Patientsäkerhetsberättelse för Perstorps kommun

Transkript

1 PERSTORPS KOMMUN Patientsäkerhetsberättelse för Perstorps kommun Eva Björk Medicinskt ansvarig sjuksköterska

2 Innehåll: Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning av analys Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 2

3 Sammanfattning Vårdgivaren, socialnämnden i Perstorps kommun, ansvarar för god och säker vård inom den kommunala hälso- och sjukvården. Medicinskt ansvarig sjuksköterska ska på nämndens uppdrag se till att kvalitet och patientsäkerhet är hög. Verksamheten har rutiner och metoder till hjälp för att vården ska vara säker och hålla hög kvalitet, dessa rutiner hålls aktuella av medicinskt ansvarig sjuksköterska. Under 2013 har 6 riktlinjer reviderats, fortsatt revision under 2014 planeras. Under 2013 har arbete med framtagande av att nytt ledningssystem pågått. Förhoppningen är att vårdgivaren under 2014 ska slutföra arbetet med Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, ett mål som var satt att infrias under 2013 men som inte uppnåddes. Ett nära samarbete sker mellan medicinskt ansvarig sjuksköterska och verksamhetschef för hälso- och sjukvård för utveckling av verksamheten. Områdescheferna ansvarar för utvecklingen inom sina respektive områden. Samtliga enheter rapporterar till Palliativa registret, målet att rapportera 70 % av inträffade dödsfall uppnåddes, täckningsgraden var 72,9 %. Totalt förbättrades registreringen, sett över samtliga indikatorer, med 7,6 %. Arbetet med registrering i Senior Alert intensifierades under hösten Samtlig personal genomgick utbildning ledd av utvecklingsledare från kommunförbundet. Här identifieras risk för fall, undernäring och trycksår. Samtliga enheter är nu igång med registrering och man arbetar strukturerat. Planering för 2014 är att även munhälsobedömningar ska registreras. Samtliga sjuksköterskor har genomgått utbildning och det planeras utbildning för samtlig vårdpersonal under tidig vår Totala antalet avvikelser har ökat under 2013, detta kan bero på att organisationen under 2013 arbetat mycket aktivt med information avseende avvikelsehanteringen. Under 2013 har arbetet med teamarbete runt avvikelsehanteringen förbättrats och målet för 2014 är att ytterligare utveckla detta och i ännu större utsträckning låta arbetet med avvikelser bli en naturlig del av patientsäkerhetsarbetet. Synpunkter som inkommit från anhöriga har tagits omhand av medicinskt ansvarig sjuksköterska och förts vidare ut i organisationen. 9 utredningar enligt Lex Sarah har genomförts. Av dessa har 2 skickats till IVO, Inspektionen för Vård och omsorg, för bedömning. IVO s bedömning i båda fallen var att anmälningarna utretts i tillräcklig omfattning, orsaker har identifierats och åtgärder har vidtagits. En utredning enligt Lex Maria har genomförts och skickats till IVO. Under 2013 har information om Lex Sarah genomförts i samtliga verksamheter. Under året har en sjuksköterska påbörjat utbildning till Silviasjuksköterska och en undersköterska har påbörjat utbildning till Silviasyster. Under 2014 börjar sjuksköterskan arbeta 50% övergripande i kommunen som demenssjuksköterska i nära samarbete med anhörigkonsulent, vårdcentralens demenssjuksköterska och minnesmottagningen i Hässleholm. Planeringen är att kommunen under 2014 ska ansluta sig till BPSD-registret och börja arbeta efter detta koncept. Arbetet vid anhörigcentrum har som alltid varit mycket aktivt med samtalsstöd, rådgivning, föreläsningar, frivilligorganisation och avlösarteam. Verksamheten har under 2013 flyttat till mera ändamålsenliga lokaler. Med början 2014 avlastas anhörigkonsulenten genom att frivilligverksamheten tas omhand av annan medarbetare. 3

