Fysisk aktivitet på ordination, FaR, inom psykiatrin -införandet av FaR inom psykiatriska kliniken i Närsjukvården Västra Östergötland.

Transkript

1 Fysisk aktivitet på ordination, FaR, inom psykiatrin -införandet av FaR inom psykiatriska kliniken i Närsjukvården Västra Östergötland. Veronica Larsson

2 Inledning De senaste årtiondena har kunskapen om vikten av fysisk aktivitet, för behandling och prevention av flertalet sjukdomar, ökat och spridits (1). Både nationellt och internationellt har fysisk aktivitet på ordination (FaR ), med goda resultat, tillämpats allt mer inom hälso- och sjukvården. Arbetet med FaR har fram för allt bedrivits inom primärvården men börjar nu även spridas till olika kliniker, däribland till psykiatriska kliniken i Närsjukvården Västra Östergötland. Än så länge är fysisk aktivitet och FaR relativt nytt och obeprövat, både nationellt och internationellt, inom psykiatrisk verksamhet. Med stöd av klinisk erfarenhet och studier har man emellertid sett ett stort behov av att försöka öka den fysiska aktivitetsnivån hos psykiskt funktionshindrade personer. Ett verktyg för att öka den fysiska aktivitetsnivån hos dessa personer kan vara fysisk aktivitet på ordination FaR (2). Det finns gediget upparbetade rutiner i Östergötland kring FaR och arbetet är väl förankrat i länet. Dessa rutiner och nätverk har tagits till vara vid implementeringen av FaR inom psykiatrin men har anpassats något för att lämpa verksamheten här. Patienter med långvariga psykiska funktionshinder behöver oftast mycket stöd och motivering för att klara av en livsstilsförändring. Att öka sin fysiska aktivitetsnivå kräver egenansvar och eget initiativ, vilket kan vara en svårighet och ett hinder för många av patienterna inom psykiatrin. Ett väl fungerande FaR-arbete och en fungerande vårdkedja som arbetar stöttande och motiverande kan därför öka möjligheterna för denna patientgrupp att kunna öka sin aktivitetsnivå. Arbetet med implementeringen av FaR inom vuxenpsykiatriska enheten i NSV började som ett projekt 2006, med mål att efter projektets slut fortlöpa som en naturlig del i behandling och preventivt arbete. Fokus har varit att öka tillgängligheten av FaR och fysisk aktivitet för de psykiskt funktionshindrade, men FaR har tillämpats även på andra patienter som man bedömt ha vinning av den typen av intervention. Bakgrund Psykisk ohälsa Psykisk ohälsa anses som mycket utbredd i den svenska befolkningen och ses som ett av de större folkhälsoproblemen i dag. Antalet personer som söker psykiatrisk vård har på senare år ökat. 10 till 15 procent av befolkningen beräknas ha allvarligare besvär som kräver någon form av psykiatrisk behandling. Det finns även ett stort mörkertal av människor som är i behov av professionell hjälp men inte söker. Sjukvåd, sjukskrivningar, sjukersättning och produktionsbortfall på grund av psykisk ohälsa beräknas kosta samhället 50 miljarder kronor (år 1997). Många psykiska sjukdomar leder till påverkan på det sociala livet, till exempel förmåga att klara arbete eller upprätthålla sociala relationer. I 2

3 dessa fall talar man om psykiska funktionshinder, som ofta kräver någon form av stödinsats för att klara sitt vardagliga liv (3). Livsstil och fysisk ohälsa Under senare år har det uppmärksammats att psykiskt funktionshindrade personer, förutom sin nedsatta psykiska hälsa, många gånger också har ett försämrat somatiskt hälsotillstånd. Den somatiska ohälsan är ofta av en livsstilsbetingad etiologi som kan leda till ökad morbiditet och mortalitet. Många är fysiskt inaktiva, äter ohälsosam mat med hög andel fett och lite fibrer (4), samt röker upp till tre gånger mer än allmänpopulationen (5). Detta är levnadssätt som predisponerar fetma, högt blodtryck, diabetes typ 2 och höga kolesterolvärden, vilket i sin tur ökar risken för hjärt- och kärlsjukdomar markant (6). Många av de mest väletablerade riskfaktorerna för hjärt- och kärlsjukdomar är relaterade till levnadsvanor (3). Hjärt- och kärlsjukdomar är den sjukdomsgrupp som markant leder till flest dödfall och flest förlorade levnadsår bland den svenska befolkningen (7). Detta folkhälsoproblem är än mer utbrett hos psykiskt funktionshindrade, och studier visar en fördubblad prevalens av hjärt- och kärlsjukdomar hos dessa personer jämfört med i resten av befolkningen. Medellivslängden beräknas vara ungefär 20 procent kortare än hos allmänpopulationen och den kortare livslängden orsakas främst av just hjärt- och kärlsjukdomar (8). För att konkretisera vidden av detta problem, så visar siffror att hjärtoch kärlsjukdomar svarar för ungefär 50 till 75 procent av dödsorsakerna jämfört med suicid som står för ungefär 10 procent (9). Ett annat livsstilsrelaterat samhällsproblem är fetma och övervikt, ett problem som ökar i alla åldrar (3). Även detta är vanligare hos psykiskt funktionshindrade, och procent beräknas ha övervikt eller fetma jämfört med 35 procent i resten av befolkningen (10). De har också oftare en kroppskonstitution med en hög andel visceralt fett (11), vilket visats vara en stor riskfaktor för vällevnadssjukdomar (3). Förutom livsstilsrelaterad övervikt och fetma kan biverkningar av viss neuroleptika och annan antipsykotisk medicin bidra till ytterligare viktuppgång hos dessa personer (12). Förutom de fysiska risker som övervikt och fetma kan leda till har det även visats korrelera med en försämrad livskvalitet. Detta beror delvis på grund av de fysiska begränsningar som övervikt kan medföra (13). I Sverige beräknas omkring personer ha typ-2 diabetes (3) och jämförande siffror visar även där en ökad prevalens hos gruppen psykiskt funktionshindrade. Studier visar en fördubblad, och ända upp till en tredubblad förekomst mot hos allmänpopulationen (14). Även metabolt syndrom, som kan definieras som ett förstadium till typ-2 diabetes, drabbar dessa personer mer än dubbelt så ofta som den övriga befolkningen (15, 16). 3

