Rapport EULAR 14:e Ultraljudskursen, Barcelona

Transkript

1 Rapport EULAR 14:e Ultraljudskursen, Barcelona Spanska Reumatologföreningen stod som arrangör för EULARs 14:e ultraljudskurs, som hölls i Sitges, söder om Barcelona. Sitges är en gammal stad som i modern tid blivit konferensort, bad-och rekreationsort och det sistnämnda speciellt för homosexuella. Flyg från Kastrup till Barcelona och sedan tåg från flygplatsen med ett byte i El Prat del Llobregat, vilket tog totalt nästan 2 timmar. Promenad till hotellet tog en kvart och hotellet där även kursen hölls låg som många andra hotell längs strandpromenaden. Eftersom kursen började söndag kl fick jag åka på lördagen och kunde på söndag förmiddag gå ner till stranden och bada. Varmt i luften, uppåt 30 grader, och drygt 20 i vattnet. Hotel Calipolis är ett modernt, luftkonditionerat fyrstjärnigt hotell med bra konferenslokaler. Arrangörerna hade gjort och gjorde ett makalöst jobb inte minst i logistikhänseende. Tre parallella grupper om vardera 6x6=36 deltagare delades in efter ansökan till Basic, Intermediate eller Advanced Group. Varje grupp hade egna föreläsare, egen lokal och sex ultraljudsmaskiner med en maskinskötare från firman och en tutor till varje apparat. Samt friska försökspersoner och patienter till alla moment till alla apparaterna!! Sedan roterade grupperna under varje session till samtliga sex maskiner!

2 Jag hade sökt till intermediärkursen, vilket nog stämde bra. Upplägget var omedelbart hands on med 1½ timmes genomgång av apparatur och diverse skanningar på friska personer, sedan två korta föreläsningar och ånyo 1½ timme vid maskinen, nu med patient där man skulle använda powerdoppler. Alla fick således 15 minuter per session och tutorn undervisade hela tiden, så det var lärorikt att se även hur de andra gjorde. Sedan fortsatte det måndag, tisdag och onsdag förmiddag på samma sätt: frisk led - kort föreläsning - sjuk led och vi gick igenom knä, armbåge+handled och hand, axel, höft+fotled och fot och slutligen praktiska övningar med ultraljudsguidad injektion. Övningarna pågick med 1½ timmes lunch och två fikapauser under dagen. På onsdagen skulle jag ta tåget till flygplatsen, eftersom jag inte skulle delta i EULARkongressen som började då. På stationen var informationen mycket oklar och jag upptäckte inte att tåget jag klev på inte stannade vid El Prat... förrän det körde förbi stationen och direkt in till Barcelona Central, där jag fick ta ett nytt tåg i retur som gick direkt till flygplatsen. Två timmar och en kvart tog proceduren, innan jag var på flygplatsen. Personkontakter är viktigt även för framtiden, och jag träffade åtskilliga ultraljudsspecialister från Europa som jag känner sedan tidigare, såsom David Kane och Richard Wakefield från Storbrittannien, Walter Grassi från Italien och Wolfgang Schmidt från Tyskland. Dessa är utomordentligt goda lärare, liksom även Stefano Bianchi från Italien, Martina Backhaus från Tyskland och Carlos Acebes från Spanien. Dessutom fick jag kontakt med en amerikansk radiolog, reumatolog och ultraljudare vid namn Scott Pollock, som var gift med en svenska, vars far hade varit tandläkarkollega i Malmö med min far! Wolfgang Schmidt och Scott Pollock Kursens 108 deltagare kom från 30 olika länder, det lär ha varit en svensk till, två från Finland, 5 från Norge men inga danskar.

