KOL Från diagnos till behandling

Transkript

1 Från diagnos till behandling Alf Tunsäter Docent, AKC, SUS, Lund Astma Hjärtsvikt Diabetes Pneumothorax Sarkoidos Thyroidearubbning Övervikt Hyperventilation Tumör Emfysem Coronarinsuffisiens Anemi Lungemboli Ångest Främmande kropp Fibros Lungparenkym Normalt Centrilobulärt emfysem Saetta et al. ERJ 1994 Emfysem Zephyr Endobronchial Valve 1

2 Ökad muskeltjockhet I luftvägarna vid Icke rökare Förstörd slemhinna i andningsvägarna Scanning electron micrograph showing bacterial damage to the cilia and epithelium Saetta 1998 P K Jeffery innehåller flera överlappande andningstillstånd Kronisk bronkit Emfysem Den kroniska obstruktiviteten - som består av en kombination av bronkiolit och emfysem - utvecklas smygande Luftvägsobstruktion Astma Fiel adapted from Snider 1995 karaktäriseras av en accelererad minskning av lungfuntionen FEV 1 (% av värdet vid 25 års ålder) Invaliditet Död Rökt regelbundet och känslig för dess effekter Aldrig rökt eller känslig för rök Slutade vid 45 Slutade vid Age (years) Fletcher & Peto, 1977 är den enda av de större dödsorsakerna som har ökat de senaste åren... Proportion of 1965 rate Hjärtinfarkt Stroke Annan CVI Alla andra orsaker - 59% - 64% - 35% + 163% - 7% Percent Change in Age-Adjusted Death Rates in U.S., from

3 Index, 1965 = Förändring i åldersjusterad dödlighet i Sverige Ischemiska hjärtsjukdomar Ischemiska hjärtsjukdomar Stroke Stroke Samtliga andra hjärt/kärlsjukdomar Samtliga andra hjärt/kärlsjukdomar Samtliga andra dödsorsakder Alla andra dödsorsaker Indexeringen avser åldersstandardiserade dödstal per med 2000 års befolkning som standard. Observera att det ibland är svårt att direktöversätta vissa diagnoser till andra ICD-versioner, varpå nivåerna kan vara lite olika under olika ICD-perioder. Vidare kan även kodningsrutiner och kodningsregler påverka trenderna något : ICD : ICD : ICD : ICD-10 Förekomst i Sverige Ovanlig före 40-årsåldern - ökar starkt med stigande ålder. Dödligheten i är betydande - drygt 3000 dödsfall/år. Överlevnaden starkt beroende av ålder och FEV 1 och av komplikationer såsom patologiska blodgaser, ödem och undernäring. Samtidig kardiovaskulär sjukdom försämrar överlevnaden. Förekomsten av i Sverige lika bland kvinnor och män Sjukvårdskonsumtionen till följd av är numera högre bland kvinnor. Socialstyrelsens dödsorsaksregister. Data sammanställt av Statistiska Centralbyrån. Riskfaktorer Tobaksrökning Luftföroreningar Öppna eldstäder Hög ålder Ärftlighet Låg socio-ekonomisk grupp Vissa yrken Stadsmiljö Bronkiell hyperreaktivitet Låg initial lungfunktion När bör misstänkas? Exponering för luftrörsskadliga ämnen, främst cigarettrök, Ålder över 45 år samt något av följande Luftvägssymtom som hosta, slemproduktion, andfåddhet eller pip i bröstet Återkommande bronkitepisoder eller långvariga förkylningar Nedsatt prestationsförmåga Lungröntgenbild som inger misstanke om Känd hjärtsjukdom med andfåddhet och nedsatt prestationsförmåga Diagnos Vi utgår från att diagnosen har bekräftats med spirometri, dvs kvoten FEV1/VC är sänkt < 70 (<65 om ålder >65 år) Riskfaktorer Vilka faktorer hotar att försämra tillståndet ytterligare? Fortsatt rökning Exacerbationer Kronisk andningssvikt Låg BMI Komorbiditet 3

