Motiverande samtal. Att hitta den egna motivationen till förändring vid psykisk ohälsa. Vad är motiverande samtal?

Transkript

1 55 Motiverande samtal Att hitta den egna motivationen till förändring vid psykisk ohälsa LIRIA ORTIZ Vad är motiverande samtal? Motiverande samtal (eller MI, Motivational Interviewing) är en samtalsmetod som har som mål att öka klientens vilja att förändra sig utifrån antagandet att starkare motivation leder med större sannolikhet till beteendeförändring. Grunderna för MI baseras på både kognitiva (t.ex. omstrukturering av tankar) och beteendeterapeutiska metoder (t.ex. förstärkning av vissa yttrande) men till sin karaktär är MI en del av den humanistiska traditionen, (Miller 2003 i Barth och Näsholm 2006). MI utvecklades utifrån kliniskt arbete och forskning och är en evidensbaserad metod för att hjälpa människor att förändra sin livsstil (Holm-Ivarsson och Pantzar 2007). Kan MI vara ett hjälpmedel för personal som arbetar med psykiska ohälsa? MI är en metod som ger verktyg för att hantera problem med motivation som tidigare har varit ouppmärksammade inom andra samtalsmetoder samt behandlings- och terapiformer. MI uppfattas som lättsammare för rådgivarna, då rollen blir att hjälpa patienten att hitta sin egen motivation snarare än att installera den hos patienten. Det handlar om att bjuda upp patienten till dans snarare än att brottas med henne. MI kan ge beteendeförändringar hos klienten efter ett fåtal sessioner (1-4 sessioner) och detta resulterar i ökad arbetsglädje och blir förstärkande för rådgivaren (Arkowtiz, Westra, Miller and Rollnick 2007). Rådgivaren kan fortfarande ha kort tid för samtalet med patienten. Det som förändras är innehållet och förhållningssättet och det är då man märker skillnader i resultatet. Fungerar MI? Mer än 100 kontrollerade randomiserade studier av MI har publicerats. Vetenskapliga och systematiska översikter (metaanalyser), visar bland annat att man uppnår samma effekt som andra metoder med kortare tid (Hettema, Steele, Miller 2005; Rubak, Sandbaek, Lauritzen & Christensen 2005). I

2 56 Liria Ortiz jämförelse med andra psykosociala behandlingar och traditionell rådgivning, tenderar utfallen att vara lika men med färre sessioner. MI kan användas tillsammans med andra metoder och då blir effekten mer stabil och långvarig (Arkowtiz, Westra, Miller and Rollnick 2007; Rollnick, Miller, Butler 2008). Det finns evidensstöd bland annat vid problem med kost och motion, följsamhet till behandling, alkohol- och drogproblem, riskbeteende vid HIVinfektion och ätstörningar. Klinisk effektivitet Klinisk effektivitet är när en metod tillämpas av vanliga behandlare under rutinmässiga omständigheter med vanliga klienter. CTN, Clinical Trials Network-studier har visat hög klinisk effektivitet (Carroll, Ball, Nich, Martino, Frankforter, Farentinos, et al. 2006), för alkoholproblem, drogmissbruk, högt blodtryck, hälsobefrämjande livsstilsförändringar, bland annat kost och motion (Arkowtiz, Westra, Miller and Rollnick 2007). Användningsområden Motiverande samtal kan användas i alla professionella sammanhang där man önskar hjälpa en person till förändring, oavsett om det man gör kallas för rådgivning, psykoterapi, behandling, konsultation eller något annat. För enkelhetens skull och i fortsättningen skrivs rådgivare i den här texten, när det kunde ha stått till exempel lyssnare, psykoterapeut eller behandlare. Förhållningssättet och principerna i MI är desamma oavsett vilken typ av samtal som ska äga rum och oavsett situation, kontext och samtalsledare (Barth och Näsholm 2006). Detta kan förklara varför MI sprider sig till många olika behandlingsområden just nu. MI och förändringsbenägenhet (motivation) MI utgår från att flertalet klienter är ambivalenta till förändring och att motivationen ökar och minskar under pågående rådgivning. Rådgivaren bör därför vara uppmärksam på hur patienten växlar i förändringsbenägenhet och aktivt anpassa sitt samtalssätt utifrån var patienten för stunden befinner sig. Det handlar om att öva sig på att vara flexibel så att man snabbt använder sig av den strategi som har störst sannolikhet att leda samtalet framåt. Motiverande samtal ökar möjligheten att: bygga upp en god relation med patienten öka den inre motivationen för förändring hos patienten hjälpa patienten att ta steg på vägen mot förändring bearbeta tveksamheter och hinder, nå snabbare resultat med kortare och mer tillfredställande insatser. HUR KAN MOTIVERANDE SAMTAL ANVÄNDAS I ETT SAMTAL? FÖRSLAG PÅ FÖRLOPP OCH FOKUS Målet med det motiverande samtalet är att patienten ska hitta sina egna skäl för att förändra sig, komma på sina egna lösningar och göra ett tydligt val, fatta ett beslut. Motiverande samtal kan användas på många sätt. I de korta samtalen, kanske på några minuter, är det inte möjligt att arbeta med alla inslag. Ofta får rådgivaren tillämpa de samtalsverktyg som bedöms vara mest användbara i stunden. Det kan också ta lång tid och många samtal att hjälpa en patient till ett beslut att förändra sig, och det är inte alltid som ett mål går att nå (Holm-Ivarsson och Pantzar 2007).

