Allergi/ överkänslighet ett kunskapsunderlag. Folkhälsoinstitutet

Transkript

1 Allergi/ överkänslighet ett kunskapsunderlag Folkhälsoinstitutet

2 Allergi/ överkänslighet ett kunskapsunderlag Folkhälsoinstitutet

3 Folkhälsointitutet 2001:02 Folkhälsoinstitutets distributionstjänst Stockholm Fax isbn issn x Grafisk form: Original Et AB Tryck: Tryckcentrum AB

4 Förord I samband med den folkhälsorapport som Socialstyrelsen ansvarar för och som publiceras 2001, har Folkhälsoinstitutet utarbetat ett kunskapsunderlag. Föreliggande sammanställning utgör det underlag som Folkhälsoinstitutet lämnat beträffande allergi och överkänslighet. Innehållet har tagits fram i en arbetsgrupp bestående av docent Hans Formgren, professor Carola Lidén, docent Åke Svensson och docent Magnus Wickman under ledning av programchef Inger Sävenstrand Rådö. Skribent har varit Katarina Hjördisdotter. Vi vill tacka dessa för deras engagemang och tid och för det goda resultatet. Sammanställningen beskriver kortfattat definitioner, omfattning och ökning av allergi och annan överkänslighet samt tar upp skillnader ur internationella, geografiska och socioekonomiska aspekter. Riskgrupper i arbetslivet, genderperspektivet och konsekvenser för individ och samhälle är andra intressanta avsnitt. Sammanställningen avslutas med att ge framtidsprognos och ange kunskaper som saknas. De 63 referenser som finns angivna är ett mycket strikt urval. Arbetsgruppen och skribenten har granskat ett avsevärt större antal. Sammanställningen är kortfattad men ger ändå en god bild av förekomst och utveckling av allergi och annan överkänslighet och det är vår förhoppning att den ska komma till användning i såväl utbildnings- som informationssammanhang. Gunnar Ågren Generaldirektör Allergi/överkänslighet ett kunskapsunderlag 3

5

6 Innehåll Bakgrund Definitioner Allergisjukdomarna explosionsartad ökning Kunskaper och hypoteser angående allergisjukdomarnas ökning Omfattningen av olika allergisjukdomar och annan överkänslighet Huden Luftvägarna Mag- tarmkanalen Övrig annan överkänslighet Skillnader mellan olika grupper Ett internationellt perspektiv Stad och land, andra geografiska skillnader Social och ekonomiska skillnader Riskgrupper kopplade till arbetslivet Kvinnor och män Konsekvenser för individen och samhället Prognos och kunskaper som saknas Referenser Allergi/överkänslighet ett kunskapsunderlag 5

7

8 Bakgrund Definitioner Allergi och annan överkänslighet är en sammanfattande beteckning för symtom orsakade av ämnen i vår omgivning som människan i vanliga fall brukar tåla. Termen allergi bör reserveras för reaktioner där immunologiska mekanismer i kroppen är inblandade. Med annan överkänslighet menas besvär som liknar allergi, utan att det rör sig om en påvisbar felprogrammering i immunsystemet. Allergisk sjukdom yttrar sig främst i luftrören (astma), näsan (snuva och nästäppa), ögonen (bindhinnekatarr), huden (eksem och nässelutslag) eller i mag-tarmkanalen (kräkningar, diarré och buksmärtor). Även kroppens cirkulation kan påverkas via en allergichock. Atopi kan beskrivas som en delvis ärftlig benägenhet att bilda så kallade IgEantikroppar vid normal exponering för allergiframkallande ämnen eller allergen (som pollen, djurepitel, dammkvalster, mögelsporer och vissa födoämnen). Kontaktallergi är en cellförmedlad allergisk reaktion mot nickel, krom, konserveringsmedel, parfymämnen och andra ämnen som kan orsaka eksem (allergiskt kontakteksem). Förloppet är här inte ärftligt eller förknippat med atopi. När en personen blivit sensibiliserad, det vill säga förvärvat en ändrad reaktionsbenägenhet och utvecklat känslighet för ett visst ämne, kan därefter förnyad kontakt med samma ämne utlösa allergiska symtom [1]. Allergisjukdomarna explosionsartad ökning Allergi och annan överkänslighet är en av våra vanligaste kroniska sjukdomar och ett av samhällets största folkhälsoproblem. Förekomsten har de senaste decennierna ökat dramatiskt i hela västvärlden; få sjukdomar har exploderat i samma omfattning på så pass kort tid [1, 2]. Numera uppger procent av alla svenskar att de har eller har haft någon allergisjukdom, oftast med jämförelsevis lindriga symtom [3]. Astma, allergisk snuva och atopiskt eksem de vanligaste allergierna har mer än fördubblats i omfattning de senaste åren. Trenden fortsätter uppåt. Bland unga i åldrarna år som fått läkardiagnosen astma har siffran stigit från drygt 8 till 11 procent åren [3, 4, 5]. Under motsvarande period har alltfler också drabbats av kontaktallergier mot bland annat nickel och parfymämnen. Den kraftigaste allergiökningen har skett hos barn och unga vuxna [2, 3, 6, 4]. Från början av 70-talet till mitten av 90-talet har till exempel astma, hösnuva och atopiskt eksem bland mönstrande 18-åriga män nästan fyrfaldigats [1, 7] uppgav 29 procent av Sveriges vuxna befolkning att de besvärades av någon form av allergi eller annan överkänslighet, jämfört med 36 procent var andelen 40 procent, vilket motsvarar cirka 2.7 miljoner svenskar [1, 8, 9, 10]. Dödligheten i allergisjukdomen astma har däremot sjunkit kraftigt sedan början Allergi/överkänslighet ett kunskapsunderlag 7