4 Behandlingsmål Förhindra progress av sjukdomen Reducera symtomen Förhindra och behandla exacerbationer Förbättra ansträngningstoleransen Förbättra patientens livskvalitet Förhindra och behandla komplikationer Minska mortaliteten Strukturerat -omhändertagande Godkänd astma- mottagning Spirometer Pulsoximeter Oxygen Astma/-mottagning Astma-/-sjuksköterska med högskoleutbildning (15 högskolepoäng) Ansvarig läkare Organisation Innehåll Kvalitetsuppföljning Arbetstid avsatt Sköterskans uppgifter Tidsbeställd mottagning Telefonrådgivning Sköterskans uppgifter Exempel på sjukgymnastens uppgifter i -teamet Teknikgenomgång vad avser Andning Hosta Inhalation Anpassad fysisk träning 4

5 Exempel på sjukgymnastens uppgifter i -teamet Instruktion om gångteknik Utprovning av gånghjälpmedel Utprovning av inhalationsapparat 6-minuters gångtest Mät upp en sträcka på 30 meter i en korridor. Patienten ska gå så långt som möjligt under sex minuter. Före testet noteras Puls Ansträngningsgrad Andfåddhet Bröstsmärta 6-minuters gångtest Efter testet noteras Puls Skattad ansträngningsgrad Andfåddhet Bröstsmärta Exempel på dietistens uppgifter i -teamet Vikthistoria Kostanamnes Kostråd Näringsdrycker Undervisning av patienter och anhöriga Notera gångsträckan och eventuella stopp Beräkna gånghastigheten Exempel på arbetsterapeutens uppgifter i -teamet Utprovning av olika hjälpmedel såsom Duschpall Badkarsbräda toalettförhöjning Bostadsanpassning Arbetsförenkling Exempel på kuratorns uppgifter i -teamet Samtalskontakt Hjälp med kontakt med myndigheter 5

6 Ansvarig läkares kompetens Diagnos Behandling Spirometritolkning Sjuksköterska Sjukgymnast Läkare Dietist Kurator Arbetsterapeut Exempel på -team Farmakologisk behandling Behandlingstrappan Omhändertagande av -patienten Stadium 1 Rökstopp Informera om fysisk aktivitet och kost Informera om spirometrin Vaccinera mot influensa och pneumokocker Utred riskfaktorer och behandla Omhändertagande av -patienten Stadium 2 Förutom samma som vid stadium 1.. Uppmuntra fysisk aktivitet och fullvärdig kost Vad menar vi med fysisk aktivitet? Träna upp rörligheten Träna upp konditionen Träna upp styrkan Sikta på 85% av maximal arbetsbelastning Sikta på minuter 2 3 gånger i veckan Överväg lungröntgen 6

7 Omhändertagande av -patienten Stadium 2 Tag ställning till osteoporosutredning och ev behandling Överväg årlig uppföljning med spirometri Ha kontroll på längd, vikt och BMI (BMI<22= undervikt) Omhändertagande av -patienten Stadium 3 Förutom det som sagts Pulsoximetri. Bestäm artärblodgas om mättnaden är < 92% Överväg multidisciplinär rehabilitering och utbildning Omhändertagande av -patienten Stadium 4 Förutom det som sagts Bedöm om det är meningsfullt med multidisciplinär rehabilitering samt patientutbildning En angelägenhet för hela -teamet Vad är målen med behandling? Minska symtomen Öka möjlighet för ansträngning Förbättra livskvalitet Förebygg ytterligare progress av sjukdomen Förebygg och behandla exacerbationer Förläng överlevnaden Farmakologisk behandling Behandlingstrappan Stadium 1 och 2 utan symtom ingen behandling Stadium 1 och 2 med symtom Pröva vid behovsmedicinering med kortverkande bronkdilaterare Pröva regelbunden behandling med långverkande bronkdilaterare, i första hand ett långverkande antikolinergikum Långverkande beta2-stimulerare kan prövas som alternativ eller tillägg Farmakologisk behandling Behandlingstrappan Stadium 3 och 4 vid > 2 exacerbationer/år Inhalationssteroider alltid tillsammans med beta- 2-agonister Om samtidig kronisk bronkit kan roflumilast insättas 7