3 Motiverande samtal 57 Ett sätt att samtala kan vara utifrån förlopp och fokus i det motiverande samtalet så som det beskrivs av Barth och Näsholm (2006), Holm- Ivarsson och Pantzar (2007), Folkhälsoinstitutet (2007) och som har anpassats fritt av författaren till den här artikeln. Ett annat sätt kan vara att använda de verktyg och strategier som man finner lämpliga i stunden utifrån den egna kliniska erfarenheten. Följande beskrivning är en mycket värdefull pedagogisk modell för att förklara hur samtalet kan utvecklas och vilka MI strategier kan användas dock speglar inte alla möjliga förlopp på ett samtal därför bör användas med sunt förnuft och utifrån det som bedöms mest relevant i möte med patienten. Alla MI-strategier bör användas flexibelt utifrån förloppet på samtalet och patientens reaktioner och svar i stunden. Förhållningssättet i MI, den utforskande och samarbetande stilen, att lägga stor vikt vid patientens autonomi, att ha ett klientcentrerat och samtidigt styrande förhållningssätt tillämpas ge- nom hela samtalet. Ett möjligt förlopp och fokus i ett samtal om problembeteende och olika strategier som rådgivare kan använda sig av i varje steg är: 1. Skapa kontakt, etablera en relation, kartlägg och försök förstå hur patienten ser på sitt problembeteende. 2. Bedöm graden av motivation eller beredskap till förändring. 3. Fokusera på förändring inom det problemområde som är aktuellt för samtalet. 4. Stimulera/uppmuntra patientens aktiva beslut och åtagande. 5. Följ upp och hantera eventuella bakslag eller återfall. STEG 1. SKAPA KONTAKT, ETABLERA EN RELATION, KARTLÄGG OCH FÖRSTÅ SITUATIONEN Samtalet inleds alltid med att försöka skapa en förtroendefull och trygg kontakt genom en lyssnande, intresserad, positiv attityd och en accepterande hållning. Rådgivaren ber klienten berätta på sitt eget sätt om sitt problembeteende. Det är också viktigt att sätta en tidsram, kort berätta om syftet med samtalet och stämma av med personen. Rådgivaren arbetar i detta skede av samtalet med öppna frågor och reflektivt lyssnande för kunna komma nära en gemensam bild av situationen. Vad kan göras för att kartlägga patientens problembeteende samtidigt som man etablerar en relation snabbt? Börja med att fråga hur patienten upplever att det är att vara där tillsammans med dig, ge patienten möjlighet att utrycka eventuella rädslor eller andra negativa känslor. Hur känns att vara här just nu? Be patienten berätta lite om hur hon eller han ser på problembeteende. Lyssna och reflektera. Kartlägg patientens vanor med hjälp av lämpliga kartläggningsinstrumenten och öppna frågor. Be om lov om att informera patienten om problemet eller problembeteende. Använd dig av U- E-U (Utforska, Erbjud information, Utforska) (se sid. 58) och reflektivt lyssnande. För att samtalet ska gå vidare kan du använda dig av reflektioner eller öppna frågor som kan hjälpa dig att bedöma patientens beredskap till förändring som är nästa steg. A. Öppna frågor Ställ öppna, utforskande frågor för att undersöka hur patienten ser på sitt problem och hur det påverkar hans liv.: Berätta hur du tänker kring det här..? Öppna frågor aktiverar patienten, som blir fri att svara som han/hon vill. Rådgivaren får fylligare svar;

4 58 Liria Ortiz det finns ett oändligt antal svarsalternativ. Detta förstärker det patientcentrerade förhållningssättet. Slutna frågor börjar ofta med verb. Har du..? Kan du..? Vet du..? Ska du..? Man får svar som styrs av rådgivaren och ta ställning till något som denne har i tankarna. Det kan passivisera patienten. B. Aktivt lyssnande Lyssna aktivt, med empati och en icke-fördömande attityd, genom att använda reflektioner (speglingar). Lyssnaren fångar upp och reflekterar tillbaka något som sägs eller uttrycks med kroppsspråket av patienten. Det är ett verktyg för att stimulera patienten att berätta mera, förebygga motstånd, visa empati och fånga upp förändringsprat. Enkel reflektion. Ingenting eller lite läggs till i enkel reflektion. Man speglar det patienten säger genom upprepning eller omformulering med egna ord eller synonymer. Patienten: Det är dags att förändrats nu. Rådgivaren: Du är redo att förändras. Komplex reflektion. Ett tillägg görs av innehåll eller betydelse, som ger en ny innebörd till det som patienten säger eller visar. Man speglar det som kan ligga bakom det denne visar eller säger. Man lyssnar mellan raderna, bakom orden eller speglar underliggande tankar och känslor. Det som är viktigt här är att reflektionen ska framföras som en hypotes, ett förslag som patienten kan