4 Hälsorisker med fysisk inaktivitet Människan är genetiskt anpassad till att vara fysiskt aktiv. Under vår historia så har en fysiskt aktiv livsstil tillhört vardagen och varit nästan nödvändig för vår överlevnad. Samhällets utveckling de senaste åren däremot, tillåter och kräver inte samma aktiva livsstil. För vår hälsa kan man därför säga att inaktivitet är något onaturligt och en stor medicinsk riskfaktor (17). Enligt World Health Organisation (WHO) så beräknas upp till 50 procent av jordens befolkning inte vara tillräckligt aktiva, det vill säga inte tillräckligt aktiva för att det ska medföra positiva effekter på hälsan (17). En av de tio ledande globala dödsorsakerna är inaktivitet, vilket beräknas leda till omkring 2 miljoner dödsfall per år (18). Av sjukdomarna i EU-länderna orsakas 9 procent av rökning och 9.7 procent av fysisk inaktivitet och felaktig kost (19). För att vidare exemplifiera riskerna med inaktivitet, så tros ungefär 30 procent av alla dödsfall orsakade av diabetes typ 2 och hjärt-kärlsjukdomar föranledas av fysisk inaktivitet (20). Psykiskt funktionshindrade är ofta helt inaktiva eller har en lägre aktivitetsnivå än rekommenderat. Detta innebär att de är en högriskgrupp för de ohälsotillstånd som inaktivitet medför (21). Inaktivitet och de sjukdomar och riskfaktorer som det medför, innebär också mycket stora kostnader för hälso- och sjukvården. Omkring 5 till 30 miljarder kronor av Sveriges samlade läkemedelskostnader används till behandling och prevention av sjukdomar som till stor del orsakas av fysisk inaktivitet och övervikt (22). Hälsofrämjande effekter av fysisk aktivitet Det är väl vetenskapligt underbyggt att många välfärdssjukdomar kan förebyggas genom att öka den fysiska aktivitetsnivån. Ett flertal studier styrker de positiva effekterna av fysisk aktivitet och riskerna med fysisk inaktivitet. Det finns evidens på att en fysiskt aktiv livsstil minskar risken för dödlighet från alla orsaker (all-cause mortality) och från kardiovaskulära sjukdomar med upp till 50 % (23). En ökning av den fysiska aktivitetsnivån bidrar till förbättrad hälsa och längre livslängd, även efter flera år av inaktivitet (24). De största hälsovinsterna har setts när de minst aktiva och med sämst kondition ökar sin aktivitetsnivå något. Som prevention och behandling av flera kroniska sjukdomar, för tidig död samt för en ökad livskvalitet är därför uppmuntran till regelbunden fysisk aktivitet viktigt i mötet med psykiskt funktionshindrade personer (25). Några av de positiva hälsoeffekter som setts i direkt samband med fysisk aktivitet är ökad insulinresistens och förbättrad blodsockerkontroll, sänkt blodtryck, ökning av HDL (high density lipoprotein) kolesterol och en minskning av triglycerider. Dessa hälsoeffekter har setts direkt efter ett enda träningstillfälle (26). Förutom de somatiska hälsovinsterna så bidrar fysisk aktivitet även till att förbättra den psykiska hälsan (27), något som kan vara värdefullt för just patienter inom psykiatrin. Interventionsstudier har visat positiva effekter av träning både direkt efter ett enda träningspass såväl som mer 4

5 långvariga effekter av en längre träningsperiod (28, 29). I en studie från 2005 fick en grupp patienter med diagnostiserad depression gå på ett löpband i 30 minuter (60-70 % av HR max). Träningsgruppen skattade signifikant högre i känsla av vitalitet och välbefinnande 5 och 30 minuter efter träningen jämfört med kontrollgruppen (vila) (28). DiLorenzo et al presenterade i sin studie från 1999 mer kvarvarande, positiva resultat av träning. Studiedeltagarna var fysisk och psykisk friska och tränade under 12 veckor (70-85 % av HR max, 4 ggr/v). Jämfört med kontrollgruppen så förbättrades träningsgruppens psykiska välmående (minskning av depressiva symptom, ökad vitalitet) under träningsperioden, och förbättringen var vid 1-års uppföljning fortfarande signifikant högre än innan träningsstarten (29). Minskad ångest, minskning av depressiva symptom, förbättrad självkänsla och självbild, ökad stresstålighet och förbättrad sömn är ytterligare direkta och indirekta positiva effekter som setts av fysisk aktivitet (30, 31). Olika psykologiska och fysiologiska hypoteser till de positiva mentala effekterna av fysisk aktivitet har föreslagits. En psykologisk teori är att träningen ger fokus på uppgiften och därmed distraktion från negativa och psykiskt ogynnsamma tankar, vilket leder till ökat välbefinnande under och efter träning (27). Vidare kan fysisk aktivitet och olika former av träning ses som en utmaning, där förmågan att kunna utmana sig att utöva aktiviteten regelbundet ger ett ökat självförtroende och känsla av självförverkligande (32). Social interaktion och en känsla av grupptillhörighet är viktiga komponenter för ett mentalt välbefinnande och dessa delar kommer ofta med som positiva sidoeffekter i träningssammanhang (33). Fysiologiskt förklaras den positiva effekten bland annat med att fysisk aktivitet ger en ökad utsöndring av endogena opioider, fram för allt betaendorfin (27) vilket antas ge en känsla av lugn och ett höjt stämningsläge (34) samt bidra till smärthämning (35). Utöver de fysiska och psykiska hälsovinster som fysisk aktivitet bidrar med till individen finns också stora positiva bieffekter för samhälle och hälso- och sjukvården. Positiva effekter av träning hos en individ kan göra att även vänner och familj inspireras till en mer fysisk aktiv livsstil. Genom ordinering av fysisk aktivitet erbjuder hälso- och sjukvården egenvård som ett alternativ till traditionell farmakologisk behandling vilket medför ett minskat tryck på hälso- och sjukvården. Det har även visats att vårdpersonalen själva ökar sin aktivitetsnivå och medvetenhet när de aktualiserar livsstil och ger hälsovägledning till patienterna (36). Definition av fysisk aktivitet Med fysisk aktivitet menas all typ av kroppsrörelse och muskelaktivitet som resulterar i ökad energiförbrukning. Det innebär inte nödvändigtvis en målmedveten prestationshöjande träning, utan snarare vardagliga aktiviteter så som promenader, trädgårdsarbete, friluftsliv, cykla och så vidare (17). 5

