De nationella riktlinjerna för diabetesvården

Transkript

1 Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 De nationella riktlinjerna för diabetesvården Anders Nilsson Medicinkliniken Ängelholm Södra Regionvårdsnämnden Projektledare Tony Holm 1

2 Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 Metodutveckling - diabetes ett pilotprojekt SAMVERKAN SBU Egna mätningar av blodglukos vid diabetes utan insulinbehandling Patientutbildning vid diabetes Intensiv glukossänkande behandling vid diabetes Mat vid diabetes (pågår, juni 2010) TLV hälsoekonomi Läkemedelsverket Evidensgradering GRADE Konsensusmodell vid otillräckligt vetenskapligt underlag Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 Principerna för tillstånd/åtgärdslistan Vägval/ vattendelare där riktlinjerna gör skillnad! Vanliga patienter, klinisk verksamhet med påtaglig regelbundenhet Stora volymer Kontroversiella områden/ Stora praxisvariationer etiska dilemman, dyr behandling, osäkerhet, tveksam kostnads-/nyttoeffekt, olika syn i professionen 2

3 Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 Vetenskaplig författargrupp (31) Michael Alvarsson Stefan Arver Stig Attvall Mette Axelsen Bo Carlberg Axel C Carlsson Lars B Dahlin Mikael Dellborg Annika Ekbom Schnell Björn Eliasson Eva Hagström Toft Johan Jendle Lena Landstedt Hallin Jan Larsson Hans Liedholm Bernt Lindahl Per Eric Lins Berit Lundman Magnus Löndahl Thomas Mooe Per-Olof Olsson Olov Rolandsson Gun Sandberg Bibbi Smide Maria Thunander Jonas Tovi Alexandre Wajngot Karin Wikblad Regina Wredling Björn Zethelius Carl Johan Östgren Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 Litteratursökning Utförs och dokumenteras av Socialstyrelsens bibliotekarier PubMed och Cochrane Library, vid behov andra databaser I första hand systematiska översikter (SÖ) ( systematic reviews ). Om SÖ saknas, söks enskilda studier. SÖ uppdateras med sökning efter stoppdatum Grovsållning från abstracts och resten beställs i fulltext Sammanställs i Arbetsdokument Problem: Litt sökning gjordes hösten

4 Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 Konsensus - exempel Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 Prioriteringsgruppen (20) Mats Eliasson, prioriteringsordförande Norra regionen Anders Kempe, diabetolog, sjukhusanknuten vård Björn Olsson, allmänläkare, primärvård Elisabeth Sjöström Fahlén, diabetessjuksköterska, sjukhusanknuten vård Uppsala/Örebro Dic Aronsson, invärtesmedicinare, sjukhusanknuten vård Christina Wasberg, diabetessjuksköterska, primärvård Stefan Jansson, allmänläkare, primärvård Stockholm Eva Andersén Karlsson, diabetolog, sjukhusanknuten vård Kaija Seijboldt, diabetessjuksköterska, primärvård Lillemor Fernström, diabetessjuksköterska, primärvård Gunnel Frense, allmänläkare, primärvård 4

5 Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 Prioriteringsgruppen (20) Västra Götaland Bo Rylander, distriktsläkare, primärvård Peter Fors, överläkare, sjukhusanknuten vård Britt-Marie Carlsson, diabetessjuksköterska, sjukhusanknuten vård Gunilla Jägeblad, fotterapeut, sjukhusanknuten vård Syd/öst Ann Björklund, diabetessjuksköterska, sjukhusanknuten vård Kjell Gunnarsson, allmänläkare, primärvård Södra Dick Larsson, allmänläkare, primärvård Anders Nilsson, diabetolog, sjukhusanknuten vård Gun Olsson, diabetessjuksköterska, primärvård Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 På bordet inför prioriteringen Tillstånd- och åtgärdslistan 185 rader Medicinska faktaunderlag: Arbetsdokument från vetenskapliga författare SBU-underlag Hälsoekonomiska faktaunderlag: Arbetsdokument från hälsoekonomer Etiska aspekter 5

