Landstinget i Uppsala län. Uppföljning av tidigare granskning av landstingets insatser för vårdrelaterade infektioner. Granskningsrapport

Transkript

1 Landstinget i Uppsala län Uppföljning av tidigare granskning av landstingets insatser för vårdrelaterade infektioner Granskningsrapport KPMG AB Antal sidor:18 5 KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International Cooperative

2 Innehåll 1. Sammanfattning 2 2. Bakgrund 4 3. Syfte och revisionsfrågor 4 4. Revisionskriterier 5 5. Utgångspunkter Tidigare granskning 5 6. Genomförande och metod 6 7. Landstingsövergripande samordning Styrgrupp för smittskydd och vårdhygien Nationell tillsyn Enheten för vårdhygien Smittskyddsenheten 9 8. Iakttagelser utifrån revisionsfrågor Förekomst och registrering av vårdrelaterade infektioner Nationell mätning Infektionsverktyget Vårdavtal med akademiska sjukhuset och Enköpings lasarett Bedömning Uppföljning av hygienregler Nationella mätningar Vårdavtal och målrelaterad ersättning Bedömning Hygienronder Sjukhusen Primärvården Folktandvården Överbeläggning Bedömning Städning Framgångsfaktorer Bedömning 18 1

3 1. Sammanfattning KPMG har på uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i Landstinget i Uppsala län genomfört en uppföljning av en tidigare granskning 1 av landstingets insatser för att förebygga vårdrelaterade infektioner (VRI). VRI innebär ett onödigt lidande för patienter men ger även upphov till extra kostnader och komplikationer som kan äventyra resultatet av genomförda behandlingar. Kostnaderna i Sverige för VRI uppskattas vara 5-7,5 miljarder kronor per år. En stor del av VRI är förebyggbara. Metoderna för att förbygga VRI är många gånger enkla och kräver inte kostsamma investeringar utan handlar i huvudsak om implementering. Den övergripande bedömningen är att det har skett en positiv utveckling för de flesta av de i den tidigare granskningen identifierade förbättringsområdena. Det finns en samsyn i vikten av ett effektivt förbyggande arbete för att minska VRI i landstinget. Det finns också till stora delar strukturer och processer för hur det förebyggande arbetet praktiskt skall ske genom aktuella riktlinjer, rutiner och uppföljning. Trots detta har landstinget en av landets högsta förekomster av VRI enligt nationella mätningar. Utifrån granskningens iakttagelser är bedömningen att det finns en otydlighet om mandat och organisation för det landstingsövergripande förebyggande arbetet för att minska VRI. Vi har inte funnit att det finns något dokumenterat uppdrag och mandat för sektionen för vårdhygien från koncernledningen utifrån det uppdrag som landstingsstyrelsen gav landstingsdirektören år Vi har heller inte funnit några landstingsövergripande riktlinjer för att förebygga VRI som uppgavs skulle fastställas av landstingsdirektören. Utifrån ovanstående blir granskningens bedömning att trots de åtgärder som vidtagits kan inte landstingets förebyggande arbete mot VRI anses vara effektivt och ändamålsenligt förrän förekomsten av VRI är minst på samma nivå som övriga riket. Nedan sammanfattas svaren på de formulerade revisionsfrågorna: Finns det en registrering av infektioner som ger möjlighet till överblick och långsiktig uppföljning? Landstingets sjukhus deltar i SKL:s punktprevalens mätning av VRI vilket möjliggör att följa utvecklingen av VRI över tid. Uppsala län har en hög andel VRI i jämförelse med andra landsting. Det finns ingen enkel förklaring till detta. I landstingsplanen och i sjukhusens styrkort för år 2015 anges målet att VRI ska minska med minst 10 procent år 2015 jämfört med Målet är dock aningen modest och innebär att om målet uppfylls år 2015 är andelen VRI högre än 2013:s nivå. Landstinget i Uppsala är en av de vårdgivare som har deltagit som piloter under utvecklingsfasen av det nationella IT-stödet för rapportering av VRI, Infektionsverktyget. Infektionsverktyget är infört vid landstingets bägge sjukhus och kan i framtiden ge möjligheter till en förbättrad uppföljning av VRI. För att detta skall bli verklighet är det viktigt att den planerade tekniska och innehållsmässiga valideringen genomförs. 1 Rapport 2009:12. Granskning av landstingets insatser för att förebygga vårdrelaterade infektioner. 2