9 av 80-talet, framför allt bland ungdomar och unga vuxna. Effektivare farmakologisk behandling, bättre medicinskt omhändertagande, rådgivning och andra förebyggande åtgärder anses vara de viktigaste förklaringarna. Rätt insatser kan lindra symtom, men ännu existerar ingen bot mot de olika allergisjukdomarna. För den enskilde som insjuknat är lidandet många gånger stort. Samtidigt finns i dag ett betydande vetenskapligt underlag som anger hur allergirisken kan minskas, speciellt för riskbarn med starka allergianlag. Kunskaper och hypoteser angående allergisjukdomarnas ökning Bakgrunden till den kraftiga allergiökningen är ännu okänd. Uppenbart är dock att förklaringen ska sökas i samspelet mellan den enskilda individens känslighet och miljöns påverkan. När det gäller atopisk sjukdom luftvägsallergier och atopiskt eksem spelar allergianlag i släkten och exponering tidigt i livet för ämnen som kan orsaka allergi (exempelvis pollen och pälsdjursallergen) en viktig roll [6]. För risken att utveckla en kontaktallergi ser sambandet annorlunda ut. Här beror den stigande förekomsten på ökad hudexponering för olika allergiframkallande ämnen, som nickel, konserveringsmedel, parfymämnen och plaster. Kunskaperna om mekanismerna bakom födoämnesreaktioner är mer ofullständiga. Att genetiska förändringar skulle ha lett till allergiboomen på så kort tid som några decennier avfärdas som orimligt [11]. Inte heller har de välkända, naturliga allergenen i vår miljö blivit vanligare. Frågan som ställs är i stället varför alltfler människor med allergiska anlag blir sjuka när de kommer i kontakt med vissa ämnen i omgivningen. Enligt en rad samstämmiga experter ska svaret sannolikt sökas i flera, samverkande faktorer [6]. Det mest aktuella forskarspåret när det gäller ökningen av atopisk allergi är att vår västerländska hygieniskt sterila livsstil med bland annat mer antibiotika och nya matvanor medfört att bakteriefloran i tarmen ändrats (mjölksyrabakterierna har här pekats ut som särskilt viktiga). Immunförsvaret skulle därigenom ha fått för lite träning i att bekämpa infektioner och redan på spädbarnsstadiet felprogrammerats till att börja reagera på naturliga ämnen i miljön [12,13]. Ändrad sammansättning av fettsyror i kosten, som mer margarin och mindre fiskolja, är en annan hypotes som förts fram. Exponering för olika miljöföroreningar i synnerhet tobaksrök, men även till exempel bilavgaser och dålig inomhusmiljö kan hos den som redan har en atopisk sjukdom dessutom förstärka effekten av ett allergen [6, 12, 14]. 8 Allergi/överkänslighet ett kunskapsunderlag

10 Omfattningen av olika allergisjukdomar och annan överkänslighet Begreppet allergimarschen används för att beskriva ett vanligt förlopp där skilda allergisjukdomar kan avlösa varandra genom personens liv. Första tecknet på atopisk allergi brukar yttra sig under det första levnadsåret genom överkänslighet mot vissa födoämnen eller som ett atopiskt eksem. Flertalet barn som insjuknar i astma gör det före fem års ålder. Under denna period är det också vanligt att barnet får en pälsdjursallergi. Från skolåren och i tonåren bryter ofta en allergisk snuva mot pollen ut [ 2, 6]. Även om symtomen lindras eller försvinner i vuxen ålder är det inte ovanligt att ogynnsamma faktorer senare i livet bidrar till att de uppträder på nytt, ofta i form av astma eller handeksem [15]. Ökningen av allergisjukdomarna är i dag störst bland personer födda efter Stockholmssiffror visar exempelvis att astmaförekomsten är klart högre i åldersgruppen år jämfört med bland åringar [5]. Huden Eksem och hudutslag i befolkningen I SCB:s senaste enkätundersökning av svenska folkets levnadsförhållanden från 1997 uppgav 17 procent att de besvärades av eksem eller hudutslag. Bland barn upp till 15 år hade 9.1 procent liknande hudbesvär, enligt föräldrarnas svar [10]. Den senaste Nationella miljöhälsorapporten från 1999 visar att 15 procent av Sveriges vuxna haft eksem som barn. Noteringen är betydligt högre för de yngre jämfört med övriga vuxengrupper [16]. Kontaktallergi En kontaktallergi kan uppkomma efter kontakt, oftast under flera års tid, med ett visst ämne. Kroppen ändrar till slut reaktionssätt och en allergi har uppstått. Det finns mer än kända kontaktallergen (ämnen som man vet kan orsaka kontaktallergi). Allra vanligast är nickel. Cirka 15 procent av kvinnorna och några procent av männen är nickelallergiska [17, 18]. Främsta källorna till kontaktallergi efter nickel är krom, kobolt, gummikemikalier, parfymsubstanser, konserveringsmedel och kolofonium (naturharts) [3, 16, 17, 19]. För många kända kontaktallergen gäller att risken för exponering är störst i arbetslivet. Några exempel är krom i cement och de plastmaterial som förekommer inom såväl tandvården som i industrin [3, 16]. Uppgifterna om den totala omfattningen av kontaktallergi är dock sparsamma procent av Sveriges befolkning beräknas vara allergisk mot något av de vanligaste kontaktallergenen [16]. Enligt danska data har 19 procent av kvinnorna och 12 procent av männen en kontaktallergi [18]. Allergi/överkänslighet ett kunskapsunderlag 9

11 Kontakteksem En kontaktallergi riskerar att leda till ett kontakteksem ett samlingsbegrepp för eksem orsakat av att huden kommer i kontakt med allergen och irritanter. Allergiskt kontakteksem kan utvecklas om huden exponeras för ett kontaktallergen som personen redan är allergisk mot. Irritationseksem uppstår av vatten, rengöringsmedel, kemikalier, nötning och annan irritation [19, 3]. Personer som har eller tidigare haft atopiskt eksem (böjveckseksem) är överkänsliga för hudirriterande faktorer. Kontakteksem uppträder oftast på händerna men kan även dyka upp i ansiktet eller på andra delar av kroppen [19, 20]. Förekomsten i befolkningen är omkring 10 procent och varierar mellan olika grupper som ålder, kön och yrke [19]. Handeksem Var tionde person i yrkesverksam ålder har haft handeksem vid något tillfälle det senaste året [3, 16]. Irritationseksem på händerna är vanligare än allergiskt kontakteksem, men de båda tillstånden förekommer ofta samtidigt [21]. Nationell statistik från 1999 visar att 12 procent av vuxna män och 19 procent av kvinnorna har eller har haft handeksem. I hela befolkningen har 9 procent lidit av besvär någon gång det senaste året [16]. Atopiskt eksem i barndomen, våtarbete och kontaktallergi särskilt mot nickel är de viktigaste riskfaktorerna. Bland dem som har en allergi mot nickel utvecklar med tiden procent eksem på händerna [16, 17, 22]. Handeksem förekommer hos 51 procent av dem som både haft eksem som barn och är nickelallergiker, mot 9 procent i gruppen som varken varit eksembarn eller är allergiska mot nickel. Handeksem har också visat sig vara dubbelt så vanligt när händerna tvättas 20 gånger om dagen jämfört med handtvätt några gånger per dag [16]. Atopiskt eksem Atopiskt eksem (atopisk dermatit) är en vanlig sjukdom som bryter ut i spädbarnsåren eller i barndomen. Hälften insjuknar det första levnadsåret och 90 procent före 7 års ålder. Hos två tredjedelar finns allergianlag i släkten och många lider även av allergisk snuva (hösnuva) och/eller astma [4]. Hälften av alla som haft atopiskt eksem när de var barn får också hösnuva i vuxen ålder och en fjärdedel insjuknar i astma [23]. Ökningen av atopiskt eksem har varit markant. Bland 7-åringar födda på talet hade procent haft sjukdomen någon gång i livet, jämfört med 2 3 procent i samma ålder födda år tidigare [4]. Enligt aktuella siffror har vart femte barn som börjar skolan haft atopiskt eksem och 10 procent uppvisar pågående besvär [24]. I den senaste nationella miljöhälsoenkäten uppger 15 procent av den vuxna befolkningen att de haft eksem som barn. Bland de yngre är siffran 25 procent, vilket talar för en kraftig ökning. Atopiskt eksem förekommer totalt hos vart femte skolbarn, visar den senaste riksomfattande miljöhälsoenkäten [16]. I SCB:s undersökning rapporterade nästan 17 procent av alla vuxna eksem eller hudutslag, varav 2 procent med svåra symtom [10]. Bland 18-åriga värnpliktiga män anges förekomsten av atopiskt eksem till 3.8 procent [7]. 10 Allergi/överkänslighet ett kunskapsunderlag