6 Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 Rangordningen Endast åtgärder med dokumenterad effekt eller stöd i vetenskap och beprövad erfarenhet - konsensusförfarande Prioritering 1 10 Svåra sjukdomstillstånd och kostnadseffektiva åtgärder prioriteras högst vid lika medicinsk nytta avgör kostnaden Låg prioritet: åtgärder med liten medicinsk nytta i förhållande till kostnaden det vetenskapliga stödet är ofullständigt eller motstridigt och det samtidigt finns andra alternativ med gott vetenskapligt stöd Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 Icke göra Det finns god vetenskaplig dokumentation för att åtgärden inte har någon effekt Balansen mellan komplikationer eller biverkningar och effekt är ogynnsam Diagnostiska åtgärder där resultatet inte påverkar den fortsatta handläggningen och som därför inte bör användas rutinmässigt 6

7 Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 Rangordning baseras inte enbart på evidensstyrka Evidensstyrka Hög Måttlig Låg Konsensus Ranking Lokala prioriteringar Vårdprogram Verksamhetsuppföljningar Andra faktorer som påverkar graden av rekommendation: svårighetsgrad/lidande effektens storlek kostnadseffektivitet Prioritering 185 prioriteringar Icke-Göra FoU bör = skall bör kan ytterligare forskning 7

8 Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 Några prioriteringar Nationella riktlinjer för diabetesvården

9 Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 Nationella riktlinjer för diabetesvården

10 Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 Fördelning prioritering FoU Icke göra 3? 6? Tomt Preliminära versionen färdig 13 maj

11 Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 Presentation av den preliminära versionen - remiss Diabetesforum 11 maj 2009 Norra regionen Uppsala-Örebroregionen Sydöstra regionen Södra Regionen Västra Götaland Stockholmsregionen Gotlands kommun Svenska Diabetesförbundet Läkemedelsindustriföreningen(LIF) Swedish MedTech och Swedish LabTech Södra Regionens arbetsgrupp Martin Ridderstråle, doc, VC Endokrin klin UMAS/USiL Ulla Aghede, diabetessjuksköterska Karlskrona Mona Andersson, diabetessjuksköterska Bjuv Karin Johansson, diabetessjuksköterska Växjö Ibe Lager, doc, överläkare Kristianstad Mona Landin Olsson, prof, överläkare Lund Dick Larsson, VC vårdcentralen Degeberga Dorota de Laval, överläkare Karlskrona Agneta Lindberg, diabetessjuksköterska Hässleholm Marianne Lundberg, diabetessjuksköterska, UMAS Anders Nilsson, överläkare Ängelholm Gun Olsson, diabetessjuksköterska Trelleborg Stefan Sjöberg, doc, överläkare Halmstad Maria Thunander, överläkare Växjö I den vetenskapliga genomgången från Region Syd Maria Thunander Övriga förf från S-Region Jan Larsson Jan Apelkvist Magnus Löndahl Magnus Eneroth Hans Liedholm I prio-arbetet från Region Syd Dick Larsson Anders Nilsson Gun Olsson 11

12 Seminarium Södra Sjukvårdsregionen Möckelsnäs 4 juni 2009 Kvalitet - Primärvård 12

13 Diabetesvårdens organisation i Kronoberg Medicinsk grupp endokrinologi och njursjukd Diabetesråd Lokalt vårdprogram Diabetessamordnare Länssjukvård Diabetesmottagning Med. klinik Växjö Med. Klinik Ljungby Diabetessjuksköterskor Länssjukvård och Primärvård 6 ssk kurser, 40 ssk 15 hp, 8 ssk 30hp, 2 ssk magister invånare Multidisciplinärt fotteam Växjö, Ljungby Primärvård 1 fotvårdsterapeut Primärvård Landstingsdrivna vårdcentraler Privata vårdcentraler Kommunalsjukvård Åtta kommuner- nätverk kontaktsjuksköterskor för diabetes Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 Nationella riktlinjer olika dokument Beslutsstödet Vetenskapliga underlag Web-baserade tillståndsoch åtgärdslistor och arbetsdokument 4 gula SBU rapporter Populärversion 13

