Neuropsykologisk funktion och personlighetsdrag hos patienter med ätstörningar

Transkript

1 Neuropsykologisk funktion och personlighetsdrag hos patienter med ätstörningar Jennie Ahrén Moonga Handledare: Professor Britt af Klinteberg MAGISTERKURS I PSYKOLOGI, 40 POÄNG, 2004 PSYKOLOGISKA INSTITUTIONEN STOCKHOLMS UNIVERSITET

2 2 NEUROPSYKOLOGISK FUNKTION OCH PERSONLIGHETSDRAG HOS PATIENTER MED ÄTSTÖRNINGAR* Jennie Ahrén-Moonga En ätstörning innebär förutom störningar i ätbeteende en komplex symtombild med försämrad fysisk hälsa samt reducering av de psykosociala funktionerna. Det är främst unga kvinnor som drabbas. Genesen beskrivs bäst som multifaktoriell. Tidigare studier har identifierat personlighetsdrag som gör vissa individer mer sårbara för att utveckla en ätstörning, som perfektionistiska drag, högt kontrollbehov samt tvångsmässighet. Trettioåtta patienter med ätstörningar har jämförts med ett normerat urval avseende självskattade personlighetsdrag och kognitiva funktioner. Resultatet visar på skillnader i ångestrelaterade personlighetsdrag, social anpassning och hostilitet. Depression, självskadande och personlighetsstörningar förekommer i gruppen. En jämförelse mellan undergrupper visar att patienter med bulimia nervosa är mer ångestbenägna samt att anorexia nervosa förknippas med hög konformitet och socialisation. Det neuropsykologiska testet visar inte på några signifikanta skillnader, förutom låga skattningar av den egna prestationen. Resultatet av studien bekräftar i många avseenden tidigare forskningsresultat vad gäller sårbarhet för ätstörningar. I n l e d n i n g I dagens västerländska samhälle råder ingen brist på mat. Goda ekonomiska villkor samt ett brett utbud av livsmedel gör att behovet av sund och varierad kost kan tillgodoses. Men trots gynnsamma förutsättningar finns ett spektrum av problem som är direkt knutna till vår relation till maten. Människor i den industrialiserade delen av världen drabbas i allt större utsträckning av övervikt. WHO har nyligen förklarat obesitas som ett av de största hoten mot den globala hälsan (Björntorp, 2002). Tidigare studier visar att fettintaget ökar i takt med att samhället utvecklas och ekonomin blir starkare (Abrahamson et al., 1999). Samtidigt som människor i den rika delen av världen har tillgång till mer föda än de behöver präglas utvecklingsländerna fortfarande av svält samt brist på mat och rent vatten. Det blir tydligt att både kraftig övervikt och undernäring medför allvarliga konsekvenser för såväl individen som samhället i stort. Det finns många olika tillstånd som omfattar människor i ett problematiskt förhållande till föda, alla dessa kan dock inte klassificeras som ätstörningar. * Jag vill tacka professor Britt af Klinteberg för god handledning och ett utmärkt stöd under arbetets gång. Dessutom, ett varmt tack till professor Lars von Knorring samt psykolog Sven Holmgren för hjälp med patientjournaler och testapparatur. Stort tack till Reidar Österman för assistens med datafiler. Slutligen tack till Hélène Ruda för språkliga kommentarer.

3 3 Ätstörningar är ett sammanfattande begrepp för sjukdomar som anorexia nervosa och bulimia nervosa. De sorterar under de primära ätstörningarna, där den huvudsakliga störningen hör samman med just matintaget. Sekundär ätstörning, uttryckt som aptitlöshet och avmagring, kan också förekomma vid andra somatiska och psykiatriska sjukdomar, men står då som ett av flera symptom (Hessov, 2001). Fairburn & Walsh (2002), två meriterade forskare inom området, föreslår att begreppet ätstörning skall definieras som: En ihållande störning i ätbeteende eller viktkontrollerande beteende, som påtagligt försämrar fysisk hälsa eller psykosocialt fungerande.. Kraftig övervikt hos barn och unga är utan tvekan ett allvarligt tillstånd med negativa psykosociala konsekvenser och fysiska komplikationer över tid. Det finns dock inga klara definitioner för hur begreppet skall tillämpas och det inkluderas därför inte i kategorin ätstörningar (Wilfey & Saelens, 2002). Sjukdomar som anorexia nervosa och bulimia nervosa kännetecknas alltså av ett avvikande beteende vad gäller mat och ätande, men inbegriper även en rad andra symtom och störningar. Att kontrollera maten är ett sätt att kontrollera livet. Oavsett av vilka skäl individen inleder ett hetsätnings- eller svältbeteende tyder mycket på att flera fysiologiska funktioner påverkas redan efter en kort tid. Kroppens förutsättningar för normalt fungerande försämras och de kognitiva funktionerna blir avtrubbade (Fairburn & Walsh, 2002; Klein & Walsh, 2004) Clinton och Norring (2002) har utformat en modell som beskriver relationerna mellan de olika ätstörningarna samt hur dessa förhåller sig till det som anses som normalt ätbeteende. Figuren nedan är en något reviderad version av den modellen. Syftet är att illustrera de flytande gränserna mellan de olika tillstånden. Storleken på cirklarna står inte i exakt proportion till prevalens, utan har gjorts större än i originalmodellen för att indikera att antalet drabbade är fler än antalet diagnostiserade patienter Ätstörningar Hetsätningsstörning (H) Bulimia Nervosa (B) Anorexia Nervosa (A) A B UNS H OBESITAS Störda ätbeteenden Normala ätbeteenden Figur 1. Uppskattning av förhållandet mellan olika diagnostiska grupperingar enligt DSM-IV i relation till andra former av avvikande samt normalt ätbeteende.