12 Urtikaria (nässelutslag) Urtikaria (nässelutslag) kan yttra sig på många olika sätt och orsakas av flera olika, delvis okända faktorer. Åtskillnad görs mellan ett akut, snabbt uppblossande tillstånd och kroniska besvär med återkommande återfall under en längre tid. Urtikaria kan vara första tecknet på en livshotande allergisk chock som kan utlösas av till exempel bi- eller getingstick och allergi mot vissa födoämnen. Quinckes ödem (angioödem) är en annan form av urtikaria som ofta ger svåra reaktioner och kräver akut behandling. Urtikaria kan ha såväl en immunologisk som icke-immunologisk bakgrund. De ämnen som oftast riskerar att ge upphov till kontakturtikaria är gummilatex, födoämnen (bland annat fisk, ägg och mjölk) samt biologiska produkter som djursaliv och djurepitel [25]. Även fysikaliska faktorer (värme, kyla och sol) och läkemedel kan vara orsaken [26]. Urtikaria anses vara relativt vanligt, men få belysande studier finns. Av de patienter som sökt vård har cirka 3 procent urtikaria och var femte person får besvär någon gång i livet [1, 27]. Bland unga värnpliktiga män uppvisar 1 procent urtikariasymtom [7]. Latexallergi Latexallergi uppstår efter hudkontakt med eller inandning av latexproteiner i naturligt gummilatex (naturgummi). Symtomen kan vara kontakturtikaria, vilket är vanligast, eller hösnuva och astma. Sällsynt men allvarligast är en allergisk chock. Omfattningen av latexallergi i befolkningen uppskattas till mindre än 1 procent. Tidigare atopisk sjukdom eller handeksem samt upprepad exponering för latexproteiner innebär kraftigt förhöjd risk [28]. Så många som en tiondel av personalen på sjukhusens operationsavdelningar beräknas ha latexallergi [16]. Den allt större användningen av skyddshandskar har lett till att allergi mot latex blivit ett växande problem bland anställda inom sjuk- och tandvården. Förekomsten i dessa grupper uppges vara 3 12 procent. En tredubbling av yrkesrelaterad latexallergi har noterats i Finland jämfört med den tidigare femårsperioden [28]. Barn som opererats flera gånger och därigenom kommit i kontakt med latexproteiner via sjukvårdspersonalens handskar och katetrar är en annan riskgrupp. Bland till exempel barn med ryggmärgsbråck anges upp till 65 procent ha latexallergi [28]. Luftvägarna Astma Astma kan kort definieras som en långdragen inflammatorisk rubbning med varierande grad av andningssvårigheter och ökad känslighet i luftvägarna. Besvären är likartade oavsett om personen är allergisk eller inte och de båda orsakerna kan därmed inte skiljas åt enbart utifrån symtomen. Att det finns olika slags diagnoskriterier och metoder för att fastställa astma försvårar jämförelser av omfattningen över tiden, men allt talar för att en ökning ägt rum de senaste decennierna, särskilt bland barn [29, 30,31]. Allergi/överkänslighet ett kunskapsunderlag 11

13 Astma har konstaterats hos 5 10 procent av svenska skolbarn respektive hos 4 10 procent av alla vuxna [1]. Statistik från 90-talet visar att astmaförekomsten är 8 9 procent för 4 7-åringar, 6 procent bland 7 8-åringar och 10 procent för unga tonåringar. Cirka hälften av de barn som har astma i lågstadieåldern är även allergiska [3, 29]. Enligt en större, nyligen publicerad svensk undersökning insjuknar årligen 9 av barn i åldrarna 7 9 år i astma. En tiondel av astmabarnen tillfrisknade inom ett år [29]. I en stor enkätstudie från 90-talet uppgav 11 procent av tillfrågade 14-åringar bosatta i Umeå att de hade astma. Andelen nyinsjuknade var 1.1 procent om året i åldersgruppen. Av dem som fått astma blev 5.7 procent friska inom ett år. Den årliga återfallsfrekvensen uppgick till 10 procent [32]. Bland 18-åriga män hade 8 procent astma i mitten av 90-talet. Under samma period angav totalt 6,8 procent i hela befolkningen besvär [7, 10]. Enligt en stor enkätundersökning av senare datum från Göteborg, Uppsala och Västerbotten i åldrarna år led 6 procent av astmasymtom [33]. I Stockholmsområdet rapporterade 1997 var tionde vuxen att de hade eller tidigare haft astma [3]. Snuva och ögonbesvär Allergisk snuva (allergisk rinit) är den vanligaste allergisjukdomen i luftvägarna. Det finns även en snuva där besvären liknar allergi utan att någon känd allergisk mekanism är inblandad. Beteckningen är här icke-allergisk snuva och räknas som en form av annan överkänslighet. Hos personer med säsongsbunden allergisk snuva (hösnuva) framkallas symtomen i regel av pollenallergi mot lövträd, gräs eller örter. Vid så kallad året-runt-snuva är framför allt pälsdjur och kvalster viktiga orsaker. I symtombilden ingår ofta även ögonkatarr; en inflammation i ögats bindhinna (konjunktivit) [1]. Allergiska ögon- och näsbesvär varierar i omfattning mellan 7 och 20 procent bland skolbarn och mellan 8 och 22 procent för vuxna [1]. Mest utbredd är sjukdomen hos unga vuxna [30]. I den rikstäckande SCB-statistiken från slutet av 90-talet uppgavs 11 procent av 3 15 åringarna ha hösnuva [10]. Data från samma period visar att 16 procent av Stockholmseleverna i årsåldern hade allergisk snuva medan 21 procent av 18-åriga svenska män uppvisade sådana symtom [3, 7]. För Sveriges vuxna befolkning är siffran cirka 20 procent, och bland vuxna stockholmare uppger 25 procent hösnu-vebesvär (med högsta andelen i åldrarna år) [1, 3, 10, 33]. Allergier relaterade till luftvägarna Pälsdjur, husdammskvalster, mögel samt pollen från lövträd och gräs är vanliga allergen. Vid exponering utgör de betydelsefulla riskfaktorer för personer som bär på en ärftlig allergibenägenhet [31]. Hund och katt har visat sig vara de största allergenkällorna när det gäller astma bland vuxna [33]. 12 Allergi/överkänslighet ett kunskapsunderlag