3 Ur föreläsningar och demonstrationer kan följande noteras: Wolfgang Schmidt talade om hur man optimalt ställer in och använder colour doppler (CD) och Power doppler (PD).!. Tillräckligt stor box, inte för mycket ljust i gråskalan. 2. PRF (pulsrepetionsfrekvensen) ska ligga på Hz, ej högre, då blir sensitiviteten på låga flöden dålig. 3. Semikvantifiering av synovit med PD: 0=0, 1= enstaka signaler (dock minst 2-3), 2= sammanflytande signaler och 3= signaler täcker mer än 50% av synovian. Filipucci gick igenom appatur inför köp, kravspecifikationer mm. Skall man titta på t ex psoriasisplack och annat i huden måste man upp i frekvens >22MHz. Man skall givetvis testa tilltänkta apparater, på det sätt vi gjorde. Man kan t ex räkna fibriller i flexus pollicis longus som ett mått! Portabla maskiner för <20000Euro kommer starkt och blir allt bättre. Walter Grassi (bilden) talade om högupplöst UL och vad man kan se. Synoviala proliferationer i fingerleder ligger i regel på <1mm och bör kunna ses. Vid evaluering av tidig RA bör man inkludera broskbedömning i fingerleder. Med lite tur kan man finna pyrofosfatkristaller som ligger mitt i brosket. Stefano Bianchi som är både reumato- och radiolog gick igenom knäskanning. Undersök i extenderat, 80 grader flekterat och maxflekterat läge. Det sistnämnda för att evaluera brosket på femurkondylerna. Vid avslitning av patellarsenan kan den vara partiell och den håller ihop i de understa lagren, vilket ej ses kliniskt men väl på UL. Vid totalruptur har man en lös patella och ett hematom som kommunicerar med leden. Korsband kan man inte se med UL, däremot kollateralligamenten och ev avslitningar av dessa. Bakercysta ligger oftast mellan gastrocnemiushuvudena, en rupturerad cysta blir lite spetsig i distala änden. Meniskslitning i den laterala kan ses med UL. Eugenio de Miguel berättade om armbågsultraljud. Vätska konstateras i olecranonfossan vid 90 graders flexion, eller longitudinellt över radiushuvudet med sträckt armbåge. Ledmöss däremot är svåra att hitta med UL, i så fall kan man spruta in lite NaCl, så syns de bättre. Den laterala epikondyliten ses som en fokalt lågekogen förändring, ibland med flammigt utseende. Nervus ulnaris ses ligga i sulcus med måtten 7,9+/-3,1 mm2, lite mindre hos kvinnor. Svullnar vid kompression. OBS att 20% ha en delning av ulnaris vid armbågen. Han avslutade med yttrandet: I don t need MRI!

4 Lucia Mayordomo hade en otacksamt placerad föreläsning sist på en lång dag, och talade om UL av händer och handleder. Lite anatomi: Senfacken dorsalt: I - pollicis longus et brevis II - ECR longus et brevis III - ext poll longus IV - ext digitorum communis V - ext digiti minimi VI - ext carpi ulnaris Om man hitta erosioner ska man kolla med PD, om den är positiv så är erosionen aktiv. Jag kunde efter denna första heldag konstatera att vårt val av apparat till kliniken var mycket gott - mycket användarvänlig och med utmärkt bild. Flera apparater här hade ytterst plottriga och ologiska knapplayouter och alla hade sämre visuell upplösning än vår Siemens G40. På tisdagen inledde Maria Antoinetta D Agostino med reliabilitetsproblematiken. Ultraljudsteknikens svaghet är fortfarande repoducerbarheten och consensus om hur och var man skall mäta och evaluera. OMERACT 2004 publ i J Rheum Ett flertal inter/intraobserver reliabilitets/reproducibilitetsstudier har gjorts. Att påvisa erosioner i MPII är det som är säkrast och mest reliabelt. Man måste konstruera nya kriterier, och det föreligger hittills 100% överenskommelse om följande: Parametrar: Hypo/hyperekogen synovial hypertrofi, effusion och dopplersignal: Normalt - 0 synovit 0 effusion 0 dopplersignal Minimal synovit - minimalt av allt +/- dopplersignal Moderat synovit - moderat av allt +/- minimal/moderat dopplersignal Severe synovit - kraftig synovit +/- effusion, +/- kraftig dopplerisgnal Följer man detta kan man uppnå 0,65-0,70 i reliabilitet och mycket bra interobserverkorrelation. Slutsats: Träna >2 år och >½timme/vecka! Esperanza Naredo belyste sedan axeln, se även OMERACT J Rheum 2005:22: Viktigt med dynamisk undersökning. Rotation inåt-utåt visar synovit och abduktion påvisar impingement. AC-led som buktar uppåt är inflammerad. Vid bicepstendinit har man >2 mm vätska runt senan i sulcus och PD diffar mellan degenerativ och inflammatorisk sjukdom. Vid inflammatorisk bursit har man PD-signal inifrån bursan. Detta ses i en del material i 100% av fallen med PMR! Kolesterolkristallbursit ses som hyperekoiska områden i bursan. Supraspinatuslesioner: tendinos - förtjockning, förlust av fibriller, fläckig förkalkn 3 stadier, i sista separation från tuberositas Vanligast är partiell ruptur av djupa delen, man ser ett hypoekoiskt oregelbundet område. Gammal ruptur ses mest som uttunnad sena Carlos Acebes som är professor i muskuloskelettalt ultraljud (!) vid Spanska Reumatologiska Föreningen berättade alltför länge om höftleden och de tips han gav måste ses på bild. Annars inte så mycket nytt där.