4 Finns det en systematiserad uppföljning av hygienregler? Uppföljning av basala hygienregler och klädregler (BHK) genomförs två gånger per år genom SKL:s nationella observationsstudier. Med samma metodik följs BHK upp månatligen vid landstingens sjukhus. Följsamheten till BHK ingick i den målrelaterade ersättningen för sjukhusen år Inom Primärvården mäts följsamheten till BHK enligt SKL:s metod minst en gång per halvår. Mätningen ingår i Primärvårdens uppföljning av mål för patientsäkerhetsarbetet. Kravet på detta är inte explicit formulerat i Vårdvalets regelbok för vårdcentraler utan är ett initiativ av primärvårdsledningen. Även inom folktandvården sker regelbundet följsamhetsmätningar av BHK. Finns det en större planmässighet och systematik i hygienronderna? Det finns sedan våren 2014 en fastställd rutin för hygienronder vid sjukhusens vårdavdelningar och inom Primärvården. Rutinen innebär att det var fjärde år ska ske en hygienrond vid varje vårdenhet. Däremellan ska vårdenheterna själva årligen genomföra en egenkontroll. Om brister upptäcks i samband med egenkontroller ska en riktad vårdhygienisk konsultrond genomföras av Vårdhygien. Från och med år 2015 är detta infört i regelboken för att bedriva Vårdcentral inom Vårdval Uppsala län. Inom folktandvården genomförs hygienronder i egen regi. Har man beaktat risker med överbeläggning? Det finns en medvetenhet om att överbeläggningar är en risk för VRI och överbeläggningar bör motverkas. Överbeläggningar och bristen på möjlighet till enkelrum och kohortvård innebär stora risker för spridning av VRI. Det finns exempel på smittspridning som skett på grund av överbeläggning och förflyttning av patienter. Hur arbetar man med att informera om städningens roll i vårdhygienen? Vårdhygien har tidigare i liten utsträckning haft möjlighet att informera om städningens betydelse i VRI- perspektiv till städpersonal. I samband med framtagandet av kravspecifikationen för den nya upphandlingen av städfunktionen inom landstinget har Vårdhygien deltagit och kommer att ansvara för en del av utbildning av framtida städpersonal. Beaktar landstinget de åtta framgångsfaktorer SKL redovisar i studien från 2014, för det preventiva arbetet? Granskningens bedömning är att landstinget i många avseenden har förutsättningar för att bedriva det förebyggande arbetet för att minska VRI utifrån de framgångsfaktorer som studien visar. Det är framförallt den landstingsövergripande samordningen inom området som behöver utvecklas. Sammanfattande bedömning och rekommendationer Som framgår ovan har det skett en positiv utveckling inom arbetet för att förebygga VRI i Landstinget i Uppsala län. Bedömningen är att dessa förbättringar både beror på den nationella patientsäkerhetssatsningen och på initiativ i landstinget. Trots dessa förbättringar så har Landstinget i Uppsala län en hög förekomst av VRI i jämförelse med andra landsting i Sverige. Vi välkomnar den översyn som pågår gällande styrning och ledning inom området. Nedan nämns några rekommendationer utifrån granskningens iakttagelser. Det bör tydliggöras att det förebyggande VRI-arbetet är landstingsövergripande trots att sektionen för vårdhygien är placerat vid sektionen för klinisk mikrobiologi på Akademiska sjukhuset. 3

5 Det landstingsövergripande förebyggande VRI-arbetet bör tydligare vara en del i det landstingsövergripande patientsäkerhetsarbetet. Vi anser också att landstingets patientsäkerhetsarbete bör samordnas på landstingsövergripande nivå i högre utsträckning än i dag. Det saknas formella landstingsövergripande riktlinjer/handlingsplan för det förebyggande VRI-arbetet. Sådana övergripande riktlinjer bör godkännas av landstingsdirektör eller den som denne utser. Landstinget har tidigt anslutit sig till IT-stödet för registrering (Infektionsverktyget) av VRI. Det är mycket angeläget att nödvändig teknisk och innehållsmässig validering genomförs så att Infektionsverktyg kan bli ett viktigt instrument för att följa utvecklingen av VRI och på sikt minska förekomsten. Landstinget bör stärka insatserna metoder/rutiner för att minska överbeläggningar 2. Bakgrund KPMG har på uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i Landstinget i Uppsala län genomfört en uppföljning av en tidigare granskning 2 av landstingets insatser för att förebygga vårdrelaterade infektioner (VRI). Landstingets revisorer har genomfört ett antal granskningar kring kvalitet och patientsäkerhet. VRI innebär ofta ett onödigt lidande för patienter men ger även upphov till extra kostnader och komplikationer som äventyrar resultatet av genomförda behandlingar. Dessa frågor utgör ett centralt avsnitt i landstingsplanen samtidigt som även Sveriges kommuner och Landsting (SKL) bedrivit ett nationellt arbete i samarbete med huvudmännen. SKL:s satsningar på VRI har som mål att andelen patienter med VRI på sjukhusen ska minska radikalt. SKL lyfter fram tre prioriterade typer av infektioner; urinvägsinfektioner i samband med vård, infektioner vid centrala venösa infarter och postoperativa sårinfektioner. Med utgångspunkt från ovanstående och att revisorerna år 2009 genomförde en granskning av landstingets insatser för att minska förekomsten av VRI avser revisorerna nu att genomföra en uppföljande granskning inom området. 3. Syfte och revisionsfrågor Syftet med denna granskning är att säkerställa att landstinget har vidtagit ändamålsenliga åtgärder utifrån revisionens rekommendationer och att landstinget i övrigt bedriver ett ändamålsenligt och effektivt arbete med förebyggande hygienarbete. Granskningen ska bland annat följa upp följande områden och besvara delfrågorna: 2 Rapport 2009:12. Granskning av landstingets insatser för att förebygga vårdrelaterade infektioner. 4

