Granskning av journaler inom medicinkliniken NU-sjukvården patienter med hög återinskrivningsfrekvens 1998

Transkript

1 1 Granskning av journaler inom medicinkliniken NU-sjukvården patienter med hög återinskrivningsfrekvens 1998 För Vårdkedjeprojektet våren 1999 Lisbeth Appelqvist Projektledare Doris Lundin Vårdchef

2 2 Inledning Vid landets internmedicinska kliniker kommer alltför många av de patienter, som skrivs ut, att återinskrivas inom 30 dagar. De patienter som återinskrivs är oftast äldre (>65 år) och har en eller flera kroniska sjukdomar. Upprepade återinskrivningar är både ineffektivt och dyrt och en ny vårdepisod kort tid efter utskrivningen kan för många patienter vara både en psykisk och en fysisk extra påfrestning (Granum, 1994). Kring denna patientgrupp odlas myter av olika slag exempelvis att det är kommunens patienter som återinskrivs på grund av kompetensbrist. Från kommunen myntas att det är de korta vårdtiderna som skapar denna svängdörrssjukvård. Även massmedia har uppmärksammat denna patientgrupp. Att ta reda på orsakerna till återinskrivningarna och att försöka åtgärda bristerna är viktigt. Bakgrund Återinskrivningsfrekvensen vid internmedicinska kliniker har undersökts vid olika tillfällen. Vad som framkommit vid dessa studier är att 5,3 % återinskrivs inom sju dagar och 16,3 % inom 30 dagar (Spri, 1994). Vid Socialstyrelsens Aktiva uppföljning i landstinget i Älvsborg, (Socialstyrelsen, 1995), framkom att 14, 5 % återinskrevs inom 30 dagar. Under åren 1992/3 gjordes en studie av återinläggningsfrekvensen på medicinkliniken vid lasarettet i Norrköping. Resultatet visade att 9,7 % återinlades akut inom 14 dagar. I ca hälften av fallen ändrades huvuddiagnosen vid det nya vårdtillfället. Studien kunde inte påvisa att korta vårdtider, klinikens beläggningssituation eller patientens ålder skulle kunna förklara den höga återinläggningsfrekvensen (Hallert, 1995). I några studier har man tagit upp återinskrivningarna som kvalitetskriterier. Hög återinskrivningsfrekvens kunde tyda på kvalitetsbrister. Man har spekulerat i om det kan bero på korta vårdtider, dålig eller ingen vårdplanering, otillräcklig informationsöverföring till den vårdgivare som skall ta över eller att patienten placerats på fel vårdnivå (Socialstyrelsen, 1995). Man har dock inte kunnat påvisa att korta vårdtider skulle innebära fler återinskrivningar. Däremot har ålder och diagnos stor betydelse. Patienter med kronisk sjukdom och hög ålder har en högre återinläggningsfrekvens (Spri, 1994). När det gäller vårdplaneringarna anser Socialstyrelsen att dessa har stor betydelse för att undvika återinläggningar vid kroniska sjukdomstillstånd (Socialstyrelsen, 1995). Inom projektet Samverkan genom vårdkedjor i norra O och P län har en arbetsgrupp tagit fram rutiner och material för informationsöverföring och vårdplanering. I det arbetet ingår uppföljning genom avvikelserapportering. Allt fler avvikelser kommer numera från primärvården där kommunikationen mellan länssjukvård och primärvård inte är tillfredsställande. Avvikelserna gäller bl a avsaknad av epikriser, remissvar och hanteringen av patienter där uppföljning omöjliggörs av olika praktiska hinder. Från NU-sjukvårdens bägge medicinska akutvårdsavdelningar. har också framförts synpunkter på hur patienter med upprepade återinskrivningar behandlas och där primärvården inte har kunskap om sina patienter i upptagningsområdet. Det gäller alltså inte patienter där kommunen är inblandad och således föreligger inget betalningsansvar.