ta till sig eller inte, och inte som någon sanning. Patienten: Det är dags att börja tacka nej till övertid. Rådgivaren: Du är orolig för att du inte hinner ta hand om dig själv och detta påverkar ditt välmående. C. Sammanfattningar Enkel sammanfattning. En resumé av det som patienten sagt, med dina egna ord. Dubbelsidig sammanfattning. Binder samman flera perspektiv av det som patienten har sagt med symmetriska bindeord. Så det som är bra med att få behandling är... samtidigt som det som är mindre bra är.... Vid dubbelsidig sammanfattning bör man ligga fokus på det som kan vara motiverande för patienten, som ett sätt att förstärka den. Detta arbetssätt är typiskt för det styrande förhållningssättet inom MI. Samlande sammanfattning. Man samlar ihop som en bukett det man anser är det viktigaste för motivationen (Miller och Rollnick 2002). För att leda samtalet framåt kan man därefter ställa en öppen fråga som ändrar inriktning på samtalet eller som kan leda till att patienten utvecklar sina tidigare tankar och tal om förändring. D. Bekräftelse Ge bekräftande och beröm som ett sätt att förstärka patientens självkompetens i att genomföra förändringen. Jag ser att du verkligen försöker. Bra gjort! Information i dialog enligt U-E-U Det är viktigt att engagera patienten genom U- E-U modellen (Utforska, Erbjud information, Utforska): U Utforska vad patienten redan vet om problembeteende och hur den kan påverka hennes liv. Vad vet du om...? Lyssna och sammanfatta det patienten redan vet. E Erbjud information. Informationen bör vara kort, saklig och anpassad till patientens behov och befintliga kunskaper. Stressen kan påverka ångestkänsla genom att... U Utforska hur och om informationen påverkat patienten. Vad tänker du om det?. Lyssna och sammanfatta.

5 Motiverande samtal 59 STEG 2. BEDÖM GRADEN AV MOTIVATION ELLER BEREDSKAP TILL FÖRÄNDRING FÖR ATT ÄNDRA SINA VANOR Hur motiverad, medveten eller uppmärksam om problemet patienten är, och därmed hur beredd patienten är att förändra sin situation, har betydelse för vilket fokus man ska välja i samtalet. Är patienten ej beredd, ambivalent eller beredd till förändring? Beredskap till förändring enligt MI Utgångspunkten för MI är att motivation till förändring kommer från patienten som befinner sig i olika stadier av förändring. Han/hon kan vara ouppmärksam på problembeteendet och är antingen inte beredd, ambivalent, eller beredd att ändra sina vanor (Rollnick, Mason, & Butler 1999). Observera att samtalet syftar till en förändring inom ett visst område, det vill säga att man kan vara beredd att genomföra en förändring inom ett visst område i livet men inte inom ett annat. Som rådgivare är uppgiften att bedöma i vilket stadium patienten befinner sig, att möta patienten i det stadiet och anpassa insatserna till detta för att hjälpa denne att förflytta sig i sin förändringsbenägenhet till nästa stadium. På så vis är lyssnaren inom MI styrande. Efter att ha bedömt hur redo patienten är till förändring tillämpar man de MI strategier som passar bäst i varje stadium för att hjälpa denne att öka i sin förändringsbenägenhet. Att bedöma beredskap till förändring För att snabbt bedöma beredskap för förändring, kan man använda sig av skalfrågor frågor om hur viktigt det är för patienten att förändra sina vanor och hur stor tilltro han har till sin förmåga att klara av detta om han bestämmer sig: Hur viktigt är det för dig att förändras just nu du tänker dig en skala från 0 till 10 där 0 betyder inte alls viktigt och 10 betyder mycket viktigt. Vad skulle du ge dig själv för siffra? Följdfrågor kan vara: Du säger X. Hur kommer det sig att du inte säger en lägre siffra eller 0? Berätta hur du tänker. Den här frågan möjliggör att patienten börja argumentera om sina egna skäl för att förändras. Om patienten anger att det inte alls är viktigt att förändra sig kan man kartlägga för- och nackdelar med problembeteende eller erbjuda information. Hur stor tilltro? Om du skulle besluta dig för att förändra dig. Hur stor är din tilltro till dig själv att du skulle klara av det? Om du tänker på en skala från 0 till 10 där 0 betyder väldigt låg tilltro och 10 betyder mycket hög tilltro. Vad skulle du ge dig själv för siffra? Frågan möjliggör resonemang om patientens styrkor och andra resurser. Följdfrågor kan vara: Varför X och inte 0? Vad skulle du behöva för att kunna komma till en högre siffra? Något jag kan göra? Frågor att ställa om närstående eller andra personer som kan påverka beslutet att förändra sig: Hur tänker NN kring det här problemet? Är din omgivning en tillgång eller ett hinder för att ta beslutet? Hur skulle du kunna hantera dessa hinder? Vem skulle kunna vara till hjälp för dig om du beslutade för att förändra dig? Fördelar med att arbeta utifrån förändringsstadier Styrkan i den här modellen är att motståndet minskar genom att rådgivaren kan anpassa sina