4 4 I studiet av ätstörningar är det viktigt att inte begränsa sig till ett synsätt. Genom att granska dessa sjukdomar ur ett brett perspektiv blir det tydligare hur olika samband kan se ut. En ätstörning kan beskrivas som en beteendestörning av psykosomatisk karaktär. De senaste årens forskning har visat att ätstörningar är resultatet av ett komplext samspel mellan olika faktorer med neurologiska, sociala, kulturella och kognitiva influenser (af Klinteberg, 1999; Clinton & Norring, 2002; Klein & Walsh, 2004). Definitioner av ätstörningar De två diagnostiska system som tillämpas idag inom ätstörningsvården är det amerikanska Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV-systemet (American Psychiatric Association, 1994) samt det internationella systemet, International Classification of Diseases, ICD-10 (WHO, 1992). Inom forskning tillämpas oftast de diagnoser som utgår ifrån kriterierna som finns angivna i DSM-IV samt i den svenska översättningen Mini-D (Herlofson & Landqvist, 2002). Definitionerna stämmer i stora drag överens med dem som anges i ICD-10. Ätstörningar delas enligt aktuella diagnoser in i undergrupperna Anorexia Nervosa (AN), Bulimia Nervosa (BN) samt Ätstörning Utan Närmare Specifikation (UNS). Dessa kategorier har varit föremål för livliga diskussioner och otaliga granskningar under de senaste decennierna. Det är framförallt gränsdragningen mellan de olika tillstånden samt relevansen för skilda diagnoser som stått i fokus. För trots att det finns stora skillnader mellan olika typer av ätstörningar är det ett etablerat faktum att många patienter pendlar mellan tillstånden. De nuvarande klassifikationerna anses av många som empiriskt dåligt underbyggda och undermåliga ur ett kliniskt perspektiv (Clinton & Norring, 2002; Fairburn & Walsh, 2002; Herzog et al., 1996). Ur ett forskningsperspektiv är det dock inte möjligt att göra jämförelser över tid om det inte finns vissa konstanter som ligger till grund för data. Föreliggande studie har följande diagnoser som utgångspunkt. Anorexia Nervosa Anorexia nervosa är beteckningen för ätstörning i form av självsvält och betyder nervös aptitlöshet. Termen anorexi syftar till den aptitlöshet som ofta förekommer vid akuta och kroniska sjukdomstillstånd (Hessov, 2001). Enligt American Psychiatric Association (1994) kan diagnosen Anorexia Nervosa (AN) ställas om kriterierna i tabell 1 är uppfyllda.

5 5 Tabell 1. DSM-IV-kriterier (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) för Anorexia Nervosa (AN) Diagnostiska kriterier för Anorexia Nervosa enligt DSM-IV Vägrar hålla kroppsvikten på eller över nedre normalgränsen för sin ålder och längd (t ex viktnedgång som leder till att vikten är mindre än 85 % av den förväntade, d v s som ligger minst 15% under nedre normalgränsen för ålder och längd) Personen har en intensiv rädsla för att gå upp i vikt eller bli tjock, trots undervikt Störd kroppsupplevelse avseende vikt och form, självkänslan är överdrivet påverkad av kroppsvikten eller formen, eller förnekar allvaret i den låga kroppsvikten Amenorré 1 hos menstruerande kvinnor, d v s minst tre på varandra följande menstruationer uteblir Specificera typ Restriktiv typ: under den aktuella perioden av Anorexia Nervosa har personen inte hetsätit regelbundet eller ägnat sig åt någon form av självrensande, (d v s självframkallade kräkningar, missbruk av laxermedel, diuretika 2 eller lavemang). Självrensande typ: under den aktuella perioden av Anorexia Nervosa har personen regelbundet ägnat sig åt hetsätande eller självrensande åtgärder som självframkallade kräkningar eller brukat någon form av självrensande medel Om ett eller flera av kriterierna saknas klassificeras störningen som en atypisk form av AN; diagnosen blir då Ätstörning Utan Närmare Specifikation, anorexia. Se vidare tabell 3. Det finns många svårigheter vad gäller de diagnostiska kriterierna för anorexia nervosa. Det gäller framförallt definitionen av normalvikt eller förväntad vikt. Dessa begrepp är godtyckliga och saknar exakta definitioner. Något som ytterligare komplicerar denna beskrivning är det faktum att de flesta som insjuknar befinner sig i tonåren, en fas av livet då tillväxten kan variera stort mellan individer. Ett vanligt mått för att definiera normalvikt är BMI, Body Mass Index; vikt(kg)/längd 2 (m), som mäter kroppsmassa. Normalvikt har av WHO bestämts till intervallet Övervikt anses föreligga om individen ligger mellan 25.0 och 29.9, medan ett BMI som överstiger 30.0 klassificeras som obesitas. Andra metoder för att mäta vikt är skin fold, där måttet på vissa hudveck mäts, samt ytterligare en teknik där överarmens omkrets fastställs. BMI är ett användbart mått just vid kraftig under- eller övervikt, men är mindre lämpligt för individer som ligger inom ett normalintervall. En person som ligger över snittet för vikt innan viktnedgång får inte samma effekt på BMI som en person med normal vikt. Många patienter försöker manipulera vikten genom att undvika att tömma blåsan eller dricka stora mängder vatten innan vägningen (Hägglöf, 2002). 1 Amenorré: utebliven tidigare regelbunden menstruation (Lindskog, 1997) 2 Diuretika: urindrivande medel

6 6 Ett begrepp som ofta används inom litteratur avseende ätstörningar är viktfobi. Denna beskrivning anses som olämplig och borde, anser många, ersättas av ett mer neutralt ord, som motiverat återhållet ätande (Clinton & Norring, 2002). Vad gäller amenorré som diagnoskriterium finns ett flertal punkter som har diskuterats. Eftersom vissa kvinnor drabbas av utebliven menstruation redan efter ringa viktminskning och andra bibehåller menstruation trots kraftig undernäring har vikten av amenorré som kriterium ifrågasatts (Garfinkel, 2002). Det är också oklart huruvida både ätstörningen och den uteblivna menstruationen är orsakat av en primär abnormalitet i exempelvis hypotalamus (Pomeroy & Mitchell, 2002). Bulimia Nervosa Bulimia nervosa betyder nervös omättlighet och står för den sortens ätstörning som inkluderar hetsätning och självrensande beteende. Diagnosen bulimia nervosa började tillämpas först 1979 och inkluderades i den psykiatriska klassifikationen Diagnoskriterierna för Bulimia Nervosa (BN) enligt DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) är följande. Tabell 2. DSM-IV-kriterier (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) för Bulimia Nervosa (BN) Diagnostiska kriterier för Bulimia Nervosa enligt DSM-IV Återkommande perioder av hetsätning som kännetecknas av att: (1) personen äter en väsentligt större mängd mat än normalt under en avgränsad tid t ex inom två timmar (2) personen tycker sig ha förlorat kontrollen över ätandet under episoden, t ex en känsla av att inte kunna sluta äta eller kontrollera mängden förtärd mat Återkommande kompensatoriskt beteende för att inte gå upp i vikt, t ex upprepade kräkningar, användande av laxermedel, diuretika eller överdriven motion Hetsätande och kompensatoriskt beteende förekommer minst två gånger i veckan under minst tre månader Självkänslan är överdrivet påverkad av vikten och kroppsformen Störningen förekommer inte endast i samband med anorexia nervosa Vad gäller diagnosen bulimia nervosa är det hetsätningskriteriet som varit föremål för debatt. Frekvensen för hetsätning och kompensatoriskt beteende har ifrågasatts, en person som tar till självrensande metoder hälften så ofta som anges i DSM-IV är sannolikt också drabbad av en ätstörning. Ätstörning Utan Närmare Specifikation, UNS Kategorin ätstörning utan närmare specifikation används för ätstörningar som inte uppfyller kriterierna för något av de specifika tillstånden angivna ovan. Termen atypisk ätstörning