4 Samverkan med Region Skåne och med grannkommunerna i Nordost har fortgått som tidigare. Regelbundna träffar och förbättringsarbete kring patientsäkerhet och kvalitet sker kontinuerligt. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659, 3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Patienten ska inte komma till skada eller utsättas för skada i vårdarbetet. Vårdgivaren, socialnämnden i Perstorps kommun, har fastställt följande vision: I Perstorps kommun ska alla kommuninvånare ha trygghet och tillit till att de kan erhålla en god och kvalificerad vård och omsorg när de har behov av det. Patientsäkerhetslagen ger vårdgivaren ansvar att bedriva systematiskt patientsäkerhetsarbete och förebygga vårdskador. Vårdgivaren ska utreda händelser, informera patienten snarast om vilka åtgärder man tänker vidta för att förhindra att liknande händelser ska inträffa igen. Vidare ska vårdgivaren underlätta för patienten och närstående att delta i patientsäkerhetsarbetet genom att uppmuntra dem till att framföra sina synpunkter. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbete SFS 2010:659, 3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2 p 1 Socialnämndens ansvar Nämnden ansvarar för att det finns ett ledningssystem. Nämnden ska fastställa övergripande mål för det systematiska kvalitetsarbetet samt kontinuerligt följa upp och utvärdera målen. Verksamhetschefens ansvar Verksamhetschefen ska, enligt Hälso- och sjukvårdslagen, svara för att leda och fördela kvalitetsutvecklingsarbetet í enlighet med nämndens direktiv och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd. Verksamhetschefen ska ta fram, fastställa och dokumentera riktlinjer och rutiner för hur det systematiska kvalitetsarbetet kontinuerligt ska bedrivas. Verksamhetschefen ska följa upp och analysera verksamheten i syfte att kontinuerligt förbättra densamma. Verksamhetschefen ska bevaka det totala resursbehovet för att säkerställa kvaliteten. Områdeschefens ansvar Områdeschefen ska bryta ned de övergripande kvalitetsmålen på enhetsnivå. Områdeschefen ska leda och genomföra det systematiska kvalitetsarbetet i enlighet med styrdokument, lagar och föreskrifter. Områdeschefen ska bevaka enhetens resursbehov för att säkerställa kvaliteten. 4

5 Områdeschefen ska identifiera processer och aktiviteter inom verksamheten. Områdeschefen ska skapa rutiner för det egna området som knyter an till befintliga verksamhetsövergripande rutiner. Områdeschefen ska informera, utbilda och göra personalen delaktig i det systematiska kvalitetsarbetet. Medicinskt ansvarig sjuksköterska, MAS, ansvar MAS ansvarar för att säkerställa och följa upp kvaliteten och säkerheten i den kommunala hälso- och sjukvården. MAS ansvarar för att författningsbestämmelser och andra regler är kända och efterlevs. MAS ansvarar för att det finns nödvändiga direktiv och instruktioner för hälso- och sjukvårdsverksamheten. MAS ansvarar för att personalen inom kommunens hälso- och sjukvård har den kompetens som behövs med hänsyn till de krav som ställs. MAS ansvarar för tillsyn, egenkontroll och uppföljning av att verksamheten följer de lagar och föreskrifter som gäller för den kommunala hälso- och sjukvården. Medarbetarnas ansvar Medarbetarna ska arbeta efter gällande riktlinjer och rutiner. Medarbetarna ska aktivt bidra till kvalitetsutvecklingen på enheten. Medarbetarna ska rapportera brister i kvaliteten och missförhållande/risker för missförhållande. Medarbetarna ska delta i uppföljning och analys av mål och resultat. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9, 3 kap. 2 Mätmetoder: Vårdskador mäts genom uppföljning av inkomna avvikelser ur avvikelsesystemet och genomgång av inkomna klagomål. Alla avvikelser rapporteras. Genomgång av tvärprofessionella team ska ske ca 1 gång/månad med representanter för de olika yrkeskategorier som arbetar i vården runt patienten. Arbetet ska fokusera på genomgång av uppkomna fel, åtgärdsförslag, uppföljning samt riskanalyser i preventionssyfte. Medicinskt ansvarig sjuksköterska hanterar inkomna synpunkter på vården, utreder och anmäler till IVO enligt Lex Maria. Risk för undernäring, fall, trycksår och munhälsa bedöms med hjälp av ett kvalitetsverktyg, Senior Alert. 5