6 Finns det en registrering av infektioner som ger möjlighet till överblick och långsiktig uppföljning? Finns det en systematiserad uppföljning av hygienregler? Finns det en större planmässighet och systematik i hygienronderna? Har man beaktat risker med överbeläggning? Hur arbetar man med att informera om förebyggande arbete som städningens roll i vårdhygienen? Beaktar landstinget de åtta framgångsfaktorer som SKL redovisar i studien från 2014, för det preventiva arbetet? 4. Revisionskriterier Med revisionskriterier avses de bedömningsgrunder som bildar underlag för revisionens analyser, slutsatser och bedömningar. Följande revisionskriterier har använts i denna granskning: Hälso- och sjukvårdslagen, 1982:763 2a Patientsäkerhetslagen, 2010:659 Smittskyddslagen, 2004:168 Socialstyrelsens föreskrift om basal hygien inom hälso- och sjukvården, SOSFS 2007:19 Att förebygga vårdrelaterade infektioner, ett kunskapsunderlag, Socialstyrelsen, 2006 Verktyg i ett ledningssystem för god vårdhygienisk standard vid sjukhusbedriven vård, Svensk Förening för Vårdhygien, SFVH, Utgångspunkter 5.1 Tidigare granskning År 2009 genomförde revisorerna en granskning av landstingets förebyggande insatser för VRI. Den allmänna bedömningen var att arbetet för god vårdhygien var adekvat och fungerade väl. Granskningen konstaterade också att det fanns riktlinjer och rutiner som kunde ses som tillfredställande. Granskningen visade dock att det fanns ett antal brister/förbättringsområden och ett antal rekommendationer lämnades. Dessa var: Se över organisation och roll för sektionen för vårdhygien och ge den uppdrag att verka inom hela landstingets verksamhet. Se till att landstingsövergripande riktlinjer för vårdhygien fastställs av landstingsledningen. 5

7 Säkerställa fortsatt registrering av VRI då det nationella projektet upphör Aktivt verka för successivt införande av bättre system generellt för registrering av VRI i landstinget. Verka för att primärvården systematiskt observerar och rapporterar infektioner som kan bedömas som vårdrelaterade. Säkerställa att VRI får adekvat uppmärksamhet i landstingets arbete med Lean production. Säkerställa regelbunden rapportering av följsamhet gentemot basala hygienregler och klädkod vid samtliga verksamheter. Uppdra åt Sektionen för vårdhygien att se till att hygienronder genomförs på ett systematiskt och planerat sätt så att tillfredställande täckning av verksamheterna inom sektionens arbetsområde säkerställs. Lyfta fram städfunktionens betydelse för god vårdhygien. Uppdra åt Sektionen för vårdhygien att medverka vid utbildning och fortbildning av städpersonal. Säkerställa att vårdhygien ges adekvata resurser för egen kompetensutveckling Pröva förutsättningar för utbildningssatsningar avseende VRI och basala hygienrutiner som riktas specifikt till läkarkollektivet. I Landstingsstyrelsens svar till revisorerna från 9 mars 2010 beskrivs åtgärder som skulle vidtas utifrån de brister/förbättringsområden som påpekades i granskningen. 6. Genomförande och metod Granskningen har genomförts genom dokumentstudier, intervjuer och fältbesök. Intervjuer genomfördes med landstingsledning och hälso-och sjukvårdsavdelningen, Akademiska sjukhuset, Enköpings lasarett, Tandvården, Primärvården. Besök på två vårdavdelningar vid Akademiska sjukhuset och två avdelningar vid Enköpings lasarett ägde rum. Intervjuer har också genomförts med fem vårdcentraler och fem tandvårdskliniker. Rapporten är sakgranskad av den medicinskt ansvariga läkaren vid vårdhygien och landstingets t.f. chefläkare. 7. Landstingsövergripande samordning 7.1 Styrgrupp för smittskydd och vårdhygien År 2009 inrättade landstingsdirektören en landstingsövergripande styrgrupp för smittskydd och vårdhygien i Landstinget i Uppsala län. Styrgruppen har till uppgift att säkerställa att det finns rutiner rörande smittskydd och vårdhygien. Styrgruppen ska enligt uppdraget också ge riktlinjer för egenkontroll, uppföljning och erfarenhetsåterföring Det är landstingsdirektören som utser ordförande. Föredragande är smittskyddsläkaren och överläkaren i vårdhygien. 6

8 Det finns även en länsövergripande styrgrupp för Strama 3 -arbetet i Uppsala län. Arbetet inom Strama och det förebygandevri-arbetet har många beröringspunkter. Det innebär t.ex. att det i princip är samma funktioner/personer som är medlemmar i bägge styrgrupperna. Med utgångspunkt från bland annat ovanstående har landstingsdirektören gett 4 Hälso- och sjukvårdsavdelningens stab, under ledning av Hälso- och sjukvårdsdirektören, i uppdrag att Utreda relationen mellan uppdrag och roller för styrgrupperna för Strama Uppsala län samt smittskydd och vårdhygien Effektivisera genomförandet av Stramas 10-punktsprogram, i vilket målet att minska VRI är ett av de identifierade målområdena Att det finns behov av ett handlingsprogram för att förverkliga Stramas mål inklusive att minska VRI Uppdraget skall vara genomfört i mars Nationell tillsyn Under år 2010 genomförde Socialstyrelsen en nationell tillsyn av vårdgivarnas arbete med vårdhygien. Syftet med den genomförda tillsynen var att granska vårdgivarnas centraldirektiv och åtgärder för att skapa förutsättningar för en god hygienisk standard så att VRI förebyggs samt att inspektera sjukvårdens följsamhet till lagstiftning och centrala direktiv. För Landstinget i Uppsala län konstaterade Socialstyrelsen att sektionen för vårdhygien inte hade något dokumenterat uppdrag för sitt arbete och inte något dokumenterat mandat för sin funktion i samband med smittspridning, om/nybyggnation och i samband med upphandlingar. Socialstyrelsens konstaterade också att landstingsledningen inte följde upp landstingets riktlinjer att förebygga VRI. Socialstyrelsen krävde därför att landstinget skulle ge direktiv till sektionen för vårdhygien och att följa upp följsamheten till riktlinjer. I landstingsstyrelsens svar till Socialstyrelsen 5 beskrivs att landstingsstyrelsen gav landstingsdirektören i uppdrag att till den 31maj 2011 fastställa uppdrag och organisatorisk tillhörighet för sektionen för vårdhygien och mandat i frågor rörande smittspridning, om-och nybyggnation. I svaret beskrivs också att de landstingsövergripande riktlinjerna skulle uppdateras och fastställas av landstingsdirektören. Det beskrevs i svaret att mål inom VRI-området skulle följas upp i årsredovisningen. 3 Strama = Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens. Strama bildades 1995 som ett frivilligt nätverk. På initiativ av RAF, Läkemedelsverket och Socialstyrelsen samlades experter för att diskutera hur det ökande hotet av resistenta bakterier skulle hanteras. Enighet rådde om att alla berörda myndigheter och organisationer måste ta ett gemensamt ansvar för att en enhetlig strategi skulle utvecklas och efterlevas. 4 Dnr CK , Dnr CK ,

