OLYCKSUTREDNINGSRAPPORT

Transkript

1 OLYCKSUTREDNINGSRAPPORT Dnr 30968/06/2009 Den dödliga ellyckan i Pedersöre Utredningsgrupp: Sakari Hatakka Björn Jhanssn

2 SAMMANFATTNING AV OLYCKSUTREDNINGSRAPPORTEN Olyckshändelse Dödlig ellycka i Pedersöre Olyckstidpunkt kl. ca 09:30 Olycksplats Sammandrag av lyckan ch utredningsresultaten (vad hände, rsaker, följder) Transfrmatrkretsen ANTFOLK Antflkvägen, ESSE Ett arbetsteam sm bestd av tre erfarna elmntörer vid distributinsnätsblaget hade till uppgift att på lcket till en 20 kv stlptransfrmatr installera en anrdning sm behövdes vid införandet av fjärravläsning av elanslutningar. Arbetsbjektet frånskildes med en stlpfrånskiljare (lastfrånskiljare) i samma stlpe sm transfrmatrn ch frånskiljarens islatinsavstånd kntrllerades kulärt. Efter att ha jbbat en tid fick mntören i skyliften en elektrisk stöt. Trts första hjälpen dg den 53-årige mannen på lycksplatsen. Brytpiskan till en av faserna i frånskiljaren hade inte öppnat sig ch ffret blev en del av en strömkrets sm gick från friledningen via transfrmatrns lindning till skyliften av metall ch vidare till jrd. Den mest centrala rsaken till lyckan var att man inte hade utfört spänningslöshetskntrll så sm kraven på säkerheten vid elarbeten förutsätter ch inte heller hade utfört arbetsjrdning. En indirekt teknisk rsaksfaktr var att stlpfrånskiljaren inte fungerade tillförlitligt. En annan indirekt rsaksfaktr kan anses vara bristfällig rganisatin av persnalen ch säkerheten vid utförande av elarbeten samt bristfällig övervakning av elsäkerheten. Utredningsgruppens förslag till åtgärder för förhindrande av mtsvarande lycka Övervakningen av elsäkerheten under arbetet ska kmprmisslöst rdnas så sm det förutsätts i författningar ch i standarden m elsäkerheten vid elarbeten. Särskild uppmärksamhet ska ägnas åt att utse en övervakare av elsäkerheten under arbetet vid arbetsbjektet, knstatera att bjektet är spänningslöst ch använda arbetsjrdningsredskapen rätt. De utsedda ansvarspersnerna ska försäkra sig m ch övervaka att givna instruktiner m rätta ch krävda arbetsmetder följs. Det finns skäl för verksamhetsidkaren att ägna större uppmärksamhet åt servicen ch underhållet av elnätet även med avseende på säkerheten vid elarbeten. Det underhållsprgram för upprätthållande av elsäkerheten sm krävs i 11 i handels- ch industriministeriets beslut m ibruktagning ch drivande av elanläggningar (HIMb 517/1996) behöver utvecklas. Åtgärderna sm utförs på identifierade service- ch inspektinsbjekt i distributinsnätet måste kmpletteras ch de service- ch underhållsåtgärder sm ska utföras enligt prgrammet måste specificeras på förhand. Åtgärderna sm planerats i underhållsprgrammet måste bindas till kalendertid ch det ska föras bk över utförda åtgärder. För att hantera reparatinerna av fel ch brister sm upptäckts vid användningen av nätet, arbeten i nätet eller inspektiner av nätet finns det skäl att skapa ett system där bservatiner ch åtgärdandet av dem registreras. När man upptäcker brister sm påverkar säkerheten vid användningen av elnätet måste reparatiner vidtas utan dröjsmål. Utredningsrapprtens datum Utredningsgruppens underskrifter med namnförtydligande Sakari Hatakka Björn Jhanssn

