God och jämlik hälsa i ett hållbart Dalarna och framtida vårdbehov

Transkript

1 AVDELNING FÖR HÄLSOFRÄMJANDE JOHAN HALLBERG. God och jämlik hälsa i ett hållbart Dalarna och framtida vårdbehov Hälsans bestämningsfaktorer (Dahlgren & Whitehead, 1991). God och jämlik hälsa hos befolkningen är en nyckelfaktor för ett framgångsrikt samhälle och en livskraftig ekonomi. Insatser som främjar befolkningens hälsoutveckling är av strategisk betydelse för en gynnsam samhällsutveckling. Vårdens påverkan på folkhälsan är begränsad och endast en av flera andra bestämningsfaktorer för hälsa, se figuren ovan. Omvänt utgör folkhälsoutvecklingen en kraftfull påverkansfaktor på hälso- och sjukvården inför vilken vårdens aktörer behöver anpassa sina insatser. Det är befolkningens hälsoutveckling som ligger till grund för de behov av hälso- och sjukvård som vårdens aktörer har att hantera. Folkhälsofrågorna inklusive fördelningen av hälsans bestämningsfaktorer är därför av största intresse, även för vårdens aktörer. 1

2 Innehåll Inledning... 3 Fyra centrala folkhälsoutmaningar för Dalarna... 4 Kostsamma skillnader i hälsa... 5 Folkhälsoutvecklingen uppmärksammar behovet av goda möten i vården för ökad effektivitet och kvalitet... 7 Tre pågående perspektivförskjutningar med ökad dialog och samverkan i vården... 8 De stora sjukdomarna och framtida vårdbehov... 9 Fetma... 9 Akut hjärtinfarkt kranskärlssjukdom Stroke Diabetes Cancersjukdomar Bröstcancer Kolorektal cancer Prostatacancer Lungcancer Astma bronkiale Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Artros Höftfrakturer Nedsatt psykiskt välbefinnande Depression Ångest Psykoser Psykisk ohälsa med samtidigt beroende av alkohol/droger Demenssjukdomar Multisjuka/mest sjuka äldre Munhälsa Bilden på rapportens framsida är utformad hos Nordiska livsstilsverkstan (Nordiska ministerrådet, 2012). 2

3 Inledning Den föreliggande rapporten är framtagen som ett första försök till en bred belysning av det sjukdomspanorama som hälso- och sjukvården i Landstinget Dalarna möter. Med utgångspunkt från ett behovs- och befolkningsperspektiv presenterar rapporten några av de utmaningar som den aktuella folkhälsoutvecklingen i länet innebär. Rapporten är framtagen i ett relativt sent skede inför den genomlysning och behovsanalys som Landstinget Dalarna genomför denna vår Avdelning för hälsofrämjande som står för skrivningen har tagit visst stöd från ett motsvarande underlag för behovsanalys producerad av ledningskansliet vid Örebro läns landsting De epidemiologiska uppgifter som rör Dalarna är i huvudsak hämtade från Socialstyrelsens statistikdatabas samt den omfattande folkhälsoenkät som Landstinget Dalarnas genomfört tillsammans med Folkhälsoinstitutet, Hälsa på lika villkor - Dalarna Den databas som erhållits från den aktuella folkhälsoenkäten rymmer stora mängder information som Landstinget Dalarna har för avsikt att analysera ytterligare både ur ett länsperspektiv samt utifrån kommunernas behov. Det är av intresse att en belysning av tillgängliga epidemiologiska data kan göras årligen och att en analys av dessa data relateras till såväl landstingets folkhälsostrategi som till hälsooch sjukvårdens utveckling och anpassning till de behov som kan identifieras hos Dalarnas befolkning. Den aktuella utformningen och innehållet för denna rapport är endast ett första steg av flera i ledet av att utveckla en ny form för Landstinget Dalarnas årliga planeringsprocess. Rapporten saknar vissa aspekter av folkhälsoutvecklingen och sjukdomspanoramat i länet och rymmer även överflödiga uppgifter. Avsikten är att detta arbete ska fortsätta utvecklas. 3

4 Fyra centrala folkhälsoutmaningar för Dalarna Samhället utmanas på flera sätt av den pågående folkhälsoutvecklingen utifrån såväl globala, regionala och lokala perspektiv. Detta tas upp i den regionala utvecklingsstrategin för länet, Dalastrategin Dalarna För Dalarnas del kan fyra centrala folkhälsoutmaningar identifieras. Den första utmaningen gäller psykisk ohälsa hos barn och unga. De senaste decennierna rapporterar allt fler barn och unga nedsatt psykisk hälsa, så även i Dalarna. Det finns kopplingar mellan barn och ungas mående och skolresultat. Särskilt allvarliga konsekvenser riskeras då elever inte uppnår behörighet till gymnasiet, vilket är fallet för ca 12 % av Dalarnas 9:e klassare, vilket innebär en kraftigt ökad risk att hamna i olika former av utanförskap. Den andra utmaningen rör ohälsans mönster hos vuxna i yrkesverksam ålder. Ohälsotalet för Dalarna sjönk stadigt sedan 2003 fram till för ett par år sedan då det legat relativt stilla. Parallellt med detta ses att nya beviljade sjukersättningar och aktivitetsersättningar har minskat sedan 2003 men nu, sedan 2010, åter ökar i hela landet så också i Dalarna. Ett oroande inslag för Dalarnas del är att ohälsotalet för gruppen yngre vuxna i åldrarna år ligger högre än för riket i övrigt. För regionens utveckling är det av stor betydelse att personer i yrkesverksam ålder inte hamnar i långa perioder av sjukdom som hindrar ett aktivt arbetsliv. Landstinget Dalarna genomförde förra året, tillsammans med Folkhälsomyndigheten, en omfattande folkhälsoenkät till Dalarnas befolkning. Resultatet förstärker bilden av ett ogynnsamt mönster i ohälsan hos den del av befolkningen som är i yrkesverksam ålder. Så många som personer eller 25 % av Dalarnas befolkning i åldrarna anger att de besväras av långvarig sjukdom som innebär nedsatt arbetsförmåga. Likt övriga landet är problemen vanligare i gruppen med endast förgymnasial utbildning, men män med gymnasial utbildning samt både män och kvinnor med eftergymnasial utbildning anger nedsatt arbetsförmåga i signifikant högre grad i Dalarna jämfört med riket. En situation som är av betydelse för Landstinget Dalarna både som utförare av hälso- och sjukvård men inte minst som varande länets största arbetsgivare med ca 8500 anställda och allt jämt stora rekryteringsbehov. Risken för arbetskraftsbrist är påtaglig. Långvarig sjukdom med nedsatt arbetsförmåga 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Förgymnasial utb. Gymnasial utb. Eftergymnasial utb. Män, Dalarna Kvinnor, Dalarna Män, Riket Kvinnor, Riket Diagram 1. Besvär i form av långvarig sjukdom med nedsatt arbetsförmåga är vanligast hos personer med kort utbildning men även vanligare i grupper med längre utbildning jämfört med riket i övrigt. Totalt rapporterar ca 25 % av Dalarnas befolkning i yrkesverksam ålder nedsatt arbetsförmåga p.g.a. sjukdom (Hälsa på lika villkor - Dalarna 2014). 4