9 Vi har inte funnit att det finns något dokumenterat uppdrag och mandat för sektionen för vårdhygien från koncernledningen utifrån det uppdrag som landstingsstyrelsen gav landstingsdirektören. Vi har heller inte funnit några landstingsövergripande riktlinjer för att förebygga VRI som uppgavs skulle fastställas av landstingsdirektören. Däremot finns diagnosspecifika landstingsövergripande riktlinjer för hantering av specifika frågeställningar framtagna av Vårdhygien och fastställda av styrgruppen för smittskydd och vårdhygien. Dessa finns lättillgängliga på Vårdhygiens hemsida. 7.3 Enheten för vårdhygien Chef för vårdhygien är sektionschefen för sektionen för klinisk mikrobiologi inom DAT divisionen 6 vid Akademiska sjukhuset. Enheten för vårdhygien 7 består av en medicinskt ansvarig läkare och sex hygiensjuksköterskor. Vårdhygien har till uppgift att medverka till att alla vårdgivare bedriver vård av god kvalitet så att antalet VRI hålls på en låg nivå. Arbetet genom förs bland annat genom 8 : Övervaka infektionsläget och informera om patienter som kräver särskilda smittförebyggande åtgärder. Kartlägga utbrott och informera om åtgärder som hejdar och begränsar utbrotten. Medverka vid utveckling och uppföljning av vårdrutiner. Medverka till registrering av vårdrelaterade infektioner. Medverka till att lokaler, utrustning och medicintekniska produkter är ändamålsenliga ur vårdhygienisk synpunkt. Ge utbildning om hur VRI kan förebyggas. Verksamheten bedrivs som en fri nyttighet och riktar sig till all landstingsdriven och kommunal vård och omsorg i Uppsala län. Det finns en jourtelefon (Vårdhygien direkt) som är bemannad vardagar dagtid kl Övrig tid hänvisas till Infektionsklinikens bakjour. Varje hygiensjuksköterska är kontaktansvarig för ett antal vårdverksamheter inom landstinget och kommunerna. Ansvaret för det vårdhygieniska arbetet följer linjeorganisationen. Respektive verksamhetschef är ansvarig för den vårdhygieniska standarden inom sin verksamhet och har expertstöd från Vårdhygien. Vid varje enhet på sjukhusen, på varje vårdcentral och på varje särskilt boende för äldre finns hygienombud som arbetar på uppdrag av närmaste chef med hygienfrågor på den egna enheten. Vårdhygien ansvarar för utbildning av hygienombud och av samordningen av hygienombudsorganisationen. Idag bedrivs en stor del av samhällets hälso-och sjukvård i kommunal regi inom hemsjukvård och vid särskilda boenden. Många av de som vårdas kommunal regi är sköra äldre med en ökad risk för VRI. Vårdhygien har gett länets kommuner stöd för att förbygga VRI. Ett koncept för kommunalt arbete för att förebygga VRI har tagits fram i samverkan med länets medicinskt ansvariga sjuksköterskor (MAS) med stöd av Smittskyddsläkaren. I december 2014 beslutade TKL 9-6 Diagnostik-, akut-, anestesi- och teknikdivisionen 7 I denna rapport oftast benämnd som Vårdhygien Tjänstemannaberedning Kommuner och landsting i Uppsala län 8

