C-UPPSATS. Upplevelser av aptitlöshet hos personer med cancersjukdom. Anna Johansson Katarina Johansson. Luleå tekniska universitet

Transkript

1 C-UPPSATS 2009:049 Upplevelser av aptitlöshet hos personer med cancersjukdom Anna Johansson Katarina Johansson Luleå tekniska universitet C-uppsats Omvårdnad Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Omvårdnad 2009:049 - ISSN: ISRN: LTU-CUPP--09/049--SE

2 Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad Upplevelser av aptitlöshet hos personer med cancersjukdom En litteraturstudie Experience of loss of appetite among people with cancer disease A literature study Anna Johansson Katarina Johansson Kurs: Examensarbete 15 hp Vårterminen 2009 Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Handledare: Birgitta Lundgren

3 2 Upplevelser av aptitlöshet hos personer med cancersjukdom En litteraturstudie Anna Johansson Katarina Johansson Institutionen för hälsovetenskap Luleå tekniska universitet Abstrakt Aptitlöshet är ett vanligt förekommande fenomen hos personer med cancersjukdom. Det kan komma till följd av sjukdomen/tumören i sig, men även av behandlingen. Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva upplevelser av aptitlöshet hos personer med cancersjukdomar. Elva vetenskapliga artiklar har analyserats med hjälp av kvalitativ innehållsanalys och manifest ansats. Analysen resulterade i fem kategorier som utgjorde resultatet: Att inte förstå eller bli förstådd; Att maten inte smakar som förut; Att tvingas äta för att överleva; Att förlora njutning och gemenskap samt Att ta kontroll över situationen. Personer hade otillräcklig kunskap om sambandet mellan cancersjukdomen, behandlingen och aptitlösheten. Den nedsatta matlusten medförde att personer tvingade sig själva att äta för att överleva och de beskrev förlusten av njutning och gemenskap kring måltider. Personer som förlorat matlusten är i behov av information, råd och stöd för att vara mer förberedda på de situationer som aptitlösheten kan medföra. Nyckelord: aptitlöshet, cancer, måltider, smakförändringar, luktförändringar, upplevelse, kvalitativa studier.

4 3 I dagens samhälle har mat och ätande stort fokus i människors liv. Media massproducerar matlagningsprogram och mängder med kokböcker ges ut. Tidningar ger ut bilagor med recept och förslag på veckomenyer. Brevlådor fylls med reklam och extrapriserbjudanden. Människan intresserar sig även av vilken mat som leder till den bästa hälsan. Nya forskningsrön och larm om hälsofarlig mat är en del av nyhetsflödet (Stjerna, 2007). Att äta är nödvändigt för att upprätthålla liv men att äta kan även ses som en social aktivitet, ett sätt att umgås och som en del av det dagliga livet. Människans kulturella bakgrund präglar ätandesituationen. Typ av mat och tidpunkter för olika måltider skiftar mellan olika kulturer (Axelsson, Norberg & Asplund, 1984). Ätandet är ändamålsenligt och drivs både av hungersmärtor samt av önskan att befria sig från hunger. Ätandet är kopplat till våra tidigaste upplevelser av mat och är sammankopplade med sociala och emotionella aspekter. Själva ätandet kan vara en inre upplevelse eller en känslomässig kontakt med sig själv men kan också göra människan upprörd. Människor kan ha positiva minnen från barndomen kring mat och måltider medan andra har negativa associationer (Satter, 2007a). Aptit är en subjektiv upplevelse som endast kan jämföras med vad som är normalt för den individuella personen (Poole & Froggatt, 2002). Aptit kan kallas för den estetiska ätandefunktionen och drivs av strävan efter välbehag, belöning och av att äta bekant mat som är tillagad på ett tilltalande sätt (Satter, 2007a). Termerna drift och begär används ofta som uttryck för behov av mat. Freud (citerad i Lepovsky, 1973) definierar aptit som: Appetite or drive as a specific somatic process in a organ or part of the body from which there results a stimulus that gives rise to behaviour called aim, which seeks to abolish the condition of stimulation (s. 271). Definitionen användes ursprungligen för att beskriva sexaptit men den är giltig för att definiera begreppet aptit för mat (Lepkovsky, 1973). Aptitlöshet innebär en ofrivillig minskning av matintag som kan uppstå vid olika fysiska sjukdomar. Att uppleva aptitlöshet är ett vanligt förekommande fenomen hos personer med cancersjukdomar. Prevalensen för personer med cancer som upplever aptitlöshet är nästan 85 % (Poole & Froggatt, 2002). Vid cancersjukdomar beror det på den

5 4 framskridande sjukdomen och har multifaktorella orsaker där den sjuke personen kan uppleva smak- och eller luktförändringar. Förklaringar till dessa förändringar kan bero på nedsatt födointag, dålig respons på behandling och på tumörtillväxt (McGowan, 2008). Aptitlösheten kan förutom själva cancersjukdomen också bero på depression, olika terapeutiska behandlingar som cellgifter, operation och strålbehandling. Sjukdomen påverkar både energikonsumtionen och även metabolismen av fett, protein, vitaminer och kolhydrater (Nitenberg & Raynard, 2000). Vid cytostatikabehandling förstör cellgifterna mucoscellerna i munslemhinnan och därmed förändras upplevelser av smak. Smak och lukt försämras av speciella cytokiner som blockerar signalerna till smak och luktcentrat i hjärnan. Denna förstörelse som sker i munslemhinnan kan orsaka mukosit som är en inflammation i munslemhinnan som i sig gör att personen inte vill äta på grund av smärtan från inflammationen (McGowan, 2008). Aptiten kan påverkas av den miljö personen befinner sig i, i synnerhet då en person är inlagd på sjukhus. Att äta i en trevlig måltidsmiljö är viktigt för att främja ätandet. Det finns många olika aspekter i miljön som påverkar aptiten. Att sitta ensam på rummet gentemot att äta en måltid tillsammans med andra kan för vissa patienter inverka negativt på matlusten. Vid interaktion med andra i en gemensam matsal kan matlusten uppfattas öka. Att måltiden intas sittande i sängen eller på sängkanten kan medföra att ätandet sker i en obekväm ställning. Dålig belysning gör att patienten inte ser vad som serveras och kan påverka aptiten negativt (Lassen, Kruse & Bjerrum, 2005). Aptitlösheten kan orsaka mycket oro hos personen med sjukdomen men även hos dennes närstående och vårdpersonal (Hawkins, 1999). Avsaknaden av matlust kan även framkalla känslor av bekymmer hos den sjuke, men kanske än mer hos vårdpersonalen. Närstående och även vårdpersonal försöker med alla medel få personen med cancer att äta, detta för att det ligger en kraftig symbolisk betydelse gällande maten. Om personen med sjukdom äter, ses det som ett tecken för närstående att personen har välbefinnande. Om personen med sjukdom vägrar mat kan närstående uppleva att personen även säger ifrån sig deras kärlek, stöd och hjälp. Närstående kan uppleva frustration över att vårdpersonalen inte har tillräcklig kunskap om aptitlöshet, ger dålig information om fenomenet, samt att de inte erbjuder nog mycket interventioner som lindrar och förebygger aptitlösheten (Reid, 2008).