7 7 brukar också förekomma. Tabellen nedan visar hur patienter med ätstörning UNS kan beskrivas kliniskt (Clinton & Norring, 2002). Tabell 3. DSM-IV-kriterier (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) för Ätstörning Utan Närmare Specifikation (UNS). Exempel på diagnosen Ätstörning Utan Närmare Specifikation Kvinnor som uppfyller alla krav på anorexia nervosa förutom amenorré Kvinnor som uppfyller alla kriterier för anorexia nervosa förutom att personens vikt ligger inom ett normalintervall, trots betydande viktnedgång Alla kriterier för bulimia nervosa är uppfyllda förutom att hetsätandet och det kompensatoriska beteendet förekommer mer sällan än det som anges i kriterierna En normalviktig person som tar till kompensatoriskt beteende efter att endast ha ätit små mängder mat. En person som vid upprepade tillfällen tuggar maten utan att svälja Vid hetsätningsstörning; karaktäriseras av återkommande hetsätningsepisoder utan den regelbundna användning av kompensatoriska åtgärder som är typiska för bulimia nervosa Ätstörningars förekomst Under det senaste decenniet har antalet patienter med diagnosen ätstörning ökat drastiskt. Det är svårt att bedöma om siffrorna speglar en ökning i prevalens 3 eller om det är en konsekvens av fler och bredare diagnoser. Ätstörningar drabbar främst kvinnor, antalet män som antas lida av en ätstörning varierar mellan 5 10 % (Ottosson, 2003; Kjelsås, Bjørnstrøm & Götestam, 2004). Livstidsrisk för anorexia nervosa estimeras till mellan % (Klein & Walsh, 2004), medan prevalensen uppskattas till mellan beroende vilken population som studerats (Fariburn & Walsh, 2002; Clinton & Norring, 2002). Den största studie som gjorts i Sverige anger 0.94 % bland flickor i 17-årsåldern, för pojkar anges knappt 0.1 % (Råstam, Gillberg & Garton, 1989). Incidensen 4 ligger inom intervallet nya fall/ kvinnor/år (Clinton & Norring, 2002). Siffrorna för bulimia nervosa är något högre och prevalensen beräknas till mellan 1 3 % (Ottosson, 2003, Clinton & Norring, 2002). I en årskull om flickor beräknas ungefär personer lida av någon form av ätstörning. Omkring 5 % av dessa insjuknar innan tonåren (Ottosson, 2003). Muise, Stein & Arbess (2003) har genomfört en omfattande litteraturstudie beträffande förekomsten av ätstörningar hos pojkar. En retrospektiv prevalensstudie av AN-patienter anger att förhållandet mellan kvinnor/män är 14:6 före puberteten och 19:1 efter. En genomgång av alla patienter som vårdats för AN under 24 år på ett sjukhus anger att relationen är 35:15. Liknande studier för BN visar att ca % av dem som drabbas är män. 3 Prevalens: andelen sjuka vid en given tidpunkt 4 Incidens: antalet nya fall under en avgränsad period

8 8 Ätstörningars etiologi 5 Studier av ätstörningar fokuserar ofta på tre huvudsakliga perspektiv; förlopp, utfall och prognos (Ottosson, 2002). Clinton & Norring (s. 51, 2002) gör följande iakttagelse: En diagnos är som ett fotografi. Den ger en bild av en person vid en viss tidpunkt ur en viss synvinkel. Men det finns en tid både före och efter diagnosögonblicket. Orsakerna till den här sortens avvikande beteende kan bäst beskrivas genom multifaktoriella förklaringsmodeller. Det är inte möjligt att isolera enskilda faktorer i studiet av beteendestörningar. Faktorer som är av vikt för ätstörningars utveckling brukar delas in i predisponerande, utlösande och vidmakthållande (Clintion & Norring, 2002, Fairburn & Walsh, 2002). De bakgrundsfaktorer som anses göra individen sårbar för att utveckla en ätstörning är tidig personlighetsutveckling, familjesituation och genetik. Trauman, som fysiska eller sexuella övergrepp, under barndomen har tecknats som en riskfaktor för att utveckla en psykisk störning generellt. Ätstörningspatienter har visat sig rapportera händelser av sådan karaktär i större utsträckning än friska kontroller i olika undersökningar (Clinton & Norring, 2002). Det gäller framför allt för patientgruppen bulimia nervosa. Tidiga studier av ätstörningspatienter har beskrivit den typiska familjesituationen för unga kvinnor med ätstörningar som tillhörande de övre samhällsskikten (Bruch, 1973). Den typiska bilden av en flicka som utvecklar anorexia nervosa är den yngsta eller äldsta i syskonskaran, en perfektionist och ofta pappas flicka. Hon upplever krav på höga prestationer från familjen och kanske främst från fadern (Levenkron, 1986). Förutom perfektionistiska personlighetsdrag och upplevelsen av höga krav har inga andra faktorer kunnat styrkas empiriskt (Clinton & Norring, 2002). Tvillingstudier visar att ätstörningar kan vara genetiskt betingade. Genom att studera enäggstvillingar som växt upp i olika miljöer har en hereditet för ätstörningar kunnat konstateras (Strober & Bulik, 2002). I tidigare undersökningar har resultaten dock varierat stort och det är inte klarlagt att det finns en genetisk betingning för ätstörningar. När flera individer i en familj drabbas kan det snarare vara en effekt av uppväxtmiljön. Det är ett känt faktum att en ätstörning ofta utlöses av bantning. Men, det är långt ifrån alla kvinnor som bantar som utvecklar en ätstörning. Bruch (1973) skriver att den komplexa och allvarliga symtomatologi som kännetecknar en ätstörning inte kan reduceras till en bantning utom kontroll. Enligt henne är självsvälten ett uttryck för autonomi och självkontroll. Som orsak till beteendet beskrivs här brister i den tidiga relationen mellan barn och mor. En undersökning av gymnasieelever på fem olika orter i Sverige visade att ca 6 % av flickorna befinner sig i en riskzon för att utveckla en ätstörning. Ökad risk förelåg för individer som bodde ensamma eller för dem som tränade mycket (Engström, 2002). I en studie från Uppsala uppger hälften av flickorna i årskurs åtta att de någon gång försökt banta (Edlund, Hallqvist & Sjödén, 1994). 5 Etiologi: läran om sjukdomars orsaker (Lindskog, 1997)