3 DEN DÖDLIGA ELOLYCKAN I PEDERSÖRE BAKGRUND I distributinsnätsblagets (nedan nätblaget) mråde installerades mätdatasändare sm behövdes vid ibruktagningen av fjärravlästa mätare för elanslutningarna i distributinsmrådet. Installatinen i nätinnehavarens 20/ 0,4 kv distributinstransfrmatrer (stlptransfrmatrer) skulle ske så att anrdningen fästs på lcket till transfrmatrn i stlpen ch kpplas till en fas på transfrmatrns primärsida. Jrdningen skulle kpplas till transfrmatrns jrdning. I ett senare skede skulle anrdningen anslutas till lågspänningsdistributinen för dataöverföring. Arbetet var planerat på förhand ch man hade gått igenm utförandet med mntörerna. Sändaren skulle fästas i ch kpplas till en stödislatr på transfrmatrns lck från en skylift på ett frdn. Jrdningen skulle kpplas av en mntör uppkliven i stlpen med stlpskr. Eftersm arbetet var klart ch tydligt fanns det ingen skriftlig arbetsbeskrivning för det. Vid arbetet skulle man följa bestämmelserna m säkerheten vid elarbeten ch säkra arbetsmetder enligt standarden samt använda de arbetsredskap sm reserverats för arbetet. Under sensmmaren ch hösten skulle 29 anrdningar installeras. 2. OLYCKSUTREDNINGEN Olyckan inträffade ca kl Olycksffret fick första hjälpen, men nödgades ändå knstatera att ffret avlidit på lycksplatsen. Plisen undersökte lycksplatsen genast efter lyckan. Tukes fick kännedm m lyckan samma dag ch tillsatte en utredningsgrupp Vasa arbetarskyddsdistrikt ch Tukes bekantade sig med lycksplatsen Under utredningens gång samarbetade man ckså med plisen i Jakbstad. Tukes utredningsgrupp hade tillgång till följande material: plisens undersökningsanmälan arbetarskyddsdistriktets inspektinsrapprt ch lycksredgörelse Meterlgiska institutets utredning av vädret vid tidpunkten för lyckan verksamhetsidkarens utredningar av bl.a. persnalens utbildning inm elbranschen, arbetserfarenhet samt genmförd utbildning i säkerheten vid elarbeten dkument m underhåll ch granskning av anläggningen installatins- ch bruksanvisningen för stlpfrånskiljaren 3. BESKRIVNING AV OLYCKSPLATSEN Olyckan skedde vid en stlptransfrmatr på Antflkvägen i Esse by i Pedersöre. Transfrmatrn i transfrmatrkretsen ANTFOLK är en 20/ 0,4 kv stlptransfrmatr av s.k. 1-stlpsknstruktin. I anslutning till transfrmatrn finns en manuell stlpfrånskiljare av öppen knstruktin med *brytpiskr, med vilken transfrmatrn ch nätdelarna efter den kan skiljas från distributinsnätets 20 kv friledning ch göras spänningslösa. Anläggningens delar vanför transfrmatrlcket är inte beröringsskyddade. *Brytpiskr är hjälpkntakter i en stlpfrånskiljare sm öppnas senare än huvudkntakterna. Ljusbågen sm rsakas av lastströmmen frtsätter att brinna/slcknar i hjälpkntakterna ch skadar inte själva kntakterna.

