Psykiatrisk samsjuklighet och missbruk ur ett gen miljöperspektiv

Transkript

1 Centrum för klinisk forskning Uppsala universitet, Västmanlands sjukhus Västerås Psykiatrisk samsjuklighet och missbruk ur ett gen miljöperspektiv Kent W. Nilsson Aros Congress

2 Först; Livet är långt ifrån rättvist!

3 Bakgrund?

4 Våra ungdomar

5 De bråkar och ställer till det för sig..

6 De stjäl och vandaliserar

7 Ungdomar partajar, ofta med alkohol och ibland droger

8 Ibland blir det för mycket

9 Alkoholen får oönskade konsekvenser

10 Många ungdomar mår dåligt och blir deprimerade

11 Samsjuklighet drogmissbruk och psykiatriska tillstånd bland ungdomar Depressioner 15-25% Ångestsyndrom & PTSD 15-25% Uppförandestörningar 60-80% AD/HD 30-50% Bipolära sjukdomar 10-15% Svårt att hitta drogberoende ungdomar utan psykiatrisk samsjuklighet (NIH online)

12 Svenska data från Maria Ungdom; en långtidsregisterstudie (30 år) Missbruk + kriminalitet Missbruk + kriminalitet + fysisk sjuklighet Kvinnor Män Populationen Kliniken Populationen Kliniken 2,2% 28,8% 9,4% 40,5% 0,9% 24,7% 5,3% 27,2% Missbruk + psykisk sjuklighet 0,9% 13,5% 1,8% 13,6% Missbruk+ psykisk sjuklighet+ kriminalitet 0,6% 10,9% 1,5% 13,0% Larm, Hodgins, Tengström & Larsson 2012 Hodgins, Larm, Molero-Samuleson, Tengström, Larsson 2009

13 Svenska data från Maria Ungdom - Ökad risk för negativa utfall fram till 50 års ålder - Även om man bara tagits för en fylla - Högre risk för kvinnor än män - Speciellt för; tidig död, drogmissbruk och kriminalitet - Fortsatt missbruk i vuxen ålder förklarade inte riskökningen för; - Död - Fysisk sjuklighet - Psykisk sjuklighet - Kriminalitet - Fattigdom

14 Svenska data från Maria Ungdom - Ju allvarligare missbruk eller avvikande beteende på Maria ungdom, desto sämre utfall - Ju allvarligare missbruk eller avvikande beteende på Maria ungdom, desto intensivare och längre behandling - Riskökningen kan inte förklaras med faktorer som uppstått efter 21 år ålder. - Livslinjen styrs förmodligen av faktorer som påverkar tidigt i livet..

15 5-års uppföljningar av missbrukande ungdomar i samarbete med Prof. Sheilagh Hodgins Maria Ungdom Hodgins, Lövenhag et al 2013

16 Ung och beroende (Maria Ungdom) - 81 pojkar och 99 flickor - 90% av flickorna & 81% av pojkarna hade minst en psykiatrisk diagnos utöver missbruket - I medeltal tre ytterligare diagnoser - De flesta diagnoser före missbruket - Skiljer sig från sina närmaste syskon - Ej kända av socialtjänsten eller BUP Hodgins et al 2010 Hodgins et al 2007

17 Ung och beroende (Maria Ungdom) - 8% hade minst en dom för våldsbrott - 27% hade minst en dom för icke-våldsbrott - 45% rapporterade våld mot andra - 76% rapporterade annan brottslighet - Uppförandestörning var den förklarande faktorn (62% pojkar & 45% flickor) Hodgins et al 2010

18 5-årsuppföljningen 44% Alcohol missbruk/beroende 35% Drog missbruk/beroende 39% rapporterar ickevåldsbrott 43% rapporterar aggressivt beteende 15% bär vapen

19 Antal negativa resultat Negative outcomes: diagnosis alcohol abuse/dependence; diagnosis drug abuse/dependence; number of other diagnoses; aggressive behaviour; nonviolent crimes

20 Behandlingsinsatser Behandling för: Alkohol/drog problem 42.5% Aggressivt/antisocialt beteende 12.3% Andra psykiatriska tillstånd 51.4% Individuell terapi 47.9% Behandling; Bästa prediktorn för negativt resultat!!!! Men man är ändå bättre än de flesta behandlingsinsatser (+35%) symtomfria.