9 9 Somatiska aspekter Det finns skillnader mellan de olika ätstörningarna beträffande symtom och patologi 6. De yttre tecken som kan urskiljas hos patienter med anorexia nervosa är smala extremiteter, insjunken bröstkorg och mage. Vid höftben och knän framträder benknotor tydligt. Underhudsfett saknas ofta helt. På armar, ben och i nacken kan en framträdande behåring finnas, sk lanugohår. För patienter med bulimia nervosa, utan anorektiska perioder, är det svårt att se några yttre tecken på sjukdom. De är ofta normalviktiga med tendens till övervikt. Pendlande upp och ner i vikt är dock vanligt förekommande (Hägglöf, 2002). Även de medicinska komplikationerna skiljer sig åt för de olika tillstånden. För anorexia nervosa är ett av de första symtomen amenorré, som även är ett av kriterierna för diagnos. Efter en tids svält tillstöter andra allvarliga komplikationer som elektrolytrubbningar (lågt kalium/lågt magnesium), lågt blodtryck och rytmrubbningar i hjärt- och kärlsystemet. Alla dessa tillstånd kan för en avmagrad person innebära fara för livet. För bulimia nervosa, eller andra typer av ätstörningar som omfattar självrensande aktivitet, kan frekventa kräkningar ge frätskador på tandemaljen. Allvarligare tillstånd omfattar exempelvis esofagit 7 med påföljande bristningar, utvidgning eller bristningar i magsäcken samt hjärtarytmi och njurskador (Hägglöf, 2002; Rome & Ammerman, 2003; Pomeroy & Mitchell, 2002). Njurarnas reducerade funktion leder till ett nedsatt vasopressin-svar; ett antidiuretiskt hormon som koncentrerar urin, hämmar urinutsöndring och sänker blodtrycket. I kombination med förändringar i hormonet oxytocin kan detta orsaka en förändrad feedbackfunktion till centrala nervsystemet vilket påverkar de kognitiva funktionerna (Hägglöf, 2002). Ur ett neurobiologiskt perspektiv har ett antal markörer satts i samband med ätstörningar. Studier har visat på positiva samband mellan MAO 8 -aktivitet och olika ångestvariabler (af Klinteberg, Schalling, Edman, Oreland & Åsberg, 1987; Schalling 1993). Låg MAO-aktivitet och låg koncentration av serotonin har dessutom visat sig ha ett samband med personlighetsdrag som impulsivitet och sensation seeking, eller monotoniundvikande. Just impulsivitet är något som ofta sätts i samband med bulimia nervosa. Ett antal studier gör gällande att de förändringar i serotoninnivåer som förekommer hos patienter med anorexia nervosa är sekundär till viktnedgången. Andra menar att den som utvecklar anorexia nervosa har någon form av störning i det seretonerga systemet som gör dem mer sårbara för den här sortens psykosocial problematik (Hägglöf, 2002). 5-HT 2A är den mest frekvent studerade genen vad gäller anorexia nervosa. Tidigare studier har visat på resultat där just den restriktiva typen av anorexia skulle vara relaterad till denna gen. Senare undersökningar menar att effekten av denna gen är mer modifierande än predisponerande (Kipman et al., 2002). Det är just ur det fysiska perspektivet som tidig diagnos och behandling är viktig eftersom de fysiska påfrestningarna på relativt kort tid kan medföra allvarliga konsekvenser. Flera av dessa kan leda till bestående men hos individer med ätstörningar. 6 Patologi: sjukdomslära, vetenskapen om de sjukliga förändringarna i kroppen (Lindskog, 1997) 7 Esofagit: inflammation i matstrupen 8 Monoaminooxidas (MAO): ett enzym som finns i alla vävnader och medverkar vid nedbrytningen av vissa signalsubstanser i hjärnan, som dopamin och serotonin

10 10 Neuropsykologisk funktion Neuropsykologi definieras som vetenskapen om sambandet mellan hjärnans funktioner och beteendet i vid mening (Nyman & Bartfai, 2000, s 17). Med hjärnans funktioner avses här processer i det aktiva nervsystemet. Beteende omfattar allt från talat språk, motoriska handlingar till mer subtila yttringar som att tänka och känna. Modern neuropsykologi utgår i många avseenden ifrån Lurias (1980) antaganden om de psykologiska funktionerna. Han menade att de inte, som man trott tidigare, är lokaliserade till avgränsade regioner i det centrala nervsystemet, utan skall betraktas som komponenter som samverkar. Exekutiva funktioner är de som möjliggör en effektiv och framgångsrik integration med omgivningen (s 46, Nyman & Bartfai, 2000). De sammanfattas som uppmärksamhet, beteendeflexibilitet, planeringsförmåga samt evaluering. Kort återgivet kan sägas att de kognitiva funktionerna handlar om vad man gör och de exekutiva funktionerna om hur och om man gör något (Bartfai i Nyman & Bartfai, 2000). Vid svält påverkas individen på många olika sätt. Den ofta citerade studie som utfördes av Keys och medarbetare i Minnesota på 1940-talet undersökte effekterna av svält hos frivilliga friska män. Under sex månader begränsades deras matintag med betydande viktnedgång (ca 75% av normalvikt) som följd. Flertalet av undersökningsdeltagarna uppvisade beteendemönster som anses typiskt för ätstörningspatienter. Mat och ätande blev mycket centralt och många av dem hade svårt att fokusera på annat. De hade också en känsla av att vara överviktiga och tjocka när de i experimentets slutskede skulle gå upp till normalvikt igen (i Polivy & Herman, 2002). Oavsett av vilka skäl hetsätnings- eller svältbeteendet inleds tyder mycket på att många funktioner påverkas redan efter en kort tid. Kroppens fysiska förutsättningar för normalt fungerande försämras och de kognitiva funktionerna blir avtrubbade. Ganska snart kommer det mesta att handla om mat, eller undvikande av mat, vilket leder till omfattande påverkan på beteendet. Sociokulturella faktorer Det finns medicinska beskrivningar av anorexia nervosa som är flera hundra år gamla, vilket tyder på att det inte handlar om ett modernt fenomen. Richard Morton, läkare vid det engelska hovet, var den första att tillämpa den medicinska diagnosen anorexia nervosa. Året var Det första kända fallet av självsvält uppmärksammades dock långt tidigare hos en ung flicka i Kartago på 400-talet. Beskrivningen av förloppet uppger att hon en dag i badet drabbades av obscena hallucinationer och därefter vägrade att äta. Hon fördes till ett kloster där det konstaterades att hon sannolikt blivit besatt av en demon. Efter några månader gav de onda krafterna upp och lämnade hennes kropp. Flickan kunde då börja äta igen. I Sverige uppmärksammades det första fallet av den här sortens självsvält år 1703 av professor i medicin, Johan Jacob Döbelius. Ester Jönsdotter hette den unga kvinnan som 19 år gammal rapporterades lida av en rad symtom som vi idag tillskriver anorexia nervosa. Representanter för kyrkan besökte henne och menade att självsvälten var ett verk av Gud och tyckte inte att läkarna skulle ingripa (Hällström, 1999).