6 Alla dödsfall rapporteras till Palliativa registret vilket ger ett mått på symtomlindring i livets slut och säkrar kvaliteten på vården i livets slut. Uppföljning och utvärdering: Medicinskt ansvarig sjuksköterska har, i samarbete med verksamhetschef, regelbundna möten med legitimerad personal, här belyses vad som är aktuellt avseende HSLuppdragen. Rutinuppföljning sker löpande vid genomgång av avvikelser. Kommunikation med berörda sker vid avvikelser. Statistik med möjlighet att jämföra över tid och per enhet ska tas fram löpande över året. Detta ska leda till att varje enhet arbetar aktivt med förbättringar. Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Utbildningsinsatser: Under året har det i kommunen bedrivits ett EU-projekt. I projektet Kulturutveckling, kompetensutveckling och kompetensstyrning har samtlig personal genomgått en utbildningsdag, med övernattning, under våren, samt fyra föreläsningar under hösten. Föreläsningarna har haft fokus på kommunikation, bemötande, medarbetarskap och tillgänglighet. Hjälpmedelshanteringen sköts på ett föredömligt sätt med regelbundna uppföljningar och med god kontroll över utlämnade hjälpmedel. Rehabpersonalen har haft fortlöpande utbildning för nyanställd vårdpersonal i Att arbeta med lyft. Så kallat Rollatorcafé har anordnats under året. Där ges möjlighet att komma för att få en översyn av sin rollator. Läkemedelsgenomgång av apotekare företogs i april på Österbo och i Hemsjukvården. Denna genomgång utföll väl i sin helhet med några få justeringar av riktlinjen för läkemedelshantering. Inför 2014 planeras läkemedelsgenomgång av Ybbåsen och OF. Arbetet med aktivt kontaktmannaskap har fortgått och alla vårdtagare har en aktuell individuell genomförandeplan,igp. Arbete med utbildning i dokumentation har fortsatt, dokumentationsombud inom Vård och Omsorg har fått utbildning av utbildare från Tieto och samtlig personal från OF har fått utbildning. Nya mallar för genomförandeplaner inom OF har arbetats fram och implementerats. Inför 2014 planeras fortbildning för dokumentationsombuden och dokumentationsutbildning för HSL-personalen. En ny organisation för nattbemanning startade under våren Denna innebar en förstärkning av bemanningen samt en förbättring av patientsäkerheten eftersom var och en arbetar inom ett mindre begränsat område. Under 2014 planeras ytterligare förstärkning av nattbemanningen, detta i två steg med början under våren. Därefter har verksamheten den bemanning som krävs från Detta är ett absolut krav för att kunna säkerställa patientsäkerheten. 6