10 gruppen att konceptet med bland annat hygienronder för att förebygga VRI ska införas i samtliga kommuner i länet. 7.4 Smittskyddsenheten Smittskyddsenhetens uppgift är att med stöd av Smittskyddslagen förebygga och minska spridningen av smittsamma sjukdomar till och från människor både ute i samhället och i vårdmiljöer. Till skillnad från vårdhygien är har smittskyddsläkaren en myndighetsfunktion. Arbetet består bland annat av övervakning av anmälningspliktiga sjukdomar, smittspårning, utbildning, information till både offentliga och privata aktörer samt direkt till allmänheten i Uppsala län. Smittskyddsarbetet har stora beröringspunkter med det vårdhygieniska arbetet. Utifrån olika perspektiv handlar smittskydd och vårdhygien om att förhindra smittspridning till och mellan människor. Endast en liten del av smittskyddsenhetens arbete är direkt myndighetsutövning. I stora delar handlar smittskyddsverksamheten om information, riktlinjearbete och epidemiologisk övervakning. I samband med olika utbrott av smittsamma sjukdomar måste vårdhygien och smittskydd samarbeta t.ex. gäller det i den aktuella Ebola-beredskapen. Vårdhygien måste stödja sjukvården för att erbjuda en säker och god vård för den smittade/misstänkt smittade utan att smitta sprids vidare och Smittskyddsenheten måste verka för att förhindra smittspridning i samhället. 8. Iakttagelser utifrån revisionsfrågor 8.1 Förekomst och registrering av vårdrelaterade infektioner I den tidigare granskningen konstaterades att registrering av VRI skede fragmentariskt och inte gav möjligheter till överblick och långsiktig uppföljning. Sedan dess har mycket hänt och nedan beskrivs de insatser som genomförts för att registrera VRI. Inom ramen för Nationell satsning för ökad patientsäkerhet har det lagts ner ett omfattande arbete i landstingen för att förebygga VRI. Förekomst av VRI är även en indikator i Öppna jämförelser Nationell mätning Sedan 2008 har SKL koordinerat nationella punktprevalensmätningar (PPM) av VRI och riskfaktorer på svenska sjukhus två gånger per år. I mätningen våren 2014 hade 8,9 % av alla patienter på svenska sjukhus en VRI. Sedan mätningarna startade har flera nationella initiativ tagits för att minska VRI, t.ex. projektet Vårdrelaterade infektioner ska stoppas (VRISS), årliga observationsmätningar för att öka följsamhet till klädregler och basala hygienrutiner och Rena händer räddar liv (en nationellt utarbetat metod för förbättrad handhygien). Samtliga sjukhus inom den offentligt drivna vården samt ett antal privata sjukhus deltar i mätningen av VRI som genomförs två gånger per år. Mätningen genomförs under en dag inom ett 10 Öppna jämförelser hälso-och sjukvård, jämförelser mellan landsting, del 1 övergripande indikatorer. SKL och Socialstyrelsen

11 sjukhus/vårdenhet. Samtliga sjukhus i Sverige genomför sina mätningar under en tvåveckorsperiod under vår respektive höst. Mätningen utgår från en standardiserad instruktion och protokoll. Samtliga patienter som är inskrivna i den somatiska slutenvården vid en angiven tidpunkt den aktuella mätdagen, ingår i rapporteringen. Våren 2014 genomfördes den trettonde mätningen sedan starten 2008 och omfattade omkring patienter inom somatisk slutenvård. Indikatorn visar hur stor andel av alla inskrivna patienter som är drabbade av VRI inom slutenvård vid tidpunkten för mätningen. VRI registreras i nedanstående grupper: 1. Postoperativ infektion 2. Övriga ingreppsrelaterade infektioner 3. Läkemedelsrelaterad infektioner 4. Övriga vårdrelaterade infektioner I nedanstående figurer beskrivs resultatet från PPM-undersökningen av VRI i landstingen respektive vid Sveriges universitetssjukhus. Jämtland Värmland Halland Blekinge Kalmar Gotland Jönköping Sörmland Örebro Västerbotten Västmanland Västernorrland Skåne Riket Stockholm Västra Götaland Norrbotten Östergötalnd Gävleborg Uppsala Dalarna Kronoberg 4,6 4,8 5,7 6,1 6,4 6,5 7,4 7,5 8,1 8,4 8,4 8,4 8,5 8,9 9,0 9,6 10,1 10,5 11,1 11,8 12,0 12,9 0,0 5,0 10,0 15,0 Vår 2014 Vår 2013 Figur 1. Andel patienter med vårdrelaterad infektion våren 2013 och våren 2014 (sjukhusvård). Dataetiketterna avser år (källa SKL VRI-PPM) 10

12 Norrlands Universitetssjukhus Universitetssjukhuset Örebro Skånes Universitetssjukhus Sahlgrenska Universitetssjukhuset Karolinska Universitetssjukhuset Linköping Akademiska sjukhuset 8% 9% 10% 10% 11% 12% 13% VT 14 VT 13 VT12 Figur 2. VRI förekomst vid Sveriges universitetssjukhus vårmätningarna (källa SKL VRI - PPM) Som ses i ovanstående figurer har Uppsala län en hög andel VRI i de jämförande PPMmätningarna. I figur 1 som jämför förekomst av VRI i Sveriges landsting visas att andelen VRI är tredje högst i Landstinget i Uppsala Län. Spridningen mellan andelen VRI enligt VRI-PPM är från 4,6 procents i Jämtland till 12,9 procent i Landstinget Kronoberg. I figur 2 som jämför förekomsten av VRI vid landets universitetssjukhus visas att UAS har högst förekomst av VRI i landet(13 procent). Spridning i förekomst av VRI enligt VRI-PPM vid Universitetssjukhusen är mellan 8 procent och 3 procent. Det finns ingen enskild förklaring till detta. PPM som metod har begränsningar och skall tolkas med försiktighet. Generellt kan sägas att de landsting som har en hög andel VRI bedriver en hög andel högspecialiserad vård. T.ex. bedriver de två sjukhus som har högsta förekomsten VRI avancerad brännskadevård Infektionsverktyget Landstinget i Uppsala län är en av de vårdgivare som har deltagit som piloter under utvecklingsfasen av det nationella IT-stödet för rapportering av VRI - Infektionsverktyget. Infektionsverktyget är breddinfört vid landstingets bägge sjukhus och ska ge möjligheter till uppföljning av VRI. Infektionsverktyget hämtar data på två sätt. I samband med antibiotikaförskrivning skall den enskilde förskrivaren ange om läkemedlet förskrivs på grund av en VRI eller en samhällsförvärvad infektion. Detta är ett tvingade moment i samband med ordination av antibiotika. Data överförs också från journalsystemet utifrån de ICD- koder som definierats som kopplade till VRI. Anslutning till mikrobiologens nya laboratoriesystem planeras att genomföras under år Infektionsverktyget är infört vid landstingets sjukhus och data överförs från datajournal till Infektionsverktyget. Erfarenheter från andra landsting (VGR) som infört Infektionsverktyget är att innan resultat sammanställs måste en validering av data genomföras. Dels måste en teknisk validering genomföras som säkerställer att data som matas in överförs på ett korrekt sätt och dels måste en innehållsmässig validering genomföras för att säkerställa att data har överförts på ett korrekt sätt. 11