5 Den tredje utmaningen rör den demografiska sammansättningen av befolkningen. Dalarna tillhör de län som har en extra stor andel äldre i sin befolkning Årtal Antal personer i Dalarna 65 år och äldre Ökning i procent utifrån antalet 65 år och äldre ,8 % ,3% ,6% ,9% ,1% Diagram 2 och tabell 1. Antalet äldre i Dalarna ökar kraftigt nu och kommer att fortsätta öka kraftigt i ytterligare ca 20 år (bearbetat efter Med det nuvarande folkhälsoläget visar alla prognoser på kraftigt ökade kostnader för hälsooch sjukvård samt äldreomsorg samtidigt som prognoser talar om en allvarlig arbetskraftsbrist inom sektorn vård och omsorg. Utmaningen har sin början i förståelsen av att det inte är antalet äldre som kan innebära ett problem utan bristande hälsa hos den växande andelen äldre. Genom ett systematiskt folkhälsoarbete som berör hela samhället kan tiden med sjukdom hos en åldrande befolkning minimeras och komprimeras. En fjärde utmaning som går på tvären i hela samhället återfinns i hälsans ojämlika fördelning hos befolkningen. Personer med en sämre socioekonomisk situation lever med en ökad risk för sjukdom och för tidig död. Skillnaderna i hälsa har därtill ökat mellan olika delar av befolkningen ända sedan mitten av 80-talet. Det gäller såväl kvinnor som män, men särskilt lågutbildade kvinnor för vilka till exempel en ökning av förväntad medellivslängd helt uteblivit till skillnad från andra grupper. Ojämlikhet i hälsa kan definieras som systematiska skillnader i hälsa som bedöms vara åtgärdbara genom rimliga samhällsåtgärder. Dessa skillnader i hälsa innebär, förutom lidande hos de som drabbas av onödig ohälsa, påtagliga negativa samhällsekonomiska konsekvenser, hämmande för utvecklingen. Det påverkar sådant som tillgång på arbetskraft, produktivitet, utbildningsnivå och sparande men också sådant som kostnader för vård och omsorg, social oro m.m. Kostsamma skillnader i hälsa Skillnader i hälsa innebär på detta sätt både ett dränage av mänsklig potential och ett betydande samhällsekonomiskt problem. I samband med resultaten från Hälsa på lika villkor i Dalarna 2014 deltog Landstinget Dalarna i ett utvecklingsprojekt tillsammans med SKL i vilket en metod prövades för att beräkna de samhällskostnader och den förlust av livskvalitet som skillnader i hälsa mellan grupper i samhället kan medföra. I metoden som användes analyserades direkta kostnader för slutenvård, specialiserad öppenvård, läkemedelskonsumtion, sjukersättning samt primärvård samt indirekta kostnader utifrån framtida produktionsbortfall. Dessa avgränsningar i analysen innebär att det finns anledning att tro att de verkliga kostnaderna är högre än vad som rapporterades i projektet. 5

6 Resultaten för Dalarna visar bland annat att skillnaderna som består i att grupperna med förgymnasial och gymnasial utbildning har högre förekomst av rökare än gruppen med eftergymnasial utbildning medför en samhällskostnad på ca 230 miljoner kronor årligen. Röker dagligen 20% 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% Förgymnasial utb. Gymnasial utb. Eftergymnasial utb. Män, Dalarna Kvinnor, Dalarna Män, Riket Kvinnor, Riket Diagram 3. Skillnaderna i rökvanor hos grupper med olika mycket utbildning är påtaglig. Skillnaderna är påverkbara och innebär både förlust av livskvalitet och onödiga samhällskostnader. (Hälsa på lika villkor - Dalarna 2014 och Folkhälsoekonomiska beräkningar, SKL 2014) Motsvarande beräkning med avseende på förekomsten av fetma hos olika grupper i Dalarnas befolkning visar att kostnaden för dessa skillnader ligger på 180 miljoner årligen. Alla besparingar är fördröjda och kräver långsiktiga investeringar för att kunna realiseras i framtiden. Samtliga aktörer gör besparingar då förekomsten av riskfaktorer sjunker i befolkningen. Landstinget Dalarna är den aktör som potentiellt kan göra störst besparingar med 40-90% av de totala besparingarna. Med utgångspunkt från projektets förslag föreslås medverkande landsting att arbeta med att identifiera relevanta åtgärder och insatser för förbättrad folkhälsa, och utvärdera deras potentiella effekt, baserat bl.a. på denna kostnadsanalys. Det handlar om att: Identifiera relevanta målgrupper för åtgärder Inventera existerande initiativ, och identifiera eventuella gap där nya åtgärder behövs Kartlägg vilken evidens som finns för olika åtgärder Uppskatta kostnader och effekter (på kort och lång sikt) av olika insatser, och beräkna effektivitet utifrån resultaten i denna analys Vidareutveckla långsiktig samverkan med andra aktörer (exv. kommuner, Försäkringskassan, företag, ideella organisationer) Kartlägg gemensamt vilka möjligheter och resurser varje aktör har att bidra till bättre folkhälsa Identifiera vilka möjliga besparingar respektive aktör kan göra om folkhälsan förbättras Utveckla hållbar finansieringsmodell för gemensamma insatser, som tar hänsyn till hur potentiella besparingar och ekonomiska risker fördelas De förslag till aktiviteter som presenteras i projektet motsvarar i hög grad innehållet i det initiativ till Samling för social hållbarhet i Dalarna som Landstinget Dalarna lyft i Region Dalarna och som länets kommuner nu tillsammans med landstinget förbereder att genomföra. 6