6 5 Förlorad aptit och viktnedgång påverkar kroppens läkningsförmåga. Att inte få i sig tillräckligt med mat kan ha en skadlig inverkan på flera av kroppens system. Följderna kan bli försämrat immunförsvar, försämrad sårläkning och längre rehabiliteringstid efter sjukdom. Undernäring kan leda till minskad muskelstyrka, trötthet och depression (Denny, 2007). Det finns en hel del studier gjorda om aptitlöshet men många av dem fokuserar på medicinska interventioner som ska minska viktförlusten. Svälten gör att personen förlorar både vikt och muskelmassa. Anemi är också ett tillstånd som kan uppstå vid malnutrition. Motion, proteinrik mat, temaarbete, information, stöd, tidigt insatta åtgärder, anemiterapi, NSAID och maximal onkologisk behandling är en modell för optimal behandling av aptitlöshet vid cancersjukdomar enligt Fearon (2008). Få studier fokuserar på människan och hur denne upplever aptitlösheten. Vi vill med denna studie öka förståelsen för hur cancersjuka personer upplever detta tillstånd. Att personer slutar äta kan väcka många känslor hos vårdpersonalen, men vår förhoppning är att denna studie ska öka förståelsen för fenomenet och därmed öka kunskapen problemet kan bemötas ute i verksamheten. Syftet med litteraturstudien var att beskriva upplevelser av aptitlöshet hos personer med cancersjukdom. Metod Litteratursökning och kvalitetsgranskning av artiklar Studien grundades på internationellt publicerade vetenskapliga kvalitativa artiklar. Artiklarna hittades i databaserna: CINAHL med fulltext, PubMed och PSYCinfo. De sökord som användes var: Cancer, Anorexia, Palliative, Qualitative studies, Experience*, Quality of life, Chemosensory changes, Nutrition, Eating, Palliative care, Oncology nursing, Loss of appetite som kombinerades på olika sätt. För att få fram korrekta sökord användes MeSHtermer i PubMed och headings i databasen CINAHL med fulltext. Inklusionskriterier var att artiklarna skulle vara kvalitativa och innehålla personer med cancer som upplevt aptitlöshet. Artiklarna skulle vara av hög eller medel kvalitet. För att begränsa sökningen exkluderades artiklar som behandlar personer med mag- och tarmsjukdomar som kan ge aptitlöshet, personer i livets slutskede och barn. Trots att vi inte ville inkludera personer i livets slutskede har vi använt sökordet palliativ. Det beror på att palliativ vård innefattar olika stadier och vi exkluderade personer som var nära

7 6 förestående död. Enligt Kaasa & Loge, 2003 är det stadiet när patienter förväntas leva en till två veckor. Tio artiklar valdes ut via litteratursökning och ytterligare en tillkom vid läsning av artiklarnas referenslistor. Artiklarna kvalitetsgranskades genom att titta på artikelns syfte, avgränsning, problemformulering, urval, kontext, metodbeskrivning, datainsamling, analys och etiska resonemang enligt Willman, Stoltz & Bahtsevani (2006, s. 94). Därefter klassificerades artiklarna i hög, medel eller låg kvalitet i enlighet med tabell 1. Klassificeringen av artiklarnas kvalitet bygger på ett poängsystem där studierna givits en poäng för varje frågeställning som besvarats och noll poäng gavs då frågeställningen inte besvarats. Varje enskild artikels poängsumma har sedan räknats om till procent och satts i relation till det maximalt möjliga poängantal som artiklarna kunnat uppnå. När en artikel uppnår kvalitetsbetyget hög skall den ha en klart beskriven kontext, väldefinierad frågeställning, välbeskriven urvalsprocess, datainsamlingsmetod, transkriberingsmetod och analysmetod. Dokumentationen ska vara metodisk och medveten. Det ska finnas en diskussion om trovärdighet och tillförlitlighet enligt Willman et al., (2006, s. 97). Tabell 1. Procentindelning vid kvalitetsbedömning Procentindelning Kvalitetsbedömning % Hög 70-79% Medel 60-69% Låg

8 Tabell 2. Översikt av systematisk litteratursökning Syftet med sökning: Upplevelser av aptitlöshet hos personer med cancersjukdom PubMed Söknummer *) Söktermer Antal ref. Antal utvalda artiklar 1 MSH Quality of life FT Experience FT Cancer MSH Qualitative research and 2 and 3 and MSH Oncology Nursing FT Experiences and 6 and 2 and PsycInfo med fulltext FT Cancer FT Chemosensory changes and FT Quality of life FT Loss of appetite and 12 and CINAHL med fulltext FT Loss of appetite FT Cancer and CH Anorexia CH Nutrition and 18 and CH Eating CH Palliative care and 21 and FT Palliative and 18 and Summa valda artiklar: Artiklar valda efter läsning av referenslistor i artiklar: Total summa valda artiklar: 11 *) MSH Meshtermer i databasen PubMed, CH Headings i databasen CINHAL, FT Fritextsökning Dataanalys För att analysera artiklarna har vi har använt oss av manifest kvalitativ innehållsanalys inspirerad av Downe-Wamboldt (1992). Målet var att skapa en detaljerad och systematisk samling av de kategorier och problem som artiklarna behandlar och att få en förståelse för studiens fenomen. Metoden kan användas för olika slags syften, däribland för att lyfta fram och beskriva olika psykiska tillstånd hos människor (Downe-Wamboldt, 1992). Denna analysmetod är passande eftersom vi har arbetat med artiklar som beskriver upplevelser.