14 Allergiantikroppar (IgE) mot björk, gräs, katt eller hund har påträffats hos 15 procent av befolkningen. I Göteborg är 14 procent sensibiliserade för kvalster, medan siffran är nästan hälften så hög i Uppsala och Västerbotten. Skillnaden kan förklaras av att exponering för kvalster är högre i ett fuktigare klimat med relativt varma vintrar [33]. I Stockholmsregionen ansåg 1997 nästan hälften (46 procent) att de hade en specifik allergi jämfört med 40 procent 5 år tidigare. Pollenallergi var vanligast (18 procent), följd av allergi mot pälsdjur (14 procent) och dammkvalster (14 procent) [3]. Pollen- och pälsdjursallergi är främst ett problem bland yngre. Av skolbarn på mellan- och högstadiet är procent allergiska mot pälsdjur [3]. I fjärde och femte klass har 6 procent en pälsdjursallergi i kombination med astma, enligt en studie från två Stockholmsförorter [3]. 1) Invandrarbarn från vissa länder (exempelvis Turkiet och Polen) i motsvarande åldrar har betydligt lägre allergiförekomst än svenskfödda barn [34]. Mag- tarmkanalen Födoämnesallergi och anafylaxi hos barn En överkänslighetsreaktion i samband med föda kan vara allergisk eller icke-allergisk, så kallad intolerans (annan överkänslighet). Den senare varianten anses vara mest utbredd [35, 36]. Allergi mot födoämnen förekommer i störst utsträckning bland små barn. 2) Komjölk, ägg, fisk, nötter, jordnötter, soja och vete är de allergenen som oftast ger reaktioner [35, 36, 37, 38]. Gula eller röda bär, frukter och grönsaker samt konserveringsmedel är vanliga orsaker till icke-allergiska besvär [35]. Ungefär vart femte småbarn har vid något tillfälle reagerat onormalt mot föda, men flertalet får lindriga problem som snabbt går över [35]. Pågående födoämnesallergi har rapporterats för 1,3 procent av barnen i åldrarna 0 15 år [10] 3). Enligt enkätsvar uppskattas 13 procent av alla Stockholmsbarn upp till 2 år någon gång ha haft symtom som uppfattats som matallergi [3]. En person som är allergisk mot björkpollen kan må dåligt av att äta exempelvis nötter, äpplen, päron, plommon eller persika. Sådana korsallergier förekommer hos drygt häften av alla björkpollenallergiska barn och ungdomar [35]. Anafylaktisk chock ( allergichock ) är en livshotande allergisk reaktion oftast orsakad av föda. Ovisshet råder om omfattningen. I Sverige rapporterades åren totalt 61 allvarliga fall, varav fyra med dödlig utgång. Jordnötter, soja och nötter spårades som de dominerande källorna, men även annan föda som fisk, skaldjur, ägg och selleri samt stick från bi och geting kan utlösa en svår allergireaktion [35, 39]. 1) Höga nivåer av allergen från både hund och katt har hittats i skolor, vilket innebär att skolmiljön kan medverka till att en allergi utvecklas [3, 29). 2) Flertalet av dessa barn har en allergibenägenhet (atopi) [6]. Ungefär 40 procent av alla småbarn som har måttligt eller allvarligt atopiskt eksem får även matallergi [37]. 3) Överkänslighet mot mjölk drabbar enligt internationella studier 2,5 procent av spädbarnen under det första levnadsåret medan 1,3 procent reagerar mot ägg och 0,5 procent mot jordnötter [36]. Allergi/överkänslighet ett kunskapsunderlag 13

15 Celiaki, överkänslighet mot glutenprotein i vissa vanliga sädesslag, är i dag en av de vanligaste livslånga sjukdomarna bland svenska barn. Celiaki drabbar 3 4 per nyfödda [35]. Allergi mot tillsatser i livsmedel anses vara ytterst ovanligt. Cirka 1 procent av barnen i skolåldern berörs och de som får besvär har redan en allergisk sjukdom i botten. För vuxna är den säkerställda siffran flera gånger lägre [37]. Vuxna intolerans vanligast Få aktuella studier som rör förekomsten av allergiska födoämnesreaktioner har publicerats och vi vet därför inte hur stort problemet är bland vuxna [2]. Uppgifterna i litteraturen varierar mellan 2 och 15 procent [35]. Endast i en minoritet av de fall där vuxna får symtom är immunologiska, allergiska mekanismer inblandade. Betydligt oftare rör det sig om en icke-immunologisk födoämnesintolerans. Konsekvenserna för den enskilda personen kan dock vara allvarliga då en liten mängd av till exempel ägg, sojaprotein eller hasselnöt i maten kan utlösa en livsfarlig chock [35]. Jordnötter, fisk, skaldjur, nötter och mjölk är andra födoämnen som kan ge upphov till allergiska reaktioner även hos vuxna [35]. Bland svenskar i åldrarna år har 6 procent utvecklat allergiantikroppar mot minst ett av de födoämnen som de testats för. En fjärdedel har rapporterat symtom som tyder på födoämnesintolerans [38]. Att reagera på äpplen, nötter och stenfrukter (som persika, körsbär och plommon) och även ha en pollenallergi, särskilt mot björk, är den vanligaste orsaken till allergiska födoämnesbesvär bland vuxna [1, 35]. Ungefär 70 procent av björkpollenallergikerna får en korsreaktion av viss föda [35]. Många svenskar anser själva att de är överkänsliga för något i maten, men vetenskapliga tester har visat att inte mer än ett par procent bedöms ha en äkta födoämnesallergi [35, 36, 40]. Då är inte de björkpollenrelaterade reaktionerna medräknade. En icke-immunologisk intolerans kan uppstå mot bland annat mejeriprodukter, tillsatser och farmakologiska substanser i livsmedel. Den kan också yttra sig som en ospecifik tarmöverkänslighet där kolhydratrik föda tros spela stor roll [35]. Laktosintolerans (överkänslighet mot mjölk) berör 2 5 procent av Sveriges befolkning, i flertalet fall personer av icke-skandinaviskt ursprung. I många andra länder är siffrorna betydligt högre; enligt beräkningar tål totalt 80 procent av jordens vuxna befolkning inte mjölk [35]. Övrig annan överkänslighet Alltfler människor klagar över besvär som på många sätt liknar dem vid allergi, men där det inte är möjligt att påvisa allergiska mekanismer enligt den vedertagna definitionen. Med annan överkänslighet menas oftast födoämnesintolerans, icke-allergisk snuva och vissa allergiliknande hudsjukdomar. Övriga symtombilder som brukar medräknas är astmaliknande symtom, sjuka-hus-sjukan och elkänslighet. Kunskapsluckorna om orsak, förlopp och hur många som berörs är dock stora. Att symtomen många gånger är diffusa bidrar till att frågan uppfattas som kontroversiell. 14 Allergi/överkänslighet ett kunskapsunderlag