7 Folkhälsoutvecklingen uppmärksammar behovet av goda möten i vården för ökad effektivitet och kvalitet Befolkningens hälsoutveckling och ohälsans mönster ställer idag nya krav på vårdens kompetens, inte minst i metoder för att stödja patientens tilltro till sin egen förmåga. Vi ser en hög andel av självupplevd psykisk ohälsa i befolkningen samt allt fler äldre med kronisk sjukdom. Växande skillnader i hälsa mellan olika grupper förklaras till stor del av socioekonomiska faktorer men kopplar till stressrelaterad ohälsa och levnadsvanor med negativ betydelse för individens sjukdomsutveckling. Hälso- och sjukvården får i allt högre grad hantera patienter med sammansatta och komplexa vårdbehov. Utmaningar som dessa uppmärksammar behovet av hög kvalitet i de möten som sker i vården. Bristande kvalitet i dessa möten försvårar kommunikationen och leder till att patientens grundproblem inte kommer i dagen, en besviken patient, onödiga remitteringar, återbesök samt dyrare och ibland patientosäker vård. För att undvika detta kan ett personcentrerat och hälsofrämjande förhållningssätt vara helt avgörande. Det är i samspelet mellan patient och vårdpersonal som vårdbehov identifieras och beslut om diagnostik, behandling och rehabilitering fattas. I själva verket är det i mötet mellan vårdare och patient som vårdens centrala uppdrag utförs. Det främsta syftet med sjukvårdens strukturer och organisation är därför att stödja och underlätta dessa möten och relationer. Landstinget Dalarna behöver likt övriga landet utveckla en mer hälsoinriktad hälso- och sjukvård. En sådan har fokus på hur verksamhetens samlade insatser bidrar till bättre hälsa, både som minskad dödlighet, sjuklighet och nyinsjuknande, och som förbättrad funktionsförmåga, välbefinnande och hälsorelaterad livskvalitet. För att uppnå detta behöver vården utveckla sin beteendevetenskapliga kompetens och sina tvärprofessionella arbetsformer (se figur 1). Figur 1. En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård och dess dimensioner (Landstinget Dalarna 2015). 7

8 Tre pågående perspektivförskjutningar med ökad dialog och samverkan i vården Behovs- och befolkningsinriktad vård Att ha en behovs- och befolkningsinriktning innebär att istället för att utgå från organisationens möjligheter så fokuserar man på att identifiera befolkningens behov av hälso- och sjukvård och att formulera mål utifrån dessa behov. Verksamheternas utbud och begränsningar formas med dessa mål som utgångspunkt. Hälsoinriktning Det primära målet för hälso- och sjukvårdens insatser är att producera hälsa och inte sjukvård. Detta sker genom traditionella sjukvårdsinsatser men också genom att stödja den enskilde länsinvånaren att själv bevara och erhålla så god hälsa som möjligt. Hälso- och sjukvårdens mål behöver utformas mer hälsoinriktat och landstingets inklusive hälso- och sjukvårdens delaktighet i samhällets förebyggande arbete måste öka för att kunna nå det övergripande målet god och jämlik hälsa för ett hållbart Dalarna. Kunskapsbasering Att landstingets insatser ska vara kunskapsbaserade kan ses från minst två utgångspunkter. Den första är att den politiska processen grundar beslut om prioriteringar och styrning utifrån så goda kunskapsunderlag som möjligt. Den andra är att alla åtgärder inom hälso-och sjukvården enligt hälso- och sjukvårdslagstiftningen ska vila på vetenskap och beprövad erfarenhet. Idag används inte tillgängliga forskningsresultat i tillräcklig utsträckning. När bästa tillgängliga vetenskapliga kunskap tillämpas i kombination med annan erfarenhetsbaserad kunskap och i samråd mellan patient och vårdpersonal utövas evidensbaserad vård. Ökad dialog och samverkan mellan politiker, vårdens professioner och medborgare En förutsättning för att kunna genomföra de nämnda perspektivförskjutningarna - behovsoch befolkningsinriktning, hälsoinriktning och kunskapsbasering - behöver mötesplatser för dialoger etableras. Politiker, professioner inom vård och omsorg, administratörer och medborgare har olika roller, olika kunskaper och deras perspektiv bör klarläggas för att den samverkan som en effektiv hälso- och sjukvård handlar om ska fungera. En central del i styrningen av hälso- och sjukvården är att skapa arenor för dessa dialoger som präglas av öppenhet, etik och kunskapsbasering och till vilka aktörerna bidrar med kunskap om: sjukdomars och ohälsans förekomst och utbredning samt konsekvenser för dem som drabbas vilka metoder som finns för diagnos, behandling och prevention samhällsekonomiska konsekvenser medborgarnas, inklusive patienternas, åsikter och önskemål om vårdens innehåll samt innebörden av att leva med en funktionsnedsättning eller sjukdom politiska värderingar. 8

9 De stora sjukdomarna och framtida vårdbehov De resterande delarna av denna rapport speglar de större sjukdomarna som Dalarnas hälsooch sjukvård hanterar idag. Epidemiologiska uppgifter och faktorer relaterade till förekomst presenteras för respektive sjukdom. Slutligen görs en reflektion kring de framtida vårdbehov som kan vänta Fetma I Sverige beräknas drygt personer i åldern år ha fetma, en fördubbling har skett under de senaste tjugo åren. Detta gäller både män och kvinnor. För Dalarnas del beräknas fetma förekomma hos ca personer i åldern år. Ökningen av fetma hos den svenska befolkningen förklaras av förändrade matvanor och minskad fysisk aktivitet. Risken för att utveckla fetma är större hos barn och vuxna som lever under svagare socioekonomiska förhållanden. 25% Fetma 20% 15% 10% 5% 0% Förgymnasial utb. Gymnasial utb. Eftergymnasial utb. Män, Dalarna Kvinnor, Dalarna Män, Riket Kvinnor, Riket Diagram 4. Fetma är vanligare hos personer med kort utbildning jämfört med personer med lång utbildning (Hälsa på lika villkor - Dalarna 2014). Fetma innebär en ökad risk för hjärt-kärlsjukdom och diabetes med konsekvenser som stroke, hjärtinfarkt och för tidig död. Det ses även ökad risk för vissa cancerformer, belastningsskador på rygg och leder, bristande andningskapacitet och ofrivillig barnlöshet. Fetma har starkt samband med försämrad livskvalitet och olika psykosociala problem. Personer med fetma utsätts också för diskriminering i arbets- och samhällsliv. SBU konstaterar att det går att förebygga fetma genom förbättrad kost och ökad fysisk aktivitet. Att behandla fetma när den väl utvecklats är dock svårare. Målet för behandling av både barn och vuxna med fetma är viktminskning vilket medför tydliga förbättringar avseende sjuklighet, livskvalitet och framtida hälsorisker. Det har dock hittills visat sig att efter något eller några år har de flesta återgått till ursprungsvikten efter flertalet behandlingsformer. Vid svår fetma är behandling med magsäckskirurgi ett alternativ som kan övervägas då denna metod visat sig kunna ge en bestående viktnedgång. Den växande övervikts- och fetmaproblematiken är i hög grad ett samhällsproblem. Avsaknaden av framgångsrik behandling gör att förebyggande av fetma är särskilt angeläget 9