9 8 Artiklarna lästes igenom ett flertal gånger för att få en förståelse för textens innehåll. Därefter extraherades textenheter som svarade mot syftet. Textenheterna översattes sedan till svenska och kondenserades utan att förlora kärnan i innehållet. För att inte blanda ihop textenheterna och för att kunna gå tillbaka till ursprungskällan kodades textenheterna. Textenheter som handlade om samma sak uppdelades i preliminära kategorier. Kategoriseringen skedde där efter i fem steg genom att likartade kategorier fördes samman till dess att innehållet i kategorierna var rena och inte gick in i varandra. Detta resulterade i fem slutkategorier (jfr Downe-Wamboldt, 1992). Tabell 3. Översikt av artiklar som ingår i analysen (n=11) Författare/år Bergkvist & Wengström (2006) Typ av studie Kvalitativ Deltagare 9 kvinnor med olika typer av gynekologiska cancersjukdomar Datainsamling och analysmetod Semistrukturerade intervjuer. Analyserades med kvalitativ innehållsanalys enligt Kvale Huvudfynd Cytostatikabehandling gav illamående och kräkningar, vilket påverkade aptiten Kvalitet Hög Bernhardsson et al., (2007) Kvalitativ 14 kvinnor och 7 män med cancer som genomgått cytostatikabehandling Semistrukturerade intervjuer. Analyserades med tolkande deskriptiv framställning Cytostatikabehandling ger individuella förändringar i smak, lukt och aptit Hög Holden (1991) Kvalitativ 14 patienter med cancer Semistrukturerade intervjuer. Analyserades med hjälp av fenomenologisk ansats Aptitlöshet är en källa för oro och patienterna upplevde aptitlösheten som ett mindre problem än vad deras närstående gjorde Medel Hopkinson (2007) Kvalitativ 30 personer med cancer Semistrukturerade intervjuer. Analys av intervjuernas innehåll och teman enligt Wolcott Personerna finner egna lösningar på deras ätandeproblem Hög

10 9 Tabell 3. (Forts.) Översikt av artiklar som ingår i analysen (n=11) Författare/år Hopkinson & Corner (2006) Typ av studie Kvalitativ Deltagare 30 patienter med cancer Datainsamling och analysmetod Semistrukturerade intervjuer. Analys av intervjuernas innehåll och teman enligt Wolcott Huvudfynd Upplevelser av ätandeproblem uppstod då deras förväntningar inte överrensstämde med verkligheten Kvalitet Hög McGrath (2002) Kvalitativ 21 patienter med hematologiska cancersjukdomar eller bröstcancer Öppna intervjuer. Analyserades med fenomenologisk ansats Ätande problem och aptitlöshet påverkar livskvaliteten och är ett stort bekymmer Hög Molassiottis et al., (2008) Kvalitativ 17 patienter med cancer som genomgått cytostatika behandling Intervjuer. Innehållsanalys enligt Strauss & Corbin Illamående beskrivs som komplext och bekymrande symtom Hög Orrevall et al., (2004) Kvalitativ 13 patienter med olika typer av cancer Semistrukturerade intervjuer. Analyserades med grounded theory Ätandeproblemen var så ingående så patienterna erbjöds parenteral nutrition i hemmet, vilket hade god effekt på deras nutritionsstatus Hög Shragge et al., (2007) Kvalitativ 15 patienter med olika typer av cancer Öppna ostrukturerade intervjuer. Analyserades med grounded theory Illamående och kräkning var den främsta orsaken till aptitlöshet. Aptitlöshet, sociala och emotionella aspekter hanteras genom medvetna handlingar Hög Souter (2005) Kvalitativ 7 patienter med cancer Semistrukturerade intervjuer. Analys av intervjuerna genom en poetisk framställning och genom hermeneutisk metod Aptitlösheten påverkar patienten men även dess vårdare Medel Strasser et al., (2007) Kvalitativ 8 män med cancer och deras partner. (Partnernas upplevelser analyserades inte av oss) Fokusgruppsdiskussioner samt en intervju med ett par. Analyserades med grounded theory Aptitlöshet medför viktnedgång som är svår att komma tillrätta med. Anhöriga blev mer stressade av situationen än patienterna Medel

11 10 Resultat Analysen resulterade i fem kategorier (tabell 4), vilka presenteras i texten nedan och styrks med citat från artiklarna. Tabell 4. Översikt av slutkategorier (n=5) Kategorier Att inte förstå eller bli förstådd Att maten inte smakar som förut Att tvingas äta för att överleva Att förlora njutning och gemenskap Att ta kontroll över situationen Att inte förstå eller bli förstådd Aptitlösheten kom smygande med mycket subtila symtom. Personer upplevde att aptiten gradvis avtog och att det kunde uppenbara sig som influensaliknande symtom, som var så subtila så ingen oroade sig. De insåg inte allvaret i dessa förändringar förrän onormala ätmönster, matlagningssvårigheter eller ofrivillig viktminskning hade blivit något utöver det normala (Shragge, Wismer, Olsson & Baracos, 2007). Personer som inte förstod var aptitlösheten kom ifrån visste inte heller hur de skulle hantera den (Hopkinson & Corner 2006; Souter, 2005). Personer som upplevde att de inte kunde äta hade förlorat vikt och det hade hänt att de blivit förda till sjukhus på grund av uttorkning (Bergkvist & Wengström, 2006). De personer som hade förlorat vikt förstod aldrig hur illa det var (Shragge et al., 2007). Det fanns personer som välkomnade viktförlusten men senare kunde de varken övervinna eller vända den. De hade svårt att se sambandet mellan ätande och viktförlust och att de relaterade till varandra (Strasser, Binswanger, Cerny & Kesselring, 2007). Personer kunde skylla aptitlösheten på yttre faktorer och upplevde att andra symtom var viktigare (Holden, 1991; Souter, 2005). De tyckte att andningssvårigheter, vätskande sår, övervätskning, fruktan för döden och rädslan för att bli ensam var viktigare (Holden, 1991).

