Skriftligt prov för termin 7 9 januari 2008, kl.08.oo 13.oo

Transkript

1 Skriftligt prov för termin 7 9 januari 2008, kl.08.oo 13.oo BERZELIUSSALEN OCH EKEN Provet består av 5 fall: Fall 1 6 delfrågor sid p Fall 2 9 delfrågor sid p Fall 3 7 delfrågor sid p Fall 4 5 delfrågor sid p Fall 5 4 delfrågor sid p Totalt provpoäng: 100 p För att bli godkänd på skriftligt prov skall Du klara 65 % av totala maxpoängen. INSTRUKTION Det här är en instruktion som Du får ha framme under hela provet. Den kod som står högst upp till höger ska Du i fortsättningen skriva på alla Dina provsidor. Provet ska ligga till vänster om Dig, upp och ned (med texten nedåt) under hela provtiden. När Du får tillstånd att börja skriva, river Du av det översta bladet och vänder det rätt. Besvara frågorna på sidan och lägg den i det tomma kartongen till höger om Dig. Först nu får Du riva av nästa ark i provet till vänster om Dig och vända det rätt, SKRIVA DIN KOD, svara på frågorna och lägga i kartongen. Var noga med att bara riva ett blad åt gången!!! Det är liktydigt med fusk att bläddra fram och tillbaka i provet. LYCKA TILL!

2 FALL 1 20 p Christina, 53 år, inkommer med ambulans till akuten i Norrköping kl den 6:e december. Anhöriga berättar att hon sent igår kväll drabbades av hög feber och frysningar och att man larmat ambulans då hon inte orkar stå på benen och pratar i nattmössan. Christina opererades 2006 för ventrikeltumör och genomgick då gastrektomi och splenektomi. I övrigt har hon varit väsentligen frisk. Du är AT-läkare och nattjour på medicinkliniken i Norrköping och blir kl uppringd av nattsköterskan på akuten. Christina har då 110 mmhg i systoliskt blodtryck och eftersom du är upptagen med ett ventrikelflimmer på HIA ordinerar du att patienten skall genomodlas och att sjuksköterskan skall ta alla kemlabprover och en blodgas. Klockan när du fortfarande är kvar på HIA ringer sköterskan igen och säger att du måste komma direkt eftersom patienten är sämre. Hon larmar också narkosen. Status på akutmottagningen den 6/12 kl AT, allmänpåverkad, RLS 2 (somnolent), inga utslag men blåmarmorerad och perifert kall, BT 75 systoliskt. CRP 281 mg/l, vita 14,8 x10 9 /L. INR (spontant) 1,7. Krea 154μmol/L. Fråga 1: a. Vilken blir din arbetsdiagnos? [1p] b. Ange lämplig primär antibiotikabehandling till patient med resp. utan känd pc-allergi. Ange verkningsmekanismerna för de föreslagna preparaten [3p] c. Var skall patienten vårdas? [1p] 2

3 Christina, 53 år, inkommer med ambulans till akuten i Norrköping kl den 6:e december. Anhöriga berättar att hon sent igår kväll drabbades av hög feber och frysningar och att man larmat ambulans då hon inte orkar stå på benen och pratar i nattmössan. Christina opererades 2006 för ventrikeltumör och genomgick då gastrektomi och splenektomi. I övrigt har hon varit väsentligen frisk. Du är AT-läkare och nattjour på Medicinkliniken i Norrköping och blir kl uppringd av nattsköterskan på akuten. Christina har då 110 mmhg i systoliskt blodtryck och eftersom du är upptagen med ett ventrikelflimmer på HIA ordinerar du att patienten skall genomodlas och att sjuksköterskan skall ta alla kemlabprover och en blodgas. Klockan när du fortfarande är kvar på HIA ringer sköterskan igen och säger att du måste komma direkt eftersom patienten är sämre. Hon larmar också narkosen. Status på Akutmottagningen kl 07.45: AT, allmänpåverkad, RLS 2 (somnolent), inga utslag men blåmarmorerad och perifert kall, BT 75 systoliskt. CRP 281, vita 14,8. INR (spontant) 1,7. Krea 154. a. Arbetsdiagnos: Septisk shock med begynnande multiorgansvikt b. Antibiotikabehandling om känd pc-allergi: Dalacin (klindamycin) 600 mg x 3 iv (proteinsynteshämmare) + Ciproxin (ciprofloxacin) 400mg x 2 iv (DNA-gyrashämmare) + ev. Nebcina (tobramycin) 2,25 mg/kg x 1 (engångsdos) (proteinsynteshämmare). Antibiotikabehandling utan pc-allergi: Claforan (cefotaxim) 2g x 3 iv (Celvvägssynteshämmare gm inbindn till PBP) + Nebcina (tobramycin) 2,25 mg/kg x 1 (engångsdos). c. Patienten ska vårdas på IVA! Patienten får Claforan (cefotaxim) 2g x 3 iv ml Ringeracetat, under transporten till IVA. Vid ankomsten till IVA ges + Nebcina (tobramycin) 2,25 mg/kg x 1 (engångsdos), Inkomststatus IVA kl Feber (39,1 C), frossa. Samtalsdyspné. Vaken men ngt oklar. Andingsfrekvens 30. Kall perifert. Blåmarmorerad. Långsam kapillär återfyllnad. BT 85/45 (500 ml Ringer har gått in). Inga petekier. Cor ausk ua 135/min. Pulm: Diskreta krepitationer basalt bilat. Narkosläkarna intuberar patienten och lägger henne i respirator. Fråga 2: a. Vilka typer av vätskor ska ges? [2p] b. Ska patienten ha kortison? [1p] 3