14 Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 Behandlingsmål Riktvärden för behandlingsmål är i väsentliga delar i överensstämmelse med internationell konsensus. Det är viktigt att understryka att behandlingsmålen är konsensusbaserade och bygger på evidens från olika vetenskapliga underlag. Det finns bara ett fåtal studier där resultat från utfall som sjuklighet och dödlighet har utvärderats mot olika målnivåer. Det innebär att nya vetenskapliga analyser av underlaget för mål för HbA1c, LDL-kolesterol och blodtryck, liksom nya möjligheter till behandling, kan medföra att målnivåerna kan komma att omvärderas. Värderingen av nyttan av en stark inriktning på måluppfyllelse mot riskerna med en alltför intensiv behandling är särskilt viktig. Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 Förebyggande av diabeteskomplikationer Intensivbehandling vid typ 2-diabetes Intensivbehandling från debut av typ 2-diabetes utan känd hjärtkärlsjukdom minskar risken för: Retinopati (synhotande ögonbottenförändringar) Hjärtkärlsjukdom (efter lång tid) Intensivbehandling vid typ 2-diabetes med lång varaktighet eller känd hjärtkärlsjukdom minskar risken för: Nefropati (svår njurskada) Risken för hypoglykemi är kraftigt ökad vid intensiv behandling där man eftersträvar nära normaliserat HbA1c Det finns risk för varierande grad av viktökning beroende på val av läkemedel 14

15 Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 Förebyggande av diabeteskomplikationer Intensivbehandling vid typ 2-diabetes Hälso- och sjukvården bör från debuten av typ 2-diabetes utan känd hjärtkärlsjukdom ha som målsättning att nå bästa möjliga blodglukosnivå (HbA1c) genom intensivbehandling (prioritet 1). Denna målsättning bör man modifiera med hänsyn till: risken för hypoglykemi förväntad återstående livslängd annan sjukdom kraftig viktuppgång nedsättning av livskvalitet Hälso- och sjukvården kan vid typ 2-diabetes med längre varaktighet eller med känd hjärtkärlsjukdom ha som målsättning att nå bästa möjliga blodglukosnivå genom intensivbehandling (prioritet 5). Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 Riktvärden för behandlingsmål HbA 1c <6,0 procent Målet för HbA 1c bör utformas utifrån en individuell bedömning av nytta/risk. Frekvent svår hypoglykemi, svåra mikro- och makrovaskulära komplikationer, annan sjukdom och begränsad återstående livslängd kan vara motiv för högre nivå. Nydiagnostiserad diabetes, debut i lägre åldrar och låg risk för oupptäckt hjärtkärlsjukdom kan vara motiv för att eftersträva HbA 1c -värden i eller nära normalområdet. 15

16 Högre målnivå för HbA 1c (>6% - 7-) Frekvent svår hypoglykemi Svåra mikro- och makrovaskulära komplikationer Koronarsjuk eller carotissjuk Annan sjukdom Begränsad återstående livslängd <8 10 år HbA1c värden i eller nära normalområdet Nydiagnostiserad diabetes <5 (10) år? Debut i lägre åldrar <? år Låg risk för oupptäckt hjärt-kärlsjukdom 16

17 Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 Förebyggande av diabeteskomplikationer Läkemedel vid högt blodtryck och höga blodfetter Hälso- och sjukvården bör basera läkemedelsbehandling för att förebygga hjärtkärlsjukdom och diabeteskomplikationer på: en samlad riskfaktorbedömning och inte på en enskild riskfaktor som HbA1c, blodtryck eller blodfetter. beakta risken för: ogynnsamma effekter av många läkemedel, särskilt hos den äldre patienten. Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 Förebyggande av diabeteskomplikationer Läkemedel vid högt blodtryck och höga blodfetter Hälso- och sjukvården bör vid blodtrycksbehandling i första hand ordinera ett eller flera läkemedel ur grupperna (prioritet 1). ACE-hämmare Betablockerare Kalciumblockerare Tiaziddiuretika vid läkemedelsbehandling av förhöjda kolesterolvärden hos patient med typ 2- respektive typ 1-diabetes: i första hand ordinera generiska statiner för primär prevention (prioritet 2 respektive 4). Hälso- och sjukvården kan använda ARB vid intolerans för ACE-hämmare men bör inte använda ARB som förstahandsläkemedel vid högt blodtryck (prioritet 10). 17

18 Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 Riktvärden för behandlingsmål Riktvärden för mål, som enligt ovan nämnda punkter kan behöva modifieras beroende på individuell bedömning är: Blodtryck <130/80 mm Hg Målet bör utformas utifrån en individuell bedömning av nytta/risk. Användning av många läkemedel ökar risken för biverkningar, särskilt hos äldre. P-LDL-kolesterol <2,5 mmol/l Screening och nedsatt glukostolerans 18

