Mitt läkemedel 2007 Terapirekommendationer för hälso- och sjukvården i Västernorrland

Transkript

1 Mitt läkemedel 2007 Terapirekommendationer för hälso- och sjukvården i Västernorrland

2 Arbetet med Mitt Läkemedel 2007 i Läkemedelskommittén och Expertgrupperna har som alltid varit en omfattande process. Vi vill därför framföra vårt stora tack till alla er, som aktivt medverkat i detta arbete. Vi hoppas att häftet kommer att bidra till optimal användning och kostnadseffektiv förskrivning av rekommenderade läkemedel i Västernorrlands län. Härnösand/Sundsvall i februari 2007 Eva Johansson, familjeläkare ordförande i Läkemedelskommittén eva.k.johansson@lvn.se Ulf Lindahl, leg. apotekare redaktör ulf.lindahl@apoteket.se LÄKEMEDELSKOMMITTÉN I VÄSTERNORRLANDS LÄN Landstingets kansli, Härnösand tfn , fax e-post: lakemedelskommitten@lvn.se hemsida: Foto: Greger Lockner Tryck: Hemströms Tryckeri AB

3 Innehåll Sid. Inledning... 2 Andningsorganen... 4 Blod Diabetes Geriatriska tillstånd Gynekologi Hjärta-Kärl Hormoner Hud Infektioner Mage Tarm Mun och tandvård Nervsystemet Osteoporos Smärta Urologi Ögon Öron Näsa Hals Läkemedel för akuta situationer Akutläkemedelsförråd inom kommunal hälso- och sjukvård Basal vätsketerapi och nutrition Indikationsregister Apoteken i Västernorrland Rekommenderade förstahandsval

4 INLEDNING 2007 års rekommendationer Terapirekommendationerna har som syfte att lyfta fram förstahandspreparaten, framför allt ur ett primärvårdsperspektiv. Terapirekommendationerna ger en kortfattad information och bakgrund till de enskilda läkemedelsrekommendationerna. Preparat i de blå rutorna är att betrakta som förstahandsval. All medicinsk kunskap är färskvara! Läkemedelskommittén tar tacksamt emot synpunkter och kommentarer. E-post: lakemedelskommitten@lvn.se Läs mer på Internet Läkemedelskommitténs webbplats: Här finns terapirekommendationer, information om utbildningar m.m. Startförpackning Liten förpackning först! Startförpackning bör om möjligt användas vid insättandet av ett nytt läkemedel för långtidsbehandling. Vid förskrivningstillfället kan receptutfärdaren sätta sitt signum i ruta på receptet, vilket då meddelar Apoteket att startförpackning skall expedieras. I praktiken innebär det att Apoteket då expedierar patienten minsta förpackning som godkänts för läkemedlet. Sådan förpackning får dock avse högst en månads förbrukning (LVFS 2002:6). På detta sätt kan onödiga läkemedelskostnader på grund av kassation hållas nere. Generiskt utbyte på apotek Sedan 1 oktober 2002 skall receptförskrivna läkemedel, som av Läkemedelsverket godkänts som utbytbara och som ingår i läkemedelsförmånen bytas ut mot billigaste tillgängliga generikum på det lokala apoteket. Utbyte sker oavsett vad som angivits på receptet om inte förskrivare eller patient motsätter sig utbyte. Utbytbara preparat är markerade med *. 2

5 ELINOR Enheten för Läkemedelsinformation i Norr Enheten är placerad vid avdelningen för klinisk farmakologi vid Norrlands Universitetssjukhus i Umeå. Liknande enheter för läkemedelsinformation finns vid övriga universitetssjukhus i landet. Enheten besvarar läkemedelsfrågor från sjukvård och apotek måndag fredag Tfn E-post: elinor@pharm.umu.se INLEDNING Rapportering av läkemedelsbiverkningar All hälso- och sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt samt sjuksköterskor utan förskrivningsrätt är skyldiga att rapportera misstänkta läkemedelsbiverkningar. Biverkningsrapporterna från Norra sjukvårdsregionen ska inges till klinisk farmakologi i Umeå där värdering och återföring till rapportören ges, varefter rapporten lagras i den centrala databasen i Uppsala. Adress Regionalt biverkningscentrum Klinisk farmakologi Norrlands Universitetssjukhus UMEÅ Kontaktperson: Martin Bäckström, tfn Förskrivarstöd För hypertonibehandling, hjärtsvikt, värdering av riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom och depression: Användarnamn: lk Lösenord: norr 3

6 ANDNINGSORGANEN Astma Inhalationssteroid budesonid Pulmicort Turbuhaler Kortverkande luftrörsvidgare terbutalin Bricanyl Turbuhaler salbutamol Ventoline Diskus Airomir Ventoline Evohaler Vid behov används Atrovent om besvärande biverkningar av beta 2 -agonist föreligger. ipratropiumbromid Atrovent Långverkande luftrörsvidgare salmeterol Serevent Diskus formoterol Oxis Turbuhaler Steroider prednisolon Prednisolon Medel vid akut astmaförsämring salbutamol Ventoline (inh. vätska) ipratropiumbromid + salbutamol Combivent (inh. vätska) Inhalationssteroid + långverkande luftrörsvidgare (se astmatrappan) flutikason + salmeterol Seretide Diskus budesonid + formoterol Symbicort Turbuhaler 4

7 Astmatrappan Farmakologisk behandling vid astma hos vuxna. ANDNINGSORGANEN Steg 5: Perorala steroider som tillägg (behåll inhalationssteroiderna) Steg 4: Inhalationssteroider i hög dos + tilläggsunderhållsbehandling + snabbverkande beta 2 -agonist v.b. Hög dos: mer än 800 mikrog/dygn (budesonid) Steg 3: Inhalationssteroider i medelhög dos + tilläggsunderhållsbehandling + snabbverkande beta 2 -agonist v.b. Tilläggsunderhållsbehandling: I första hand långverkande beta 2 -agonist (separata inhalatorer eller kombinationsinhalator), i andra hand antileukotrien Steg 2: Inhalationssteroider i låg-medelhög dos + snabbverkande beta 2 -agonister v.b. Låg dos: 400 mikrog/dygn eller lägre (budesonid) Medelhög dos: mer än 400 upp till 800 mikrog/dygn (budesonid) Steg 1: Snabbverkande beta 2 -agonister vb. Om behov > 2 3 ggr/v och/eller nattliga besvär: Steg 2 Inhalationssteroiderna motsvarar varandra ungefär i doserna budesonid 2 : flutikason 1 : mometason 1 5

8 ANDNINGSORGANEN Underhållsbehandling av barn med astma Barn under 2 år Inhalation via inhalationskammare. Besvär enbart vid luftvägsinfektioner Beta 2 -agonist i inhalation vid behov. Återkommande infektionsutlöst astma Periodisk behandling med budesonid vid luftvägsinfektion 200 µg x 4 i 3 dagar, sedan x 2 i max 7 10 dagar + inhalera beta 2 -agonist vid symtom. Besvär mellan de infektionsutlösta episoderna. Infektionsutlösta besvär > 1 gång/mån. Svåra anfall (atopi ökar indikationen) Kontinuerlig behandling med budesonid µg x 2. Behåll dosen tills besvärsfrihet. Titrera sedan ned dosen till lägsta underhåll 100 µg per dag + inhalera beta 2 -agonist vid symtom. Ofta behöver barnet ingen behandling under sommaren. Barn över 2 år Enbart sporadiska lindriga besvär Beta 2 -agonist i inhalation vid behov Återkommande ansträngningsutlöst astma. Behov av beta 2 -agonist > 2ggr/v Budesonid mg x 2 (eller motsvarande dos av flutikason). Ej pulverinhalator före 5 6 års ålder. Symtom trots inhalationssteroid mg x 2 Tillägg av långverkande beta 2 -agonist eller leukotrienantagonist, Singulair. När underhållsbehandling med inhalationssteroid och långverkande beta 2 -agonist ges i kombination kan kombinationspreparaten användas. Symtom trots kombinationsbehandling Ökning av budesonid till mg (eller motsv. dos av flutikason), kombinerat med långverkande beta 2 -agonist och leukotrienantagonist. Vid akuta astma besvär Ge alltid tillägg av beta 2 -agonist. Beta 2 -agonist och steroid i inhalation ges via inhalationskammare, Nebunette, till barn upp till 5 6 års ålder. Airomir spray är en freonfri spray där medicinupptaget hos barnet har ökats genom att medicinmolnet har en mer fördelaktig fördelning i inhalationskammaren. Nebunette med varunummer kan förskrivas kostnadsfritt på Hjälpmedelskort. 6

