Infektionssjukdomar. Infektionssjukdomar. Infektionssjukdomar. Infektionssjukdomar. Aciklovir- och

Transkript

1 Aciklovir- och 1 valaciklovirinducerade CNSbiverkningar. En svår diagnos vid samtidig CNS-sjukdom. Kan koncentrationsmätning av aciklovirs huvudmetabolit CMMG underlätta i diagnostiken? Redovisning av 100 fall. Anders Helldén (1), Ingegerd Odar-Cederlöf (3), Lars Ståhle (2) Avdelningen för klinisk farmakologi, Karolinska Universitetssjukhuset - Huddinge (1).Farmakologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge (2).Klinisk Farmakologi, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge (3). Herpes simplex (HSV) och varicella zoster (VZV)- infektioner (bältros) är mycket vanliga och behandlas vanligen med de antivirala läkemedlen aciclovir eller valaciklovir. HSV kan orsaka livshotande herpesencefalit som obehandlad kan ge svåra sekvele. Vid besvärlig bältros hos äldre med risk för postherpetisk smärta och hos immunosupprimerade förskrivs ofta aciklovir eller valaciklovir och ungefär patienter äldre än 65 år behandlas med dessa läkemedel per år. Bägge kan orsaka allvarliga CNSbiverkningar, ffa hos patienter med nedsatt njurfunktion. I många fall kan det vara svårt att differentiera mellan CNS-sjukdom och biverkan, vilket har lett till att dosen av aciklovir ökats i stället för att preparatet sätts ut. Ett mindre antal patienter har drabbats av svåra CNS-symtom och koma. Vi redovisar ett antal fall av misstänkta CNS-biverkningar av (val)aciklovir och nyttan med att analysera serumkoncentrationer av aciklovir och dess metabolit CMMG. Misstänkta fall av aciklovir-inducerade CNS-biverkningar identifierades under åren mars 2007 via remisser på acikloviranalyser genomförda på Klinisk farmakologi, Karolinska Huddinge eller via personliga kontakter med behandlande läkare. Serumkoncentrationer av aciklovir och metaboliten CMMG studerades i relation till CNS-symtom, laboratorieprover, resultat från CT- och MR-undersökningar och virologiska undersökningar. Biverkningsfallen jämfördes med 50 patienter utan CNS-symtom. Totalt 100 fall av misstänkta CNS-biverkningar identifierades. Vanliga symtom var konfusion, somnolens, hallucinationer, ataxi, malign hypertoni, delirium och talsvårigheter. Majoriteten hade akut eller kronisk njursvikt. Forcerad diures och uppvätskning minskade symtomen i de lindriga fallen, men dialys krävdes i de svårare fallen. CT-undersökningar var vanligen invändningsfria medan MR-undersökningar visade tecken på leukoencefalopati eller vaskulit. Både aciklovir och ffa CMMGkoncentrationerna i serum var förhöjda (S-aciklovir 27,5 +/- 41,1 µmol/l, S-CMMG 37,7 +/- 44,8 µmol/l) hos symtomatiska patienter jämfört med patienter utan symtom (S-aciklovir 7,7 +/- 8,9 µmol/l, S-CMMG 4,5 +/- 5,9 µmol/l, N=50). Aciklovir-inducerade CNS-biverkningar är allvarliga, men är i de flesta fall reversibla. De förekommer ffa hos patienter med njursvikt. Diagnosen CNS-biverkan kan vara svår. Bestämning av serumkoncentrationer av aciklovir och ffa dess metabolit CMMG är ett värdefullt diagnostiskt hjälpmedel. Mängd men inte typ av Mycoplasma 2 pneumoniae speglar sjukdomsgrad. Anna C. Nilsson (1), Per Björkman (1), Kenneth Persson (2) Inf klin, Umas (1).Klinisk Mikrobiologi, UMAS (2). Mycoplasma pneumoniae (MP) är en vanlig orsak till övre och nedre luftvägsinfektioner. Den primära diagnostiken är ofta enbart klinisk, eftersom infektionen med nuvarande metoder kräver serologisk titerstegring för diagnos. Under en MP-epidemi i södra Sverige vintern genomförde vi en utvärdering av den kliniska användbarheten av PCR för akutdiagnostik av MP. 170 patienter med kliniskt misstänkt mykoplasmainfektion (dels polikliniska fall från infektionsmottagningen och olika vårdcentraler i Malmö, dels sjukhusvårdade patienter) inkluderades, och genomgick provtagning omfattande sekret från bakre svalgväggen samt akut- och konvalescent- serum. Uppföljande sekretprover togs var 14:e dag tills två konsekutiva negativa resultat erhållits, vilket definierade bakteriologisk utläkning. Symptomutveckling under uppföljningstiden registrerades med samma intervall. En kontrollgrupp av 240 friska skolbarn provtogs med svalgsekret. Svalgsekret undersöktes med kvantitativ (realtids -) PCR, samt med genotypning vid positivt fynd. MP påvisades i svalgsekret hos 70 deltagare i patientgruppen, och hos en person i kontrollgruppen (denna person hade luftvägssymtom vid provtagningstillfället). Nio familjegrupperingar med 2 5 medlemmar påträffades. Som tidigare rapporterats var sensitiviteten betydligt bättre för PCR i svalgsekret an akutserum (första sjukdomsveckan: 100 % respektive 21% ; andra sjukdomsveckan: 96% respektive 56%). Kvantitativ PCR liksom typning genom sekvensering av DNA har relaterats till klinisk bild. Det visar sig att det genomsnittliga kvantifierade PCR värdena är betydligt högre för patienter som var inlagda än de som inte var inlagda när man kontrollerar för ålder, kön och sjukdomsduration vid provtagningsillfället. Mängden organismer sjunker gradvis under sjukdomsförloppet. Typning av MP isolaten visar att MP1 och MP2 utgjorde ca 50 % vardera. I de olika familjebildningarna hade alla individer samma MPgenotyp. Något samband mellan typ och sjukdomsgrad påvisades inte- Lika stor andel av patienterna med MP1 Och MP2 var inlagda. ssjukdomsgrad liksom sjukhusvård kunde knytas till en högre mängd organism DNA i tidigt skede medan genotyp inte korrelerade med någon sjukdomsparameter. Kartläggning av risk för sorkfeber 3 via humanfall och fjärranalys Gert Olsson (2), Åke Lundkvist (2), David Rogers (1) TALA Research Group, Tinbergen Building, Department of Zoology, University of Oxford, UNITED KINGDOM (1).Virusavdelningen, Smittskyddsinstitutet, Stockholm (2). Sorkfeber, nephropathia epidemica, orsakas av Puumalavirus vars naturliga reservoar är skogssork (Myodes glareolus). Under perioden juli 2006 till och med juni 2007 rapporterades det högsta antalet sorkfeberfall sedan sjukdomen blev anmälningspliktig Via fjärranalys av satellitbilder extraherades miljöbetingelser vid 862 positioner i norra Sverige för säkra fall av sorkfeber från Dessa data baserades på MODIS sensor på NASA Terra satelliter och temporal Fourier analys för att identifiera miljörelaterade mönster, genom att använda mellan infra-rött, dag- och natt Land Surface Temperatures, och Normalised Difference and Enhanced Vegetation Indices data (NDEVI). Sorkfeberfallen och satellitdata