13 Det har tillsats en förvaltningsgrupp för att etablera en struktur för användning av Infektionsverktyget på förvaltnings- och verksamhetsnivå. Den innehållsmässiga valideringen är inte påbörjad och det råder en oklarhet i vilken grad den tekniska valideringen är genomförd. Det finns planer på att Infektionsverktyg även skall införas inom primärvård. Det finns dock ingen nationell tidplan för detta Vårdavtal med akademiska sjukhuset och Enköpings lasarett I vårdavtalen för år 2014 mellan Hälso- och sjukvårdsstyrelsen och Akademiska sjukhuset och Enköpings lasarett beskrivs att vårdgivaren ska arbeta aktivt med att minska förekomsten av VRI. För år 2015 har detta förtydligats i landstingsplanen med målsättning att andelen VRI skall minska med 10 procent år 2015 i jämförelse med Målet är infört i landstingets och sjukhusförvaltningarnas styrkort för år Bedömning Landstingets sjukhus deltar i SKL:s PPM av VRI vilket möjliggör att följa utvecklingen av VRI över tid. Uppsala län har en hög andel VRI i jämförelser med andra landsting. Det finns ingen enkel förklaring till detta. Vår bedömning är att en stor del av dessa VRI är förebyggbara. Vi välkomnar därför att landstinget i landstingsplanen och i sjukhusens styrkort förtydligar målet att minska VRI med 10 procent år 2015 jämfört med Målet är dock aningen modest och innebär att om målet uppfylls år 2015 är andelen VRI högre än 2013:s nivå. Landstinget i Uppsala var en av de två vårdgivare som har deltagit som piloter under utvecklingsfasen av det nationella IT-stödet för rapportering av VRI - Infektionsverktyget. Infektionsverktyget är breddinfört vid landstingets bägge sjukhus och kan i framtiden ge möjligheter till en förbättrad uppföljning av VRI. För att det skall bli verklighet är det viktigt att den planerade tekniska och innehållsmässiga valideringen genomförs. 8.2 Uppföljning av hygienregler I den tidigare granskningen redovisades att mätning av följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler inte tillämpades i alla verksamheter. Viss registrering av följsamhet till BHK gjordes men det saknades både en sjukhus- eller landstingsövergripande registrering och redovisning av resultat Nationella mätningar Nationella observationsstudier har genomförts av följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler (BHK) inom landstingen vid åtta tillfällen. Dessa mätningar innefattar hälso- och sjukvård inom landsting och kommuner. Mätningarna sker parallellt med punktprevalensmätningen av VRI. Sju moment observeras för följsamhet till BHK: desinfektion av händer före och efter patientnära arbete, korrekt användning av handskar och plastförkläde, kortärmad arbetsdräkt, händer och underarmar fria från ringar, klockor och armband samt att håret är kort/uppsatt. I nedanstående figur presenteras resultatet från mätningen våren 2014 för de svenska landstingen. I figur 4 jämförs också hur följsamheten utvecklats över tid i Landstinget Uppsala län och riket. 12

14 Gotland Jönköping Uppsala Östergötland Värmland Västerbotten Västmanland Skåne Kalmar Norrbotten Västra Riket Gävleborg Örebro Blekinge Sörmland Kronoberg Jämtland Västernorrland Dalarna Halland Stockholm 91,1 86,6 84,3 83,8 82,7 79,9 79,8 79,7 78,5 77,5 75,5 74,0 73,9 72,6 72,4 68,2 67,7 67,7 66,0 61,9 61,3 59,2 0,0 25,0 50,0 75,0 100,0 Figur 3. Andel med följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler våren 2014 (Källa SKL-BHK) 100% 90% 80% 79% 84% 81% 84% 70% 60% 62% 69% 64% 74% 74% 65% 68% 70% 72% 73% 74% 56% 50% HT10 VT11 HT11 VT12 HT12 VT13 HT 13 VT 14 Uppsala Riket Figur 4. Andel med följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler våren (Källa SKL-BHK) 13