9 KOL Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Bronkdilaterare vid behov/regelbundet ipratropiumbromid Atrovent tiotropium Spiriva ANDNINGSORGANEN Bronkdilaterare vid behov terbutalin salbutamol Bricanyl Turbuhaler Ventoline Diskus Medel vid exacerbation betametason Betapred prednisolon Prednisolon ipratropiumbromid + salbutamol Combivent KOL Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Vid kroniskt obstruktiv lungsjukdom (def. som FEV% <70 på spirometri) är fortfarande första åtgärden RÖKSTOPP, vilket förutom syrgas vid kronisk hypoxi är det enda som påverkar överlevnaden. Indikation för långtidsbehandling med syrgas vid KOL är po 2 < 7,3, trots optimal behandling avseende obstruktivitet, hjärtsvikt och infektion. Målet med läkemedelsbehandling är i första hand symtomlindring och förbättrad livskvalitet, mätt som t.ex. dyspnékänsla, ork, exacerbationer, sömnkvalitet. Varje läkemedel bör därför utvärderas var för sig efter några månader med intervju och inte med FEV 1 eller PEF. Läkemedel vid KOL kompletteras med antibiotika vid tecken på bakteriell infektion (feber / missfärgade sputa / CRP-stegring). I första hand föreslås doxycyklin eller amoxicillin, då det ofta rör sig om Haemophilus influensae. För mer information hänvisas till vårdprogram KOL på 7

10 ANDNINGSORGANEN Kort Lång Ipratropium Teofyllin Acetyl Inhalationsverkande verkande och cystein steroider beta-2- beta-2- tiotropium agonister agonister Preklinisk Ej indicerat Ej indicerat Ej indicerat Ej indicerat Ej indicerat Ej indicerat KOL (FEV 1 > 80%) Lindrig KOL Ej indicerat Ej indicerat Ej indicerat Ej indicerat Ej indicerat Ej indicerat utan symtom (FEV %) Lindrig KOL Ej indicerat Kan prövas Bör prövas Rekommen- Vid samtidig Rekommenmed symtom deras ej kronisk deras ej (FEV 1 bronkit och %) täta skov med ökad hosta och purulenta upphostningar Medelsvår Rekommen- Kan prövas Bör prövas Rekommen- Vid samtidig Kan prövas, KOL deras ej deras ej kronisk särskilt vid (FEV 1 som regel- bronkit och frekventa %) bunden täta skov exacerbabehandling med ökad tioner hosta och purulenta upphostningar Svår KOL Rekommen- Kan prövas Bör prövas Rekommen- Vid samtidig Bör över- (FEV 1 deras ej deras ej kronisk vägas, < 40 %) som regel- bronkit och särskilt vid bunden täta skov frekventa behandling med ökad exacerbahosta och tioner purulenta upphostningar 8

11 Rökrutan Råd för rökstopp Tobak är en av vår tids största ohälsofaktorer. En fjärdedel av alla rökare dör i medelåldern av följdsjukdomar på grund av rökning. Hjärt-kärl-sjukdomar, olika former av cancer, luftvägssjukdomar och tandlossning är ofta rökrelaterade. Bestäm dig själv för rökstopp lyssna på råd. Förbered dig väl, bestäm dag. Byt tobak mot frukt och grönt. Drick mycket vatten. Motionera. Ta en promenad röksuget håller i sig cirka 3 minuter. Skapa rökfria zoner och tider. Gör saker du tycker om viktigt med belöning. Kombinera ditt rökstopp med nikotinersättningsmedel. Det minskar nikotinabstinens men inte vanan. Kontakta din vårdcentral för råd om rökslutargrupper. Receptfria preparat för rökstopp Tuggummi: Nicorette, Nicotinell, Nicotugg Inhalator: Nicorette Sugtablett: Nicotinell, Niquitin Resoriblett: Nicorette Microtab Plåster: Nicorette, Nicotinell, Niquitin Clear Receptbelagda preparat Nässpray: Nicorette Tabletter: Zyban, Champix ANDNINGSORGANEN tfn

12 ANDNINGSORGANEN Slemlösande acetylcystein Acetylcystein * Hostdämpande noskapin Noskapin Antihistaminer för systemiskt bruk loratadin Loratadin * cetirizin Cetirizin * klemastin Tavegyl Medel vid anafylaktisk överkänslighetsreaktion adrenalin Anapen Anapen Junior 10

13 BLOD Hemostatika tranexamsyra Cyklokapron * fytomenadion Konakion Novum Konakion Antikoagulantia warfarin heparin dalteparin tinzaparin acetylsalicylsyra Medel vid järnbristanemi ferrosulfat Waran Heparin Fragmin Innohep Trombyl Duroferon Medel vid megaloblastanemi cyanokobalamin Behepan * hydroxokobalamin Behepan (inj) folsyra Folacin Läkemedel som påverkar hemostasen En sammanställning över läkemedel som påverkar trombocytfunktionen finns på och visar halveringstid och tid för dessa läkemedels utsättande före operation. 11

14 DIABETES Perorala diabetesmedel, förstahandsval metformin Metformin * Perorala diabetesmedel, andrahandsval akarbos Glucobay pioglitazon Actos rosiglitazon Avandia Perorala diabetesmedel Metformin är förstahandsmedel vid tablettbehandling, där Glucobay (akarbos) kan komplettera. Akarbos bör doseras upp mycket långsamt för att minimera magtarmbiverkningarna. Glitazoner kan prövas om metformin/akarbos ger alltför kraftiga magtarmbiverkningar, eller om tillfredsställande metabol kontroll ej uppnås. För närvarande får insulin och glitazoner ej kombineras. Metformin skall ej användas vid nedsatt lever- och njurfunktion, bland annat p.g.a. risk för laktatacidos. Stor försiktighet vid ålder över 80 år och/eller S-kreatinin > 130 µmol/l, eller ännu hellre kreatininclearance <60 ml/min. För uträkning av kreatininclearance, se Cockroft-Gaults formel på Obs! Extra risk vid kontraströntgen. Måste alltid utsättas 3 dygn före undersökning vid S-kreatinin > 130 µmol/l och vara utsatt 3 dygn efter denna skett. Kreatinin bör kontrolleras innan återinsättning. Livsstilsråd, diabetes typ 2 Livsstilsförändringar är basen i typ 2-diabetes, vars huvudsakliga uppkomst beror på övervikt och brist på fysisk aktivitet. Promenader är en underskattad motionsform och det finns undersökningar som visar att 30 min promenad 3 gånger i veckan minskar risken för diabetesinsjuknande. För de som redan etablerat en typ 2-diabetes så ökar insulinkänsligheten märkbart även av denna lindriga motionsutövning. Studier talar för att diabetiker bör reducera kolhydratintaget till förmån för ökat proteininnehåll i kosten. Tobaksrökning skall absolut undvikas vid diabetes. 12

