Behandlingstider antibiotika samt

Transkript

1 Behandlingstider antibiotika samt

2 Behandlingstider med antibiotika vid olika infektioner

3 Av vilken anledning används antibiotika i detta fall? Direkt livräddande effekt Hjärnhinneinflammation Sepsis Stor lunginflammation Utbredd rosfeber Svår njurbäckeninflammation Minska komplikationer Borrelia infektion (hudutslag) Sexuellt överförda infektioner Öroninflammation <1 år Vissa sårinfektioner Främst symtomlindring Blåskatarr Halsfluss En förutsättning för: Proteskirurgi Transplantationer Modern onkologi Prematurvård, Intensivvård

4 Patientfall 1 Arne, 67 år, söker på vårdcentralen med kraftig hosta sedan några dagar. Det gör ont på vänster sida, när han tar djupa andetag. Känner sig sjuk, men har inte kollat tempen. Sedan tidigare frisk, förutom högt blodtryck som han medicinerar mot med Amlodipin. Arne har bara feströkt vid enstaka tillfällen i ungdomen. Träffar en sjuksköterska som kollar temp, 38,8 grader. Andningsfrekvens 20 andetag/minut. Saturation 96 %. Dr lyssnar på lungorna och hör tydliga krepitationer basalt på vänster sida, där det också är dämpad perkussionston. Diagnos? Ytterligare utredning eller provtagning? Behandling?

5 Pneumoni

6 Av vilken anledning används antibiotika i detta fall? Direkt livräddande effekt Hjärnhinneinflammation Sepsis Bakteriell lunginflammation Utbredd rosfeber Svår njurbäckeninflammation Minska komplikationer Borrelia infektion (hudutslag) Sexuellt överförda infektioner Öroninflammation <1 år Vissa sårinfektioner Främst symtomlindring Blåskatarr Halsfluss En förutsättning för: Proteskirurgi Transplantationer Compromised host Prematurvård, Intensivvård

7 Allmänt om vetenskapligt underlag för att värdera olika behandlingstider Det bör röra sig om: Randomiserade studier Som jämför samma preparat i olika behandlingstider Som är av betydande storlek Som är gjorda med preparat som används vid indikationen i Sverige

8 Vetenskapligt underlag för behandlingstid av pneumonier Grafen visar clinical success Definition i meta-analysen: Kort duration (3-7 dagar), Lång duration > 7 dagar. Fyra av studierna med betalaktam-antibiotika. Dimopolous et al. Drugs 2008: 68 (13):

9 Vetenskapligt underlag för behandlingstid av KOL-exacerbationer Grafen visar clinical success. Definition i denna meta-analys Kort duration = max 5 dagar, Lång duration = minst 7 dagar, En studie med betalaktamantibiotika, ingen med doxycyklin Falagas et al. JAC 2008: 62;

10 Svenska rekommendationer Vid samhällsförvärvad pneumoni rekommenderas 7 dagars antibiotikabehandling Undantag : Staph aureus-pneumoni, legionellapneumoni eller långsamt behandlingssvar (I enlighet med svenska Infektionsläkarföreningens VP, 2016) Vid KOL-exacerbation utan pneumoni rekommenderas 5-7 dagars antibiotikabehandling (I enlighet med LV s KOL, behandlingsrekommendation 2015)

11 Patientfall 2 Alice, 11 månader, har varit förkyld med snuva och hosta i några dagar. Mamma ringer till vårdcentralen eftersom hon skrikit otröstligt hela natten och bara velat bli buren. Tror att hon kanske har ont i öronen. Alice är sedan tidigare helt frisk, förutom ett antal förkylningar nu under vintern. Vid besöket finner du en febril flicka, temp 39 grader. Lymfkörtlar på båda sidor i käkvinklarna. Lite röd i halsen, men inga rodnade tonsiller. På höger öra ser du enbart vax. På vänster öra ilsket röd trumhinna. Trumhinnerörlighet svårbedömt, då flickan ålar sig. Tympanometri visar B-tympanogram vänster öra och C-tympanogram höger öra. Vad vill du göra nu? Diagnos? Behandling?