8 Farmakologisk behandling Behandlingstrappan Vid kronisk andningssvikt Indikation för syrgasbehandling PaO 2 <7,4 kpa PaO 2 7,4-7,8 kpa vid samtidig hjärtpåverkan/polycytemi (EVF>54%) Kontraindikation Rökning Bristande adherence Nya läkemedel Rofluminast (Daxas) En fosfodiesteras4hämmare Färre exacerbationer (1,14 1,37 jämfört placebo) Ökar FEV1 (48 ml mer än placebo) Biverkningar För patienter med stadium 3-4 och samtidigt bronkit och exacerbationer Nya läkemedel Vad dör -patienten av? Indacaterol (Onbrez) Ultralångverkande betaagonist Inhaleras en gång dagligen Bättre effekt än Spiriva på lungfunktion och andningssvårigheter enligt 26-månaders studie Data om minskning av exacerbationer saknas (2010) Årligen dör cirka >3000 personer i vårt land av Risken för mortalitet i är nära kopplat till antal försämringsperioder 20-40% av de -patienter som hamnar på sjukhus p g a en försämring dör inom ett år Soler-Cataluna Thorax

9 Bedömning och behandling av exacerbation av Akut behandling av -exacerbation på vårdinrättning Salbutamol 2,5 5 mg och/eller ipratropium 0,5 mg i nebulisator. Upprepa efter minuter om otillräcklig effekt Oxygen 1-2 liter/min Målet är PaO2 > 8kPa eller SaO 2 > 90% Prednisolon mg peroralt 5-10 dagar Antibiotika vid purulent sputa I första hand amoxicillin eller doxycyklin Om patienten försämras ska patienten inläggas akut Information från Läkemedelsverket april -09 Sjunkande lungfunktion 1,2 Större ångest 3 Vad betyder en exacerbation för patienten? Ökande symtom (ex. andnöd) 6 Försämrad livskvalitet 4,5 Indikation för non-invasivt andningsunderstöd Följande tre kriterier ska föreligga tillsammans Andningsfrekvens > 24 andetag per minut PaCO 2 > 6,0 kpa ph < 7,35 Socialt tillbakadragande Flera exacerbationer 6,7 Ökad risk för ökad dödlighet 8 Ökad risk för hospitalisering 1,2 1. Garcia-Aymerich J et al Donaldson D et al Gore JM et al Seemungal T et al Pauwels Pet al Seemungal T et al Garcia-Aymerich J et al Anto JM et al Indikationer för antibiotikabehandling vid exacerbation av Purulenta upphostningar samt endera eller båda av ökad mängd upphostningar eller ökad dyspné Exacerbation som kräver intubation och respiratorbehandling Profilen hos en döende -patient (inom ett år) Hansen-Flaschen J. COPD: The Last Year of Life. Respiratory Care 2004; 49(1): FEV1< 30% av förväntat som bäst Sjunkande ADL-funktion Mindre än några få steg uninterupted walk distance 1 akut hospitalisering senaste året Comorbida sjukdomar Hög ålder Depression Ogift 9

10 Tecken på förestående död (timmar till dagar) Hypersomnolens Desorientering Oregelbunden andning Fläckig hud Ansamlat sekret i övre luftvägar Sjunkande urinproduktion Kalla extremiteter Hypotermi Minskat intresse för föda och/eller vatten Orsaker till dyspné hos -patient Luftvägsobstruktion Restriktivitet Hypoxemi Minskad andningsmuskelkraft Kardiovaskulärt cor pulmonale Ångest/oro Anemi Övervätskning Advanced disease accompanied by Brytpunktssignaler vid fatigue, depression, Brytpunktssignaler delirium vid Difficult in Tecken: patients with more than one symptom Irreversibel hypoxi Symtom: Andnöd hela tiden Uttalad trötthet Värk i kroppen Oro/ångest Svårt att mobilisera slem Vill inte äta eller dricka Barriers to Symptom Assessment Stigande CO2 Caregivers not willing to share time Cirkulatorisk svikt Pulmonell hypertension Viktnedgång/kakexi Disease itself Smärta not open to discussion Kognition Praktiska problem i vardagen Kognition handlar om hjärnans funktioner för att ta emot, bearbeta och förmedla information. Om de kognitiva funktionerna är nedsatta påverkas till exempel minne, tidsuppfattning och problemlösning. De kognitiva funktionerna behövs för att utföra vardagliga sysslor. Nedsatta funktioner kan göra det svårt att till exempel laga mat, städa och planera dagen. 10

11 Exempel på faktorer som kan ge kognitiv dysfunktion Faktorer associerade med bibehållen intellektuell funktion vid hög ålder Ålder Depression Syrebrist Faktorer som bygger på erfarenhet, ex verbal förmåga Utbildningsnivå Hälsotillstånd Kognitiva brister vid hypoxemi Exempel på Word Colour Test Försämrat abstrakt resonerande Minne Långsamt uppförande Försämrad koordination av enkla rörelseuppgifter röd blå gul grön röd gul blå röd grön gul blå grön Potentiella faktorer som kan tänkas påverka kognitionen hos -patienter Sammanfattning Kognitiv dysfunktion hos -patienter inte bara de med konstaterad hypoxi Skall misstänkas vid upprepade behov av inläggning Kan mätas med MMT (mini mental test) Skall tas hänsyn till vid ordination av hemoxygenbehandling Mer forskning behövs 11