15 DIABETES Insuliner, förstahandsval direktverkande långverkande Humalog NovoRapid Insulatard Humulin NPH direktverkande Humalog Mix + långverkande Novomix Insuliner, andrahandsval långverkande Lantus (vid diabetes typ 1, undantagsvis vid diabetes typ 2) Levemir (endast vid diabetes typ 1) Insuliner Typ 1-diabetes Direktverkande insulin till måltid samt långverkande insulin 1 2 ggr/ dygn. Typ 2-diabetes Normalviktiga Samma som typ 1. Överviktiga Medellångverkande insulin ges vanligen till kvällen, men kan ges andra tider på dygnet, vid behov även måltidsinsulin. Kan med fördel kombineras med metformin. Tidig insulinbehandling minskar sannolikt risken för insulinresistens. Obs! Lantus ges främst till typ 1-diabetiker, Levimir endast till typ 1- diabetiker. Humalog Mix och NovoMix finns i olika faskombinationer och utnyttjas när fyrdosbehandling är svår att genomföra. Administreras 1 3 ggr/ dag i samband med måltid. 13

16 DIABETES Egenkontroll av plasmaglukos Förteckning över de förbrukningsartiklar inom diabetesvården, som är upphandlade, finns på intranätet under rubriken: Ledning & styrning/styrande dokument/avtal/hälsa & vård/gemensamt/diabetesvård. Egenkontroll av plasmaglukos Egenkontroll av plasmaglukos är en förutsättning för att nå god glukoskontroll. Viktigt är att utbildning ges hur plasmaglukosvärden tolkas och åtgärdas. Frekvensen av mätningarna bedöms utifrån varje enskild individs behov där hänsyn tas till individens behandling, individuell målsättning, risk för hypoglukemi/hyperglukemi samt behov av mätningar i pedagogiskt syfte (exempelvis före och efter fysisk aktivitet). Dygnsprofil = fastevärde, före och 1,5 h efter huvudmålen samt vid sänggående. Se även Typ 1-diabetes, LADA (Lathent Autoimmune Diabetes in Adults) och typ 2-diabetes med 4-dos insulinbehandling Initialt mätning 4 6 värden/dygn. Dygnsprofil under begränsad period. Täta kontroller även vid sjukdom, graviditet, behandlingsförändringar, oklara glukossvängningar, fysisk aktivitet, resor, ändrade arbetsförhållande, alkoholintag och för olika trafiksituationer. Typ 2-diabetes med 1 3-dos insulinbehandling eller med kombinationsbehandling med tabletter Initialt mätning 1 6 värden/dygn. Vid behov dygnsprofil. Typ 2-diabetes med kost och/eller tablettbehandling Initialt dygnsprofil som underlag för behandlingen. Vid stabila plasmaglukosvärden bör kontrollerna minimeras. Alternativ är kontroll av HbA1c 2 4 ggr/år. Egenmätning av ketoner Möjlighet till blod/urinketonmätning bör ges till alla personer med typ 1-diabetes. 14

17 DIABETES Antiobesitasmedel Grunden för all behandling är att byta till en kost som innehåller mindre energi, ofta i kombination med motion. Läkemedel kan behövas som tillägg till kostbehandling under en tid. Det finns tre läkemedel att välja på, Xenical (orlistat),reductil (sibutramin) och Acomplia (rimonabant). Xenical kan endast förskrivas med läkemedelsförmån vid behandlingsstart då: BMI > 35 kg/m 2 BMI > 28 kg/m 2 och samtidig typ 2 diabetes Xenical verkar lokalt i tarmen genom att specifikt hämma gastrointestinalt lipas. Indikationen är behandling av obesa patienter (BMI 30 kg/m 2 ) eller överviktiga patienter (BMI 28 kg/m 2 ) med samtidiga riskfaktorer i kombination med en måttligt kalorireducerad kost där cirka 30 % av kalorierna kommer från fett. Behandlingen bör avbrytas efter 12 veckor om patienten inte har lyckats gå ned minst 5 % av den kroppsvikt som uppmättes innan behandlingen med Xenical påbörjades. Diabetiker bör kontrolleras avseende diabetesmedicineringen. Indikationen för Reductil är tilläggsbehandling till icke farmakologiska åtgärder som diet, motion och livsstilsförändring vid nutritionell obesitas då BMI är 30 kg/m 2 eller högre och nutritionell övervikt med BMI på 27 kg/m 2, eller högre om andra överviktsrelaterade riskfaktorer såsom typ 2-diabetes eller dyslipidemi föreligger. Medlet skall endast användas till patienter som inte svarar tillfredsställande på lämpligt utformat viktminskningsprogram, och behandlingen skall sättas ut om inte minst 5 % viktminskning har uppnåtts inom tre månader. Längsta behandlingstid är upp till ett år. Behandlingen bör inte fortsätta hos de patienter som går upp 3 kg eller mer efter att de tidigare gått ned i vikt. För att förskriva Reductil med läkemedelsförmån gäller samma BMI-gränser som för Xenical. Reductil är kontraindicerat vid bl.a. hjärt-kärlsjukdom och psykisk sjukdom. Risken för allvarliga biverkningar måste beaktas och gällande kontraindikationer och andra försiktighetsmått noga iakttas när medlet förskrivs. Reductil är tillsvidare att betrakta som ett andrahandsmedel. 15

18 DIABETES Acomplia påverkar det endocannabinoida systemet ECS, vilket är involverat i den centrala regleringen av födointaget och CNS belöningssystem. Indikationen lyder Som tilläggsbehandling till diet och motion för behandling av feta patienter (BMI 30 kg/m 2 ), eller överviktiga patienter (BMI > 27 kb/m 2 ) vid samtidig förekomst av riskfaktor(er), såsom typ 2-diabetes eller dyslipidemi. Läkemedelsverket skriver i sin värdering att liksom för övriga läkemedel med viktreducerande effekter svarar endast en mindre andel patienter med kliniskt relevant viktreduktion. Tillgängliga data talar för att behandling måste fortsätta för att uppnådd viktreduktion skall upprätthållas. Acomplia har tidsbegränsad subvention fram till för feta patienter som har ett BMI över 35 kg/m 2 eller överviktiga patienter med ett BMI över 28 kg/m 2 och som lider av typ 2-diabetes eller höga blodfetter. Beakta biverkningar som depression och ångest. Acomplia är tillsvidare att betrakta som ett andrahandsmedel. 16

19 Demenssjukdomar För Alzheimers sjukdom, som utgör cirka hälften av demenssjukdomarna, finns nu symtomlindrande, men ej botande behandling. Detta ställer ökade krav på förfinad diagnostik vid minnessvårigheter. Läkemedlen Aricept (donepezil), Exelon (rivastigmin) och Reminyl (galantamin) hämmar alla återresorptionen av acetylkolin, den signalsubstans som Alzheimersjuka har brist på. Någon effektmässig skillnad finns ej belagd, men de skiljer sig åt vad gäller biverkningar och behov av att trappa upp behandlingen. Exelon har även indikationen lätt till svår demens hos patienter med idiopatisk Parkinsons sjukdom. Läkemedlen har olika beredningsformer, kapslar, tabletter, oral lösning och munsönderfallande tabletter. Ett ytterligare läkemedel finns att tillgå, Ebixa (memantin), ett amantadinderivat som påverkar signalsubstansen glutamat. Indikationen är måttlig till svår Alzheimers sjukdom. Det är viktigt att trappa upp behandlingen till måldos och att utvärdera effekten. Se Landstingets utrednings- och behandlingsprogram vid minnessvårigheter på intranätet. Neuroleptika Används restriktivt. Utvärdera. Ökad risk för cerebrovaskulära händelser hos äldre dementa. För äldre patienter: Risperdal startdos 0,25 mg x 1, vid behov försiktig upptrappning till max 1 mg/dygn. Haldol i lågdos, t.ex. 0,25 mg 0,5 mg x 1, max 2 mg/dygn. Ångest För äldre patienter: Vid tillfällig oro (< 2 veckor): Sobril 5 10 mg. Vid samtidig sömnstörning och oro: Mirtazapin *. Parkinsons sjukdom Rekommenderade läkemedel, se sid. 51. Vid tidig hallucinos och parkisonism, remittera till specialist i geriatrik. L-dopa är basen i behandlingen. Madopark depot saknas medvetet då Sinemet Depot anses bättre som depotprep. 17 GERIATRISKA TILLSTÅND