11 11 I modern tid har ett stort intresse för ätstörningar utvecklats hos såväl behandlare, forskare som samhället i stort. Debatten som förs betonar ofta det slanka kvinnoidealet och den stereotypa bilden av kvinnokroppen som huvudsakliga skäl till ätstörningar. De modeller som står för det lyckade och framgångsrika är ofta unga och smala. Trots att de kulturella aspekterna av skönhet och ideal troligen påverkar kvinnors självbild får vi inte glömma att dessa sjukdomar förekom redan på 1800-talet. Idealkvinnan hade då helt andra mått än idag. Det finns inga självklara definitioner av begrepp som smal eller ideal. Enligt Nordstedts svenska ordbok betecknar smal något som är av ringa bredd eller något som har ringa tjocklek (Allén et al., 1990), medan ideal beskrivs som utan brister (Allén et al., 1990) eller fullkomlig, fulländad samt upphöjd (Svenska Akademien, 1998). Flera studier har konstaterat att det kroppsideal som dominerar i media har en negativ inverkan på kvinnors självbild. Thompson & Heinberg (1999) har i en undersökning visat att kvinnliga universitetsstudenter reagerat med en mer kritisk inställning till sin egen kroppsform när de exponerats för bilder av smala modeller. Andra studier (Lin & Kulik, 2002; Bergstrom, Neighbors & Lewis, 2004) visar att framförallt unga kvinnor definierar attraktiv som smal. Vidare har Bergstrom et al. (2004) konstaterat att kvinnors uppskattning av idealkvinnan skiljer sig från den som mannen beskriver. Kvinnor generellt definierar attraktiv som betydligt tunnare och smalare än det som männen tilltalas av. Ambjörnsson har i sin doktorsavhandling studerat genus, sexualitet och klass hos kvinnor på gymnasienivå (2004). Hon menar att de unga kvinnorna använder kroppen som ett redskap för att forma det heterosexuella idealet. Det naturligt kvinnliga står här som centralt och det som inte stämmer in på den beskrivningen är onormalt. Missnöje med kroppen framstår som ett vanligt drag hos kvinnor. De flesta kvinnor utvecklar dock inte en ätstörning, vilket tyder på att påverkan ser olika ut för olika individer. Tylka (2004) fann att kvinnor som har någon närstående som drabbats av en ätstörning, kvinnor med neurotiska drag samt de som tränar mycket löper större risk att själva drabbas. Däremot kunde inga samband mellan ätstörningar och utseendefixering eller social osäkerhet påvisas. Det kan konstateras att de samhälleliga kraven på kvinnans utseende är höga. Kvinnan har av tradition förväntats behaga mannen och sannolikt försöker många kvinnor fortfarande leva upp till bilden av idealkvinnan. Den smala kvinnan är den lyckade och framgångsrika. Uppenbarligen är många, kanske de flesta, på något sätt påverkade av dessa ideal, men de har med största sannolikhet inte samma inverkan på alla. Antagandet att en ätstörning ofta inleds med en bantning behöver inte nödvändigtvis uttrycka en längtan efter att gå ner i vikt. Personlighet Personligheten speglar sig i valet av livsstil och sättet att se på sig själv. Fyra huvudsakliga dimensioner av personligheten brukar urskiljas (1) Kognition, tolkningen av den egna personen, andra människor och omgivningen; (2) Affektivitet, känslouttryck; (3) Förhållandet till andra; (4) Impulskontroll (Ottosson, 1999). Att mäta och definiera kriterier för normal personlighet innebär flera svårigheter. De befintliga diagnossystemen för personlighetsstörningar anger bipolära kategorier. Empiriska

12 12 data tyder dock på att ett kontinuum med olika dimensioner av tillstånd skulle spegla verkligheten bättre (Wonderlich, 2002). Studier har konstaterat att patienter med anorexia nervosa och bulimia nervosa har olika egenskaper och att de skiljer sig åt vad gäller bakgrund. Samtidigt är det känt att en stor andel patienter med bulimia tidigare har lidit av anorexia eller atypisk ätstörning. Det som är gemensamt för båda grupperna är givetvis det störda förhållandet till maten och den sneda kroppsuppfattningen. Fairburn et al. (1998) beskriver ett av de centrala dragen hos patienter med anorexia nervosa som behovet av att kontrollera ätandet. En vällyckad bantning fungerar som en positiv förstärkning, medan viktuppgång står för en negativ utveckling, en brist på kontroll. Det som beskrivs som viktfobi kan enligt denna modell förklaras med ett kvantitativ mått av kontroll. Tidigare forskning har indikerat att det skulle finnas ett generellt kontrollbehov hos anorektiker som även kunde ha tagit sig andra uttryck. Ett flertal forskargrupper har uppmärksammat personlighetsdrag som ofta finns representerade hos patienter med ätstörningar. Personlighetsdrag som antas utgöra en risk för att utveckla en ätstörning har för anorexia nervosa definierats som introversion, konformitet, perfektionism, rigiditet och tvångsmässigt beteende (Bulik et al, 2003; Fairburn et al., 1998; Halmi et al., 2000; Westen & Harnden-Fischer, 2001). För bulimia nervosa är bilden mer splittrad, men de drag som tidigare identifierats är impulsivitet, låg självkänsla samt antisociala personlighetsdrag (Fairburn et al. 1998; Halmi et al, 2000; Wonderlich, 2002). Tvångstankar och tvångshandlingar har angivits som predisponerande för anorexia nervosa, men flera undersökningar visat att svälten i sig leder till tvångstankar (Råstam, 1999). De personlighetsdrag som tidigare angivits som typiska för anorektiker kan alltså vara ett resultat av självsvält. Personlighetsstörningar delas enligt DSM-IV (1994) in i tre grupper; (A) excentriska eller säregna personligheter; (B) känslostyrda eller dramatiska personligheter; (C) ängsliga eller hämmade personligheter. Multipla personlighetsstörningar är dock vanligare varför dessa indelningar framförallt har ett deskriptivt värde (Ottosson, 1999). Studier av beteende under uppväxten och dess samband med personlighetsdrag hos vuxna har visat flera intressanta kopplingar. Aggressivitet, rastlöshet och koncentrationssvårigheter hos pojkar i trettonårsåldern korrelerade i vuxen ålder med personlighetsdrag av psykopatisk karaktär. Hos flickor i samma ålder var social tillbakadragenhet och överdriven blyghet kopplat till personlighetsdrag som allmän oro och ängslighet hos vuxna (af Klinteberg, Schalling & Magnusson, 1990). Självskadande är ett gammalt fenomen som har fått mycket uppmärksamhet under de senaste åren. Hos ätstörningspatienter förekommer självskadande främst hos patienter med bulimia nervosa eller UNS. Studier har visat på siffror så höga som 35.8 % av flickor med bulimia nervosa som också uppvisat självskadande beteende (Paul, Schroeter, Dahme & Nutzinger, 2002). Det är rimligt att anta att patienter med ätstörningar även har självdestruktiva tendenser, varför detta borde tas i betraktning vid en utredning. Det har också visat sig att självmordsförsök är vanligt hos ätstörningspatienter (Youssef et al., 2004). Det är hos den grupp som betecknas som självrensande som risken för suicidförsök är