7 Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p 2 Palliativa registret: Samtliga dödsfall registreras i Palliativa registret, detta säkerställer en god omvårdnad i livets slut. Genom vårdplanering för patienter i livets slutskede förbättras samverkan mellan vårdgivarna vilket ökar tryggheten och säkerheten för patienten. För säker inloggningen till registret sker detta nu med SITHS-kort. SITHS=Säker IT för Hälso- och Sjukvård. Riktlinje för brytpunktssamtal, gemensam med Regionen, har tagits fram och är nu i bruk % 2011 % 2012 % 2013 % Täckningsgrad av inrapporterade dödsfall 43,6 63,3 71,3 72,9 Eftersamtal erbjudet 73,3 88,2 93,5 67,9 Läkarinformation till patienten ,5 57,9 Uppfyllt önskemål om dödsplats 58,1 82,6 Munhälsa bedömd 77,4 38,5 Trycksår vid dödsfallet 34,7 Mänsklig närvaro i dödsögonblicket 96,8 87 Utförd validerad smärtskattning 6,5 17,9 Lindrad från smärta 83,9 87 Läkarinformation till närstående 54,8 78,3 Senior Alert: I detta register mäts risker för fall, undernäring, trycksår och munhälsa. Kopplat till registret finns en handlingsplan. Arbetet med registreringen sker i samarbete, baspersonal, sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast. Antal inmatade riskbedömningar Antal inmatade åtgärder Antal inmatade uppföljningar Ybbåsen Ybbåsen Ybbåsen Österbo Österbo Österbo Hemtjänsten Hemtjänsten Hemtjänsten Totalt Totalt Totalt

8 Under 2013 har arbetet med Senior Alert kommit igång och man arbetar nu strukturerat med registret är målet att 90% av de vårdtagare som har hemsjukvårdsinsatser ska ha en aktuell riskbedömning med dokumenterade åtgärder. 90% av vårdtagarna på särskilt boende ska ha en aktuell riskbedömning med dokumenterade åtgärder. Målet är också att på särskilt boende starta registrering av munhälsa. Avvikelser: Avvikelser avseende läkemedel En ökning från föregående år med 92 st. Avvikelser avseende fall En ökning från föregående år med 67 st. Sju av fallen orsakade fraktur, 21 av fallen orsakade sårskada. En generell ökning av antalet rapporterade avvikelser får ses som ett gott resultat av insatserna att sätta fokus på förbättringsarbetet och patientsäkerheten. Avvikelser avseende övriga händelser. Under 2013 registrerades 78 avvikelser rubricerade som övriga händelser. I merparten av dessa handlar det om bristande dokumentation och kommunikation. Externa avvikelser. Totalt 19 externa avvikelser har skickats under I sju av fallen avsåg avvikelsen brister i kommunikationen, fyra oklar/felaktig ordination, två kvarglömd PVK, två fördröjd handläggning, två brister i bemötande, två brister avseende medicinskteknisk produkt. Dokumentation. Under 2013 har ett omfattande arbete avseende dokumentationssystemet Procapita ägt rum. Dokumentationsombud har utbildats, personal inom OF har fått utbildning. Ett av målen för 2013 var att starta journalgranskning av HSL-journaler, det visade sig inte vara 8