20 GYNEKOLOGI Bakteriell vaginos och Trichomonas metronidazol Zidoval (vaginalgel) metronidazol Flagyl Candidainfektion ekonazol Pevaryl (vag) mikonazol + hydrokortison Daktacort * flukonazol Fluconazol (kaps) * Graviditetsillamående, förstahandsval meklozin Postafen Amningsnedläggning Bromokriptin Pravidel Graviditetsillamående, andrahandsval prometazin+koffein +efedrin Lergigan Comp Kemoterapeutika All klåda är inte svamp. För mycket tvättning kan ge torrhetsklåda. Duscha inte upp i slidan. Vaselin och tvätt med barnolja är grundläggande behandling. Om tidigare känd svamp kan egenbehandling startas. Om en kur ej ger resultat rekommenderas läkarundersökning. Svampbehandling Vulvit kräver oftast längre behandling än vaginit. Vid recidiverande svampinfektion kan flukonazol en gång per månad vara lämpligt. I riktigt svåra fall var 14:e dag. 18

21 Klimakteriebesvär Slemhinnebesvär med lågpotenta östrogener Slemhinneöstrogener östriol Oestriol (tabl) * östradiol Ovesterin (vag, kräm) Vagifem Oestring Substitutionsbehandling i klimakteriet Östrogener östradiol Femanest (tabl) Estradot (plåster) Gestagener medroxiprogesteron Provera * noretisteron Primolut-Nor Fasta kombinationer Sekventiell hormonbehandling: östradiol + noretisteron Femasekvens Novofem Kontinuerlig hormonbehandling östradiol + noretisteron Femanor * östradiol + medroxiprogesteron Indivina (Indivina finns i 3 styrkor: 1/2,5 mg, 1/5 mg, 2/5 mg) Klimakteriebesvär Slemhinnebehandling med lågpotenta östrogener är bra vid sveda och klåda efter menopaus. Dessa doser ger ej effekt på bortfallssymtom, ej heller på osteoporos. Vaginal behandling är att föredra. Bättre effekt i förhållande till dos mindre biverkningar. Om kvinnan har svårt att föra in medlet i slidan ordineras i stället ring som byts var tredje månad. Tidigare bröstcancer är ej kontraindikation. Oklara vaginalblödningar utreds först. Nedsatt leverfunktion kan ge hög blodkoncentration av östriol vid tabletterapi. 19 GYNEKOLOGI

22 GYNEKOLOGI Substitutionsbehandling i klimakteriet Indikationer Menopaus före 45 års ålder som profylax. Bortfallssymtom. Lägsta effektiva dos användes under kortast möjliga period. Systemisk behandling bör omprövas årligen och om möjligt sättas ut efter 5 år eftersom riskerna för t.ex. bröstcancer generellt då tycks överväga nyttan. Risken för trombos bör beaktas. Patienter med intakt uterus skall ha gestagentillskott i minst 10 gärna 12 dagar. Kontraindikationer Cancer i corpus uteri Bröstcancer Relativa kontraindikationer Myom och/eller färsk endometrios Oklara vaginala blödningar fall för gynekolog Dosering Dosering av östrogener och gestagener kan variera. Substitutionsdos östradiol vid klimakteriebesvär är 2 mg i tablett och 50 mikrogram i plåster. Många klarar sig med halva dosen. Plåster finns i styrkorna 25, 37,5, 75 och 100 mikrogram. Utnyttja möjligheterna att öka eller minska ett litet steg. Plåster är en dyr beredningsform men påverkar levern mindre än vad tabletter gör. Gestagenernas relativa potens varierar med hur man mäter. Medroxyprogesteron är något snällare mot levern än övriga. Kontinuerlig kombinationsbehandling rekommenderas från 2 år efter menopaus. Tidpunkten svår att fastställa om kvinnan redan står under behandling. Menstruationsförskjutning 1 tablett Primolut-Nor 5 mg x 2 med början senast 3 dagar före väntad menstruation. Behandlingstiden bör ej överstiga 14 dagar. Blödning inträffar 2 3 dagar efter utsättandet. Alternativt kan menstruationen tidigareläggas. En 10-dagarsbehandling med Primolut-Nor påbörjas då 20 dagar före önskad menstruationsfrihet t.ex. inför en resa. 20

23 Antikonceptionella medel GYNEKOLOGI Enfas, lågdos levonorgestrel + etinylöstradiol Neovletta Trefas, östrogen profil etinylöstradiol + noretisteron Trinovum Trefas, gestagen profil levonorgestrel + etinylöstradiol Trionetta * Gestagener Lågdos lynestrenol Exlutena levonorgestrel Levonova (livmoderinl) Mellandos desogestrel Cerazette etonogestrel Implanon (implantat) Postcoital antikonception levonorgestrel Norlevo Enfas, lågdos, andrahandsval drospirenon + etinylöstradiol etonorgestrel + etinylöstradiol Yasmin Nuvaring (vaginalinlägg) Gestagener, högdos medroxiprogesteron Depo-Provera (inj) Antikonceptionella medel Obs! Många antiepileptika kan ge minskad effekt av p-piller p.g.a. ökad metabolism. Preventivmedelsrådgivning och förskrivning bör skötas av specialist med erfarenhet från området. I första hand bör andra generationens p-piller, ex. Neovletta, Trinovum, Trionetta, användas. Risken för venös trombos anges vara större för tredje generationens p-piller, ex. Desolett, Mercilon, Trimiron. Depo-Provera bör användas med försiktighet till unga då det kan påverka bentätheten. Preventivmedel subventioneras till unga kvinnor. Se Avgiftshandboken på landstingets intranät. 21

24 HJÄRTA KÄRL Hypertoni Diuretika bendroflumetiazid Salures Bör ges med kaliumsparare, gärna i form av ACE-hämmare eller liten dos spironolakton. ACE-hämmare enalapril Enalapril * enalapril 20 mg + hydroklortiazid 12,5 mg Enalapril Comp * Vid insättning av enalapril + hydroklortiazid ges 1/2 tablett dagligen i en vecka som sedan ökas till 1 tablett dagligen. Kalciumantagonister amlodipin Amlodipin * Beta-receptorblockerare metoprolol Seloken ZOC * bisoprolol Bisoprolol * Angiotensin II-antagonister (ARB) (Vid biverkningar av ACE-hämmare) losartan Cozaar Hypertoni SBU har vid genomgång av hypertonibehandling förordat kombinationer av diuretika, ACE-hämmare, betareceptorblockerare och kalciumantagonister. En artikel i tidningen The Lancet placerar betareceptorblockerare som andrahandspreparat. Vid hypertoni är behandlingsmålet < 140/90. För diabetiker med flera riskfaktorer är behandlingsmålet < 130/80. 22