15 I de nationella mätningarna av följsamhet till BHK står sig Landstinget i Uppsala Län väl i jämförelse med andra landsting och riket. Våren 2014 var det endast två landsting som presenterade högre följsamhet till BHK (figur 3). Utvecklingen över tid har också legat över riksgenomsnittet från samtliga mättillfällen sedan 2010 till 2014 (figur 4). 8.3 Vårdavtal och målrelaterad ersättning I avtalen med länets sjukhus, inom målet minskad förekomst av VRI, beskrivs att sjukhusen ska redovisa: 1. Andelen av personalen som följer fastställda hygienregler vid månadsvisa stickprovskontroller 2. Andelen av personalen som följer fastställda klädregler vid månadsvisa stickprovskontroller 3. Deltagande i SKL:s mätningar av följsamheten till BHK Till ovanstående krav är det kopplat en målrelaterad ersättning. För punkt 1 ovan erhåller Enköpings lasarett 700 tkr/år. Full ersättning utgår vid 85 procents måluppfyllelse. Vid Akademiska är motsvarande ersättning tkr per år vid 80 procents måluppfyllelse. För punkt 3 erhåller Enköpings lasarett 700 tkr och Akademiska sjukhuset tkr/år. Full ersättning utgår vid 90 procents måluppfyllelse. Om sjukhusen deltar i SKL:s mätning av följsamhet till BHK får Enköping 400 tkr och Akademiska sjukhuset tkr i målrelaterad ersättning. Både Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköpings uppfyllde kravet om följsamhet till klädregler samtliga av månader under perioden januari till augusti år Under samma period uppfyllde två divisioner vid Akademiska sjukhuset målet (>= 80 procent) följsamhet till basala hygienregler samtliga åtta månader och två divisioner sju av åtta månader. Psykiatrin uppfyllde målet en av åtta månader. Vid Enköpings lasarett uppfylldes målet avseende följsamhet till BHK samtliga åtta månader. I regelboken för vårdcentral enligt Vårdval Uppsala län för 2014 finns det inte explicit uttalat krav om följsamhet till BHK. Däremot följer primärvården själva upp följsamhet till BHK. Målet är att mer än 80 procent av personalen inom primärvården följer BHK. Detta är ett av de mål för patientsäkerhetsarbete som beslutats av primärvårsdirektören. I avtalet med folktandvården finns inga krav formulerade om att genomföra mätningar av BHK. Däremot genomförs följsamhetskontroller av BHK med regelbundenhet enligt den nationella modellen Bedömning Uppföljning av BHK genomförs vid länets sjukhus två gånger per år genom SKL:s nationella observationsstudier. Med liknande metodik följs även följsamheten till BHK upp månatligen vid landstingens sjukhus. Följsamheten till BHK ingick i den målrelaterade ersättningen för sjukhusen år 2014 och så även för

16 Inom primärvården mäts följsamheten till BHK enligt SKL:s PPM metod minst en gång per halvår och ingår i primärvårdens uppföljning av mål för patientsäkerhetsarbetet. Kravet på detta är inte explicit formulerat i Vårdvalets regelbok för vårdcentral utan ett initiativ av primärvårdsledningen. Även inom folktandvården sker regelbundet följsamhetsmätningar av BHK. 8.4 Hygienronder I granskningen från 2010 beskrevs att hygienronder genomfördes på önskemål av verksamheterna själva. Det beskrevs också att det saknades en systematik för att uppnå täckning av samtliga verksamheter med hygienronder Sjukhusen Det finns sedan våren 2014 en fastställd rutin för hygienronder vid sjukhusens vårdavdelningar. Rutinen innebär att det vart fjärde år ska ske en hygienrond vid varje vårdenhet. Däremellan ska vårdenheterna själva årligen genomföra en egenkontroll. Om brister upptäcks i samband med egenkontroller ska en riktad vårdhygienisk konsultrond genomföras av sektionen för vårdhygien. Egenkontrollen utförs av respektive avdelningschef tillsammans med hygienombud och hygienansvarig läkare enlig ett formulär i kvalitetshandboken Primärvården I landstingets vårdcentraler (Primärvården) har införts samma koncept för hygienronder som vid sjukhusen. I 2014 års regelbok för Vårdval vårdcentral finns det inget explicit krav på att hygienronder ska genomföras vid alla vårdcentraler som är anslutna till Vårdval Uppsala län. I regelboken för år 2015 är kravet utskrivet att vårdcentraler skall bedriva ett systematiskt vårdhygienarbete i samverkan med Vårdhygien., som har till uppgift att medverka till att alla vårdgivare bedriver vård av god kvalitet så att antalet VRI hålls på en låg nivå. I ett vårdhygieniskt arbete ingår vårdhygienisk egenkontroll, hygienrond, kvalitetssäkring av basal hygien, hygienombudsorganisation, utbildning och fortbildning inom ämnet vårdhygien Folktandvården Folktandvården har ett hygienråd som har uppdraget att samordna det vårdhygieniska arbetet. En del i rådets uppgifter är att genomföra regelbundna hygienronder. 8.5 Överbeläggning I den tidigare granskningen beskrivs riskerna med överbeläggningar ur ett VRI-perspektiv och vikten att dessa risker beaktas. Det finns en medvetenhet om att överbeläggningar är en risk för bland annat VRI. I våra intervjuer beskrivs att överbeläggningar är ett stort problem. Orsaken till överbeläggning beskrivs bero på flera olika orsaker och det finns olika bedömningar av varför överbeläggningar ökat. Några av de som nämns i den aktuella debatten och analyser är sjuksköterskebristen som har resulterat i att 15