12 11 So I knew I must be losing weight, but I never thought it would be that bad. (Shragge et al., 2007, s. 228) Personer som hade prövat nutritionstillägg upplevde effekten som begränsad. De ansåg att nutritionstilläggen inte var lösningen på problemet och de fick magsmärtor, illamående och ibland kräkningar efter att de druckit dem (Orrevall, Tishelman, Herrington & Permert, 2004) De tyckte att näringsdryckerna luktade och smakade illa och de förblev ofta odruckna (McGrath, 2002; Orrevall et al., 2004). Personer kunde uppleva att råden kring aptitlösheten inte överensstämde med verkligheten. De råd som kom från vårdpersonalen passade inte in i det dagliga livet och ofta kom råden för sent (Strasser et al., 2007). Det fanns personer som hade blivit skickade till olika dietister och de berättade att de blivit förvirrade och osäkra när dietisterna rådde dem olika i vad de skulle äta (Orrevall et al., 2004). De upplevde det som att personalen inte var intresserad och att de inte fick någon information om aptitlösheten (Strasser et al., 2007). Personer rapporterade att de inte fick några speciella råd av läkarna mer än att de uppmuntrade dem att äta. Lite fokus lades på nutritionsproblemen och vissa läkare agerade inte trots att de kände till viktförlusten (Orrevall et al., 2004). I actually said to [the doctor] at one stage, look I am concerned about the eating problems and his comment to me was, I quote word for word, if eating is all you have to worry about then you have nothing to worry about. (McGrath, 2002 s. 98) Personer upplevde att det inte fanns så mycket förståelse kring oron för ätandet på sjukhuset. De menade att de blivit behandlade som att de kunde äta som vanligt och på grund av detta kände de sig oförstådda (McGrath, 2002). Personer beskrev att de var förvånade över att vårdpersonalen ignorerade så uppenbara förändringar i vikten och de upplevde det som att ingen såg dem eller undrade hur de åt (Strasser et al., 2007). De var oroliga för att ingen kontrollerade deras matintag och ansåg att vårdpersonalen hade ett tungt ansvar i att försäkra sig om att de åt nog mycket (Bergkvist & Wengström, 2006). I lost one-third of my body weight. I got the feeling that no one looked at me, looked into my mouth, and asked me, how is your eating? (Strasser et al., 2007, s. 134) Att maten inte smakar som förut Aptitlösheten var bland personerna förknippat med och ofta ökat av smakförändringar. De upplevde att vissa typer av mat inte smakade som förut och vad de föredrog att äta

13 hade förändrats. De uttryckte även att det var svårt att anstränga sig för att äta eftersom smaken blivit annorlunda (Bernhardsson, Tishelman & Rutqvist, 2007; Souter, 2005). Personer kunde inte förstå varför smaken på mat hade förändrats så mycket. De sade att det inte hade med maten att göra för den var densamma som förut (Souter, 2005). Smakförändringarna kunde påverka smaken av salt, sött, bittert och surt (Bernhardsson et al., 2007) och de upplevde de nya smakerna som äckliga och att de tappade aptiten av dem. De menade att de hade mycket problem med smakförändringarna (Bergkvist & Wengström, 2006). I can't understand why it tastes so different It looks beautiful yet put it in your mouth don't want to know. (Souter, 2005, s. 527) 12 Det fanns personer som upplevde att deras smak hade blivit märklig. De kände smak men det smakade inte som det skulle smaka och på grund av detta var det svårt att bygga upp aptiten igen (Hopkinson, 2007; McGrath, 2002; Molassiottis, Stricker, Eaby, Velders & Coventry, 2008). Personer upplevde att smakerna gjorde det svårt för dem att äta (Bergkvist & Wengström, 2006). De nya smakupplevelserna gjorde att maten smakade som toalettpapper, sågspån, metall, giftsvampar, gamla sockar och tuggummi (Bernhardsson et al., 2007; Hopkinson, 2007). Vattnet upplevdes smaka som att det kom från ett träsk i skogen (Bergkvist & Wengström, 2006). Personer som genomgått cytostatikabehandling beskrev att de kunde känna en speciell metallsmak i munnen som förändrade smaken på maten (Bernhardsson et al., 2007; Hopkinson & Corner, 2006; McGrath, 2002; Souter, 2005). Det fanns personer som inte alls kände någon smak och detta upplevdes som svårt och hemskt (Bernhardsson et al., 2007; McGrath, 2002). De beskrev det som väldigt frustrerande då smaken och hela systemet var ur funktion (Souter, 2005). It is hard to build your appetite up again. With anything sweet your taste buds go bezerk anything sweet is still peculiar and fruit tastes a bit funny, it must be the sugar in it. So it really knocks your taste buds around and that is horrible. (McGrath, 2007, s. 96) Förändrat luktsinne var en annan faktor som kunde få personer att avstå från att äta (Hopkinson, 2007). De tyckte att det var otrevligt att laga mat på grund av lukten (Hopkinson & Corner, 2006) och det fanns personer som inte kunde vistas i ett rum där det lagades mat för att de inte stod ut med matoset (Shragge et al., 2007). Luktsinnet

14 kunde även upplevas som sämre, det kunde vara svårt att känna igen vissa lukter för att de var svagare än vanligt (Bernhardsson et al., 2007). Viss mat och illamående kunde påverka aptiten. Det fanns personer som upplevde att hälsosam mat var svårare att äta. De upplevde att glass och skräpmat smakade gott men att det ofta gav illamående (McGrath, 2002; Molassiottis et al., 2008). Förutseende av illamående kunde göra det svårt att äta och var en orsak till att kroppen sa nej till mat (Bernhardsson et al., 2007; Shragge et al., 2007). De kunde uppleva det meningslöst att äta då de alltid kräktes upp maten, de ansåg att detta var ett slöseri med både energi och pengar (Orrevall et al., 2004). De dagar som de kände sig illamående och kräktes påverkades mat- och vätskeintaget (Bergkvist & Wengström, 2006). But that was mainly due to the hospital food because whenever the hospital trolley came around, the smell was quite bland and off-putting and made you feel sick. The smell of food made you feel sick. (McGrath, 2002, s. 97) 13 Personer kunde känna att de inte hade någon aptit eller några som helst hungerskänslor (Hopkinson & Corner, 2006). Den förändrade aptiten trodde de berodde på olika faktorer så som illamående, svaghet, sväljningssvårigheter, tarmdysfunktion, minimala hungerskänslor och förändringar i lukt och smak (Orrevall et al., 2004; Strasser et al., 2007). På grund av aptitlösheten fanns det personer som inte upplevde så stort begär efter mat. Även portionsstorleken kunde få personer att tappa aptiten. Matlusten kunde finnas men kunde plötsligt bli blockerad då de blev serverad ett mål mat. De upplevde känslor av äckel efter några bitar och det förstärktes om portionen var för stor (Strasser et al., 2007). Att tvingas äta för att överleva Personer var medvetna om vikten av bra kost för tillfrisknade och aptitlösheten oroade dem (Holden, 1991; Orrevall et al., 2004; Souter, 2005). De beskrev att de ville äta men att aptitlösheten gjorde det svårt (Hopkinson, 2007; Orrevall et al., 2004), de fick tvinga sig att äta och dricka (Hopkinson & Corner, 2006; McGrath, 2002; Souter, 2005). De åt bara för att de var tvungna och upplevde ätandet som obligatoriskt (Molassiottis et al., 2008; Shragge et al., 2007) eller som ett måste för att överleva (Bernhardsson et al., 2007; Shragge et al., 2007; Souter, 2005; Strasser et al., 2007). Ätandet upplevdes inte

