 33

38 Hörnsten, Å., Lundman, B., Kihl Selstam, E., Sandström, H. (2005). Patient satisfaction with diabetes care. Journal of Advanced Nursing, 51 (6): Josefsson, K. (2011). Tio punkter för en god och säker hemsjukvård för äldre personer. Svensk sjuksköterskeförening. Melkiċ Larsson, S., Spante, M. (2012). Hemsjukvårdens kvalitet ur patientperspektiv. En enkätstudie med kvantitativ ansats. Examensarbete. Högskolan Dalarna. Hämtad 7 februari, 2014 från Högskolan Dalarna, Myndigheten för vårdanalys. (2013). Patientcentrering i svensk hälso- och sjukvård. En extern utvärdering och sex rekommendationer för förbättring. Stockholm: Vårdanalys. Hämtad 15 oktober 2014 från: Patientcentrering-web.pdf Nordenström, J. (2014). Värdebaserad vård kan ge bättre vårdutfall. Läkartidningen. 2014:111:CZCR. Polit, D. & Beck, C. T. (2012). Nursing research: Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Porter, E.J. (2008) The Personal Impact of Home-Care Nursing, An Alternative Perspective to Home-Care Satisfaction. Research in Gerontological Nursing. Vol.1, no SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslag. Hämtad 9 februari, 2014 från Riksdagen, Sherwood, G., Barnsteiner, J., (2013). Kvalitet och säkerhet inom omvårdnad: sex grundläggande kärnkompetenser. Lund: Studentlitteratur. Socialdepartementet. (2012). Sammanhållen vård om omsorg om de mest sjuka äldre 2012: Hämtat från Socialstyrelsen. (2008). Hemsjukvård i förändring En kartläggning av hemsjukvården i Sverige och förslag till indikatorer. Stockholm: Socialstyrelsen. Från SOSFS 2011:9. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Stockholm: Socialstyrelsen. 34

39 Hämtat från SOSFS 2012:9. Socialstyrelsens föreskrifter om ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtat från SOU 2011:55. Kommunaliserad hemsjukvård. Stockholm: Fritzes offentliga publikationer. Från Svensk sjuksköterskeförening. (2014). Strategi för kvalitetsutveckling inom omvårdnad. Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening. Svensk sjuksköterskeförening, Vårdförbundet. (2010). Tio punkter för en god och säker hemsjukvård för äldre personer. Hämtad 18 oktober 2014 från Wilde-Larsson, B., Larsson, G., Larsson, M., Starrin, B. (2001). KUPP-boken: Kvalitet Ur Patientens Perspektiv (4:e uppl.). Stockholm: Vårdförbundet. Øvretveit, J. Health service quality. Blackwell Sciences Ltd, Oxford

40 Bilaga 1. Falun Till verksamhetschefer för HSL Dalarnas kommuner Hej! Vi är två studenter som läser kursen Examensarbete för kandidatexamen i omvårdnad vid högskolan Dalarna. Vår uppsats kommer att bli en del i den utvärdering av kommunaliseringen av hemsjukvården som görs under 2014 under ledning av Åsa Bruhn vid Högskolan Dalarn a. Syftet med vår uppsats är att undersöka hur patienter inskrivna i kommunal hemsjukvård upplever och värderar vårdkvalitet i kommunal hemsjukvård samt att jämföra resultatet med motsvarande undersökning gällande landstingsansluten hemsjukvård som gjordes Uppsatsen har prövats av Forskningsetiska nämnden vid Högskolan Dalarna innan den påbörjas. För att få svar på patienternas uppfattning av vårdkvaliteten i hemsjukvården kommer vi att använda enkäten Kvalitet Ur Patientens Perspektiv, KUPP. Vår handledare är Lena Olai. Vi behöver hjälp med att få kontakt med hemsjukvårdspatienter i din kommun. I det brev som skickas till enhetschefen för hemsjukvården bifogas ett antal adressetiketter, som motsvarar det antal personer som vi behöver kontakta i din kommun. Chefen lämnar adressetiketterna till sjuksköterskor som utifrån kriterierna väljer lämpliga patienter vars namn och adress skrivs ned på adressetiketterna. Kriterier: Populationen i studien kommer att utgöras av ett proportionellt urval av patienter, som är hemsjukvårdspatienter eller som har regelbundna, planerade hembesök under perioden februari - april 2014, i Dalarnas län. Patienter med olika former av kognitiv svikt, svår psykisk sjukdom och patienter i livets slut ska inte inkluderas. De personer som valts ut i kommunerna kommer att få ett brev innehållande ett informationsbrev, frågeformulär och ett frankerat svarskuvert. För att kunna skicka påminnelsebrev komme r svarskuverten att kodas. Efter två veckor kommer ett påminnelsebrev att gå ut till de personer som inte svarat. Två veckor efter att påminnelsebrevet gått ut avslutas enkätinsamlingen och analys - arbetet påbörjas. Listan där nummer och namn kopplas samman kommer att förvaras i låst skåp som bara författarna har tillgång till och den kommer att förstöras så fort datainsamlingen är slutförd. Om ni vill har mer information är ni välkomna att kontakta någon av oss. Med Vänliga Hälsningar Kerstin Sandgren Maria C Brodén tel: tel: mail: v04kersa@du.se mail: v10maadr@du.se