4 Christina, 53 år, inkommer med ambulans till akuten i Norrköping kl den 6:e december. Anhöriga berättar att hon sent igår kväll drabbades av hög feber och frysningar och att man larmat ambulans då hon inte orkar stå på benen och pratar i nattmössan. Christina opererades 2006 för ventrikeltumör och genomgick då gastrektomi och splenektomi. I övrigt har hon varit väsentligen frisk. Du är AT-läkare och nattjour på Medicinkliniken i Norrköping och blir kl uppringd av nattsköterskan på akuten. Christina har då 110 mmhg i systoliskt blodtryck och eftersom du är upptagen med ett ventrikelflimmer på HIA ordinerar du att patienten skall genomodlas och att sjuksköterskan skall ta alla kemlabprover och en blodgas. Klockan när du fortfarande är kvar på HIA ringer sköterskan igen och säger att du måste komma direkt eftersom patienten är sämre. Hon larmar också narkosen. Status på Akutmottagningen kl 07.45: AT, allmänpåverkad, RLS 2 (somnolent), inga utslag men blåmarmorerad och perifert kall, BT 75 systoliskt. CRP 281, vita 14,8. INR (spontant) 1,7. Krea 154. Patienten får Claforan (cefotaxim) 2g x 3 iv ml Ringeracetat, under transporten till IVA. Vid ankomsten till IVA ges + Nebcina (tobramycin) 2,25 mg/kg x 1 (engångsdos), Inkomststatus IVA kl 0749: Feber 39,1, frossa. Samtalsdyspné. Vaken men ngt oklar. Andn.frekvens 30. Kall perifert. Blåmarmorerad. Långsam kapillär återfyllnad. BT 85/45 (500 ml Ringer har gått in). Inga petekier. Cor ausk ua 135/min. Pulm: Diskreta krepitationer basalt bilat. Narkosläkarna intuberar patienten och lägger henne i respirator. a. Vätskor som ska ges: Mer Ringeracetat + plasma + kolloider + ev blod b. Kortison bör ges intravenöst (hydrokortison/solu-cortef 100 mg) Åtgärder: Patienten ges kolloid-lösning, plasma och blod, intuberas och läggs i resp. Vidare ges vasoaktiv behandling (noradrenalin), kortison i.v. (hydrokortison/solu-cortef 100 mg) och fortsatt antibiotikabeh. enl ovan. Trots ovanstående åtgärder går patienten natten till den 7:e december in i en multiorgansvikt: anuri, krea 185, tarmparalys, koagulations- och cirkulationssvikt Röntgen pulm visar atelektaser och parenkymförändringar. Fråga 3: a. Vilken förebyggande åtgärd har man troligen missat eftersom det septiska förloppet är mycket snabbt? [1p] b. Vilken/a bakterier kan ha givit denna svåra sjukdomsbild hos denna patient? [1p] 4

5 Christina, 53 år, inkommer med ambulans till akuten i Norrköping kl den 6:e december. Anhöriga berättar att hon sent igår kväll drabbades av hög feber och frysningar och att man larmat ambulans då hon inte orkar stå på benen och pratar i nattmössan. Christina opererades 2006 för ventrikeltumör och genomgick då gastrektomi och splenektomi. I övrigt har hon varit väsentligen frisk. Du är AT-läkare och nattjour på Medicinkliniken i Norrköping och blir kl uppringd av nattsköterskan på akuten. Christina har då 110 mmhg i systoliskt blodtryck och eftersom du är upptagen med ett ventrikelflimmer på HIA ordinerar du att patienten skall genomodlas och att sjuksköterskan skall ta alla kemlabprover och en blodgas. Klockan när du fortfarande är kvar på HIA ringer sköterskan igen och säger att du måste komma direkt eftersom patienten är sämre. Hon larmar också narkosen. Status på Akutmottagningen kl 07.45: AT, allmänpåverkad, RLS 2 (somnolent), inga utslag men blåmarmorerad och perifert kall, BT 75 systoliskt. CRP 281, vita 14,8. INR (spontant) 1,7. Krea 154. Patienten får Claforan (cefotaxim) 2g x 3 iv ml Ringeracetat, under transporten till IVA. Vid ankomsten till IVA ges + Nebcina (tobramycin) 2,25 mg/kg x 1 (engångsdos), Inkomststatus IVA kl 0749: Feber 39,1, frossa. Samtalsdyspné. Vaken men ngt oklar. Andn.frekvens 30. Kall perifert. Blåmarmorerad. Långsam kapillär återfyllnad. BT 85/45 (500 ml Ringer har gått in). Inga petekier. Cor ausk ua 135/min. Pulm: Diskreta krepitationer basalt bilat. Narkosläkarna intuberar patienten och lägger henne i respirator. Åtgärder: Patienten ges kolloid-lösning, plasma och blod, intuberas och läggs i resp. Vidare ges vasoaktiv behandling (noradrenalin), kortison i.v. (hydrokortison/solu-cortef 100mg) och fortsatt antibiotikabeh. enl ovan. Trots dessa åtgärder går patienten natten till den 7e december in i en multiorgansvikt med anuri, krea 185, tarmparalys, koagulations- och cirkulationssvikt. Röntgen pulm visar atelektaser och parenkymförändringar. a. Troligen har man missat att ge patienten pneumokockvaccination b. Pneumokocker kan ge denna svåra sjukdomsbild om man saknar mjälte På kvällen den 8/12 sker viss stabilisering cirkulatoriskt och patienten får mindre kolloidbehov och blir varmare perifert. God syrsättning på 50 % O 2. Patienten har dock svarta finger- och tåtoppar. Behandlingen med noradrenalin måste fortgå för att patienten skall upprätthålla god cirkulation. Blododling visar växt av pneumokocker! Fråga 4: Varför löper personer utan mjälte större risk att drabbas av pneumokockbakteriemi och hur förebyggs detta? [3p] 5

6 Christina, 53 år, inkommer med ambulans till akuten i Norrköping kl den 6:e december. Anhöriga berättar att hon sent igår kväll drabbades av hög feber och frysningar och att man larmat ambulans då hon inte orkar stå på benen och pratar i nattmössan. Christina opererades 2006 för ventrikeltumör och genomgick då gastrektomi och splenektomi. I övrigt har hon varit väsentligen frisk. Du är AT-läkare och nattjour på Medicinkliniken i Norrköping och blir kl uppringd av nattsköterskan på akuten. Christina har då 110 mmhg i systoliskt blodtryck och eftersom du är upptagen med ett ventrikelflimmer på HIA ordinerar du att patienten skall genomodlas och att sjuksköterskan skall ta alla kemlabprover och en blodgas. Klockan när du fortfarande är kvar på HIA ringer sköterskan igen och säger att du måste komma direkt eftersom patienten är sämre. Hon larmar också narkosen. Status på Akutmottagningen kl 07.45: AT, allmänpåverkad, RLS 2 (somnolent), inga utslag men blåmarmorerad och perifert kall, BT 75 systoliskt. CRP 281, vita 14,8. INR (spontant) 1,7. Krea 154. Patienten får Claforan (cefotaxim) 2g x 3 iv ml Ringeracetat, under transporten till IVA. Vid ankomsten till IVA ges + Nebcina (tobramycin) 2,25 mg/kg x 1 (engångsdos), Inkomststatus IVA kl 0749: Feber 39,1, frossa. Samtalsdyspné. Vaken men ngt oklar. Andn.frekvens 30. Kall perifert. Blåmarmorerad. Långsam kapillär återfyllnad. BT 85/45 (500 ml Ringer har gått in). Inga petekier. Cor ausk ua 135/min. Pulm: Diskreta krepitationer basalt bilat. Narkosläkarna intuberar patienten och lägger henne i respirator. Patienten ges kolloid-lösning, plasma och blod, intuberas och läggs i resp. Vidare ges vasoaktiv behandling (noradrenalin), kortison i.v. (hydrokortison, Solu-Cortef, 100mg) och fortsatt antibiotikabeh. enl ovan. Trots dessa åtgärder går patienten natten till den 7e december in i en multiorgansvikt med anuri, krea 185, tarmparalys, koagulations- och cirkulationssvikt. Röntgen pulm visar atelektaser och parenkymförändringar. Troligen har man missat att ge patienten pneumokockvaccination i samband med splenektomi Pneumokocker kan ge denna svåra sjukdomsbild om man saknar mjälte. På kvällen den 8/12 sker viss stabilisering cirkulatoriskt och patienten får mindre kolloidbehov och blir varmare perifert. God syrsättning på 50 % O 2. Patienten har dock svarta finger- och tåtoppar. Behandlingen med noradrenalin måste fortgå för att patienten skall upprätthålla god cirkulation. Blododling visar växt av pneumokocker! Personer utan mjälte och personer med funktionell aspleni (sickle-cell anemi) löper större risk att drabbas av pneumokockbakteriemi eftersom dessa tillstånd innebär minskad clearance av kapselförande bakterier från blodbanan. Det är därför mycket angeläget att dessa personer pneumokockvaccineras i samband med splenektomi. För elektiva ingrepp rekommenderas att vaccinationen utförs minst två veckor före operationen. Patienten blir successivt förbättrad och står kvar på Claforan (cefotaxim). Mikrobiologen meddelar när du gått hem kl 17 den 9/12 att de framodlade pneumokockerna är pcresistenta med MIC 2 för penicillin i både blod och nasofarynx. MIC för cefotaxim är 0,5. Du ser svaret den 10/12 dvs på 4:e vårddygnet. Fråga 5 a. Beskriv resistensmekanismen för pc-resistenta pneumokocker? [2p] b. Anser du att det är riktigt att fortsätta med cefotaxim? [1p] c. Vilka antibiotika är annars bra alternativ till cefotaxim vid pc-nedsatta pneumokocker? [1p] 6