4 Transfrmatrn finns i en stlpe på ca 5 meters höjd över den mgivande markytan. Frånskiljaren är placerad i stlpen ca 2 meter vanför transfrmatrn. Via frånskiljaren är transfrmatranläggningen ansluten till distributinsnätets 20 kv friledning. Längre ner på stlpen finns ett manuellt manöverdn för öppnande ch slutande av frånskiljaren. Manöverdnet kan låsas i öppet/slutet läge. Transfrmatrn sm ligger i medelbar närhet av bsättning hade erfrderliga varningar ch märkningar, en gul varningsrand vanför lågspänningsledningarna sm varnar för närbelägna mellanspänningsledningar samt en gul varningsskylt på stlpen med texten Livsfara. 20 kv friledning Stlpfrånskiljare Datainsamlingsanrdning fäst på lcket till 20/0,4 kv transfrmatrn Manuellt manöverdn för frånskiljaren Bild 1. 20/0,4 kv stlptransfrmatrn på lycksplatsen

5 4. OLYCKSFÖRLOPPET HÄNDELSERNA FÖRE OLYCKAN OCH SJÄLVA OLYCKAN På nätblaget förberedde man ibruktagning av fjärravlästa mätare för elanslutningarna. Företagets ledare för elarbeten hade på förhand planerat arbetet för att installera en mätdatasändare sm behövs för fjärravläsningen ch gått igenm utförandet med mntörerna. Man hade planerat att utföra installatinsarbetet i ett arbetsteam sm bestd av två mntörer. Eftersm arbetet var klart ch tydligt gjrdes ingen skriftlig arbetsbeskrivning. Vid arbetet skulle mntörerna följa givna arbetsinstruktiner ch bestämmelserna m säkerheten vid elarbeten samt använda säkra arbetsredskap ch -metder sm överensstämmer med standarden. Mätdatasändarna skulle installeras i 20 kv stlptransfrmatrerna i distributinsnätet så att anrdningen fästs i lcket på transfrmatrn i stlpen ch kpplas till transfrmatrns jrdning ch till en fas på transfrmatrns primärsida. Senare skulle anrdningen anslutas till lågspänningsdistributinen. Installatinsarbetet skulle utföras så att sändaren fästs ch kpplas till en stödislatr på transfrmatrns lck från en skylift medan jrdningen skulle kpplas av en mntör uppkliven i stlpen med stlpskr. På grund av arbetsarrangemang under semesterperiden deltg även en tredje mntör i arbetet sm ledde till lyckan. I arbetsteamet utsågs ingen övervakare av elsäkerheten under arbetet. Kunderna hade på förhand meddelats m att arbetet kräver att eldistributinen avbryts. Ett arbetsteam sm bestd av tre erfarna elmntörer höll vid den meddelade tidpunkten måndag ca kl på att installera en datainsamlingsanrdning i en 20/0,4 kv stlptransfrmatr i transfrmatrkretsen ANTFOLK. Arbetsteamet hade installerat en annan datainsamlingsanrdning tidigare samma mrgn. När teamet km till platsen ch förberedde påbörjandet av arbetet bad en persn sm bdde i närheten att teamet skulle vänta en stund med att påbörja arbetet ch stänga av strömmen. Teamet tillmötesgick önskemålet ch väntade med arbetet, ch mntörerna samtalade en stund med en annan manspersn sm kmmit till platsen. Före påbörjandet av arbetet gav ingen i arbetsteamet tillstånd att påbörja arbetet. Det manuella manöverdnet till frånskiljaren var placerat så högt upp i stlpen att mntör B var tvungen att klättra upp i stlpen för att utföra driftsåtgärden sm öppnar frånskiljaren. Frånskiljaren öppnades ch låstes sedan i ÖPPET-läge med ett hänglås för att förhindra tillkppling av spänningen. Medvetna m kraven på elsäkerheten vid elarbeten men i strid med givna instruktiner påbörjade teamet arbetet utan att utföra spänningslöshetskntrll ch utan att arbetsjrda bjektet. I frdnet sm användes fanns arbetsredskap för detta ändamål. Mntör A påbörjade arbetet i en skylift sm var kpplad till ett frdn ch styrde själv upp skyliften till transfrmatrlckets höjd med manöverdnen i skyliften. Teamet hade arbetat ett tag ch hunnit fästa anrdningen i transfrmatrns lck när mntör B sm höll på att kliva upp i stlpen bserverade att mntör A sm arbetat i skyliften satt fast med högra handen i uttagsskenan/ledaren sm matade transfrmatrn ch fick en elektrisk stöt.