25 Angina och postinfarkt HJÄRTA KÄRL Trombocytaggregationshämmande medel acetylsalicylsyra Trombyl Beta-receptorblockerare metoprolol Seloken ZOC * bisoprolol Bisoprolol * Kalciumantagonister verapamil Isoptin Retard Verapamil bör ej ges samtidigt med betablockad amlodipin Amlodipin * Nitrater glycerylnitrat Nitroglycerin (resoribl) * Nitrolingual (spray) * Suscard (resoribl) isosorbidmononitrat Isosorbidmononitrat (tabl, depottabl) * Angina och postinfarkt Betareceptorblockerare och lågdos acetylsalicylsyra, ASA, till alla med koronarsjukdom som tolererar ASA. Detta har en prognosförbättrande effekt. Som sekundärprevention efter infarkt väljs metoprolol i första hand. Vid nedsatt vänsterkammarfunktion efter infarkt är ACE-hämmare indicerade. Individuell regim med nitrater ges som symtomlindring med ordination vid behov eller kontinuerligt. Vid angina och intolerans för betablockad ges kalciumblockad. 23

26 HJÄRTA KÄRL Plavix Plavix, klopidogrel har ej lägre blödningsrisk än ASA! Akuta koronarsyndrom (Hjärtinfarkt med eller utan ST-höjning och instabil angina) Plavix ges tillsammans med ASA. Behandlingslängd enligt utskrivande kliniks anvisning PCI (ballongvidgning) Efter PCI med vanlig metallstent ges ASA + Plavix i 3 månader. Efter PCI med läkemedelsavgivande stent ges kombinationen under längre tid, för närvarande ett år. Allergi typ 1 reaktion mot ASA Hög prioritet för antitrombotisk behandling med klopidogrel föreligger för högriskpatienter med aterosklerotisk hjärtsjukdom och samtidig allvarlig allergisk reaktion av ASA Quincködem eller astma. Förskrivarstöd För hypertonibehandling, hjärtsvikt, värdering av riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom och depression: Användarnamn: lk Lösenord: norr 24

27 Hjärtsvikt Grundbehandling vid hjärtsvikt ACE-hämmare enalapril Enalapril * (måldos mg/dygn uppdelat på 2 doser**) Beta-receptorblockerare metoprolol Seloken ZOC * (måldos 200 mg/dygn**) bisoprolol Bisoprolol * (måldos 10 mg/dygn**) Loopdiuretika Bör helst ges vid behov furosemid Impugan * Lasix Retard Angiotensin II-antagonister Vid biverkningar av ACE-hämmare kandesartan Atacand (måldos 32 mg/dygn**) Tilläggsbehandling vid hjärtsvikt spironolakton Spironolakton * digoxin Digoxin **) Måldosen har visats minska sjuklighet och bör eftersträvas om patienten tolererar detta. Hjärtsvikt Kliniska symtom och ekokardiografi utgör grund för diagnos hjärtsvikt och nedsatt vänsterkammarfunktion. Prognosförbättrande farmakoterapi är i första hand ACE-hämmare och betareceptorblockerare. De bör initieras från låg dos och titreras till måldos eller högsta tolererbara dos. Vid svår svikt har spironolakton prognosförbättrande effekt i dosen 25 mg x 1. Kandesartan kan även användas som tillägg då kombination av ACEhämmare, betareceptorblockerare och spironolakton inte haft tillfredsställande symtomlindrande effekt. Endast Emconcor och inte Emconcor CHF är utbytbar mot billigare bisoprololgenerika. 25 HJÄRTA KÄRL

28 HJÄRTA KÄRL Hjärninfarkt och transitorisk ischemisk attack Förstagångsinsjuknande i TIA eller hjärninfarkt monoterapi acetylsalicylsyra Trombyl (75 mg/dygn på denna indikation) Återinsjuknande i TIA eller hjärninfarkt trots ASA-behandling acetylsalicylsyra+ dipyridamol Asasantin Retard 26

29 Förmaksflimmer/fladder Frekvensreglering metoprolol Seloken ZOC * bisoprolol Bisoprolol * verapamil Isoptin Retard digoxin Digoxin Tromboemboliprofylax, förstahandsval warfarin Waran (PK INR individuellt mellan 2 och 3) HJÄRTA KÄRL Tromboemboliprofylax, andrahandsval När warfarin inte kan inte bör ges: acetylsalicylsyra Trombyl (320 mg på denna indikation) 27

30 HJÄRTA KÄRL Lipidrubbningar Isolerad hyperkolesterolemi Höga totalkolesterol- och LDL-kolesterolhalter simvastatin Simvastatin * Kombinerad hyperlipidemi Höga total kolesterol- och triglyceridhalter, lågt HDL kolesterol simvastatin Simvastatin * Serumlipidsänkande medel Om behandlingsmål ej uppnås med Simvastatin 40 mg för högriskpatient kan Lipitor i dosen 80 mg provas. Vid sekundärprevention av aterosklerotisk kärlsjukdom bör behandling initieras vid totalkolesterol > 5 mmol/l och vid LDL-kolesterol > 3 mmol/l. Samma terapimål gäller vid diagnos diabetes mellitus, alltså även vid ännu ej visade manifestationer av kärlsjukdom. För individer med mycket hög risk bör behandling initieras vid lägre nivåer (totalkolesterol > 4,5 mmol/l och LDL-kolesterol > 2,5 mmol/l. Läs mer på (Behandlingsrekommendationer Hyperlipidemi) 28

31 HORMONER Kortikosteroider för systemiskt bruk betametason Betapred Celeston bifas metylprednisolon Depo-Medrol prednisolon Prednisolon hydrokortison Solu-Cortef Tyreoideahormoner och antityreoida substanser levotyroxin Levaxin tiamazol Thacapzol Vid steroidbehandling: Supplementera dagligen med kalk och D-vitamin. Om behandling planeras att pågå längre än 3 mån och prednisolondos > 5 mg föreligger indikation för bifosfonatbehandling. OBS! Kortisonbehandling utan samtidig NSAID är ingen riskfaktor att utveckla peptiska sår och ska ej behandlas med PPI. Tyreoideahormoner och antityreoida substanser Tyreotoxikos Sympatikotona besvär som takykardi, oro och tremor svarar bra på betablockerare. Valet av kausal terapi är komplicerat och bör förbehållas internmedicinare alternativt specialintresserade. Tyreostatika är behäftade med allvarliga biverkningar av toxisk allergisk natur. Risken för agranulocytos måste beaktas och man bör vara liberal med kontroll av B-LPK poly/mono! Primär hyperparatyreoidism Ingen medicinsk behandling har effekt på sikt. 29

32 HUD Eksem Grupp I-steroider (milda) hydrokortison Hydrokortison (kräm, salva) * Mildison Lipid (fet kräm) Grupp II-steroider (medelstarka) klobetason Emovat hydrokortison butyrat Locoid Grupp III-steroider (starka) betametason Betnovat (kräm, kutan lösning, salva) * Betnovat (kutan emulsion) mometason Elocon Starka steroider + andra substanser betametason + salicylsyra Diprosalic Hudskyddande och uppmjukande medel karbamid + natriumklorid Fenuril (kräm) * karbamid Canoderm (kräm) Caress (kräm) glycerol Miniderm (kräm) propylenglykol Propyless (kutan emulsion) Propyderm (kräm) salicylsyra + vaselin Salsyvase (salva) Eksem Ansiktseksem + lindrigt eksem: Grupp I-steroid x 2 i 7 10 dagar Lindrigt måttligt eksem: Grupp II-steroid x 2 i dagar Måttligt svårt eksem: Grupp III-steroid x 2 i dagar (OBS! Elocon doseras x 1) För alla grupper gäller att underhållsbehandling 2 gånger per vecka (måndag + torsdag) en tid framöver (1 2 månader, ev. längre) är bra för att undvika recidiv. Kom ihåg att använda mjukgörande flitigt. Karbamidpreparat är bra vid torr hud, men kan svida. Miniderm passar bra för barn då det svider mindre. Propylenglykol är bra vid seborroiskt eksem, då det reducerar jästsvamp och svider mindre. 30