13 13 störst. Andra faktorer som identifierats som risker för suicid eller suicidförsök är för anorexia nervosa depression, antisociala drag och låg självkänsla. För bulimipatienter bedöms risken för suicid som störst när det förutom depression föreligger hög grad av psykasteni och aggression. Komorbiditeten 9 mellan ätstörningar och andra psykiska störningar bedöms som hög (Ottosson, 1999; Godart, Flament, Lecrubier & Jeammet, 2000). Förekomsten av affektiva symptom hos patienter med ätstörningar har uppskattats till mellan 25 % och 80 % (Speranza et al., 2003; Godart et al., 2000). Andra störningar som borderline, schizoid personlighetsstörning eller anankastisk 10 personlighetsstörning är överrepresenterade hos ätstörningspatienter. Det finns ett flertal studier som visar att depressioner är vanliga hos ätstörningspatienter (Bulik, 2002). Att drabbas av en depression tidigt i livet kan i sig utgöra en riskfaktor för att senare utveckla en ätstörning (Speranza et al., 2003). Ramklint och Ekselius (2003) har genomfört en undersökning som jämför patienter med depression som inträtt tidigt respektive sent i livet. Resultatet visar att den som drabbas av en depression tidigt i livet löper större risk att utveckla en personlighetsstörning. De som drabbats av depression tidigt hade högre poäng på samtliga ångestrelaterade skalor på personlighetsformuläret KSP. De hade dessutom lägre poäng på socialisationsskalan. Personlighet är en viktig komponent i diagnostisering av ätstörningar. Att endast klassificera efter symptom leder till att alla med en viss sorts ätstörning återfinns i en kategori, medan personlighetsdragen kan vara avgörande för hur patienten tar till sig behandlingen (Westen & Harnden-Fischer, 2001). Syfte och frågeställningar Syftet med denna studie är att undersöka vilka personlighetsdrag som kan anses vara utmärkande för en grupp ätstörningspatienter. Vidare avses att studera kognitiv funktionsnivå hos patientgruppen. Dessutom jämförs personlighetsdrag och neuropsykologisk funktion hos patienter med olika typer av ätstörningar. Genom att studera skillnader och gemensamma drag hos dessa grupper kan ytterligare slutsatser om riskfaktorer för de olika sorternas ätstörningar dras. Ökad förståelse för vilka bakgrundsfaktorer som gör en individ sårbar för en ätstörning är av vikt för vilka metoder och behandlingar som krävs för ett tillfrisknande. De vetenskapliga frågeställningar som ligger till grund för undersökningen sammanfattas enligt följande. Hur skiljer sig individer som drabbats av en ätstörning från en normalgrupp vad gäller personlighetsdrag och neuropsykologisk funktion? Skiljer sig patienter med anorexia nervosa från dem med bulimia nervosa avseende personlighet och/eller kognitiv funktion? Finns det andra bakgrundsfaktorer som bör beaktas? 9 Komorbiditet: samsjuklighet 10 Anankastisk: som avser eller hör samman med tvångsföreställningar eller tvångsbeteende (Lindskog, 1997)

14 14 M e t o d Undersökningsdeltagare Undersökningsmaterialet omfattar konsekutiva patienter, d v s alla utan undantag under en given period, som har vårdats vid Allmänpsykiatriska Kliniken vid ett av Sveriges universitetssjukhus. Alla har inkommit till kliniken under ett år och diagnostiserats med en ätstörning. Totalt ingår 38 patienter i studien, samtliga kvinnor. Medelåldern är 28.8 år (SD=8.8), med en spridning på år. 74 % (n=28) av undersökningsdeltagarna använder medicin. De diagnoser som förekommer i materialet är fördelade enligt tabellen nedan. Tabell 4. Förekomst av ätstörningsdiagnoser i patientmaterialet (n=38) Diagnos Patienter (n) Patienter (%) Anorexia nervosa, restriktiv Bulimia nervosa Anorexia nervosa, självrensande 3 8 UNS, anorexia 4 10 UNS, bulimia 7 19 Totalt Patienterna har delats in i två grupper, där Grupp A markerar anorexia nervosa och Grupp B bulimia nervosa. Indelningen i de två grupperna har skett enligt följande. Samtliga patienter med restriktiv AN tillhör Grupp A. De patienter som har diagnosen BN eller UNS tillhör Grupp B. I gruppen UNS återfinns även patienter som fått diagnosen UNS, med anorektisk karaktär. Anledningen till att de patienter som ursprungligen diagnostiserats med en typ av anorexia nervosa ändå karaktäriseras som bulimiker i bearbetningen av materialet är att det självrensande beteendet varit så centralt och utpräglat. En av patienterna i gruppen UNS uppfyller dock flertalet av de kriterier som anges för AN samt saknar hetsätning/självrensande och sorteras därför in i Grupp A. Totalt består Grupp A av 15 patienter och Grupp B omfattar resterande 23 patienter. Åtta av patienterna (21 %) har uppvisat självskadande beteende (Grupp S). De har exempelvis rispat huden med vassa föremål eller skurit sig avsiktligt. Fyra personer har gjort suicidförsök, varav ett fullbordades. Samtliga diagnoser finns representerade i den grupp som betecknats som självskadande. 16 (42 %) av patienterna lider av klinisk depression (Grupp D). 11 (48 %) av dessa hör till Grupp B och resterande 5 (33 %) tillhör Grupp A. Åtta patienter (21 %) lider förutom ätstörningen av någon form av personlighetsstörning, sex av dem hör till gruppen för bulimi och endast två återfinns i anorexigruppen.