10 och en uppgift för hela samhället. Hälso- och sjukvården bidrar genom att stödja sina patienter till förbättrade kost- och motionsvanor, livsstils- och attitydförändringar och särskilt uppmärksamma barns och ungdomars viktutveckling och överviktsbehandling. Hälso- och sjukvården når via mödrahälsovården, barnhälsovården och tandvården en stor del av befolkningen, ofta i en situation när personer är motiverade att leva mer hälsosamt. Här finns förutsättningar för motiverande samtal och förebyggande program vilket kan vara särskilt betydelsefullt för socioekonomiskt utsatta grupper. Akut hjärtinfarkt kranskärlssjukdom Under 2013 vårdades totalt 1161 personer med hjärtinfarkt i Dalarna. Antalet personer som insjuknat och vårdats för i akut hjärtinfarkt har sakta minskat genom åren, 2001 var antalet 1470 (Socialstyrelsens statistikdatabas) Män Kvinnor Totalt Diagram 5. Antal personer med minst ett fall av akut hjärtinfarkt per år i Dalarna (Socialstyrelsen) Trots den positiva utvecklingen med en minskning av antalet personer som insjuknar eller dör i hjärtinfarkt förväntas ett ökat behov av vårdinsatser inom kranskärlssjukvården i framtiden. Fler patienter kommer att tas om hand i ett tidigare skede av sin kranskärlssjukdom. Det leder till att fler kommer att vara föremål för livslång behandling och medicinsk uppföljning. En sådan utveckling förstärks av en växande andel äldre i befolkningen. Ett framgångsrikt hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete kan mildra denna utveckling. Stroke Stroke drabbar något äldre personer än de som får hjärtinfarkt. Medelåldern vid insjuknande i stroke för män är 73,6 år. Kvinnors medelålder för insjuknande är nästan fem år högre än för männen. Totalt sett är det något fler kvinnor som drabbas, eftersom kvinnor har längre medellivslängd. 10

11 Diagram 6. Antalet personer (åldersintervall ) som sjukhusvårdats med stroke som huvuddiagnos i Dalarna under åren (Socialstyrelsens statistiskdatabas) Årligen insjuknar knappt patienter i Dalarna i stroke. Ungefär 90 procent av dem vårdas på sjukhus. Omkring 20 procent av strokepatienterna avlider under första månaden och 33 procent inom ett år. Insjuknandefrekvensen i olika åldrar ligger ganska stabil. En ökande andel äldre medför att antalet personer som insjuknar i stroke kommer att öka med cirka 35 procent fram till år Nästan hela denna ökning kommer att ske i åldersgruppen över 75 år inom vilken de svåraste strokefallen finns då det i denna åldersgrupp också är en större förekomst av hjärtsjukdomar och demens. Vårdbehovet bedöms därför öka mer än vad som motsvaras av den numerära ökningen som 35 procent innebär. Aktiv behandling i form av trombolys kommer att bli aktuellt för fler och nya metoder är under utveckling. Behovet av efterkontroller ökar då nya läkemedel för att förebygga återfallsstroke introduceras, kontrollerna sker kommer att ske inom primärvården. Fortsatt ökat rehabiliteringsbehov på sjukhus, i primärvården och i kommunerna. Kraftig ökning av prevalensen väntas som en följd dels av det ökande antalet äldre och dels av ökad överlevnad tack vare bättre behandlingsmetoder. Den väntade ökningen av stroke talar för en förstärkning både av folkhälsoarbetet i samhället och det förebyggande arbetet med stora sjukdomsgrupper som diabetes och hypertoni. 11

12 Diabetes I Sverige har cirka 4-5 procent av befolkningen diabetes mellitus. Det betyder att det i Dalarna finns ungefär personer med diabetes. Typ 1-diabetes drabbar vanligen personer under 40 års ålder och utgör procent av samtliga fall med diabetes. Typ 2-diabetes uppträder oftast efter 40 års ålder och utgör procent av samtliga fall med diabetes. Sjukdomen är vanligare med stigande ålder. Ingen skillnader mellan könen ses. Diabetes ökar risken för insjuknande i hjärt-kärlsjukdomar 2 3 gånger, blindhet 10 gånger och kallbrand och amputation 20 gånger. Diagram 7. Statistiken från Nationella diabetesregistret talar för att vården i Dalarna har svårare än riket i övrigt att undvika uppkomsten av allvarliga komplikationer hos sina diabetespatienter ( Det övergripande målet för behandlingen av diabetes är att förhindra akuta och långsiktiga komplikationer, med bibehållen hög livskvalitet för patienten. Livsstilsåtgärder med råd kring mat, motion och rökstopp är grunden för all diabetesbehandling. Beteendeförändringar och ökad motivation till förändrade levnadsvanor är centrala inslag i behandlingen. Det säkraste sättet att förhindra komplikationer från diabetes är att förhindra uppkomsten av diabetes. Typ 1-diabetes ökar i förekomst medan ökningstakten för typ 2-diabetes i Sverige tycks ha avtagit något. En fortsatt hög förekomsten av typ 2-diabetes föranleder ett fortsatt preventivt arbete, framförallt för genom att minska övervikt och fetma hos barn och yngre vuxna. Sjukdomens långa period av symtomfrihet de första åren gör att den är oupptäckt hos så mycket som var tredje person som har den och är i åldern år. Bland äldre personer är den siffran sannolikt högre. Antalet personer med diabetes som har sjukvårdskontakt kommer sannolikt att öka med närmare 10 procent fram till år Hälften av den ökningen beror på en förändrad ålderssammansättning och hälften på befolkningsökningen. 12

