PFO ett gäckande fynd PFO en flap valve TTE TEE

Transkript

1 PFO ett gäckande fynd Magnus Johansson klinisk fysiologi Sahlgrenska Universitets sjukhuset/östra 1 Patent foramen ovale öppetstående foramen ovale Betydelsen av PFO Detektion kontrast TEE metod felkällor Slutning 2 TTE PFO en flap valve TEE 3 1

2 En av fyra av oss har ett PFO associerat med kryptogent stroke dykarsjuka hypoxi vid KOL Obstruktiv sömnapné Platypnea ortodeoxia 4 PFO detektion Aorta i tvärsnitt och/eller Antonio Maria Valsalva Bukpress, krystning Tryckutjämna mellanörat Bukpress minskar inflödet av blod till höger förmak När bukpressen släpps så fylls höger förmak mer än vänster förmak 6 2

3 Valsalva manöver Instruera - andas in -andas ut - spänn ut magen håll andan Håll din hand på patientens mage - kontrollera kontinuiteten på bukpressen Träna två gånger innan probenedläggning 7 Efter probenedläggning: Valsalva test Inte buktande gör nästa Valsalva om igen utan kontrast Buktande Gör nästa valsalva med kontrastinjektion 8 Tidsrelation kontrastinjektion - Valsalva Bukpress start Bukpress slut sekunder Kontrast injektion Kontrast fyller höger förmak 9 3

4 Kontrast: agiterat Gelofusine 2½ ml ml luft Agitera kraftfullt Injicera direkt Flush med 5-10 ml koksalt 10 Koksalt - Gelofusine Koksalt 10 ml Fundamental imaging Gelofusin 2½ml ml luft Fundamental imaging Jämfört koksalt: + starkare kontrast + mindre mängd luft Koksalt 10 ml Octave/harmonic imaging Octave/harmonic imaging sen bild LUPV Restbubblor efter normal lungpassage syns tydligt och förvirrar 11 Koksalt Gelofusine Venofundin Pat 1 Promiten Gelofusine Pat

5 Promiten - Gelofusine 13 Risker med agiterad kontrast Kontrast Koksalt Gelofusine Venofundin Voluven Promiten Kontrast effekt Anafylaktoid reaktion Graviditet/ amning /1000-1/ /1000-1/ < 1/1000 ok? B1? B3? B1 Risk stroke/tia vid bubbelstudie cirka 1/ Kontrast - säkerhet Håll sprutan uppåt kvarvarande luft stannar i sprutan Gelofusine tät kontrast - tillförlitlig diagnos minimal mängd luft Observation av patient med venflon kvar under 30 minuter efter första injektion Tidigare anafylaktisk reaktion/astma -använd NaCl Vid graviditet NaCl 15 5

6 Kontrasteffekt starkare Kraftfull agitering fram tills en snabb injektion Grov venflon 1mm (rosa) Injektion i höger arm Injektion armvecket 16 PFO och obstruktiv sömnapné Tidigare: PFO vanligare vid OSA Shunt vanligt under obstruktiva apneér OSA - två matchade grupper Ofta desaturationer (>66% av apnéer+hypopneer) ofta PFO (60%) Sällan desaturationer(<33% av apnéer+hypopneer) sällan PFO (13%) Eur Respir J 2007: 29(1): Protokoll Många injektioner till varje patient Valsalva bra provokation Negativ injektioner även hos en pat där vi sett PFO Injektioner var ofta falskt negativa Upprepade injektioner detekterade fler PFO Manual: Googla: PFO detektion Sahlgrenska/Östra 18 J Am Soc Echocardiogr 2008: 21(5):

7 Falskt negativ Karakteristika falskt negativa injektioner Falskt negativ PFO detekterad Förmaksseptum buktar inte mot vänster Kontrastfritt bräm närmast septum Samtidig kontrastfyllnad och buktande septum 19 J Am Soc Echocardiogr 2010; 23: Septum buktar inte mot vänster Upprepa injektion Rör patientens hö arm upp och ned för att tömma kontrast Justera timingen bukpress-injektion Uppmana patienten att ta i än mer Håll din hand på patientens mage kolla kontinuiteten i bukpressen Septum buktar inte mot vänster - upprepa injektion Bukpress start Bukpress slut sekunder Kontrast injektion Kontrast fyller höger förmak

8 Kontrastfritt närmast septum Upprepa Injektion Eustachiskt valve riktar kontrastfritt blod mot septum Senare valsalva som hålls längre tid även nedre delen av hö förmak fylls med kontrast 22 Valvula Eustachi prevalens cirka 30% 23 Kontrasten fyller inte ut höger förmak närmast septum - upprepa injektion Bukpress start Bukpress slut sekunder Kontrast injektion Kontrast fyller även nedanför Eustachiska valvet

9 Färgdoppler ett alternativ till kontrast 25 PFO diagnos Lungfistlar Rendu-Osler-Weber/ Hereditär hemorrhagisk telangiectasi Vid PFO - injicera kontrast även i viloandning - se efter sen kontrast Kontrast från lungfistlar lungvener även när septum inte buktar - är kontinuerlig 26 PFO definition Bubblor i vänster förmak inom 3-5 slag från kontrastfyllnad av höger förmak Eller Kontrast som ses passera genom en PFO kanal med kontrastpassage intermittent, samtidigt med septum-bukt mot vänster spara cirka 8 slag med fyllnad av hö förmak och kontrastpassage 27 9

10 Är PFO skyldigt? 28 Förmakseptum aneurysm Minst 10 mm in i ett förmak eller 15 mm buktning från sida till sida ökad risk för nytt stroke/tia hazard ratio 4.17 Mayo Clin proc 2004,79:79-88 Indikation slutning av PFO vid kryptogent stroke/tia i Göteborg PFO med förmakseptum aneurysm eller recidiverande kryptogent stroke/tia 29 Stroke-PFO Samverkande faktorer Ökad risk ny stroke Aneurysm Stort PFO (> 20 bubblor eller diameter >3mm) Mer än en stroke/tia (9.9% mot 3.7 % per år, p=0.02) Shunt under viloandning Lungembolism Starkare association PFO - stroke Chiari network Valvula Eustachi Valsalva före stroke Stroke under sömn Protrombotic state 30 10

11 PFO slutning Man född 1991 med stroke PFO och förmaksseptumaneurysm 31 PFO slutning ballongmätning 32 Amplatzer PFO occluder 33 11

12 Uppföljning efter slutning o PFO - kontrast TEE 6 månader Restshunt nytt kontrast TEE ett år senare o ASD TTE Komplikationer Major 1% Minor 7 % Embolisering Perforation Tromb Stroke Tamponad ST höjning Förmaksflimmer Ljumskhematom 34 sammanfattning Träna Valsalva före TEE Gelofusine bra kontrast Agitera kraftfullt Injicera under Valsalva Upprepa injektion Justera timingen injektion-valsalva Kontrastpassage inj. även i vila 35 Ingen kontrast vä förmak Kontrastfyllt och buktande?? ja nej Upprepar inj en gång - PFO uteslutet Inkonklusiv inj. Upprepar inj. flera gånger 36 12

13 Johansson et al. "The significance of patent foramen ovale: A current review of associated conditions and treatment." International Journal of Cardiology : Magnus.C.Johansson@vgregion.se 37 13