Enteral läkemedelsadministrering bakgrundsdokumentation

Transkript

1 Enteral läkemedelsadministrering bakgrundsdokumentation Artiklar publicerade under rubriken Bakgrundsdokumentation är författarens enskilda manuskript. Budskapet i dessa delas därför inte alltid av expertgruppen i sin helhet. Ocklusion av näringssond Malin Holmqvist Interaktioner mellan läkemedel och sondnäring Gunilla Englund Gastrointestinala komplikationer i samband med enteral läkemedelsadministrering Gunilla Englund Regler vid enteral läkemedelsadministrering Kerstin Nordstrand, Ulrika Marusarz Enteral läkemedelsadministrering till barn i nyföddhetsperioden Per Nydert, Richard Sindelar Enteral läkemedelsadministrering inom pediatrik Thomas Casswall Enteral läkemedelsadministrering till intensivvårdspatienten Susan Erichsen Enteral läkemedelsadministrering inom geriatrik Aase Wisten, Ingrid Brännström Information från Läkemedelsverket 2:

2 Ocklusion av näringssond Malin Holmqvist Sammanfattning Ocklusion av enteral sond är en vanligt förekommande komplikation hos patienter som behandlas med enteral nutrition. Läkemedel som administreras i enteral sond kan i vissa fall bidra till/orsaka ocklusion. Rekommendationen är att man i första hand använder orala vätskor vid administrering av läkemedel i enteral sond, eftersom det minskar risken för ocklusion. Hög viskositet, lågt ph och oljebaserade orala vätskor kan dock bidra till igentäppta sonder. Enterodragerade tabletter och depotberedningar är inte lämpliga att administrera i enteral sond, då de har en ökad risk att orsaka ocklusion. Att spola sonden är den första åtgärden för att förebygga ocklusion. Spolning ska ske före och efter administrering av läkemedel. Olika studier har undersökt lämpliga medel för spolning av enteral sond och kommit fram till att vatten är det bästa alternativet. Att åtgärda en igentäppt sond är inte enkelt och det är viktigt att arbeta för att förebygga ocklusion. Ett antal studier med olika medel för att lösa upp proppar i sonden har gjorts, men vatten är det medel som rekommenderas i första hand. I värsta fall, om ocklusionen inte kan åtgärdas, behöver sonden bytas. Bakgrund Igentäppt sond (ocklusion) är en vanligt förekommande komplikation hos patienter som behandlas med enteral nutrition och har i studier visat sig inträffa hos upp till 35 % av patienterna (1,2). Det är mer vanligt med ocklusion i sonder med liten innerdiameter, 6 12 French. En orsak till ocklusion i enteral sond är felaktig administrering av läkemedel, och en studie har visat att detta var orsaken till runt 16 % av ocklusionerna (3). En igentäppt sond kan medföra att patienten inte får i sig aktuella läkemedel eller avsedd vätska och sondnäring. Att byta ut en enteral sond innebär en risk för att patienten under tiden inte får i sig näring och eventuella läkemedel. Det innebär också ökad arbetstid för vårdpersonalen och ökade kostnader (4). Orsaker Orsaker till en igentäppt sond kan vara för hög viskositet eller för högt proteininnehåll i sondnäringen, otillräcklig spolning av sonden, liten lumen på sonden, sondens material och att läkemedel har administrerats felaktigt (5,6). Silikonsonder har visat sig täppas igen oftare än polyuretansonder (5,7). En möjlig orsak till det kan vara att silikonsonder har mindre innerdiameter än sonder i polyuretan med samma yttermått i Fr (4). Sonder som mynnar ut i magsäcken rapporteras täppa igen oftare jämfört med sonder som mynnar ut i tunntarmen, troligen på grund av kontakt mellan sondnäringen och den sura magsyran i magsäcken som kan denaturera proteiner i sondnäringen (2,5). Utfällning av sondnäring har rapporterats ligga bakom upp till 80 % av alla sondocklusioner (4). Att placera sonden så den mynnar ut i tunntarmen minskar alltså risken för ocklusion. En av de vanligaste orsakerna till igentäppta enterala sonder är felaktig administrering av läkemedel (1,2,5). Förutom att orsaka ocklusion, kan en felaktig administrering även ge en minskad effekt av läkemedlet eller ökad risk för biverkningar (8). Ett läkemedel kan i sig täppa igen sonden, men det kan även interagera med sondnäringen, med andra eventuella läkemedel som ges samtidigt eller med materialet i sonden och på så sätt orsaka ocklusion. Läkemedelsformer och hjälpämnen som kan orsaka ocklusion I första hand rekommenderas att man använder orala vätskor (lösningar, emulsioner, suspensioner, droppar) för administrering av läkemedel i enteral sond (4,5,9). Det fungerar i regel bra, men orala vätskor finns inte alltid tillgängliga och ocklusion kan uppkomma även med dessa beredningar på grund av till exempel hög viskositet, lågt ph eller oljebaserade lösningar (5). Orala vätskor kan därför behöva spädas med vatten innan de administreras, för att undvika ocklusion. Vissa suspensioner innehåller större partiklar som kan täppa igen tunna sonder (5). Enterodrageringar på tabletter och kapslar görs för att skydda läkemedlet från nedbrytning i magsäckens sura miljö, alternativt för att skydda slemhinnor i matstrupe eller magsäck från läkemedelssubstansen. Filmdragering görs till exempel för att tabletten lättare ska kunna sväljas eller för att den smakar illa. Entero- och filmdrageringar kan vid krossning bilda flagor, som när de blir blöta binds samman och bildar klumpar som kan täppa igen sonden (5,9). Dessa beredningsformer bör därför undvikas vid administrering i enteral sond. Att krossa en depotberedning och administrera i sond ger en initialt ökad blodkoncentration i kroppen, med ökad risk för biverkningar och toxicitet, följt av en för låg koncentration i slutet av doseringsintervallet, vilket kan ge terapisvikt. Hjälpämnen i beredningarna kan bidra till att sonden täpps igen (5). Depotberedningar bör därför också undvikas vid administrering i sond. Olika hjälpämnen, till exempel xantangummi, som kan finnas i suspensioner, frystorkade tabletter och filmdrageringar, kan göra att sonden täpps igen varför innehåll av hjälpämnen i beredningsformen också måste beaktas vid administrering i enteral sond (9). 30 Information från Läkemedelsverket 2:2013

3 Förebygga Generellt för att undvika ocklusion av enteral sond Att spola sonden har blivit första åtgärden för att förebygga ocklusion (5,9). Enligt Vårdhandboken ska sonden hos vuxna spolas med ml vatten, anpassat efter sondens längd och storlek, efter matning och när den inte används (10). Sonden ska även spolas med vatten efter residualvolymmätning hos vuxna (5,11). Trycket vid spolning får inte vara för högt och därför är rekommendationen att använda 50 ml enterala sprutor. En nutritionspump bör användas vid långsam tillförsel av sondmat. Undvika ocklusion av läkemedel i enteral sond När läkemedel ska administreras via sond finns ytterligare aspekter att beakta. Rekommendationen är att läkemedel inte ska blandas i sondnäringen, eftersom det kräver mycket god kunskap om till exempel läkemedlets kompatibilitet med sondnäringen och vad som kan hända med sondnäringens stabilitet. Det finns studier på ett mindre antal läkemedel som blandats i olika produkter av sondnäring (5,12,13). Hänsyn behöver till exempel tas till läkemedlets pka, viskositet, osmolalitet och eventuella mineralinnehåll samt till sondnäringens innehåll av till exempel protein, fibrer och mineralinnehåll. Över 95 % av inkompatibiliteterna i en studie resulterade i ocklusion, varav flertalet inte gick att lösa med vanligt vatten (13). Rekommendationen är uppehåll i sondmatningen under den tid då läkemedel administreras för att undvika interaktioner mellan mat och läkemedel och risk för ocklusion. Hur lång paus som behöver göras beror på läkemedlets eventuella interaktionsrisk med sondnäringen och varierar mellan olika läkemedel. Information om hur läkemedel bör administreras i förhållande till mat finns oftast beskrivet i produktresumé/fass-text, men det saknas ofta information om sondtillförsel och läkemedel. Flera läkemedel ska inte krossas, blandas och ges samtidigt i sonden (5). Tabletter är till exempel gjorda för att lösas upp i mag-tarmkanalen. När tabletter krossas och ges tillsammans i enteral sond sker det med ett betydligt högre mekaniskt tryck och med en större partikelyta som exponeras för varandra än i mag-tarmkanalen. Teoretiskt skulle detta kunna orsaka molekylförändringar och komplexbildningar och därmed förändringar på kemisk eller fysikalisk nivå för läkemedlen, vilket kan leda till förändrad effekt av läkemedlet och stopp i sonden. Det finns i dagsläget inga studier på detta (5). I en review-artikel av Philips nämns en studie som visade på ett signifikant samband mellan antal administrerade läkemedel och antal igensatta sonder (14). Vid eventuellt stopp kan det också vara svårt att avgöra vilka läkemedel som hunnit administreras. Spolning med vatten rekommenderas före och efter tillförsel av läkemedel. Det finns inga studier som enbart undersökt vilken volym som bör användas för att undvika ocklusion (4). Volymen som bör användas för att spola med hos en vuxen person varierar i olika riktlinjer. A.S.P.E.N rekommenderar minst 15 ml vatten (5), Handbook of Drug Administration via Enteral Feeding Tubes anger ml (4) och Vårdhandboken ml (10). Om mer än ett läkemedel tillförs är rekommendationen att varje läkemedel ska ges var för sig och att spolning ska ske mellan varje läkemedelstillförsel (5). Vid upprepad spolning av näringssond finns en risk för intag av större vätskevolymer än vad som är lämpligt. En studie på råtta visade att användning av destillerat vatten eller kranvatten direktadministrerat via sond skadade tarmslemhinnan. Volymerna som användes var relativt stora (vid omräkning till att motsvara en vuxen människa var de större än 30 ml var fjärde timme [15]). Som nämnts ovan är orala vätskor rekommenderade i första hand vid administrering i enteral sond, men beredningen bör ha låg viskositet för att undvika ocklusion. De orala vätskorna kan eventuellt spädas med vatten före administrering. Om en fast oral beredning, tablett eller kapsel, behöver användas, måste denna först lösas upp eller dispergeras fint i en liten mängd vatten. Ett flertal vanliga tabletter kan med fördel läggas direkt i en enteral spruta, som fylls med cirka 10 ml vatten, och tabletten löser upp sig (16). Om det inte finns en bra, lämplig formulering av ett läkemedel att ge i enteral sond, ska ett alternativt administreringssätt övervägas, till exempel parenteralt, transdermalt eller rektalt (5,9). Följsamheten till utarbetade riktlinjer för att administrera läkemedel i enteral sond varierar stort. Enkätstudier har visat att bara 5 43 % spolar sonden innan läkemedel ges och mellan administrering av olika läkemedel, och att % ger varje läkemedel separerade från varandra (3,5). Barnaspekten Spolning av sonder hos för tidigt födda och barn/ungdomar kräver andra volymer än vad som nämnts ovan (5). Rekommendationen är 1 3 ml för prematurt födda och 3 5 ml för pediatriska patienter, för att begränsa vattenintaget. Detta är speciellt viktigt hos patienter med låg kroppsvikt och vätskerestriktion. Medel för att förebygga ocklusion De mest använda lösningarna för att hålla sonder öppna har i studier varit vatten, kolsyrade lösningar och tranbärsjuice (7,17,18). I en studie av Wilson, med sonder med liten innerdiameter, jämfördes spolning med 30 ml vatten och spolning med 30 ml tranbärsjuice, var fjärde timme (18). I de 15 sonder som spolades med vatten skedde ingen ocklusion, medan 11 av de 15 sonder som spolades med tranbärsjuice täpptes igen. Skillnaden var statistiskt signifikant (p < 0,001) då man tog hänsyn till sondens användningstid. Liknade resultat har setts i en laboratoriestudie där man använde 108 sonder med liten innerdiameter (7). I studien spolades sonden med vatten, Coca-Cola eller tranbärsjuice under tre dagar för att undersöka risken för ocklusion. Coca- Cola hade samma effekt som vatten, medan tranbärsjuice orsakade ocklusion i större utsträckning än både Coca-Cola och vatten. Även om Coca-Cola visade sig ha samma effekt som vatten, rekommenderades ändå vatten som förstahandsmedel för att hålla sonder öppna, beroende på kostnad och tillgång (7). Information från Läkemedelsverket 2:

4 Sura lösningar, såsom Coca-Cola eller tranbärsjuice, rekommenderas inte överlag för spolning av sond eftersom de kan denaturera proteiner i sondmaten och därmed orsaka ocklusion (9,18). Det finns data som tyder på att dessa lösningar kan öka risken för ocklusion. Det finns inga data som visar att kolsyrade lösningar är mer effektiva än vatten (7). Registrerade produkter, som till exempel Viokase (innehåller pankreasenzymer), har också använts för att förebygga ocklusion, men visar inte på bättre effekt än vatten (6). Vatten är sammanfattningsvis den vätska som rekommenderas i första hand för att spola sonden. Det har en bevisad effekt, är lätt att få tag i, har en låg kostnad och en bra biverkningsprofil (6). Det finns varierande rekommendationer kring användningen av vanligt kranvatten eller sterilt vatten för att spola näringssonder. Fall där användning av kontaminerat vatten har gett infektioner, till exempel Legionella och multiresistenta Pseudomonas, finns rapporterade (19 21). Sterilt vatten bör användas för att spola sonder hos immunosupprimerade patienter eller inom intensivvården, om man inte kan garantera renheten på kranvattnet (22). Åtgärda ocklusion Att åtgärda en igentäppt enteral sond innebär försök att spola sonden ren, i första hand med vatten, eller i värsta fall att en helt ny sond måste sättas på plats. Medel för att lösa ocklusion Det finns ett antal studier på olika lösningars förmåga att lösa upp ocklusioner. I en in vitro-studie undersöktes hur väl nio olika lösningsmedel (Pankrease [innehåller pankreasenzymer], Viokase, gris-pankreatin, bromelain, papain [mörningsmedel], tranbärsjuice, kymotrypsin, Coca-Cola och destillerat vatten) löste upp en ocklusion efter fyra timmar (23). Som sondnäring användes en isoton lösning som administrerades i sonden tills den täpptes igen (cirka sju dagar). Därefter instillerades 1 ml av respektive lösning i tre sonder vardera och efter 30 minuter spolades sonden. Om proppen inte löst sig instillerades ytterligare 1 ml lösning. Proceduren upprepades tills proppen löstes men avbröts efter fyra timmar. Ingen av lösningarna i studien kunde lösa propparna. Kymotrypsin och papain lyckades förflytta eller lösa proppen i två av tre sonder och ansågs därför som mest effektiva. I en annan in vitro-studie jämfördes sju olika lösningars (mörningsmedel [papain], Viokase, Sprite, Pepsi, Coca-Cola, Mountain Dew [läsk med citrussmak] och destillerat vatten) förmåga att lösa upp proppar i sonder (24). En propp av sondnäring lades i respektive lösning. I en lösning med Viokase justerades ph med hjälp av natriumbikarbonat till ph 7,9 och en Viokase-lösning fick behålla ph 5,9. För lösningen med papain justerades ph till 6,5. Viokase med ph 7,9 var signifikant bäst (p < 0,01) på att lösa proppen. Däremot var Viokase med ph 5,9 och papain sämst. Även i en fortsatt prospektiv studie på tio patienter med igensatt sond löste Viokase fem av propparna i första försöket och ytterligare två i försök två (25). I tre sonder löstes inte proppen alls. I resultaten från denna studie dras slutsatsen att Viokase är mest effektivt och att papain inte är så effektivt som man tidigare antagit. I en uppföljningsstudie (2) tittade man på 90 patienter med Dob-hoff-sonder över en åttamånaders period. Ocklusion skedde hos 35 % av patienterna. Sammanlagt var det 60 tillfällen och i 44 av dem gjordes försök att lösa proppen. Vatten användes i första hand och därefter Viokase tillsammans med en tablett natriumbikarbonat löst i 5 ml vatten precis före administrering. Vatten fungerade på tolv (27 %) av propparna och Viokase i 23 (72 %) på de återstående 32 propparna. Slutsatsen blev att pankreasenzym var effektivt i de fall vatten inte fungerade. Pankreasenzym- och natriumbikarbonatinnehållande lösningar har visat sig effektiva för att förebygga och behandla igentäppta sonder (2,24,25). Natriumbikarbonatet har använts för att justera ph i lösningarna. Det saknas dock studier över optimal dosering. FDA beslutade 2004 att skärpa upp säkerheten och effektkraven på pankreasenzymer och detta resulterade i att flera produkter avregistrerades. Därför finns numera endast depotberedningar av pankreasenzym på marknaden och det finns inga motsvarande studier genomförda på dessa beredningar (25). Kommersiella produkter, till exempel ClogZapper, för att lösa igensatta sonder finns i USA (9). Dessa produkter innehåller papain, olika enzymer, antibakteriella ämnen och surhetsgörare (26). Pulvret löses i vatten och administreras i sonden där lösningen får verka minuter innan sonden spolas med vatten. Det finns endast opublicerade studier från företaget på produkten ClogZapper. Enligt dessa studier har produkten visat viss effekt. Erfarenheten av liknande produkter i Sverige är begränsad. Det finns även produkter som mekaniskt tar bort proppar i igentäppta sonder, men kostnaderna för dessa blir höga (25). Det finns även risk att sonden skadas. Studier på ocklusion i enteral sond är i de flesta fall gjorda på ocklusioner orsakade av enbart sondnäring. De olika lösningarnas förmåga att lösa ocklusioner orsakade av läkemedel och sondnäring tillsammans är fortfarande oklar. Referenser 1. Marcuard SP, Perkins AM. Clogging of feeding tubes. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1988;12: Marcuard SP, Stegall KS. Unclogging feeding tubes with pancreatic enzyme. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1990;14: Belknap DC, Seifert CF, Petermann M. Administration of medications through enteral feeding catheters. Am J Crit Care 1997;6: White R, Bradnam V. Handbook of Drug Administration via enteral Feeding Tubes, 2 nd ed. Pharmaceutical Press Bankhead R, Boullata J, Brantley S, et al. A.S.P.E.N. Enteral nutrition practice recommendations. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009;33: Lord LM. Restoring and maintaining patency of enteral feeding tubes. Nutr Clin Pract 2003;18: Metheny N, Eisenberg P, McSweeney M. Effect of feeding tube properties and three irrigants on clogging rates. Nurs Res 1988;37: Williams NT. Medication administration through enteral feeding tubes. Am J Health Sys Pharm 2008:65: Beckwith MC, Feddema SS, Barton RG, et al. A guide to drug therapy in patients with enteral feeding tubes: dosage form selection and administration methods. Hosp Pharm 2004;39: Vårdhandboken, (besökt ) 11. Schallom L, Stewart J; Nuetzel G. Testing a protocol for measuring gastrointestinal residual volumes in tube-fed patients National Teaching Institute Research Abstracts. Am J Crit Care 2004;13: Holtz L, Milton J, Sturek JK. Compatibility of medications with enteral feeding. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1987:11: Burns PE, McCall L, Worsching R. Physical compatibility of enteral formulas with various common medications. J Am Diet Assoc 1988:88: Information från Läkemedelsverket 2:2013

5 Philips NM, Nay R. Nursing administration of medications via enteral tubes in adults: a systematic review. Int J Evid Based Healthc 2007;5: Schloerb PR, Wood JG, Casillan AJ, et al. Bowel necrosis caused by water in jejunal feeding. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2004;28:27 9. Lindblad Fridh M, Hiselius A, Kuno M. Administrering av läkemedel i sond. Sjukskötersketidningen 1999;4: Nicolau DP, Davis SK. Carbonated beverages as irrigants for feeding tubes. DICP 1990;24:840. Wilson MF, Haynes-Johnson V. Cranberry juice or water? A comparison of feeding-tube irrigants. Nutr Support Serv 1987;7:23 4. Venezia RA, Agresta MD, Hanley EM, et al. Nosocomial legionellosis associated with aspiration of nasogastric feedings diluted in tap water. Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15: Bert F, Maubec E, Bruneau B, et al. Multi-resistant Pseudomonas aeruginosa outbreak associated with contaminated tap water in a neurosurgery intensive care unit. J Hosp Infect 1998;39: Marrie TJ, Haldane D, MacDonald S, et al. Control of endemic nosocomial legionnaires disease by using sterile potable water for high risk patients. Epid Infect 1991;107: Padula CA, Kenny A, Planchon C, et al. Enteral feedings: what the evidence says. Am J Nurs 2004;104:62 9. Nicholson LJ. Declogging small-bore feeding tubes. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1987;11: Marcuard SP, Stegall KL, Trogdon S. Clearing obstructed feeding tubes. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1989;13:81 3. Dandeles LM, Lodolce AE. Efficacy of agents to prevent and treat enteral feeding tube clogs. Ann Pharmacother 2011;45: (besökt ) Samtliga nummer av Information från Läkemedelsverket finns på Information från Läkemedelsverket 2:

6 Interaktioner mellan läkemedel och sondnäring Gunilla Englund Sammanfattning Interaktioner kan uppstå mellan läkemedel och sondnäring på samma sätt som mellan läkemedel och vanlig mat. En interaktion mellan läkemedel och födoämnen innebär att läkemedel och födoämne påverkar varandras egenskaper, vilket kan leda till att behandlingsmål för närings- och/eller läkemedelstillförsel inte uppnås. Interaktioner mellan läkemedel och sondnäring kan leda till slangocklusion, terapisvikt, ökad variabilitet i behandlingssvar, biverkningar och förändrat näringsupptag. Viktiga åtgärder för att förebygga uppkomst av interaktioner mellan läkemedel och sondnäring är att se till att dokumentation av läkemedels- och nutritionsbehandling är korrekt att undvika enteral läkemedelsadministrering då det är möjligt att ta reda på befintlig information om interaktioner innan administrering av läkemedel att inte blanda läkemedel direkt med sondnäring att skölja sondaggregat med vatten före och efter administrering av läkemedel. För vissa läkemedel rekommenderas ett förlängt uppehåll i tillförsel av sondnäring i samband med läkemedelsadministrering. Detta kan bli problematiskt hos patienter med kontinuerlig tillförsel av sondnäring. Bakgrund Interaktioner mellan sondnäring och läkemedel är komplext att studera och tillgången på välgjorda studier är mycket begränsad (1). Hur stort kliniskt problem interaktioner mellan sondnäring och läkemedel utgör är därför oklart. Cerulli et al. angav i en studie av läkemedelsrelaterade problem hos 440 patienter att interaktionen mellan enteral nutrition och fenytoin var en av de mest frekvent förekommande läkemedelsinteraktionerna (2). Reis et al. rapporterade i en studie av 299 intensivvårdspatienter att förekomsten av potentiella läkemedelsinteraktioner var mycket hög (70 % av patienterna), men interaktioner där enteral nutrition var inblandad beskrevs bara hos enstaka patienter för ett fåtal läkemedel (fenytoin, warfarin) (3). Wohlt et al. (1) har utifrån befintlig litteratur och klinisk erfarenhet kommenterat kombinationen av 46 vanliga läkemedel med kontinuerlig tillförsel av enteral nutrition. Exempel där kliniska studier och fallrapporter tyder på kliniskt relevanta interaktioner med sondnäring finns sammanfattade i Tabell I. Interaktioner mellan läkemedel och sondnäring Det finns olika typer av sondnäringar (11). Skillnader i fiberinnehåll, proteinmängd/typ av proteinkälla, fettmängd och koncentrationer av vitaminer och spårämnen kan ha betydelse för benägenheten att orsaka interaktioner. Interaktioner mellan läkemedel och sondnäring kan uppstå utanför kroppen, i patientens mag-tarmkanal, eller efter att läkemedelssubstansen absorberats över patientens tarmslemhinna. Läkemedelsinteraktioner som uppstår i kroppen kan indelas i dem som påverkar läkemedlets omsättning så att koncentrationen läkemedel i kroppen ändras (farmakokinetiska interaktioner) och dem som påverkar läkemedlets effekt utan att koncentrationerna förändras (farmakodynamiska interaktioner). Utifrån kliniska studier är det inte alltid möjligt att avgöra mekanismen bakom interaktionen. En observerad minskad effekt kan orsakas av en farmakodynamisk interaktion, men också av en farmakokinetisk interaktion (minskad absorption eller ökad nedbrytning) eller en fysikal-kemisk interaktion som uppstår utanför kroppen, exempelvis som adsorption till slangmaterial, komplexbildning, nedbrytning av läkemedelssubstansen eller en fysikal-kemisk förändring av sondnäring eller läkemedel (ofta kallad inkompatibilitet). Interaktioner som uppstår utanför kroppen Om ett läkemedel blandas direkt med sondnäring finns risk att läkemedlets eller sondnäringens egenskaper förändras (12 15). Information om fysikal-kemisk stabilitet (kompatibilitet) mellan ett visst läkemedel och en specifik sondnäring finns sällan att tillgå i praktiken eftersom endast ett fåtal kombinationer har utvärderats i studier. Eftersom utfallet av kombinationen i stort sett alltid är okänt ska läkemedel som grundregel inte blandas med sondnäring. Se Faktaruta 1 för ytterligare skäl till varför läkemedel inte ska blandas direkt i sondnäring. Faktaruta 1. Anledningar till att läkemedel inte ska blandas direkt med sondnäring Interaktioner mellan läkemedel och sondnäring kan uppstå. Sondnäringen kan påverka läkemedlet (adsorption, komplexbildning). Läkemedlet kan påverka sondnäringen (risk för ph-förändring, klumpbildning och förtjockning). Läkemedlets stabilitet och löslighet kan påverkas. Sondnäringen kan bli hyperosmolär (16). Risk för mikrobiell kontaminering av sondnäringen. Risk att sondmatningen avbryts innan all sondnäring tillförts. Patienten får då i sig en okänd dos läkemedel. Tillförseln av läkemedel blir långsam. Det är okänt om detta får konsekvenser för läkemedlets effekt. 34 Information från Läkemedelsverket 2:2013

7 Tabell I. Exempel på läkemedel där kliniska studier och fallrapporter styrker förekomst av interaktion med enteral nutrition (EN). Observera att det i flera fall finns motsägelsefulla resultat och att resultaten kan bero på vilken sondnäring som använts i studien. Läkemedel (ATC-kod) Referens Studiedesign Resultat Ciprofloxacin (J01MA02) Ett flertal studier har beskrivit interaktionen mellan ciprofloxacin och sondnäring. Exempel: Healy 1996 (4) Crossover-studie med 10 patienter som fick EN oralt, 10 patienter fick EN kontinuerligt via perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG) och 6 patienter fick EN kontinuerligt via perkutan endoskopisk jejunostomi PEJ. Minskad biotillgänglighet när ciprofloxacin administreras samtidigt med EN (53 % för PEG och 67 % för PEJ, perkutan endoskopisk jejunostomi). Mueller 1994 (5) 13 friska frivilliga fick ciprofloxacin + EN alternativt + vatten tillfört oralt. Minskad biotillgänglighet när ciprofloxcin gavs + EN (relativ biotillgänglighet 72 %). Fenytoin (N03AB02) Bauer 1982 (6) 20 neurokirurgiska patienter. Hälften fick fenytoin (suspension) + kontinuerlig EN via nasogastrisk sond. 10 patienter startade EN-behandling efter 7 dagar. Kraftigt minskad absorption av fenytoin vid samtidig tillförsel av EN. Levodopa (N04BA) Bonnici 2010 (7) Fallrapporter. En rapport om allvarliga utsättningssymtom som liknade malignt neuroleptikasyndrom när levodopa kombinerades med sondnäring med högt proteininnehåll. Cooper 2008 (8) En rapport om terapisvikt när levodopa kombinerades med sondnäring med högt proteininnehåll. Warfarin (B01AA03) Ett flertal studier har beskrivit interaktionen mellan warfarin och sondnäring. Exempel: Dickerson 2008 (9) Crossover-design, retrospektiv studie. Sex intensivvårdspatienter. INR-värden med 0,74 vid uppehåll i tillförsel av EN (1 h före och 1 h efter) i anslutning till warfarinadministrering. Streif 1999 (10) Prospektiv kohortstudie av 319 pediatriska patienter, varav 82 behandlades med EN. Barn med EN krävde högre doser av warfarin för att uppnå och bibehålla riktvärden för INR. Fysikal-kemiska interaktioner kan uppstå både utanför kroppen och i patientens mag-tarmkanal. Förändrat ph-värde kan påverka såväl sondnäringen som läkemedelssubstansen. Vid lågt ph (< 4 5) koagulerar proteiner och klumpar bildas i sondnäringen vilket kan leda till slangocklusion (se bakgrundsdokument Ocklusion av näringssond ). Löslighet och stabilitet hos läkemedelssubstansen kan också påverkas av ett förändrat ph-värde. Förtjockning av sondnäring kan också orsakas av andra mekanismer än lågt ph-värde. Ett kliniskt beskrivet exempel på inkompatibilitet är det mellan koncentrerade, orala kaliumlösningar och sondnäring (17). Problemet med att sondnäring koagulerar kan förebyggas genom att sonden spolas innan och efter administrering av kalium, så att iordningställd kaliumlösning inte kommer i kontakt med sondnäring (17). Information från Läkemedelsverket 2:

8 Komplexbildning innebär att läkemedelssubstansen binder till någon komponent i sondnäringen. Den komplexbundna substansen kan inte absorberas i patientens tarm, vilket leder till minskad biotillgänglighet och risk för behandlingssvikt. Exempel på läkemedelssubstanser där detta leder till kliniskt relevanta interaktioner är fluorokinoloner som bildar komplex med divalenta katjoner (Ca 2+, Fe 2+, Mg 2+, Zn 2+ ). Innehållet av divalenta katjoner varierar mellan olika sondnäringar. För ciprofloxacin (4,5) och ofloxacin (5) har farmakokinetiska förändringar visats vid administrering tillsammans med sondnäring. För moxifloxacin påvisades däremot ingen signifikant skillnad i en studie av tolv friska frivilliga som fick läkemedlet administrerat tillsammans med sondnäring via nasogastrisk sond (18). Adsorption innebär att läkemedelssubstansen fäster till ytor på komponenter i sondnäringen (fibrer, proteiner) eller till förpackningsmaterial och sondaggregat. Interaktionen mellan fenytoin och sondnäring har föreslagits bero på adsorption av fenytoin till proteiner (6). Läkemedelssubstanser fäster i olika stor utsträckning till plastmaterial. I vissa fall kan adsorptionen vara så stor att det innebär problem vid sondadministrering. Exempelvis sker adsorption till sonder av polyvinylklorid (PVC) för karbamazepin (19) och takrolimus (Produktresumé för Prograf, avsnitt 6.2, Inkompatibiliteter ). Farmakokinetiska interaktioner Vissa läkemedel kan på grund av sina effekter på kroppens normala funktioner påverka näringsupptag och absorption av andra läkemedel. Det handlar framför allt om läkemedel som förändrar ph lokalt, påverkar tarmens motilitet eller orsakar diarré (se bakgrundsdokument Gastrointestinala komplikationer i samband med enteral läkemedelsadministrering ). Patienter som behandlas med enteral nutrition är ofta svårt sjuka, vilket i sig kan påverka läkemedlets omsättning i kroppen. Absorptionen av läkemedel över tarmslemhinnan kan vara försämrad, och processer för enzymatisk nedbrytning i lever och/eller utsöndring av läkemedel via njurar kan uppvisa olika grader av funktionsnedsättning. Också fördelningen av läkemedel ut i kroppens vävnader kan vara påverkad. Exempelvis får kraftigt undernärda patienter en mindre fördelning av läkemedel till fettvävnad. Farmakokinetiska interaktioner mellan läkemedel och näringsämnen involverar framför allt upptaget av läkemedel över tarmslemhinnan (absorption). Absorptionen av läkemedel kan antingen öka (exempelvis propranolol, se aktuell produktresumé eller minska (exempelvis fluorokinoloner och penicilliner) vid samtidig administrering med föda. En interaktion som minskar ett läkemedels absorption leder till en lägre biotillgänglighet och risk för behandlingssvikt. Farmakokinetiska interaktioner kan också uppstå om läkemedlets fördelning (distribution) ut till olika vävnader påverkas eller om kroppens sätt att göra sig av med läkemedlet (eliminationen) påverkas. Ett stort antal läkemedelssubstanser bryts ner av läkemedelsmetaboliserande enzymer i levern, exempelvis av cytokrom P450 3A4 (CYP3A4). Nivåerna av, och aktiviteten hos, de läkemedelsmetaboliserande enzymerna kan påverkas av läkemedel och födoämnen. Exempelvis ger fruktjuice från grapefrukt och vissa andra citrusfrukter minskad effekt av CYP3A4, vilket leder till en ökad biotillgänglighet av till exempel ciklosporin (se aktuell produktresumé). Även utsöndringen av läkemedel via njurarna kan påverkas av födointag. Här handlar det framför allt om att olika födoämnen leder till att urinen blir mer eller mindre sur. Många läkemedelssubstanser är svaga baser (koncentrationen av dessa blir högre i sur urin) eller svaga syror (koncentrationen av dessa blir högre i basisk urin). Farmakodynamiska interaktioner Det finns få exempel på interaktioner mellan läkemedel och näringsämnen där läkemedlets effekt påverkats utan att läkemedlets koncentration i kroppen ändrats. Vitamin K motverkar effekten av warfarin. Tidigare var innehållet av vitamin K i sondnäring högt och varierande, men efter rapporter om otillräcklig effekt av warfarinbehandling hos patienter med enteral nutrition anpassades nivåerna under 1980-talet (9). Nyare fallrapporter tyder dock på att behandlingssvikt kan uppstå hos patienter som får warfarin genom sond tillsammans med sondnäring, trots att given sondnäring har haft ett lågt innehåll av K-vitamin (20). Adsorption av warfarin till proteiner i sondnäring har föreslagits som en möjlig mekanism till interaktionen (20). Att förebygga och hantera interaktioner mellan läkemedel och sondnäring För att kunna förebygga interaktioner mellan läkemedel och sondnäring krävs läkemedelsspecifik information. Dagens förskrivarstöd innehåller inte information om interaktioner mellan sondnäring och läkemedel. Information om interaktioner mellan läkemedel och födoämnen finns i vissa fall upptagna i Sfinx interaktionsdatabas ( Information om huruvida läkemedlet ska intas på fastande mage återfinns i produktresumé och FASS-text. Information om kompatibilitet med sondnäring och om ett förlängt uppehåll i tillförsel av sondnäring är nödvändigt är kommenterat i Handbook of Drug Administration via Enteral Feeding Tubes (17) utifrån befintliga studier, information från tillverkarna och klinisk erfarenhet. Stockley s Drug Interactions sammanfattar de vetenskapliga studier som finns för interaktioner mellan sondnäring och läkemedel (21). För interaktioner mellan läkemedel och föda i allmänhet finns även Handbook of Drug-Nutrient Interactions (22) som referenslitteratur. För läkemedel vars interaktioner med födoämnen är kända, till exempel interaktioner med kalcium och andra joner, kommer sannolikt interaktion att ske också med sondnäring, även om det sällan går att förutsäga om detta har klinisk relevans för den enskilda patienten. Byte till ett annat administreringssätt kan vara aktuellt när läkemedel med kända interaktioner med sondnäring ska administreras till patienter med enteral nutrition. Detta gäller exempelvis när ciprofloxacin ska administreras till patient med allvarlig infektion, då intravenös tillförsel rekommenderas (23). Det är mycket viktigt att rätt dokumentation finns tillgänglig angående en patients nutritions- och läkemedelsbehandling. Genomgång av patientens läkemedel för att identi- 36 Information från Läkemedelsverket 2:2013