6 Svenska rekommendationer I Sverige finns rekommendationer om hur fysiskt aktiva vi bör vara för att uppnå allmänna hälsoeffekter. Dessa har arbetats fram av Yrkesföreningarna för fysisk aktivitet (YFA) och antogs av Svenska Läkaresällskapets nämnd 2000 (2). De svenska rekommendationerna bygger på en amerikansk rapport, Physical Activity and Health från 1996, där vetenskaplig evidens om betydelsen av fysisk aktivitet samlats (37). Rekommendationerna lyder: Alla individer bör, helst varje dag, vara fysikt aktiva i sammanlagt minst 30 minuter. Intensiteten bör vara åtminstone måttlig, exempelvis rask promenad. Ytterligare hälsoeffekt kan erhållas om man utöver detta ökar den dagliga mängden eller intensiteten. Fysiskt aktiva minskar också risken för att få högt blodtryck, åldersdiabetes och tjocktarmscancer. Också livskvaliteten förbättras av fysisk aktivitet på grund av ökat psykiskt välbefinnande och bättre fysisk hälsa. Det föreligger även starka belägg för att fysiskt aktiva individer löper lägre risk att drabbas av benskörhet, benbrott framkallade genom fall, blodpropp, fetma och psykisk ohälsa. Mot denna bakgrund bör alla kliniskt verksamma läkare ge patienterna råd angående fysisk aktivitet anpassad till hälsotillstånd och personlig livsstil (2). Folkhälsopolitik och hälso- och sjukvårdens roll Det finns nationella och lokala styrdokument som stödjer arbetet med att ordinera fysisk aktivitet, bland annat genom hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och Sveriges folkhälsopolitik. I HSL står det beskrivet att hälso- och sjukvården har ett uppdrag att bedriva hälsofrämjande och förebyggande arbete. Enligt HSL ska hälsooch sjukvården arbeta för att förebygga ohälsa och ge de som söker vård information och råd om sjukdomsförebyggande åtgärder (38). Det finns elva målområdena i Sveriges folkhälsopolitik och detta är övergripande mål för att skapa förutsättningar för god folkhälsa och minska skillnaderna i hälsa mellan olika befolkningsgrupper. Bland dessa elva mål finns fram för allt två mål som stödjer arbetet med FaR, det vill säga att: arbeta för en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård (målområde sex) och för ökad fysisk aktivitet (målområde nio). I målområde sex framhålls hälso- och sjukvårdens viktiga roll i det hälsofrämjande arbetet då de har: specifik kompetens, auktoritet och bred kontakt med människor i olika åldrar och med olika socioekonomiska och etniska bakgrunder. Enligt målområde nio är fysisk aktivitet en förutsättning för god hälsoutveckling och samhället ska ge möjligheter till ökad fysisk aktivitet för hela befolkningen. Fokus ska bland annat läggas på långtidssjukskrivna och funktionshindrade för att ge dem möjlighet till motion efter egna förutsättningar. (39). Landstinget i Östergötland har med Folkhälsopolitiskt program för Östergötland som utgångspunkt tagit fram handlingsplanen 6

7 En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård, Handlingsplanen har antagits av landstinget och alla kommuner i länet i syfte att vidareutveckla det hälsofrämjande arbetet i hälso- och sjukvården. Enligt handlingsplanen har hälso- och sjukvården ett uppdrag att initiera och stödja hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser och förhållningssätt. Detta ligger i paritet med målområde sex i Sveriges folkhälsopolitik (40). Ordinerad fysisk aktivitet FaR Historiskt är begreppet ordinerad fysisk aktivitet inget nytt, även om det tidigare inte använts under samma strukturerade former som i dag. Redan på medeltiden fanns kunskapen om egenvård i form av ökad fysisk aktivitet (17). Utvecklingen för att öka den fysiska aktivitetsnivån hos befolkningen i Sverige har tagit fart, och blivit mer strukturerad med verktyg som FaR, sedan det fysiska aktivitetsåret regeringen beslutade om I samverkan med myndigheter och organisationer startade då Folkhälsoinstitutet kampanjen sätt Sverige i rörelse (SSIR) som syftade till att förändra individer och samhällets inställning till fysisk aktivitet (41). Arbetet med FaR i Sverige initierades av Statens Folkhälsoinstitut 2001 med mål att utveckla och beskriva arbetsformer för att, i förebyggande och behandlande syfte, förskriva fysisk aktivitet på recept. I dag är FaR ett vedertaget begrepp inom hälso- och sjukvården i Sverige och 2005 förskrev 100 procent av vårdcentralerna i Östergötland fysisk aktivitet (42). FaR innebär i praktiken en individanpassad ordination på fysisk aktivitet, på samma sätt som konventionell behandling anpassas. Ordinationen anpassas (frekvens, duration, intensitet) efter patientens aktuella hälsostatus och behov och bör sedan följas upp och utvärderas (2). FaR är en helhetslösning som bygger på samarbete mellan en väl fungerande vårdkedja och friskvårdsorganisationer. Förskrivaren ska ha goda kunskaper om effekter av fysisk aktivitet och vara väl insatt i patientens aktuella sjukdom och funktionsnivå. FaR ger unika möjligheter att både förbättra den individuella hälsan och livskvaliteten men också att förbättra folkhälsan. Fysisk aktivitet kan ofta förskrivas mot flera riskfaktorer och användas som ett komplement till traditionell läkemedelsbehandling, som oftast bara behandlar ett symptom och därför krävs ofta multipla farmaka. Risken för biverkningar av fysisk aktivitet är också liten om man individanpassar träningen (17). Som ytterligare belägg för att ordinera fysisk aktivitet har det visats att ett skriftligt råd om fysisk aktivitet i kombination med muntligt ger en fördubbling i följsamhet jämfört med endast ett muntligt råd (43). Ordinerad fysisk aktivitet behöver inte heller vara komplicerat utan aktiviteten kan integreras i dagliga sysslor och kan fördelas på kortare 10-minuters pass under hela dagen (25). 7

8 Vad är FYSS? FYSS (Fysisk aktivitet i Sjukdomsprevention och Sjukdomsbehandling) utvecklades också under 2001 av Statens Folkhälsoinstitut och Yrkesföreningar för fysisk aktivitet i syfte att ge hälso- och sjukvårdspersonal ökad kunskap om effekterna av fysisk aktivitet. FYSS är en manual med sammanställd evidens på effekterna av fysisk aktivitet för att förebygga och behandla olika sjukdomstillstånd. Den kan användas som stöd vid ordineringen för specifika råd om träningens effekter på olika ohälsotillstånd, samt om kontraindikationer föreligger (17). FaR inom vuxenpsykiatriska enheten i NSV, Östergötland Med stöd av litteratur och klinisk erfarenhet har man sett ett stort behov av att försöka förbättra även den somatiska hälsan hos psykiskt funktionshindrade personer. Genom FaR får man ett verktyg för försöka att öka den fysiska aktivitetsnivån hos dem som är minst aktiva. Den ökade aktivitetsnivån ska sedermera kunna leda till en förbättrad somatisk och psykisk hälsa, och en ökad livskvalitet hos dessa personer. Ur ett pilotprojekt från Östergötland identifierades framgångsfaktorer och vägledande råd för implementering av fysisk aktivitet på ordination (2), och dessa har använts som stöd vid implementeringsarbetet av FaR inom psykiatrin. Organisation Den vuxenpsykiatriska enheten i Närsjukvården västra Östergötland ligger organisatoriskt under Psykiatri- och habiliteringsenheten. Vuxenpsykiatriska enheten riktar sig mot personer över 18 år i de fem kommunerna: Boxholm, Mjölby, Motala, Vadstena och Ödeshög. Verksamheten består av både öppen- och slutenvård samt hemsjukvård. Den psykiatriska öppenvårdsverksamheten (Pöv) är förlagd i Mjölby och Motala och består på respektive ort av: områdesteam (team 1-4), psykiatrisk mottagning för äldre (PMÄ), mobila omvårdnadsteam (Mmy i Mjölby och Mmo i Motala) och beroendemottagning/team (BE). I Motala finns även en slutenvårdsavdelning för akut- och korttidsvård (avd 48) med 11 vårdplatser. (se bilaga 1 för översiktligt organisationsschema). På enheterna finns multidiciplinära team med läkare, sjuksköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster, skötare, psykologer, socionomer, läkarsekreterare. Antal pågående patienter är inom öppenvårdsverksamheterna är nästan 1500 i Mjölby och drygt 2700 i Motala (år 2007). Roller och rutiner I Östergötlands landsting är Korpen Östergötland och Östergötlands idrottsförbund (ÖIF) landstingets avtalspart och friskvårdsaktör i FaRarbetet. Dess roll är bland annat att tillhandahålla ett brett aktivitetsutbud med FaR-utbildade ledare samt att samordna FaR-utbudet. De tar emot ordinationerna på aktivitet i friskvårdens regi och ansvarar för att kontakta patienten och erbjuda, utifrån ordinationen, lämplig aktivitet. 8