15 15 För testet KSP har samtliga undersökningsdeltagare fyllt i formuläret fullständigt. För APT har några avbrutit testet eller hoppat över vissa uppgifter inom delmomenten och har därmed uteslutits ur analysen. Mätinstrument För att undersöka vilka personlighetsdrag som kan anses vara utmärkande för en grupp ätstörningspatienter har testet KSP, Karolinska Scales of Personality använts. Dessutom har ett neuropsykologiskt test, APT, Automated Psychological Test, utförts för att studera de kognitiva funktionerna hos denna patientgrupp. Nedan följer en lite mer detaljerad beskrivning av testen. Karolinska scales of Personality, KSP För att mäta olika aspekter av personlighet har självskattningsformuläret KSP, Karolinska Scales of Personality (Schalling, 1986; Schalling, Åsberg, Edman, & Oreland, 1987) använts. Skalorna utvecklades för att operationalisera och mäta personlighet ur ett neuropsykologiskt perspektiv. Testet är tänkt att indikera sårbarhet för psykisk störning. Testet består av 135 frågor grupperade i 15 skalor. Fyra av skalorna behandlar ångestrelaterade aspekter av beteende som; Somatisk Ångest, SA (panikattacker, stressbenägenhet), Psykisk Ångest, PA (oro, osäkerhet); Muskulär Spänning, MT (värk, svårighet att koppla av) och Psykasteni, Ps (låg mental energi). Tre skalor beskriver förhållandet extraversion/introversion och är relaterade till sårbarhet för psykopatologi; Impulsivitet, I; Monotoniundvikande, M (behov av förändring och aktivitet); och Socialisation, S (goda uppväxtförhållanden, väl anpassad till omgivningen). Sex skalor avser aggressivitet och hostilitet: Verbal Aggression, VA (aggressiva känslor uttrycks i både kroppsspråk och ord), Indirekt Aggression, IA; Irritabilitet, Irr (brist på tålamod och irritaion), Misstänksamhet, Ms (misstror andra) och Skuld, S (känner ånger) och Hämmad Aggression, HA (svårighet att visa ilska, ledsen). Två kategorier till inkluderas; Avståndstagande, D (undvikande av socialt umgänge), samt Social Önskvärdhet, SD (uttrycker konformitet och kontroll). Frågorna är formulerade som påståenden med fyra svarsalternativ. Svaret anger hur väl påståendet stämmer överens med den egna skattningen. Varje alternativ ersätts vid bearbetning av formuläret med en skalpoäng, enligt följande: Stämmer inte alls (1 poäng); Stämmer inte särskilt bra (2 poäng); Stämmer ganska bra (3 poäng); Stämmer precis (4 poäng). Ett antal frågor är omvända vilket innebär att svarsalternativen poängsätts i motsatt ordning. I instruktionen uppmanas undersökningsdeltagaren att utgå ifrån sitt normala sätt att handla och inte ifrån tillståndet vid testtillfället. Studier har visat att personlighetsdrag definierade med KSP är stabila över tid (Gustavsson et al., 1997). Det gäller för både den absoluta (konsistens i personlighetsdrag över tid) samt den relativa (individens relation till gruppen) stabiliteten. Testet är därmed att betrakta som ett värdefullt instrument för att predicera framtida beteende utifrån de angivna personlighetsdragen.

16 16 Automated Psychological Test, APT Med avseende på neuropsykologisk funktion har testet APT, Automated Psychological Test använts (Levander & Elithorne, 1986). Testet är datoriserat och mäter prestationsnivå och strategier för bearbetning av information. Det är uppdelat i följande delar: (1) Finger Tapping and Alternation (Motor), mäter motorisk snabbhet och koordination; (2) Performance, mäter reaktionstid för bearbetning av visuella och auditiva stimuli, (3) Strategy, mäter olika strategier för lösning på en labyrint De olika delmomenten beskrivs kort enligt nedan. Tabell 5. Förklaring av testmoment som ingår i Automated Psychological Test, APT Testmoment Beskrivning Motor T-scores Tapping Right Upprepade tryckningar med höger pekfinger Tapping Left " " vänster pekfinger Alternation Right Upprepade tryckningar med höger pek- och långfinger Alternation Left " " vänster pek- och långfinger Alternation Right/Left Växling mellan höger och vänster pekfinger Speed Speed Base RT Individens avvikelse från normen i enkel reaktionstid Speed Slope percent Tidsökning i procent av normen Speed, Com var Andel av variansen som förklaras av regressionslinjen Performance T-scores Reaction time 200 Tryck med ena handens pekfinger så snart en ton hörs Reaction time 2000 Tryck med ena handens pekfinger när en fyrkant visar sig Selective attention Tryck med vänster resp höger pekfinger beroende på var fyrkant visas Vocabulary Hitta k bland mönster av rutor Verbal decoding speed Hitta k bland andra bokstäver Visuo-spatial Hitta olika lösningar på en labyrint Strategy T-scores Speed vs Accuracy Anger snabbhet/noggrannhet Impulsive vs Reflective Anger impulsivitet/eftertänksamhet Global vs Sequent K Anger global/sekventiell Flexibility K Anger flexibilitet i strategier Flexibility M " " Subjective speed Självskattning av hastighet Subjective accuracy Självskattning av noggrannhet Subjective performance Självskattning av prestationsnivå Rutindata i form av journalutdrag kommer att ligga till grund för generella slutsatser om diagnoser, bakgrundsförhållanden och patogenes Patogenes uppkomst och utveckling av en sjukdom; förhållandet mellan sjukdomsorsak och verkan (Lindskog, 1997)

17 17 Procedur Samtliga patienter har under behandlingstiden på den psykiatriska avdelningen genomfört de båda testen. Efter att en somatisk undersökning genomförts och patienterna godkänt deltagande har KSP-formuläret fyllts i. Därefter har undersökningsdeltagarna fått utföra det datoriserade testet APT, MS-DOS-version. Alla individer har genomfört testen under snarlika förhållanden. En person har funnits tillgänglig i anslutning till lokalen för eventuella frågor. Databearbetning Samtliga data för undersökningsdeltagarna har förts in i en datafil där identiteten kodats som sifferbeteckningar. Det finns inte möjlighet att koppla några testresultat till enskilda individer. Inga journaltexter eller utmärkande drag har lagrats i datafiler. Alla analyser har utförts med SPSS programvara. Följande statistiska analyser har utförts för Karolinska Scales of Personality, KSP. (1) För att undersöka skillnader i personlighetsdrag mellan patienter med anorexia nervosa och bulimia nervosa har en envägs variansanalys (ANOVA) utförts. De oberoende variablerna (OV) är personlighetsskalorna och de beroende variablerna (BV) är de två grupperna A; anorexia nervosa och B; bulimia nervosa. (2) Vidare har den grupp som diagnostiserats som kliniskt deprimerade jämförts med de patienter som endast lider av en ätstörning, även här används envägs ANOVA. OV är de olika personlighetsskalorna och BV är grupp D; ätstörningspatienter med klinisk depression och grupp ID; patienter med endast ätstörning. (3) Den tredje jämförelsen mellan grupper är mellan de patienter som klassificerats som självskadande och de som endast lider av en ätstörning. En envägs ANOVA har använts med personlighetsskalorna som OV och grupperna S; ätstörning och självskadande och IS, endast ätstörning som BV. För samtliga jämförelser mellan grupper ovan har råpoängen från de olika skalorna använts. (4) I jämförelsen mellan patienter med ätstörningar och friska kontroller har samtliga råpoäng omvandlats till T-värden enligt de standardiserade värden som finns för testet (Bergman et al. 1988). Dessa normativa T-värden är baserade på ett svenskt åldersoch könsstratifierat urval av friska kontroller (n=200). Liknande jämförelser har genomförts för grupp D; patienter med ätstörningar och klinisk depression samt grupp S; patienter med ätstörning samt självskadande. För de neuropsykologiska funktionerna testat med APT, Automated Psychological Test har följande analyser utförts: (1) För att undersöka skillnader i testpoäng mellan grupperna A och B har envägs ANOVA tillämpats. OV har definierats som de olika delmomenten i testet och BV typen av ätstörning. (2) Vidare jämförs patienter med och utan klinisk depression med envägs ANOVA, där OV är delmoment på testet och BV är grupp D och grupp ID (3) Även för grupp S och IS; självskadande/inte självskadande, har envägs ANOVA genomförts. OV är testmoment och BV självskadande eller inte självskadande tendenser.