6 Mntör B infrmerade mntör C sm befann sig i närheten m sin bservatin ch då bserverade mntör C att den brytpiska sm låg längst brt sett från arbetsbjektet inte var öppen utan att anläggningen frtfarande var strömförande. Mntör B klev ner ur stlpen. Det rykte ch slg gnistr m frdnet, mntörerna bedömde situatinen så att de inte kunde hjälpa mntör A sm satt fast i 20 kv mellanspänningsanläggningen utan att försätta sig själva i livsfara genm att närma sig frdnet sm var en del av strömkretsen. Mntör C bad en utmstående persn sm kmmit till platsen att ringa nödnumret 112. Efter uppskattningsvis 2-3 minuter lssnade mntör A från den strömförande anläggningen ch sjönk ihp på skyliftens btten. Mntörerna B ch C tg ner ffret från skyliften ch började med återupplivning ch frtsatte med det ända tills räddningsmanskapet anlände. Trts räddningsmanskapets återupplivningsförsök nödgades man knstatera att ffret avlidit på lycksplatsen. Medan händelsen pågick gick transfrmatrn på en fas via piskan, vilket märktes i frm av blinkande lampr, tills man slöt frånskiljaren efter avslutade räddningsinsatser. Mntör A fick en elektrisk stöt via transfrmatrns lindning (kppling Dyn) ch strömmen gick från skyliften av metall via frdnets stödben till jrd (frdnet std med utfällda stödben på en grusväg). Från frdnet kunde man se strömmens väg från skyliften till bilens chassi. Den islerande delen mellan skyliften ch lyftarmen hade brunnit ch förklnat. Nätets jrdfelsskydd hade inte bserverat att ett jrdfel uppstått, uppenbarligen på grund av den stra felimpedansen (den matande elstatinen byggd , skyddsreläerna testade 2008). Olyckan skulle ha undvikits m man hade utfört spänningslöshetskntrll ch arbetsjrdning innan arbetet påbörjades. Ingen övervakare av elsäkerheten utses för arbetsteamet ABC Mntörerna A, B ch C anvisas de planerade installatinsbjekten i transfrmatrkrets arna, vars knsumenter har meddelats m distributinsavbrttet Påbörjandet av/förberedelserna för arbetet avbryts ch arbetsteamet sm nyss återvänt från semestern samtalar med lkala invånare Arbetsteamet ABC anländer sm planerat till transfrmatrkretsen ANTFOLK med ett frdn sm anvisats för arbetet ch är utrustat med bl.a. skylift, högspänningsprvare ch arbetsjrdningsredskap Stlpfrånskil jaren öppnas ch låses i ÖPPET-läge Slen skiner mt arbetsteamet från arbetsriktningen Arbetsteamet försöker utföra spänningslöshetskntrll på anläggningen genm att iaktta frånskiljarens islatinsavstånd uppe i stlpen. Kntrllen görs inte med högspänningsprvare ch bjektet arbetsjrdas inte. Mntör A åker upp till transfrmatrlckets höjd med skyliften Mntör B kliver upp i stlpen ch bserverar att mntör A får en elektrisk stöt Mntör A får en elektrisk stöt ch fastnar i 20 kv ledaren sm matar transfrmatrn Man går igenm planen för ch utförandet av installatinsarbetet med mntörerna Nätblaget inspekterar stlpfrånskiljaren Tillverkarens installatinsch serviceanvisningar beaktas inte till alla delar. Mntör C ber en utmstående sm kmmit till platsen att ringa nödnumret 112 Ledaren för elarbeten planerar installatinsarbetet för mätdatasändare Frånskiljaren sluts. Senare repareras den skadade stlpskiljaren. Mntörerna B ch C tar ner ffret från skyliften Offret, mntör A, avlider på lycksplatsen trts återupplivningsförsök Bild 2. Olycksförlppet