15 som något trevligt, maten var bara ett nödvändigt bränsle för kroppen. De sa att det var en förlängning av livet och menade att ju mer de åt desto längre kunde de överleva (Shragge et al., 2007; Souter, 2005; Strasser et al., 2007). De förstod att viktnedgången var ett hotande tecken och de blev rädda att de skulle dö av svält (Orrevall et al., 2004). Att optimera näringsintaget var viktigt för att kämpa mot cancern men de upplevde att de bara kunde äta en begränsad mängd mat. Att hela tiden känna sig mätt eller känna tidig mättnadskänsla var en vanligt förekommande upplevelse (Hopkinson & Corner, 2006). It s a matter of survival: If I don t eat, I don t survive. That s the way I feel about it. It is a necessity. Even though you don t want it, it s something that must be taken... (Shragge et al., 2007, s. 230). 14 Personer kunde känna sig tvingade att äta av familjen (Holden, 1991; Hopkinson & Corner 2006; Souter, 2005; Strasser et al., 2007). Det förväntades att de skulle äta och de ville inte att familjemedlemmarna skulle bestämma vad eller hur mycket de åt (Holden, 1991; Souter; 2005). Det fanns personer som upplevde att friska människor inte förstod att deras behov skilde sig från andras (Hopkinson & Corner, 2006). De upplevde mer press att äta än vad deras familjemedlemmar kunde förstå. Att familjen skopade upp stora portioner och räknade hur mycket de åt upplevdes som pressande (Strasser et al., 2007). Personer beskrev att de inte alls hade någon hunger men att de åt för familjens skull (Hopkinson, 2007; Hopkinson & Corner, 2006). De ville inte göra familjen besviken och tvingade sig själva att äta för att undvika problem med dem (Bernhardsson et al., 2007; Strasser et al., 2007). Att känna press från anhöriga kunde göra det ännu svårare att få något i magen och personer kunde känna sig frustrerade, irriterade och hjälplösa när de inte kunde äta (Hopkinson & Corner, 2006: Strasser et al., 2007). De kände skam då de inte kunde uppfylla vårdpersonalens mål och när de inte kunde förmå sig att äta upp måltiden. De uppfattade sig själva som besvärliga när de inte ville äta (Hopkinson, 2007; Hopkinson & Corner, 2006). Det fanns personer som upplevde att vårdpersonalen pressade dem att äta genom att ständigt komma förbi och säga att de måste äta (Holden, 1991; McGrath, 2002). De upplevde att vårdpersonalen inte förstod att de ville äta men att de inte kunde (McGrath, 2002). I said I would have some soup for tea time. And they came in and they brought a tray in and I don t know what they had under the thing but there was a lot more than soup on it. As soon as they put it down, I started vomiting. But I think that is the worst of it not being able to eat and having people trying to force you to eat. (McGrath, 2002, s. 98).

16 15 Att förlora njutning och gemenskap Att inte ha någon aptit var förenat med sorg och besvikelse (Bergkvist & Wengström, 2006; Holden, 1991; Souter, 2005) och personer grät när de beskrev aptitlösheten (Souter, 2005). Hur mycket de än försökte kunde de inte förmå sig att äta och de kände olust inför mat och måltider (Hopkinson, 2007; Hopkinson & Corner, 2006; McGrath, 2002; Orrevall et al., 2004; Souter, 2005), vilket gjorde att de kände frustration (Hopkinson, 2007). Mat som de tidigare älskat var inte längre någon njutning (Bernhardsson, 2007; Shragge et al., 2007; Souter, 2005) och de beskrev att de inte såg något nöje med att äta (Bernhardsson et al., 2007). Personer tyckte det var trevligare att inte äta alls och de åt aldrig spontant (Shragge et al, 2007). Att förlora matlusten eller förmågan att äta mat som de tidigare uppskattat kunde upplevas som förlust av kontroll (Hopkinson, 2007). Personer längtade ibland efter en speciell typ av mat men när de fick maten ville de inte ha den eller blev så blev de mycket snabbt mätta (Bergkvist & Wengström, 2006; McGrath, 2002; Souter, 2005). De upplevde det hemskt att inte kunna njuta av maten och de längtade efter känslan att tycka det är trevligt att äta (McGrath, 2002; Molassiottis et al., 2008). Den mat som serverades på sjukhuset upplevdes som förutsägbar och oacceptabel (McGrath, 2002).... You had no appetite. You had a lot of interest in food. I could have wild imaginings of all the tasty food I had eaten in my life. I thought, when I get over this I am going to go down and get those fish and chips again.... But when it came to eating anything it is just about disastrous. (McGrath, 2002, s. 97) Personer beskrev att mat inte längre var förenat med ett trevligt socialt sammanhang (Orrevall et al., 2004). Att förlora gemenskapen vid måltider kunde ge upphov till sorg och den förlorade möjligheten att äta tillsammans med andra gav känslor av vemod (Holden, 1991). Aptitlösheten påverkade deras sociala liv (Molassiottis et al., 2008; Orrevall et al., 2004) och de kunde bli stressade av det (Orrevall et al., 2004). Personer som inte ville äta tillsammans med andra valde det på grund av skamkänslor. De ville dölja omfattningen av aptitlösheten (Souter, 2005). Det fanns däremot personer som ansåg det viktigt att gå emot aptitlösheten för att inte förlora det sociala sammanhanget vid måltider. Dessa personer valde att följa med ut för att äta på restaurang eller kafé. De tillät inte att aptitlösheten utgjorde ett hinder för att umgås. De åt så mycket de kunde.