6 60 Liria Ortiz BEREDSKAP TILL FÖRÄNDRING enligt Rollnick m fl - ett kontinuum (Matchning Anpassning Ex: Ta upp frågan om alkohol Bedöm beredskap till förändring! Ej beredd Ambivalent Beredd Erbjud information Stöd självtilliten Undersök ambivalens Följ upp! Stöd handling Figur 1. Beredskap till förändring är ett kontinuum enligt Rollnick, Mason, Butler (1999). strategier och sitt förhållningssätt till vilket stadium av förändring patienten befinner sig. Det blir mindre frustrerande för rådgivaren att arbeta utifrån den här modellen. Ett vanligt förekommande problem när man träffar en patient är att börja ge råd och försöka övertala denne om vad och hur han/hon ska göra för att förändra sig. Detta gör man i all välmening. Rådgivaren vill att patienten ska leva ett bra liv. Konsekvensen av det här beteendet är ofta att det väcks motstånd hos patienten. Som rådgivare kan man bli frustrerad för att patienten inte använder sig av våra gedigna kunskaper och erfarenheter eller med andra ord: att patienten inte gör som vi säger. Det kan alltså finnas en felmatchning mellan vad patienten och rådgivaren vill ska hända när det gäller problembeteendet. Vad kan rådgivaren göra i varje stadium? Bedöm beredskap till förändring och anpassa rådgivningen utifrån detta (Andréasson 2006). A. Det är av stor vikt att identifiera i vilket stadium av förändring patienten befinner sig, då de olika stadierna ställer olika krav på rådgivaren. Om en patient inte är beredd bör rådgivare inrikta sig på saklig neutral information. När patienten är ovillig till en förändring är det viktigt att man respekterar detta samtidigt som rådgivaren ska göra det som behövs för att skydda patienten och dess omgivning med de regler och lagar som finns till hands. En användbar strategi här kan vara att utveckla dissonans. Att utveckla dissonans betyder att hjälpa patienten att tydligare se skillnaden mellan hur det är och hur hon vill att det ska vara. Här kan man arbeta

7 Motiverande samtal 61 med patientens värderingar, det som är viktigt för patienten. Att komma underfund med vad patienten sätter värde på eller hur hon/han vill att barn eller familj ska må är en av de viktigaste motiverande faktorerna. Det som är riktigt viktigt för patienten, det som värdesätts mest av allt, kan fungera som en ledstjärna för eventuella beslut och öka den inre motivationen. Syfte med att öka dissonansen är att skapa en hunger efter något som patienten skulle vilja uppleva eller uppnå, detta kan fungera som en motiverande faktor till förändring. Utgångspunkten är att alla vill förändra någonting i sitt liv, så första frågan kan vara: Vad vill du förändra i ditt liv?, Vad vill du med livet?, Vad är viktigaste att förändra? (Berman 2008). Frågor som gradvis kan öka dissonansen: Vad är ett bra liv för dig, hur lever man då? / Hur ser du på hur bör man leva som förälder/partner för att befrämja familjens bästa? / Hur tycker du att dina vanor just nu stämmer överens med vad du tycker är rätt och riktigt? Hur långt har du kommit på vägen dit?/hur stämmer det överens med hur du lever i dag? Vad skulle du kunna göra för att komma ett steg närmare ett bra liv? Vad återstår att göra? Vad vill du göra? Om patienten är ambivalent bör samtalet in- riktas på att ge henne hjälp att nå förbi det stadiet och fram till ett beslut. I de fall där patienten är beredd eller inställd på förändring, inriktas sam- talet mot att ge stöd för förändring. B. Att anpassa rådgivningen utifrån patientens beredskap till förändring innebär att du använder flexibelt de olika MI-verktyg och strategier, bland annat öppna frågor, reflekterande lyssnande, summeringar, uppmuntran och att rulla med motståndet. Samtidigt strävar du efter att från patienten locka fram förändringsprat utifrån var patienten befinner sig i sin förändringsberedskap i stunden. STEG 3. FOKUSERA PÅ FÖRÄNDRING INOM DET PROBLEMOMRÅDET SOM ÄR AKTUELLT FÖR SAMTALET Målet inom det här steget är att öka patientens motivation/beredskap till förändring. Rådgivaren kan hjälpa patienten att överväga en eventuell förändring genom att fånga upp och spegla eventuellt förändringsprat. Om patienten själv inte formulerar tankar om förändring kan man ställa öppna frågor som kan