7 Christina, 53 år, inkommer med ambulans till akuten i Norrköping kl den 6:e december. Anhöriga berättar att hon sent igår kväll drabbades av hög feber och frysningar och att man larmat ambulans då hon inte orkar stå på benen och pratar i nattmössan. Christina opererades 2006 för ventrikeltumör och genomgick då gastrektomi och splenektomi. I övrigt har hon varit väsentligen frisk. Du är AT-läkare och nattjour på Medicinkliniken i Norrköping och blir kl uppringd av nattsköterskan på akuten. Christina har då 110 mmhg i systoliskt blodtryck och eftersom du är upptagen med ett ventrikelflimmer på HIA ordinerar du att patienten skall genomodlas och att sjuksköterskan skall ta alla kemlabprover och en blodgas. Klockan när du fortfarande är kvar på HIA ringer sköterskan igen och säger att du måste komma direkt eftersom patienten är sämre. Hon larmar också narkosen. Status på Akutmottagningen kl 07.45: AT, allmänpåverkad, RLS 2 (somnolent), inga utslag men blåmarmorerad och perifert kall, BT 75 systoliskt. CRP 281, vita 14,8. INR (spontant) 1,7. Krea 154. Patienten får Claforan (cefotaxim) 2g x 3 iv ml Ringeracetat, under transporten till IVA. Vid ankomsten till IVA ges + Nebcina (tobramycin) 2,25 mg/kg x 1 (engångsdos), Inkomststatus IVA kl 0749: Feber 39,1, frossa. Samtalsdyspné. Vaken men ngt oklar. Andn.frekvens 30. Kall perifert. Blåmarmorerad. Långsam kapillär återfyllnad. BT 85/45 (500 ml Ringer har gått in). Inga petekier. Cor ausk ua 135/min. Pulm: Diskreta krepitationer basalt bilat. Narkosläkarna intuberar patienten och lägger henne i respirator. Patienten ges kolloid-lösning, plasma och blod, intuberas och läggs i resp. Vidare ges vasoaktiv behandling (noradrenalin), kortison i.v. (hydrokortison, Solu-Cortef, 100mg) och fortsatt antibiotikabeh. enl ovan. Trots dessa åtgärder går patienten natten till den 7e december in i en multiorgansvikt med anuri, krea 185, tarmparalys, koagulations- och cirkulationssvikt. Röntgen pulm visar atelektaser och parenkymförändringar. Troligen har man missat att ge patienten pneumokockvaccination i samband med splenektomi Pneumokocker kan ge denna svåra sjukdomsbild om man saknar mjälte. På kvällen den 8/12 sker viss stabilisering cirkulatoriskt och patienten får mindre kolloidbehov och blir varmare perifert. God syrsättning på 50 % O 2. Patienten har dock svarta finger- och tåtoppar. Behandlingen med noradrenalin måste fortgå för att patienten skall upprätthålla god cirkulation. Blododling visar växt av pneumokocker! Personer utan mjälte och personer med funktionell aspleni (sickle-cell anemi eller brist på IgG subklass 2) löper större risk att drabbas av pneumokockbakteriemi eftersom dessa tillstånd innebär minskad clearance av kapselförande bakterier från blodbanan. Det är därför mycket angeläget att dessa personer pneumokockvaccineras i samband med splenektomi. För elektiva ingrepp rekommenderar bör vaccinationen utförs minst två veckor före operationen. Patienten förbättras successivt och kvarstår på Claforan (cefotaxim). Mikrobiologen meddelar när du gått hem kl 17 den 9/12 att de framodlade pneumokockerna är pcresistenta med MIC 2 för penicillin i både blod och nasofarynx. MIC för cefotaxim är 0,5. Du ser svaret den 10/12 dvs på 4:e vårddygnet. Förändrade PBP, genom upptag av resistensgener från pc-resistenta orala streptokocker, gör att pc inte kan binda in och förhindra cellväggssyntesen. Eftersom cefotaxim har haft god effekt och MIC ligger på 0,5 kan man fortsätta med högdos cefotaxim. Följande antibiotika är som regel bra alternativ till pc/cefotaxim vid pc-nedsatta pneumokocker, då korsresistens saknas: moxifloxacin, vancomycin, rifampicin. Patienten är den 12/12 ytterligare förbättrad och fullt kontaktbar. Behandlingen är Claforan 2gx 3 + Rifampicin. 300 mg x 2. Hon tränas ur respirator och ligger under längre perioder i egenandning utan resp. Gangrän distalt på fötterna har inte helt demarkerats. I akral hud noteras septiska embolier, varav de flesta sannolikt självläker. Christina har fått besvärliga, smärtsamma nekrotiska slemhinnesår i munnen. Fråga 6: a. Vad tror du orsakar såren i munnen? [1p] b. Hur vill du behandla dessa och vilken verkningsmekanism har preparatet? [2p] 7

8 Svar fråga 6: a. Bedöms som Herpes simplex infektion i samband med pneumokocksepsis b. Aciklovir/valaciklovir (hämning av DNA-polymeras ger terminering av av virala DNA-kedjan). 8