33 HUD Psoriasis kalcipotriol kalcipotriol+ betametason Daivonex Daivobet Guttat psoriasis Mjukgörande Grupp III-steroid x 1 2 i 2 4 veckor Plaquepsoriasis Avfjällande: Decubal med salicylsyra, kräm 2 % eller Salsyvase, salva 2 %. Daivonex kräm dagtid + salva kväll i 8 veckor eller Daivobet x 1 i 4 veckor, sedan Daivonex kräm/salva x 2 (mån fre) + Daivobet x 1 (lör sön) i ytterligare 4 veckor (Daivobet kan ersättas av grupp III-steroid lör sön). Hårbottenpsoriasis Avfjällande: Decubal med salicylsyra, kräm 5 % avtvättas efter 6 8 timmar. Lösning eller emulsion Betnovat x 1 i dagar, sedan 2 gånger i veckan under lång tid, alternativt gå över till Daivonex lösning x 2 i minst 8 veckor. Inverspsoriasis Grupp II-steroid x 2 i 10 dagar, sedan 2 gånger i veckan. Hand- och fotpsoriasis Avfjällande: Decubal kräm med 2 10 % salicylsyra. Daivonex, Daivobet enl. plaquepsoriasis eller Grupp III-steroid enligt eksembehandling. Lästips Se även Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer Behandling av atopiskt eksem ( Behandling av psoriasis ( 31

34 HUD Svampinfektioner i hud Antimykotika terbinafin Lamisil (kräm) Kombinationspreparat grupp I steroid hydrokortison + mikonazol Daktacort * grupp II steroid triamcinolon + ekonazol Pevisone Trådsvamp/tinea Överdiagnostik vanlig. Vid behandling med Lamisil kräm: Kropp, ben x 1 i 1 2 veckor. Fotsvamp mellan tår x 1 i 1 vecka. Övrig fotsvamp x 2 i 2 veckor. Ljumskar x 1 i 2 veckor. Vid utbredda svampinfektioner, samt vid svamp i ansikte och hårbotten krävs oftast tablettbehandling. Kontakta gärna hudkliniken. Som alternativ till Lamisil kan Pevaryl användas (se doser i FASS). Nagelsvamp terbinafin Lamisil (tabl) * Positiv odling krävs innan behandling påbörjas vid nagelsvamp och man kan då överväga tablettbehandling. Hudmedel, utvärtes, beräknad åtgång: (Vuxen, en gång dagligen, per vecka) Båda händerna 25 g Båda fötterna 25 g En arm 25 g Ett ben 50 g Hårbotten 50 ml Bröstet 50 g Ryggen 50 g Hela kroppen 200 g 32

35 HUD Jästsvamp/candida terbinafin Lamisil (kräm) ekonazol Pevaryl hydrokortison + mikonazol Daktacort * triamcinolon + ekonazol Pevisone Jästsvamp/candida Vanligen i hudveck. Lokalbehandling. Lamisil kräm x 1 i 2 veckor (Tablett Lamisil hjälper ej mot jästsvamp) Vid inflammation: Daktacort kräm x 2 i 10 dagar tills besvärsfrihet + ytterligare 2 veckor. Vid svårare inflammation: Pevisone kräm x 2 i 10 dagar, sedan byte till Pevaryl kräm x 2 tills besvärsfrihet + ytterligare 2 veckor. Lästips Se även Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer Behandling av svampinfektioner i hud ( 33

36 HUD Rosacea metronidazol Akne Metronidazol (kräm) Rozex (gel) bensoylperoxid Basiron AC 5 % azelainsyra Skinoren adapalen Differin lymecyklin Tetralysal Rosacea Lindrig rosacea Metronidazol kräm eller Rozex gel x 1 2 i 3 4 månader. Svår rosacea Lokalbehandling samt Tetralysal 300 mg x 2 i 2 4 veckor, sedan 300 mg x 1 i ytterligare 2 4 veckor. Akne Vid all behandling tar det cirka 6 veckor innan effekt ses! Lokalbehandling viktig. Förebygger komedoner och har effekt mot Propioni bacterium acnes. Lång behandlingstid (akneåldern ut). Lindrig akne Skinoren kräm x 2 eller Basiron AC 5 % gel dagtid + Differin gel till kvällen. Medelsvår akne Lokalbehandling enligt ovan i kombination med Tetralysal kapsel 300 mg x 2 i minst 3 6 månader, ofta 1 2 år. Kan ges även på sommaren få fotosensibiliseringsreaktioner. Svår akne Bölder, cystor och kraftig ärrbildning. Remiss till hudkliniken. Lästips Se även Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer Behandling av akne ( 34

37 HUD Huvudlöss malation Skabb disufiram Genitala kondylom podofyllotoxin Prioderm (kutan lösning) Tenutex Wartec Huvudlöss Förstahandsval är Prioderm kutan lösning. Schampo är ett sämre alternativ. Behandla bara när levande löss påvisats. Upprepa behandlingen efter 8 dagar. Resistens har rapporterats. Det vanligaste skälet till terapisvikt är emellertid att behandling inte har skett på föreskrivet sätt eller återsmitta. Till spädbarn ges Nix. Vid misstänkt resistens mot Prioderm ges Tenutex. Vid osäkerhet fråga på Apoteket! Skabb 24 timmarsbehandling med Tenutex från halsen och hela vägen ned t.o.m. fötterna, även genitalia. Glöm ej behandla mellan tår och fingrar (smörj på nytt efter handtvätt). Sanera sängkläder, kläder, skor etc. Behandla hela familjen + alla andra nära kontakter (de man har kroppskontakt med), även om de ej har symtom. Obs! Klåda kvarstår flera veckor efter Tenutexbehandlingen, eftersom den är ett tecken på allergisk reaktion mot själva skabbdjuret. Klådan kan behandlas med grupp III-steroid. 35

38 INFEKTIONER Penicilliner fenoximetylpenicillin Kåvepenin * bensylpenicillin Bensylpenicillin amoxicillin Amimox * kloxacillin Ekvacillin flukloxacillin Heracillin pivmecillinam Selexid Övriga antibiotika cefadroxil Cefadroxil * Cefamox (mixt) cefuroxim Zinacef cefotaxim Claforan doxycyklin Doxyferm lymecyklin Tetralysal erytromycin Ery-Max (enterokaps, mixt) Abboticin (inf subst) klindamycin Dalacin (kaps, mixt) Clindamycin (inj) * gentamicin Gensumycin ciprofloxacin Ciproxin (mixt, inf) Ciprofloxacin (tabl) * metronidazol Flagyl trimetoprim Trimetoprim * nitrofurantoin Furadantin Virushämmande medel aciklovir Aciclovir * valaciklovir Valtrex Antimykotika flukonazol Flukonazol * Medel vid maskinfektion mebendazol Vermox 36