21 Syskon; samma kön & närmast I syskonskaran KLIENT SYSKON Aggressivt beteende 43% 28% Icke-våldsbrått 36% 26% Antisocial personlighetsstörning 27% 3% Alkoholmissbruk/ beroende 43% 28% Drogmissbruk/beroende 35% 12%

22 Vad predicerar fortsatt alkoholmissbruk?

23 Vad predicerar fortsatt alkoholmissbruk?

24 Vad predicerar fortsatt alkoholmissbruk?

25 Maria Ungdom & uppväxtmiljö?

26 Föräldrarna? - 80% mödrar & 67% fäder hade minst en psykiatrisk diagnos - 30% mödrar & 78% fäder hade missbruk och - eller personlighetsstörning - 19% mödrar & 46% fäder var dömda - 2,5% mödrar & 13% fäder var dömda för våldsbrott Hodgins et al 2010 Hodgins et al 2007

27 Barnens uppväxtvillkor - 23% flickor & 9% pojkar hade blivit extremt fysiskt misshandlade - 28% flickor & 28% pojkar hade blivit svårt fysiskt misshandlade - Mer än en tredjedel hade upplevt sexuella övergrepp - Ca 40% hade blivit fysiskt misshandlade av jämnåriga det senaste året Hodgins et al 2010 Hodgins et al 2007

28 Barnens uppväxtvillkor Maria ungdom populationen - Maria ungdom i relation till sina föräldrar: - Mindre värme - Mindre förståelse - Mindre tillit - Mer oro - Mindre förtrolighet - Svagare anknytning Hodgins et al 2010 Hodgins et al 2007

29 Nästa generation - 25 av 86 (29%) flickor hade fött minst ett barn (ca 8 år tidigare än andra) - Överrepresentation av; - Fäder med alkohol eller drogberoende - Mödrar med alkohol eller drogberoende - Föräldrar med psykisk sjukdom - Fysisk misshandel - Sexuella övergrepp

30 Nästa generation - 80 % av de unga mödrarna hade uppförandestörning och eller trotssyndrom

31 Sammanfattning (Maria Ungdom) - Skiljer sig från sina närmaste syskon - Psykiatrisk samsjuklighet är mycket stor - Börjar oftast före missbruket - Hög förekomst av fysisk, psykisk och sexuell misshandel - En stor andel föräldrar med; - Psykiatrisk sjuklighet - Missbruk - Kriminalitet - En stor andel av flickorna uppvisar samma problem som sina föräldrar och har själva blivit föräldrar

32 Men! Hur ser det ut i den normala ungdomspopulationen?

33 Söner följer sina drickande fäder i större utsträckning än döttrar sina drickande mödrar Cloninger CR, Bohman M, Sigvardsson S. Inheritance of alcohol abuse. Crossfostering analysis of adopted men. Arch Gen Psychiatry 1981;38(8):861-8.

34 På samma sätt som söner till alkoholiserade fäder Cloninger CR. et al Arch Gen Psychiatry Cloninger CR. et al Recent Dev Alcohol Cloninger CR. NIDA Res Monogr 1986.

35 Men, döttrar följer sina drickande biologiska mödrar i större utsträckning än döttrar sina drickande psykologiska mödrar Cloninger CR, Sigvardsson S, Reich T, Bohman M. Inheritance of risk to develop alcoholism. NIDA Res Monogr 1986;66: Cloninger CR. Recent advances in family studies of alcoholism. Prog Clin Biol Res 1987;241:47-60.