12 Regelbunden uppföljning av patienten helst varje år Viktiga variabler att följa. Rökvanor Lungfunktion (alltid revers??) Syremättnad Exacerbationer Fysisk aktivitet Längd Livskvalitet Luftvägsregistret Hosta Slem i bröstet Tryck över bröstet Andfådd i backe eller trappa 12

13 Begränsad att utföra aktiviteter i hemmet Trygg att lämna hemmet Sover bra Massor av energi CAT < 10 Låg grad av påverkan De flesta dagarna är bra Hindrar patienten från att göra en eller ett par saker som de skulle vilja göra Patienterna hostar vanligtvis flera gånger dagligen Blir andfådda när de idrottar eller bär tungt Måste sänka farten eller stannanär de går i uppförsbacke eller om de går fort på plan mark Blir lätt utmattade CAT medelhög grad av påverkan är ett av patienternas största problem De har några bra dagar per vecka Upphostningar de flesta dagarna Drabbas av 1-2 exacerbationer per år Andfådda de flesta dagarna Vaknar ofta med tryck över bröstet eller med väsljud Blir andfådda när de böjer sig Tar lång tid att gå uppför en trappa 13

14 CAT > 20 Hög grad av påverkan förhindrar patienterna från att göra det mesta av det som de skulle vilja göra Hostan gör dem trötta Sömnen är störd de flesta nätterna De blir andfådda av. Att gå omkring hemma Tvätta eller klä sig Av att prata De är rädda och har ofta panikkänslor Varför använda CAT? Lätt att fylla i Diskussionsunderlag Gemensam förståelse för sjukdomen påverkar patientens liv Identifierar de områden som påverkas mest hur När passar CAT? För alla patienter med diagnosen, oavsett svårighetsgrad Var 3e till var 6e månad Ifylles av patienten på egen hand Tar bara ett par minuter Hemma eller i väntrummet s systemeffekter Systemisk inflammation Näringsbrist och viktförlust Skelettmuskel dysfunktion Osteoporos Cardiovasculära effekter Neurologiska effekter och hjärtsvikt och hjärtsvikt 40% av alla personer med hjärtsvikt har -patienter har längre vårdtider på sjukhus och en ökad mortalitet 5-10% av patienterna med svår lider av svår pulmonell hypertension och högersvikt Rökning och inflammation är gemensam mekanism för och hjärtsvikt Diagnostik av samtidig och hjärtsvikt kan vara svår Liknande kliniska besvär såsom dyspné och trötthet Röntgen av lungorna kan för båda visa stas Mätning av BNP (brain natriuretic peptide) möjliggör tidig upptäckt av hjärtsvikt <100 pg/ml talar starkt mot hjärtsvikt >400 pg/ml talar starkt för hjärtsvikt 14

15 Behandling av hjärtsvikt hos patienter med Livssituationen påverkas Undvik beta2-stimulerare Sätt ut eventuella teofyllinpreparat Sätt in loop-diuretika Påbörja behandlingen med ACE-hämmare Sätt in specifika betablockerare (avvakta vid låg hjärtfrekvens (<60slag/min)och lågt blodtryck (systoliskt <100 mm Hg) Ångest Glöm därför inte de psykosociala aspekterna! Psykosociala insatser Kurator- eller psykologledda samtalsgrupper -skola Depression Stress Psykosocial intervention enl SLMF Acceptansträning Adaptiva copingstrategier Antidepressiva läkemedel Ett kognitivt beteendeterapeutiskt förhållningssätt Under handledning av kurator, psykolog eller beteendevetare Psykosociala insatser Psykofarmaka i utvalda fall 15

16 Multidisciplinär rehabilitering Undervisning Fysisk träning Kostrådgivning Farmakologisk optimering Arbetsterapi och hjälpmedelsutprovning Psykosocialt stöd och rådgivning Diagnos astma/ allergi Gemensam inloggning Struktur-enhet Gemensamma variabler Diagnos Luftvägsregistret 16