13 Cancersjukdomar Cancer är en folksjukdom. Statistiken visar att minst var tredje person i Sverige kommer att få cancer. Risken är ungefär lika stor för män och kvinnor. Den vanligaste cancerformen i Sverige är prostatacancer, som utgör mer än en tredjedel av all manlig cancer. Därefter kommer bröstcancer, som står för cirka 30 procent av cancerfallen bland kvinnor. Den tredje vanligaste cancerformen är hudcancer (exklusive malignt melanom), som står för ungefär 10 procent av det totala antalet cancerfall. När medelålder går över i ålderdom ökar risken att drabbas av cancer kraftigt. Cirka 65 procent av dem som drabbades av cancer år 2011 var 65 år eller äldre. I Dalarna insjuknade 1744 personer i någon form av cancer år Insjuknandet i cancer skiljer sig mellan olika socioekonomiska grupper i Sverige, det gäller särskilt för lungcancer, malignt melanom, bröstcancer och prostatacancer. Det är skillnader som är kopplade till rökning, solexponering samt att deltagandet i mammografiscreening och PSA-provtagning skiljer sig mellan olika socioekonomiska grupper. Samtliga dessa bakomliggande faktorer är åtgärdbara. Diagram 8. Antal nya cancerfall i Dalarna, för män (blå linje) och kvinnor (brun linje) i åldrarna (Socialstyrelsens statistikdatabas) Skillnaderna i överlevnad mellan olika socioekonomiska grupper är tydliga. För de flesta av de vanliga tumörformerna finns en tydlig gradient med bättre överlevnad i den högsta socioekonomiska gruppen. Dessa skillnader gäller främst den första tiden efter diagnosen, vilket understryker att bakgrunden är komplex. För att minska dessa skillnader behöver man ta hänsyn till faktorer som påverkar tidpunkten för diagnos, annan allvarlig sjuklighet i befolkningen samt tillgängligheten till behandling och stöd under och efter behandlingen. När det gäller skillnader i överlevnad mellan de socioekonomiska grupperna uppskattas antalet potentiellt åtgärdbara förtida dödsfall i Sverige till knappt bland män och drygt bland kvinnor efter fem års uppföljning. 13

14 Bröstcancer 2013 insjuknade 240 kvinnor i bröstcancer i Dalarna. Den demografiska utvecklingen av Sveriges befolkning med allt fler kvinnor som lever till hög ålder innebär i sig den viktigaste anledningen till att antalet fall av bröstcancer förutses öka med procent fram till Kolorektal cancer I Uppsala-Örebroregionen insjuknar årligen ungefär personer i kolorektal cancer. Genomsnittsåldern vid diagnos är för koloncancer cirka 73 år och för rektalcancer cirka 70 år. Insjuknandefrekvensen i kolorektal cancer kommer att öka under den närmaste 20-årsperioden på grund av en ökande förväntad livslängd i befolkningen. Detta kommer att ställa ökande krav på alla aspekter av vården. Betydande resurser kommer att behövas för information, screening, koloskopiundersökningar, kunskaps- och kompetensutveckling hos all involverad personal samt för nya behandlingsmetoder. Prostatacancer Antalet män som diagnostiseras med prostatacancer har mer än fördubblats sedan År 2004 var antalet fall i Sverige nära Ökningen av prostatacancer kan förklaras av ökad diagnostisk aktivitet, ökad medelålder hos männen i västvärlden samt eventuellt också på grund av en ökning av okända riskfaktorer för uppkomst av prostatacancer. Under de senaste åren har antalet nyupptäckta fall dock minskat. År 2013 insjuknade 280 män i Dalarna. Sjukdomen är ovanlig före 50 års ålder för att sedan öka med stigande ålder. Medelåldern vid diagnos är cirka 70 år. Dödligheten i prostatacancer har inte ökat på motsvarande sätt som insjuknandefrekvensen. Prognosen för en patient med en tumör begränsad inom prostatakörteln är god. Inom en tioårsperiod avlider cirka tio procent av sin sjukdom. Lungcancer Lungcancer är en av de vanligaste cancerformerna i Sverige bland både män och kvinnor. Det är också en av de cancersjukdomar som har sämst prognos med en hög dödlighet för den drabbade. Det avlider för närvarande fler kvinnor varje år av lungcancer än av bröstcancer. Det är lika många män som kvinnor som insjuknar. I Sverige insjuknar varje år drygt nya fall av lungcancer. I Dalarna insjuknade 122 personer i lungcancer år Åtta till nio lungcancerfall av tio orsakas av tobaksrökning. Den allra viktigaste åtgärden för att minska förekomsten av lungcancer är tobaksförebyggande arbete på alla nivåer. Antalet lungcancerfall ökar varje år. Trots utveckling av nya behandlingar har patienter som insjuknar i lungcancer en mycket allvarlig och oftast en dödlig sjukdom. Det är en sjukdom där många patienter har en kort beräknad överlevnad. Nära kontakt med läkare, sjuksköterska och kurator är viktigt. Inriktningen är att ge personen så god livskvalitet som möjligt. 14