9 fiera läkemedel som kan sättas ut eller där det finns alternativa administreringsvägar är ett första steg för att minska risken för interaktioner. Vissa läkemedel ska intas på fastande mage. Detta ska eftersträvas även för patienter som behandlas med enteral nutrition. För läkemedel som ska tas på fastande mage rekommenderas ett uppehåll i tillförsel av sondnäring en timme före och två timmar efter läkemedelsadministrering (23). Förlängt uppehåll i tillförsel av sondnäring är ett sätt att hantera interaktioner mellan sondnäring och läkemedel. För fenytoin har ett uppehåll på en till två timmar före och två timmar efter läkemedelsadministrering föreslagits (6,21). Med dosering två till tre gånger dagligen är detta svårt att genomföra i kombination med kontinuerlig sondmatning. När ett förlängt uppehåll i tillförsel av sondnäring är nödvändigt måste energiinnehåll i sondnäring och/eller tillförselhastighet justeras för att kompensera det minskade näringsintaget. Vid behov av ett förlängt uppehåll i näringstillförseln måste detta finnas dokumenterat och tillgängligt för den som ska administrera läkemedlen. För patienter som får sondnäring intermittent eller som bolusdoser ska läkemedel om möjligt tillföras under den matningsfria tiden av dygnet. Risken för inkompatibilitet är en viktig anledning till varför läkemedel inte ska blandas direkt med sondnäring, och det är också en av anledningarna till varför sonden ska spolas med vatten innan och efter läkemedelstillförsel. I vissa fall kan dosjusteringar användas för att kompensera för läkemedelsinteraktioner. Det är av yttersta vikt att information om en utförd dosjustering finns tillgänglig för förskrivare som framöver kan komma att ändra läkemedelseller nutritionsbehandling. Noggrann uppföljning av behandlingseffekt och biverkningar krävs för läkemedel med kända interaktioner med sondnäring. Plasmakoncentrationsbestämning av läkemedel kan vara ett hjälpmedel. När problem uppstår (fysikalkemiska förändringar av sondnäring, slangocklusion, behandlingssvikt, biverkningar) är interaktion mellan sondnäring och läkemedel en möjlig bidragande orsak till problemet som behöver utvärderas. 6. Bauer L. Interference of oral phenytoin absorption by continuous nasogastric feedings. Neurology 1982;32: Bonnici A, Ruiner CE, St-Laurent L, et al. An interaction between levodopa and enteral nutrition resulting in neuroleptic malignant-like syndrome and prolonged ICU stay. Ann Pharmacother 2010;44: Cooper MK, Brock DG, McDaniel CM. Interaction between levodopa and enteral nutrition. Ann Pharmacother 2008;42: Dickerson RN. Warfarin resistance and enteral tube feeding: a vitamin K-independent interaction. Nutrition 2008;24: Streif W, Andrew M, Marzinotto V, et al. Analysis of warfarin therapy in pediatric patients: A prospective cohort study of 319 patients. Blood1999 Nov 1;94(9): Lochs H, Allison SP, Meier R, et al. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, definitions and general topics. Clin Nutr 2006;25: Cutie AJ, Altman E, Lenkel L. Compatibility of enteral products with commonly employed drug additives. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1983;7: Burns PE, McCall L, Wirsching R. Physical compatibility of enteral formulas with various common medications. J Am Diet Assoc 1988;88: Holtz L, Milton J, Sturek JK. Compatibility of medications with enteral feedings. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1987;11: Wright DH, Pietz SL, Konstantinides FN, et al. Decreased in vitro fluoroquinolone concentrations after admixture with an enteral feeding formulation. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2000;24: White KC, Harkavy KL. Hypertonic formula resulting from added oral medications. Am J Dis Child 1982;136: White R, Bradnam V. Handbook of Drug Administration via Enteral Feeding Tubes, 2nd ed. Pharmaceutical Press Available from: Burkhardt O, Stass H, Thuss U, et al. Effects of enteral feeding on the oral bioavailability of moxifloxacin in healthy volunteers. Clin Pharmacokinet 2005;44: Clark-Schmidt AL, Garnett WR, Lowe DR, et al. Loss of carbamazepine suspension through nasogastric feeding tubes. Am J Hosp Pharm 1990;47: Dickerson RN, Garmon WM, Kuhl DA, et al. Vitamin K-independent warfarin resistance after concurrent administration of warfarin and continuous enteral nutrition. Pharmacotherapy 2008;28: Stockley s Drug Interactions. [online] [database on the Internet]. Pharmaceutical Press [cited ]. Available from: Boullata J, VT A. Handbook of drug-nutrient interactions, 2nd ed. Humana Press, NJ, USA. Available from: com/content/xt1783/front-matter.pdf?mud=mp. 23. NHS Foundation Trust, Medicine Risk Management Sub Group. Guidance on the Administration of Medicines to Patients who have Swallowing Difficulties or who are using Enteral Feeding Tubes. February Available from: OF%20MEDS%20SWALLOWING%20DIFFS.pdf Referenser 1. Wohlt PD, Zheng L, Gunderson S, et al. Recommendations for the use of medications with continuous enteral nutrition. Am J Health Syst Pharm 2009;66: Cerulli J, Malone M. Assessment of drug-related problems in clinical nutrition patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1999:23: Reis AM, Cassiani SH. Prevalence of potential drug interactions in patients in an intensive care unit of a university hospital in Brazil. Clinics (Sao Paulo) 2011;66: Healy DP, Brodbeck MC, Clendening CE. Ciprofloxacin absorption is impaired in patients given enteral feedings orally and via gastrostomy and jejunostomy tubes. Antimicrob Agents Chemother 1996;40: Mueller BA, Brierton DG, Abel SR, et al. Effect of enteral feeding with ensure on oral bioavailabilities of ofloxacin and ciprofloxacin. Antimicrob Agents Chemother 1994;38: Information från Läkemedelsverket 2:

10 Gastrointestinala komplikationer i samband med enteral läkemedelsadministrering Gunilla Englund Sammanfattning Symtom från mag-tarmkanalen är vanligt förekommande hos patienter som behandlas med enteral nutrition och anses bidra till att begränsa dess användning (1 5). Bakgrunden till att gastrointestinala komplikationer (GI-komplikationer) uppstår är multifaktoriell (6,7). Denna text fokuserar på läkemedel som bakomliggande orsak till GI-komplikationer hos patienter med enteral nutrition. I vissa fall kan optimering av läkemedelsbehandling motverka uppkomsten av dessa komplikationer. Vid läkemedelsbehandling till patienter med enteral nutrition bör man särskilt uppmärksamma: 1. Vilka av patientens läkemedel som kan ge mag-tarmbiverkningar. Förebygg uppkomst av biverkningar. Följ upp och åtgärda eventuella biverkningar. 2. Innehåll av hjälpämnen som kan ge GI-komplikationer (i synnerhet sorbitol) i de flytande beredningar som är aktuella för behandling. Spädning av flytande, orala läkemedel kan minska problemen. Val av annan beredningsform kan bli nödvändig. Bakgrund Gastrointestinal funktion utvärderas utifrån patientens symtom på illamående, kräkningar, buksmärta, gaser, förstoppning och diarré. Klinisk undersökning kan ske med hjälp av bukpalpation, tarmljud, tarmrörelser, magsäckens residualvolym, röntgenundersökning, laborativ provtagning som exempelvis detektion av toxin från Clostridium difficile och fekala leukocyter samt mikrobiell provtagning för att identifiera enterala patogener. Patienter med enteral nutrition är utsatta vad det gäller att utveckla GI-komplikationer, då de ofta lider av svår sjukdom, stress och i vissa fall anatomiska predisponerande faktorer som kort tarm. Ett antal vetenskapliga studier beskriver GI-komplikationer hos patienter med enteral sond. En hel del av studierna är utförda på intensivvårdsavdelningar och flertalet studier omfattar ett relativt litet antal patienter. Eftersom gruppen av patienter som behandlas med enteral nutrition är mycket heterogen är det inte möjligt att generalisera resultaten till att gälla också andra patientgrupper. I Tabell I sammanfattas ett urval av studier som beskrivit förekomst av gastrointestinala problem hos patienter med enteral nutrition. Förutom det obehag som GI-komplikationer medför för patienten leder det också många gånger till ett minskat näringsintag, förlust av vätska, risk för rubbning av vätskeelektrolytbalans och en osäkerhet i läkemedelsupptag. I vissa fall blir tillägg av parenteral nutrition nödvändigt (9). Konsekvenser som ökad vårdtid har beskrivits i flera studier, exempelvis vårdades patienter med GI-komplikationer längre på intensivvårdsavdelning jämfört med patienter utan GIkomplikationer (21 dygn jämfört med 15 dygn) (4). Mag-tarmkomplikationer kan uppstå på grund av intolerans mot sondnäringen, och kan påverkas av hur den tillförs (10), med vilken hastighet och vilka volymer (11). Flertalet läkemedel kan ge upphov till gastrointestinala biverkningar. För många läkemedel finns gastrointestinala biverkningar angivna som vanliga eller mycket vanliga i produktresumén (se Tabell II). Mag-tarmkomplikationer Motilitetsrubbningar Motiliteten i övre delen av mag-tarmkanalen och magtömningen är mycket ofta påverkad hos svårt sjuka individer. Fördröjd magtömning (ventrikelretention) ger symtom som illamående, kräkningar, buksvullnad och obehagskänslor. Förutom svår sjukdom, kirurgiska ingrepp och högt fettinnehåll i sondnäringen kan vissa läkemedel orsaka fördröjd magtömning. Exempel på läkemedel som kan ge fördröjd magtömning är opioidanalgetika, protonpumpsinhibitorer och kalciumantagonister. Magsäckens residualvolym mäts regelbundet hos sondmatade patienter (11) och brukar användas för att uppskatta magtömningsförmåga, även om sambandet mellan dessa anses vara svagt (12). En mycket allvarlig komplikation hos patienter med enteral nutrition är aspiration, det vill säga inandning av maginnehållet, följt av lunginflammation. På grund av rädsla för aspiration är stor residualvolym en vanlig anledning till att göra uppehåll/avbryta behandling med enteral nutrition (13,14). Samband mellan stor residualvolym och risk för aspiration är ännu inte säkert fastställt. Faktorer som sänkt medvetandegrad, kräkningar, refluxsjukdom eller att patienten inte kan sitta upp vid matning är andra riskfaktorer som har kopplats till risk för aspiration hos intensivvårdspatienter (15). Prokinetiska läkemedel som metoklopramid eller erytromycin används vid förhöjda residualvolymer (9,16,17). Förstoppning (obstipation) är också en vanlig motilitetsstörning hos patienter som behandlas med enteral nutrition (4). Orsakerna kan vara en del av grundsjukdomen, följd av kirurgiska ingrepp, elektrolytrubbning (hypokalemi, hypomagnesemi), för litet vätskeintag/dehydrering, lågt fiberinnehåll i sondnäringen, sängläge eller specifika läkemedel (se Tabell II för exempel). Opioidanalgetika är kända för att orsaka obstipation. Exempelvis anges i produktresumén för morfintabletter att obstipation förekommer hos nästan samtliga patienter. Bland åtgärderna mot motilitetsrubbningar ingår att se över och justera vätske- och elektrolytintag, utvärdera val av sondnäring och att se över läkemedelsbehandling. Ibland behövs farmakologisk behandling, i första hand laxantia, för behandling av förstoppning. 38 Information från Läkemedelsverket 2:2013

