Att främja välmående och förebygga depressiva symptom hos ungdomar. Utvärdering av det skolbaserade programmet Disa

Transkript

1 Att främja välmående och förebygga depressiva symptom hos ungdomar. Utvärdering av det skolbaserade programmet Disa Pernilla Garmy, skolsköterska, doktorand Högskolan Kristianstad / Lunds universitet Centralt i elevhälsans uppdrag är att främja elevernas välmående och förebygga psykisk ohälsa. Dock har det varit en stor brist på utvärderade metoder (SBU 2010). Ett program som används flitigt i Sverige är det skolbaserade preventionsprogrammet Disa. I mitt doktorandarbete håller jag på att utvärdera detta program, och i denna artikel kommer jag att presentera de resultat som vi hittills kommit fram till. Är det skolans uppdrag att förebygga stress? För oss som arbetar inom elevhälsan kan denna fråga verka irrelevant, eftersom det ligger i vårt uppdrag att arbeta förebyggande med psykisk ohälsa. Men vi verkar i en miljö där lärandet är det primära. Även om vi inom elevhälsan är övertygade om betydelsen av psykiskt välmående för goda prestationer i skolan, gäller det att i så fall ha välgrundade argument för att det är så. Och jag tror att vi alla är överens om att de metoder vi använder ska vara effektiva, och helst vetenskapligt utvärderade. Program för att förebygga depressiva symptom Coping With Stress course (CWS) är ett KBT-baserat depressionsförebyggande program, utvecklat och utvärderat i USA (Clarke et al. 2001, Garber et al. 2009). Manualen finns fritt tillgänglig på nätet (Clarke & Lewinson 1995). Interventionens teoretiska inriktning grundar sig i en multifaktoriell modell av depression (Lewinsohn et al. 1985), där depressiva symptom antas vara resultatet av flera etiologiska faktorer, till exempel negativa tankar, stressande händelser, medfödd sårbarhet, riskfaktorer (t.ex. att vara kvinna, en tidigare historia av depression, deprimerade föräldrar), och immunitet till depression (t.ex. hög självkänsla, copingförmåga, hög frekvens av roliga aktiviteter). 1

2 Schemalägg roliga aktiviter Social förmåga Ändra negativa tankemönster Figur 1: Disa ett program baserat i KBT CWS har modifierats till ett svenskt sammanhang, och kallas här Disa. Men medan CWS vänder sig till ungdomar av båda könen, används Disa i Sverige framför allt för flickor (Treutiger & Lindberg 2013). Dessutom vänder sig CWS till ungdomar som har en ökad risk för depression och/ eller som redan har depressiva symptom, medan Disa vänder sig till alla elever, oavsett tidigare mående. CWS består av 15 schemalagda träffar, medan det i Disa är 10 träffar. Disa genomförs vanligen under skoldagen, i skolans lokaler, medan CWS genomfördes på BUP eller liknande efter skoltid. Disa leds vanligen av personal som arbetar på skolan, exempelvis skolkuratorn, skolsköterskan, specialpedagogen eller fritidspedagoger. Faktaruta Disa- ett skolbaserat program - 10 veckor, 1 lektion i veckan elever - Vanligast för flickor - Ledare: skolkuratorer, skolsköterskor, fritidsledare etc. Innehåll i de 10 Disa-träffarna Träff 1 Lära känna varandra. Introduktion, förutsättningar för träffarna, regler, gemensam tystnadsplikt, aktiviteter för att lära känna varandra, hur kan jag påverka mina känslor? Träff 2 Att hantera stress och hur man ändrar sitt sätt att tänka. Träff 3 Stressiga situationer och negativt tänkande. Träff 4 Det positiva tänkandets kraft. Träff 5 Ändra negativt tänkande till positivt tänkande Träff 6 Orimligt tänkande. Träff 7 Undersöka ursprunget till negativa tankar och att finna sätt att hantera stressiga händelser. Träff 8 Stoppa negativa tankar, kommunikationsträning. Träff 9 Kommunikationsträning. Träff 10. Att förebygga deppighet. Källa: Treutiger & Lindberg,