5 Richard Wakefield från Leeds tog sig an den svåra fotleden och fötterna. Även här behövs bilder att referera till. Han rekommenderade att använda PD på senskidor för att se inflammation tydligare. Stefan Mariacher-Gehler visade diverse benlesioner,varav förmågan att finna sternumfrakturer var mest anmärkningsvärd, däremot övriga frakturer utan dislokation är lika svåra som på slätrtg. Maria Antoinetta D Agostino återkom med undersökningar om ultraljudsledda punktioner. Bara 42% av axelsprutorna kommer rätt och 32% av de som riktas mot senskidor. Med ledning av ultraljud kan detta ökas från 32% till 97% ackuracitet. Enstaka ställen tycks dock ganska okänsliga för placering av nålen, t ex triggerfinger, plantarfasciit och nervus suprascapularis.. Tekniskt använder man inte steril gel utan en steril handske på proben och steriliserar som vanligt. Dr P Collade talade slutligen om pediatriskt ultraljud. Det hyalina brosket är hypoekoiskt med små ekon inuti. Sedan måste man tolka hur tillväxtzonen ser ut och här finns bristande kunskaper hur normalfallen ska se ut och kan variera. Det är en bok på gång med normalområden för brosktjocklek i olika åldrar. Axelledens glenoid är brosk på riktigt små barn, men på en sjuåring är de täckta av hypoekoiskt brosk. Handleden är mycket svår pga successiv förbening och innan dess ser man inte så mycket.patellarsenan och achillessenan ser märkliga ut eftersom de slutar i brosk och epifys. Ultraljudsledd punktion övades på färska kycklinglår (separerade från sin kropp och ej tillagade!) i vilka man stoppat in svarta oliver. Dessa skulle dels lokaliseras, dels hållas i fokus med ultraljudet under punktionen och dels injiceras med lite vatten, vilket man tydligt såg. Mycket lärorikt och inte helt lätt, men vi fick öva många gånger, både på längden och tvären samt olika djup. Därefter var kursen slut och en del deltagare tog sig vidare till EULAR-kongressen. Jag måste ånyo berömma arrangörerna för ett helhetskoncept som var alltigenom perfekt, i alla fall för mig. De som gick advanced course var dock lite besvikna, eftersom det var mera teori och mindre praktik än vad jag fick.

6 Tack till kliniken för beviljade medel till denna oerhört nyttiga kurs. Jag kommer att gå vidare med förnyad energi och öva upp mig att punktera leder i ultraljud, samt föra dessa kunskaper vidare. Vidare önskar jag att fler kollegor fick möjlighet att gå en eller två EULAR-kurser plus 1-2 BSR-kurser. Själv skulle jag nu vilja auskultera 1 vecka hos t ex Wolfgang Schmidt med ultraljudsundersökningar på ett stort antal patienter och leder. Lars Rydgren, UL-böl