7 5. FÖRUTSÄTTNINGARNA FÖR ARBETET 5.1 Väder, klädsel ch utrustning Vädret Enligt Meterlgiska institutets bservatiner är lycksplatsens närmaste bservatinsstatin Krnby flygfält sm ligger ca 16 km nrdst m lycksplatsen. Väderbservatinerna på statinen kl temperatur: 15,5 grader relativ fuktighet: 99 % sikt: 30 km vind: vindstilla största vindhastighet under de tre föregående timmarna: 2 m/s inget regn Klädseln av arbetsgivaren erhållna arbetskläder sm lämpar sig för elarbeten, säkerhetsskr Utrustning ch redskap 5.2 Organisatinens funktin Frdn med skylift sm företaget använder för nätarbeten. Frdnet var utrustat med högspänningsprvare ch redskap för arbetsjrdning. Vid lycksutredningen har man utrett händelseförlppet samt mständigheter ch förhållanden sm påverkat detta. Utredningen av händelseförlppet föreligger van. Nedan utreds tillvägagångssätten i fråga m författningskraven. Publikatinerna sm hänvisas till är (utdrag sm bilaga): 1. Elsäkerhetslag ESL (410/1996), nedan ESL (410/1996) 2. Handels- ch industriministeriets beslut m arbeten inm elbranschen HIMb (516/1996, 1194/1999), nedan HIMb 516/ Handels- ch industriministeriets beslut m ibruktagning ch drivande av elanläggningar HIMb (517/1996), nedan HIMb 517/ TUKES-anvisning S , Standarder m elanläggningars säkerhet ch m säkerheten vid elarbeten 5. Standard SFS 6002 (2005), Säkerheten vid elarbeten, standardens bindande verkan framgår av HIMb 516/1996 ch TUKES-anvisningen 5.3 Ledning av driftsarbeten ch elarbeten samt arbetsfördelning Distributinsnätsinnehavaren har utnämnt en driftsledare sm är anställd hs nätinnehavaren ch har ett tillräckligt behörighetsintyg för arbetet. Driftsarbeten på elanläggningar kan utföras under ledning av driftsledaren. För elarbeten i distributinsnätet (se ESL 410/1996 8, HIMb 516/ ) har verksamhetsidkaren utnämnt en persn med tillräckligt behörighetsintyg till ledare för elarbeten. Driftsledarens ch ledarens för elarbeten skyldigheter anges i HIMb 516/ Elanläggningens innehavares ch verksamhetsidkarens skyldigheter i fråga m driftsledaren ch ledaren för elarbeten anges i HIMb 516/ Arbetsgivaren (arbetsgivarens ställföreträdare), ledaren för elarbeten ch driftsledaren sörjer allmänt för, att arbetarskyddslagen, elsäkerhetslagen ch förrdningar ch bestämmelser sm

8 grundar sig på dessa lagar efterföljs vid elarbete, drift ch underhåll av elanläggning. Ledaren för elarbete kan själva sköta dessa uppgifter eller se till, att det finns ett sådant system, att kraven uppfylls då man fungerar i enlighet med systemet. För varje arbete ska det utses en persn sm ansvarar för arbetet eller en persn sm ansvarar för driften, t.ex. en arbetsledare, m ledaren för elarbeten eller driftsledaren inte själv direkt leder utförandet av arbetena (Standard SFS 6002 Säkerheten vid elarbeten bilaga X.4). För tydlighetens ch den praktiska arbetsledningens skull tillämpar företaget ett system där alla