3 Resultat av pilotstudien Vi har genomfört en pilotstudie på en skola i Höganäs (Garmy, Jakobsson, Steen Carlsson, Berg, Clausson 2014). Under läsåren och erbjöds Disa i årskurs 8 som en kurs inom ramen för ämnet Idrott och hälsa. Av de 68 eleverna, valde 62 att delta i Disa. De sex elever (två flickor och fyra pojkar) som inte gick Disa, deltog istället i den ordinarie idrottsundervisningen. Ledarna var kurator (1), fältsekreterare (1), fritidsledare (1), pedagoger (3) och skolsköterska (1). Alla hade genomgått en tre-dagarsutbildning för att bli Disa-ledare. Varje kurs leddes av två ledare, och gruppstorleken var elever. Det var 5 grupper totalt, tre med enbart flickor och två med enbart pojkar. Eleverna besvarade sinnestämningsformuläret (CES-D) före och efter kursen, samt efter ett år. Eleverna och ledarna ombads också att lämna skriftliga kommentarer om vad de tyckte om kursen. Både flickornas och pojkarnas sinnesstämning förbättrades signifikant (enligt CES-D) direkt efter genomförd kurs, och för flickornas del kvarstod denna förbättring vid ett-årsuppföljningen. En majoritet av eleverna var positiva till kursen (64%), men 9% var negativa och 27% var neutrala. Fler flickor än pojkar var nöjda, men skillnaden var inte signifikant. Av elevernas kommentarer på kursen, framkom två kategorier: Att få ett nytt sätt att tänka och Lära känna varandra bättre. Nedan är ett urval av citat: Mycket bra! Bättre stämning i klassen efter det! Mysigt! Flicka Helt okej, märkte ingen skillnad efter. Mådde i och för sig inte dåligt innan heller. Flicka Den har varit bra, man har fått ett nytt sätt att tänka på. Flicka Intressant och gav perspektiv Pojke Tråkigt - Pojke Bra att få tips hur man kan undvika negativa tankar snabbt! Pojke Ledarnas kommentarer om praktiska organisatoriska frågor var att det var tidskrävande att genomföra programmet, men att de tyckte att det gjorde nytta och att det fanns ett behov hos såväl flickor och pojkar. De fann att gruppstorleken var viktig. En av grupperna bestod av 18 pojkar, och de upplevde att det hade varit bättre med en mindre grupp. Eftersom de var två ledare, valde de att i flera övningar dela på gruppen. Ledarna reflekterade över att frivilligheten var bra, och att det var viktigt att personkemin stämde mellan ledarna. Ledarna skrev också om hur de försökte anpassa programmet till gruppen. De upplevde att även om de nådde de flesta av eleverna i grupperna, så fanns det några elever som inte var svårare att engagera. Det innebar att de lade till extra lekar och kommunikationsövningar, använde sig av känslokort (björnkort). Krångliga formuleringar och svåra ord modifierades också. En illustrativ beräkning av de hälsoekonomiska kostnaderna för programmets första två år genomfördes, genom att räkna på kurs och lönekostnader vid ledarutbildningarna samt genomförandet av kursen. Vid den aktuella skolan där studien genomfördes, anställdes ingen 3

4 extra personal för att genomföra Disa. Det var skolans ordinarie personal som höll i kursen, men vi har ändå räknat på den tid som personalen fick lägga på ledarutbildning och tid för att genomföra Disa-kurserna med ungdomarna. För de första två åren kostade kursen cirka 2000kr per elev och kurs, men kostnader andra än lönekostnader var mindre än 300kr. I kostnader andra än lönekostnader inräknas avgift för ledarkursen, kopiering av arbetsblad och kostnad för frukt som serverades på kurserna. Resultat av intervjustudien med ledare I nästa steg i utvärderingen intervjuade vi ledare i fokusgrupper (Garmy, Berg & Clausson 2014). Tjugotvå ledare intervjuades i fyra fokusgrupper. Ledarna var kuratorer (n=13), skolsköterskor (n=6), lärare (n=2) och skolpsykolog (n=1). De flesta arbetade med högstadieelever (n=19), medan tre tjänstgjorde på gymnasieskolor, se tabell I. Intervjuerna spelades in i sin helhet på ljudband, transkriberades ordagrant, och analyserades sedan med kvalitativ innehållsanalys (Krippendorff 2012, Graneheim & Lundman 2004). Tabell I: Information om Disa-ledarna i intervjustudien (n=22) Kön Kvinnor 22 Ålder År Medel 42 (29-56) Yrkesbakgrund Skolkuratorer 13 Skolsköterskor 6 Pedagoger 2 Skolpsykolog 1 Arbetserfarenhet År Medel 8 (1-22) Ledarerfarenhet (antal Disa-grupper) Median 3 (1-30) Anställning Anställd i grundskolan 19 Anställd i gymansiet 3 Det övergripande temat som framkom var att gå balansgång mellan att följa manualen och att möta elevernas behov. Ledarna tyckte att det var viktigt att följa manualen och att vara trogen programmet, men ibland kunde de se att de hade tjänat på att vara mer flexibla. En kurator uttryckte det så här: Egentligen vill de helst diskutera med varandra. Det är samtalet i sig som är det värdefulla, men ibland är det så mycket som man ska gå igenom och komma ihåg att säga Det är nackdelen med manualbaserade program: du förväntas följa manualen, men då kanske du förlorar något viktigt som kommer upp spontant Ledarna menade att det inte var rätt att utelämna något från programmet, men att det ibland var nödvändigt att lägga till extra lekar eller övningar för att hålla intresset uppe hos eleverna. 4