39 Doseringsrekommendationer, vanliga infektionsindikationer (framtagna i samarbete med STRAMA-gruppen i Västernorrland) Öron-, hals- och bihåleinfektioner Akut mediaotit Kåvepenin 25 mg/kg x 3 (barn), 2 g x 3 (vuxen) i 5 dygn Pc-allergi typ I: Ery-Max 20 mg/kg x 2 (barn), 500 mg x 2 (vuxen) i 10 dygn Barn över 2 år: om ej allmänpåverkad och ej perforerad otit är exspektans i 2 ( 3) dygn ett alternativ. Recidiv av mediaotit inom 4 veckor Kåvepenin 25 mg/kg x 3 (barn), 2 g x 3 (vuxen) i 10 dygn Pc-allergi typ I: Ery-Max 20 mg/kg x 2 (barn), 500 mg x 2 (vuxen) i 10 dygn Terapisvikt vid mediaotit Amimox 20 mg/kg x 3 (barn), 500 mg x 3 (vuxen) i 10 dygn Streptokocktonsillit Kåvepenin 12,5 mg/kg x 3 (barn), 1 g x 3 (vuxen) i 10 dygn Recidiverande streptokocktonsillit (positiv odling eller snabbtest) Cefadroxil 12,5 mg/kg x 2 (barn), 500 mg x 2 (vuxen) i 10 dygn Dalacin 5 mg/kg x 3 (barn), 300 mg x 3 (vuxen) i 10 dygn Purulent sinuit Kåvepenin 25 mg/kg x 3 (barn), 2 g x 3 (vuxen) i 10 dygn Pc-allergi typ I och över 8 år: Doxyferm 100 mg x 1 i 9 dygn (200 mg dag 1) Hud- och mjukdelsinfektioner Erysipelas Kåvepenin 12,5 mg/kg x 3 (barn), 1 g x 3 (vuxen) i dygn Dalacin 5 mg/kg x 3 (barn), 300 mg x 3 (vuxen) vid pc-allergi Cellulit/abscess Heracillin12,5 mg/kg x 3 (barn), 750 mg 1 g x 3 (vuxen) i 7 10 dygn Vid pc-allerigt typ I: Fucidin 8 15 mg/kg x 3 (barn), 250 mg x 3 (vuxen) i 7 10 dygn, Dalacin 5 mg/kg x 3 (barn), 300 mg x 3 (vuxen) i 7 10 dygn 37 INFEKTIONER

40 INFEKTIONER Infekterade hund- eller kattbett Kåvepenin 25 mg/kg x 3 (barn), 1 g x 3 (vuxen) i 10 dygn Amimox 20 mg/kg x 3 (barn), 500 mg x 3 (vuxen) i 10 dygn Vid pc-allergi typ I: Doxyferm 100 mg x 1 i 9 dygn (200 mg dag 1) alternativt Eusaprim forte 1 x 2 i 10 dygn Obs! Klindamycin, erytromycin, cefalosporiner eller flukloxacillin (isoxazolylpenicilliner) är ej verksamma mot Pasteurella multocida. Impetigo hos barn Måttliga förändringar: Tvål och vatten. Microcid kräm 2 3 ggr per dygn. Utbredda förändringar: Heracillin 12,5 mg/kg x 3 i 7 10 dygn. Infekterade bensår, venösa och arteriella Obs! ej vid enbart bakteriell kolonisation. Kåvepenin 1 g x 3 i dygn vid streptokockinfektion. Heracillin 750 mg 1 g x 3 i dygn vid infektion med staf. aureus. Borrelia okomplicerad erytema migrans Vuxna: Kåvepenin 1 g x 3 i 10 dygn. T Doxyferm 100 mg 2 x 1 i 10 dygn vid pc-allergi. Gravida: Kåvepenin 2 g x 3 i 10 dygn. Barn: Kåvepenin 12,5 mg/kg x 3 i 10 dygn. Vid pc-allergi: > 8 år Doxyferm 4 mg/kg x 1 i 10 dygn. < 8 år Azitromax 10 mg/kg dag 1, därefter 5 mg/kg x 1 i 10 dygn. Herpesinfektioner Herpes simplex Kräver oftast ingen behandling. Svår primärinfektion (främst genital): Aciclovir 200 mg x 5 i 7 dygn. Svåra recidiv med verifierad herpes (främst genital): Aciclovir 200 mg x 5 i 5 dygn. Suppressionsbehandling vid mycket täta recidiv: Aciclovir 400 mg x 2 (omprövas efter 6 månader). Herpes zoster Vid trigeminusengagemang, nedsatt immunförsvar, generaliserad zoster, zoster med hög risk för postherpetisk neuralgi (äldre, svår smärta prodromalt eller i akutskedet) skall behandling övervägas. Påbörjas inom timmar efter symtomdebut. Aciclovir 800 mg x 5 i 7 dygn alternativt Valtrex 500 mg 2 x 3 i 7 dygn. 38

41 Nedre luftvägsinfektioner Pneumoni hos barn a. Ej misstanke om mykoplasma/klamydia Förskolebarn: Amimox 20 mg/kg x 3 i 7 dygn Övriga: Kåvepenin 25 mg/kg x 3 i 7 dygn b. Misstanke om mykoplasma/klamydia Ery-Max 20 mg/kg x 2 i 10 dygn Pneumoni hos vuxna a. Ej misstanke om mykoplasma/klamydia Kåvepenin 1 g x 3 i 7 dygn b. Misstanke om mykoplasma/klamydia Ery-Max 500 mg x 2 i 10 dygn eller Doxyferm 100 mg x 1 i 9 dygn (200 mg dag 1) c. Underliggande KOL Amimox 500 mg x 3 i 10 dygn För mer utförlig information se även vårdprogram under Exacerbation av KOL Amimox 500 mg x 3 i 10 dygn eller Doxyferm 100 mg x 1 i 9 dygn (200 mg dag 1). Akut bronkit hos vuxna. Antibiotika är nästan aldrig indicerat. Urinvägsinfektioner Nedre okomplicerad cystit hos kvinnor Furadantin 50 mg x 3 i 5 dygn. Selexid 200 mg x 3 i 5 dygn. Trimetoprim 160 mg x 2 alt. 300 mg x 1 i 3 dygn (viss försiktighet p.g.a. hög resistens). Bakteriuri och cystit hos gravida Furadantin 50 mg x 3 i 7 dygn (ej vid förlossning). Selexid 200 mg x 3 i 7 dygn (ej sista månaden). Cefadroxil 500 mg x 2 i 7 dygn. 39 INFEKTIONER

42 INFEKTIONER Cystit hos barn Cefamox 15 mg/kg x 2 i 5 dygn Furadantin 1mg/kg x 3 i 5 dygn Selexid (> 5 år) 200 mg x 3 i 5 dygn Trimetoprim 3 mg/kg x 2 i 3 dygn Nedre urinvägsinfektioner hos män Alltid urinodling! Ciprofloxacin 500 mg x 2 i 14 dagar Trimetoprim 160 mg x 2 i 14 dagar Akut pyelonefrit Alltid urinodling! Eusaprim forte 1 x 2 i 14 dagar Ciprofloxacin 500 mg x 2 i 14 dagar (dosreduktion till äldre med nedsatt njurfunktion) Akut pyelonefrit hos barn Alltid urinodling! Eusaprim (3+15) mg/kg x 2 i 10 dagar Cedax 9 mg/kg x 1 i 10 dagar KAD byte I normalfallet ingen profylax. Hos diabetiker eller patienter med tidigare KAD-bytesorsakad sepsis ges i första hand T Eusaprim Forte x 1; vid sulfaallergi eller känd sulfaresistens ges i stället T Ciproxin 750 mg x 1. För mer utförlig information se även vårdprogram under 40

43 MAGE TARM Syrarelaterade sjukdomar Al-Ca-Mg-salt Novaluzid alginsyra Gaviscon ranitidin Ranitidin * OBS! Försiktighet vid njurfunktionsnedsättning. omeprazol Omeprazol * Obs! Omeprazol 40 mg finns bara i små förpackningar om med ett högt pris. Vid behov av 40 mg, använd 20 mg x 2. Motilitetsstimulerande medel metoklopramid Primperan Antiemetika meklozin Postafen Laxantia Bulkmedel sterkuliagummi Inolaxol Osmotiskt aktiva medel laktulos Laktulos * Tarmirriterande medel natriumpikosulfat Laxoberal * bisakodyl Toilax Klysma natriumlaurylsulfoacetat Microlax Medel mot diarré loperamid Loperamid * Medel vid oral candida nystatin Mycostatin Ulcerös proktit hydrokortison Colifoam prednisolon Pred-Clysma Medel vid hemorrojder lidokain + hydrokortison Xyloproct 41