analyserades inom ramen av bootstrap och icke-linjär diskriminantanalys för att utveckla riskkartor för PUUV exponering. Överlag var kappavärden högst signifikanta med ett omfång mellan (±0.057) för de tio bästa modellerna och (±0.108) för de tio sämsta modellerna bland 100 körningar. Motsvarande siffror för respektive Sensitivitet var 93.2% (±1.76%) och (±3.48%) och för Specificitet (± 2.94) och (± 5.86%). Elevation vid platsen för human PUUV-infektion var den faktor som bäst definierade förekomst av sorkfeber och som utkristalliserades i 99 av de 100 modellerna, följd av mean day-time Land Surface Temperatures som föll ut i 96 av modellerna. Modellerna visar att sorkfeber förekommer föresträdesvis i områden med låg temperatur i kombination med låg höjd över havet, i jämförelse med områden där sjukdomen ej synes förekomma. Hur den här kombinationen av temperatur och altitud påverkar PUUV transmission/cirkulation bland skogssorkar och/eller skogssorkars populationsdynamik, kräver fortsatta analyser. Det är ändå känt att PUUV viabilitet utanför reservoaren gagnas av lägre temperaturer. Lägre altituder i norra Sverige implicerar ett tunnare snötäcke under kortare tid jämfört platser med högre altituder på samma breddgrad, och avsaknaden av ett skyddande snötäcke kan få skogssorkar att i högre utsträckning sprida sig i terrängen och till människors uthus och bostäder. De geografiska mönstren för risk att drabbas av sorkfeber kommer sannolikt att förändras till följd av ändrat klimat. Att identifiera nyckelfaktorer för PUUV förekomst och cirkulation i miljön är därför väsentlig. En a priori oförutsedd validering av modellen erhölls genom en spatial extrapolering av riskkartan för sorkfeber över Finland med hög precision. Concepts and results in humans on 4 designing an effective HIV DNA vaccine Britta Wahren (4), Gunnel Biberfeld (4), Charlotta Nilsson (1), Andreas Bråve (4), Karl Ljungberg (2), Pontus Blomberg (5), Patricia Earl (3), Bernard Moss (3), Josephine Cox (7), Eric Sandström (6)

2 1Swedish Institute for Infectious Disease Control (1).Cancer Centre Karolinska, Karolinska Sjukhuset (2).Laboratory of Viral Disease, NIAID, NIH, Maryland, USA (3).Swedish Institute for Infectious Disease Control (4).Vecura, Karolinska University Hospital, Huddinge (5).Venhälsan Södersjukhuset, Infektionskliniken Karolinska Universitetssjukhuset (6).Walter Reed Army Institute of Research, Rockville, Maryland, USA (7). Genetic immunization has recently proven that it is possible, with the aid of correct dosing and suitable adjuvants, to induce strong and specific priming against HIV antigens. The use of viral vectors with their different capabilities to deliver genes is also becoming an important strategy for gene based vaccination and immunotherapy. In our clinical trial forty healthy volunteers were primed three times with plasmids encoding multiple subtypes (A, B and C) of gag, envelope (env) and reverse transcriptase (RT) with or without the addition of the adjuvant rgm-csf. Six months later the volunteers were boosted using recombinant modified Vaccinia virus Ankara encoding HIV antigens of subtypes A and E. Eleven out of 38 volunteers displayed cellular responses against HIV-1 following the DNA priming immunizations. The viral vector boost dramatically enhanced the vaccine-specific immune responses and after the boost, all but one volunteer displayed HIV-1 specific cellular immune responses. Multigene, multiclade HIV-1 plasmid DNA prime followed by viral vector boost vaccination appear safe and highly immunogenic in man (Sandström et al, Antiviral Therapy 2006). The clinical trial clearly shows the potential of combining these particular genes in a prime/boost regimen and that it is possible to induce a strong and broad cellular response that are directed against several parts of HIV as well as to several subtypes of the virus. These favorable responses offer the opportunity to identify improved use of both priming and boost schedules and of new routes of vaccine delivery. Utbrott av svår grupp A 5 streptokockinfektion i Uppsala län Anna Vikerfors (4), Aili Low (5), Åsa Melhus (2), Anna Norrby-Teglund (1), Johan Hedlund (3), Staffan Sylvan (3), Britt-Marie Eriksson (4) Centrum för infektionsmedicin, Karolinska Institutet, Stockholm (1).Klinisk Mikrobiologi,Akademiska sjukhuset i Uppsala (2).Smittskyddsenheten, Uppsala läns landsting (3).VO, Akademiska sjukhuset i Uppsala (4).VO Plastikkirurgi, Akademiska sjukhuset i Uppsala (5). Sedan slutet av 80-talet har från många länder rapporterats utbrott av svår invasiv sjukdom orsakad av Streptococcus pyogenes (GAS) vilket föranlett epidemiologiska studier. Prevalensen av olika serotyper i en befolkning växlar över tiden. Många utbrott av invasiv GAS-infektion har visat sig orsakas av isolat som karakteriserats som T1. Det är visat att ett dåligt antikroppssvar mot vissa virulensfaktorer är en viktig riskfaktor, samt att det föreligger en genetisk predisponering för att utveckla svår invasiv streptokocksjukdom men samspelet mellan virulensfaktorer och värdfaktorer som avgör om en invasiv sjukdom utvecklas eller ej är till stor del okänd. Invasiv GAS-infektion blev anmälningspliktig i juli -04. Under perioden fram till att det aktuella utbrottet uppmärksammades i november 06 har i Uppsala län totalt 18 fall rapporterats. Mål: Att beskriva ett utbrott av svår streptokockinfektion i Uppsala län nov-06/maj-07. En anhopning av fall med svår GAS- infektion noterades hos patienter som lades in/ behandlades som konsultfall vid infektionskliniken, Akademiska sjukhuset i Uppsala under ovanstående tidsperiod. Ytterligare fall av invasiv GAS från andra enheter blev kända i och med anmälan till smittskyddsläkaren. Totalt identifierades 33 patienter. Aktuella journaler blev föremål för en strukturerad granskning avseende utvalda kliniska variabler. T-typning utfördes med T-agglutinationstest i de fall där sparade isolat fanns att tillgå. De 33 patienterna utgjordes av 15 män och 18 kvinnor. Medelåldern var 52 år (29-93). En hög andel hade mjukdelsinfektion med påtagligt smärta, vanligen i skulder-halsområdet. I flera fall fanns primär misstanke om nekrotiserande fasciit vilket kunde verifieras makroskopiskt i ett av fallen och med PAD i ytterligare ett. Hos 17 patienter fanns växt av GAS i blododling, hos tre i cervix och hos en i CSF. Övriga hade positiva odlingar från sår/svalg/nph/sputum/urin. En stor del av