5 BALANS Figur 2: Det övergripande temat i intervjustudien med Disa-ledare De tre sub-teman som framkom var att göra gott och så frön inför framtiden, arbeta med otillräckliga verktyg och utveckling som professionell och som individ. Göra gott och så frön inför framtiden Ledarna upplevde att de gjorde något gott när de ledde Disa. De uppfattade att kursen hade stor betydelse för några ungdomar i varje grupp, och att eleverna ofta kom varandra närmare i gruppen. Ledarna fann det välgörande att eleverna kunde sätta ord på sina tankar, och att de på så sätt blev medvetna om dem. En skolsköterska uttryckte sig så här: Jag tror att de upptäcker hur mycket de kan påverka sitt eget beteende du kan se att de förstår att yes, du har makt att påverka ditt liv En annan ledare sa: Vissa säger, jag kan ta det här med mig i mitt framtida liv. Jag kan ta det med mig. Jag tycker att materialet är ganska tungt, men jag tror att det är bra, och det är också bra att de vet att de inte måste använda det just nu, men i framtiden Ledarna talade också om att upptäcka tecken på depression hos elever som de tidigare inte uppmärksammat. Detta gjorde det möjligt att erbjuda stöd inom elevhälsan, eller genom remiss till BUP. 5

6 Arbeta med otillräckliga verktyg Men ledarna kunde också se att programmet inte var optimalt i alla sammanhang. De menade att det inte var ett konfliktlösningsprogram. Det fanns tillfällen när de upplevde att programmet gav dem otillräckliga verktyg. Det var en svår grupp. Det hade varit bättre med en annan typ av gruppaktivitet. Utveckling som professionell och som individ Flera av ledarna fann att det hade en positiv inverkan på deras eget liv. Ledarna fann att det var utvecklande att själva gå Disa-utbildningen i ledarträningen, och att sedan hålla Disakurser. Man vill inte vara utan det här sättet att tänka, man lärde sig en hel del själv också. De uppskattade också att ledarutbildningen förde den professionella gruppen närmare varandra. En deltagare uttryckte sig så här: När vi gick ledarkursen, jag gillade det verkligen. Det var mycket för att vi kuratorer och skolsköterskor gick den tillsammans. Det var flera som jag inte kände så väl tidigare, och jag tror att det var otroligt värdefullt för vårt fortsatta arbete. Vi har träffats sedan i många olika professionella sammanhang, och vi har haft en väldigt stark känsla av samhörighet efter kursen. Ledarna uttryckte att på samma vis som att Disakursen vanligen förbättrade samhörighetskänslan bland ungdomarna, skedde detta även bland de vuxna ledarna efter genomförd kurs. Ledarna uppskattade också det tvärprofessionella arbetssättet, att exempelvis en skolsköterska och en skolkurator ledde en Disa-kurs tillsammans. Fortsättning följer Just nu pågår datainsamlingen till två ytterligare studier. Den ena är en enkätstudie där ungefär 800 elever i årskurs 8, både de som går på skolor som har Disa och de som inte har Disa, besvarat enkäter om sin psykiska hälsa vid tre tillfällen, före och efter Disa-kursen (eller motsvarande intervall), samt efter ett år. I den andra undersökningen intervjuar vi ungdomar som deltagit i Disa för att få reda på deras erfarenheter av kursen. 6

7 Tack Stort och varmt tack till de ungdomar och ledare som generöst delat med sig av sina erfarenheter. Studien har erhållit stöd från Vårdförbundet, Brand och livförsäkringsaktiebolaget Skånes Jubileumsfond, Jerringfonden, Amalia och Marcus Wallenbergs minnesfond, Gyllenstiernska Krapperupstiftelsen, Clas Groschinskys minnesfond, Stiftelsen Solstickan samt Södra Sveriges Sjuksköterskehem. Kontakt: Hör gärna av er om ni önskar originalartiklarna. Pernilla Garmy är nu tjänstledig från sin skolskötersketjänst i Lund för att doktorera vid Högskolan Kristianstad / Lunds universitet. Hon är utbildad barnsjuksköterska med erfarenhet från Barnsjukhuset i Lund samt tio års om skolsköterska. Hon utsågs till Årets Skolsköterska i Sverige 2010 och erhöll stipendium från Drottning Silvia året därpå för sin forskning om skolbarns sömnvanor. Referenser Clarke GN, Lewinson PM (1995) Instructor s manual for the adolescent Coping with Stress course. Portland, OR: Oregon Health Sciences University. Clarke GN, Hornbrook M, Lynch F, Polen M, Gale J, Beardslee W, et al. (2001). A randomized trial of a group cognitive intervention for preventing depression in adolescent offspring of depressed parents. Arch Gen Psychiatry 58: Garber J, Clarke GN, Weersing VR, Beardslee WR, Brent DA, Gladstone TR, et al. (2009). Prevention of depression in at-risk adolescents: a randomized controlled trial. JAMA 301: Garmy P, Jakobsson U, Steen Carlsson K, Berg A, Clausson EK.(2014) Evaluation of a school-based program aimed at preventing depressive symptoms in adolescents. Journal of School Nursing. E-pub ahead of print (2014 Feb). Garmy P, Berg A, Clausson EK. (2014) Supporting positive mental health development in adolescents with a group cognitive intervention Experience of school health professionals. British Journal of School Nursing. 9(1): SBU. Statens beredning för medicinsk utvärdering. (2010) Program för att förebygga psykisk ohälsa hos barn. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: SBU-rapport nr 202. ISBN Treutiger B-M, Lindberg L. (2013) Prevention of Depressive Symptoms Among Adolescent Girls in Annershed AK (ed). Girls at Risk. Springer. 7