41 Bilaga 2. Till enhetschefer i hemsjukvård i Dalarnas kommuner Falun Hej! Vi är två studenter som läser kursen Examensarbete för kandidatexamen i omvårdnad vid högskolan Dalarna. Vår uppsats kommer att bli en del i den utvärdering av kommunaliseringen av hemsjukvården som görs under 2014 under ledning av Åsa Bruhn vid Högskolan Dalarna. Syftet med vår uppsats är att undersöka hur patienter inskrivna i kommunal hemsjukvård upplever och värderar vårdkvalitet i kommunal hemsjukvård samt att jämföra resultatet med motsvarande undersökning gällande landstingsansluten hemsjukvård som gjordes Uppsatsen har prövats av Forskningsetiska nämnden vid Högskolan Dalarna innan den påbörjas. För att få svar på patienternas uppfattning av vårdkvaliteten i hemsjukvården kommer vi att använda enkäten Kvalitet Ur Patientens Perspektiv, KUPP. Vår handledare är Lena Olai. Vi behöver hjälp med att få kontakt med hemsjukvårdspatienter i din kommun. I det brev som vi skickar till dig bifogas ett antal adressetiketter, som motsvarar det antal personer som vi behöver kontakta i din kommun. Vi vill att du lämnar adressetiketterna till sjuksköterskor som utifrån kriterierna väljer lämpliga patienter vars namn och adress skrivs ned på adressetiketterna. Obs! Vi önskar att alla adressetiketterna blir ifyllda. De adresserade etiketterna returneras till författarna i det bifogade portofria svarskuvertet. Vi vill även att ni skriftligen meddelar hur många patienter som exkluderades, som inte kunde inkluderas utifrån kriterierna, innan ni fyllde adressetikettsarken med namn. Kriterier: Populationen i studien kommer att utgöras av ett proportionellt urval av patienter, som är hemsjukvårdspatienter eller som har regelbundna, planerade hembesök under perioden februari - april 2014, i Dalarnas län. Patienter med olika former av kognitiv svikt, svår psykisk sjukdom och patienter i livets slut ska inte inkluderas. De personer som valts ut i kommunerna kommer att få ett brev innehållande ett informationsbrev, frågeformulär och ett frankerat svarskuvert. För att kunna skicka påminnelsebrev kommer svarskuverten att kodas. Efter två veckor kommer ett påminnelsebrev att gå ut till de personer som inte svarat. Två veckor efter att påminnelsebrevet gått ut avslutas enkätinsamlingen och analysarbetet påbörjas. Listan där nummer och namn kopplas samman kommer att förvaras i låst skåp som bara författarna har tillgång till och den kommer att förstöras så fort datainsamlingen är slutförd. Om ni vill har mer information är ni välkomna att kontakta någon av oss. Med Vänliga Hälsningar Kerstin Sandgren Maria C Brodén tel: tel: mail: v04kersa@du.se mail: v10maadr@du.se