arbetsledningsuppgifter sm rör utförande av elarbeten har kncentrerats till ledaren för elarbeten, sm har fast kntakt med arbetet sm utförs. Ledaren för elarbeten deltar spradiskt i bl.a. reparatiner av fel i elnätet. På lycksdagen var ledaren för elarbeten på semester. På lycksdagen hade arbetsledningen rdnats i enlighet med den nämnda standarden så att driftsledaren skötte uppgifterna Övervakning av säkerheten under arbetet Ledaren för elarbeten ska se till att det för varje arbetsbjekt utses en persn sm är kapabel att självständigt utföra elarbeten inm sitt eget mråde för att övervaka elsäkerheten under arbetstiden. I standarden kallas den här persnen övervakare av elsäkerheten. Han kan delta i arbetet eller utföra det helt ch hållet själv. Det väsentliga är att persnen sm övervakar säkerheten under arbetet befinner sig vid arbetsbjektet ch kan övervaka att arbetet är säkert. Om det finns flera persner vid ett arbetsbjekt ska det i alla situatiner vara klart vem sm vid respektive tillfälle övervakar elsäkerheten under arbetet. Om rganisatinen av arbetet ch arbetsuppgifterna är tillräckligt klara ch tydliga så att övervakningen kan bestämmas muntligt eller enligt på förhand överenskmmen praxis behöver övervakningen inte anges skriftligt. Nätblaget har sm praxis att för sådana nätarbeten för vilka det med tanke på driften av nätet finns ett skriftligt kpplingsprgram utse en övervakare av elsäkerheten under arbetet ch anteckna detta i dkumentet i fråga. Införandet av en sådan praxis även för övriga arbeten har diskuterats inm företaget, men mntörerna har varit mtvilliga till att ta uppgiften på sitt ansvar. Enligt en mntör vid företaget ansvarar var ch en för sitt eget arbete i egenskap av yrkesman. Eftersm arbetet sm ledde till lyckan var klart ch tydligt ch det inte behövdes någt kpplingsprgram med tanke på driften av nätet, utsågs ingen övervakare av elsäkerheten under arbetet. 5.4 Arbetet vid arbetsbjektet Driftsledaren, ledaren för elarbeten ch arbetsteamets mntörer var alla anställda hs samma arbetsgivare. Driftsledaren sköter m elnätets driftsäkerhet. I arbetsteamet var ledaren för elarbeten den ledare för arbetena sm föreskrivs i elsäkerhetslagen. Eftersm ledaren för elarbeten var på semester sköttes uppgiften av driftsledaren. HIMb 516/ b föreskriver att innan ett arbete inm elbranschen inleds, skall elanläggningens knstruktin redas ut på ett tillförlitligt sätt, de riskfaktrer sm sammanhänger med arbetet bedömas ch de åtgärder sm behövs med tanke på säkerheten vid elarbetet vidtas. HIMb 516/ f föreskriver att en elanläggning sm är arbetsbjekt skall skiljas från elnätet så att den blir spänningsfri. I beslutet uppräknas fem åtgärder sm måste vidtas innan arbetet inleds för att elanläggningen ska kunna anses spänningsfri. Den tredje åtgärden är att det på ett tillförlitligt sätt knstateras att arbetsbjektet är spänningsfritt. I standarden SFS 6002 punkt ges ytterligare anvisningar m hur man knstaterar att ett arbetsbjekt är spänningslöst. Där knstateras bl.a. att spänningslöshetskntrllen ska utföras så nära arbetsbjektet sm möjligt.