9 FALL 2 20 p Du vikarierar som distriktsläkare på en vårdcentral där man under det senaste året haft hjälp av inhyrda läkare. Till din mottagning kommer nu en 45-årig kvinna, som sjukskrevs av en hyrläkarkollega för sex veckor sedan och ställts på återbesök. Hyrläkarkollegan är inte längre kvar utan återbesöket blir hos dig. Du läser i journalen att patienten haft ont i nacken och axlarna under lång tid. Smärtorna debuterade i höger axel för 14 år sedan samtidigt med smärtor i nacken och ryggmuskulaturen. Smärttillståndet i höger axel har successivt försämrats och under senare år har patienten inte märkt några avsevärda förbättringar vid semestertillfällen. Hon har sjukskrivet sig själv i kortare perioder flera gånger de senaste två åren men tycker inte att det har hjälpt nämnvärt. Under den senaste sjukskrivningsperioden på sex (6) veckor har hon blivit lite bättre men hon har fortfarande besvär, både från höger axel och från nacken. Du utför en ordentlig klinisk undersökning av patienten och finner att hon har en trapeziusmyalgi bilateralt och en högersidig rotatorkuffstendinit. Fråga 1: Vad skulle kunna vara orsaken till patientens sjukdomsbild? [2p] 9

10 Du vikarierar som distriktsläkare på en vårdcentral där man under det senaste året haft hjälp av inhyrda läkare. Till din mottagning kommer nu en 45-årig kvinna, som sjukskrevs av en hyrläkarkollega för sex veckor sedan och ställts på återbesök. Hyrläkarkollegan är inte längre kvar utan återbesöket blir hos dig. Du läser i journalen att patienten haft ont i nacken och axlarna under lång tid. Smärtorna debuterade i höger axel för 14 år sedan samtidigt med smärtor i nacken och ryggmuskulaturen. Smärttillståndet i höger axel har successivt försämrats och under senare år har patienten inte märkt några avsevärda förbättringar vid semestertillfällen. Hon har sjukskrivet sig själv i kortare perioder flera gånger de senaste två åren men tycker inte att det har hjälpt nämnvärt. Under den senaste sjukskrivningsperioden på sex (6) veckor har hon blivit lite bättre men hon har fortfarande besvär, både från höger axel och från nacken. Du utför en ordentlig klinisk undersökning av patienten och finner att hon har en trapeziusmyalgi bilateralt och en högersidig rotatorkuffstendinit. 1. Du överväger olika orsaker till patientens sjukdomsbild och kommer snart att tänka på alla de patienter du har på mottagningen som lyft tungt eller lyft på ett felaktigt sätt och tänker att något sådant skulle kunna orsaka besvären. 2. Du har även hört att obekväma arbetsställningar och montona/repetitiva arbetsuppgifter skulle kunna vara skadligt för halsryggen och skuldermuskulaturen. 3. Det psykosociala klimatet är andra aspekter du reflekterar över. Naturligtvis funderar du över om besvären föregåtts av trauma mot axelregionen eller halsryggen. För att kunna hjälpa patienten på bästa sätt tar du upp en ordentlig anamnes. Patienten berättar att besvären inte föregåtts av något trauma. I samband med att du frågar om hennes sociala situation nämner hon i förbigående att hon sedan lång tid arbetar som sorterare och maskinoperatör på Norrstads postterminal. Du blir därför intresserad av att veta mer om patientens arbete och bestämmer dig för att ta upp en mer detaljerad yrkesanamnes. Då du vet att nästa patient avbokat sitt besök, har du för ovanlighetens skull lite mer gott om tid för anamnestagandet. Fråga 2: Vad skulle du fråga patienten om för att få en klar bild av den belastning hennes arbete kan ha inneburit? [3p] 10

11 Du vikarierar som distriktsläkare på en vårdcentral där man under det senaste året haft hjälp av inhyrda läkare. Till din mottagning kommer nu en 45-årig kvinna, som sjukskrevs av en hyrläkarkollega för sex veckor sedan och ställts på återbesök. Hyrläkarkollegan är inte längre kvar utan återbesöket blir hos dig. Du läser i journalen att patienten haft ont i nacken och axlarna under lång tid. Smärtorna debuterade i höger axel för 14 år sedan samtidigt med smärtor i nacken och ryggmuskulaturen. Smärttillståndet i höger axel har successivt försämrats och under senare år har patienten inte märkt några avsevärda förbättringar vid semestertillfällen. Hon har sjukskrivet sig själv i kortare perioder flera gånger de senaste två åren men tycker inte att det har hjälpt nämnvärt. Under den senaste sjukskrivningsperioden på sex (6) veckor har hon blivit lite bättre men hon har fortfarande besvär, både från höger axel och från nacken. Du utför en ordentlig klinisk undersökning av patienten och finner att hon har en trapeziusmyalgi bilateralt och en högersidig rotatorkuffstendinit. Patienten berättar att besvären inte föregåtts av något trauma. I samband med att du frågar om hennes sociala situation nämner hon i förbigående att hon sedan lång tid arbetar som sorterare och maskinoperatör på Norrstads postterminal. Du blir därför intresserad av att veta mer om patientens arbete och bestämmer dig för att ta upp en mer detaljerad yrkesanamnes. Då du vet att nästa patient avbokat sitt besök, har du för ovanlighetens skull lite mer gott om tid för anamnestagandet. Du frågar hur länge patienten arbetat på Norrstads postterminal och ber henne beskriva sina arbetsuppgifter. Särskilt vikt lägger du på frågan om hon arbetar med armarna ovan axelhöjd eller med armarna utsträckta framför sig, om tunga lyft förekommer och i så fall hur ofta och hur länge per dag eller vecka. Du tar reda på hur hon står eller sitter när hon arbetar samt vilken ställning hon vanligtvis har i halsryggen/nacken när hon arbetar. Du frågor vidare om hon har hög fysisk belastning på armarna, hur mycket och hur tungt hon lyfter, hur ofta hon lyfter dessa vikter (lyftfrekvens) och hur hennes kroppsställning är när hon lyfter. Du försöker också ta reda på hur lång tid hon ägnar åt varje arbetsmoment och hur ofta de olika momenten förekommer samt huruvida hon jobbar heltid eller inte. Du frågar också om hon trivs på sitt arbete och om hon upplever det som stressigt eller inte. Vilka möjligheter har hon att själv påverka sitt arbete? Arbetar hon övertid? Kan hon vila mellan arbetsdagarna? Vad gör hon på fritiden? Du får veta att patienten trivs ganska bra på sitt heltidsarbete men att hon upplever det som lite stressigt och inte har några möjligheter att själv påverka det. Hon skulle gärna gå ner i arbetstid, men gör inte det av ekonomiska skäl. På fritiden tar hon det lugnt. Under sin anställning på postterminalen har hon sedan 15 år arbetat med sortering av post i två pass om vardera 1,5 timme i sträck under ett 8-timmarspass, två gånger per vecka. En gång var 5:e sekund sträcker hon ut armarna i en vinkel som överstiger 60 o från thorax. Andra arbetsuppgifter är öppning eller omfördelning av post, vilket tar 2,5 timme per omgång, 2-3 gånger per vecka. Ett arbetsmoment härvidlag var att lyfta buntar à 3-5 kg 1-2 gånger/minut från midjehöjd till axelhöjd. I samband med detta fyllde man säckar till en vikt av 25 kg. Patienten fyllde dagligen 120 säckar på 3 timmar. När säckarna var fulla lyftes de in i en transportvagn. Hälften av lyften skedde till en nivå som innebar att patienten hade armarna framåteleverade 90 eller högre. Hon arbetade ofta med nacken framåtböjd mer än 45 och hela tiden i stående. Frågan väcks nu i vad mån patientens sjukdom har orsakats av hennes arbete på postterminalen. Fråga 3: Vad anser du om sambandet mellan patientens sjukdom och hennes arbete? Är det (i) säkert, (ii) sannolikt, (iii) möjligt, (iv) osannolikt, eller (v) ej bedömbart? Motivera din åsikt/bedömning noggrant! [2p] 11