11 Tabell I. Exempel på studier som undersökt förekomst av GI-komplikationer hos patienter med enteral nutrition via sond. Referens Patientgrupp Resultat Studiedesign Adam et al., 1997 (1) 193 intensivvårdspatienter (1 929 patientdagar). 17 % av patientdagarna orsakade GI-komplikationer avbrott i näringstillförsel. 5,5 % av patienterna fick avsluta EN-behandling p.g.a. GI-komplikationer. Prospektiv multicenterstudie. Montejo et al., 1999 (4) 400 vuxna intensivvårdspatienter (3 778 patientdagar). 63 % av patienterna drabbades av något slags GI-komplikation. Frekvens GI-komplikationer: Hög residualvolym 39 %, förstoppning 16 %, diarré 15 %, buksvullnad 13 %, kräkningar 12 %, sura uppstötningar 6 %. Prospektiv multicenterstudie. Reintam et al., 2009 (5) intensivvårdspatienter. 59 % drabbades av någon GI-komplikation. Frekvens GI-komplikationer: Kräkningar/uppstötningar 38 %, hög residualvolym 23 %, diarré 14 %, buksvullnad 11 %. Prospektiv, singelcenterstudie genomförd under tre år. Horn & Chaboyer 2003 (8) 45 barn, intensivvård. Frekvens GI-komplikationer vid kontinuerlig sondmatning (andel drabbade patienter): Diarré 27 %, kräkningar 18 %. Frekvens GI-komplikationer vid intermittent sondmatning: Diarré 39 %, kräkningar 22 %. Randomiserad kontrollerad studie för jämförelse av två matningsregimer. Illamående och kräkningar Illamående och kräkningar kan vara ett tecken på ventrikelretention, gastrointestinal obstruktion eller förstoppning. Det kan också vara en del av grundsjukdomen, en följd av tillförsel av för stor volym/för snabb tillförsel av sondnäring eller en biverkning av läkemedelsbehandling. För både morfin och levodopa uppskattas exempelvis illamående förekomma hos cirka 30 % av patienterna (se produktresuméer för exempelvis Morfin Meda respektive Madopark) och för antidepressiv behandling med serotoninåterupptagshämmare anges illamående förekomma hos fler än 10 % av patienterna. Diarré Diarré är en vanlig komplikation i samband med sondmatning (Tabell I), men på grund av skillnader i studieupplägg, olikheter mellan olika patientgrupper och variation i definition av diarré i de studier som finns, är det svårt att jämföra förekomsten (18). Allvarlig diarré förhindrar absorption av näringsämnen och läkemedel och om man inte lyckas åtgärda diarrén utgör detta ett skäl till att behandling med enteral nutrition avslutas (19). Svår och/eller långvarig diarré kan leda till rubbad vätske- och elektrolytbalans och syra-basstörning, med allvarliga konsekvenser som följd. Förutom del av grundsjukdom bör flera möjliga bidragande orsaker till diarré beaktas hos patienter med enteral nutrition, såsom: Överväxt av Clostridium difficile, ofta till följd av antibiotikabehandling. Tarminfektion. Kontaminerad sondnäring. Detta är sällsynt när färdigberedd sondnäring används och rekommenderade hängtider efterföljs. Sondnäringen, som i sig kan orsaka intolerans. Den standardsondnäring som används idag är isoton och har ett lågt laktosinnehåll för att minska risk för GIkomplikationer. Refeeding syndrome, vilket uppkommer vid för snabb insättning av enteral nutrition till patient med längre uppehåll i näringsintag. Läkemedel, som genom effekt på tarmflora, farmakologisk effekt orsakad av aktiv substans eller effekt av ingående hjälpämne kan orsaka diarré. I en studie av Edes et al. (20) ansågs läkemedel vara den direkta orsaken till diarré hos drygt 60 % av de patienter med nasoenterisk sond som drabbades av diarré. Diarré kan delas in i osmotisk och icke-osmotisk, beroende på hur den uppstår. Icke-osmotisk diarré beror på en retning av tarmslemhinnan, och kan orsakas av neurala eller hormonella effekter, tarminfektioner eller av vissa läkemedel. Exempel på läkemedel med direkt irriterande effekt på tarmslemhinnan är läkemedel innehållande magnesium (vissa antacida och elektrolyttillskott). Många svårt sjuka patienter har motilitetsrubbningar och sätts in på laxantia (21). Hos de patienter som drabbas av diarré bör behovet av behandling med laxerande läkemedel alltid omprövas i ett tidigt skede. Antibiotika orsakar diarré genom påverkan på normalfloran i tjocktarmen. Antibiotika med brett antibakteriellt spektrum och de som uppnår höga koncentrationer i tjocktarmen (på grund av låg absorptionsgrad och/eller utsöndring via gallan) har större inverkan på normalfloran i tjocktarmen. Överväxt av Clostridium difficile finns beskrivet för flertalet antibiotika, och måste alltid övervägas som en bakomliggande orsak när en patient drabbas av diarré, så att lämpliga åtgärder kan vidtas (22). Information från Läkemedelsverket 2:

12 Tabell II. Exempel på klasser av läkemedel med gastrointestinala biverkningar angivna som mycket vanligt (> 1/10) eller vanligt (> 1/100, < 1/10) förekommande i produktresumé. GI-komplikation Läkemedelsgrupp (ATC-kod) Försämrad tarmmotilitet/förstoppning Protonpumpsinhibitorer (A02BC) Järnpreparat (B03A), oralt administrerat Alfaadrenerga agonister (sympatikusdämpande medel med central verkan, C02AC) Kalciumantagonister (C08) Opioidanalgetika (N02A) Tricykliska antidepressiva (icke-selektiva monoaminåterupptagshämmare, N06AA) Selektiva serotoninåterupptagshämmare (N06AB) Antikolinergika, inklusive ögondroppar med antikolinerg effekt (S01FA) Illamående/kräkningar Protonpumpsinhibitorer (A02BC) Järnpreparat (B03A), gäller framför allt orala preparat. Vid intravenös eller intramuskulär administrering förekommer också dessa biverkningar men rapporterad biverkningsfrekvens är lägre ( mindre vanliga ). Alfaadrenerga agonister (sympatikusdämpande medel med central verkan, C02AC) Antibiotika (J01) Cytostatiska/cytotoxiska medel (L01) Opioidanalgetika (N02A) Medel vid parkinsonism (N04B, dopaminerga medel) Tricykliska antidepressiva (icke-selektiva monoaminåterupptagshämmare, N06AA) Serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (N06AX) Selektiva serotoninåterupptagshämmare (N06AB) Diarré Syrahämmande medel, histamin-2-receptorantagonister (A02BA) Protonpumpsinhibitorer (A02BC) Motilitetsstimulerande medel (t.ex. metoklopramid, A03FA01) Järnpreparat (B03A), framför allt vid oral administrering Antibiotika (J01) Cytostatiska/cytotoxiska medel (L01) Selektiva serotoninåterupptagshämmare (N06AB) 40 Information från Läkemedelsverket 2:2013