17 16 Det viktigaste för dem var inte mängden mat de åt utan de uppskattade att kunna vara tillsammans (Shragge et al., 2007). I sit at the table, sometimes with my glass of water, that is. Sometimes I m too weak, sometimes too tired, but I like to act like things are as normal as possible. (Holden, 1991, s. 78) Att ta kontroll över situationen I ett flertal studier (Bergkvist & Wengström, 2006; Holden, 1991; Molassiottis et al., 2008; Shragge et al., 2007) framkom det att personer hade lärt sig vad de kunde äta och vad de inte kunde äta. De upplevde det lättare att äta genom att minska portionerna, använda mindre tallrikar och ändra sitt mönster för att äta (Souter, 2005). Personer upplevde att de kunde kontrollera cancern genom att manipulera med maten. De kunde ta kontroll över sin framtid genom att välja att äta eller inte äta (Hopkinson & Corner, 2006). Det fanns personer som strategiskt valde vad de skulle äta. De valde bort favoriträtter men neutral mat som soppor fick de ner utan större besvär (Bernhardsson et al., 2007). När de förstod att deras avtagande aptit var annorlunda från tidigare upplevda symtom tog de medveten kontroll över aptitlösheten. De visste att de måste äta och hade det som en klar faktor i livet. Att inte låta sig försämras upplevdes som viktigt för att bibehålla livskvaliteten (Orrevall et al., 2004). Det fanns personer som agerade för att behålla en känsla av kontroll trots förändrade matvanor, till exempel genom att ta något näringsrikt vid tiden när de kände sig hungrig (Hopkinson, 2007). Ett flertal studier (McGrath, 2002; Molassiottis et al., 2008; Orrevall et al., 2004; Souter, 2005) visade att personer kunde utveckla och även använda sig av strategier för att hantera de emotionella och sociala konsekvenserna som aptitlösheten medförde. De motiverade sig med olika skäl och rädslor när de kände sig ointresserade av mat (Molassiottis et al., 2008; Shragge et al., 2007). I ve just got to have guts to swallow this nastiness you don t eat something that isn t good. You don t want to swallow it I think, but that s where common sense takes over, you just have to pluck up your courage and swallow. (Bernhardsson et al., 2007, s. 204) För att hantera aptitlösheten försökte personerna att: vara positiva, tala medvetet med sig själva, förebygga negativa tankar och besluta sig för att äta. Att prata positivt och fokusera på värdet av det de hade ätit gjorde att de kom över de negativa känslorna över

18 17 vad de inte ätit (Holden, 1991; Hopkinson, 2007). Personer ville inte se döden som en konsekvens till aptitlösheten, de upplevde det som allt för ångestladdat och därför valde de att inte prata om döden (Souter, 2005). Det fanns personer som tog kontroll över situationen med hjälp av anhöriga. De fick hjälp med tillagning av mat och de var tacksamma för att familjemedlemmarna försökte stödja dem och förse dem med mat de kunde äta (Orrevall et al., 2004). De kunde känna lättnad över att anhöriga uppmuntrade dem att äta och att de tog med sig mat till sjukhuset som de kunde få ner (Bergkvist & Wengström, 2006; McGrath, 2002). När personer kom hem upplevde de att de fick bättre kontroll över aptitlösheten och de beskrev att aptiten kom tillbaka när de återvände till det normala livet (McGrath, 2002). Diskussion Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva upplevelse av aptitlöshet hos personer med cancersjukdomar. Analysen baserades på elva vetenskapliga artiklar och resulterade i fem kategorier: Att inte förstå eller bli förstådd; Att maten inte smakar som förut; Att tvingas äta för att överleva; Att förlora njutning och gemenskap samt Att ta kontroll över situationen. I kategorin att inte förstå eller bli förstådd framkom det att det fanns personer som inte förstod varför de inte hade någon matlust och de såg inte sambandet mellan aptitlöshet och viktnedgång. I de flesta fall är viktnedgång det första tecknet på dålig nutritionsstatus och beror oftast på aptitlöshet (Palombine, 2006). Att bli medveten och förstå olika symtom som kan uppkomma till följd av cancersjukdom kan hjälpa både patienter med cancer men även vårdpersonal till att vara bättre förberedda (Miaskowski, Dodd & Lee, 2004). Patienter med cancer måste få information om de näringsmässiga konsekvenserna av sjukdomen och behandlingen. Alla interventioner gällande förebyggande av viktnedgång hos patienter med cancersjukdomar måste bestämmas på en individuell nivå i relation till: bakomliggande orsak, vilken typ av cancer, vilken behandling och personens nutritionsstatus (Palombine, 2006). Förebyggande av viktminskning i samband med behandling kan uppnås genom rådgivning och att stödja patienten före, under och efter behandling. Sjuksköterskan har en central roll för att känna igen tidiga symtom och

19 18 utvärdera deras potential för ökning av livshotande konsekvenser till följd av otillräckligt näringsintag (Grant & Kravits, 2000). Personerna upplevde att de inte blev förstådda eller att de inte fick lämpliga råd av vårdpersonal. De upplevde att de fick råd som inte passade in i det dagliga livet, att råden kom för sent eller att det inte alls fick någon information om aptitlöshet. Beck et al. (2001) framhåller att rådgivning om nutrition och kost för undernärda och riskpatienter förekommer för glest och oftast är inkonsekvent. En förklaring till det är att patienter inte får information eller råd rörande näring utifrån sin sjukdom och sina individuella behov. Det kan även bero på den korta sjukhusvistelsen, men även brist på tid, personalutbildning eller intresse av näringslära. Howard et al. (2006) menar att näringsinriktad vård är ett begrepp som omfattar flera olika aspekter och dessa måste hanteras korrekt för att säkerställa att rätt patient får rätt näringsmässigt stöd vid rätt tid och rätt plats. Enligt Socialstyrelsen (2005) har sjuksköterskor omvårdnadsansvar gällande patientens näring. Det omfattar bland annat att identifiera eventuella problem med mat och vätskeintag, att se till att patienter får näring enligt fastlagd ordning och givna ordinationer. Därför är det viktigt att sjuksköterskor som vårdar personer med aptitlöshet uppmärksammar personens problem, identifierar och åtgärdar näringsproblemen. Det ska inte handla om brist på intresse eller tidsbrist eftersom det är sjuksköterskans ansvar. För att patienterna ska få adekvata råd som fungerar i det dagliga livet måste sjuksköterskor individanpassa det näringsmässiga stödet. Kategorin att maten inte smakar som förut visade att smaken upplevdes vara förändrad och att maten inte längre smakade som den tidigare gjort. Maten smakade märkligt och att bland annat metallsmaken i munnen förstörde smakupplevelsen. De var även känsliga för lukten av mat och detta var också något som påverkade aptiten. Sherry (2002) menar att dessa förändringar kan uppstå av tumören, cancerbehandlingen eller av sociala och emotionella faktorer. Grant och Kravits (2000) framhåller att smakförändringar och avsmak för mat är vanligt förekommande hos patienter som genomgått cytostatikabehandling. Att patienter upplever metallsmak i munnen är inte ovanligt och det kan göra att maten smakar konstigt eller att söta och bittra smaker kan bli outhärdliga. Lukter och dofter kan ge total avsmak för mat. Smakförändringarna bidrar till minskat kaloriintag som därmed ökar risken för undernäring och viktförlust. Sherry (2002)