patienterna uppfyllde vid inkomsten kriterierna för SIRS. Många hade koagulationspåverkan vid ankomsten och flera krävde intensivvård. Två patienter avled. Isolat från 20 av patienterna har hittills kunnat T-typas, av dessa utgörs 16 av T1. Konklusion: Sannolikt är majoriteten av ovanstående fall av svåra streptokockinfektioner del i ett utbrott av en specifik GAS-stam som fått spridning i Uppsalaområdet under den aktuella tidsperioden. Yersinos hos barn finns det några 6 riskfaktorer? Sofia Boqvist (3), Helena Pettersson (2), Åke Svensson (4), Yvonne Andersson (1) Epidemiologiska avdelningen, Smittskyddsinstitutet (1).Smittskyddsinstitutet (2).Statens Veterinärmedicinska Anstalt (3).Stockholms Universitet (4). Yersinos är en gastrointestinal infektion som är anmälningspliktig enligt smittskyddslagen. Under 2004 var incidensen i Sverige 9 fall per invånare och de flesta fall rapporteras under sommaren. Tjugoåtta procent av rapporterade fall var barn yngre än 5 år. Detta kan jämföras med salmonellos och campylobacterios där ca 5 % av fallen utgörs av barn. Jämfört med dessa sjukdomar saknas det epidemiologisk information om yersinos hos barn. Syftet med studien var att undersöka riskfaktorer för inhemsk och sporadisk yersinos hos barn yngre än 6 år. En prospektiv fall-kontroll studie som involverade alla län i Sverige genomfördes under Fallen definierades som barn yngre än 6 år och som insjuknade någon gång under 2004 i laboratoriekonfirmerad, inhemsk yersinos. Fyra kontroller per fall utvaldes från befolkningsregistret. Data insamlades brevledes med ett standardiserat frågeformulär, som inkluderade frågor om konsumerade livsmedel och andra möjliga smittskällor. En sk imputationsteknik användes för att uppskatta svaren på de frågor som var obesvarade i de frågeformulär där dessa frågor utgjorde mindre än 11 stycken. På så vis undveks att utesluta även den övriga informationen i dessa frågeformulär. Den statiska metoden som användes var multipel logistisk regression. Totalt inkluderades 117 fall och 339 kontroller. Femtio procent av fallen var mellan månader, dvs ett år. För barn 0-6 år identifierades följande riskfaktorer: konsumtion av livsmedel som beretts av råa svinprodukter (OR=3.0, CI ), behandlad korv (OR=1.9, CI ), användande av napp (OR=1.9, CI ), och kontakt med tamdjur (OR=2.0, CI ). Eftersom ett år gamla barn utgjorde 50 % av antalet fall gjordes en separat analys för barn 0-1 år. För dessa barn var livsmedel av svinprodukter, behandlad korv och napp riskfaktorer. Motsvarande för barn 2-6 år var livsmedel av svinprodukter och djurkontakt. Detta är den första fall-kontroll studien som utförts för att identifiera riskfaktorer för sporadisk yersinos i Sverige och till författarnas kännedom även den första fall-kontroll studien om yersinos som fokuserar på barn. Studien har bidragit med ny epidemiologisk kunskap om sporadisk yersinos hos små barn. Detta är ett steg på vägen för att bättre förstå yersinos på barn och på sikt kunna minska antalet rapporterade fall. Tolv respektive 24 veckors 7 P Peginterferon alfa 2a och ribavirin för patienter med hepatit C genotyp 2 eller 3, resultat från NorDynamicstudien. Martin Lagging (4), Åsa Alsiö (4), Court Pedersen (5), Martti Färkkilä (1), Mads Rauning Buhl (2), Nina Langeland (3), Kristine Mørch (3), Johan Westin (4), Gunnar Norkrans (4) Dept. of Gastroenterology, Helsinki University, Finland (1).Dept. of Infectious Diseases, Aarhus University, Denmark (2).Dept. of Infectious Diseases, Bergen University, Norway (3).Dept. of Infectious Diseases, Göteborg University, Sweden (4).Dept. of Infectious Diseases, Syddansk University, Denmark (5). Tidigare studier som utvärderat kortare behandlingstid än 24 veckor för patienter med kronisk hepatit C genotyp 2 eller 3, har givit delvis motsägelsefulla resultat. Huvudsyftet med denna studie var att jämföra resultatet av 12 respektive 24 veckors kombinationsbehandling. Vi viile också undersöka om det slutliga behandlingssvaret kunde förutsägas genom mätning av IP 10 nivåer, alfainterferonkoncentration, ribavirinkoncentration, virusnivå (vid behandlingsstart, dag 3,7,8,v4 samt v8 mätt med Roche COBAS Taqman), och / eller genom utvärdering av leverbiopsier vid behandlingsstart. 382 genotyp 2 och 3 patienter vid 31 centra i Danmark, Finland, Norge och Sverige randomiserades vid behandlingsstart till peginterferon alfa-2a 180 mikrog/vecka plus ribavirin 800 mg/dag under 12 alternativt 24 veckor från Februari 2004 till November 2005.

3 303 av dessa patienter ( 79 %) erhöll minst 80% av både Peg-IFN och ribavirin under minst 80% av den planerade behandlingstiden. Resultat 12 veckors kombinationsbehandling var generellt sämre än 24 veckors kombinationsbehandling både för genotyp 2 ((56% vs. 82%, p=0.007) och 3 (58% vs. 78%, p=0.001). Även vid icke signifikant fibros ( p= 0,024 ) och bridging fibros ( p= ), var 12 veckors behandling sämre. Multivariataanalys visade att ålder och HCV-RNA nivå dag 7 och 29 var oberoende variabler för prediktion av bestående virologiskt svar SVR. Vi kunde inte påvisa någon signifikant skillnad mellan 12 och 24 veckors behandling om patienterna var under 40 år, oberoende av HCV-RNA nivå dag 29. Detta gällde även för patienter 40 år och äldre om HCV RNA dag 7 var lägre än 1000 IU/mL och negativt dag 29. Resultaten i vår studie visar att 12 veckors kombinationsbehandling kan vara tillräcklig för vissa patienter infekterade med hepatit C av genotyp 2 eller 3. För patienter under 40 år var 12 veckors behandling lika bra som 24 veckor. Behandling med peg-inf alfa-2a och 8 P ribavirin till patienter med återfall av hepatit C efter levertransplantation Erika Hörnfeldt (1), Henrik Gjertsen (3), Ola Weiland (2) Infektionskliniken Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge (1).Infektionskliniken Karolinska Universtitetssjukhuset Huddinge (2).Transplantationskirurgiskakliniken, Karolinska universitetssjukhuset Huddinge (3). Cirrhos orsakad av hepatit C är idag den dominerande orsaken till levertransplantation. Transplanterade patienter reinfekteras dock alltid direkt efter transplantationen och har betydligt sämre prognos än icke transplanterade med hepatit C. Behandling av reinfektionen med hepatit C är därför angelägen men behäftad med sämre tolerans än hos icke transplanterade. Vårt syfte var att undersöka toleransen och det virologiska svaret hos levertransplanterade patienter med hepatit C som behandlas med pegylerat