först försöka framkalla ett samtal om förändring och sedan försöka stimulera ett åtagande (Rollnick, Miller och Butler 2008). Om patienten är ambivalent är uppgiften att hjälpa denne att undersöka och förhoppningvis lösa den till riktningen att vara beredd. Lyfta fram och möjliggöra samtal om förändring Inom MI finns tekniker för att försöka framkalla och förstärka patientens tal och tankar om förändring. Det handlar om att framkalla, fånga upp och reflektera eller förändringsprat samt stimulera ett åtagande och det kan göras i alla stadier. Man fokuserar alltmer på att framkalla prat om förändring och förstärka förändringsyttranden genom att reflektera, bekräfta och sammanfatta sådant innehåll. Frågorna syftar i början till att framkalla patientens skäl och vilja till en förändring för att i sluten hjälpa patienten att förbinda sig genom att göra ett konkret åtagande om förändring. Genom att patienten stärker sin förpliktelse inför beslutet (pratar om sitt åtagande) ökar sannolikheten för att förändringen genomförs (Holm-Ivarsson och Pantzar 2007). Att framkalla förändringsprat Ställ öppna frågor om förändring och utforska vänstra sidan av ambivalenskorset, när patienten

8 62 Liria Ortiz yttrar ett skäl till förändring fånga upp det snabbt och be om fler detaljer så att hon kan uppbygga och utveckla argument. Be patienten se tillbaka, se framåt, fråga om det värsta/bästa scenariot, ställ skalfrågorna med följfrågor (viktig/kunna), (www. motivationalinterview.org 2007). Frågor som kan hjälpa att framkalla förändringsprat enligt Rollnick, Miller och Butler 2008: Vad önskar du göra? / Vad har du lust att göra? Vad kan du göra? Vad behöver du göra? Varför vill du sluta med problembeteendet? Vilka kan vara de tre viktigaste skälen till det? Hur viktigt är det för dig att ändra dina vanor? Ambivalens Ambivalens betyder dubbel giltighet och innebär att det finns argument för både förändring och för hur situationen är just nu. Att vara ambivalent innebär att befinna sig i en känslomässig och kognitiv konflikt. Patienten tvekar och känner sig kluven. Möten med en ambivalent person kan väcka starka känslor hor lyssnaren. Ofta känner man behov av att ge råd, men det möts oftast med invändningar: Ja, men... -yttranden (Barth och Näsholm 2006). Att utforska ambivalens Ambivalensutforskningsyftar till att skapa ett tankerum, där patienten får möjlighet att sätta ord på, förstå, acceptera och bearbeta sin tvekan. Det innebär en konkretisering. Ett inre kaos kan bli till en överblickbar beskrivning med hjälp av papper och penna. Det möjliggör att lösa ambivalensen genom att utforska både den ena och den andra sidan av ambivalensen, sortera argumenten, väga dem och komma fram till ett hållbart beslut (Barth och Näsholm 2006). Om patienten ännu inte är ambivalent inför förändringen är uppgiften att utveckla dissonansen, det vill säga att patienten ska kunna fundera över hur situationen är och hur hon skulle vilja att det var. Syfte är att genom ambivalensutforskningen bli uppmärksam på vad man får (funktionen) ut av problembeteendet och ställa detta i kontrast till hur man önskar att det ska vara. Normalisera ambivalensen Rådgivaren bör normalisera ambivalensen genom att berätta för patienten att det är fullt naturligt att känna sig tveksam/ambivalent när man står inför ett problem. Då kan man utforska för- och nackdelar med problembeteende för- och nackdelar med att sluta med det (se figur 2). Senare forskning inom MI rekommenderar att man uppehåller sig mest vid den del som framkallar förändringsprat utan att nonchalera patientens upplevda nackdelar med en förändring för att undvika att väcka motstånd. Nackdelarna är ofta hinder som man kan finna lösningar på: Vilka är fördelarna respektive nackdelarna med problembeteende som du ser det? Berätta mer om vad du och/eller din familj skulle vinna med en förändring Vad tänker du om det vi pratat om? Hur kan du gå vidare? STEG 4. STIMULERA OCH UPPMUNTRA PATIENTENS AKTIVA BESLUT OCH ÅTAGANDE Rådgivaren förstärker patientens självtillit och ställer frågor som lyfter fram patientens idéer om hur förändringen ska genomföras, betonar att patienten väljer själv och vet bäst hur förändringen ska göras och hjälper honom att göra en förändringsplan. Det gäller att stödja patientens självtillit och hjälp vid behov att träna upp den. Ställ frågor som kan hjälpa att förstärka patientens åtagande till förändring. Uttryck och förstärk patientens kompetens och själv tillit i att klara av genomföra en förändring. Gör en förändringsplan. Fånga upp