20 19 beskriver att markant viktförlust ofta är sammankopplat med att favoritmaten inte längre smakar som den tidigare gjort. Eftersom dessa förändringar i sig inte är livshotande finns det stor risk att vårdpersonal inte uppmärksammar problemen. Därför är det extra viktigt att sjuksköterskor tar smakförändringar på allvar eftersom det finns en stor risk för att personerna inte får i sig tillräckligt med mat som därmed kan leda till undernäring. Att inte kunna äta på grund av smakförändringar förekommer även hos patienter med andra sjukdomar. Jacobsson, Pihl, Mårtensson och Fridlund (2004) har gjort en studie om upplevelser av matens betydelse hos patienter med hjärtsjukdomar. I den studien berättade patienterna att betydelsen av mat hade minskat i takt med att deras tillstånd försämrades. Till följd av sjukdomen hade deras smaksinne förändrats och de upplevde oförmåga att äta mat med viss konsistens. De blev ofta besvikna när maten inte smakade som de förväntade sig. Grant och Kravits (2000) framhåller att det är betydelsefullt med tidiga interventioner för att hantera smakförändringarna. Patienterna bör få möjlighet att äta den mat som de fortfarande tycker är tilltalande och att de ska inte utsättas för matos. Det är viktigt med god munhygien både före och efter måltid. Citrondroppar och tuggummi kan användas för att förbättra smaken före måltid. Alkohol och tobak ska undvikas, likaså kommersiella munvatten. Patienterna bör inte äta sina favoriträtter utan istället försöka äta neutrala rätter. Att äta lite men ofta kan vara ett sätt att få i sig tillräckligt med näring. En annan viktig faktor är att vårdpersonal inte serverar stora portioner. Enligt Sherry (2002) är det viktigt att hålla munnen fuktig. Att suga på sura karameller ökar salivproduktionen och det är bra för smakupplevelsen. Vid metallsmak i munnen kan plastbestick användas. Örter, kryddor, citron och goda såser på maten är ett sätt att dämpa smakförändringarna. Det är viktigt att göra en ordentlig utredning där vårdpersonalen kartlägger patientens matvanor, längtan efter speciell mat och vilka smakförändringar som patienten lider av. Både positiva och negativa reaktioner på mat skall observeras och dokumenteras. Patienter med förändrad smak måste få information om och utbildning i hur de själva kan förebygga dålig smak och underlätta ätandet. Beck et al. (2001) menar att patienter som lider av aptitlöshet skall få individuellt anpassad mat. De skall kunna beställa den mat som de är sugna på och de har rätt att bli informerade om att den möjligheten finns. De ska kunna medverka i planeringar och de

21 20 ska själva kunna påverka vilken mat som serveras. Den feedback som patienterna ger vårdpersonalen kan användas för att utveckla målgruppsinriktade menyer. Sjuksköterskor måste på ett tidigt stadium identifiera och sätta in interventioner för att minska smakförändringarna. Förutom åtgärder som kan förbättra smaken på mat måste sjuksköterskorna observera och dokumentera vad personer med aptitlöshet föredrar att äta. Dels för att ha koll på personens önskemål men också för att ha som underlag för att kunna skapa målgruppsinriktade menyer. Det är också viktigt att sjuksköterskor tänker på att personer med aptitlöshet kan vara känslig för dofter. Det betyder att det inte är så lyckat att gå in i ett patientrum med mat som det osar mycket om, det kan förstöra den lilla aptit som personen kanske har. Stora portioner är en annan faktor som kan vara mycket motbjudande och det är bättre att servera mindre portioner till en person som inte har så bra aptit. I kategorin att tvingas äta för att överleva berättar personerna att de tvingar i sig mat för att överleva. De känner sig också pressade av personal och anhöriga att äta. Aptitlöshet upplevs inte bara av personer med cancersjukdomar. Att tvinga sig att äta kan även ses bland andra personer i andra situationer. I Wikby och Fägerskiölds (2004) studie om äldre personers vilja att äta framkom det att äldre personer periodvis kunde lida av aptitlöshet. Under dessa perioder tvingade de sig att äta fastän de inte kände sig hungriga. Genom vilja och förnuft strävade de efter att få i sig mat för att inte svälta sig själva till döds. Abraham Maslow (1987 s ) har skapat en teori och arrangerat en behovspyramid som i olika trappsteg beskriver människans behov. Det första steget som inrymmer de mest grundläggande behoven är: luft, vatten, mat, värme, skydd, sömn och sex. Hunger är människans starkaste drift och att äta är ett fysiologiskt behov som går före alla andra behov i det första trappsteget. För att kunna utvecklas och nå andra steget på trappan måste behoven i det första steget vara tillfredställda. Satter (2007b) har inspirerats av Maslow och gjort en liknande pyramid men med fokus på människans behov av mat. Det första steget i trappan handlar om att få i sig tillräckligt med mat. De som befinner sig på det första steget är i behov av stöd och hjälp med nutritionen. Författaren poängterar att människor i det första steget inte prioriterar smaken på maten utan det viktiga för dem är att få i sig mat. När människan är fri från hotet om svält är nästa trappsteg att äta mat som de finner acceptabel. Vidare i trappan prioriteras att maten