12 Du vikarierar som distriktsläkare på en vårdcentral där man under det senaste året haft hjälp av inhyrda läkare. Till din mottagning kommer nu en 45-årig kvinna, som sjukskrevs av en hyrläkarkollega för sex veckor sedan och ställts på återbesök. Hyrläkarkollegan är inte längre kvar utan återbesöket blir hos dig. Du läser i journalen att patienten haft ont i nacken och axlarna under lång tid. Smärtorna debuterade i höger axel för 14 år sedan samtidigt med smärtor i nacken och ryggmuskulaturen. Smärttillståndet i höger axel har successivt försämrats och under senare år har patienten inte märkt några avsevärda förbättringar vid semestertillfällen. Hon har sjukskrivet sig själv i kortare perioder flera gånger de senaste två åren men tycker inte att det har hjälpt nämnvärt. Under den senaste sjukskrivningsperioden på sex (6) veckor har hon blivit lite bättre men hon har fortfarande besvär, både från höger axel och från nacken. Du utför en ordentlig klinisk undersökning av patienten och finner att hon har en trapeziusmyalgi bilateralt och en högersidig rotatorkuffstendinit. Patienten berättar att besvären inte föregåtts av något trauma. I samband med att du frågar om hennes sociala situation nämner hon i förbigående att hon sedan lång tid arbetar som sorterare och maskinoperatör på Norrstads postterminal. Du blir därför intresserad av att veta mer om patientens arbete och bestämmer dig för att ta upp en mer detaljerad yrkesanamnes. Då du vet att nästa patient avbokat sitt besök, har du för ovanlighetens skull lite mer gott om tid för anamnestagandet. Patienten trivs ganska bra på sitt heltidsarbete men hon upplever det som lite stressigt och inte har några möjligheter att själv påverka det. Hon skulle gärna gå ner i arbetstid, men gör inte det av ekonomiska skäl. På fritiden tar hon det lugnt. Under sin anställning på postterminalen har hon sedan 15 år arbetat med sortering av post i två pass om vardera 1,5 timme i sträck under ett 8-timmarspass, två gånger per vecka. En gång var 5:e sekund sträcker hon ut armarna i en vinkel som överstiger 60 o från thorax. Andra arbetsuppgifter är öppning eller omfördelning av post, vilket tar 2,5 timme per omgång, 2-3 gånger per vecka. Ett arbetsmoment härvidlag var att lyfta buntar à 3-5 kg 1-2 gånger/minut från midjehöjd till axelhöjd. I samband med detta fyllde man säckar till en vikt av 25 kg. Patienten fyllde dagligen 120 säckar på 3 timmar. När säckarna var fulla lyftes de in i en transportvagn. Hälften av lyften skedde till en nivå som innebar att patienten hade armarna framåteleverade 90 eller högre. Hon arbetade ofta med nacken framåtböjd mer än 45 och hela tiden i stående. Frågan väcks nu i vad mån patientens sjukdom har orsakats av hennes arbete på postterminalen. Utifrån den information du fått bedömer du att det med över 50% sannolikhet finns ett orsakssamband mellan patientens arbete och hennes besvär från höger axel. Du bedömer att det i hennes arbete finns flera skadliga faktorer som kan ge upphov till sådana besvär: tunga lyft, repetitiva arbetsmoment, ogynnsam arbetsställning (arbete med armarna i och ovan axelhöjd uppskattningsvis mer än halva arbetstiden) och bristfällig psykosocial arbetsmiljö (höga krav/låg kontroll). Exponeringstiden (11 år) är tillräckligt lång. Också i fråga om besvären från nacken bedömer du att det sannolikt finns ett samband med patientens arbete. Flera skadliga riskfaktorer för nacksymtom har identifierats (hög fysisk armbelastning, belastande arbetsställning (arbete stor del av tiden med nacken i framåtböjt läge), bristfällig psykosocial arbetsmiljö (höga krav/låg kontroll)). Några hållpunkter för att det förekommit skadliga faktorer på fritiden har inte framkommit. Många långvariga/kroniska smärttillstånd i rörelseapparaten är vanligare bland kvinnor än män. Fråga 4: Varför är långvariga/kroniska smärttillstånd i rörelseapparaten vanligare bland kvinnor än män? Ange fyra olika faktorer som kan bidra till detta förhållande och förklara hur/varför respektive faktor kan spela roll. [2p] 12

13 Du vikarierar som distriktsläkare på en vårdcentral där man under det senaste året haft hjälp av inhyrda läkare. Till din mottagning kommer nu en 45-årig kvinna, som sjukskrevs av en hyrläkarkollega för sex veckor sedan och ställts på återbesök. Hyrläkarkollegan är inte längre kvar utan återbesöket blir hos dig. Du läser i journalen att patienten haft ont i nacken och axlarna under lång tid. Smärtorna debuterade i höger axel för 14 år sedan samtidigt med smärtor i nacken och ryggmuskulaturen. Smärttillståndet i höger axel har successivt försämrats och under senare år har patienten inte märkt några avsevärda förbättringar vid semestertillfällen. Hon har sjukskrivet sig själv i kortare perioder flera gånger de senaste två åren men tycker inte att det har hjälpt nämnvärt. Under den senaste sjukskrivningsperioden på sex (6) veckor har hon blivit lite bättre men hon har fortfarande besvär, både från höger axel och från nacken. Du utför en ordentlig klinisk undersökning av patienten och finner att hon har en trapeziusmyalgi bilateralt och en högersidig rotatorkuffstendinit. Många långvariga/kroniska smärttillstånd i rörelseapparaten är vanligare bland kvinnor än män. 1) Man vet att det finns neurobiologiska skillnader i smärtsystemen mellan män och kvinnor och att kvinnor åtminstone i akuta laboratorieförsök har lägre smärttrösklar (upplever smärta vid lägre intensitetsnivå hos stimuli). Denna skillnad är eventuellt relaterad till hormonella faktorer. 2) Det finns skillnader mellan mäns och kvinnors yrkesarbeten vad avser karaktären av arbetsuppgifter: t ex har kvinnor oftare monotona och/eller repetitiva arbetsuppgifter, vilka är kända som riskfaktorer för utveckling av smärttillstånd i nacke och skuldra. 3) Kvinnor har oftare dubbelarbete, vilket ökar den totala exponeringstiden och därmed risken för att utveckla smärta. 4) Kvinnor är oftare utsatta för smärta som del i den normala livscykeln; t ex vid menstruationer och barnafödande. 5) Skillnader i sociala förväntningar och roller kan bidra till att kroniska smärttillstånd i rörelseapparaten är vanligare bland kvinnor än män. Några månader senare träffar du patienten igen och vid detta besök berättar patienten att smärtan på senare tid har spritt sig och finns även i andra delar av kroppen. Patienten berättar att en av hennes arbetskamrater till en början haft liknande symtom, som sedan förvärrades. Sist hon träffade sin förra arbetskamrat (som nu är pensionerad) berättade hon att läkaren funderat på diagnosen fibromyalgi. Fråga 5: Vilka neurobiologiska förändringar skulle kunna ligga bakom att smärtan sprider sig? Beskriv tre (3) neurobiologiska förändringar/mekanismer som kan bidra till att smärta övergår från att vara lokalt avgränsad till att bli mer generaliserad. [2p] 13