12 Alice AOM? Talar för AOM: Anamnes, tymp Oklart: Vätska i mellanörat? Vilken typ? Höger sida? Ska hon ha antibiotika? Ja Vad? PcV Hur länge? 5 d

13 Av vilken anledning används antibiotika i detta fall? Direkt livräddande effekt Hjärnhinneinflammation Sepsis Stor lunginflammation Utbredd rosfeber Svår njurbäckeninflammation Minska komplikationer Borrelia infektion (hudutslag) Sexuellt överförda infektioner Öroninflammation <1 år Vissa sårinfektioner Främst symtomlindring Blåskatarr Halsfluss En förutsättning för: Proteskirurgi Transplantationer Compromised host Prematurvård, Intensivvård

14 Svenska behandlingsriktlinjer Pc 5 d vid sporadisk, okomplicerad AOM Pc/amx 10 d vid recidivotit Amx 10 d vid terapisvikt

15 Behandlingslängd AOM Ingvarsson et al, 80-talet. Gav 297 barn med AOM pc i otitdos 5 eller 10 d (halva 5-dagarsgruppen fick dubbel dos) Ingen skillnad i utläkning eller återfall Diverse studier som jämfört 3-5 d bredspektrumantibiotika mot 10 d betalaktamantibiotika Oftast likvärdiga resultat på sikt

16 Översiktsartiklar Cochrane-analyser som tittat på nyttan av antibiotika vid AOM ej utvärderat behandlingslängd Pichichero review behandlingslängd ÖNHinfektioner The review demonstrates particularly strong justification for shortening the duration of therapy from the standard 10 days to 5 days in acute otitis media, in which numerous open label and controlled studies have shown equivalent efficacy of the two durations of regimen.

17 Patientfall 3 Ulrika, 38 år, ringer till vårdcentralen på grund av smärta vid miktion. Ingen feber. Lite molande värk i nedre delen av buken. Det har svidit väldigt vid miktion de senaste tre dagarna och idag känner hon sig konstant kissnödig, men det kommer bara små mängder urinen. Kanske varit lite blod i urinen. Har haft urinvägsinfektion tre gånger tidigare, men inte de senaste åren. I status opåverkad afebril kvinna. Ingen dunkömhet över njurlogerna. Inga allergier mot läkemedel. Vad vill du göra nu? Diagnos? Behandling?

18 Urinvägsinfektioner - behandlingstid

19 Vetenskapligt underlag cystit (kvinnor) För Trim-Sulfa räcker tre dagar för adekvat eradikering, för betalaktamantibiotika behövs i allmänhet minst fem dagar Norrby R. Rev. Inf. Dis 1990: 12(3): Nitrofurantoin i 5 dagar har samma utläkningsfrekvens som Trim-Sulfa i 3 dagar Gupta et al. JAMA Int. Med. 2007; 167(20): Mecillinam 400mgx2 i 3 dagar är visat lika effektivt i klinisk utläkning som kinolon hos kvinnor < 50 år. Nicolle L. SJID 2002: 34(7):

20 Av vilken anledning används antibiotika i detta fall? Direkt livräddande effekt Hjärnhinneinflammation Sepsis Bakteriell lunginflammation Utbredd rosfeber Svår njurbäckeninflammation Minska komplikationer Borrelia infektion (hudutslag) Sexuellt överförda infektioner Öroninflammation <1 år Vissa sårinfektioner Främst symtomlindring Blåskatarr Halsfluss En förutsättning för: Proteskirurgi Transplantationer Compromised host Prematurvård, Intensivvård

21 Svenska rekommendationer sporadisk cystit Rekommenderade antibiotika och dosering (kvinnor): Fo rstahandsalternativ Nitrofurantoin 50 mg x 3 i 5 dagar Pivmecillinam 200 mg x 3 i 5 dagar Pivmecillinam 400 mgx2 i 3 dagar (ålder under 50 år) Andrahandsalternativ Trimetoprim 300 mg x 1 eller 160 mg x 2 i 3 dagar Cefadroxil 500 mg x 2 eller 1 g x 1 i 5 dagar Till män Pivmecillinam 200mg x 3 i 7 dagar Furadantin 50mg x 3 i 7 dagar

22 Vetenskapligt underlag - pyelonefrit Ciprofloxacin 7 dagar mot 14 dagar lika bra hos kvinnor Sandberg T et al. Lancet ; 380 (9840): Hos män är 14 dagars Ciprofloxacin lika bra som 28 dagar Ulleryd P et al. SJID ; Men hos män är 7 dagars Ciproflox möjligen sämre än 14 van Nieuwkoop C et al. BMC Med 2017; 15: 70

23 Av vilken anledning används antibiotika i detta fall? Direkt livräddande effekt Hjärnhinneinflammation Sepsis Bakteriell lunginflammation Utbredd rosfeber Svår njurbäckeninflammation Minska komplikationer Borrelia infektion (hudutslag) Sexuellt överförda infektioner Öroninflammation <1 år Vissa sårinfektioner Främst symtomlindring Blåskatarr Halsfluss En förutsättning för: Proteskirurgi Transplantationer Compromised host Prematurvård, Intensivvård

24 Svenska rekommendationer pyelonefrit, febril UVI Behandlingstid vid pyelonefrit hos kvinnor: Ciprofloxacin 7 dagar Trimetoprim-sulfametoxazol dagar Behandlingstid vid pyelonefrit hos män: Ciprofloxacin dagar Trimetoprim-sulfametoxazol dagar