9 I likhet med många vårdcentraler har vi utsett en så kallad FaRkoordinator. Det finns en på vardera öppenvårdsenhet i Mjölby och Motala, båda är legitimerade sjukgymnaster. Koordinatorn har huvudansvaret för det externa och interna FaR-arbetet. Bland uppgifterna är att samla in ordinationerna och skicka de vidare till friskvårdsaktör (i de fall ordinationen ska dit) samt föra statistik på antal ordinationer för att kunna se hur arbetet med FaR fortgår. De ansvarar för att instruera eventuella nya ordinatörer i rutinerna, de ska även försöka hålla arbetet vid liv genom att påminna kollegor och informera om eventuella nyheter och förändringar. Koordinatorn är också den som har den yttersta externa kontakten med friskvårdsaktörer. I varje team, omvårdnadsteam och i varje arbetsgrupp inom kommunens verksamheter har en samverksanskontakt utsetts (de som kände ett engagemang och intresse tog på sig rollen). Samverkanskontaktens uppgift är att delta i samverkansträffar där rutiner kring arbetet och samarbetsmöjligheter, fram för allt kring de psykiskt funktionshindrade, diskuteras med representanter från andra arbetsgrupper inom psykiatrin (både landsting och kommun). De ska även jobba för att hålla arbetet vid liv i sina respektive arbetsgrupper genom att aktualisera ämnet och sprida information, till exempel från samverkansträffar. Förskrivande enheter är i Mjölby och Motala respektive: PMÄ, beroendeenhet, team 1-4. Den personal som har möjlighet att ordinera och fått utbildning i dessa rutiner är arbetsterapeuter, läkare, sjukgymnaster och skötare. All personal inom dessa yrkeskategorier är inte FaR-ordinatörer, utan endast de som kände ett engagemang och intresse valde att bli ordinatörer. Totalt har 28 personer fördelat på de olika enheterna fått utbildning i rutinerna för ordineringen. Fem kommuner i den västra länsdelen ligger inom den psykiatriska klinikens upptagningsområde Motala, Mjölby, Vadstena, Boxholm och Ödeshög. Inom dessa kommuner finns olika typer av psykiatrisk verksamhet i form av boendestödjare, dagverksamhet och särskilt boende. Kommunens personal har en viktig uppgift i arbetet med FaR och i motivering till livsstilsförändringar hos de psykiskt funktionshindrade. De träffar patienter i sin vardagliga miljö och i vissa fall mer frekvent än vad behandlarna på klinikerna gör, vilket ger ökade möjligheter till att uppfatta behov och att arbeta med motivering och stöttning. Som stöd till ordineringen har det arbetats fram ett översiktligt flödesschema med verksamhetens gällande rutiner för ordineringen (bilaga 2). Den ordinationsblankett som används är databaserad och är framtagen för landstinget i Östergötland och ligger på dess intranät. 9

10 Genomförande Som start för arbetet och för att ge alla berörda parter samma grundläggande information, hölls initialt ett informationsmöte om FaR, effekter av fysisk aktivitet och friskvårdens uppdrag och verksamhet. Ett informationsmöte hölls i Motala och ett i Mjölby och personal från vuxenpsykiatrisk verksamhet i landsting och kommun, brukare/patienter och intresseförening (IFS) bjöds in att delta. Inbjudna föreläsare var representanter från Folkhälsovetenskapligt Centrum i Östergötland (FHVC) och Korpen/ÖIF. FHVC har deltagit i arbetet av implementering och utvärdering av FaR inom fram för allt primärvården och har därför stor erfarenhet av utvecklingen av ordinerad fysisk aktivitet i Östergötland. Fortsättningen av arbetet i teamen (1-4) utgjordes av mer ingående information om ordinerad fysisk aktivitet, diskussioner om hur det kan tillämpas inom psykiatrisk verksamhet och vikten av samarbete/dialog med vårdpersonal från de kommunala psykiatriska verksamheterna. Roller (koordinator, samverksanskontakt, ordinatör) diskuterades och beslutades. Under hela projekttiden har sedan kontinuerliga diskussioner och uppföljning gjorts i teamen. Utöver den information som getts i respektive personalgrupp fick de blivande ordinatörerna ytterligare information om FaR, FYSS, praktiska rutiner kring ordineringen och friskvårdens aktivitetsutbud. Ordinatörerna fick även skriftliga dokument över ordinationsrutiner och hur ordinationsblanketten fylls i, aktivitetskalender och lista över kontaktpersoner och viktiga telefonnummer. Under projekttiden har ordinatörerna även tillfrågats om de behöver mer information om rutiner, aktivitetsutbud etcetera. I kommunernas psykiatriska verksamheter hölls efter det inledande informationsmötet ytterligare minst ett informations- och diskussionstillfälle i nästan alla personalgrupper (alla erbjöds möjligheten). Vid dessa tillfällen gavs mer information om ordinerad fysisk aktivitet och möjligheter till samarbete med förskrivarenheten diskuterades. Två av kommunerna har blivit inbjudna till information och vidare diskussion men har av olika anledningar inte haft möjlighet att prioritera detta. Samverkanskontakterna, förutom den information som hela personalgruppen fått, även deltagit i två samverkansträffar med representanter från andra arbetsgrupper. Personalgrupperna har också fått förfrågan om de vill ha ytterligare information i ämnet FaR /fysisk aktivitet eller direkt information av Korpen/ÖIF om dess verksamhet och utbud. Vissa har tackat ja, och därmed fått vidare information. En del verksamheter har även bjudit in brukare att ta del av informationen. PMÄ och BE har också fått mer information om FaR vid minst ett tillfälle efter det inledande informationsmötet. Även Mmo och Mmy har även de fått ytterligare information vid ett eller fler tillfällen. Personalen på avdelning 48 har fått information vid ett tillfälle. 10