14 Du vikarierar som distriktsläkare på en vårdcentral där man under det senaste året haft hjälp av inhyrda läkare. Till din mottagning kommer nu en 45-årig kvinna, som sjukskrevs av en hyrläkarkollega för sex veckor sedan och ställts på återbesök. Hyrläkarkollegan är inte längre kvar utan återbesöket blir hos dig. Du läser i journalen att patienten haft ont i nacken och axlarna under lång tid. Smärtorna debuterade i höger axel för 14 år sedan samtidigt med smärtor i nacken och ryggmuskulaturen. Smärttillståndet i höger axel har successivt försämrats och under senare år har patienten inte märkt några avsevärda förbättringar vid semestertillfällen. Hon har sjukskrivet sig själv i kortare perioder flera gånger de senaste två åren men tycker inte att det har hjälpt nämnvärt. Under den senaste sjukskrivningsperioden på sex (6) veckor har hon blivit lite bättre men hon har fortfarande besvär, både från höger axel och från nacken. Du utför en ordentlig klinisk undersökning av patienten och finner att hon har en trapeziusmyalgi bilateralt och en högersidig rotatorkuffstendinit. Några månader senare träffar du patienten igen och vid detta besök berättar patienten att smärtan på senare tid har spritt sig och finns även i andra delar av kroppen. Patienten berättar att en av hennes arbetskamrater till en början haft liknande symtom men som sedan blev sämre. Sist hon träffade sin förra arbetskamrat (som nu är pensionerad) berättade hon att läkaren funderat på diagnosen fibromyalgi. Neurobiologiska förändringar/mekanismer som kan bidra till att smärta övergår från att vara lokalt avgränsad till att bli mer generaliserad är: 1) Ökad känslighet för nociception i ryggmärgens bakhorn (central sensitisering) 2) Förändrat aktiveringsmönster i neuromatrix i hjärnan 3) Förändrad descenderande kontroll (mer facilitering) Efter ett par veckor träffar du patienten igen men denna gång i kön till kassan i livsmedelsaffären där ni båda tydligen handlar. Medan ni väntar berättar patienten att hon är aktiv i en patientförening och att hon för en tid sedan invaldes i den arbetsgrupp som ger ut föreningens tidning. På det senaste redaktionsmötet planerade man ett egenvårdsnummer om smärta. Din patient har fått i uppgift av redaktionsmötet att intervjua en läkare om psykologiska faktorer som förvärrar långvarig smärta. Du går med på att intervjuas. På väg från affären börjar du fundera på vilka viktiga faktorer du ska berätta om. Fråga 6: Ange tre psykiska/psykologiska faktorer som kan vidmakthålla/förvärra långvarig smärta. [2p] 14

15 Du vikarierar som distriktsläkare på en vårdcentral där man under det senaste året haft hjälp av inhyrda läkare. Till din mottagning kommer nu en 45-årig kvinna, som sjukskrevs av en hyrläkarkollega för sex veckor sedan och ställts på återbesök. Hyrläkarkollegan är inte längre kvar utan återbesöket blir hos dig. Du läser i journalen att patienten haft ont i nacken och axlarna under lång tid. Smärtorna debuterade i höger axel för 14 år sedan samtidigt med smärtor i nacken och ryggmuskulaturen. Smärttillståndet i höger axel har successivt försämrats och under senare år har patienten inte märkt några avsevärda förbättringar vid semestertillfällen. Hon har sjukskrivet sig själv i kortare perioder flera gånger de senaste två åren men tycker inte att det har hjälpt nämnvärt. Under den senaste sjukskrivningsperioden på sex (6) veckor har hon blivit lite bättre men hon har fortfarande besvär, både från höger axel och från nacken. Du utför en ordentlig klinisk undersökning av patienten och finner att hon har en trapeziusmyalgi bilateralt och en högersidig rotatorkuffstendinit. Några månader senare träffar du patienten igen och vid detta besök berättar patienten att smärtan på senare tid har spritt sig och finns även i andra delar av kroppen. Patienten berättar att en av hennes arbetskamrater till en början haft liknande symtom men som sedan blev sämre. Sist hon träffade sin förra arbetskamrat (som nu är pensionerad) berättade hon att läkaren funderat på diagnosen fibromyalgi. Neurobiologiska förändringar/mekanismer som kan bidra till att smärta övergår från att vara lokalt avgränsad till att bli mer generaliserad är: 1) Ökad känslighet för nociception i ryggmärgens bakhorn (central sensitisering) 2) Förändrat aktiveringsmönster i neuromatrix i hjärnan 3) Förändrad descenderande kontroll (mer facilitering) Efter ett par veckor träffar du patienten igen men denna gång i kön till kassan i livsmedelsaffären där ni båda tydligen handlar. Medan ni väntar berättar patienten att hon är aktiv i en patientförening och att hon för en tid sedan invaldes i den arbetsgrupp som ger ut föreningens tidning. På det senaste redaktionsmötet planerade man ett egenvårdsnummer om smärta. Din patient har fått i uppgift av redaktionsmötet att intervjua en läkare om psykologiska faktorer som förvärrar långvarig smärta. Du går med på att intervjuas. Du funderar över att ta upp följande viktiga faktorer vid intervjun för patientföreningens tidning: 1) depression 2) ångest 3) rädsla 4) katastroferande (del av copingstrategi) 5) hjälplöshet 6) förändringsobenägenhet Vid nästa återbesök vill patienten diskutera hur du ser på hennes fortsatta sjukskrivning och möjlighet till återgång i arbete. Du tar fram blanketten MEDICINSKT UNDERLAG för bedömning av rätt till sjukpenning och eventuellt behov av rehabilitering. Du måste där ta ställning om en arbetslivsinriktad rehabilitering är aktuell. Fråga 7: Hur resonerar du om patientens rehabiliteringsbehov? [2p] 15