9 en framkomlig väg. Istället bildades en dokumentationsgrupp och man har tagit fram ett förslag till omarbetande av dokumentationsträdet i Procapita. Under 2014 planeras utbildning av samtlig HSL-personal. Påpekas bör, att det i själva verksamhetssystemet fortfarande finns brister som måste åtgärdas och som av nödvändighet måste ske i samarbete med Tieto då det inom verksamheten saknas kompetens. Behovet av en anställd systemansvarig är uppenbar, risken att patientsäkerheten äventyras är överhängande. Verksamheten deltog under året i en punktprevalensstudie gällande trycksår. I verksamheten fanns två trycksår av kategori 1 (rodnad), fem trycksår av kategori 2 (delhudsskada), ett trycksår av kategori 4 (djup fullhudsskada). Bedömningsinstrumentet modifierad nortonskala användes i studien och man fann 19 personer med ökad risk för trycksår (Nortonpoäng mindre än 20). Totalt deltog 74 patienter i mätningen. En punktprevalensstudie avseende basala hygien- och klädrutiner har också genomförts. Denna visar att det finns vissa brister, fram för allt i följsamheten till användning av plastförkläde i patientnära arbete samt i att desinfektera händerna före patientnära arbete. Den visade också att klädrutinerna efterlevs så gott som till 100 % på särskilda boende men inom hemtjänsten finns det brister i det avseendet. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS 2011: 9, 4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 En viktig del i patientsäkerhetsarbetet är hur socialnämndens verksamhet för hälso- och sjukvård samverkar med andra vårdgivare. Formerna för samverkan regleras i diverse samverkansdokument. - Överenskommelse som reglerar ansvar och samverkan inom hälso- och Sjukvårdsområdet mellan Region Skåne och kommunerna i Skåne - Överenskommelse om palliativ vård i Skåne. - Överenskommelse om habilitering i Skåne. - Lokalt avtal om läkarmedverkan med Vårdcentralen i Perstorp. - Regelverk för Samordnad vårdplanering. - Riktlinjer för uppsökande Tandvård. - Samarbetsavtal mellan kommunerna och regionens sjukvård i nordöstra Skåne. Gemensamma träffar för MAS i nordöstra Skåne, Hässleholm, Kristianstad, Bromölla, Östra Göinge, Osby och Perstorp sker regelbundet. Regelbundna möten med Verksamhetschef för Vårdcentralen i Perstorp. Perstorps kommun deltar aktivt i Forskningsplattformen, Högskolan Kristianstad. Samarbete med Psykiatirin i Hässleholm inleddes under 2013, under 2014 behöver detta samarbete vidareutvecklas. 9

10 Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Genom Patientsäkerhetslagen förtydligas vikten av preventivt arbete, inte bara omhändertagande av redan uppkomna fel. Fortlöpande ska riskbedömningar göras för händelser som skulle kunna inträffa och som kan medföra risk eller fara för patienten. I teamarbetet och genom statistik och analyser inom olika områden garanteras patientsäkerheten. Under 2014 vill vi arbeta för att utveckla ett team som ska arbeta med utredningar, händelseanalyser och riskanalyser vid Lex Sarahutredningar. Hälso och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9, 7 kap 2 p 5 Avvikelser: Avvikelsesystemet är gemensamt för de lagrum som verksamheten arbetar utifrån, SoL, HSL och LSS. Avvikelserna tas om hand av olika personer med hänsyn tagen till innehåll. Under 2013 anmäldes två ärenden enligt Lex Sarah. Under 2013 anmäldes ett ärende enligt Lex Maria. Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap. 2 p 6 Rutin för hantering av inkomna synpunkter och klagomål finns. Alla synpunkter och klagomål omhändertas, analyseras och återkopplas. Under 2014 planeras en omarbetning av blankett för synpunkter och önskemål. Under året har 1 klagomål inkommit från anhöriga till vårdtagare. Klagomålet har analyserats och diskuterats i personalgruppen. Samtal har förts med verksamhetschef/områdeschef, MAS, berörd personal och anhörig. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659, 3 kap. 4 Patienter, och i förekommande fall närstående, ska medverka vid upprättande av vård- och omsorgsplaner, bli informerade om när nationella studier genomförs, bli informerade vid utredning av vårdskador samt bli informerade om vart man vänder sig för att framföra synpunkter och klagomål. Anhörigträffar anordnas regelbundet på Ybbåsen och Österbo. Anhörigcentrum bedriver verksamhet alla vardagar och är till stort stöd för närstående. Varje vårdtagare som flyttar in till särskilt boende eller beviljas hemtjänst erbjuds ett ankomstsamtal. 10