11 Förutom ovanstående informationstillfällen har all berörd hälso- och sjukvårdspersonal samt vårdpersonal fått kontinuerlig information, skriftliga dokument som stöd för arbetet, nyheter och påminnelser via e- post eller genom samverksanskontakten. De ordinerande enheterna och de som arbetar närmast de psykiskt funktionshindrade har delgetts något mer information i ämnet än de som inte ordinerar eller jobbar specifikt med de psykiskt funktionshindrade. Psykiskt funktionshindrade Ett av målen med projektet är att försöka öka den fysiska aktivitetsnivån hos gruppen psyksikt funktionshindrade, detta för att den mest bristfälliga fysiska och psykiska hälsan ses hos dem. För att nå denna grupp med FaR och fysisk aktivitet krävs extra arbete för att öka tillgängligheten. De behöver ofta mer stöttning och motivering för att klara av att öka sin aktivitetsnivå. Till sjukdomsbilden hör till exempel sociala svårigheter, ångest och försämrad kroppskännedom, vilket gör att inte alla typer av aktiviteter och grupper passar. Ofta krävs också ett långsiktigt tänkande och flera personer involverade i processen för att öka den fysiska aktivitetsnivån och nå en eventuell ordination. Arbetet med att öka tillgängligheten av FaR för gruppen psykiskt funktionshindrade har byggt mycket på samverkan med kommunens psykiatriska verksamheter och även med Korpen/ÖIF. Arbetet med att försöka öka aktivitetsnivån hos de mest inaktiva och de med mest komplicerad sjukdomsbild har ofta inletts med att de deltagit i någon typ av lätt rörelsegrupp på mottagningen i Mjölby eller Motala. Detta för att som ett första steg komma i gång med lätt, anpassad motion i en välbekant miljö och grupp. Aktiviteten har planerats av en sjukgymnast eller liknande, som är väl insatt i patientens behov och problem och som har god kunskap om fysisk aktivitet och kroppskännedom. Förutom själva aktiviteten så har de också ofta instruerats i basal kroppskännedom och att känna igen kroppens signaler och behov, samt till viss del betydelsen av rätt kost. För många har det varit nödvändigt att börja i en sådan grupp i en eller två terminer för att sedan, eventuellt, vara förberedda för motion i grupp utanför hälso- och sjukvården. För att klara av att delta i en grupp i friskvårdens regi har det i vissa fall krävts en långsam inslussning för att skapa trygghet. Detta har inneburit/innebär att personal från kommunen eller behandlare från mottagningen har följt med på aktiviteten de första gångerna, med mål att när de senare känner sig trygga och vana klara av att gå på egen hand. Samarbetet med personal från kommunernas verksamheter är mycket viktig då de, som tidigare nämnts, träffar personerna i sin vardagliga miljö och vanligen mer frekvent än vad behandlarna på mottagningen gör. Då motiveringsarbetet ofta är svårt och tidskrävande är det en förutsättning att det finns stöd och uppmuntran från flera håll, både från mottagning och kommunverksamhet. Ett ökat samarbete med kommunerna har försökt nås genom information och samverkansträffar (se under Genomförande ). Personalen där har uppmuntrats att aktualisera livsstil och fysisk aktivitet med brukarna och arbeta med motivering. De har även möjlighet att kontakta ordinatör eller annan 11

12 behandlare på mottagningen angående brukare som de tror skulle vara i behov av ökad fysisk aktivitet. Många verksamheter har infört mer motion på schemat, i form av till exempel promenader, och någon har följt med brukare till ordinerad aktivitet. Friskvården tillhandahåller aktiviteter och utbildar ledare, vilket gör att dess roll är avgörande för att öka tillgängligheten på aktiviteter anpassade för denna grupp. De behöver ofta ledare som är införstådda i sjukdomsbilden, mindre grupper (gärna deltagare som de känner sedan tidigare) och lätta aktiviteter (med avseende på t ex koordination, intensitet och duration). För att försöka uppnå detta har kontinuerlig kontakt hållits med representanter från Korpen/ÖIF för att diskutera psykiatrins specifika behov och möjligheter att tillfredsställa eller möta dessa. Korpen/ÖIF har även bistått med information och rådgivning om aktiviteter till personal och brukare. Vidare har de har även varit med i diskussioner om att skapa en anpassad gruppaktivitet endast för patienter/brukare från psykiatrin. Detta för att kunna tillgodose de behov som de psykiskt funktionshindrade personerna har. Både i Mjölby och i Motala är anpassade grupper planerade och kommer att genomföras på prov under sommaren och hösten 07. Grupperna kommer att vara mindre (ca 6 deltagare) än de ordinarie och med en nivå som, i samråd med sjukgymnast, är anpassad för personerna. I grupperna kommer det bara att vara deltagare från psykiatrin, där en del är väl bekanta med varandra sedan tidigare. De första tillfällena kommer sjukgymnast eller annan väl insatt behandlare att närvara. En förhoppning och tanke med dessa grupper är att deltagarna, i alla fall vissa, sedan ska vara förberedda för att klara av att gå ut i Korpens ordinarie aktiviteter. Från psykiatrins sida finns också förhoppningar om att denna typ av mer anpassade grupper ska fortleva och fortsätta att utvecklas, då det finns personer som behöver någon form av mellansteg från aktiviteter i hälso- och sjukvården till att klara av aktiviteter ute i friskvården. 12