16 Du vikarierar som distriktsläkare på en vårdcentral där man under det senaste året haft hjälp av inhyrda läkare. Till din mottagning kommer nu en 45-årig kvinna, som sjukskrevs av en hyrläkarkollega för sex veckor sedan och ställts på återbesök. Hyrläkarkollegan är inte längre kvar utan återbesöket blir hos dig. Du läser i journalen att patienten haft ont i nacken och axlarna under lång tid. Smärtorna debuterade i höger axel för 14 år sedan samtidigt med smärtor i nacken och ryggmuskulaturen. Smärttillståndet i höger axel har successivt försämrats och under senare år har patienten inte märkt några avsevärda förbättringar vid semestertillfällen. Hon har sjukskrivet sig själv i kortare perioder flera gånger de senaste två åren men tycker inte att det har hjälpt nämnvärt. Under den senaste sjukskrivningsperioden på sex (6) veckor har hon blivit lite bättre men hon har fortfarande besvär, både från höger axel och från nacken. Du utför en ordentlig klinisk undersökning av patienten och finner att hon har en trapeziusmyalgi bilateralt och en högersidig rotatorkuffstendinit. Några månader senare träffar du patienten igen och vid detta besök berättar patienten att smärtan på senare tid har spritt sig och finns även i andra delar av kroppen. Du resonerar med patienten om hur du ser på hennes fortsatta sjukskrivning och möjlighet till återgång i arbete. Du tar fram blanketten MEDICINSKT UNDERLAG för bedömning av rätt till sjukpenning och eventuellt behov av rehabilitering och gör följande reflektioner: Patienten har många år kvar av yrkesverksamt liv och det förefaller möjligt för henne att återvända till ett fungerande arbetsliv. Troligtvis kan det vara ett hinder för henne att arbeta kvar med tidigare arbetsuppgifter och hon behöver därför en förändring. Din första fundering är om nuvarande arbetsgivare har några omplaceringsmöjligheter eller om patienten rent av skulle behöva en omskolning. Du får nu anledning att tänka igenom vilka insatser som behövs för en rehabilitering och hur patienten skall kunna få bästa hjälp och stöd. Fråga 8: Vilka aktörer ser du i detta sammanhang som viktiga att du och patienten bör samarbeta med och hur får du på enklaste sätt kontakt med dessa? [4p] 16

17 Du vikarierar som distriktsläkare på en vårdcentral där man under det senaste året haft hjälp av inhyrda läkare. Till din mottagning kommer nu en 45-årig kvinna, som sjukskrevs av en hyrläkarkollega för sex veckor sedan och ställts på återbesök. Hyrläkarkollegan är inte längre kvar utan återbesöket blir hos dig. Du läser i journalen att patienten haft ont i nacken och axlarna under lång tid. Smärtorna debuterade i höger axel för 14 år sedan samtidigt med smärtor i nacken och ryggmuskulaturen. Smärttillståndet i höger axel har successivt försämrats och under senare år har patienten inte märkt några avsevärda förbättringar vid semestertillfällen. Hon har sjukskrivet sig själv i kortare perioder flera gånger de senaste två åren men tycker inte att det har hjälpt nämnvärt. Under den senaste sjukskrivningsperioden på sex (6) veckor har hon blivit lite bättre men hon har fortfarande besvär, både från höger axel och från nacken. Du utför en ordentlig klinisk undersökning av patienten och finner att hon har en trapeziusmyalgi bilateralt och en högersidig rotatorkuffstendinit. Några månader senare träffar du patienten igen och vid detta besök berättar patienten att smärtan på senare tid har spritt sig och finns även i andra delar av kroppen. Du resonerar med patienten om hur du ser på hennes fortsatta sjukskrivning och möjlighet till återgång i arbete. Du tar fram blanketten MEDICINSKT UNDERLAG för bedömning av rätt till sjukpenning och eventuellt behov av rehabilitering och gör följande reflektioner: Patienten har många år kvar av yrkesverksamt liv och det förefaller möjligt för henne att återvända till ett fungerande arbetsliv. Troligtvis kan det vara ett hinder för henne att arbeta kvar med tidigare arbetsuppgifter och hon behöver därför en förändring. Din första fundering är om nuvarande arbetsgivare har några omplaceringsmöjligheter eller om patienten rent av skulle behöva en omskolning. Du får nu anledning att tänka igenom vilka insatser som behövs för en rehabilitering och hur patienten skall kunna få bästa hjälp och stöd. Aktörer som är viktiga i detta sammanhang är 1. försäkringskassan (Fk) 2. företagshälsovården och 3. arbetsgivaren För att etablera samverkan med dessa har Fk ett ansvar att vara samordnare och som läkare måste du på blanketten kryssa i att du önskar kontakt med Fk och också ett avstämningsmöte. Ett par dagar efter patientens besök hos dig blir du per telefon kontaktad av patientens make, som vill diskutera sin hustrus problem med dig. Maken uppger att han är orolig och att hustrun inte känner till att han ringer dig. Fråga 9: Vad svarar du mannen? (1 p) 17

18 Nr. Du vikarierar som distriktsläkare på en vårdcentral där man under det senaste året haft hjälp av inhyrda läkare. Till din mottagning kommer nu en 45-årig kvinna, som sjukskrevs av en hyrläkarkollega för sex veckor sedan och ställts på återbesök. Hyrläkarkollegan är inte längre kvar utan återbesöket blir hos dig. Du läser i journalen att patienten haft ont i nacken och axlarna under lång tid. Smärtorna debuterade i höger axel för 14 år sedan samtidigt med smärtor i nacken och ryggmuskulaturen. Smärttillståndet i höger axel har successivt försämrats och under senare år har patienten inte märkt några avsevärda förbättringar vid semestertillfällen. Hon har sjukskrivet sig själv i kortare perioder flera gånger de senaste två åren men tycker inte att det har hjälpt nämnvärt. Under den senaste sjukskrivningsperioden på sex (6) veckor har hon blivit lite bättre men hon har fortfarande besvär, både från höger axel och från nacken. Du utför en ordentlig klinisk undersökning av patienten och finner att hon har en trapeziusmyalgi bilateralt och en högersidig rotatorkuffstendinit. Några månader senare träffar du patienten igen och vid detta besök berättar patienten att smärtan på senare tid har spritt sig och finns även i andra delar av kroppen. Du bedömer att patienten har många år kvar av yrkesverksamt liv och det förefaller möjligt för henne att återvända till ett fungerande arbetsliv. Troligtvis kan det vara ett hinder för henne att arbeta kvar med tidigare arbetsuppgifter och hon behöver därför en förändring. Din första fundering är om nuvarande arbetsgivare har några omplaceringsmöjligheter eller om patienten rent av skulle behöva en omskolning. Aktörer som är viktiga i detta sammanhang är, försäkringskassan (Fk), företagshälsovården och arbetsgivaren För att etablera samverkan med dessa har Fk ett ansvar att vara samordnare och som läkare måste du på blanketten kryssa i att du önskar kontakt med Fk och också ett avstämningsmöte. Ett par dagar efter patientens besök hos dig blir du per telefon kontaktad av patientens make, som vill diskutera sin hustrus problem med dig. Maken uppger att han är orolig och att hustrun inte känner till att han ringer dig. Du informerar mannen om att sekretess gäller och att du inte kan underrätta honom om makans tillstånd och din bedömning utan att hon har medgivet det. Du kan föreslå att maken talar med sin hustru och att han ev. följer med vid nästa återbesök. 18