25 Patientfall 4 Linnea, 29 år, ringer till vårdcentralen. Har varit förkyld med nästäppa och hosta i mer än 10 dagar. Sedan tre dagar tillbaka även feber upp mot 39 grader och tilltagande ont över bihålan på höger sida, med värk ned i tänderna. Känner sig trött och orkeslös. Vid besöket finner du en febril kvinna, med temp 38,9 grader men i övrigt opåverkad. I näsan kraftigt svullna slemhinnor, helt igentäppt. Hals lätt rodnad och var på bakre svalgväggen. Smärta vid perkussion av tänderna på höger sida i ovankäken och enstaka mindre körtlar på halsen, mest på höger sida. Anger smärta till 7 på VAS-skala. Vad vill du mer göra? Diagnos? Behandling?

26 Linnea Akut purulent rhinosinuit? Antibiotika? Vad? Hur länge?

27 Akut rhinosinuit Vuxna med förkylningssymtom < 10 dagar och lätt/måttlig smärta i maxillarområdet symtomlindrande behandling, nasala steroider Om förkylningssymtom minst 7-10 dagar i kombination med uttalad smärta i kind/tänder, vargata, ensidighet erbjud antibiotikabehandling

28 Av vilken anledning används antibiotika i detta fall? Direkt livräddande effekt Hjärnhinneinflammation Sepsis Stor lunginflammation Utbredd rosfeber Svår njurbäckeninflammation Minska komplikationer Borrelia infektion (hudutslag) Sexuellt överförda infektioner Öroninflammation <1 år Vissa sårinfektioner Främst symtomlindring Blåskatarr Halsfluss En förutsättning för: Proteskirurgi Transplantationer Compromised host Prematurvård, Intensivvård

29 Behandlingsrekommendationer Svenska behandlingsriktlinjerna gamla Förespråkar pcv 7-10 d EPOS (europeiska riktlinjer) förespråkar smalt antibiotikum (=pcv eller amx) med effekt mot pnc och HI i 7-14 d Möjligen härrör rekommendationerna avseende behandlingslängd från tonsillitrekommendationer

30 Behandlingslängd akut rhinosinuit En del små studier (några som studerat mikrobiologisk läkning och några som studerat klinisk läkning och återfall) tyder på att kurer kortare än 7 d inte är lika bra som 10 eller 14 d. De flesta kortkurer som har testats har varit med bredspektrumantibiotika (kinoloner, makrolider, perorala cefalosporiner och trimsulfa. Många av dessa medel finns inte ens i Sverige.

31 Översiktsstudie

32 Slutsats Hos patienter med akut okomplicerad rhinosinuit för vilka antibiotika är indicerad, förefaller korta kurer ha liknande effekt som längre Studierna dock ofta baserade på bredare antibiotika

33 Patientfall 5 Agda, 87 år, söker på vårdcentralen med hög feber och smärta i vänster ben sedan fyra dagar tillbaka. Bor själv, har hjälp med inköp, tvätt och städning. Sedan tidigare tablettbehandlad hypertoni och lindrig hjärtsvikt samt psoriasis. I status lite blek, trött och tagen kvinna med temp 38,7 grader. Lite snabbandad. Båda benen är svullna vid anklarna, enstaka psoriasisförändringar på smalbenen. Vänster ben är kraftigt rodnat och värmeökat, lite glansigt. Vad vill du göra nu? Diagnos? Behandling?

34 Hud och mjukdelsinfektioner

35 Väldigt lite bra data finns Empirisk behandlingstid i en amerikansk retrospektiv analys Diagnos Cellulit Abscess Annan SSTI Mediantid 13 dagar 13 dagar 14 dagar Jenkins et al. Clin Inf Dis 2010; 51: ( ) Det finns en tradition och god empirisk erfarenhet av att behandla hud/mjukdelsinfektioner med betalaktamantibiotika i 10 dagar.

36 Vetenskapligt underlag - Hud/mjukdelsinfektioner Normal rekommenderad behandlingstid vid rosfeber / cellulit är 10 dagar Hepburn et al. Arch. Internal Medicine 2004; 164:

37 Av vilken anledning används antibiotika i detta fall? Direkt livräddande effekt Hjärnhinneinflammation Sepsis Bakteriell lunginflammation Utbredd rosfeber Svår njurbäckeninflammation Minska komplikationer Borrelia infektion (hudutslag) Sexuellt överförda infektioner Öroninflammation <1 år Vissa sårinfektioner Främst symtomlindring Blåskatarr Halsfluss En förutsättning för: Proteskirurgi Transplantationer Compromised host Prematurvård, Intensivvård

38 Svenska rekommendationer Behandlingstid av okomplicerad cellulit / erysipelas bör vara kort, 7-10 dagar

39 Patientfall 6 Oskar, 12 år, har klagat på ont i halsen i fyra dagar. Har feber också enligt mamma, dock inte kollat tempen. Vid besöket träffar du en opåverkad pojke, med temp 38,1 grader. I halsen ser du två kraftigt förstorade, rodnade tonsiller med lite beläggning. I käkvinklarna rejäla körtelpaket som ömmar. Ingen hosta eller andra förkylningssymtom. Vad gör du nu? Centorkriterier? Provtagning? Diagnos? Behandling?