13 Syfte och mål Syftet med projektet är att: 1. implementera och förankra FaR inom psykiatrin i Närsjukvården Västra Östergötland. 2. genom att höja den fysiska aktivitetsnivån hos patienter med psykiska funktionshinder förbättra den somatiska hälsan och livskvaliteten. Målen är att är att: 1. efter projektets slut ska användandet av FaR fortlöpa i verksamheten som en naturlig del i behandling och preventivt arbete. 2. tillgängligheten av FaR och fysisk aktivitet ska öka för gruppen psykiskt funktionshindrade. Material och metoder Studiepopulation och urval Urvalet till utvärderingen bestod av de psykiatriska öppenvårdsklinikerna i Mjölby och Motala, de psykiatriska verksamheterna i tre av fem kommuner inom upptagningsområdet och samtliga patienter som fått FaR under perioden september 06 till och med januari 07. Inklusionskriterier för att delta i utvärderingen var att personalen skulle ha hunnit ta del av information om FaR och hunnit arbeta praktiskt med det under ett par månader. FaR initierades något senare på Beroendeenheterna i Mjölby och Motala samt PMÄ i Mjölby och Motala, varför dessa enheter bedömdes ha otillräcklig erfarenhet för att inkluderas i utvärderingen. Två av de fem kommunerna i upptagningsområdet inkluderades inte heller i utvärderingen då de inte hunnit ta del av någon information om FaR, och därför inte aktivt deltagit i arbetet. Datainsamling För att ge en övergripande bild av implementeringsarbete har olika utvärderingsmetoder använts. De olika delarna i utvärderingen är: Personalenkäter Som en del av processutvärderingen delades enkäter ut i slutet av projekttiden till berörd personal. Syftet med enkäterna var att fånga in personalens attityder till, och erfarenheter av, att arbeta med fysisk aktivitet som prevention och behandling, samt vilka tankar man har om utvecklingen av det framtida arbetet. Enkäten till kommunens personal och enkäten till förskrivarenheternas personal (områdesteamen) hade lite olika upplägg. Detta för att de har anpassats efter hur personalen har jobbat med FaR och vilken information och utbildning de har fått. Förskrivarenheterna har fått mer information och utbildning i området och jobbat mer konkret med ordinering, medan personalen i 13

14 kommunernas psykiatriska verksamheter har jobbat mer med motivering och stöttning. Ett följebrev som utlovade konfidentiell behandling av enkäterna delades ut tillsammans med samtliga enkäter, även med påminnelseutskicket. Alla enkäter tolkades och sammanställdes av författaren. Totalt distribuerades 39 enkäter till all personal i de psykiatriska verksamheterna i tre av fem kommuner i upptagningsområdet. Enkäten bestod av fem helt öppna frågor. En påminnelse skickades ut till samtliga ungefär tre veckor efter det första utskicket. 50 enkäter distribuerades till all behandlande personal i områdesteamen i Mjölby (n= 21) och Motala (n=29). Yrkeskategorier som enkäten distribuerades till var: arbetsterapeut, kurator, läkare, psykolog, socionom, sjukgymnast, sjuksköterska och skötare. Enkäten bestod av två delar där den första delen riktades mot all personal, oavsett om de var ordinatörer eller inte, och den andra delen innehöll kompletterande frågor som enbart riktades till ordinatörerna. Första delen av enkäten var uppbyggd med tre helt öppna frågor och sex frågor med fasta svarsalternativ och möjlighet till kommentar/exempel. Den kompletterande delen till ordinatörerna innehöll tre frågor med fasta svarsalternativ och möjlighet till kommentar/exempel. En påminnelse skickades ut till samtliga drygt två veckor efter det första utskicket. Statistik från ordinationer Ytterligare en del i processutvärderingen var att få en bild av hur FaR har tillämpats. Med anledning av det samlades statistik från ordinationsblanketterna in under hela projekttiden (september 06 till april 07). Statistiken avser antal ordinatörer, antal ordinationer totalt per yrkeskategori och fördelning på enheterna Mjölby respektive Motala, anledning till ordination och ordinationerna fördelat på kön och ålder. Patientutvärdering Utvärdering på individnivå har även utförts och data samlades in från de patienter som fick en FaR-ordination under perioden september 06 till januari 07. Genom en ökad aktivitetsnivå var målet att livskvalitet och somatisk hälsa skulle förbättras hos dessa patienter. Den subjektiva livskvaliteten utvärderades med hjälp av Short-Form 36 (SF-36) som är ett vanligt förekommande instrument i medicinsk utvärdering (44). Vidare genomfördes BMI (Body Mass Index), sittande blodtryck och midjemått för somatisk utvärdering. Dessa mått är lätta att administrera, behöver ingen avancerad utrustning, tar lite tid att utföra och samtliga ger viss indikation på om ökad risk för hjärt- och kärlsjukdomar föreligger (16). Short-Form 36 (SF-36) består av åtta utvärderingsområden med sammanlagt 36 frågor (items) om den subjektivt upplevda hälsan de senaste fyra veckorna. Generell hälsa, fysisk funktion, begränsningar på grund av fysisk hälsa, kroppslig smärta, mental hälsa, begränsningar på 14

15 grund av emotionell hälsa, energi/trötthet samt social funktion är de åtta områden som skattas (45). SF-36 är inte specifikt framtaget för psykiatrin men har ett brett användningsområde och är ett vanligt förekommande instrument i medicinsk utvärdering (46, 44). Svaren på frågorna kodades och omvandlades till ett numeriskt värde enligt en manual och tolkningsguide för den svenska versionen av SF-36 (47). BMI, blodtryck, midjemått och SF-36 utfördes på patienten av ordinatören vid två tillfällen, dels vid ordineringen och dels tre månader (viss variation mellan tre till fem mån, M=3.64 mån) efter ordineringen. Ordinatören följde också upp om patienten följt ordinationen eller ej och anledning till eventuell ej följd ordination. Syftet med FaR är att höja aktivitetsnivån hos patienterna och de fick därför även subjektivt skatta sin aktivitetsnivå vid ordinationstillfället och vid uppföljningstillfället. Resultat Statistik från ordinationsblanketterna, ordinationsmönster Statistik har samlats in från ordinationerna under tiden september 06 till april 07 för att se i vilken utsträckning FaR har tillämpats, totalt, fördelat på de olika enheterna, fördelat på olika yrkeskategorier och fördelning över tid. Statistiken visar också hur det har tillämpats, det vill säga anledning till ordination, typ av aktivitet som ordinerats till och fördelningen av ordinering till kvinnor respektive män. Diagram 1 visar hur ordineringen sett ut totalt, fördelat på psykiatriska öppenvårdsmottagningen i Mjölby respektive Motala och fördelningen per yrkeskategori som har ordinerat FaR. Totalt har 23 personer fått en 15

16 ordination på fysisk aktivitet och Pöv i Motala har utfärdat några fler ordinationer än Pöv i Mjölby. Sjukgymnasterna är den minsta yrkesgruppen (n=3) som ordinerar, men de är den enskilda yrkeskategori som stått för flest ordinationer och har totalt skrivit tio ordinationer. Ordineringen fördelat månadsvis under tiden september 06 till april 07 presenteras i diagram 2. Från september till december 06 ser man en viss uppgång i antalet ordinationer. I början av 07 gick ordineringen ner, för att sedan gå upp något igen under april. December var den månad när flest ordinationer skrevs och i september utfärdades minst ordinationer. Diagram 3 presenterar fördelningen av ordinationer vad gäller anledning till ordination, vilken typ av aktivitet som ordinerats till och fördelningen av ordinerade aktiviteter i egen regi, friskvårdens regi eller en kombination av dessa. Ofta har det valts flera alternativ på aktivitet och anledning till ordination, vilket är förklaringen till att summan på antalet i dessa staplar överstiger den totala summan ordinationer. Endast en ordination var på aktivitet i enbart egen regi, i övrigt var de flesta ordinationer en kombination av egen aktivitet och aktivitet i friskvårdens regi, eller enbart aktivitet i friskvårdens regi. Den vanligaste aktiviteten som ordinerats till i egen regi var promenader och den vanligaste aktiviteten i friskvårdens regi var styrketräning. Psykisk ohälsa är den absolut vanligaste orsaken till ordination, och har varit en av orsakerna till ordination vid alla tillfällen utom ett. Ofta har flera anledningar till ordination angetts, varför summan på antalet i staplarna överstiger det totala antalet ordinationer. Kvinnor har ordinerats fysisk aktivitet oftare än män och de står för 83 procent av det totala antalet patienter som fått en ordination på fysisk aktivitet. 16