19 19

20 DDD per 1000 invånare Farmakologisk blodglukossänkande behandling Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 Metformin DDD per 1000 inv och förekomst av läkemedelsbehandlad typ 2-diabetes Halland Stockholm Västmanland Södermanland Jämtland Skåne Blekinge Norrbotten Örebro Uppsala Västerbotten Kronoberg Västra Götaland Jönköping Östergötland Gotland Kalmar Dalarna Värmland Gävleborg Västernorrland Procent med T2DM Metformin (A10BA02) Källa: Apotekets försäljningsstatistik. DDD/TIND 20

21 50 DDD per 1000 invånare 0 DDD per 1000 invånare Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 Repaglinid (Novonorm) DDD per 1000 inv och förekomst av läkemedelsbehandlad typ 2-diabetes Västra Götaland Skåne Praxisvariation Västra Götaland, Skåne och Halland har förhållandevis många DDD Halland Stockholm Kronoberg Södermanland Kalmar Värmland Uppsala Västerbotten Dalarna Västmanland Blekinge Jönköping Gotland Jämtland Gävleborg Västernorrland Östergötland Norrbotten Örebro Gävleborg, Örebro, Gotland och Norrbotten har förhållande-vis få DDD Procent med T2DM Repaglinid (A10BX02) Källa: Apotekets försäljningsstatistik DDD per 1000 invånare Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 DPP4 (Januvia, Galvus, Onglyza) DDD per 1000 inv och förekomst av läkemedelsbehandlad typ 2-diabetes Stockholm Skåne Uppsala Östergötland Västmanland Södermanland Jönköping Västerbotten Västra Götaland Örebro Blekinge Kronoberg Kalmar Jämtland Norrbotten Värmland Dalarna Gävleborg Västernorrland Praxisvariation Skåne, Uppsala, Västmanland och Jämtland har förhållandevis många DDD Gotland och Halland har förhållandevis få DDD Halland Gotland Procent med T2DM DPP4 (A10BH) Källa: Apotekets försäljningsstatistik DDD per 1000 invånare 21

22 Glukossänkande läkemedel exkl insulin Steg 1 Steg 2 Steg 3 22

23 STEG 1 Metformin PRIO 1 Frågor När - vid debuten - efter 6 mån - då HbA1c är över normalområdet - då HbA1c > 6% Faktaruta 2 Titreringsschema för metformin Börja med låg dos (500mg) en eller två gånger dagligen tillsammans med måltid. Om inga biverkningar uppträder, öka dosen efter en vecka till 850mgx2 eller 1000mgx2 Om biverkningar uppträder vid ökad dos, minska till föregående dos och pröva att åter öka vid senare tillfälle. Maximal effektiv dos är 2000mg dagligen. Högre doser ger ökad risk för biverkningar och endast marginellt bättre effekt. 23

24 När skall metformin INTE användas (1) Typ 1 diabetes Kan prövas vid typ1 diabetes och insulinresistens (ej EBM) Sänkt njurfunktion GFR <45 ml/min ( ) Leversjukdom Enbart måttl GT-stegring är ok Däremot inte kraftigt stegrat ALAT, ALP När skall metformin INTE användas (2) Akut/kronisk sjukdom som kan orsaka vävnadshypoxi Hjärt- lungsvikt Nyligen (?) genomgången hjärtinfarkt Chock Akuta tillstånd som kan påverka njurfunktionen Dehydrering / hypovolemi spec i komb med ACE-i, NSAID Allvarlig infektion (sepsis el likn) Intravenösa jodröntgenkontrastundersökningar 24

25 STEG 2 SU Mindiab Amaryl PRIO 4 INSULIN Frågor basalinsulin bolus (måltids)insulin kombinationsinsulin basal / bolus regim När välja SU och när välja insulin STEG 3 Novonorm PRIO 8 Actos Glucobay PRIO 9 Avandia Byetta, Victoza Januvia, Galvus, Onglyza PRIO 10 När kan någon/-ra av dessa bli aktuella? 25