interferon (peg-inf) och ribavirin (RBV). Patienter med recidiv av hepatit C efter transplantation som uppvisar tecken på fibros motsvarande stadium 2 eller stadium 1 med inflammationsgrad 2 erbjöds behandling med peg-inf alfa-2a 180µg/v och RBV i initialt låg dos som successivt ökades med hänsyn till tolerans. Patienter med genotyp 1 och 4 behandlades 48 veckor och genotyp 2 och 3 behandlades 24 veckor. Sjutton patienter inkluderades mellan år och behandlades med RBV i initialt låga doser ( mg/d) som successivt ökades efter tolerans till högre doser ( mg/d) i kombination med peg-inf alfa- 2a. Medelåldern var 54 år och 71% var män. Genotyp 1/2/3/4 fördelades följande hos patienterna: 11st/2st /3st/1st. 9 patienter hade avancerad fibrosgrad motsvarande 3 på en 4-gradig skala. Medelvärdet för kreatininclearance beräknades till 88 ml/min. Tidigt behandlingssvar (EVR) uppnåddes hos 12 (71%) patienter och utläkning (SVR) hos 4 av 5 patienter (80%) med genotyp 2 eller 3 och hos 3 av 11 patienter (30%) med genotyp 1. Ingen patient avbröt behandlingen i förtid. En initialt låg daglig dos av RBV som successivt ökas efter tolerans i kombination med peg-inf alfa-2a 180µg/v medger god följsamhet till behandlingen och rimlig behandlingseffekt hos levertransplanterade patienter med hepatit C recidiv. Således uppnådde 80% av patienterna med genotyp 2 och 3 utläkning och 30% av patienterna med genotyp 1. Ribavirin i hög dos kombinerat med 9 P peg-inf alfa-2a vid behandling av hepatit C genotyp 1 för patienter som inte svarat på standardbehandling Erika Hörnfeldt (5), Lars Ståhle (1), Robert Schvarcz (3), Tony Carlsson (4), Ola Weiland (2), Anna Hollander (3), Karin Lindahl (3) Farmakologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge (1).Infektionskliniken Karolinska Universtitetssjukhuset Huddinge (2).Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge (3).Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna Det saknas effektiv behandling för patienter med hepatit C (HCV) infektion orsakad av genotyp 1 som tidigare inte svarat på standardbehandling med pegylerat interferon (peg-inf) i kombination med ribavirin (RBV). Syftet med denna studie var att undersöka om höga doser RBV i kombination med standarddoserat peg-inf alfa-2a kunde leda till behandlingssvar hos denna patientgrupp. Tio patienter med HCV genotyp 1 och tidigare uteblivet behandlingssvar på peg-inf alfa-2a och RBV erhöll behandling med högdos RBV fördelat på tre dygnsdoser kombinerat med peg-inf alfa 2a 180µg/vecka i 48 veckor. Uteblivet behandlingssvar definierades som HCV-RNA aldrig mindre än 50 IU/ml under tidigare behandlingsförsök. Den initiala RBV dosen beräknades individuellt enligt en farmakokinetisk formel baserad på njurfunktion och syftade till att uppnå en steady-state koncentration av RBV på >15µmol/l. Plasmakoncentrationenen av RBV analyserades under behandlingen med HPLC och RBV dosen justerades vid behov för att uppnå målkoncentrationen. Erytropoetin gavs till alla patienter från 2 veckor innan antivirala behandlingen. Tio patienter med en medelålder på 52 år inkluderades varav sju patienter hade fibrosstadium 3 på en 4-gradig skala. Den initiala medeldosen av RBV var 2400 mg/dag. För att uppnå målkoncentrationen inom 6 veckor höjdes medeldosen av RBV till 3000 mg/dag. Medelvärdet för hemoglobin innan behandlingsstart var 153 g/l, vid behandlingsvecka g/l och vid behandlingsvecka g/l. Två patienter har krävt blodtransfusion. Virusnivån vid behandlingsstart var i medel 7,4 miljoner IU/ml och sjönk 3,6 log till behandlingsvecka 12 (virusnivå medel 1400 IU/ml). Sju patienter har nått behandlingsvecka 24 varav sex patienter har HCV-RNA <15 IU/ml (COBAS TaqMan), två av dessa patienter hade <15 IU/ml i behandlingsvecka 12. Ingen har avbrutit behandlingen. Ribavirin i högdos i kombination med peg-inf alfa-2a resulterade i 3,6 log nedgång av HCV-RNA under de första 12 veckornas behandling hos patienter med tidigare uteblivet behandlingssvar på standarddoserad kombinationsbehandling med samma läkemedel. Att ge RBV i högdos förefaller genomförbart och säkert, men kräver noggrann monitorering av blodvärdet. Erytropoetin bidrar troligen till god tolerans. Det första virologiska svaret är uppmuntrande och fortsatt uppföljning kommer att visa om virussänkningen blir bestående. Minskar akut Hepatit B pga 10 P vaccination? Ala Sabzeparvar (2), Ragnhild Janzom (2), Anders Blaxhult (1) Avdelning för epidemiologi, Smittskyddsinstitutet (1).Epidemiologiska avd. Smittskyddsinstitutet (2). Hepatit B blev 1969 anmälningspliktigt i Sverige enligt Smittskyddslagen. Mellan 200 och 300 fall av akut hepatit B har anmälts årligen i Sverige under de senaste decennierna. Till största delen har smittan skett genom sprutdelning. Toppar har skett under samt Tolkningen här har varit att smittan kommit in i en ny population injektionsmissbrukare och att det därefter tagit tid för en ny mottaglig population att byggas upp. Vi ser nu ett minskat antal infektioner som kan vara en del av den normala cykeln. Samtidigt har ansträngningarna att förebygga sjukdomen med vaccination vid narkomanvårdsmottagningar inom kriminalvård etc ökat starkt de senaste åren. Vi vill undersöka i vilken utsträckning nedgången kan relateras till ökad vaccinationsaktivitet. Antal fall av akut hepatit B med angivande av sannolik smittväg rapporteras per län. Genom att länsvis jämföra antalet givna vaccinationsdoser med utvecklingen av antalet fall av hepatit B kan vaccinationsaktiveteters effekt på incidensen studeras. En 70%ig nedgång av antalet rapporterade fall av akut hepatit B efter sprutdelning har skett från 2003(216 fall) till 2006 (63 fall). Motsvarande minskning av antalet fall med sexuell smitta har inte skett. Förändringen i förekomst av akut hepatit B nedbrutit på län med olika vaccinationsgrad skall sammanställas. Hepatit B kan effektivt förebyggas med vaccination. Införande av vaccination av olika riskgrupper har genomförts vid olika tidpunkter i olika landsting. Genom att jämföra utvecklingen av anmälda fall med vaccinationsaktiviteter kan man få ett mått på vaccineringens bidrag till minskningen. Seroprevalens av hepatit B markörer 11 P bland anti-hcv positiva