9 Motiverande samtal 63 AMBIVALENSUTFORSKNING (RÖKNING) Status quo BRA BRA Förändring Slappnar av Arbetskompisar Mår bra Känner mig stark Kan spara till resor DÅLIGT DÅLIGT Kostar pengar Dåligt för hälsan Inga pauser Orolig Figur 2. och reflektera förändringsprat samtidigt förstärk åtagande. Att stödja patientens självkompetens kan vara en förutsättning för att förändring ska komma till stånd. Tidigare framgångar och som om-tankeexperiment Rådgivaren kan använda sig av 0 10-skalorna (se sid. 59) när det handlar om upplevd självkompetens. Fråga om tidigare framgångar vid andra förändringar och samtidigt arbeta med tanke- och beteendeexperiment; som om (as if). Hur tänkte eller gjorde du när du lyckades..? Vad fungerade bra för dig då? Om du skulle ändra dina vanor, hur skulle du göra i så fall? Om du hade förändrat dig, hur skulle se ut för dig inom de olika områdena i ditt liv: nära relationer, arbete, fritid...? På vilket sätt skulle det vara annorlunda? Hur ska du göra om du verkligen vill lyckas? Finns det något jag eller någon annan kan hjälpa dig med? Frågor som kan leda till ett åtagande: Vad kommer du att göra? Vad är du beredd/villig att göra? Observera att i beredd-frågan finns en komponent av att patienten vill och har förmåga av att klara förändringen. I frågan om villighet handlar det snarare om att patienten vill genomföra förändringen. Hur skulle kunna göra att du beslutade dig? Vilket skulle bli ditt första steg? När exakt ska du ta nästa steg? När patienten börjar tänka på förändring är det dags att börja diskutera hur det rent praktiskt ska gå till genom att föreslå att eventuellt göra ett förändringsplan med konkreta mål och delmål där viktiga personer kan involveras för att kunna ge nödvändigt stöd. Det är viktigt att de mål/delmål som diskuteras är konkreta och realistiska så att hon kan lyckas med dem. Rådgivaren erbjuder sitt stöd och sin kunskap för att patienten ska lyckas genomföra sitt beslut. Förändringen kan konkretiseras med hjälp av en förändringsplan som kan se ut på följande sätt.

10 64 Liria Ortiz STEG 5. FÖLJ UPP OCH HANTERA EVENTUELLA BAKSLAG ELLER ÅTERFALL Bakslag eller återfall i de gamla vanorna är en naturlig del av en förändringsprocess. Att avdramatisera händelsen och definiera dem som en händelse som man kan lära sig av hjälper patienten (Farbring, Lundgren, Saxon och Wirbing 2006; Holm-Ivarsson och Pantzar 2007; Ortiz 2006; Saxon och Wirbing 2004). Om det förekommit bakslag/återfall går rådgivaren och patienten igenom vad som hände. Rådgivaren kan hjälpa patienten att kartlägga framtida situationer som kan leda till bakslag, att konkret lära sig av det som hände och att hitta alternativa sätt att hantera situationen om den skulle upprepas. Vad har du lärt dig av den här bakslaget? På vilket sätt kan du öka din förmåga att hantera situationer av detta slag? Vad behöver du göra för att lära dig att hantera situationer av detta slag? Vad behöver du göra nästa gång för att klara det? Hur går du vidare nu? Några strategier och verktyg för att förebygga och hantera motstånd i alla steg Motstånd är enligt MI oftast resultatet av vårt bemötande. Inom MI ser man motståndet som en varningssignal. Det man säger eller gör som rådgivare inte matchar stadiet där klienten befinner sig för stunden. När patienten kommer med motstånd till mötet kan vårt beteende leda till att motståndet förstärks, minskar eller stabiliseras. MI anda och förhållningssätt Den centrala delen inom MI och det som är viktigast är det som kallas MI-anda (spirit) och som kan sammanfattas med uttrycket: Att dansa och inte brottas med sina patienter. Rådgivaren har Förändringsplanen (Ortiz, 2008) består av följande punkter: 1. Den förändring jag vill göra är att... Beskriv den i så konkreta beteendetermer som möjligt. 2. Viktigaste anledningarna till att jag vill göra denna förändring är Några saker som jag vill uppnå med denna förändring är Vilka av mina värderingar eller viktig princip ska jag använda som vägledning i min väg till målet? 5. De här personerna kan stödja mig och vara mina personliga coacher i förändringsarbetet. Hur ska jag se till att då det stödet? 6. Detta är mitt första steg. De här stegen skall jag ta för att uppnå förändringen. Skatta dina steg i en skala mellan utifrån svårighetsgrad. 0 är lika med jättelätt och 100 lika med jättesvårt Jättelätt Jättesvårt 7. Så här skall jag börja. Börja gärna med de steg som just nu känns som lättaste. Vilka av mina styrkor ska jag använda mig av för att börja? 8. Min tidsplan. Då skall jag börja! Datum...