9 I fråga m arbetsredskapen hade man på företaget diskuterat m de arbetsjrdningsredskap sm brukade användas lämpade sig för arbeten på en stlptransfrmatr. Mntörerna ansåg att de arbetsjrdningsredskap med fasta isleringsstavar sm brukade användas var besvärliga att använda. Arbetsledningens villkrliga instruktin var dck att jrdningsredskapen ska användas ända tills man får tillgång till ändamålsenligare arbetsjrdningsredskap. Man hade prövat arbetsjrdningsredskap av två lika typer. Kravet i standarden för säkerheten vid elarbeten är att alla delar sm man arbetar med i bl.a. högspänningsanläggningar ska arbetsjrdas (jrdas ch krtslutas). Genm arbetsjrdningen förhindrar man att arbetsbjektet blir farligt spänningsförande på grund av att det kpplingsdn sm används för frånskiljning används fel eller fungerar fel eller av någn annan rsak (t.ex. generatrer e.d. sm anslutits till anläggningen i distributinsnäten). En väsentlig uppgift för den övervakare av elsäkerheten under arbetet sm krävs skulle ha varit att bl.a. försäkra sig m att de nämnda elsäkerhetsåtgärderna har utförts innan arbetet påbörjas ch därefter meddela arbetsteamet att det är tryggt att påbörja arbetet. 5.5 Yrkesskickligheten ch utbildningen hs mntörerna sm deltg i arbetet samt instruerandet av dem Alla medlemmarna i arbetsteamet var erfarna elmntörer sm länge hade varit anställda hs arbetsgivaren ch hade titals års erfarenhet av elarbeten i samband med elnät ch eldistributin. Distributinsnätet ch dess knstruktin var mycket välbekant för de lkala mntörerna. På basis av sin utbildning inm elbranschen ch sin arbetserfarenhet var de medvetna m säkra arbetsmetder vid nätarbeten, bl.a. knstaterande av spänningslöshet ch arbetsjrdning. Mntörerna hade ikraftvarande utbildning i säkerheten vid elarbeten (Innehållet i standarden SFS 6002 Säkerheten vid elarbeten) enligt handels- ch industriministeriets beslut m arbeten inm elbranschen (516/1996), med tillägg m säkerheten vid elarbeten (1194/1999). Mntörerna hade ckså fått utbildning i spänningsarbete för de arbetsmetder sm behövs vid nätarbeten. 5.6 Stlpfrånskiljaren/ underhållet av anläggningen När frånskiljaren granskades kulärt efter lyckan kunde det knstateras att piskrna till de två yttersta faserna i frånskiljaren var längre än piskan till den mittersta fasen. Alla piskrna hade ärr efter brännskadr i ändan med större tväryta än piskan. Dragjärnet av piskan för plelementet av frånskiljarens gnistsläckningsanläggning hade vridit sig så att brytavståndet hade minskat. Frånskiljarens manöverstång hade ckså vridit sig. Enligt en utredning sm Tukes erhållit i ett senare skede upptäcktes det vid reparatinen av frånskiljaren på lycksplatsen att brytpiskan hade blivit hårt ihpsvetsad med dragjärnet. Det går inte att med säkerhet säga i vilken utsträckning skadrna på frånskiljaren uppstd då frånskiljaren öppnades/slöts i samband med arbetet sm ledde till lyckan eller i vilken utsträckning skadrna fanns redan före lyckan. I 11 i handels- ch industriministeriets beslut m ibruktagning ch drivande av elanläggningar (HIMb 517/1996) krävs för elanläggningar av klass 2 ch 3 ett på förhand uppgjrt underhållsprgram för upprätthållande av elsäkerheten. Nätinnehavarens distributins- ch överföringsnät ch annat mtsvarande elnät hör till anläggningsklass 3C. I ett underhållsprgram sm uppfyller kraven ska de planerade åtgärderna vara bundna till kalendertid. Det ska föras bk över utförda serviceåtgärder ch uppdagade fel ch brister. Driftsledaren för anläggningen ska leda ch övervaka drifts-, service- ch underhållsarbetena på elanläggningen ch se till att det finns tillräckliga anvisningar för utförandet av serviceåtgärder ch säker användning av anläggningen.

10 Enligt 10 i samma beslut ska den sm innehar en elanläggning se till att anläggningens skick ch säkerhet övervakas ch att de brister ch fel sm upptäckts i anläggningen avhjälps tillräckligt snabbt. I det summariska service- ch underhållsprgrammet sm gjrts upp för distributinsnätet har förebyggande underhållsåtgärder för bl.a. stlptransfrmatrer inte specificerats. Underhållsprgrammet är huvudsakligen uppbyggt på allmänna inspektiner. T.ex. i fråga m linjefrånskiljare har servicebehvet definierats så att service utförs efter behv. De serviceanvisningar sm tillverkaren av anläggningens delar meddelat kmmer emellertid i första hand ch de mått (t.ex. frånskiljarens islatinsavstånd) i installatinsanvisningarna sm påverkar säkerheten ska bibehållas under anläggningsdelens hela livscykel. Stlpfrånskiljaren på lycksplatsen hade inspekterats av nätblaget Frånskiljaren hade senast öppnats Arbetsteamet kände till att det i frånskiljare av mtsvarande typ hade hänt att brytpiskrna inte alltid hade öppnat sig till alla faser tillsammans med huvudkntakterna när frånskiljaren öppnades. Det hade blivit nödvändigt att sluta ch öppna frånskiljarna på nytt för att alla faser skulle frånskiljas. Det fanns ingen förhandskännedm m att frånskiljaren på lycksplatsen skulle ha fungerat tillförlitligt.