22 21 ska smaka gott. Författaren menar att nutritionsproblem ska bemötas med hänsyn till vart i trappan människan befinner sig. Eftersom personerna i vår studie befinner sig på det första trappsteget är det viktigt att sjusköterskor uppmuntrar och stödjer personer att få i sig mat och näring fastän det inte smakar så gott. Att maten ska smaka eller lukta gott kan inte alltid prioriteras. När aptitlösheten är väldigt stark finns stor risk för undernäring och då handlar det om att äta för att överleva. I kategorin att förlora njutning och gemenskap berättar personerna att de förlorat aptiten och att de inte längre kan njuta av mat. De upplevde förlust av det sociala sammanhanget och gemenskapen kring måltiderna. De hade förlorat helheten kring mat och måltidernas betydelse. Toombs (1993) menar att sjukdom kan upplevas som fundamental förlust av helhet, en förlust som uppenbarar sig i många olika former (s. 90). Upplevelsen av sjukdom kan presenteras som en förlust av: helhet, trygghet, kontroll, frihet att välja och en förlust av den hittills kända världen (s. 97). Att klara av vardagliga sysslor som att klä på sig, laga mat, äta, gå och springa är inte längre självklart. Sjukdom förändrar ens varande i världen, det som man tagit för givet är inte längre självklart. När helheten gått förlorad ifrågasätts livskvaliteten (s. 20). I vår studie framkom det att personer som upplevde förlust av njutning och gemenskap kunde känna sorg och känslor av vemod. Enligt James och Friedman (2003, s. 3) är sorg en naturlig reaktion på en förlust av något slag. De känslor som uppstår vid förlust är naturliga och normala och kan orsakas av en förändring eller av ett slut på ett välkänt livsmönster. Personerna i Wikby och Fägerskiölds (2004) studie beskrev att det var mycket betydelsefullt med gemenskapen kring måltiderna. De såg måltiderna som ett sätt att socialisera med andra människor och gemenskapen gjorde ätandet trivsamt. Personer i Jacobsson et al. (2004) studie beskrev att de upplevde en stor förlust då de förlorade möjligheten att njuta av mat. Detta berodde på att de inte kunde äta mat som de tidigare njutit av och att deras favoritmåltider inte smakade som förr. De upplevde förlusten som ett berövande av känslan av att äta god välsmakande mat. Personerna upplevde att de förlorat en känsla av samhörighet vid måltider eftersom de inte kunde njuta av maten. Detta medförde att de valde att stanna hemma istället för att gå ut och äta med andra. Sjuksköterskor bör uppmuntra personer att delta vid måltider för att inte förlora hela sammanhanget kring mat. Även om personen

23 22 inte kan få i sig så mycket mat så är det ändå ett tillfälle för dem att socialisera med andra och därmed inte förlora gemenskapen. I kategorin att ta kontroll över situationen beskrev personerna att de hade hittat olika strategier för att ta kontroll över aptitlösheten. De hade lärt sig vad de kunde äta och de tog medveten kontroll genom att tänka positivt, äta mindre portioner och de valde mat som de fick ner utan större besvär. Antonovsky (2005, s. 193) menar att personer med stark KASAM drivs av en vilja att lösa sina problem och gör det genom att klarlägga problemets art och dimension och den verklighet som omger det. På så sätt är de på god väg att hantera de hela genom att välja de resurser som är mest ändamålsenliga för problemet i fråga. När problemet inte går att lösa kan dessa personer fortsätta leva med det på ett bättre och mindre smärtsamt sätt. Schou, Ekeberg och Ruland (2005) menar att personer som tänker positivt har bättre förutsättningar att klara av sjukdomen och dess behandling. Ett positivt tänkande ökar sannolikheten för ett bra resultat vilket kan antingen kan leda till bot eller att sjukdomen inte återvänder på lång tid. Personer kan dra fördel av att använda sig av positivt tänkande då de förser sig själva med olika sätt att hantera problemet. Kvåles (2007) studie visade att patienter med cancer gärna vill prata om det normala livet istället för att prata om svåra känslor som är kopplade till sjukdomen. Att prata om familjen, deras fritidssysselsättningar och det normala livet gav dem hopp. Dessa samtal var ett sätt för dem att understödja deras optimism och gjorde det lättare för dem att förhålla sig positiva. Författaren menar att det är viktigt att sjuksköterskor har goda kommunikationskunskaper och att de respekterar patienternas val av samtalsämne. Genom att låta patienterna själva bestämma vad de vill prata om stödjer sjuksköterskan deras känsla av att själva kontrollera sina liv, vilket är en mycket viktig copingstrategi. För att få kontroll och förståelse över situationen beskriver patienterna i Kvåle och Bondeviks (2008) studie att sjuksköterskan ska: lyssna till patienterna, möta dem som vuxna individer, respektera och stötta patienterna till att medverka i beslutstaganden. När patienterna fick tillräckligt med information kunde de vara med i beslutstagandet gällande sin egen behandling. Detta gav det dem en känsla av kontroll. För att personer ska känna att de har kontroll och kan påverka sin situation behöver de kunskap för att kunna medverka i beslutstaganden. Därför är det viktigt att sjuksköterskor informerar och undervisar dem så att de får så mycket resurser och

24 23 verktyg som möjligt för att hantera problemet. Att vara positiv är en viktig copingstrategi och därför är det viktigt att sjuksköterskor tar sig tid att lyssna och låter personerna prata om det som känns viktigt för dem. På detta sätt kan sjuksköterskor understödja deras hoppfullhet och känslan av att de själva kontrollerar sina liv, vilket är en viktig del i kampen mot sjukdomen. Metoddiskussion För att en kvalitativ studie ska vara trovärdig skall den granskas utifrån fyra olika perspektiv: pålitlighet, bekräftelsebarhet, trovärdighet och överförbarhet. Enligt Holloway och Wheeler (2002, s ) ska författarna till studien bedöma studiens tillförlitlighet utifrån de perspektiven. När en studie har hög pålitlighet innebär det att resultatet är exakt och noggrant återgivet. Det betyder att läsarna ska kunna följa forskarnas tillvägagångssätt från det att studien startade till det slutgiltiga resultatet. Vi har beskrivit tillvägagångssättet genom att presentera sökord, databaser, översikt av artikelsökning samt översikt av vilka artiklar som ingår i analysen. Polit och Beck (2008, s. 539) menar att för att en studie ska vara pålitlig ska forskarna ha ställts sig frågan: kan studien upprepas med liknande deltagare i en likartad situation och få ett samstämmigt resultat? Vi kan anta att om någon annan skulle genomföra samma typ av studie med samma frågeställning skulle de troligen komma fram till ett liknande resultat. För att stärka studiens bekräftelsebarhet ska fynden representera deltagarnas uppfattning eller upplevelse och inte vara forskarnas tolkningar eller uppfattningar (Polit & Beck, 2008, s. 539). Manifest innehållsanalys är en metod som innebär strävan efter att inte tolka innehållet i artiklarna. Genom att presentera citat bekräftas personernas upplevelse och att inga egna tolkningar är gjorda. Alla artiklar var skrivna på engelska och vissa av dem var riktigt svåra. För att förhindra felaktiga översättningar användes Lexin (online) och Google translate (online). En person med mycket goda kunskaper i engelska har också varit till hjälp. För att inte förlora viktigt innehåll i textenheterna har vi varit försiktiga med att kondensera allt för mycket. Vid seminarier och handledningstillfällen har andra personer granskat uppsatsens olika delar vilket hjälpt oss att förhindra tolkningar och misstag i tillvägagångssättet. Genom tydlig referensteknik har vi gjort det