11 Motiverande samtal 65 en positiv, empatisk och accepterande attityd till sina patienter. Enligt Miller och Rollnick (2002) finns det tre olika komponenter som beskriver MI andan: samarbetande och utforskande stil, framkallande och autonomi. rådgivning eller inte. Stor vikt läggs i MI vid patientens autonomi, att respektera patientens rätt att välja. Det som är viktigt att tänka på är att teknikerna i MI är hjälpmedel. Hur du använder dig av dem kommer att påverka om det blir mer eller mindre MI anda i samtalet. Samarbetande och utforskande stil Det är centralt när man vill utveckla MI andan att man försöker samarbeta med patienten. Du är expert på ett ämne/behandling eller något annat och på vad som har hjälpt andra men patienten är expert på sig själv. Du kan utforska, hjälpa och stödja denne i att utveckla sina egna resurser men inte tvinga patienten till det. Samtidigt som du kan använda dig av information exempelvis om de lagar som finns för att skydda personen. Principen är att man utforskar och utgår ifrån patientens egna idéer om hur förändringen kan gå till. Utforskande stil innebär att rådgivaren undersöker hur patienten ser på sitt problem utan förutfattade meningar, det handlar om att vara nyfiken inför patientens syn på saken. Framkallande Resurser och motivation till förändring finns inom patienten. Inre motivation till förändring ökar du genom att stödja och framkalla din patients egna uppfattningar, mål och värderingar. På så visst tillämpar MI en klientcentrerat och styrande förhållningssätt. Samtidigt som vi utgår ifrån patientens egen skäl till en förändring är vi styrande. Vi har ett syfte med samtalet som styr vår förhållningssätt och de MI-verktyg vi väljer att använda utifrån var patienten befinner sig i sin förändringsbenägenhet. Autonomi Att förändras eller inte förändras är patientens eget ansvar. Patienten har rätt att ta emot din Rättningsreflexen Rättningsreflexen är en naturlig tendens att försöka korrigera och lägga tillrätta utifrån det man själv tycker är rätt och fel. Det kan även kallas omsorgsreflex för att man vill patientens bästa. Risken med att agera utifrån den egna rättningsreflexen är att när den aktiveras och man börja argumentera med patienten, kan det bli en ordduell mellan patienten och rådgivaren och då förstärker man motståndet. Vad kan man göra för att hantera rättningsreflexen? Att lära sig att identifiera det som triggar, är första steget för att kunna hejda och påminna sig själv om det patientcentrerade perspektivet och reflektera det patienten säger. Att rulla med motståndet Man kan välja att brottas med patienten eller använda sig av MI-anda eller -förhållningssätt för att förebygga motståndet eller att rulla med motståndet när detta inträffar i samtalet. Att rulla med motståndet innebär att undvika argumentation genom att hejda din rättningsreflex, att lyssna och reflektera motståndsyttrandet. Att rulla med motståndet innebär att man ser på motståndet som en varningssignal. När trafikljuset lyser gult blir vi uppmärksamma och vaksamma. När det lyser rött stannar vi upp en stund till det lyser grönt och då fortsätter vi. De olika färgerna i trafikljuset kan jämföras med hur vi lyssnar in och anpassar oss till det stadium där patienten befinner sig under ett samtal med oss i sitt sätt att

12 66 Liria Ortiz resonera om problem och förändring. Man bör backa och ändra strategi. Använda sig av reflektivt lyssnande, betona patientens självbestämmande och ändra fokus. Patienten: Jag shoppar trots allt mindre än mina väninnor Rådgivaren svarar med en komplex reflexion: Du känner att det är orättvis att jag fokuserar på din shoppingbeteende under vårt samtal.... Meny/agenda Syfte med meny/agenda är bland annat att förebygga motstånd och skapa en bra arbetsallians genom att komma fram till en överenskommelse om samtalsämnet i det fall det finns flera. Det du själv önskar tala om måste tas upp förr eller senare under samtalet. Samma sak gäller för patienten vilken gör att denne aktiveras och får möjlighet att styra och påverka samtalet. Definitioner: Meny i MI kan ses som en palett med en uppsättning alternativ eller som en karta över faktorer som kan vara relevanta att ta upp i samtalet. Agenda står för den turodning eller prioriteringsordning man skapar bland alternativen (Barth och Näsholm 2006). Invitation till samarbete Denna verktyg kan användas när man behöver sätta gränser och markera oenighet. Det är ett användbart verktyg när man har dubbla roller som till exempel motivatör/hjälpare/rådgivare och en roll som myndighetsperson eller någon som ansvarar för att säkerställa tvång eller regler. Det används också för att hantera motstånd. Rådgivaren: Du vill inte vara här samt som enligt lagen...vi har ett gemensamt problem. Hur går vi vidare? Invitation till samarbete kan användas tillsammans med U-E-U när man behöver göra ett tillägg i form av information. Då kan man informera om reglerna som ett sätt att sätta gränser. Man kan ringa in det gemensamma problemet samtidigt som man erbjuder patienten ett samarbete utifrån dessa ramar. Man kan rama in problemet i form av gränssätting för att sedan går vidare med invitation till samarbete inom dessa ramar. Rådgivaren: Du vill inte komma hit samtidigt som vi har våra rutiner. Kan jag berätta lite om det. Vi har ett gemensamt problem. Vad kan vi göra tillsammans åt det?. Meny Rådgivare berättar att denne har något som behöver tas upp, detta skrivs i en av flera ringar på ett papper. Samt frågar man till patienten: Vad vill du prata om idag?. Patienten får välja ett antal ämnen rådgivare vill ta upp. De skrivs i de tomma ringarna. Agenda Vilket ämne ska vi ta först? Hur lång tid på ett ungefär för varje ämnet?