26 Känsliga jobb Känsliga jobb 26

27 Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 Glukoskontroll Insulinbehandling vid typ 2-diabetes Hälso- och sjukvården bör vid insulinbehandling av typ 2-diabetes välja NPH-insulin, kombinationsinsulin eller måltidsinsulin med eller utan NPH-insulin som förstahandsval (prioritet 3). välja långverkande insulinanaloger om behandling med NPH-insulin ger upprepade hypoglykemier (prioritet 3). Hälso- och sjukvården bör inte välja långverkande insulinanaloger (insulin glargin och insulin detemir) som förstahandsval (prioritet 9). Peder 55 år DM i 5-6 år. Årsbesök. Ligger som alltid högt i p-glu o HBa1c. Ständigt dåligt samvete. Kan inte motionera mer. Fysiskt tungt arbete. Har bantat sedan jag var 17 år. Vikt 133 kg, längd 184. BMI 40. Potenssvikt.. Har prövar Januvia utan resultat. Lab: HBa1c 8,5. Index: 6,5, Lipider LDL 4,5 höga TG. Krea 102 BT: 155/100 Akt Med: Metformin 1gx3, Mindiab 10mg/d, Simvastatin 40 mg/d, Enalapril c 1x1, Seloken 100 mg 1x1, Amlodipin 5mgx2. 27

28 Synpunkter Glukoskontrollen! Motivationen LCHF eller annan religion Farmakoterapi NPH insulin till natten Viktuppgång är inte obligat God effekt på triglycerider GLP-1 behandling GBP (bantningskirurgi) Faktaruta 5 GLP-1 terapi Prio 10 Vid typ 2 diabetes med otillräcklig glukoskontroll Medför exenatid (Byetta) och liraglutuid (Victoza) som tillägg till per oral behandling en sänkning av HbA 1c och fasteblodglukos (hög evidensstyrka) Medför exenatid och liraglutid som tillägg till per oral behandling en viktminskning (hög evidensstyrka) Är underlaget otillräckligt för att bedöma långsiktiga effekter av exenatid och liraglutid på glukoskontroll, vikt, biverkningar, livskvalitet, diabeteskomplikationer och död. 28

29 GLP1 agonist Byetta, Victoza som tillägg till metformin om HbA1c >6,5%... speciellt vid BMI >35 kg/m 2 eller om insulinbehandling är förknippad med problem i arbetet (ex risk för hypoglykemi) Det krävs en dokumenterad sänkning av HbA1c på >1% och en viktminskning på >3% på sex månader annars sluta 29

30 Prevalens överviktiga diabetiker NDR BMI > 35 14% BMI > 40 3% Gastric bypass hormonella mekanismer 30

31 Operation vid fetma Kirurgens synpunkter Gastric bypass (GBP) reducerar ventrikeln från 1500 till 15 ml. Man kopplar förbi duodenum. Gall och pankreassaft kopplas till längre ner. Ger 40% viktnedgång första året, sedan sakta stegring, håller ca 25% viktnedgång efter 10 år Botar DM hos upp mot 90% efter 5 år Botar hypertoni upp till 75% OSA botas hos 80-90% Operation som terapi vid fetma Antal opererade Region Skåne Kronoberg 91 (34 från RS) 117 (29 från RS) Blekinge Halland Summa: Sverige 2894 Danmark 2004 Frankrike USA/Canada % av patienterna hade diabetes preoperativt 31

32 Återfall av diabetes efter Gastric Bypass 177 opererade pat med typ 2 diabetes. Postoperativ remission och återfall, follow up efter 5-16 år (mean 8,6 år) Chikunguwo SM et al Surg Obesity 2010 in press 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Remission Återfall Kostbeh Tabl Insulin Efter operationen (GBP) Förslag Västra Götalandsregionen, Region Skåne, Örebro Läns Landsting Substitutionsbehandling (dagligt tillskott) Folsyra (minst 400 ug) B12 (minst 350 ug) Kalcium mg Vit D IE Järn mg (menstruerande kvinnor) Multivitaminpreparat Monitorering Minst varje halvår första året, därefter årligen Provtagning Hb, järnstatus P-Folat, P-B12 Ca-jon, PTH, S-OH-Dvit 32

33 Komplikationer efter operation, på längre sikt? Malabsorption (GBP) Osteoporos Neuropati Wernikes encefalopati Hudöverskott Psykiska besvä Patientundervisning Nationella Riktlinjer (2010) 33