16 Oenighet råder också om exempelvis oral galvanism (känslighet mot amalgam), fibromyalgi och kroniskt trötthetssyndrom ska klassas som annan överkänslighet. I SCB:s statistik anser 21 procent av Sveriges vuxna kvinnor och 12 procent av männen att de lider av besvär som tyder på annan överkänslighet [10]. Omfattningen av astmaliknande symtom har skattats till 1 procent i Sverige [41]. Somliga forskare menar dock att siffran med största sannolikhet är mycket högre. Ospecifik bronkiell hyperreaktivitet, överretbarhet i luftvägarna, förekommer nästan alltid i samband med astma men kan också göra sig gällande utan att det finns astmabesvär. Enligt undersökningar uppgår siffran till cirka 10 procent bland personer som själva anser att de är friska [42]. I en svensk befolkningsstudie menade drygt var tionde tillfrågad att de fick andningsbesvär av starka dofter [43]. Enligt amerikanska rapporter svarar procent att de mår dåligt av kemikalier eller lukter från bland annat parfymer, målarfärg och bilavgaser. Kvinnor är överrepresenterade och drygt 40 procent av dem anger överkänslighet för kemikalier [44, 45]. Denna uppgift stöds av svenska sammanställningar [43]. Sjuka-hus-sjukan har studerats bland kontorsarbetare i Västerbotten: 60 procent av kvinnorna och nära 40 procent av männen beskrev olika symtom som de i huvudsak kopplade till inomhusmiljön. Varannan kvinna uppgav hudirritation i ansiktet [46, 47]. Förekomsten av besvär som upplevs vara relaterade till elektromagnetiska fält, vid till exempel bildskärmsarbete, uppskattas enligt olika undersökningar vara 1 5 procent [48]. Allergi/överkänslighet ett kunskapsunderlag 15

17 Skillnader mellan olika grupper; riskgrupper Ett internationellt perspektiv: i-land och u-land, öst och väst, invandrare och infödda De senaste decenniernas kraftiga allergiökning berör inte bara Sverige utan hela västvärlden. Runt 35 procent av befolkningen i de industrialiserade länderna lider av någon allergi [2]. Allergisk sjukdom är ett klart större problem i rika länder med hög levnadsstandard än i det forna östblocket och i tredje världen [12]. Till och med i kraftigt förorenade städer i exempelvis Polen och före detta Östtyskland är barnastma mindre än häften så vanligt som på landsbygden i Sverige. Den senaste 10-årsperioden, efter murens fall, har emellertid alltfler människor också i de tidigare kommunistländerna insjuknat i allergi, vilket anses bekräfta miljöns och livsstilens väsentliga roll för allergiutvecklingen [1,29]. Skillnaden i förekomst av olika allergisjukdomar är även stor mellan näraliggande länder i Europa. Bland åringar är till exempel omfattningen av självrapporterad astma klart större i Storbritannien och på Irland (mer än 20 procent över en tolvmånadersperiod) än i Rumänien och Grekland (långt under 10 procent) [49, 50]. I internationella undersökningar hamnar svenska barn i mitten av statistiken när de gäller astma och på topplats för atopiskt eksem. Norden ligger högt jämfört med resten av Europa [2, 49, 50]. Enligt forskningsdata är även etniskt ursprung en viktig faktor för utveckling av atopiska allergisjukdomar. Hos personer bosatta i Sverige varierar förekomsten tydligt beroende på det egna eller föräldrarnas ursprungsland. För dem som adopterats gäller att ju tidigare de kom till Sverige desto större är risken att insjukna i en allergi. Sambandet pekar på miljöns och hygienens betydelse under de första levnadsåren [34, 51, 52]. Stad och land, andra geografiska skillnader Att växa upp i en stad jämfört med på landet innebär enligt flera vetenskapliga rapporter högre allergirisk. Hos svenska barn som tillbringat sina två första år i en tätort är astma dubbelt så frekvent som för dem som levt på landsbygden [6]. Även undersökningar från fattiga länder anger stadsboende som en riskfaktor [53, 54]. Bland skolbarn från stadsmiljö i Kenya hade 9.5 procent astmasymtom mot 3 procent av landsbygdsbarnen [53]. Allergibenägenhet i u-länderna har också visat sig vara vanligare hos rika stadsbarn än hos fattiga barn från såväl landsbygd som stad, vilket tolkas som att både genetik, livsstil och miljö måste beaktas [55]. Siffrorna för olika allergisjukdomar varierar även geografiskt inom Sverige. Av exempelvis 7-åringar bosatta i Kiruna hade 33 procent astma, hösnuva, eksem eller nässelutslag jämfört med 28 procent av barnen i Göteborg. Orsaken till skillnaden är okänd och omdebatterad [1]. 16 Allergi/överkänslighet ett kunskapsunderlag