15 Astma bronkiale Antalet patienter med astma ökar i Sverige liksom i de flesta industriländer. Under de senaste 20 åren har antalet patienter med astma fördubblats. Idag har 6 8 procent av den vuxna befolkningen astma och hos barn 8 10 procent. Nyinsjuknandet är högst i småbarnsåren, cirka en procent per år i 7-årsåldern och minskar med stigande ålder till cirka 0,2 procent per år i medelåldern. Omräknat betyder det att en distriktsläkare med ansvar för cirka personer har ungefär 15 nyinsjuknade astmapatienter per år. I Sverige dör varje år 2 6 personer yngre än 35 år av astma. Förekomsten av astma ökar successivt. Underdiagnostisering och underbehandling är idag fortfarande betydande. Men trots att antalet astmatiker har ökat har såväl dödligheten som sjukligheten mätt i antalet inläggningar på sjukhus minskat. Orsaken är införande av modern behandling med bättre patientomhändertagande och förbättrad läkemedelsbehandling. Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) drabbar ungefär 20 procent av de som röker. Tillståndet fortskrider över flera år och kan leda till kronisk andningssvikt. KOL kräver stora insatser från sjukvården och svarar för majoriteten av de slutenvårdstillfällen som orsakas av kronisk lungsjukdom. Idag beräknas mellan till personer i Sverige att lida av KOL. I Dalarna är personer drabbade av sjukdomen KOL. Underdiagnostiken av KOL är betydande. Förmodligen är endast cirka en tredjedel av de som har KOL identifierade av sjukvården. Rökning är orsak till cirka 90 procent av all KOL i Sverige. KOL är en mycket allvarlig sjukdom som kan leda till svår invaliditet och för tidig död. Mer än svenskar avlider av sjukdomen varje år. Dödsfallen har ökat stadigt ända sedan 70- talet och mycket talar för fortsatt ökning särskilt bland kvinnor beroende på rökvanor. Artros Artros är den vanligaste ledsjukdomen och drabbar en stor del av befolkningen från 50 års ålder och uppåt. Förekomsten av höftartros beräknas vara 3 4 procent hos personer över 55 års ålder. Grovt räknat anses att omkring 10 procent av befolkningen över 65 år har symptomgivande knäartros. Eftersom antalet äldre ökar så kommer antalet patienter att öka. Behovet av kirurgiska ingrepp kommer att öka även om icke-kirurgiska behandlingsmetoder som läkemedel, hjälpmedel och fysisk träning kan förbättra situation för många artrospatienter. Vårdens utmaningar handlar både om att förkorta väntetider till operation och ge adekvat behandling i tidigare skeden av sjukdomen och under väntan på operation. 15

16 Höftfrakturer Varje år drabbas ca personer i Sverige av höftfraktur. I Dalarna behandlades 567 personer för höftfraktur under Hos dessa var medelåldern 82 år, cirka 69 procent var kvinnor varav cirka 43 procent var ensamboende. Fallolyckor är vanliga bland äldre personer och drabbar ungefär var tredje person som är 60 år eller äldre och varannan person över 80 år. Förutom ökad fallbenägenhet ökar även benskörhet med stigande ålder. Benskörhet kan förebyggas genom tillräckligt intag av kalk via kosten, utevistelse i solen, rökfrihet samt fysisk aktivitet som stärker skelettet. Eliminering av riskfaktorer i den fysiska miljön (trösklar, mattor, etc.) höftskydd, träning av balans och förbättrad muskelkapacitet, även hos äldre, är av betydelse. Läkemedel mot benskörhet är också på sin plats i många fall. Antalet patienter med höftfraktur kommer att öka på grund av det ökade antalet äldre i kombination med fortsatt riskökning i de äldre åldersgrupperna. Ett viktigt område för fortsatt forskning gäller förebyggande av fall och motverkan av benskörhet. Nedsatt psykiskt välbefinnande Dalarna skiljer sig inte signifikant från riket avseende andel personer med ett nedsatt psykiskt välbefinnande. I Dalarna som i landet i övrigt ses stora skillnader mellan könen. Nedsatt psykiskt välbefinnande ses hos 19 % av alla kvinnor i Dalarna, jämfört med 13% hos männen. Yngre anger ett nedsatt psykiskt välbefinnande i högre grad jämfört med äldre. Någon tydlig skillnad mellan olika socioekonomiska grupper (utbildningsnivå) framgår inte. 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% Nedsatt psykiskt välbefinnande 0% år år år år Män, Dalarna Kvinnor, Dalarna Män, Riket Kvinnor, Riket Diagram 9. Unga kvinnor besväras mest av nedsatt psykiskt välbefinnande (Hälsa på lika villkor - Dalarna 2014). Depression Depression ses i två huvudgrupper, unipolära syndrom och bipolära syndrom. Unipolär depression tillhör de stora folksjukdomarna och drabbar människor i alla åldrar. Minst 25 procent av alla kvinnor och 15 procent av alla män kommer någon gång i livet att få en 16

17 behandlingskrävande depression. Livstidsrisken att insjukna i bipolärt syndrom är 1 2 procent för bägge könen. Patienter med depression har hög samsjuklighet med andra psykiatriska tillstånd samt kroppsliga sjukdomar och med för tidig död. Sjukdomar som visat samband med depression är bland annat diabetes, hjärt-kärlsjukdom, stroke samt vissa neurologiska tillstånd såsom Parkinsons sjukdom. Det finns också hög risk för självmordstankar, självmordsförsök och självmord. Sjukdomen har blivit allt vanligare de senaste decennierna och får anses vara ett samhällsproblem som behöver hanteras brett. Det handlar om att motverka skadlig stress och åtgärder som ökar möjligheterna för individen att utveckla en stark känsla av sammanhang och stärkt självkänsla och självförtroende. Även drogförebyggande insatser och stimulans till en fysiskt aktiv vardag kan minska risken att utveckla depression. Debutåldern har sjunkit och antalet äldre individer stiger i populationen vilket medför att vårdbehovet med hög sannolikt kommer att öka. Ett mål bör vara att kunna erbjuda patienten möjlighet att välja behandling enligt de nationella riktlinjerna för depression. Ångest Generaliserad ångest startar ofta redan i tonåren eller i början av vuxenlivet. Långtidsuppföljningar av ångestpatienter visar att ångesttillstånden är långdragna, ofta kroniska. Risken för en person att någon gång i livet ska insjukna i generaliserad ångest är omkring 5 procent och risken för att insjukna i paniksyndrom är omkring 2,5 procent. Internationella studier visar att procent av befolkningen under de senaste 12 månaderna har lidit av någon form av ångestsyndrom. Det gäller med stor sannolikhet även för befolkningen i Sverige. Kvinnor löper högre risk än män att insjukna i ångestsyndrom. Det finns ingenting som pekar på en minskning av ångeststörningarna, och därmed finns ingen grund för ett antagande om ett minskat framtida vårdbehov. Psykoser En psykos är ett tillstånd där verklighetsuppfattningen förändras och sviktar. Schizofreni, som är den allvarligaste formen av psykossjukdomar, debuterar vanligen i års ålder. Vanligen insjuknar män något tidigare än kvinnor. I Sverige insjuknar årligen personer i en psykos. Förekomsten av schizofreni är 0,2 0,5 procent. För Dalarnas del betyder det att mellan 500 och 1300 personer är drabbade av sjukdomen schizofreni. Livstidsrisken för att insjukna i schizofreni är omkring 0,8 procent, vilket betyder att cirka personer i Dalarna någon gång under sin livstid kommer att insjukna i schizofreni. Mellan 4 och 15 procent av alla personer med psykosdiagnos tar sitt liv inom en 10-årsperiod efter första insjuknandet. Idag har patienter med diagnosen schizofreni i genomsnitt 20 år förkortad livslängd jämfört med övrig befolkning. Förutom självmord är somatisk ohälsa såsom övervikt, diabetes och hjärt-kärlsjukdomar en bidragande faktor till den höga dödligheten. Andra faktorer som påverkar är stillasittande, rökning och dålig kost. Inget talar för att andelen personer i befolkningen med psykoser och schizofreni vare sig kommer att öka eller minska i framtiden. Med en åldrande befolkning får vi allt fler äldre med 17