18 18 (4) För att relatera dessa gruppers resultat till en normalgrupp har medelvärdet för T- scores på de olika testmomenten redovisats som diagram. Hela gruppen av ätstörningspatienter, grupp S; patienter med självskadande och ätstörning samt grupp D; patienter med ätstörningar och klinisk depression jämförs med medelvärdet för ett normerat urval, 50 (SD=10). För APT är resultaten angivna som T-scores och alla jämförelser utgår ifrån dessa normerade värden. De baseras på ett urval av friska individer där M=50 och SD=10. För båda testen gäller att ett T-värde över 60 motsvarar en standardavvikelse från normen. Värden över 60 har inom ramen för denna studie betraktats som avvikande från normalgruppen och redovisas som ett resultat som visar på skillnad mellan grupper. Dessa anges inom parentes (60) efter den kategori som avses. Etiska aspekter De data som ligger till grund för studien har samlats in och sammanställts med tillstånd från Medicinska fakultetens forskningsetiska kommitté vid det sjukhus där patienterna behandlats. Samtliga individer som ingår i projektet har informerats om vilka data som insamlats samt om hur de kommer att användas. De har också fått information om att deltagande är frivilligt och när som helst kan avbrytas. För att det inte skall finnas någon möjlighet att identifiera enskilda personer har inga detaljer ur journalerna redovisats. Avgränsning Enligt DSM-IV delas ätstörningar in i undergrupperna anorexia nervosa, bulimia nervosa och ätstörning utan närmare specifikation. Det finns andra tillstånd där ätbeteendet kan karaktäriseras som stört, som vid obesitas, men dessa kommer inte att inkluderas i denna undersökning. Personlighet är ett mångfacetterat och svåravgränsat ämne med flera olika teoriansatser. Denna studie kommer endast att ytligt behandla olika inriktningar. Det valda perspektivet omfattar de delar av personligheten som antas stå i någon form av relation till ätstörningar, men är inte på något sätt heltäckande. Definitioner av personlighet kommer framförallt att baseras på psykiatriska mått och självskattningsinstrument. Avsnittet om neuropsykologiska funktioner är även det kraftigt avgränsat. De teorier som har tagits upp är de som tidigare studerats i samband med ätstötningar. Det innebär dock inte att de är de enda teorierna som är relevanta för området. Vad gäller sammanfattningen av de somatiska aspekterna bör nämnas att en mycket mer sammansatt symtombild förekommer vid de olika ätstörningsdiagnoserna. Avsnittet finns med för att visa på den komplicerade fysiska bilden, men gör inte anspråk på att vara heltäckande.

19 19 R e s u l t a t KSP, Karolinska Scales of Personality De personlighetsdrag som visar på skillnader mellan patientgruppen och det normerade urvalet är fyra av fem skalor som mäter ångest; Somatisk ångest (69), Psykisk ångest (65), Muskulär spänning (67), Psykasteni (67) samt båda hostilitetsskalorna Skuld (62) och Misstänksamhet (65). Även skalan Socialisation (35) avviker från normen. Det kan konstateras att gruppen med ätstörningspatienter ligger över snittet för ångest, såväl psykisk som somatisk. De är också i högre grad misstänksamma mot andra och känner högre grad av skuld än normala kontroller. Vad gäller sociala bakgrundsfaktorer har de lägre värden än normalgruppen vilket indikerar sämre anpassning till omgivningen. Ätstörningspatienter Normalgrupp T-värde 50 0 Somatisk ångest Psykisk ångest Muskulär spänning Social önskvärdhet Monotoniundvikande Psykasteni Avståndstagande Socialisation Indirekt aggression Verbal Aggression Irritabilitet Misstänksamhet Skuld Hämmad aggression Impulsitivitet KSP Skalor Figur 2. T-poäng för patientgruppen med ätstörningar (n=38) jämfört med medelvärdet 50, (SD=10) för det normerade urvalet.

20 20 Jämförelse mellan grupper med anorexia nervosa och bulimia nervosa Jämförelsen mellan de två undergrupperna anorexia nervosa och bulimia nervosa visar följande resultat. Grupperna skiljer sig åt på samtliga ångestskalor, utom den som mäter Muskulär spänning. Resultatet för Somatisk ångest som är relaterad till kroppsliga uttryck visar markant högre värden (F 1,36 =8.43; p<0.01) för grupp B, dvs patienter med bulimia nervosa. De skalor som mäter Irritabilitet (F 1,36 =5.10; p<0.05). och Skuld (F 1,36 =6.61; p<0.05) skiljer sig också på så sätt att patienter med bulimia ligger på en högre poäng. Skalan som mäter socialisation visar på en markant skillnad (F 1,36 =9.83; p<0.01). Här representerar grupp B; bulimia nervosa patienterna, de lägre värdena. Tabell 6. Jämförelse av råpoäng för personlighetsskalor enligt KSP för grupp A; patienter med anorexia nervosa (n=15) och grupp B; patienter med bulimia nervosa (n=23) testat med envägs ANOVA KSP Skalor Grupp A Grupp B M SD T M SD T F Ångest Somatisk ångest ** Muskulär spänning Psykisk ångest Psykasteni ** Hämmad aggression * Extraversion Introversion Impulsivitet Monotoniundvikande Avståndstagande Aggressivitet Indirekt aggression Verbal aggression Irritabilitet * Hostilitet Misstänksamhet Skuld ** Psykopati Konformitet Socialisation ** Social önskvärdhet Personlighetstestets poäng anges som T-värden, jämfört med standardiserat medelvärde: 50 (SD=10) enligt normerat urval. p<0.1; *p<0.05; **p <0.01