18 Sociala och ekonomiska skillnader Många av de arbetsmiljöer som riskerar att utlösa eller förvärra ett handeksem domineras av lågavlönade kvinnoyrken [17]. För atopiska sjukdomar gäller dock sammantaget att de är vanligare i högre socialgrupper än i andra samhällsskikt [12]. Enligt SCB:s sammanställning 1997 rapporterade 22 procent som utbildats efter gymnasiet hösnuvebesvär mot drygt 17 procent utan gymnasiestudier [10]. Astma förekommer å andra sidan oftare bland socialt och ekonomiskt svagare grupper, men trenden är på väg att jämnas ut och 1989 var astma klart vanligare hos lågutbildade än hos högutbildade hade däremot 7.1 procent med eftergymnasial utbildning astma jämfört med 6.6 procent av dem som inte gått gymnasiet. Även för hösnuva närmar sig socialgrupperna varandra [8, 9, 10]. Svensk forskning visar att barn från socialt och ekonomiskt sämre rustade förhållanden löper högre risk än andra barn att tvingas besöka sjukhus på grund av astma. Att tobaksrökning är mer utbrett i dessa familjer anges som en förklaring [56]. Lägre utbildningsnivå är förknippad med både kortare amningsperiod, sämre ventilation i bostaden och högre exponering för såväl tobaksrök som pälsdjursallergen. Samtliga dessa faktorer ökar risken för att små barn ska utveckla en allergi [14]. Riskgrupper kopplade till arbetslivet Vissa yrkesgrupper, särskilt de där händerna kommer i direkt kontakt med vatten, tvål, rengöringsmedel och allergiframkallande kemikalier, är mer utsatta än andra för att utvecklar allergiska besvär eller att en redan förvärvad allergi ska försämras. Kontakteksem på händerna svarar för cirka 90 procent av samtliga yrkeshudsjukdomar respektive en dryg tredjedel av alla arbetssjukdomar där kemikalier är inblandade [57, 58]. Att ha haft atopiskt eksem som barn uppskattas minst fördubbla risken för handeksem. Ett yrke där huden utsätts för irritation medför ytterligare en riskdubblering. Bland kvinnor med atopi som arbetar i ett riskyrke inom servicesektorn får hälften eksem på händerna [20]. Anställda i tandvården (främst tandsköterskor) toppar sammanställningen över andelen anmälda hudsjukdomar i arbetet. Kontakt med plastämnen i tandlagningsmaterial och naturgummilatex i skyddshandskar är främsta orsakerna. På andra plats i statistiken finns arbetare inom branscherna kemiska processer och gummi respektive plasttillverkning [57]. Frisörer, sjuksköterskor, maskinmontörer, kockar, kallskänkor, verkstadsmekaniker, städare och köksbiträden är grupper där risken för eksem på händerna är kraftigt förhöjd [17, 57]. Det rör sig till stor del om kvinnodominerade yrken med ett stort inslag av våtarbete den största enskilda riskexponeringen för handeksem. Bland sjukvårdspersonal i Sverige och Finland uppges procent ha eller ha haft handeksem, och statistiken vittnar om att 17 procent av dem som använder skyddshandskar är allergiska mot naturgummilatex [17]. Nickelallergi har konstaterats hos 9 procent av dem som arbetar inom sjukvården. Bland dessa nickelallergiker hade 60 procent tidigare haft handeksem [22]. Flera yrken kan också utlösa luftvägsallergier, även om omfattningen inte är lika Allergi/överkänslighet ett kunskapsunderlag 17

19 stor som för hudsjukdomarna. Bagare som kommer i kontakt med mjöldamm är här den mest utsatta yrkeskåren [57]. Kvinnor och män Under barnaåren lider pojkar oftare av atopiska sjukdomar än flickor. Cirka var tionde 6 7-årig pojke mot 4,5 6,5 procent av jämnåriga flickor i Stockholm, Uppsala och Värmdö har fått diagnosen astma [1]. I en senare studie på norrländska skolbarn i första och andra klass var motsvarande uppgifter 7,1 procent för pojkarna och 4,3 procent för flickorna [29]. I tonåren börjar allergisjukdomar däremot bli vanligare hos flickor än hos pojkar. Det gäller både astma, hösnuva, atopiskt eksem, handeksem och nickelallergi [1, 4, 10]. I SCB:s senaste rapport svarade 43 procent av Sveriges vuxna kvinnor att de hade allergiska besvär mot 35 procent av männen ett gap som har förstärkts de senaste 10 åren [9, 10]. Bland kvinnor bosatta i Stockholms län anger 12 procent att de har eller har haft astma det senaste året jämfört med 9 procent av männen. 17 procent av kvinnorna och 13 procent av männen rapporterade att de haft eksem i barndomen [3, 58]. I åldrarna år anser sammanlagt 34 procent av kvinnorna och 31 procent av männen att de har astmabesvär och/eller hösnuva [5]. Matallergi i barnaåren är mer utbrett bland pojkar, men födoämnesintolerans i vuxen ålder förekommer oftare bland kvinnor [1, 38]. Eksem på händerna, särskilt i form av irritationseksem, är ungefär dubbelt så vanligt hos kvinnor som hos män, inte minst inom kvinnodominerade yrken i vården och i servicesektorn som innebär mycket våtarbete. Kvinnor utför dessutom i större utsträckning uppgifter i hemmet där händerna utsätts för tvål, vatten och andra irriterande ämnen [3, 17, 21, 16]. Betydligt fler kvinnor lider vidare av nickelallergi (se avsnittet om kontaktallergi och kontakteksem). Orsaken till skillnaden anses vara att fler kvinnor än män tar hål i öronen samt bär smycken, knappar, spännen och klockor som avger nickel. Kvinnors hud kommer också oftare i kontakt med kosmetiska preparat. Av Sveriges kvinnor rapporterar 21 procent överkänslighet/allergi mot kosmetika och hygienprodukter, jämfört med 9 procent för männen [16]. Även latexallergi förekommer i högre grad hos kvinnor, vilket till stora delar förklaras av deras dominans inom vården [28]. Likaså finns tydliga olikheter mellan könen när det gäller andelen fall av annan överkänslighet. Majoriteten av dem som får besvär är kvinnor. 18 Allergi/överkänslighet ett kunskapsunderlag

20 Konsekvenser för individen och samhället Forskning visar att personer som lider av atopiskt eksem, astma eller allergisk snuva har sämre livskvalitet inom en rad områden jämfört med befolkningen i stort [59, 60, 61]. Barn och ungdomar som har hösnuva kan till exempel ha svårt att koncentrera sig i skolan. Tonåringarna blir ofta trötta eller känner sig oattraktiva, som en följd av sjukdomen [61]. Vuxna personer med astma uppger främst försämringar i vardagliga aktiviteter som sömn, promenader, motion, socialt umgänge och arbete [60]. Var femte person med handeksem har varit sjukskriven och 8 procent har tvingats byta jobb på grund av sitt eksem. Två tredjedelar har uppsökt läkare vid något tillfälle och hälften besväras av återkommande klåda. Cirka 80 procent anger sömnsvårigheter, negativa konsekvenser för arbete och fritid, humörproblem, att de vill dra sig undan eller andra störningar i vardagslivet [62]. Att räkna ut samhällets kostnader för allergisjukdomarna är metodologiskt krävande. Enligt en beräkning uppgick de sammanlagda utgifterna 1996 för astma, eksem och hösnuva till 3,6 miljarder kronor, dock utan att sjukskrivningar kortare än 14 dagar tagits med. Siffran antas ha ökat med 16 procent sedan 1983 (utifrån 1996 års priser) [63]. Kostnaderna för dödlighet, bestående hälsoproblem och sluten sjukvård har visserligen minskat kraftigt under samma period, men de har samtidigt stigit för öppenvård och i synnerhet läkemedel. Astma och allergi svarade 1996 för 2 procent av den sammanlagda samhällsnotan för alla sjukdomar i Sverige [63]. 4) 4) Den totala sjukskrivningsfrekvensen var emellertid högre 1999 jämfört med Allergi/överkänslighet ett kunskapsunderlag 19