3 3 I samband med en 60-poängs uppsats i omvårdnadsforskning har Doris Lundin bl a studerat och intervjuat ett tiotal patienter i denna situation där patienten anger att de inte har någon annan möjlighet mer än telefonnumret 112 för att få hjälp, d v s ambulans och kontakt med länssjukvården Enligt litteraturstudier utgörs större delen av den patientgrupp som vårdas vid landets internmedicinska kliniker av äldre ( >75 år) med kroniska sjukdomar som kräver upprepade vårdkontakter. Några av de vanligast förekommande kroniska sjukdomarna inom internmedicin är bröstsmärta/angina, hjärtsvikt och KOL (kronisk obstruktiv lungsjukdom). Dessa sjukdomar är också de vanligaste diagnoserna vid återinskrivningar (Spri, 1994). Sjukdomsattackerna vid bröstsmärta/angina karaktäriseras av central bröstsmärta. Ångestinslag är vanligt. Smärtan kan utlösas bland annat av oro, kroppsarbete och kyla. Patienter med astma eller KOL som kommer till akutmottagningen, är oftast ångestladdade, har andnöd och hosta, kallsvettiga och allmänpåverkade. En bakomliggande orsak till hjärtsvikt kan vara kronisk lungsjukdom (Björgell & Björgell, 1987). I tidiga stadier av hjärtsvikt brukar patienten vakna på natten och känna behov av att öppna ett fönster för att få luft. Senare krävs ständigt högt under huvudet för att inte sömnen ska störas svårt eller omöjliggöras av andnöd. Vänsterkammarsvikt kan ge lungödem, som är ett urakut tillstånd och kräver omedelbara åtgärder (Persson, 1991). I vårdkedjeprojektet är detta en relativt okänd patientgrupp, vi började därför med att ta fram fakta om följande: antal patienter, antal vårdtillfällen på ett år, vårdtid, på vilken avdelning vårdades patienten, inläggningsorsak, tidpunkt på dygnet, ensamstående eller ej, boende, åtgärder insatta på sjukhuset, epikriser, vart skickas epikriskopior, när skickas epikriskopior, polikliniska besök. Utifrån ovanstående beslutade vi oss för att genomföra en journalgranskning på medicinkliniken utifrån de kriterier som nedan anges: 1. Patienter med tre eller fler vårdtillfällen under ett år varav minst ett vårdtillfälle inom 30 dagar från föregående vårdtillfälle. 2. Minst hälften av dessa vårdtillfällen har patienten en vårdtid på 1 2 dygn 3. Patienter med cancerdiagnoser har uteslutits Antalet inskrivningar på medicinkliniken i NU-sjukvården under 1998 var Av dessa utgjordes (17 %) av patienter med tre eller flera vårdtillfällen under ett år varav minst ett vårdtillfälle inom 30 dagar från föregående vårdtillfälle. Om vårdtiden dessutom i hälften av alla inskrivningstillfällen utgjorde 1 2 dygn, var antalet patienter 295. Av dessa granskades ett urval av 61 patientjournaler med flest återinskrivningar under 1998 enligt medicinklinikens statistik Resultat av journalgranskningen

4 4 Av de 61 journaler som granskades var åldersfördelningen följande: > 86 8 Antal män: 31 av dessa var 16 ensamboende. Antal kvinnor: 30 av dessa var 21 ensamboende. Antal patienter som har ett kommunalt bistånd: 12 varav fyra endast hade städhjälp eller matdistribution. Övriga iakttagelser: Inläggningsorsak: oftast kronisk sjukdom såsom bröstsmärtor, hjärtsvikt, förmaksflimmer inte sällan förenat med andnöd, ångest och depression Inläggningstidpunkt ofta kväll och natt, på eget initiativ, med ambulans. Enstaka inläggningstillfällen via remiss från vårdcentral. Några patienter blev symtomfria redan i ambulansen, andra när de kommit in på AVC Någon angav att hon inte pratat med någon på 3 veckor. Ytterligare en annan hade ingen annanstans att vända mig Enligt vår bedömning verkade det som om man gjorde allt på sjukhuset såsom provtagningar, röntgen, konsultationer, EKG-övervakning mm. I samband med de flesta vårdtillfällena ändrades medicineringen. Vår uppfattning är att flertalet patienter hade för dålig kunskap om sin medicinering. Ibland intogs för lite ibland för mycket och ibland inte alls. I gruppen återfanns flera suicidpatienter. Dessa var oftast yngre. Den yngste var 26 år. En av patienterna tog alltid tabletter efter kl 17 i självmordssyfte. Detta mönster fanns även före 98 och hade fram till mitten av maj 99 åtminstone 19 självmordsförsök. En annan patient tog överdos av tabletter i samband med varje permission från sjukhuset. Epikriskopia kunde enligt journalanteckningar ha nått vårdcentralen i ca 40% av fallen. Få patienter hade ett kommunalt bistånd (12 patienter). I samband med granskningen såg vi även vad som hade skett under 1:a delen av 99. Vi kunde konstatera att det faktiskt fanns ett antal patienter som inte återkommit eftersom man vid sista vårdtillfället - haft ordentlig genomgång av patientens läkemedelsintag - genomfört vårdplanering inför utskrivning - längre sammanhängande vårdtid - remitterat vidare till annan specialist t ex kirurg, rehab, ort.