17 vårdplatser har fått stängas samt att äldre medicinskt färdigbehandlade patienter får vänta på plats inom kommunens vård och omsorg. Överbeläggningar är ett stort problem och ökar risken för VRI. Vid våra fältstudier på Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping påpekas svårigheten att bedriva kohortvård t.ex. i samband med vinterkräksjuka- och influensasäsong. Vid flera avdelningar saknas också möjlighet till enkelrum med egen toalett vilket är den enklaste men oftast tillräckliga åtgärden för att förhindra smittspridning. Det finns flera exempel på hur överbeläggningar och platsbrist med utlokaliserade patienter gett upphov till utbrott av t.ex. influensa bland infektionskänsliga patienter. Överbeläggningar rapporteras till SKL som redovisar jämförelsetal. I nedanstående figur visas jämförelser av överbeläggningar vid sjukhusvård i Sveriges landsting. Gotland Värmland Kronoberg kalmar Jönköping Örebro Dalarna Blekinge Stockholm Jämtland Norrbotten Skåne Halland Riket Västernorrland Sörmland Uppsala Östergötland Västra Götaland Västerbotten Gävleborg Västmanland 1,0 1,1 1,1 1,2 1,3 1,3 2,0 2,1 2,1 2,3 2,6 2,7 2,8 2,8 3,0 3,0 3,3 3,6 3,7 4,6 4,7 4,7 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 Figur 5. Antal överbeläggningar per 100 disponibla vårdplatser oktober september 2014 (Källa: Öppna jämförelser, SKL 2014) Figur 5 visar att under 2013 till 2014 hade Landstinget i Uppsala län i genomsnitt något högre andel överbeläggningar per 100 vårdplatser Bedömning Överbeläggningar och utlokaliserade patienter på andra avdelningar är en stor risk för spridning av smittsamma sjukdomar till andra patienter. Även brist på enkelrum och hygienutrymmen ökar 16

18 risken för VRI. Vi anser att risken för VRI i samband med överbeläggning och omflyttning av patienter skall beaktas i större utsträckning. Vi anser även att landstinget bör finna metoder för att systematiskt följa upp VRI som uppstår på grund av överbeläggningar och att patienter vårdas på fel enhet. 8.6 Städning I den tidigare granskningen påpekades att städningen hade varit ett problem framför allt vid Akademiska sjukhuset. Städning vid sjukhusen har också varit föremål för massmedial debatt. Inom hälso- och sjukvården utgör städningen en viktig del för att skapa en god inomhusmiljö för patienter, vårdtagare, personal och besökare. Rena golv och dammfria ytor i sjukvårdens lokaler skapar trivsel, säkerhet och god hygien. Vid städning ska smuts och damm avlägsnas och antalet mikroorganismer i miljön reduceras. Detta kan indirekt leda till färre infektioner genom att förebygga smittspridning. En rätt utförd städning minskar antalet mikroorganismer och hämmar förutsättningarna för tillväxt. Detta kräver utbildning i rätt städteknik och basala hygienrutiner för såväl städpersonal som vårdpersonal 11. Städning inom landstinget utförs av en extern entreprenör. Vårdhygien har tidigare i liten utsträckning haft möjlighet att informera om städningens betydelse i arbetet med att förebygga VRI. I samband med framtagandet av kravspecifikationen för den upphandling av städning som nyligen genomförts har vårdhygien deltagit och kommer att ansvara för en del av utbildning av framtida städpersonal. Det är vårdpersonalen som utför den patientnära städningen d.v.s., sängar, sängbord och vårdpaneler. Det pågår försök med att speciell avdelad personal skall ansvara även för den patientnära städningen. 8.7 Framgångsfaktorer För att identifiera framgångsfaktorer och stimulera utbyte mellan landstingen har 16 landsting och regioner tillsammans genomfört ett projekt för att utveckla arbetet med att förebygga VRI, Landstinget i Uppsala län har deltagit i det projektet 12. Projektet har genomförts genom en kartläggning av förekomst av VRI och relaterade faktorer (t.ex. riskfaktorer och följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler). I kartläggningen konstateras att det är två landsting i Sverige som har en högre förekomst av VRI än Landstinget i Uppsala län. Dessutom har en jämförelse genomförts av arbetssätt mellan de landsting och sjukhus som har en hög respektive låg förekomst av VRI. Utifrån denna kartläggning har åtta framgångsfaktorer identifierats för att minska förekomsten av VRI. Dessa är: 1. Vårdrelaterade infektioner ses som oacceptabla 2. Hygienriktlinjer ses som självklara 11 Vårdhandboken, 12 Vårdrelaterade infektioner Framgångsfaktorer som förebygger. SKL

19 3. Riskbedömningar ger proaktiva arbetssätt 4. Goda lokalmässiga förutsättningar skapas 5. Konsekvent budskap och regelbunden återkoppling 6. Städning ses som en viktig del. 7. Vårdhygien och verksamheter samarbetar tätt. 8. Fokuserad ledning som agerar via adekvata kanaler Dessa åtta punkter kan sägas bilda en utgångspunkt för att kvalitetssäkra det vårdhygieniska arbetet. Vi har därför använt oss av dessa åtta frågeområden när vi intervjuat representanter för vårdcentraler, tandvårdsenheter och vårdenheter på sjukhus Bedömning Utifrån våra iakttagelser och fältstudier är vår bedömning är att landstinget i många avseenden har förutsättningar för att bedriva det förebyggande arbetet för att minska VRI utifrån de framgångsfaktorer som studien visar. Kompetens och kunskap finns även viljan i verksamheterna. Vår bedömning är att det framförallt är samordningen, styrningen och uppföljning inom området som behöver förbättras och stärkas. Örjan Garpenholt Projektledare, konsult, med dr 18