34 SBU - rapporten Syftet fastställa kunskapsläget inom området patientutbildning vid diabetes Metoden en systematisk litteraturöversikt (databaser) Evidensgranskning ur medicinska, ekonomiska, sociala och etiska perspektiv Urval inom området patientutbildning (217 abstract) 25 (RCT) randomiserade kontrollerade studier 4 (CCT) kliniska kontrollerade studier 10 Europa, 4 Sverige, 10 USA, 5 i Asien pedagogiska teorier för lärande / patient centrerat förhållningssätt Specifika frågeställningar Medför individuella och gruppbaserade utbildningsprogram gynnsamma effekter på HbA1c efter 6 månader och efter 1-2 år? Har det betydelse för effekten på HbA1c vem som leder utbildningsprogrammet? 34

35 Slutsatser utbildningsprogram i jämförelse med sedvanlig vård Patientutbildning vid typ 2 diabetes Individuella utbildningsprogram Ger ingen signifikant effekt på HbA1c Gruppbaserade utbildningsprogram Ger kortsiktiga effekter på Hba1c Långsiktiga effekter kan uppnås om leds av personer med ämneskompetens och pedagogiskt kunnande Nationella Riktlinjer rekommendationer Hälso- och sjukvården bör erbjuda gruppbaserade utbildningsprogram till personer med typ 2 diabetes med stöd av personer med både ämneskompetens och pedagogisk kompetens (prio 3) 35

36 Nationella Riktlinjer rekommendationer Hälso- och sjukvården bör inte erbjuda gruppbaserade utbildningsprogram till personer med typ 2 diabetes med stöd av personer utan pedagogisk kompetens (icke göra) Nationella Riktlinjer rekommendationer Hälso- och sjukvården bör erbjuda utbildning, som tar hänsyn till kulturell bakgrund i grupp till personer med diabetes och annan kulturell bakgrund (prio 4) 36

37 Kulturell anpassning av utbildningsprogram anpassning av språket (tolkstöd eller tvåspråkig lärare tillhörande samma kulturella grupp som patienterna) kulturanpassad kost (kostinslagen i utbildningen anpassas till patientgruppens kostvanor) skrivet material översätts till patientgruppens språk Betydelsen av ämnes- pedagogisk kompetens Ämneskompetens kunskaper om diabetes sjukdomen och dess behandling Pedagogisk kompetens (7,5 hp) kunskaper om pedagogiska metoder som används i det aktuella programmet kunskap om vuxnas lärande engagemang 37

38 Omvårdnad Egenmätning av blodglukos Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 Glukoskontroll Syfte med egenmätning Systematisk egenmätning Mätning av blodglukos före och efter måltid under en eller flera dagar/vecka Riktad egenmätning Mätning i speciella situationer såsom byte av läkemedel, svängande blodsocker, infektioner,kortisonbehandling och i pedagogiskt syfte Nationella riktlinjer för diabetesvården

39 Systematiska egna mätningar av blodglukos Förutsättning vid insulinbehandling Hälso- och sjukvården bör: Erbjuda systematisk egenmätning av blod glukos till alla insulinbehandlade patienter prio 1 Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 Systematiska egna mätningar av blodglukos utan insulinbehandling Minskad risk för komplikationer, förbättrat Hba1c och ökad livskvalitet? Minskad risk för allvarlig hypoglykemi? Är det kostnadseffektivt? SBU-rapport nr 194 (2009) Nationella riktlinjer för diabetesvården

40 Systematisk egenmätning utan insulinbehandling Resultat Diabeteskomplikationer ej studerat Medför en liten förbättring av HbA1c (0,26% efter 6 mån) Otillräckligt underlag för att värdera effekten på livskvalitet och risk för hypo? Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 Systematisk egenmätning utan insulinbehandling Kostnadseffektiv? Tre studier med mycket osäkra antagande Kostnadseffektiviteten kan ej bedömas. Nationella riktlinjer för diabetesvården

41 Glukoskontroll Rekommendation Hälso- och sjukvården bör: Erbjuda riktad egenmätning till personer med typ 2 diabetes (som inte har insulin) vid speciella situationer prio 3 Symtomgivande hypoglykemi Pedagogiskt syfte Förändringar i behandling Akut sjukdom Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 Glukoskontroll Rekommendation Hälso- och sjukvården bör inte erbjuda systematisk egenmätning av blodglukos till personer med typ 2-diabetes som inte behandlas med insulin (icke göra) 41