13 Motiverande samtal 67 Referenser och webbsidor Andréasson, S. (2006). Alkoholförebyggande insatser i primärvården. Skrift nr 8 i Statens folkhälsoinstitutets metodskrifter för lokal arbete mot alkohol och narkotika. Arkowtiz, H., Westra, H.A., Miller, W.R. & Rollnick, S. (Eds.).(2007). Motivational Interviewing i the treatment of psychological problems. The Guildford Press. Barth, T. (2008). Kort rådgivning för riskkonsumenter: en lathund. Personligt kommunikation. Barth, T. och Näsholm, C. (2006). Motiverande samtal MI. Att hjälpa en människa till förändring på hennes egna villkor. Studentlitteratur. Berman, A. (2008). Personlig kommunikation. Carroll, K.M., Ball, S.A., Nich, C., Martino, S., Frankforter, T.L., Farentinos, C, et al. (2006). Motivational interviewing to improve treatment engagement and outcome in individuals seeking treatment for substance abuse: A multisite effectiveness study. Drug and Alcohol Dependence, 81, Egidius, H. (2005). Psykologilexikon. Natur och Kultur. Farbring, Å., Lundgren M., Saxon, L. och Wirbing, P. (2006). Vaccinera mot återfall. Programledarmanual, försöksversion. Kriminalvården. Folkhälsoinstitutet (2007). Grunderna i MI. Motiverande samtal, MI en kunskapsöversikt. I upload/ar2007/mi_samtal/grunder_mi.pdf Forsberg, L. (2005). Att motivera till förändring. I Riskbruk och missbruk. Av Johansson, K. och Wirbing, P. Natur och Kultur. Göransson, M., Faxelid, E., and Heilig, M. (2004). Beliefs and reality: detection and prevention of high alcohol consumption in Swedish antenatal clinics. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 83 (9), Hettema, J., Steele, J. & Miller, W.R. (2005). Motivational interviewing. Annual review of Clinical Psychology, Holm-Ivarsson, B. & Pantzar, M. (2007). Introduktion till Motiverande Samtal. En handledning för skolhälsovården. Statens Folkhälsoinstitut. eller web3.pdf Miller, W.R. (2003). Motivational Interviewing. Minuet, 2, s.2. Miller, W.R. & Rollnick, S. (2002). Motiverande samtal. Hur man hjälper människor att bli villiga, kunniga och redo att genomföra förändringar som förbättrar kvaliteten i deras liv. Andra utgåvan. Kriminalvården förlag. Beställningsnr: ISBN X Ortiz, L. (2006). Till spelfriheten! Kognitiv beteendeterapi vid spelberoende. Manual för behandling individuellt eller i grupp. Natur och Kultur. Ortiz, L. (2008). Förändra ditt liv med KBT och motiverande samtal. Natur och Kultur. Rollnick, S., Mason, P. & Butler, C. (1999). Health Behavior Change: A guide for practitioners. New York: Churchill Livingstone. Rollnick, S., Miller, W.R. & Butler, C.R. (2008). Motivational Interviewing in Health Care. Helping patients change behavior. The Guilford Press. Rubak, S., Sandbaek, A., Lauritzen, T., & Christensen, B. (2005). Motivational interviewing: A systematic review and meta-analysis. British Journal of General Practice, 55, Saxon, L. & Wirbing, P. (2004). Återfallsprevention. Färdighetsträning vid missbruk och beroende av alkohol, narkotika och läkemedel. Lund: Studentlitteratur. (2007). Ten strategies for eliciting change talk. Översättning av Anne H. Berman, fil dr. leg psykolog. Webbsidor: Svensk hemsida om motiverande samtal. Internationell hemsida om motiverande samtal. Motiverande samtal om riskbruk av alkohol. Motiverande samtal om tobak Ny självhjälp på Internet för den som vill dricka mindre eller känner oro för en närstående.