4 injektionsmissbrukare i Uppsala län Johan Hedlund (2), Eva Lundell (1), Staffan Sylvan (2) Infektionskliniken, Akademiska sjukhuset (1).Smittskyddsenheten, Landstinget i Uppsala län (2). Hepatit virus B och C delar epidemiologi, smittvägar och sjukdomsbild. Därför är dubbelinfektion vanlig bland injicerande narkotika missbrukare. Vi analyserade förekomst av hepatit B markörer hos anti-hcv positiva narkomaner med injektionsmissbruk i Uppsala län. I en prospektiv studie av injicerande missbrukare analyserades förekomst av anti-hcv och hepatit B markörer med kommersiellt tillgängliga tekniker. Sammantaget analyserades sera från 143 personer med uppgivet injektionsmissbruk. Etthundratjugotvå personer hade svensk och 19 personer utländsk bakgrund samt 2 personer med oklar härkomst. Nittioen av 143 (64%) var anti-hcv positiva. Oavsett ursprung noterades ingen skillnad i hepatit C förekomst bland injektionsmissbrukarna. Av de hepatit C infekterade uppvisade 23 (25%) serologiska tecken på genomgången hepatit B medan 12 (13%) var HBsAg bärare. Samtliga hepatit C infekterade personer med positiv eller genomgången hepatit B var av svensk bakgrund Medelåldern bland de hepatit C infekterade med utländsk bakgrund var 29,7 år medan de med svenskt ursprung var 39,9 år. För de med både hepatit B och C var medelåldern 41,2 år. Virus transmissionen är intensiv bland injektionsmissbrukare jämfört med medborgare i allmänhet där prevalensen för hepatit C markörer är cirka en procent och hepatit B markörer är 2,7 procent. Då injektionsmissbruket ökar är det viktigt att i tid nå missbrukare med information om risken för hepatit smitta samt vacciner dem och deras sexualpartners mot hepatit B. Sprutbytesprojektet i Lund; god 12 P vaccinationstäckning men nya fall av Hepatit B (HBV) och Hepatit C (HCV) Ulrika Erlandsson (1), Bengt Ljungberg (1), Ann-Christine Zäll-Friberg (1), Hans Norrgren (1) Infektionskliniken, Universitetssjukhuset i Lund (1). Flera exempel finns på städer runt om i världen där HIV-spridningen bland intravenösa missbrukare har ökat lavinartat på bara ett till ett par år (1). Sprutbytesprogram har i flera internationella studier visat sig vara effektiva i syftet att förhindra spridningen av HIV, HBV och HCV bland narkomaner (2, 3). WHO gick ut med rekommendationer om att dela ut sterila injektionsmaterial till intravenösa missbrukare redan 1986 (4). Samma år startade Sprutbytesprogrammet i Lund. Sedan projektets start har en omfattande HIV-testning av deltagarna ägt rum, men inga nya fall av HIV har kunnat konstaterats. Data samlades in genom att granska HIV-preventionsprogrammets egna journaler tillhörande förstagångsbesökarna i projektet mellan Inklusionskriterierna var minst två besök samt minst ett års deltagande. Uppföljningsperioden sträckte sig till slutet av Resultat från serologitester avseende HIV, HCV och HBV hämtades direkt från Virologiska Laboratoriets databas i Malmö. *282 narkomaner uppfyllde inklusionskriterierna. *53 narkomaner var negativa i anti-hcv vid första besöket, varav 50,9 % (n=27) serokonverterade till HCV. *14,8 % (n=4) av serokonvertanterna serokonverterade inom 6 månader och ytterligare 25,9 % (n=7) hade sitt senaste negativa prov vid första besöket. *54,4 % (n=148) var HCV-positiva vid första besöket. Hos ytterligare 28,3% (n=77) HCV-positiva deltagare var det omöjligt att fastställa om tidpunkten för serokonversion legat före eller under tiden i projektet (sk Oklara HCV-positiva). *Bland de 155 narkomaner som var negativa i anti-hbc, serokonverterade 8,4 % (n=13). Epidemiologisk beskrivning av 13 P Meticillin Resistenta Staphylococcus Aureus (MRSA) i Landstinget i Uppsala län Bodil Ardung (1), Staffan Sylvan (2) Smittskyddenheten, Landstinget i Uppsala län (1).Smittskyddsenheten, Landstinget i Uppsala län (2). MRSA har fått ökad spridning i Sverige sedan 1990-talet och flera utbrott på sjukhus har observerats. Under senare år har emellertid även samhällsförvärvade stammar av MRSA fått ökad spridning. Vi har karaktäriserat förekomst av nosokomialt och samhällsfövärvade fall av MRSA i Landstinget i Uppsala län. MRSA är en anmälningspliktig sjukdom enligt smittskyddslagen sedan år 2000 Samtliga isolat har karakteriserats med DNA-baserad teknik avseende spatyp samt för förekomst av Panton-Valentin-Leucocidin (PVL) gen. Under åren anmäldes 85 fall av MRSA, varav 61 (72%) var samhällsfövärvade. Den dominerande spa-typen bland dessa var t044 som omfattade 3/3 fall (100%) 2003, 6/13 fall (46%) 2004, 8/24 fall (33%) 2005 och 1/21 fall (5%) Denna stam är PVL positiv. Av samtliga samhällsförvärvade isolat var 39% PVL-positiva. Bland de 26 nosokomialt förvärvade isolaten var majoriteten 16/26 (61%) utlandsförvärvade, utgjordes av olika stammar och saknade i regel PVL-gen. År 2006 var medelåldern för de med samhällsförvärvad MRSA 18 år och för de med nosokomial smitta 54 år. Prevalensen av samhällsförvärvad MRSA är låg i Landstinget i Uppsala län. Den dominerande stammen tillhör spa-typ t044 som också bär patogenicitetsmarkören PVL. De som är nosokomialt smittade har oftast smittats i samband med sjukhusvistelse i utlandet. Ingen smittspridning av MRSA har observerats inom slutenvården efter 2005 i Landstinget i Uppsala län. ESBL i Östergötland: prevalens och 14 P epidemiologi hos E. coli och K. pneumoniae mellan 2002 och 2006 Åse Östholm-Balkhed (1), Maria Tärnberg (2), Maud Nilsson (2), Anita V Johansson (4), Hans-Jürg Monstein (3), Lennart E Nilsson (2) Infektionsmedicin, IMK, HU, Linköpings Universitet (1).Klinisk mikrobiologi, IMK, HU, Linköpings Universitet (2).Klinisk mikrobiologi, LMC, Universitetssjukhuset i Linköping (3).Klinisk mirobiologi, LMC, Universitetssjukhuset i Linköping (4). Plasmidmedierad resitens orsakad av extended spectrum beta-lactamases (ESBL) blir allt mer vanligt hos gram-negativa bakterier. Resistensen orsakas av flera olika enzymgrupper där CTX-M under de senaste åren har spelat en alltmer framträdande roll. ESBL-producerande Enterobacteriacae blev anmälningspliktigt enligt smittskyddslagen i februari Det finns ännu inte mycket rapporterat om ESBL-situationen i Sverige. Alla isolat med nedsatt känslighet för cefotaxim och/eller ceftazidim med diskdiffusion enligt referensgruppen för antibiotikafrågor (RAF) konfirmerades med E-test för cefotaxim och ceftazidim med och utan klavulansyra. En minskning av MIC 8 i närvaro av klavulansyra eller närvaro av fantomzon tolkades som ESBL-fenotyp. Alla isolat testades också med E-test för cefepim med och utan klavulansyra. Screening för gener kodande för TEM, SHV och CTX-M enzymer gjordes med PCR-amplifiering. CTX-M-positiva isolat DNA-sekvenserades för ytterligare karaktärisering.