40 Oskar Akut tonsillit Antal Centorkriterier? GAS? Behandling? Duration?

41 Av vilken anledning används antibiotika i detta fall? Direkt livräddande effekt Hjärnhinneinflammation Sepsis Stor lunginflammation Utbredd rosfeber Svår njurbäckeninflammation Minska komplikationer Borrelia infektion (hudutslag) Sexuellt överförda infektioner Öroninflammation <1 år Vissa sårinfektioner Främst symtomlindring Blåskatarr Halsfluss En förutsättning för: Proteskirurgi Transplantationer Compromised host Prematurvård, Intensivvård

42 Svenska behandlingsriktlinjer Pc 10 d Klindamycin el cefadroxil 10 d vid recidiv Klindamycin vid allergi

43 Behandlingslängd faryngotonsillit Strömberg et al pc 5 eller 10 d till pat m pos odl och strepa samt kliniska symptom Flesta kände sig bättre redan efter 24 timmar Signifikant fler recidiv hos de med korta kuren Andra studier som tyder på att 5 d po cefalosporin lika effektivt som 10 d pc till vuxna 5 d vs 10 d po cefalosporin till små barn (1-5 år) fler recidiv än vuxna, både med 5 och med 10 d beh.

44 Översiktsstudier Cochrane-analys av 5 d bredspektrum-ab mot 10 d pc till barn med tonsillit behandlingslängd: Three to six days of oral antibiotics had comparable efficacy compared to the standard duration 10-day course of oral penicillin in treating children with acute GABHS pharyngitis. In areas where the prevalence of rheumatic heart disease is still high, our results must be interpreted with caution. Pichichero: A growing body of evidence indicates that tonsillopharyngitis, too, can be effectively treated with non-penicillin antibiotics given for fewer than 10 days.

45 ÖNH-infektioner, konklusion Vid AOM går korta kurer bra, även om använder pc Korta kurer fungerar kanske vid tonsillit och sinuit, men egentligen bara evidens för bredspektrumantibiotika Vilket är värst (för patienten och för ekologin) 10 d pc eller 3-5 d bredspektrum?

46 Två huvudsakliga skolor Fast behandlingslängd för alla med en viss typ av infektion Individuell behandlingslängd beroende av svar på behandlingen

47 Är det rimligt att alla individer med ett tillstånd, oavsett förutsättningar, svårighetsgrad och kliniskt svar på behandlingen skall ha exakt samma behandlingslängd av antibiotika?

48 Två modeller 1. Fast behandlingstid för en diagnos, oavsett allvarsgraden. 2. Behandlingstid guidad av biomarkörer (CRP eller PCT) 1 eller kliniska algoritmer (t ex feberfrihet eller symtomfrihet) PCT-guidade algoritmer har god evidens, men kräver tät provtagning och har i allmänhet medioker compliance 1 de Jong et al. Lancet Inf Dis 2016

49 Individualiserade behandlingstider Symtombaserad behandlingslängd (Temp <37.8 i två dygn) kontra given behandlingslängd. 5 dagars kortare behandling i snitt samma utläkning Uranga et al. JAMA Intern. Med. 2016; 176(9):

50 Individualiserade behandlingstider Det finns omfattande empirisk kunskap kring användandet av fasta behandlingstider Till individualiserade behandlingstider måste höra tydliga kriterier att basera råd på Det saknas idag välstuderade, kliniska kriterier att använda som stöd för individualiserade behandlingstider.

51 Till sist, då Vad händer när någon avslutar en behandlingskur i förtid? Två vanliga argument 1. Då ökar risken för utveckling av resistens! 2. Då ökar risken för behandlingssvikt eller återfall i infektion!

52 Inlägg i debatten

53 Vilka är argumenten? Eftersom antibiotika inte bara påverkar bakterien som orsakar infektionen, utan även normalfloran, är det inte ett rimligt argument att risken för resistens ökar ifall man inte fullföljer kuren. Däremot är risken för behandlingssvikt eller recidiv troligen högre med kortare behandlingstider.

54 Svenska rekommendationer Rekommendera användning av antibiotika under hela föreslagen behandlingstid. Dessa tider är redan korta jämfört med tidigare! Detta gäller i synnerhet infektioner där syftet är att rädda liv eller minska risken för komplikation