36 Hur stor är ärftligheten?

37 En gen eller flera gener? (Goldman et al 2005)

38 Synaps

39 Men!

40 Allt hänger ihop!

41 Skillnader i hjärnfunktion mellan normalkonsumenter och alkoholister Myrick et al Neuropsychopharmacology (2004)

42 Finns det en koppling mellan impulsivitet och alkoholism? Mitchell et al ACER 2005 Grahame et al ACER 2009 Bevilacqua et al Nature 2010

43 Impulsivitet & MAO-A; finns det en koppling till alkohol?

44 Alkohol, Arv & Miljö Alkoholrelaterat problembeteende hos pojkar Nilsson KW, Sjöberg RL, Wargelius H-L, Leppert J, Lindström L, Oreland L. The MAO-A gene, family function and maltreatment as predictors of destructive behavior during male adolescent alcohol consumption. Addiction 2007 Alkoholrelaterat problembeteende hos flickor Nilsson, K.W., Wargelius H.L., Sjöberg R.L., Leppert, J. and Oreland, L. The MAO-A gene, platelet MAO-B activity & Psychosocial environment in female adolescent alcohol related problem behaviour. Drug and Alcohol Dependence, 2008

45 Alkoholrelaterat problembeteende Pojkar Flickor 70% 63%

46 Alkoholrelaterat problembeteende hos pojkar

47 Alkoholrelaterat problembeteende hos flickor

48 Impulsivitet & MAO-A; finns det en koppling till kriminalitet på samma sätt som till riskfyllt drickande?

49 Criminality among boys Nilsson KW, Sjöberg RL, Damberg M, Leppert J, Ohrvik J, Alm PO, Lindstrom L, Oreland L Role of MAO-A genotype & psychosocial factors in male adolescent Criminal activity: A population based study. Biological Psychiatry Criminality among girls Sjoberg, R.L., Nilsson, K.W., Leppert, J., Öhrvik, J., Alm, P.-O., Lindström, L. and Oreland, L. (2005) Criminal activity in adolescent girls role of MAO-A genotype and psychosocial factors Am J Med Gen 2006

50 Criminality among boys 12,00 Boys MAO-A gene 3 repeats 4 repeats 10,00 Med Total criminality index 8,00 6,00 4,00 2,00 No risk social risk (home & maltreated) Risk

51 Criminality among girls

52 En eller ett par studier är ingen vetenskaplig sanning! Resultat måste upprepas

53 Alkoholrelaterat problembeteende hos pojkar och flickor Nilsson KW, Comasco E, Åslund C, Nordquist N, Leppert J, Oreland L. MAOA genotype, family relations and sexual abuse as predictors of adolescent alcohol consumption. Addiction Biology 2010

54 En större risk i samband med alkoholkonsumtion för flickor? Kön, biologiskt känsligare Gender, sociokulturellt mer utsatta

55 MAO-A Gen*miljö; Riskökning för flickor Unadjusted O.R. 6,8 Adjusted O.R. 10,3 SS-ref. LS LL

56 MAO-A Criminality; among Boys and Girls Åslund C, Nordquist N, Comasco E, Leppert J, Oreland L, Nilsson KW. Maltreatment, MAOA, and delinquency: Sex differences in gene-environment interaction in a large populationbased cohort of adolescents. Behavior Genetics, 2009.

57 Men!

58 Genetisk plasticitet Känslighet? 12,00 10,00 Boys Dålig miljö MAO-A gene 3 repeats 4 repeats Med Total criminality index 8,00 6,00 4,00 2,00 Bra miljö No risk social risk (home & maltreated) Risk

59 Biologisk känslighet; påverkar det åt båda hållen?

60 Stress vissa tål det bättre... HPA

61 Stress - Fight or Flight Samhället har förändrats, men människor idag skiljer sig inte biologiskt från människor för år sedan. - Blodet förflyttar energi ut i musklerna - Insulinutsöndringen hämmas och blodsockret stiger - Puls och blodtryck ökar - Tarmfunktion och matsmältning hämmas - Tillväxt och läkning hämmas - Immunförsvaret hämmas - Lätt att börja använda alkohol.