5 5 Reflektioner Hur följs dessa patienter upp och av Vem? Vilken kvalitet innehåller vården för dessa svårt sjuka patienter? Var finns den sammanhållande länken? Ytterligare funderingar som vi fick i samband med denna enkla studie : Hur ser PAL-skapet ut för denna patientgrupp? Epikriser där uppföljning skall ske i primärvården har ibland inte nått ut innan nästa inskrivning. Kravet på återbesök inom ex.vis två veckor kan på grund av hög belastning i primärvården och fyllda tidböcker inte alltid tillgodoses. Vem följer upp läkemedelsändringar- effekter och biverkningar? Pedagogikens betydelse? Vilken information ges av doktorn till patienten? I vissa epikriser framgår att doktorn informerar på ett mer prognostiskt sätt vilket gör att denna patient avvaktar längre tid innan kontakt tas med sjukhuset. Kan denna åtgärd minska patientens oro? Kan organisationen för denna patientgrupp ändras t ex genom bättre planeringvårdsamordnare inom länssjukvård och primärkommun? Mer kontakt doktorer emellan? Kontakt med distriktssköterska eller läkare för hembesök? Ibland är flera vårdgivare involverade i en och samma patient. Flera kliniker och ibland olika sjukhus förmedlar vård utan att veta om varandra. Detta innebär ett stort antal kontakter. Det kan också bland annat innebära att flera skall ha epikriskopia.

6 6 NÄL Uddevalla Bilaga patienter motsvarande vårdtillfällen omfattades av urvalskriterie patienter omfattades av urvalskriterier 1 och 2. Ur denna grupp valdes 41 patienter med högsta antalet vårdtillfällen. Endast 26 av dessa journaler har granskats. Högsta antalet vårdtillfällen på ett år: 17 (Patienten född 22.) Antalet granskade journaler: 26 Åldersintervall > 86 år 2 Män: 9 varav 5 var ensamboende. Männen hade mellan 5 och 8 vårdtillfällen. Kvinnor: 17 varav 13 var ensamboende. Kvinnorna hade mellan 5 och 10 vårdtillfällen. Av 26 patienter var alltså 18 ensamboende Av 26 patienter hade 5 kommunalt bistånd: En hade hemhjälp 1 tim varannan vecka, en hade endast matdistribution (denna patient kom senare under året in på servicehus), två bodde på servicehus en i gruppboende. 266 patienter motsvarande vårdtillfällen omfattades av urvalskriterie patienter omfattades av urvalskriterie 1 och 2. Ur denna grupp valdes 43 patienter med högsta antalet vårdtillfällen. 35 av dessa journaler har granskats. Högsta antalet vårdtillfällen på ett år: 20 (Patienten född 50) Antal granskade journaler: 35 Åldersintervall > 86 6 Män: 22 varav 11 var ensamboende. Männen hade mellan 4 och 16 vårdtillfällen Kvinnor: 13 varav 8 var ensamboende. Kvinnorna hade mellan 4 och 20 vårdtillfällen. Av 35 patienter var alltså 19 ensamboende. Av 35 patienter hade 7 kommunalt bistånd. - två hade städhjälp var 14:e dag (En av dessa fick under året utökat bistånd) - två hade hemtjänst 2 ggr per dag - två bodde i servicehus varav en med hemtjänst - en bodde i gruppboende

7 7 Litteratur Björgell, P., Björgell, A. (1987). Jourläkarboken. Studentlitteratur, Lund. Granum, V. (1994). Att undervisa i vårdsituationen en självständig omvårdnadsfunktion. Studentlitteratur, Lund. Hallert, C. (1995). Akuta återinläggningar inom 14 dagar vanliga. En tvåårsstudie på en medicinklinik. Lasarettet i Norrköping. Läkartidningen, 40, Persson, S. (1991). Kardiologi - hjärtsjukdomar hos vuxna. Studentlitteratur, Lund. Socialstyrelsen. (1995). Aktiv uppföljning. Inskrivningar och återinskrivningar vid medicinkliniker i Älvsborg och Skaraborg. HS-gruppen, mars-projektet, Stockholm. SPRI. (1994). Återinskrivningar Exempel från internmedicinska kliniker. SPRI s förlag, Stockholm.