17 Antal ordinationer Diagram 3. Ordinationsmönster (n=23) Bassängträning Styrketräning Promenader/stavgång Kom igång aktivitet/grupp Gympa Annat Egen regi Aktivitet i friskvården regi + egen regi Aktivitet i friskvården regi Psykisk ohälsa Inaktivitet BMI över 25 Problem i rörelseorganen Diabetes Högt blodtryck Annat Patientutvärdering Totalt fick 16 personer (kvinnor=14, män=2) en ordination under tiden september 06 till och med januari 07. Statistik från ordinationstillfället ger en populationsbeskrivning på de 16 som personer som erhållit en ordination. Tabell 1 visar genomsnittligt värde samt högsta respektive lägsta värde för hela gruppen (n=16) från ordinationstillfället vad gäller BMI, midjemått, blodtryck (BT), ålder och aktivitetsnivå. Vid ordinationstillfället låg BMI och midjemått över det normala hos de flesta. Enligt klassifikationen BMI ligger normalvärdena mellan , övervikt och fetma (enligt WHO). Midjemåttet bör ligga under 80 för kvinnor och under 94 för män. BT visade relativt normala värden hos de flesta. Tabell 1. Populationsbeskrivning (n=16, K=16, M=2) Aktivitetsnivå* Ålder BT BMI Midjemått Max / Min / Medel / Md / * Aktivitetsnivå är antal dagar på en normal vecka och den senaste veckan med minst 30 minuters fysisk aktivitet av måttlig intensitet. 17

18 Totalt gjordes utvärderingar vid ordinationstillfället (se tabell 1) på 16 personer. Samma utvärdering skulle göras igen vid en uppföljning tre månader efter ordineringen. Utvärderingen vid uppföljningen gjordes på åtta personer, vilket ger ett bortfall till uppföljningen på åtta personer. En av de åtta personer som uppföljningen gjordes på, hade inte följt ordinationen på grund av sjukdom och låg motivation och inkluderades därför inte till vidare utvärdering. Slutligen inkluderades totalt sju personer i utvärderingen, vilket ger ett bortfall till utvärderingen på nio personer. Tabell 2 visar status från ordinationstillfället samt från tre månaders uppföljningen på de personer (n=7) som uppföljningen gjordes på och inkluderades i utvärderingen. Värdena (max, min, medel, median) baseras på alla personer där Max representerar gruppens individuellt högsta värde och Min gruppens individuellt lägsta värde. Tiden mellan ordinationstillfället och uppföljningen varierade från tre till fem månader, (M=3.64 mån). Av de sju patienter som följts upp uppgav sex att det följer ordinationen. Den person som inte följt ordinationen (gruppaktivitet) uppgav tidsbrist som orsak, men är dock ändå regelbundet fysiskt aktiv i form av promenader och annan vardagsmotion. En av de sju personerna hade vid uppföljningstillfället endast varit igång en månad med den ordinerade aktiviteten. Dessa två personer är ändå inkluderade i utvärderingen då de trots allt hade ökat sin aktivitetsnivå. Den genomsnittliga aktivitetsnivån i gruppen har ökat från start till tre månaders uppföljningen, främst genom att de med lägst aktivitetsnivå har höjt sig. Det var inga nämnvärda skillnaderna i blodtryck från start till uppföljning. Medel- och medianvärdet på BMI för hela gruppen har gått ner något till uppföljningen. Jämförelsen i midjemått visar en minskning i genomsnittligt omfång på ett par cm (Md=4 cm, M=2 cm) vid uppföljningen. Den största individuella minskningen av midjemått var 10 cm och av BMI 2.0. SF-36 gjordes vid ordinationstillfället på personerna som ordinerades FaR mellan september 06 till och med januari 07 (n=16). Tabell 3 visar en sammanställning av resultaten från utvärderingsinstrumentet. De värden (max, min, medel, median) som presenteras baseras på alla 16 personers svar. Max representerar det individuella högsta värdet och Min det individuella lägsta värdet. Det lägsta möjliga värdet är 0 (sämsta skattning av hälsa) och det högsta möjliga värdet är 100 (bästa skattning av hälsa) i samtliga kategorier. För ytterligare förklaring och definitionerna av lägsta och högsta möjliga värde hänvisas till bilaga 4. För att få en jämförande siffra så visas nedanför inom parentes, den ungefärliga kumulativa procenten ur den svenska befolkningen (enligt svenska normvärden n=8930) som har respektive värde. 18

19 Tabell 2. Jämförande status från ordination och uppföljning (n=7) Max Min Medel Md Största förändring AN norm v, Start AN norm v, - 3 mån AN senast v, Start AN senast v, - 3 mån Största förändring 7 BT, Start 160/90 105/65 130/75 115/70 BT, 3 mån 155/95 100/60 120/80 110/70 10/10 5/5 BMI, Start BMI, 3 mån Midjemått, Start Midjemått, 3 mån *Förklaring till tabell. AN= aktivitetsnivå, antal dagar per vecka med minst 30 minuters fysisk aktivitet av måttlig intensitet både normal vecka (norm v) och den senaste veckan (senast v). BT= blodtryck. Midjemått anges i cm. Största förändring och anger den största individuella minskningen respektive ökningen i de olika kategorierna. betyder ingen förändring. 7 Tabell 3. SF-36 vid ordineringstillfället (n=16) PF RP BP GH VT SF RE MH Max (54.1) (100) (100) (100) (87.8) (100) (100) (38.8) Min (2.5) (8.9) (5.4) (1.7) (0.8) (0.6) (6.6) (0.4) Medel ) (16) (17.6) (36.1) (15) (12.7) (10) (12.5) (6.3) Md 82.5) 62.5) (22.3 (18.3 (36.1) (13.2) (11.2) (9.3) (6.6) (5.9) * Förklaring till förkortningarna i tabellen, svensk förklaring inom parentes. PF Physical Functioning (Fysisk funktion), RP Role-Physical (Rollfunktion fysisk), BP Bodily Pain (Smärta), GH General Health (Allmän hälsa), VT Vitality (Vitalitet), SF Social Functioning (Social funktion), RE Role-Emotional (Rollfunktion emotionell), MH Mental Health (Psykiskt välbefinnande). 19