62 Biologisk känslighet för miljön, kan det föra något gott med sig?

63 Tolkning Individen kan gynnas, respektive missgynnas av en god, respektive dålig uppväxtmiljö Bärare av en känslighetsgen som är uppvuxen i en positiv miljö har en större nytta, och kommer i att klara sig bättre än genomsnittet Men, en bärare av samma gen uppvuxen i en negativ miljö visar på sämre utfall än genomsnittet

64 Gener i sin miljö

65 Exempel: Goodness of fit I psykoterapeutisk alkoholbehandling är styrning associerat med sämre utfall bland patienter med höga aggressionsnivåer, medan patienter med låga aggressionsnivåer dricker mindre om de får psykoterapi med inslag av mer styrning MI var effektivare än KBT för patienter med höga aggressionsnivåer, medan man fann det motsatta hos patienter med låga aggressionsnivåer. Implikation: en individ ärver inte en genetisk risk för en sjukdom eller ett tillstånd; han/hon ärver ett behov för en viss nivå av struktur i den sociala miljön. Karno et al 2004

66 Ger generna de psykosociala problemen?? Experiment med apor Alkohol, depression, aggressivitet, m.m. ger liknande resultat

67 Psykosocial uppväxtmiljö?

68 Familjens relationer? Men familjens relationer beror väl på mammas och pappas gener??? Eller?

69 Är familjerelationer eller socialt stöd bra mått på psykosocial miljö?

70 Miljö - socialt stöd Socialt stöd, ofta använt koncept inom medicin och socialvetenskap Predicerar hälsa, dödlighet Predicerar missbruk och psykiska sjukdomar Medierar emotionella reaktioner på stress Kendler 1997

71 Miljö - socialt stöd - Multidimensionellt koncept - Tämligen stabilt över tid - Till stor del ärftligt (40-80%)! Stöd från vänner 43% Relativt stöd 44% Relativa problem 49% Problem med vänner 59% Förtrogenhet 66% Social integration 75% Kendler 1997

72 Arv & Miljö - Strax efter födelsen förklaras t.ex. 90% av variationen i serotoninnivåer i hjärnan av ärftlighet - Vid pubertet endast 50% av variationen ärftlig - Miljömanipulationer påverkar starkt - Arv viktigt -erfarenheter viktiga - Arv och miljö kan ofta samverka negativt - Det är sannolikt att en individ med känsligt serotonergt system har föräldrar med samma känslighet och liknande beteendemönster om de kommer från en negativ miljö - Uppväxtmiljön kommer att göra ont värre - Omvänt - Det är även sannolikt att en individ med ett känsligt system, som växer upp i en skyddande och stimulerande miljö kommer att lyckas bättre än genomsnittet Higley et al 1993 Belsky & Beaver 2011

73 Sammanfattning G*E - Vissa riskgener interagerar med psykosociala faktorer på ett sätt som kan predicera alkoholkonsumtion, kriminalitet, depression m.m. - Analyser av generna utan psykosocialt kontext har mycket litet förklaringsvärde - Våra data tyder även på att t.ex. alkoholrelaterat problembeteende, depression och kriminalitet kan ha både köns- och genderspecifika genetiska förklaringar

74 Sammanfattning G*E - Idag kanske det genetiska riskbegreppet är förlegat - Genetisk plastisitet eller biologisk känslighet för miljön är kanske en bättre term - Viktigt att justera framtida biologiska modeller för en positiv likväl som en negativ miljö - Viktigt att skilja på kön och gender i framtida förklaringsmodeller

75 Maskrosbarn & Orkidébarn 12,00 Boys MAO-A gene 3 repeats 4 repeats 10,00 Med Total criminality index 8,00 6,00 4,00 2,00 Boyce & Ellis, 2005 No risk social risk (home & maltreated) Risk

76 Tack till mina medarbetare Prof. Lars Oreland Prof. Sheilagh Hodgins Docent Mia Ramklint Dr. Cecilia Åslund Dr. Erika Comasco Dr. Peter Larm Doktorand Karin Sonnby Doktorand Sara Lövenhag Doktorand Aniruddha Todkar Doktorand Susanne Olofsdotter Doktorand Charlotta Hellström Doktorand Sofia Vadlin

77 Centre for Clinical Research Uppsala University, Västmanlands hospital, Västerås Kent W. Nilsson Tack för er uppmärksamhet!