5 Mellan 2002 och 2006 påvisades 177 isolat med ESBL-fenotyp från kliniska prover och hygienscreeningar (154 E. coli och 23 K. pneumoniae) från 102 patienter i Östergötland. Av dessa karaktäriserades 141 E. coli och 18 K. pneumoniae. Proverna kom huvudsakligen från urinvägarna, men isolerades även från blod och andra lokaler. Tio patienter hade fynd från två eller flera lokaler och tre patienter hade både ESBL- producerande E. coli och K. pneumoniae. Sex patienter hade upprepade isolat över två eller fler kalenderår. Etthundratjugonio E. coli (84%) och åtta K. pneumoniae (35%) hade CTX- M-gener. Två tredjedelar av E. coli hade gener tillhörande CTX-M-grupp 1 och en tredjedel CTX-M-grupp 9. Generna hos K. pneumoniae tillhörde CTX-M-grupp 1. ESBL påvisades hos mindre än 1% av de kliniska isolaten i Östergötland. År 2002 upptäcktes sex patienter jämfört med 41 patienter år ESBL-bärarskap hos kirurgpatienter 15 P med akuta bukinfektioner Maria Tärnberg (2), Åse Östholm-Balkhed (1), Christian Lindberg (1), Maud Nilsson (2), Anita V Johansson (4), Hans-Jürg Monstein (3), Håkan Hanberger (1), Lennart E Nilsson (2) Infektionsmedicin, IMK, HU, Linköpings Universitet (1).Klinisk mikrobiologi, IMK, HU, Linköpings Universitet (2).Klinisk mikrobiologi, LMC, Universitetssjukhuset i Linköping (3).Klinisk mirobiologi, LMC, Universitetssjukhuset i Linköping (4). Bakterier vid kirurgiska infektioner (BAKKI) är en studie vid 9 kirurgkliniker i Sverige som syftar till att kartlägga förekomsten av bakterier och deras antibiotikaresistens hos patienter med akut bukinfektion. Ett syfte med denna studie är att kartlägga Extended spectrum beta-lactamases (ESBL)-bärarskap i tarmfloran. ESBL blir allt mer vanligt hos gram-negativa bakterier. Resistensen orsakas av flera olika enzymgrupper där CTX-M under de senaste åren har spelat en alltmer framträdande roll. Rektalprover togs före operation, vid utskrivning samt minst 48h efter antibiotikaterapi. Odlingar utfördes på kromogen agar med antibiotikadiskar. Alla isolat med nedsatt känslighet för cefotaxim och/eller ceftazidim MIC-bestämdes med E-test för cefotaxim, ceftazidim och cefepim, med och utan klavulansyra. En minskning av MIC 8 i närvaro av klavulansyra eller närvaro av fantomzon tolkades som ESBLfenotyp. Isolaten undersöktes med PCR-amplifiering för påvisning av CTX-M-gener. PCR-positiva isolat DNA-sekvenserades. Alla isolat resistensbestämdes mot imipenem, meropenem, ertapenem, piperacillin/tazobaktam, ciprofloxacin, gentamicin och trimetoprim-sulfa med diskdiffusion. Av 103 analyserade patienter uppvisade 12 patienter Enterobacteriacaeisolat med ESBL-fenotyp. Tio patienter uppvisade endast en art med ESBL-fenotyp (E. coli (n=6), K. oxytoca (n=2), och Citrobacter spp. (n=2)), en patient uppvisade två arter (E. coli och K. oxytoca) och en patient uppvisade tre arter (E. coli, K. pneumoniae och P. vulgaris). Många patienter hade isolat med ESBL-fenotyp i upprepade odlingar, och flera olika subpopulationer av resistenta bakterier kunde påvisas. Sju av åtta patienter hade ESBL-producerande E. coli redan i inskrivningsprovet, hos fem patienter kvarstod dessa även vid senare provtagningar. Multiresistens mot tre eller fler antibiotikagrupper med olika verkningsmekanismer sågs hos två patienter med ESBL-producerande E. coli. Nio patienter hade ESBL-isolat positiva i PCR för CTX-M-gener. Av patienterna med enbart E. coli hade tre CTX-M-grupp 1 och en CTX-M-grupp 9. Det artspecifika kromosomala enzymet K1 påvisades hos samtliga K. oxytoca, och det kromosomala enzymet Sed1 hos Citrobacter spp. Hos P. vulgaris påvisades ingen CTX-M-PCR-produkt. Av 103 undersökta patienter uppvisade 8 (7,8%) bärarskap av ESBLproducerande E. coli. En patient hade samtidigt ESBL-producerande K. pneumoniae. Hög förekomst av MRSA bland 16 P familjemedlemmar till patienter med MRSA P. J. Hugo Johansson (1), Eva B. Gustafsson (2), Håkan Ringberg (2) Avd. för Vårdhygien, Klinisk mikrobiologi och immunologi, Universitetssjukhuset i Lund. (1).Smittskydd Skåne, Malmö (2). Det är inte klarlagt om och i vilken omfattning spridning av meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA) kan förekomma bland familjemedlemmar i en familj. Vi har därför undersökt familjemedlemmar Hög kinolonresistens hos Escherichia 17 P coli vid urologkliniken i Östergötland var inte orsakat av klonal spridning Maria Lindqvist (4), Christer Ahlstrand (5), Anita Hällgren (1), Håkan Hanberger (2), Hans-Jürg Monstein (4), Lennart E. Nilsson (3) Infektionskliniken, Östergötland (1).Infektionskliniken, Östergötland och Institutionen för molekylär och klinisk medicin, HU, Linköping (2).Institutionen för molekylär och klinisk medicin, HU, Linköping (3).Klinisk mikrobiologi, LMC, Universitetssjukhuset i Linköping (4).Urologiska kliniken, Östergötland (5). Kinolonresistens hos Gramnegativa bakterier är ett ökande problem. På urologkliniken i Östergötland observerades hos Escherichia coli under 2005 och 2006 en ökad kinolonresistens (20 %) och trimetoprimresistens (24 %), ofta kopplad till varandra. Syftet med denna studie var att utreda om detta var ett vårdhygienrelaterat problem, m a o spridning av genetiskt besläktade isolat (klonal spridning), eller selektion av obesläktade isolat, sannolikt som ett resultat av över- och felanvändning av antibiotika. Tolv ciprofloxacinresistenta E. coli urinisolat (nio trimetoprimresistenta) isolerade under , och tre blodisolat (samtliga trimetoprimresistenta) isolerade under ingick i studien (ett isolat/patient och år). Isolaten resistensbestämdes för nalidixin, ciprofloxacin, trimetoprim, och trimetoprim-sulfa med diskdiffusion och E-test enligt den svenska referensgruppen för antibiotikafrågor. För typbestämning av isolaten genomfördes pulsfältgelelektrofores (PFGE), vilken baseras på restriktionsenzymsanalys av bakteriens DNA, och Enterobacteria Repetitive Intergenic Consensus-PCR (ERIC-PCR), en metod där primers kopplade till så kallade ERIC-sekvenser i bakteriens genom används. Med hjälp av kumulativa personnummerbaserade odlingsdata från Klinisk Mikrobiologi, LMC, undersöktes tidigare resistensmönster hos E. coli isolerade från de aktuella patienterna för att avgöra om patienten bar på en kinolonresistent stam redan vid ankomst till urologkliniken, eller om resistensen selekterats fram under vårdtiden. Tre isolat hade identiska PFGE-mönster, och bedömdes därmed klonala enligt Tenovers kriterier (Tenover et al. 1995).Ytterligare ett isolat bedömdes som möjligen besläktat med klonen. ERIC-PCR bekräftade att de ovan nämnda isolaten var besläktade (~ 82 % överensstämmelse). Därutöver fanns ytterligare isolat som kunde tolkas som besläktade. Dock visade inga av dessa något släktskap vid PFGE. I de flesta fall var patienterna koloniserade med en unik kinolonresistent stam redan vid ankomst till urologkliniken, vilket tyder på tidigare resistensutveckling under antibiotikatryck. Sannolikt var den höga förekomsten av ciprofloxacin- och trimetoprimresistens bland E. coli isolerade från patienterna på urologklinikerna inte orsakat av klonal spridning, utan av ett inflöde av patienter koloniserade med resistenta E. coli, och i vissa fall selektion av resistenta E.coli på urologkliniken.