20 Även SF-36 gjordes vid uppföljningen tre månader efter ordineringen. Totalt gjorde sju personer SF-36 vid uppföljningen, vilket gav ett bortfall på nio personer från de 16 som var med vid start. Tabell 4 visar eventuella förändringar i resultat från ordinering och till uppföljning. De värden som presenteras är en sammanställning av alla personers svar/poäng från ordinering till uppföljning. Medelvärdet och medianvärdet har förbättrats från ordineringstillfället till uppföljningen i samtliga kategorier utom SF. Likaså har de högsta och lägsta individuella värdena förbättrats eller är oförändrat i alla kategorier utom SF. Den största positiva förändringen ses i kategorin RP, kategorierna RE och MH hör också till de med störst positiv förändring. Den största individuella förbättringen ses i kategori RP och den största individuella försämringen ses i SF. Tabell 4. Jämförande SF-36 från ordination och uppföljning (n=7) PF RP BP GH VT SF RE MH Max, Start Max, 3 mån Min, Start Min, 3 mån Medel, Start Medel, 3 mån Md, Start Md, 3 mån Största förändr Största förändr * Största förändr respektive visar den största individuella ökningen respektive den största individuella sänkningen/nedgången. Personalenkät Team Totalt besvarades 50 procent (n=25) av enkäterna. Enkäten var uppdelad i två delar där den första delen riktade sig till alla respondenter och den andra delen endast till dem som är ordinatörer. Del två besvarades av 17 personer. De yrkeskategorier som svarade på enkäten var: arbetsterapeut, kurator, psykolog, sjukgymnast, sjuksköterska, skötare, socionom. För ytterligare populationsbeskrivning av respondenterna se Tabell 5. 20

21 Tabell 5. Populationsbeskrivning, respondenter (n=25) Ålder Kön Antal år i yrket Max Kvinna (n=20) Min 3 29 Man (n=5) Medel Md Öppna frågor Svaren på de öppna frågorna och kommentarerna i enkätens första del tolkades och utifrån svaren identifierades följande huvudkategorier: Generella tankar om FaR Med underrubrikerna: positivt, negativt/svårigheter. Erfarenheter av FaR Hinder och svårigheter vid implementeringen Faktorer som underlättat implementeringen Tankar kring det framtida arbetet med FaR Förslag på åtgärder för utveckling av FaR-arbetet Generella tankar om FaR Positivt De allra flesta respondenter har en positiv attityd till fysisk aktivitet och FaR och kommentarer som speglar detta är till exempel: positivt, ett välkommet komplement, mycket bra, hjälper till i tillfrisknandet, ett stort behov finns, mycket användbart, bra ur alla vinklar, viktigt. Att kunna erbjuda fysisk aktivitet som ett komplement till den sedvanliga behandlingen ses som positivt och med ordinationen blir det en tydligare överenskommelse mellan behandlare och patient, det förstärker uppmaningar och råd. Då man ser ett stort behov att förbättra hälsan hos patienter inom psykiatrin, uttrycker någon att det känns bra att se att de kan komma igång och göra något åt den själva. Det nämns också att arbetet med FaR och fysisk aktivitet är positivt för helhetssynen på patientens hälsosituation. Något som upplevs som positivt med FaR är också att friskvårdsaktören (Korpen/ÖIF) kontaktar patienten, vilket ger ett extra stöd. Någon menar att genom FaR har det generellt inom verksamheten lagts en större tonvikt på fysisk aktivitet. FaR och fysisk aktivitet verkar allmänt ses som en viktig del i behandlingsarbetet, man tänker mer på vikten av fysisk aktivitet och på att informera om detta. Bra också att 21

22 ansvaret att ordinera fysisk aktivitet nu ligger på fler personer och yrkeskategorier, jämfört med innan projektet då endast sjukgymnasterna ordinerade. Negativt/svårigheter Ett par respondenter uttrycker att det har varit svårt att komma igång att ordinera och att man glömmer bort att det finns som alternativ. En del har upplevt svårighet att få gensvar av sina kollegor, att få alla motiverade och se det som en fördel för patienterna. Några menar att patienternas dåliga ekonomi i vissa fall har lett till att många helt enkelt inte har råd att träna. Många patienter avstår från att motionera på grund av kostnaden, även om de vill träna. Aktiviteter som är gratis innebär oftast aktivitet i egen regi, så som promenader. Detta, menar någon, är sällan ett alternativ då det är för svårt och många patienter behöver en aktivitet i grupp och stöttning av instruktör för att klara av att komma igång. Erfarenheter av FaR Många har positiva erfarenheter av arbetet med FaR. Kommentarer som: positivt, enkelt, fungerar bra att arbeta med FaR är några som speglar de positiva erfarenheterna av att arbeta med FaR. Någon har upplevt responsen som positiv hos viss personal och kollegor, ett par stycken har också fått mycket positiv respons från patienter. Vissa har ingen direkt erfarenhet alls då man inte ordinerat själv eller kommit i kontakt med någon som fått en ordination. Några har haft patienter som bedömts vara för sjuka för att klara av en ordinering eller redan varit aktiva på egen hand, varför de inte använt sig av FaR. Någon har den erfarenheten att det svåra är att motivera patienterna och få dem att hålla igång med aktiviteten. En av de mer negativa erfarenheterna är att det vid ett tillfälle inte fungerat med gruppledaren till aktiviteten. Hinder och svårigheter vid implementeringen Många har upplevt att det är svårt att motivera patienterna till ökad fysisk aktivitet. Patienternas dåliga ekonomi har också bidragit till att det varit svårt att motivera och att tillämpa FaR i den utsträckning behovet finns. En viss risk att man glömmer bort vikten av fysisk aktivitet i det vardagliga behandlingsarbetet. Att FaR lätt faller bort i allt annat som händer i organisationen ses som en svårighet. Någon anser att det varit för många moment som ska göras kring ordinering och uppföljning, svårt att få in 3-månaders uppföljningen. Alla ordinatörer har inte satt sig in i rutinerna kring FaR vilket gjort att många patienter inte fått tillgång till det. Någon menar att förutom sjukgymnasterna, så har det varit svårt för oss andra ordinatörer att komma igång och att de nog till en början förlitat sig på sjukgymnasterna. Tidsbrist, prioriteringskrav, inga allmänna rutiner och liten förståelse och motivation hos kollegor har också försvårat arbetet med FaR. Vidare menar någon att det hade varit bra om alla ordinatörer inom samma enhet tagit emot information om rutiner kring ordineringen samtidigt, så att alla yrkeskategorier kommit 22