11 Islatinsavstånd i frånskiljaren Brytpiskan har fastnat i dragjärnet Bild 3. Frånskiljarens brytpiska har fastnat i dragjärnet (Detalj i plisens bild)

12 6. SAMMANFATTNING AV FAKTORERNA SOM LEDDE TILL OLYCKAN Den direkta rsaken till lyckan var att arbetet vid arbetsbjektet inte uppfyllde kraven i författningarna m säkerheten vid elarbeten ch i standarden m säkerheten vid elarbeten. Man hade inte utfört spänningslöshetskntrll före påbörjandet av arbetet ch inte heller utfört arbetsjrdning. Flera andra faktrer kan indirekt ha påverkat händelseförlppet ch lyckan: frånskiljarens bristfälliga skick/funktin. arbetet avbröts/stördes då mntörerna samtalade med utmstående sm befann sig på platsen. Det hade inte utsetts någn övervakare av elsäkerheten under arbetet sm krdinerade arbetet ch därför var påbörjandet av arbetet inte kntrllerat. på grund av arrangemang under semesterperiden var arbetsteamets sammansättning avvikande en del av arbetsteamet var på jbb första dagen efter semestern mrgnslen lyste klart från arbetsriktningen, vilket kan ha lett till att man inte såg den rätt tunna metallfärgade piskan sm var strömförande mt den klara himlen nätblaget säger att det hade förekmmit åska i mrådet under veckrna före lyckan 7. UTREDNINGSGRUPPENS REKOMMENDATION OM ÅTGÄRDER Utredningsgruppens rekmmendatiner för att förhindra en mtsvarande lycka: Övervakningen av elsäkerheten under arbetet ska kmprmisslöst rdnas så sm det förutsätts i författningar ch i standarden m elsäkerheten vid elarbeten. Särskild uppmärksamhet ska ägnas åt att utse en övervakare av elsäkerheten under arbetet vid arbetsbjektet, knstatera att bjektet är spänningslöst ch använda arbetsjrdningsredskapen rätt. De utsedda ansvarspersnerna ska försäkra sig m ch övervaka att givna instruktiner m rätta ch krävda arbetsmetder följs. Det finns skäl för verksamhetsidkaren att ägna större uppmärksamhet åt servicen ch underhållet av elnätet även med avseende på säkerheten vid elarbeten. Det underhållsprgram för upprätthållande av elsäkerheten sm krävs i 11 i handels- ch industriministeriets beslut m ibruktagning ch drivande av elanläggningar (HIMb 517/1996) behöver utvecklas. Åtgärderna sm utförs på identifierade service- ch inspektinsbjekt i distributinsnätet måste kmpletteras ch de service- ch underhållsåtgärder sm ska utföras enligt prgrammet måste specificeras på förhand. Åtgärderna sm planerats i underhållsprgrammet måste bindas till kalendertid ch det ska föras bk över utförda åtgärder. För att hantera reparatinerna av fel ch brister sm upptäckts vid användningen av nätet, arbeten i nätet eller inspektiner av nätet finns det skäl att skapa ett system där bservatiner ch åtgärdandet av dem registreras. När man upptäcker brister sm påverkar säkerheten vid användningen av elnätet måste reparatiner vidtas utan dröjsmål.