11 Resultat SFS 2010:659 3 kap. 10 p 3 Fortsatt arbete med Ledningssystemet under 2014 förutsätts. SVPL IT, (samordnad vårdplanering), har fungerat tillfredställande under året. Under november kopplades SIP, Samordnad Individuell Plan, till samma plattform som SVPL vilket resulterade i att systemets prestanda sjönk och hela SVPL IT låg nere under hela december. Detta medförde ökad arbetsbelastning och också osäkerhet och brister i informationsöverföringen, ingen enskild har dock drabbats. Pascal (IT-stöd för läkemedelsordinationer) har fungerat tillfredställande under året. Fortfarande är kunskaperna hos läkarna bristfällig vilket i vissa fall har äventyrat patientsäkerheten. Detta har diskuterats med verksamhetschef på vårdcentralen utan större framgång. Svensk dos tog över hanteringen av dosdispenserade läkemedel i juni Detta medförde stora problem med många avvikelser som följd. Ingen enskild patient blev lidande men mycket extra arbete och kontroller från sjuksköterskornas sida har varit av nöden för att säkra patientsäkerheten. Utbildningsinsatser under 2013: 1 Siliviasjuksköterska påbörjat sin utbildning 1 Silviasyster har påbörjat sin utbildning Dokumentationsutbildning för baspersonal Utbildning avseende Senior Alert Utbildning inom EU-projektet Övergripande mål och strategier för kommande år Hemtagningsteam Under 2014 kommer ett hemtagningsteam att starta upp. Vårdplaneringar kommer i möjligaste mån att ske i hemmet. Ett team bestående av biståndshandläggare, sjuksköterska, arbetsterapeut/sjukgymnast, baspersonal möter upp patienten i hemmet och planeringen sker därifrån. Beslutsstöd. Utbildning i klinisk bedömning, för samtliga sjuksköterskor, och till detta kopplat ett formulär för beslutsstöd som ger sjuksköterskan bättre förutsättningar att fatta beslut om vilken vårdnivå som är mest adekvat. Detta sker i samverkan med övriga kommuner i nordost. Ett liknande system för beslutsstöd för undersköterskor har tagits fram på lokal nivå och ska introduceras under året med början för undersköterskor på natten. Kvalitetssäkring av medicinsktekniska produkter. En inventering av de medicinsktekniska produkter som finns i verksamheten samt avtal med ett företag som tar sig an den årliga kontrollen av dessa planeras. 11

12 Ledningskraft Fortsatt arbete inom ramen för Ledningskraft, Bättre liv för sjuka äldre. Se bifogad handlingsplan. Trygghetslarm Fortsatt arbete med att byta ut analoga larm mot digitala. Målet är att samtliga larm ska vara digitala vid årets slut. Inkontinens Kvalitetssäkring av inkontinenshjälpmedel. 2 sjuksköterskor ansvarar för detta. Utbildning till samtlig baspersonal. Munhälsa Utbildning av samtlig baspersonal i munhälsobedömning. NPÖ Under 2013/2014 ansluts Perstorps kommun till NPÖ (Nationell Patient Översikt), som konsumenter. Detta kommer att förbättra och förenkla för hälso- och sjukvårdspersonalen att ta del av dokumentation som skett inom andra vårdinrättningar.. Lex Sarah-team Att under året arbeta för bildandet av ett s.k Lex Sarah-team. Ett team som tar sig an alla utredningar avseende Lex Sarah anmälningar. Uppsökande verksamhet I kommunen finns idag ingen uppsökande verksamhet, det har inte funnits sedan Önskvärt vore att under 2014 starta detta, att erbjuda alla invånare som under året fyller 75 år ett hembesök av sjuksköterska. Nattbemanning Omorganisationen av nattbemanning kommer att förbättra patientsäkerheten väsentligt och är nödvändig för att kunna garantera patientsäkerheten. Senior Alert Arbetet med Senior Alert ska utvecklas. Målet är att 90 % av patienterna ska vara registrerade med riskanalys och åtgärdsförslag och uppföljning. Munhälsobedömning ska också utföras och registreras. Palliativa registret Arbetet med Palliativa registret fungerar bra, målet är att bibehålla täckningsgraden för antalet inrapporterade dödsfall och arbeta för att öka andelen smärtskattningar, öka andelen patienter som erbjuds läkarinformation, öka andelen patienter som munhälsobedöms. 12