13 Diarré, forts. Vätskor som utsöndras till mag-tarmkanalen har en osmolalitet på mosm/kg (23). Tillförsel av produkter med avsevärt högre osmolalitet kan leda till GI-komplikationer som diarré, buksmärta, buksvullnad och kräkningar. Osmotisk diarré uppstår när antalet lösta molekyler och joner i tarmkanalen är stort, vilket skapar ett högt osmotiskt tryck. På grund av den osmotiska gradienten dras då vatten till tarmkanalen. Om tarmen inte har förmåga att absorbera extra vätska uppstår osmotisk diarré. Osmotisk diarré kan orsakas av bakterietoxiner, vissa laxerande läkemedel och hyperosmolära lösningar. En osmolalitet högre än 600 mosm/ kg kan betraktas som hög i detta sammanhang (24). Risken att problem uppstår är större när en stor volym hyperosmolär vätska tillförs. Små barn är extra känsliga för tillförsel av hyperosmolära läkemedel och hyperosmolära läkemedel har kopplats till skador på tarmslemhinnan hos för tidigt födda (25,26). Både farmakologiskt verksamma substanser och hjälpämnen bidrar till ett läkemedels osmolalitet. Olika läkemedel innehållande samma verksamma substans kan därför skilja sig åt i osmolalitet och lämplighet vad det gäller administrering via sond. Det är svårt att hitta information om osmolalitet för en viss produkt, och de publikationer som citeras på detta område är från 1980-talet (23,27). Sorbitol är ett hjälpämne som har kopplats till uppkomst av diarré hos patienter med enteral nutrition (7). Dess osmotiska effekt leder till diarré i dygnsdoser över 20 gram hos vuxna, men så låga dygnsdoser som 5 10 gram kan ge problem med gaser och buksmärta (28). Spädning av flytande beredningar med sterilt vatten, ml, har föreslagits för att beredningar ska få en osmolalitet som tolereras bättre (29). För andra produkter kan hög osmolalitet utgöra ett skäl till att avstå från att använda en flytande oral beredning för tillförsel via sond. Behandling av diarré ska i första hand syfta till att åtgärda orsak. Särskilda strategier har föreslagits för att åtgärda diarré hos patienter med enteral nutrition (30). Propulsionsdämpande medel såsom loperamid kan ibland bli nödvändiga, i de fall där diarré kvarstår trots försök att åtgärda bakomliggande orsaker. Att förebygga läkemedelsinducerade mag-tarmkomplikationer Optimering av tillförsel av sondnäring, vätska och elektrolyter är grundläggande steg i att förebygga uppkomst av GIkomplikationer hos patienter med enteral nutrition, även om evidensen för flera av dessa åtgärder är bristfällig (30). Olika algoritmer har föreslagits för att systematiskt arbeta med att motverka uppkomst av GI-komplikationer hos patienter med enteral nutrition. Enligt Barrett et al. (30) bör läkemedel och infektion i första hand utredas som bakomliggande orsaker till diarré hos patienter med enteral nutrition innan sondnäringen i sig utvärderas som orsak. Att se över aktuell läkemedelsbehandling och undvika överbehandling med läkemedel är en grundläggande åtgärd för att minska risken för biverkningar. (Finns aktuell behandlingsindikation? Är dosen den rätta?) För att utreda om en läkemedelsbiverkning ligger bakom patientens symtom görs en bedömning av orsakssamband (31), vilket går ut på att bedöma sannolikheten att ett visst läkemedel ligger bakom symtomen, utesluta andra tänkbara förklaringar till problemen och avgöra om det råder ett rimligt tidssamband. Om problemen upphör när läkemedlet sätts ut (eller dosen sänks) anses läkemedlet vara en rimlig förklaring till problemet. I de studier som beskriver läkemedelsinducerade magtarmkomplikationer hos patienter med enteral nutrition utförs på grund av etiska skäl ingen rechallenge, med återinsättning av läkemedlet, för att verifiera sambandet. Det är inte ovanligt att förändringar av läkemedelsbehandling sammanfaller med att patienten sätts in på enteral nutrition, exempelvis kan behandling med antibiotika eller syrahämmande medel initieras. Det är viktigt att väga in läkemedel som möjlig bakomliggande orsak till de gastrointestinala komplikationer som uppkommer hos patienter med enteral nutrition. Både farmakologiskt verksamma substanser och hjälpämnen kan orsaka problem. De GIkomplikationer som uppstår ska dokumenteras och åtgärdas. Behandling av funktionella tarmstörningar (diarré och förstoppning) behöver regelbundet omvärderas, eftersom problemen ofta ändras i samband med att patientens allmäntillstånd och sjuklighet förändras. Referenser 1. Adam S, Batson S. A study of problems associated with the delivery of enteral feed in critically ill patients in five ICUs in the UK. Intensive Care Med : Heyland D, Cook DJ, Winder B, et al. Enteral nutrition in the critically ill patient: a prospective survey. Crit Care Med 1995;23: Heyland DK, Cahill NE, Dhaliwal R, et al. Impact of enteral feeding protocols on enteral nutrition delivery: results of a multicenter observational study. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2010;34: Montejo JC. Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: a multicenter study. The Nutritional and Metabolic Working Group of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units. Crit Care Med 1999;27: Reintam A, Parm P, Kitus R, et al. Gastrointestinal symptoms in intensive care patients. Acta Anaesthesiol Scand 2009;53: Jack L, Coyer F, Courtney M, et al. Diarrhoea risk factors in enterally tube fed critically ill patients: a retrospective audit. Intensive Crit Care Nurs 2010;26: Thorson MA, Bliss DZ, Savik K. Re-examination of risk factors for non-clostridium difficile-associated diarrhoea in hospitalized patients. J Adv Nurs 2008;62: Horn D, Chaboyer W. Gastric feeding in critically ill children: a randomized controlled trial. Am J Crit Care 2003;12: Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clin Nutr 2006;25: Shang E, Geiger N, Sturm JW, et al. Pump-assisted versus gravitycontrolled enteral nutrition in long-term percutaneous endoscopic gastrostomy patients: a prospective controlled trial. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2003;2: Bankhead R, Boullata J, Brantley S, et al. Enteral nutrition practice recommendations. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009;33: Btaiche IF, Chan LN, Pleva M, et al. Critical illness, gastrointestinal complications, and medication therapy during enteral feeding in critically ill adult patients. Nutr Clin Pract 2010;25: Binnekade JM, Tepaske R, Bruynzeel P, et al. Daily enteral feeding practice on the ICU: attainment of goals and interfering factors. Crit Care 2005:R McClave SA, Sexton LK, Spain DA, et al. Enteral tube feeding in the intensive care unit: factors impeding adequate delivery. Crit Care Med 1999;27: Metheny NA, Clouse RE, Chang YH, et al. Tracheobronchial aspiration of gastric contents in critically ill tube-fed patients: frequency, outcomes, and risk factors. Crit Care Med 2006;34: Grant K, Thomas R. Prokinetic drugs in the intensive care unit: reviewing the evidence. Journal of the Intensive Care Society 2009;10:34 7. Information från Läkemedelsverket 2:

14 17. Pinilla JC, Samphire J, Arnold C, et al. Comparison of gastrointestinal tolerance to two enteral feeding protocols in critically ill patients: a prospective, randomized controlled trial. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2001;25: Bliss DZ, Guenter PA, Settle RG. Defining and reporting diarrhea in tube-fed patients--what a mess! Am J Clin Nutr 1992;55: Trabal J, Leyes P, Hervas S, et al. Factors associated with nosocomial diarrhea in patients with enteral tube feeding. Nutr Hosp 2008;23: Edes TE, Walk BE, Austin JL. Diarrhea in tube-fed patients: feeding formula not necessarily the cause. Am J Med 1990;88: van der Spoel JI, Schultz MJ, van der Voort PH, et al. Influence of severity of illness, medication and selective decontamination on defecation. Intensive Care Med 2006;32: Nelson RL, Kelsey P, Leeman H, et al. Antibiotic treatment for Clostridium difficile-associated diarrhea in adults. Cochrane Database Syst Rev 2011(9):CD Dickerson RN, Melnik G. Osmolality of oral drug solutions and suspensions. Am J Hosp Pharm 1988;45: Boullata JI. Drug administration through an enteral feeding tube. Am J Nurs 2009;109: Fernández Polo A, Cabañas Poy MJ, Clemente Bautista S, et al. Osmolality of oral liquid dosage forms to be administered to newborns in a hospital. Farm Hosp 2007;31: Pereira-da-Silva L, Henriques G, Videira-Amaral JM, et al. Osmolality of solutions, emulsions and drugs that may have a high osmolality: aspects of their use in neonatal care. J Matern Fetal Neonatal Med 2002;11: Niemiec PW, Jr., Vanderveen TW, Morrison JI, et al. Gastrointestinal disorders caused by medication and electrolyte solution osmolality during enteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1983;7: Hyams JS. Sorbitol intolerance: an unappreciated cause of functional gastrointestinal complaints. Gastroenterology 1983;84: Beckwith M, Feddema S, Barton R, et al. A guide to drug therapy in patients with enteral feeding tubes: Dosage form selection and administration methods. Hosp Pharm 2004: Barrett JS, Shepherd SJ, Gibson PR. Strategies to manage gastrointestinal symptoms complicating enteral feeding. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009;33: Beermann B, Persson I. Läkemedelsboken Erlanders Sverige AB, p Information från Läkemedelsverket 2:2013

15 Regler vid enteral läkemedelsadministrering Kerstin Nordstrand, Ulrika Marusarz Detta dokument beskriver de regler för hur läkemedel ska administreras och iordningställas som finns i framför allt SOSFS 2000:1 och SOSFS 2007:19 samt Patientsäkerhetslagen (2010:659). Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL, samt patientdatalagen (2008:355), PDL, saknar särskilda regler för läkemedelsadministrering via enteral sond och nutritiv stomi. Inte heller Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården reglerar detta särskilt. Därför styrs enteral läkemedelsadministrering av de generella regler som gäller vid läkemedelshantering inom hälso- och sjukvården. Vid administrering av läkemedel via sond uppkommer ofta också frågor kring om detta kan utföras som egenvård med hjälp av anhöriga eller personlig assistent och i vilken utsträckning arbetsuppgiften kan delegeras. Inte heller dessa situationer är särskilt reglerade. Generell ledning som kompletterar nämnd lagstiftning och föreskrift finns i följande av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd: om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 2011:09) om kompetenskrav för sjuksköterskor vid förskrivning av läkemedel (SOSFS 2001:16) om bedömning av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård (SOSFS 2009:6) om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård (SOSFS 1997:14). Läkemedelshantering via sond sker ofta i samband med enteral nutrition genom sond. Därför är det viktigt att också ha kännedom om de regler som finns i Livsmedelverkets föreskrifter (SLVFS 2000:14) om livsmedel för särskilda näringsändamål. Föreskrifterna baseras på direktiv 2009/39/ EG och innehåller regler som gäller för alla produktgrupper inom gruppen livsmedel för särskilda näringsändamål. Dessutom finns särskilda föreskrifter om: Modersmjölksersättning och tillskottsnäring (LIVSFS 2008:2). Barnmat (SLVFS 1997:27). Livsmedel för viktminskning (SLVFS 1997:30). Livsmedel för speciella medicinska ändamål (SLVFS 2000:15). Vårdgivarens ansvar I HSL föreskrivs en skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård som uppfyller kraven på god vård (2 och 2 a HSL). Huvudmannen inom hälso- och sjukvården är ansvarig vårdgivare 1. Det är vårdgivaren som ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvården upprätthålls (PDL 3 kap. 1 ). Enligt 3 kap. 1 SOSFS 2011:09 ansvarar vårdgivaren för att det finns ett ledningssystem för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. I 3 kap. 2 samma föreskrift anges att vårdgivaren med stöd av ledningssystemet ska planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten. Av kapitlets 3 följer att vårdgivaren ska ange hur uppgifterna som ingår i arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten är fördelade i verksamheten. Av SOSFS 2000:1 framgår vidare att vårdgivare som har läkare anställda är skyldiga att erbjuda läkemedelsgenomgångar till patienter som har läkemedelsrelaterade problem eller där det finns misstanke om sådana problem. Läkemedelsrelaterade problem kan vara olämpliga läkemedelsval, felaktig dosering, biverkningar, interaktioner, hanteringsproblem eller andra problem som är relaterade till patientens läkemedelsanvändning. Verksamhetens ansvar Varje verksamhet ska ledas av en verksamhetschef som har det samlade ledningsansvaret. Verksamhetschefen får dock bestämma över diagnostik eller vård och behandling av enskilda patienter endast om han eller hon har tillräcklig kompetens för detta (29 och 30 HSL). Inom en verksamhet är det således verksamhetschefen som har det yttersta ansvaret för vården inklusive läkemedelsadministration och kost, medan det direkta ansvaret för ordination av läkemedel och kost, som regel torde ligga på den ansvariga läkaren. Det är vidare verksamhetschefen eller den medicinskt ansvariga sjuksköterskan inom den kommunala hälso- och sjukvården, som ansvarar för att det finns lokala instruktioner för läkemedelshantering (SOSFS 2000:1). Dessa ansvarar ytterst också för att delegeringar inom verksamhetsområdet sker på ett korrekt sätt (SOSFS 1997:14). För att uppfylla kravet på en god och säker vård bör den lokala instruktionen för läkemedelshantering omfatta vad som särskilt gäller när läkemedel administreras via sond. Till exempel kan instruktionen ange vilka uppgifter som ska ingå i journalen samt hur iordningsställande och administrering i övrigt ska dokumenteras. Vidare kan instruktionen omfatta hur vårdpersonalen går tillväga när den identifierar en avvikelse eller en säkerhetsrisk i samband med läkemedelsadministrering via sond. Den lokala instruktionen bör förtydliga de föreskrifter och allmänna råd som finns i SOSFS 2000:1. Av föreskriften följer bland annat att läkemedelsordinationer inom slutenvård ska föras in i en särskild ordinationshandling och inom annan hälso- och sjukvård 1 Vårdgivare definieras i Socialstyrelsens termbank enligt följande: statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvårdsverksamhet som myndigheten, landstinget eller kommunen har ansvar för (offentlig vårdgivare) samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet (privat vårdgivare). Information från Läkemedelsverket 2:

16 finnas samlade på ett ordinationskort eller på en annan ordinationshandling. Av de allmänna råden framgår att ett iordningställt läkemedel på förpackningen eller behållaren ska vara märkt med uppgifter om bland annat styrka och dos samt de övriga uppgifter som behövs för en säker hantering. Direktiv om märkning ska finnas i den lokala instruktionen för läkemedelshantering. Hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar Enligt Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2009:13) har den läkare som är legitimerad för yrket eller den som har särskilt förordnande att utöva yrket rätt att förskriva läkemedel för behandling av människa. I samma föreskrift samt i SOSFS 2000:1 finns bestämmelser om också barnmorskors och sjuksköterskors behörighet att förskriva och ordinera läkemedel. Bestämmelser om sjuksköterskors behörighet att ordinera läkemedel finns i Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2001:16) om kompetenskrav för sjuksköterskor vid förskrivning av läkemedel. Vad gäller kostbehandling med livsmedel för speciella medicinska ändamål ska dessa användas under läkares eller dietists inrådan (SLVFS 2000:15). Det är vidare endast läkare som har rätt att förskriva livsmedel till barn under 16 år (LVFS 1997:13). Hur läkemedel ska iordningställas och administreras regleras i SOSFS 2000:1. I föreskriften anges att läkemedel ska iordningställas och administreras av hälso- och sjukvårdspersonal, till exempel en apotekare eller sjuksköterska. Vidare anges att den sjuksköterska eller annan som har iordningställt ett läkemedel har ansvaret för administreringen av läkemedlet till patienten. Om det är nödvändigt till följd av tekniska krav, sterilitetskrav eller liknande, får en annan sjuksköterska, läkare eller tandläkare än den som iordningställt ett läkemedel ta ansvar för att administrera det till patienten. Ansvarsfördelningen och tillvägagångssättet i sådana fall ska framgå av den lokala instruktionen för läkemedelshantering. När patientdoser av ett läkemedel iordningställs av en apotekare eller receptarie ska enligt huvudregeln en sjuksköterska, läkare, tandläkare eller den som ordinerat läkemedlet ansvara för administreringen av läkemedlet till patienten (SOSFS 2000:1). Delegering I PDL, Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1997:14) om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård finns regler för vad som gäller vid delegering. Med delegering avses att någon som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen och som är formellt kompetent för en medicinsk arbetsuppgift överlåter denna till en annan person som saknar formell kompetens för uppgiften men är reellt kompetent att utföra denna. Delegering av arbetsuppgifter kan också ske över en verksamhetseller vårdgivargräns. En landstingsanställd distriktsjuksköterska kan till exempel överlåta viss sjuksköterskeuppgift till en undersköterska eller ett vårdbiträde inom kommunal eller enskild hälso- och sjukvård. Förutsättningarna för detta är dock att mottagaren av uppgiften är reellt kompetent att utföra uppgiften samt har sin arbetsgivares tillåtelse att utföra denna. Det är vårdgivarna som ansvarar för att det finns samverkansrutiner. Enligt föreskriften om delegering gäller att en arbetsuppgift som delegeras inte får beskrivas i allmänna termer. Det måste tydligt anges vilken eller vilka uppgifter som delegeringen avser samt under vilka förutsättningar denna ska gälla. Vidare åligger det den som meddelat ett delegeringsbeslut att dokumentera och följa upp detta. Beslutet om delegering ska undertecknas av den som delegerar och den som mottar en arbetsuppgift. I SOSFS 2000:1 föreskrivs följande. Verksamhetschefen ansvarar för att besluten om delegeringar är förenliga med säkerheten för patienterna. I detta ansvar ingår att besluta om huruvida iordningställande eller administrering av läkemedel får delegeras eller om vissa begränsningar ska finnas. En sjuksköterska får genom delegering överlåta åt en annan befattningshavare att iordningställa eller administrera läkemedel under förutsättning att det är förenligt med en god och säker vård av patienten. Av de allmänna råden i föreskriften framgår att läkemedelshanteringen ska skötas av så få som möjligt och delegering bör göras restriktivt. Sjuksköterskan bör kontrollera att den person som är föremål för delegering har tillräcklig kompetens och erfarenhet, är noggrann och har gott omdöme samt är lämplig i övrigt. Delegeringsbeslut bör omprövas regelbundet. Egenvård Ledning för om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård finns i Socialstyrelsens föreskrifter (2009:6) om bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård, det vill säga om vården kan utföras av exempelvis en anhörig, en personlig assistent, eller av patienten själv efter instruktion. Egenvård faller inte under hälsooch sjukvårdens ansvar. Däremot har hälso- och sjukvården ett ansvar för bedömningen, uppföljningen och planeringen av egenvården. Det som ska avgöra vad en person kan klara på egen hand eller med stöd av någon är att åtgärden kan utföras på ett tryggt och säkert sätt. Om en patient själv kan ta ansvar för egenvården eller har ett bra stöd kan en åtgärd bedömas som egenvård. Egenvård måste bedömas individuellt. Reglerna i föreskriften innebär bland annat att: Huvudmännen för hälso- och sjukvården och socialtjänsten ansvarar för att ta fram samverkansrutiner kring egenvård. Rutinerna ska klargöra hur hälso- och sjukvården, socialtjänsten och andra som kan blir berörda, till exempel skolan, ska samarbeta på ett övergripande plan. Vårdgivare ansvarar för att ta fram rutiner på verksamhetsnivå. Rutinerna ska klargöra verksamhetens arbete i samband med individuella bedömningar, samråd och planering av egenvården. Vårdgivaren får överlämna ansvaret för att fastställa rutinerna till verksamhetschef eller medicinskt ansvarig sjuksköterska. Det är den behandlande legitimerade yrkesutövaren inom hälso- och sjukvården som inom sitt ansvarsområde ska bedöma om egenvård är lämpligt i det enskilda fallet. I bedömningen ska de risker som kan finnas analyseras. Bedömningen ska utgå från patientens förmåga att själv ansvara för egenvården. Ibland behöver patienten praktisk hjälp för att utföra egenvården. I de fallen ska den som gör bedömningen samråda med närstående, socialtjänsten, eller andra ansvariga för att avgöra om egenvården kan utföras på ett säkert sätt. 44 Information från Läkemedelsverket 2:2013

17 En åtgärd får inte bedömas som egenvård om det finns risk för att patienten skadas. Bedömningarna ska dokumenteras och även följas upp. Om förutsättningarna ändras ska bedömningen omprövas. Patienten ska informeras om vad egenvården innebär. Vid behov ska man planera egenvården med patienten, närstående eller andra berörda, till exempel socialtjänsten. Det kan till exempel innebära att man planerar för vem som ska kontaktas om patienten riskerar att skadas, vem som ska ge instruktioner och när bedömningen ska följas upp och omprövas När det blir fel Enligt lex Maria ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Socialstyrelsen. Vidare ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren. Vårdgivaren i sin tur har en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada (PSL). Läkemedelsbiverkningar ska rapporteras in till Läkemedelsverket enligt LVFS 2012:14. Samtliga nummer av Information från Läkemedelsverket finns på Information från Läkemedelsverket 2:

18 Enteral läkemedelsadministrering till barn i nyföddhetsperioden Per Nydert, Richard Sindelar Sammanfattning Nyföddhetsperioden för fullgångna barn omfattar den första levnadsmånaden. Som prematurt födda räknas barn som föds före den 37:e graviditetsveckan. Hos barn födda före graviditetsveckan behöver tillförsel av näring ske via sond. En stor andel av alla läkemedelsordinationer till nyfödda barn på svenska sjukhus sker ej i enlighet med godkänd produktinformation. Ordinationerna avser oral eller enteral administrering i 40 % av fallen för nyfödda (< 1 månad) och i 66 % av ordinationerna till spädbarn (1 3 månader). Omogna organsystem och fysiologiska skillnader (förhöjt ph-värde, förlängd magtömning) hos små barn gör att läkemedels omsättning skiljer sig från den hos vuxna. Känslighet för konserveringsmedel och behov av spädningar komplicerar läkemedelsbehandlingen ytterligare. De fysikalkemiska interaktioner som ses mellan läkemedel, sond och enteral nutrition gäller även för nyfödda. Problematiken ökar då sonderna är mindre, energibehovet per volymenhet är större, möjligheten att spola sonder är begränsad samt att patienterna är känsligare. Inledning Nyföddhetsperioden för fullgångna barn brukar tillskrivas den första levnadsmånaden. Barn som föds före den 37:e graviditetsveckan är prematurt födda. Trots en omogen tarm hos det prematura barnet kan man tidigt ge små volymer enteral nutrition. Ventrikelsond behövs hos nyfödda barn födda före graviditetsveckan då sök-, sug- och sväljreflexerna är omogna initialt, där en dålig koordination mellan sväljning och andning medför risk för aspiration, och då den nödvändiga kraften för att genomföra en fullständig amning är otillräcklig. Amningsförsök bör uppmuntras hos underburna barn redan vid 32 fulla graviditetsveckor, då för tidig födsel inte utesluter framtida amning. Mätning av retention i ventrikeln sker inför varje måltid för att kontrollera sondläget, och/eller vid misstanke om att magsäcken inte töms. Då ventrikelkapaciteten är relativt liten hos de underburna barnen ska måltiderna vara täta och små för att minska möjliga påfrestningar. Alternativ till bolusmatning är att ge det enterala intaget kontinuerligt via sondpump (1). Vid val av sond är tunna sonder (4 French till barn < gram, och 5 6 French till större barn; 0,33 mm/fr) mindre irriterande i näsa och svalg för barnet. En övervägande del av barnen vårdade på neonatalavdelning har behov av nasogastrisk, och mer sällan nasojejunalsond. Gastrostomi används endast i undantagsfall, till exempel efter större kirurgiska ingrepp, missbildningskirurgi, esofagusatresi eller vid kort tarm. För sondsättning se Faktaruta 1 och 2 samt för ytterligare information i kapitel om sondmatning i Omvårdnad av det nyfödda barnet (2). Faktaruta 1. Oro/nasal sondsättning Mät avstånd näsa/mun öronlob xiphoideus. För in sond via näsa/mun. Spruta ned luft i sond under auskultation av bubblande ljud över magsäck. Aspirera maginnehåll och testa med lackmuspapper ph (< 5). Om osäkerhet över läge eller illabefinnande vid matning/läkemedelsadministrering, kontrollera läge med röntgen. Faktaruta 2. Nasojejunal sondsättning Mjuk silikonsond. Nedförs rikligt i magsäck utöver måttet näsa/mun öronlob xiphoideus. Vänta 1 4 timmar under aspirationskontroll av magtarminnehållets ph som bör öka från < 5 till 5 7. Kontroll av läge med röntgen. Kontinuerlig infusion och helst av isotona vätskor. Risker: Infektion, perforation, nekrotiserande enterokolit, invagination, aspiration. Fysiologiska aspekter på upptag av orala läkemedel Ventrikeltömningen är förlängd hos nyfödda barn direkt efter partus på grund av ändrad glukogen- och gastrinutsöndring, och därefter på grund av en okoordinerad samverkan mellan ventrikeltömning och duodenal rörlighet, som är ytterligare accentuerad hos underburna barn. Normalt är halveringstiden för ventrikeltömning cirka 85 minuter hos både nyfödda fullgångna barn, underburna barn födda efter gestationsveckor, tillväxthämmade barn, och något längre tid hos underburna barn födda < 32 gestationsveckor (3,4,5). Orsaken till den generellt långsammare gastrointestinala passagen hos nyfödda och framför allt underburna barn (6,7) tillskrivs a) mindre glatt muskulatur i mag-tarmkanalen b) lägre tarmrörlighet c) omoget autonomt nervsystem och d) lägre hormon- och enzymrespons framför allt på receptornivå. Det senare leder därmed till lägre upptag, förlängd nedbrytning och en lägre absorption (8). 46 Information från Läkemedelsverket 2:2013