42 Antal personer i Sverige som gjort uttag av teststickor under perioden juli 2005-juni 2008 uppdelat efter behandling Glukoskontroll reducerad förskrivning av teststickor till personer med diabetes som inte behandlas med insulin besparingspotential miljoner kronor per år i Sverige 10-17miljoner per år i Södra sjukvårdsregionen som kan användas bättre! 42

43 Västra Götaland Gävleborg Värmland Södermanland Gotland Blekinge Västernorrland Kronoberg Jämtland Skåne Västmanland Halland Uppsala Örebro Dalarna Östergötland Västerbotten Stockholm Norrbotten Jönköping Kalmar Antal blodglukosstickor / 1000 invånare & dag i resp län Utan insulinbehandling= En förpackning ett uttag. 43

44 44

45 Diabetesfoten (1) % av vårddagar vid diabetesavdelningar orsakas av svårläkta fotsår hos patienter med diabetes. Mer än 50 % av alla icke traumatiska amputationer (underben och lårben) görs på människor med diabetes. En underbensamputation beräknas kosta en halv miljon kr (1996). 90% av alla amputationer föregås av ett sår. Genom enkla undersökningar kan man göra en klinisk bedömning av risk för uppkomst av sår. Diabetesfoten (2) I sjukvårdsområden som saknar struktur för omhändertagande av diabetiska fotproblem ses en amputationsfrekvens av 6 8 amputationer per tusen diabetiker per år. Med optimal preventiv fotterapi och en multidisciplinär handläggning är amputationsfrekvensen 2 3 per tusen diabetiker per år. 45

46 Preventiv Fotterapi Fotsår - screening och prevention - fördelar Screening av personer med diabetes för att upptäcka tecken på känselnedsättning på grund av diabetisk nervskada tycks kunna identifiera individer med hög risk för utveckling av fotsår. Palpation av fotpulsar och inspektion av fötter för att upptäcka felställningar är enkla åtgärder som till låg kostnad kan utföras vid ordinarie besök hos läkare, diabetessjuksköterska eller fotterapeut. 46

47 Fotsår - screening och prevention - fördelar Preventiv fotterapi tycks minska risken för utveckling av fotsår vid intervention hos personer med hög risk för utveckling av fotsår. Ortopedteknisk behandling med skor och fotbäddar tycks kunna förebygga fotsår hos personer med hög risk för utveckling av fotsår Preventiv fotterapi (E24) Prio 2 Patienter med högriskfötter Nedsatt cirkulation, känsel, fotdeformiteter, tidigare fotsår Preventiv fotterapi Screening Undervisning Fotvård Skoförsörjning Har en positiv effekt på förebyggande av fotsår 47

48 Nuläget i S-region för preventiv fotterapi Blekinge 9,25 landstingstjänster. Subventionerad privat fotterapi Halland Fotterapeuter vid sjukhusen Ingen fotterapeut för primärvården Kronoberg Fotterapeuter vid sjukhusen En fotterapeut för primärvården Skåne Fotterapeuter vid sjukhusen Ingen fotterapeut för primärvården Subventionerad privat fotterapi i NVS och Simrishamn till högriskfötter Multidisciplinärt fotteam 48

49 Definition Multidisciplinärt fotteam Ortoped Ortopedingenjör Diabetolog Diabetessjuksköterska Fotterapeut Nära tillgång till: Gipstekniker Kärlkirurg Infektionsläkare Angioröntgenlab Behandlingsstrategi Cirkulation Infektion Smärta Ödem Multipel organ svikt Metabolism/nutrition ortopedtekn behandling fotkirurgi lokal sårbehandling Omvårdnads- och vårdplan 49

50 Resultat Lund/Malmö Läkningstid (median) 11 (1-104) veckor n=2495 Gershater MA, Löndahl M, Nyberg P, Larsson J, Thörne J, Eneroth M, Apelqvist J. Complexity of factors related to outcome of neuropathic and neuroischemic/ischemic diabetic foot ulcers: a cohort study. Diabetologia 2009;52(3): Multidisciplinärt fotteam Prio 1 50

51 Multidisciplinärt fotteam 17 sjukhus tre saknar (Kungsbacka, Simrishamn, Ystad) Hur är kvantiteten och kvaliteten på de 14 multidisciplinära fotteamen? Nationella riktlinjer för diabetesvården