6 18 P Metallo-β-laktamaserna är här - utbrott av multiresistent klon av Pseudomonas aeruginosa med VIM-2 på Blekingesjukhuset Carl-Johan Fraenkel (1), Eva Tano (2), Markus Klint (2), Åsa Melhus (3) Infektions klin, Blekingesjukhuset Karlskrona (1).Klinisk mikrobiologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala (2).Klinsik mikrobiologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala (3). Karbapenemerna har länge varit ett säkert alternativ för svåra infektioner, inklusive de som orsakats av enterobakterier med ESBL-produktion. Därför har förekomsten och spridningen av överförbara metallo-β- laktamaser (MBL) oroat världen över. Dessa enzymer kan bryta ner inte bara cefalosporiner utan även karbapenemer. MBL har främst hittats hos Pseudomonas aeruginosa och behandlingsalternativen vid infektion av dessa stammar har varit ytterst få. I Europa har ett ökande antal rapporter om MBL publicerats främst från Sydeuropa. I Norden har enstaka fall främst med importerade stammar rapporterats. På Blekingesjukhuset identifierades i början av 2006 flera fall med multiresistent P. aeruginosa och en närmare kartläggning initierades. De multiresistenta P.aeruginosa-stammar undersöktes med Etest-MBL (Biodisk). Då testet utföll positivt, gick man vidare med PCR med primers mot de vanligast förekommande MBL-typerna, efterföljande sekvensering samt PFGE. MIC för karbapenemer, aztreonam, ceftazidim, piperacillin/tazobactam, aminoglykosider, colistin och fosfomycin bestämdes med Etest. Smittspårning med screeningodlingar på medpatienter med öppna sår och/eller KAD på respektive avdelning, samt i ett fall även faeces-odlingar på samtliga medpatienter, genomfördes och ca 100 miljöprover togs. Ett klonalt MBL-utbrott av VIM-2- producerande P.aeruginosa kunde konstateras. I dagsläget innefattar utbrottet åtta patienter. Stammarna har hittats i urin, BAL, sår samt i faeces/perineum. De har varit känsliga för gentamicin, colistin, indeterminanta för aztreonam men i övrigt resistenta. I fyra fall har odlingsfyndet bedömts som infektion och patienten har fått behandling med piperacillin/tazobactam och/eller gentamicin. I övriga fall har stammen främst bedömts som en kolonisatör. Två av fallen delade sal innan stammen identifierades. Stammen har också återfunnits i två av de handfat som varit närmast MBL-patienten. Övrig smittspåring har varit utan fynd. Detta är det första dokumenterade utbrottet av metallo-β- laktamasproducerande P.aeruginosa i Norden men säkert inte det sista. Utbrottet påkallar en ökad beredskap och vaksamhet på svenska sjukhus, och visar på behovet av snabb verifiering av orsaken till multiresistens och bedömning av klonalitet. Vårdhygieniskt är en mängd frågor obesvarade. Kan man överhuvudtaget utrota denna typ av stam i en sjukhusmiljö? Antibiotikamässigt måste också karbapenemernas ekologiska effekter i ett längre perspektiv vägas in. Multiresistenta gramnegativer, 19 P ESBL, MRSA och VRE hos en och samma patient - en fallbeskrivning Thomas Schön (2), Niklas Lönnbro (4), Christian Gieske (3), Jonas Bonnedahl (1), Annika Wistedt (2) Avd för klinisk mikrobiologi och vårdhygien och Infektionskliniken, Kalmar (1).Avd för Klinisk Mikrobiologi och Vårdhygien, Kalmar (2).Avd för Klinisk Mikrobiologi, Karolinska Sjukhuset, Stockholm (3).Infektionskliniken, Kalmar (4). Multiresistenta bakterier innebär en ökande utmaning för vårdhygieniker, mikrobiologer och infektionsläkare. Vi rapporterar här om en svensk man som drabbas av en trafikolycka i Sydeuropa och utvecklar livshotande skador med uttalad hypovolem chock pga inre blödningar samt en traumatisk subarachnoidalblödning innefattande stora delar av thalamus. Patienten överflyttas efter 14 dygns vård i Sydeuropa till ett svenskt universitetssjukhus där patienten insätts på Fortum pga lunginfiltrat och efter 3 dygns vård anländer till länssjukhus. Patienten har då thoraxdrän samt rikligt med pus kring trachealkanyl. Preliminära odlingsbesked från universitetssjukhuset visar multiresistenta gramnegativer varför patienten barriärvårdas. Man noterar stigande CRP, leukocytos och feber men patienten kvarstår i brist på andra alternativ på Fortum och överflyttning sker till infektionskliniken för fortsatt vård och rehabilitering där Fortum sätts ut efter en vecka pga förbättring och sjunkande inflammationsparametrar. Providencia stuartii samt multiresistenta Pseudomonas aeruginosa med variabel känslighet endast mot ceftazidim. MRSA-screen med utodling av anrikningsbuljong på SAID (kromogen agar för påvisning av S aureus) är svårbedömd pga massiv överväxt av resistenta gramnegativer. Dock kan MRSA isoleras vid konventionell odling från samma provtagningslokal (trachealsekret). Vid pleuradrän noteras växt av ESBL-producerande och aminoglykosidresistent Klebsiella pneumoniae samt senare också en VRE (E faecalis). I upprepad odling från trachealsekret påvisas också en multiresistent Acinetobacter baumanii. Resistentsbestämning mot alternativa behandlingsmedel som tigecyklin, colistin, aztreonam och kloramfenikol pågår liksom närmare karakterisering av resistensmekanismer hos Pseudomonas och Acinetobacter spp såsom produktion av metallobetalaktamas (MBL). Denna fallbeskrivning visar en patient med massiv kolonisering av ett flertal multiresistenta bakterierarter vilket leder till en svår diagnostisk, vårdhygienisk och behandlingsmässig situation. Sannolikt har en överföring av resistensmekanismer skett i bakteriefloran vilket vid samtidig kolonisering av MRSA och VRE kan vara extra riskabel. Ett tätt samarbete mellan vårdhygieniker, mikrobiologer och infektionsläkare kommer att vara nödvändig för att möta denna växande problematik. Riskfaktorer för infektion med 20 P bakterier som bildar ESBL (Extended-Spectrum Betalactamases) Sammanställning av situationen i Halland 2006 Helena Hallgren (1), Ingegerd Gustafsson (3), Torvald Ripa (2) Infektionskliniken, Länssjukhuset, Halmstad (1).Klinisk mikrobiologi och vårdhygien i Halland, Länssjukhuset Halmstad (2).Klinisk Mikrobiologi, Länssjukhuset, Halmstad (3). Gramnegativa bakterier som producerar ESBL (Extended-Spectrum Betalactamases) utgör ett växande resistensproblem både i Sverige och internationellt. Tidigare betraktades ESBL främst som ett sjukhusbundet problem, men under de senaste åren har allt fler fall diagnostiserats i öppenvården. I Halland har vi inte haft något utbrott av ESBL, däremot ser vi en ökning av antalet sporadiska fall de senaste åren. Det finns ett antal vedertagna riskfaktorer att drabbas av infektion med ESBL-bildande bakterier. Viktigast är hög antibiotikaanvändning, särskilt cefalosporiner, kinoloner och trimsulfa. Ytterligare riskfaktorer är långa sjukhusvistelser, IVA-vård, invasiva ingrepp, urinkateter, recidiverande urinvägsinfektioner, hög ålder och utlandsvistelse. Samtliga 32 journaler för de patienter som under 2006 diagnostiserades med en ESBL-stam granskades, främst med avseende på riskfaktorer. Granskningen hade etiskt godkännande av involverade chefläkare. Av de 32 fallen var andelen kvinnor 69%, och 56% var äldre än 65 år. Två tredjedelar kom från öppenvården. E.coli var dominerande patogen (29/32). Bakterien påvisades i urinen i mer än 90 % av fallen. Hos inte mindre än åtta patienter (25 %) gav bakterien upphov till invasiv infektion, oftast med samtidig förekomst i urinen. Riskfaktorer kunde påvisas hos 