42 Bilaga 3. Falun Information om enkätundersökningen Patientens upplevelse och värdering av kvalitet i kommunal hemsjukvård Du tillfrågas härmed om deltagande i denna undersökning där Du kommer att få svara på frågor om den vård Du får i hemmet. Syftet med undersökningen är att ta reda på hur Du uppfattar kvalitén på den hemsjukvård Du får, och vad Du anser vara viktigt. Detta är viktigt för personalen som arbetar i hemsjukvården för att alla som är i behov av hemsjukvård ska kunna erbjudas en så bra vård som möjligt. Undersökningen vänder sig till cirka 500 personer i Dalarnas län som får hemsjukvård. Din medverkan i undersökningen är helt frivillig och den vård Du får påverkas inte av om Du medverkar eller inte gör det. Om Du väljer att delta i undersökningen fyller Du i den bifogade enkäten och skickar den i det bifogade portofria svarskuvertet så snart som möjligt. Det tar cirka 20 minuter att besvara enkäten. Om Du har svårt att fylla i den själv men ändå vill delta, så kan Du be någon hjälpa dig att fylla i den. Den besvarade enkäten behandlas konfidentiellt vilket innebär att enskilda svar inte kan identifieras. Löpnumret på svarskuvertet behövs om påminnelsebrev eventuellt behöver skickas cirka två veckor efter första brevet. Undersökningen kommer att presenteras i form av en uppsats vid Högskolan Dalarna och den kommer även att ingå i en större utvärdering av kommunaliserad hemsjukvård i Dalarna. Undersökningen är forskningsetiskt granskad av Forskningsetiska nämnden vid Högskolan Dalarna och har diarienummer Hda DNR C2014/347/90 Ytterligare upplysningar och intresseanmälan för att ta del av studieresultatet lämnas av nedanstående ansvariga. Falun, 10 april 2014 Student Student Handledare Kerstin Sandgren Maria C Brodén Lena Olai Tel Tel Tel v04kersa@du.se v10maadr@du.se loa@du.se

43 Bilaga 4. Falun maj 2014 Påminnelsebrev Om du redan besvarat bifogad enkät kan Du bortse från detta brev. Ingen ytterligare påminnelse kommer att skickas. Information om enkätundersökningen Patientens upplevelse och värdering av kvalitet i kommunal hemsjukvård Du tillfrågas härmed om deltagande i denna undersökning där Du kommer att få svara på frågor om den vård Du får i hemmet. Syftet med undersökningen är att ta reda på hur Du uppfattar kvalitén på den hemsjukvård Du får, och vad Du anser vara viktigt. Detta är viktigt för personalen som arbetar i hemsjukvården för att alla som är i behov av hemsjukvård ska kunna erbjudas en så bra vård som möjligt. Undersökningen vänder sig till cirka 500 personer i Dalarnas län som får hemsjukvård. Din medverkan i undersökningen är helt frivillig och den vård Du får påverkas inte av om Du medverkar eller inte gör det. Om Du väljer att delta i undersökningen fyller Du i den bifogade enkäten och skickar den i det bifogade portofria svarskuvertet så snart som möjligt. Det tar cirka 20 minuter att besvara enkäten. Om Du har svårt att fylla i den själv men ändå vill delta, så kan Du be någon hjälpa dig att fylla i den. Undersökningen kommer att presenteras i form av en uppsats vid Högskolan Dalarna och den kommer även att ingå i en större utvärdering av kommunaliserad hemsjukvård i Dalarna. Undersökningen är forskningsetiskt granskad av Forskningsetiska nämnden vid Högskolan Dalarna och har diarienummer Hda dnr C2014/347/90. Ytterligare upplysningar och intresseanmälan för att ta del av studieresultatet lämnas av nedanstående ansvariga. Falun, maj 2014 Student Student Handledare Kerstin Sandgren Maria C Brodén Lena Olai Tel Tel Tel v04kersa@du.se v10maadr@du.se loa@du.se

44 Bilaga 5. IMPROVEIT

45

46