21 Prognos och kunskaper som saknas Kurvan över de allergiska sjukdomarna fortsätter uppåt bland unga svenskar. Allergiernas ökning de senaste decennierna har varit mest uttalad hos de yngre. Detta innebär med största sannolikhet att en allt större andel av Sveriges befolkning i framtiden kommer att besväras av någon form av allergi. De närmaste åren väntas denna utveckling kräva utökade satsningar på förebyggande åtgärder och information, bättre och mer tillgänglig vård samt i vissa fall även lagstiftning. Det är också av yttersta vikt att förbättra patientutbildningen och sjukvårdspersonalens allergikunskaper. Ett korrekt medicinskt utredningsförfarande och tidig behandling är andra centrala förutsättningar för en ljusare prognos. Likaså gäller det att på sikt komma tillrätta med kända riskfaktorer som tobaksrökning, trafikföroreningar, allergen från husdjur och kvalster. Fler risker möjliga att förebygga är våtarbete samt exponering för andra hudirritanter och ämnen som kan orsaka kontaktallergi framför allt nickel, parfymämnen och konserveringsmedel. Forskningen om allergisjukdomarnas omfattning har tagit ett stort kliv framåt, men många frågor återstår ännu att besvara. Ett område rör svårighetsgraden för olika grupper av individer som är allergiska: hur stor är exempelvis risken att insjukna i en måttlig till svår allergi respektive en lindrigare variant? Det finns även endast ett fåtal tvärsnittsstudier, som kan underlätta analyser av tidstrender för allergi i olika åldersgrupper. Osäkerhet råder vidare angående förekomsten av flera allergiska yttringar, exempelvis urtikaria (nässelutslag). Sjukdomen antas vara vanligare än vad siffrorna visar, men säkra vetenskapliga data saknas. En annan föga besvarad men angelägen frågeställning är hur många människor som lider av annan överkänslighet mot bland annat starka dofter, kemikalier och sjuka hus. Ytterligare ett forskningsfält där klargörande data saknas är allergirelaterade sjukdomar i mag-tarmkanalen. 20 Allergi/överkänslighet ett kunskapsunderlag

22 Referenser 1. Formgren H. Omfattningen av allergi och annan överkänslighet. Vetenskaplig kunskapssammanställning. Stockholm: Folkhälsoinstitutet, European Allergy White Paper. Allergic diseases as a public health problem. Braine-l Alleud Belgium: The UCB Institute of Allergy, Miljöhälsorapport Om samband mellan miljö och hälsa i Stockholms län. Stockholm: Stockholms läns landsting, Miljömedicinska enheten, Svensson, Å. Atopic dermatitis epidemiology. In: Treatment of atopic dermatitis. Oslo: Norwegian Medicines Control Authority, 1999; 2: Wickman M. Statistiska bearbetningar av material från Miljöhälsoenkäten i Stockholms län, Nilsson L. Risk factors for atopic disease in childhood. Department of Health and Environment. Linköping: Division of Paediatrics. Faculty of Health Sciences, Linköping University, Hedberg A. An inquiry into the relationship between body mass index and asthma An analysis of data from two Swedish national registers. Master thesis for Master of Public Health. Stockholm: Institute of Environmental Medicine, Karolinska Institutet, Undersökningar av levnadsförhållanden (ULF) 1981, SCB. 9. Undersökningar av levnadsförhållanden (ULF) 1988/89, SCB. 10. Undersökningar av levnadsförhållanden (ULF) 1996/97, SCB. 11. Jarvis D, Burney P. ABC of allergies. The epidemiology of allergic disease. BMJ, 1998; 316 (7131): Strannergård Ö, Strannergård I-L. Varför ökar allergiprevalensen? Förändrad mikrobiell belastning troligaste orsaken. Läkartidningen, 1999; 96 (40): Matricardi PM, Rosmini F, Riondino S, Fortini M, Ferrigno L, Rapicetta M, Bonini S. Exposure to foodborne and orofecal microbes versus airborne viruses in relation to atopy and allergic asthma: epidemiological study. BMJ, 2000; 320 (7332): Wickman M, Formgren H, Holmström S. Möjligheter till prevention och prioriteringar av allergiska sjukdomar i Stockholms län. Kan kostnaderna reduceras? Stockholm: Miljömedicinska enheten 1996:1. Stockholms läns landsting. 15. Coenraads PJ, Diepgen TL. Occupational aspects of atopic dermatitis. In: Williams H (ed). Atopic dermatitis. The epidemiology, causes and prevention of atopic eczema. Cambridge: Cambridge University Press, 2000: Nationella miljöhälsorapporten (under tryckning). Stockholm: Socialstyrelsen. 17. Meding B. Arbetsrelaterade hudsjukdomar. I Kilbom Å, Messing K, Bildt Thorbjörnsson C (red). Yrkesarbetande kvinnors hälsa. Solna: Arbetslivsinstitutet, 1999: Allergi/överkänslighet ett kunskapsunderlag 21