19 Nr. FALL 3 20 p Du vikarierar innan AT på en ÖNH-klinik vid ett Centrallasarett. 5-årige Hassan, som kom från Uzbekistan till Sverige som 4-åring tillsammans med familjen, kommer till ÖNH- akuten med hög feber och ont i halsen sedan några timmar tillbaka. Han är mycket stillsam och sitter i mammans knä rak i ryggen och dräglar klar saliv. Fråga 1: a) Vad misstänker du och hur agerar du? b) Hur förklarar du Hassans symtombild? c) Vad vill du veta om Hassans kontakt med BVC? [5p] 19

20 Du vikarierar innan AT på en ÖNH-klinik vid ett Centrallasarett. 5-årige Hassan, som kom från Uzbekistan till Sverige som 4-åring tillsammans med familjen, kommer till ÖNH- akuten med hög feber och ont i halsen sedan några timmar tillbaka. Han är mycket stillsam och sitter i mammans knä rak i ryggen och dräglar klar saliv. a) Du misstänker akut epiglottit, kallar på din bakjour samt kontaktar narkosen och talar om vad du misstänker. Du försöker inte titta i halsen då detta kan ge livshotande svalgreflexer som kan förvärra situationen. b) Om Hassan har epiglottit, har han en inflammatorisk förträngning av larynxingången. För att minimera luftbehovet och minska Bernouille-effekten, ställer hans kropp in sig på att vara stillsam, öka andningsfrekvensen och minska tidalvolymen, samt att inte svälja. Om ingen åtgärd vidtas får Hassan så småningom en CO 2 -retention/kolsyrenarkos och till slut O 2 -brist. c) Du vill veta om Hassan är vaccinerad mot Haemophilus influenzae typ B (HIB). Hassan har en epiglottit och är inte vaccinerad mot HIB och du har agerat helt rätt! Snart ligger Hassan på IVA, intuberad av narkosbakjouren och med iv dropp av cefuroxim (Zinacef) efter att du tagit svalg- och blododling. Nästa dag, när Hassan varit intuberad i 24 timmar, är han fortfarande högfebril trots att du med fiberskop ser att hans epiglottis inte är så svullen längre. Han är inte riktigt kontaktbar, trots att man släppt upp honom ur narkosen. Fråga 2: Vad kan orsaken vara och hur agerar du? [4p] 20

21 Du vikarierar innan AT på en ÖNH-klinik vid ett Centrallasarett. 5-årige Hassan, som kom från Uzbekistan till Sverige som 4-åring tillsammans med familjen, kommer till ÖNH- akuten med hög feber och ont i halsen sedan några timmar tillbaka. Han är mycket stillsam och sitter i mammans knä rak i ryggen och dräglar klar saliv. Hassan har en epiglottit och är inte vaccinerad mot HIB och du har agerat helt rätt! Snart ligger Hassan på IVA, intuberad av narkosbakjouren med iv dropp av cefuroxim (Zinacef) efter att du tagit svalg- och blododling Nästa dag, när Hassan varit intuberad i 24 timmar, är han fortfarande högfebril trots att du med fiberskop ser att hans epiglottis inte är så svullen längre. Han är inte riktigt kontaktbar trots att man släppt upp honom ur narkosen. Eftersom epiglottit alltid är förenat med sepsis kan infektionen ha andra foci kroppen. På misstanke om samtidig HI-meningit kontaktas omedelbart barnläkare som ger kortiko- steroider, byter till cefotaxim (Claforan) i meningitdos, beställer CT skalle och som utför LP om ingen kontraindikation föreligger. Dagen därpå kommer även Hassans 42-årige pappa ner till ÖNH-akuten direkt ifrån sin sons sjukbädd. Han är rökare och har hostat någon vecka. Nu har feber tillkommit (38.4 C). Han klagar över smärtor till vänster i ryggen i samband med hostan och är röd och irriterad i ögonen. Fråga 3: Vad misstänker du och hur agerar du? [3p] 21

22 Du vikarierar innan AT på en ÖNH-klinik vid ett Centrallasarett. 5-årige Hassan, som kom från Uzbekistan till Sverige som 4-åring tillsammans med familjen, kommer till ÖNH- akuten med hög feber och ont i halsen sedan några timmar tillbaka. Han är mycket stillsam och sitter i mammans knä rak i ryggen och dräglar klar saliv. Hassan har en epiglottit och är inte vaccinerad mot HIB och du har agerat helt rätt! Snart ligger Hassan på IVA, intuberad av narkosbakjouren med iv dropp av cefuroxim efter att du tagit svalg- och blododling Nästa dag, när Hassan varit intuberad i 24 timmar, är han fortfarande högfebril trots att du med fiberskop ser att hans epiglottis inte är så svullen längre. Han är heller inte riktigt kontaktbar trots att man släppt upp honom ur narkosen. På misstanke om samtidig HI-meningit kontaktas omedelbart barnläkare som ger kortiko- steroider, byter till cefotaxim i meningitdos, beställer CT skalle och som utför LP om ingen kontraindikation föreligger. Dagen därpå kommer även Hassans 42-årige pappa ner till ÖNH-akuten direkt ifrån sin sons sjukbädd. Han är rökare och har hostat någon vecka. Nu har feber tillkommit (38.4 C). Han klagar över smärtor till vänster i ryggen i samband med hostan och är röd och irriterad i ögonen. Du misstänker att Hassans pappa har en HI-pneumoni, men anser inte att det är du som skall behandla honom. Du ringer infektionsjouren, som kommer och verifierar din misstanke och skriver ut amoxicillin (t.ex. Amimox) 0,5 g x 3 till Hassans pappa och passar på att tala med honom om vikten av rökstopp! Eftersom patienten är relativt opåverkad skickas han hem med sjukskrivning 10 dar och en telefontid om fyra veckor. Lungröntgen anses inte nödvändigt om inget krånglar. Lillasyster Nasim, 11 månader, som varit hos mormor medan föräldrarna varit med Hassan på sjukhuset, vaknar nästa natt och skriker otröstligt. Hon har inte varit förkyld innan men, har temp C när mormor kollar. Man kommer till ÖNH-mottagningen eftersom Nasim inte slutar gråta trots paracertamol (Panodil/Alvedon) enligt FASS-ordination. Du är jour nu igen. Eftersom Nasim inte dreglar, vågar du dig på att titta henne i halsen och hon skriker så bra att du kan se en normal epiglottis utan att använda spatel. Du vill förstås kolla att hon inte har otit, men Nasims hörselgångar är smala och fyllda med vax. Hon skriker än värre när du petar henne i öronen. Fråga 4: Hur tänker du nu och hur agerar du? [3p] 22