19 Ventrikel- och tarmmotiliteten är också beroende av andra faktorer såsom a) barnets kliniska tillstånd, exempelvis infektioner, lungsjukdom, sedering och cirkulationsstörningar såsom persisterande duktus arteriosus b) typ av nutrition, exempelvis snabbare passage för bröstmjölk än för MCT fett och andra modersmjölksersättningar (9), c) kroppsläge vid matning, exempelvis snabbare passage i magläge, uppesittande, och höger sidoläge (4). Sondmatning ger en snabbare ventrikeltömning än flaskmatning (10) och i kombination med icke nutritiv nappning ökas upptaget under sondmatning (11,12,13). Magsäckens surhetsgrad är viktig för upptaget av vissa läkemedel, där ph är förhöjt och når vuxennivåer först vid 3 4 månaders ålder (14). Generellt har nyfödda barn en fysiologisk reflux, ungefär till halva nedre esofagus, varför försiktighet bör beaktas vid administrering av slemhinneirriterande eller uttalat acidotiska/alkaliska läkemedel. Fettlösligheten är lägre beroende på lägre gallsyraproduktion hos nyfödda fullgångna vilket kan påverka läkemedel vars upptag är beroende av fettabsorption (15,16). Motiliteten och absorptionen kan också påverkas av missbildningar och andra sjukdomstillstånd i mag-tarmkanalen. Exempel på missbildningar och sjukdomstillstånd är underutveckling av tarmen på grund av atresier (då nedsvald amnionvätska har en tillväxtstimulerande funktion [17]), gastroschisis, omfalocele, nektrotiserande enterokolit och malrotation. Även olika typer av följdtillstånd till ovan nämnda tarmsjukdomar, såsom kort tarm, kan påverka motiliteten och absorptionen. Därför är det viktigt med noggranna kliniska överväganden och utvärdering av den förväntande läkemedelseffekten i samband med peroral och enteral läkemedelsadministrering. Orala läkemedel Av alla läkemedelsordinationer till nyfödda barn på svenska sjukhus sker 69 % ej i enlighet med godkänd produktinformation (18). En subanalys ur denna punktprevalensstudie från 2008 inkluderade orala ordinationer till 525 barn < 3 månader. Data visar att 40 % av ordinationerna till nyfödda (< 1 månad) och 66 % av ordinationerna till spädbarn 1 3 månader ges oralt. De substanser som står för 75 % av de orala ordinationerna till barn < 3 månader är redovisade i Tabell I och kan erhållas som orala vätskor. Få av dessa orala vätskor är registrerade och de som är registrerade saknar indikationer för prematurt födda med hänsyn till gestationsålder. För dosering finns behov av andra källor som exempelvis Neonatal Formulary (19) och Neofax (20). I flertalet fall saknas lämpliga beredningsformer vilket kan innebära att injektionsvätskor används peroralt. Ur ett patientsäkerhetsperspektiv bör högriskpreparat, exempelvis koncentrerade elektrolyter, beställas som extempore för specifikt bruk oralt istället för att använda de intravenösa vätskorna. Vilka tillsatsämnen och konserveringsmetoder som används har stor betydelse där gränsvärden för nyfödda till stor del saknas. Metylparaben används till stor del för konservering av de orala lösningar som anges i Tabell I. Framför allt är det läkemedel som utifrån dos ger stor volym, exempelvis Kalcium 7 mg/ml, som har störst påverkan på belastningen. Tabell I. Vanliga substanser som används oralt på en neonatalavdelning till barn < 3 månader. Opublicerade data från Kimland E Substans givet oralt N av ordinationer Godkännandestatus för oral vätska Multivitaminer 203 Vid tiden för studien livsmedel på licens, idag är många multivitaminer kosttillskott Järn (tvåvärt) 111 Godkänd Teofyllin eller koffeincitrat 111 Extempore Fosfat 79 Extempore Vitamin A + D 67 Vid tiden för studien godkänd, idag ges D-vitamindroppar Kalcium 81 Extempore Natriumklorid 65 Extempore/ Godkänd inj-vätska Paracetamol 58 Godkänd Folsyra 58 Extempore Furosemid 57 Godkänd Glukos 51 Godkänd inj-vätska Ergokalciferol 29 Extempore Laktulos 25 Godkänd Kalium(citrat/klorid/acetat) 22 Extempore/Godkänd inj-vätska Fenobarbital 21 Extempore Information från Läkemedelsverket 2:

20 Sonder och läkemedel Se Appendix för ett exempel på hur information om läkemedelssubstanser har strukturerats för att bedöma deras lämplighet för administrering via sond. Fysikalkemiska interaktioner som ses mellan läkemedel, sond och enteral nutrition gäller även för nyfödda. Problematiken ökar då sonderna är mindre, energibehovet per volymenhet är större samt att patienterna är känsligare med omogna organsystem. Ur ett patientsäkerhetsperspektiv ska sonderna vara av sådan modell att sprutor för intravenöst bruk inte passar och vice versa. Orala sprutor med specifik färg utan luer-lock ska användas tillsammans med tydlig märkning av infarter för att minska risken för förväxling av administreringsväg (21). Hur läkemedel ges i sond varierar. Vid Karolinska Universitetssjukhuset svarar de flesta sjuksköterskor att de ger orala läkemedel någon gång under matning, både för att spara volym vid flush av systemet men också för att mildra eventuell magpåverkan samt då nyfödda får kontinuerlig sondmatning. Eventuella interaktioner med sondmaten ses i dessa fall som sekundära men beaktas för specifika läkemedel. För administrering av kalcium och fosfat tillämpas en separat administrering. Fler läkemedel samtidigt upplevs öka risken för mag-tarmpåverkan vilket gör att man ofta delar upp administreringstillfällena samt inte ger hela dosen på en gång utan långsamt. Då läkemedel ges i samband med mat blir en hög osmolalitet i små volymer inte lika irriterande, men när bröstmjölk och ersättningar börjar berikas kan den enterala nutritionen i sig vara hyperosmolär (upp till 450 mosm/kg) vilket minskar utspädningseffekten av läkemedlet enteralt. I litteraturen finns farhågor om nekrotiserande enterokolit vid ökad osmotisk belastning, beskriven bland annat i en randomiserad studie av Book 1975 (22). Detta har resulterat i förslag på spädning av orala vätskor till nyfödda (23). Enklare modeller föreslås också där man är medveten om risken och förhåller sig till en lämplig volym av bröstmjölk som samadministreras med läkemedlet för att hålla sig under 400 mosm/kg (24). Det är också viktigt att förstå den osmotiska gradient som en specifik substans kan skapa. Även om det laborativa värdet för osmolalitet är högt kan vissa ingående komponenter gå fritt över membran. Här kan nutritionsprodukter samt innehållsämnen som sorbitol vara en större risk än läkemedelssubstansen. Läkemedel som påverkar gradienten är dock riskfyllda vilket misstänks i fallrapporter som för Gastrografin (25). De flesta läkemedel ges i dosvolymer om < 1 ml till nyfödda. Små volymer ges i steg om minst 0,1 ml (om 1 ml oral spruta används) vilket kan föranleda behov av andra koncentrationer än på andra vårdavdelningar. Exempelvis finns förväxlingsrisker av orala läkemedel som kan beställas både på 1 och 10 mg/ml (26), både för att möjliggöra administrering och för att hålla volymerna nere. En strikt tilllämpning av vilka koncentrationer som tillåts på en neonatalavdelning bör råda. Efter avslutad administrering av läkemedel och/eller enteral nutrition spolas vanligtvis sonden och fylls med luft. Praktiken för detta varierar. Ett stort arbete kvarstår med att förstå mer om läkemedelsabsorption hos nyfödda i olika åldrar (se ovan fysiologiska aspekter). Bland annat kan biverkningsmönstret vara annorlunda. För teofyllin finns uppgifter som visar på förlångsammad magtömning hos prematurt nyfödda (27). Andra exempel på specifika överväganden är förlängda halveringstider hos nyfödda vilket kräver längre dosintervall samt långsam upptrappning av elektrolyter på grund av risk för osmotisk diarré. Till skillnad från vuxna kan man till stor del förlita sig på att de studier som gjorts för oral administrering till nyfödda, är gjorda med sond. Referenser 1. Hanséus K, Lagercrantz H, Lindberg T. Barnmedicin. 4., [rev. och uppdaterade] uppl. / ed. Lund: Studentlitteratur; s. p. 2. Wallin L. Omvårdnad av det nyfödda barnet. Lund: Studentlitteratur; s. p. 3. Signer E, Fridrich R. Gastric emptying in newborns and young infants. Measurement of the rate of emptying using indium-113m-microcolloid. Acta Paediatr Scand 1975;64: Yu V. Effect of body positioning on gastric emptying in the neonate. Arch Dis Child 1975;50: Cavell B. Gastric emptying in preterm infants. Acta Paediatr Scand 1979;68: Koenig WJ, Amarnath RP, Hench V, et al. Manometrics for preterm and term infants: a new tool for old questions. Pediatrics 1995;95: Berseth CL, Nordyke CK, Valdes MG, et al. Responses of gastrointestinal peptides and motor activity to milk and water feedings in preterm and term infants. Pediatr Res 1992;31: Gleason CA, Devaskar SU, Ed. Avery s Diseases of the Newborn, 9th Edition, Saunders, Henderson G, Anthony MY, McGuire W. Formula milk versus maternal breast milk for feeding preterm or low birth weight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue Klaus MH, Fanaroff AA. Care of the High Risk Neonate 3rd Ed, WB Saunders, p.123, Cohen S, Mandel D, Mimouni FB, et al. Gastric residual in growing preterm infants: effect of body position. Am J Perinatol 2004;21: Widström AM, Marchini G, Matthiesen AS, et al. Nonnutritive sucking in tube-fed preterm infants: effects on gastric motility and gastric contents of somatostatin. Pediatr Gastroenterol Nutr 1988;7: Pinelli J, Symington A. Non-nutritive sucking for promoting physiologic stability and nutrition in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2005;19(4):CD Hyman PE, Clarke DD, Everett SL, et al. Gastric acid secretory function in preterm infants. J Pediatr 1985;106: Watkins JB, Ingall D, Szczepanik P, et al. Bile-salt metabolism in the newborn. Measurement of pool size and synthesis by stable isotope technic. N Engl J Med 1973;288: Watkins JB, Szczepanik P, Gould JB, et al. Bile salt metabolism in the human premature infant. Preliminary observations of pool size and synthesis rate following prenatal administration of dexamethasone and phenobarbital. Gastroenterology 1975;69: Lebenthal E, Lee PC. Review article. Interactions of determinants in the ontogeny of the gastrointestinal tract: a unified concept. Pediatr Res 1983;17: Review. 18. Kimland E, Nydert P, Odlind V, et al. Paediatric drug use with focus on off-label prescriptions at Swedish hospitals a nationwide study. Acta Paediatr 2012;101: Epub 2012/03/ Neonatal formulary 5: drug use in pregnancy and the first year of life [Elektronisk resurs] Neofax th ed. Montvale, NJ: Thomson Reuters; x, 446 s. p. 21. Bridge L. Reducing the risk of wrong route errors. Paediatr Nurs 2007;19:33 5. Epub 2007/08/ Book LS, Herbst JJ, Atherton SO, et al. Necrotizing enterocolitis in low-birth-weight infants fed an elemental formula. J Pediatr 1975;87: Epub 1975/10/ Fernandez Polo A, Cabanas Poy MJ, Clemente Bautista S, et al. [Osmolality of oral liquid dosage forms to be administered to newborns in a hospital]. Farm Hosp 2007;31: Epub 2007/12/07. Osmolalidad de las formas farmacéuticas orales líquidas en un hospital para su aplicación en neonatos. 24. Srinivasan L, Bokiniec R, King C, et al. Increased osmolality of breast milk with therapeutic additives. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004;89:F Epub 2004/10/ Information från Läkemedelsverket 2:2013