23 18. Nielsen N, Mennè T. Allergic contact sensitisation in an unselected Danish population. Acta Derm Venereol 1992; 72: Diepgen TL, Coenraads PJ. Inflammatory skin diseases II: contact dermatitis. In: Williams H, Strachan D (ed). The challenge of dermato-epidemiology. Boca Raton: CRC Press, 1997: Coenraads PJ, Diepgen TL. Risk for hand eczema in employees with past or present atopic dermatitis. Int Arch Occup Environ Health 1998; 71 (1): Meding B. Epidemiology of hand eczema in an industrial city. Department of Dermatology, University of Göteborg. Acta Derm Venereol (Stockh) 1990; 70 (suppl 153): Lidén C. Nickel. In Kanerva L (ed). Handbook on occupational dermatology. Berlin: Springer-Verlag (in press). 23. Williams H, Wüthrich B. The natural history of atopic dermatitis. In Williams H (ed). Atopic dermatitis. The epidemiology, causes and prevention of atopic eczema. Cambridge: Cambridge University Press, 2000: Broberg A, Svensson Å, Borres MP, Berg R. Atopic dermatitis in 5 6-year-old Swedish children: cumulative incidence, point prevalence and severity scoring of atopi dermatitis. Allergy, 2000 (in press). 25. Grabbe J. Contact urticaria. In: Henz B, Zuberbier T, Grabbe J, Monroe E (eds). Urticaria. Clinical, diagnostic and therapeutic aspects. Berlin: Springer-Verlag 1998: Henz B. The spectrum of urticaria. In: Henz B, Zuberbier T, Grabbe J, Monroe E (eds). Urticaria. Clinical, diagnostic and therapeutic aspects. Berlin: Springer- Verlag, 1998: Paul E, Greilich K-D. Zur Epidemiologie der Urtikariaerkrankungen. Hautarzt 1991; 42 (6): Kujala V. A review of current literature on epidemiology of immediate glove irritation and latex allergy. Occup Med 1999; 49 (1): Rönmark E. Asthma Incidence, Remission and Risk Factors. The Obstructive Lung Disease in Nothern Sweden Study II. Umeå: Umeå Universitet, Schäfer T, Ring J. Epidemiology of allergic diseases. Allergy 1997; 52 (suppl 38): 14-22, discussion Review. 31. Lundbäck B. Epidemiology of rhinitis and asthma. Clin and Exp Allergy 1998; 28 (suppl 2): Review. 32. Norrman E, Nyström L, Jonsson E, Stjernberg N. Prevalence and incidence of asthma and rhinoconjunctivitis i Swedish teenagers. Allergy 1998; 53 (1): Plaschke P. Allergic sensitation and asthma in Swedish adults. Thesis. Göteborg: Sahlgrenska University Hospital, Göteborg and Akademiska sjukhuset, Uppsala, Hjern A, Haglund H, Hedlin G. Ethnicity, childhood environment and atopic disorder. Clin Exp Allergy 2000; 30: Bengtsson U, Eriksson NE (red). Förrädisk föda om överkänslighet för mat och dryck. Malmö: Tika läkemedel AB, Allergi/överkänslighet ett kunskapsunderlag

24 36. Sampson HA. Food allergy. Part 1: immunopathogenesis and clinical disorders. J Allergy Clin Immunol 1999; 103 (5): Sicherer SH, Sampson HA. Food hypersensitivity and atopic dermatitis: pathofysiology, epidemiology, diagnosis, and management. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: Björnsson E, Janson C, Plaschke P, Norrman E, Sjöberg O. Prevalences of sensitization to food allergens in adult Swedes. Ann Allergy Asthma Immunol 1996; 77 (4): Foucard T, Malmheden Yman I. A study on severe food reactions in Sweden is soy protein an underestimated cause of food anaphylaxis? Allergy 1999; 54 (3): Young E, Stoneham MD, Petruckevitch, Barton J, Rona R. A population study of intolerance. Lancet 1994; 343: Lundbäck B, Stjernberg N, Nyström L, Forsberg B, Lindström M, Lundbäck K, et al. Epidemiology of respiratory symtoms, lung function and important determinants. Report from the obstructive lung disease in northern Sweden project. Tuber Lung Dis 1994; 75 (2): Crockcroft DW, Murdock KY, Berscheid BA. Relationship between atopy and bronchial responsiveness to histamine in a random population. Ann Allergy 1984; 53 (1): Linneastudien, Göteborg, Kreutzer R, Neutra RR, Lashuay N. Prevalence of people reporting sensitivities of chemicals in a populations-based survey. Am J Epidemiol, 1999; 150 (1): Meggs WJ, Dunn KA, Bloch RM, Goodman PE, Davidoff AL. Prevalence and nature of allergy and chemical sensitivity in a general population. Arch Environ Health, 1996; 51 (4): Inneboken. En bok för alla som bryr sig om en hälsosam miljö. Folkhälsoinstitutet & Socialstyrelsen. Stockholm: AB Svensk Byggtjänst, Stenberg B, Hansson Mild K, Sandström M, Sundell J, Wall S. A prevalence study of the sick building syndrome (SBS) and facial skin symtoms in office workers. Indoor Air, 1993; 3: Bergqvist U, Brante T, Fransson K, Hansson Mild K, Hillert L, Johansson O et al. Elektromagnetiska fält, elöverkänslighet och neurologisk sjukdom en kunskapsöversikt. Arbete och Hälsa vetenskaplig skriftserie, 1998: 23. Solna: Arbetslivsinstitutet, Worldwide variations in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjuncitivtis, and atopic eczema. ISAAC. The international study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee. Lancet 1998; 351: Asher MI, Weiland SK. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). ISAAC Steering Committee. Clin Exp Allergy 1998; Nov 28 (suppl 5): 52-66, discussion Hjern A, Rasmussen F, Johansson M, Åberg N. Migration and atopic disorder in Swedish conscripts. Pediatr Allergy Immunol 1999; 10 (3): Allergi/överkänslighet ett kunskapsunderlag 23

25 52. Hjern A, Rasmussen F, Hedlin G. Age at adoption, ethnicity and atopic disorder: A study of international adopted young men in Sweden. Pediatr Allergy Immunol 1999; 10 (2): Odhiambo JA, Ng ang a LW, Mungai MW, Gicheha CM, Nyamwaya JK, Karimi F, et al. Urban-rural differences in questionnairederived markers of asthma in Kenyan school children. Eur Respir J 1998; 12 (5): Yemaneberhan H, Bekele Z, Venn A, Lewis S, Parry E, Britton J. Prevalence of wheeze and asthma and relation to atopy in urban and rural Ethiopia. Lancet 1997; 350 (9071): Addo Yobo EO, Custovic A, Taggart SC, Asafo-Agyei AP, Woodcock A. Exercise induced bronchospasm in Ghana: differences in prevalence between urban and rural schoolchildren. Thorax 1997; 52 (2): Hjern A. Haglund B, Bremberg S, Ringbäck-Weitoft G. Social adversity, migration and hospital admissions for childhood asthma in Sweden. Acta Paediatr 1999; 88 (10): Överkänslighet i arbetslivet. Rapport 1999:3. Solna: Arbetarskyddsstyrelsen. 58. Stockholms läns Arbetshälsorapport Om sambandet mellan arbetsvillkor och ohälsa i Stockholms län. Stockholm: Yrkesmedicin inom Samhällsmedicin, Stockholms läns landsting, Lundberg L, Johannesson M, Silverdahl M, Hermansson C, Lindberg M. Quality of life, health-state utilities and willingness to pay in patients with psoriasis and atopic eczema. Br J Dermatol 1999; 141 (6): Juniper EF, Guyatt GH, Ferrie PJ, Griffith LE. Measuring Quality of Life in Asthma. Am Rev Respir Dis 1993; 147 (4): Blaiss MS. Quality of life in allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 1999; 83 (5): Meding B, Swanbeck G. Consequences of having hand eczema. Contact Dermatitis 1990; 23 (1): Hansén, C. De samhällsekonomiska kostnaderna av allergi och astma år 1996 en jämförelse med Magisteruppsats. Lund: Nationalekonomiska institutionen, Lunds universitet, Allergi/överkänslighet ett kunskapsunderlag