44 MAGE TARM Se även expertgruppens gastrosidor. Adressen är Välj rubriken Gastro-sidor. Där finns bl.a. Handläggningsråd inom gastroenterologi för primärvården i Västernorrland. Där kan du som läkare hitta mer information om lämpliga utredningar, prover och terapiförslag. Det finns även ett separat avsnitt avsett för sjuksköterskor och ett med förslag till information till dina patienter. Syrarelaterade sjukdomar Omeprazol är den PPI-substans som rekommenderas i första hand. LFNs beslut ( som gäller från 1 maj 2006 innebär: Generell subvention: esomeprazol och antibiotika i kombinationsförpackning (Nexium Hp) omeprazolgenerika (dock inte Losec och Losec MUPS) pantoprazol (Pantoloc) Begränsad subvention: esomeprazol (Nexium) kan bara förskrivas inom läkemedelsförmånen vid verifierad erosiv GERD. Därutöver endast i de fall då omeprazol/annan PPI inte gett ett tillfredsställande behandlingsresultat och du bedömt orsaken vara otillräcklig syrahämning misoprostol (Cytotec) kan bara förskrivas inom läkemedelsförmånen vid förebyggande av sår orsakade av inflammationsdämpande läkemedel (NSAID). Ej subvention: Lansoprazol (Lanzo), rabeprazol (Pariet), Losec och Losec MUPS, samtliga H2-blockerare, sukralfat (Andapsin), alginsyra (Gaviscon), Novaluzid, Link, Novalucol och Rennie. OBS! För läkemedel som inte ingår i läkemedelsförmånen gäller inte utbytbarhet, enligt Läkemedelsverkets regler för utbytbarhet. En del företag har överklagat LFNs beslut om upphävd subvention. Fram tills att dessa ärenden är avgjorda i domstol får produkterna förskrivas inom ramen för läkemedelsförmånen. 42

45 Ulcussjukdom Helicobacter eradikering För utförlig information om ulcussjukdom, se Expertgruppens gastrosidor. Ulcus med bakomliggande H. pylori infektion Endast patienter med ulcussjukdom och samtidig Hp förekomst ska behandlas med antibiotika. Hp test är nödvändigt vid ventrikelsår (75 % positiva) men inte vid duodenalsår (>98 % positiva). Serologisk Hp förekomst bör verifieras med utandningstest alternativt gastroskopi. Kombinationen med PPI och två antibiotika är en effektiv behandling som eliminerar bakterien hos mer än 95 % av patienterna och minskar risken för återfall ned till 5 % under första året därefter. Behandlingstid en vecka vid duodenalsår. Vid stora komplicerade duodenalsår alt refraktära duodenalsår kan längre behandlingstid än en vecka behövas. Ventrikelsår skall alltid kontrollgastroskoperas för att visa att såret är läkt. Behandlingsalternativ: 1. Omeprazol * 20 mg x 2 + klaritromycin* 250 mg x 2 + metronidazol (Flagyl) 400 mg x 2 eller 2. Omeprazol * 20 mg x 2 + klaritromycin* 500 mg x 2 + amoxicillin * 1 g x 2 OBS använd inte amoxicillin vid penicillinallergi. För den som önskar finns en färdig kombinationsförpackning för en veckas behandling med Nexium Hp (esomeprazol), Amimox (amoxicillin) 500 mg och Klacid (klaritromycin) 500 mg tabletter. NSAID-inducerade ventrikelsår och icke H pylori-associerade ventrikelsår Behandling: mg omeprazol dagligen i 4-8 veckor med efterföljande gastroskopikontroll. OBS! Omeprazol 40 mg finns bara i små förpackningar om med ett högt pris. Vid behov av dosen 40 mg, skriv 20 mg x MAGE TARM

46 MAGE TARM Profylax vid pågående NSAID- eller lågdos ASA-behandling Profylax ska ges till patienter som tidigare haft ulcus eller ulcuskomplikation (GI-blödning, perforation eller pylorusstenos). Omeprazol 20 mg dagligen är rekommenderat eller misoprostol (Cytotec) i dosen 800 mikrogram x 3. Misoprostol i denna dos ger dock ofta icke-tolererbara diarréer som biverkan. OBS. Misoprostol är kontraindicerat vid graviditet. Kortisonbehandling utan samtidig NSAID-behnalding är ingen riskfaktor att utveckla peptiska sår och ska ej behandlas profylaktiskt med PPI. Redan en låg dos ASA upphäver de gastrofördelar som selektiva COX-2-hämmare (Arcoxia, Celebra) har. OBS! Klopidrogel (Plavix) har ej lägre blödningsrisk än ASA. NSAID bör om möjligt undvikas till riskpatienter: ålder över 75 år, tidigare ulcus/ulcuskomplikation, samtidig behandling med antikoagulantia, glukokortikoider eller SSRI. Gastroesofageal refluxsjukdom Mycket viktigt att välja korrekt terapi, glöm inte livsstilsråd. För utförlig information se Expertgruppens gastrosidor. Gastroesofageal refluxsjukdom utan genomförd gastroskopi alt. utan påvisad esofagit vid gastroskopi: de flesta klarar sig redan initialt med symtomatisk behandling vid behov. Det är alltså viktigt att försöka värdera hur uttalade patientens besvär är. Om läkemedel behövs så är omeprazol 20 mg förstahandsval. Ibland kan omeprazol 10 mg vid behov räcka. Vid gastroesofageal refluxsjukdom med endoskopiverifierad esofagit av lägre grad inleds behandlingen med omeprazol 20 mg dagligen i 4 8 veckor därefter kan man pröva om medicinering vid behov räcker för att kontrollera symtomen. Svår gastroskopiverifierad esofagit bör skötas av eller i samråd med gastroenterolog. Kontinuerlig behandling med PPI är vanligtvis nödvändigt. Det är viktigt att utvärdera PPI behandlingen framgent så att den inte fortlöper i åratal. Operation kan vara ett alternativ vid uttalade besvär eller långvarig kontinuerlig behandling. 44

47 MAGE TARM Funktionell Dyspepsi För utförlig information om handläggning, se Expertgruppens gastrosidor. Definieras som diffusa smärtor i övre delen av buken, utan samtidigt dominerande refluxbesvär. Skilj på utredd och icke-utredd dyspepsi. Att behandla med PPI är inte indicerat. Placeboeffekten är hög och risken för att hamna i långtidsbehandling kan inte uteslutas. Förutom livsstilsråd kan om patientens symtom kräver det antacida, ranitidin eller läkemedel mot illamående tillfälligtvis prövas. PPI och H2-blockerare hos äldre PPI är ett vanligt läkemedel hos äldre, även hos personer i årsåldern då syrarelaterade symtom är mer ovanliga. Långtidsbehandling till äldre skall endast ske på godkända indikationer och behandlingsresultatet bör utvärderas, vilket bäst sker genom utsättningsförsök. Kontinuerlig PPI-behandling kan ge ökad risk för Clostridium difficile-associerad diarré. Reboundfenomen kan uppträda vid utsättning. H2- blockerare bör helst undvikas till äldre på grund av ökad risk för förvirring. Väljs en H2-blockerare måste dock dosen justeras för nedsatt njurfunktion. Utsättning av PPI och H2-blockerare Successiv nedtrappning kan behövas om behandlingtidens längd har överstigit 2 månader. Förslag till nedtrappningsschema finns på Expertgruppens gastrosidor. 45