18 psykoser och schizofreni. Det kommer att behövas en ökad samverkan mellan psykiatri, socialpsykiatri, geriatrik, primärvård och äldreomsorg. För yngre patienter är samverkan med arbetsförmedlingen och försäkringskassan allt viktigare. Psykisk ohälsa med samtidigt beroende av alkohol/droger Missbruk är den allra vanligaste komplikationen till psykisk ohälsa. Personer med psykisk ohälsa har dubbelt så hög risk att hamna i missbruk av alkohol eller andra droger jämfört med övriga befolkningen. De vanligaste psykiatriska symtomen hos missbrukspatienter är nedstämdhet, ångest och sömnstörningar vilket ofta leder till läkemedelsförskrivningar och sjukskrivningar. Psykisk ohälsa återfinns hos ca procent av befolkningen oavsett ålder. Över hälften av dessa har dessutom ett pågående missbruk av alkohol och droger/ läkemedel. 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% Riskbruk av alkohol 0% år år år år Män, Dalarna Kvinnor, Dalarna Män, Riket Kvinnor, Riket Diagram 10. Missbruk av alkohol föregås inte sällan av ett riskbruk av alkohol. Unga män i Dalarna ligger förhållandevist högt. Det ses inga skillnader i riskbruk av alkohol mellan grupper med olika utbildningsnivå (Hälsa på lika villkor - Dalarna 2014) Varje patient som söker inom öppen hälso- och sjukvård och uppger psykiska besvär bör ges möjlighet till information och diskussion kring riskbruk och missbruk av alkohol/droger. Inget tyder på att vårdbehovet för personer med ett beroendesyndrom minskar i framtiden. Alkoholkonsumtionen i riket är i nivå med den högsta på mer än 100 år och verkar fortsätta öka. Både alkohol och narkotika blir allt mer tillgängligt. Neuropsykiatriska diagnoser tillför en ytterligare dimension till arbetet. Demenssjukdomar Demens orsakas av sjukdom och är inte en normal åldersförändring. I Dalarna beräknas drygt 5000 personer ha en demenssjukdom. Året 2008 diagnostiserades 860 nya fall av demens i Dalarna. Kvinnor är överrepresenterade bland de demenssjuka även med hänsyn tagen till att kvinnor lever längre än män. De vanligaste typen av demens är Alzheimers sjukdom vars orsak är okänd. Vaskulär demens den näst vanligaste står för ca 25 % av 18

19 demenssjukdomarna och har en direkt relation till försämrad genomblödning av hjärnan till följd av kärlsjukdom. En tredje form av demens är s.k. blanddemens med en kombinerad bild av Alzheimer och vaskulär demens. Riskfaktorerna för de stora demenssjukdomarna är desamma som för hjärt-kärlsjukdom. Demens förebyggs således genom motion, minskat fettintag, välbehandlad diabetes och välbehandlat blodtryck. Demenssjukdomarna är typiska ålderssjukdomar. Inget tyder på att frekvensen av nyinsjuknande ökar över tid hos den äldre delen av befolkningen. Antalet äldre och äldreäldre kommer dock att öka avsevärt de kommande 20 åren. År 2020 är de första 40- talisterna 80 år. Det medför att såväl nyinsjuknande som förekomst av personer med demens, med den nuvarande utvecklingen, kommer att öka kraftigt. Den samhälleliga bördan av demens och behovet av vård och omsorg kommer fortsatt att öka. Det finns idag inget sätt att bota patienter med demens, utvecklingen kräver fortsatta satsningar på vård och prevention. Tendenserna till uppbromsning av insjuknandefrekvensen som nyligen kunnat fångas i en svensk studie är därför extra viktiga att förstå mekanismerna bakom och därmed kunna förstärka. Mest sjuka äldre En av samhällets största utmaningar är att säkra vård och omsorg för de mest sjuks äldre. Genomsnittsåldern för de som tillhör denna grupp är ca 80 år. De är i stort behov av sjukvård. De har många kontakter med primärvården och sjukhusens öppenvård. De har upprepade inläggningar på sjukhus och är högkonsumenter av läkemedel. Definitionen för gruppen mest sjuka äldre varierar. Socialstyrelsen har utifrån sina definitioner beräknat storleken på de grupper av befolkningen över 65 år som har behov av omfattande sjukvård och/eller omfattande omsorg. För Dalarnas del framträder storleken av dessa grupper mest sjuka äldre i Dalarna enligt Socialstyrelsen enligt följande: 1. Kärnan - personer med både omfattande sjukvård och omfattande omsorg. Dessa utgör 2 % av befolkningen 65 år och äldre, vilket motsvarar personer i Dalarna. 2. Personer med omfattande omsorg - permanent särskilt boende, beslut om >25 timmar hemtjänst/månad, korttidsboende eller beslut om insatser enligt LSS. Dessa utgör 10 % av befolkningen 65 år och äldre, vilket motsvarar ca personer. 3. Personer med omfattande sjukvård - inkluderar multisjuklighet och utgör 10 procent av befolkningen 65 år och äldre, vilket motsvarar ca personer i Dalarna 4. Samtliga personer med omfattande sjukvård eller omfattande omsorg - multisjuklighet, fler än 19 vårddagar i slutenvården, fler än tre inskrivningar i slutenvård eller fler än sju inskrivningar i öppen specialistvård under ett år. Dessa utgör 18 % av befolkningen 65 år och äldre, vilket motsvara ca personer. Polyfarmaci är ett allvarligt problem. Det är inte ovanligt att äldre patienter står på drygt tiotalet läkemedel som kanske skrivits ut av flera olika läkare i både primär- och övrig specialistvård. Studier visar att kostnader för olika former av läkemedelsrelaterade problem är omfattande och medför merkostnader för inläggningar och besök på sjukhusens mottagningar. Det handlar om att patienter tar läkemedel på fel sätt eller inte alls, men även att läkemedel kombineras på ett olämpligt sätt. 19

20 Aktivitet i olika former kan ge positiva effekter på hälsa och välbefinnande högt upp i åren. Det gäller såväl fysisk aktivitet som delaktighet i kulturella och sociala sammanhang. Förändringar av levnadsvanor, förebyggande hembesök, förebyggande av olycksfall hos äldre och att motverka ensamhet och isolering är exempel på åtgärder som kan verka hälsofrämjande. Gruppen 80 år och äldre har fyrfaldigats sedan 1950 och är den åldersgrupp som ökar snabbast av alla. WHO beräknar att andelen kroniskt sjuka av andelen sjuka i befolkningen ska öka från 45 procent år 2000 till 64 procent år Till denna ökning bidrar inte minst sjukvårdens utveckling som gör att fler kan leva med kroniska sjukdomar. Dagens organspecialiserade sjukvård försvårar en helhetsbedömning av de mest sjuka äldre. Det sätter krav på landsting och kommuner att bättre ta del av forskning och utbildning kring vården av äldre och utveckla bättre samarbete mellan organisationerna för att kunna utnyttja resurserna på rätt sätt. Idag sker cirka 25 procent av inläggning på sjukhus av äldre i onödan, sannolikt på grund av bristande samarbete mellan kommun och primärvård. En ökad efterfrågan på sjukvård hos en åldrande befolkning väntas påskynda utvecklingen av e-hälsa och vård på distans samt nya behandlingar samtidigt som kraven på uppföljning ökar. Den medicintekniska utvecklingen måste i sin tur balanseras av vårdens förmåga att möta ökade krav på självständighet och delaktighet och utveckla en personcentrerad vård. En större del av sjukvården kommer i framtiden sannolikt att få ägna sig åt att hjälpa patienter att leva med sin sjukdom, det vill säga att ha bästa möjliga fysiska, psykiska och sociala välbefinnande trots sjukdom och funktionsnedsättning. Befolkningsutvecklingen med fler äldre kommer att öka det totala sjukvårdsbehovet under det sista levnadsåret då sjukvårdskonsumtionen för en individ är som högst. Mönstret för läkemedelsförskrivningen hos multisjuka är ett problem som kräver särskild uppmärksamhet. Förbättringspotentialen är stor. Samordning och helhetssyn hos ansvariga aktörer i kombination med förbättrad kommunikation med patienterna är avgörande. Munhälsa WHO:s definition av begreppet munhälsa lyder Munhälsa är ett tillstånd av frihet från kroniska mun- och ansiktssmärtor, mun- och strupcancer, sår i munnen, födelsedefekter som läpp/käk/gom-defekter, karies och tandlossning samt andra sjukdomar och besvär som affekterar munhålan. Riskfaktorer för orala sjukdomar inkluderar ohälsosam diet, tobaksvanor, ohälsosamt bruk av alkohol och dålig munhygien. Munhålan drabbas av ett antal sjukdomar varav karies är den mest frekventa. Kronisk parodontit med vävnadsförlust förekommer hos upp till 40 procent av den vuxna befolkningen i Sverige. Munhålans sjukdomar har en stark koppling till socioekonomi och är därmed en angelägenhet för hela samhället. Cirka 70 procent av befolkningen bedömer sin tandhälsa som bra eller mycket bra. Ensamstående med hemmavarande barn, låginkomsttagare, lågutbildade, pensionärer, långtidssjukskrivna anger i högre grad att de har dålig tandhälsa. Sämst tandhälsa har gruppen långtidssjukskrivna där endast 30 procent uppger att de har en god eller mycket god tandhälsa. 20

21 Dålig tandhälsa 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% Förgymnasial utb. Gymnasial utb. Eftergymnasial utb. Män, Dalarna Kvinnor, Dalarna Män, Riket Kvinnor, Riket Diagram 11. I Hälsa på lika villkor Dalarna 2014 ses liksom i många andra undersökningar tydliga skillnader i tandhälsa mellan olika socioekonomiska grupper. Det krävs insatser för att minska sociala skillnaders negativa effekter till exempel genom riktade insatser i socioekonomiskt svaga områden. Förbättrad skolmiljö med avseende på kostutbud. Utbildning av omsorgspersonal i tandvård. Sprida kunskap om fluorens effekt samt livsstilsfrågor som munhygien, rökning och kost. Tobaksförebyggande arbete på alla nivåer. Inför framtiden väntas en minskning av förekomsten och svårighetsgraden av karies och parodontit bland personer yngre än 50 år men en ökning bland äldre åldersgrupper. En förklaring är att de äldre i allt högre grad kommer att ha kvar sina egna tänder under den del av livet då möjligheten att upprätthålla en sjukdomsförebyggande livsstil minskar. Med ett kraftigt ökat antal äldre uppstår ökat vårdbehov för dessa. Samvariation mellan oral hälsa och allmänhälsa talar dessutom för att man inom hälso- och sjukvårdens planering i högre grad än idag bör ta tillvarata de omfattande dentala epidemiologiska data som samlas in kontinuerligt. Referenser: Landstinget Dalarna, Hälsa på lika villkor Dalarna 2014 Region Dalarna, Dalastrategin Dalarna 2020, Regional utvecklingsstrategi för Dalarna Region Dalarna, Gemensam strategisk plan Bättre liv för sjuka äldre SCB:s statistiskdatabas, SKL, Folkhälsoekonomiska beräkningar, Presentation av resultat Dalarna, Socialstyrelsens statistikdatabas, Socialstyrelsen. Folkhälsorapport Örebro läns landsting, Underlag för behovsanalys