88 % av patienterna. Tjugosex av 32 patienter, dvs 81%, hade fått antibiotika (ett eller flera preparat) inom ett år före ESBL-diagnosen och 66 % hade fått något riskantibiotika, dvs cefalosporiner, kinoloner eller trimsulfa. De invasiva isolaten var i högre utsträckning resistenta mot kinoloner och aminoglykosider jämfört med övriga isolat. Andelen invasiva isolat med kinolonresistens var 88%, jämfört med 64% hos övriga isolat. På motsvarande sätt var andelen blodisolat med aminoglykosidresistens 63% och hos övriga isolat 29%. Vårt material skiljer sig från många rapporter om ESBL-producerande bakterier då det beskriver en situation utan ansamling eller utbrott. Flertalet kom från öppenvården och hade någon känd riskfaktor för förvärvande av ESBL, vanligen föregående antibiotikabehandling eller sjukhusvård. En typisk patient är en äldre kvinna med upprepade urinvägsinfektioner som nyligen behandlats med kinolon. Hos ett fåtal patienter hittades inga uppenbara riskfaktorer. Hur dessa samhällsförvärvade infektioner har uppstått är oklart, men bakteriespridning via födan är en möjlighet. Vid ankomst till länsdelssjukhuset visar odlingar från tracheostoma och trachealkanyl en totalresistent Pseudomonas-art och en totalresistent

7 Salmonellos - konsekvenser av ett 21 P utbrott Birgitta de Jong (1), Bo Svenungsson (1) Smittskyddsenheten, Stockholms Läns Landsting (1). Det största salmonellautbrottet på 25 år i Stockholms län skedde hösten Totalt 115 vuxna personer (medianålder: 35 år) rapporterades enligt smittskyddslagen. Den troliga orsaken till utbrottet var mungbönor som blötlagts i ett dygn och sedan serverats på en restaurang i centrala Stockholm. För att undersöka vilka personliga och ekonomiska konsekvenser ett sådant utbrott har initierades en studie. Två månader efter utbrottet skickades en enkät ut till samtliga 115 personer med frågor om symtom, sjukhusvistelse, antibiotikabehandling samt upplevda komplikationer och kvarvarande symtom i samband med infektionen. De personer som angav i denna enkät att de fortfarande hade någon form av besvär eller upplevt komplikationer fick ytterligare en enkät 5 månader efter utbrottet.. Frågorna i denna enkät gällde kvarvarande symtom. Enkät nr 1 besvarades av 104 personer (90 % svarsfrekvens). Av dessa hade 13 (13 %) personer sjukhusvårdats i totalt 50 dygn, 23 (22 %) personer hade fått antibiotikabehandling, 77 (74 %) personer hade varit sjukskrivna i totalt 818 dagar. Sjukdomsdurationen var totalt 1109 dagar, median 10 dagar. Fyrtiofem personer (43 %) angav att de upplevt komplikationer såsom ledbesvär 5 %, gallbesvär 1 % och håravfall 1 % i samband med infektionen och 22 personer (21 %) hade fortfarande besvär 2 månader efter utbrottet. De dominerande besvären var diarré/omväxlande tarmvanor (13 %) och magont (12 %) samt huvudvärk/kroppsvärk (4 %). Enkät nr 2 sändes ut till 43 personer, 25 (58 %) personer besvarade denna enkät varav 5 personer uppgav kvarstående diarré/omväxlande tarmvanor, 2 ytterligare personer uppgav besvär som eventuellt kan relateras till salmonellainfektionen (symtom och symtom) medan övriga 18 personer angav att de var helt återställda. I enkät nr 1 ställdes även frågor om vilka ekonomiska konsekvenser sjukdomen medfört i form av förlorad arbetsinkomst, kostnader för läkarbesök, mediciner samt transporter. Den totala summan som förlorats pga. sjukdomen uppgick till närmare kronor Salmonellos uppfattas av många som en relativt lindrig infektion men vår studie visar att minst 5 % av de rapporterade personerna i detta utbrott fortfarande hade besvär, som kan härledas till salmonellainfektionen, 5 månader efter smittotillfället. Fortsatt ökning av klamydia i 22 P Sverige 2007 Inga Velicko (1), Sharon Kühlmann-Berenzon (2), Anders Blaxhult (1) Avdelning för epidemiologi, Smittskyddsinstitutet (1).Avdelning för epidemiologi, Smittskyddsinstitutet; Stockholm Group for Epidemic Modelling (2). Klamydia är den anmälningspliktiga sexuellt överförda sjukdom som ökat mest under de senaste tio åren. En ny genetisk variant av Chlamydia trachomatis (nvct) som ej detekteras med Roche eller Abbott plasmid test hittades i Sverige hösten Detta ledde till en minskning av antalet rapporterade fall. Fram till början av 2007 bytte Abbott/Roche laboratorierna till andra testmetoder. Ökningen av rapporterade fall januarifebruari 2007 skulle kunna vara orsakad av bättre diagnostik. En närmare analys påbörjades för att testa alternativa förklaringar. Analysen omfattar alla rapporterade fall under perioden januari-februari Försenad rapportering och dubbelrapportering av klamydia fall för 2006 och 2007 kontrollerades. För analyser delade vi up alla landsting beroende på vilken metod- Abbott/Roche (Grupp A/R) eller Becton Dickinson (Grupp BD) de använde före Incidensen räknades per invånare. Andel av provtagna personer räknades som procent i åldersgruppen år. En statistisk modell skapades för att skatta incidens trend under och extrapolera incidens för 2006 och Undersökningen visar att oförändrat 1-2% av fallen var för sent rapporterade under 2006 och under Ökning av incidensen under janfeb 2007 observerades inte bara i landsting i Grupp A/R utan också i landsting i Grupp BD. Frekvensen av provtagna personer ökar varje år Förutom en signifikant ökning i incidens varje år med 8%, bidrog antal testade också till ökningen. Modellens uppskattning av incidensen för 2006 var högre än den som observerades. Incidensen för 2007 uppskattades med antagande av 5% fler provtagna personer under 2007 jämfört med Antalet observerade fall under 2007 var fler än vad modellen uppskattade. Ökningen 2007 kan inte förklaras enbart med bättre diagnostik. Klamydia hade stor publicitet i massmedia och befolkningen har blivit mer informerad och kan därför testa sig i större utsträckning. Smittspårning av nyupptäckta fall (med nvct) bidrar nu också till ökningen. En annan förklaring till ökningen skulle kunna vara en högre förekomst av klamydia. Skattning av incidensen i jan-feb 2006 var högre än observerats vilket kan tyda på att nvct var utbredd redan i början på Övervakningen måste intensifieras inte bara på nationell nivå utan också på lokal nivå för att kunna följa utvecklingen. Fortsatta kampanjer behövs för att kontrollera spridning av klamydia i Sverige. Handläggning av infektioner i 23 P särskilda boenden i Uppsala län Åsa Eklund (3), Inger Tverin (3), Mette Palm (3), Per Hartvig (1), Staffan Sylvan (2) Sjukhusapoteket, Akademiska sjukhuset (1).Smittskyddsenheten, Landstinget i Uppsala län (2).Strama Upp (3). Särskilda boenden är en riskmiljö för antibiotikaresistens eftersom många infektionskänsliga individer lever nära varandra och antibiotikatrycket är högt. Sedan bildandet av STRAMA 1995 har den totala antibiotikaförbrukningen i Sverige minskat. Dock inte i åldersgruppen 65 år och äldre. Syftet med denna studie var att utreda hur infektioner uppmärksammas och diagnostiseras i särskilda boenden samt om de behandlas rationellt med avseende på preparat, dos och behandlingslängd. Vi avsåg även att utreda vilket inflytande sjuksköterskor inom särskilda boenden har när det gäller behandling av infektioner. Sjuksköterskor vid 17 särskilda boenden i Uppsala län med totalt 817 individer ombads att registrera samtliga infektionsepisoder under en tidsperiod om 6-13 veckor. Elva sjuksköterskor intervjuades även kring rutiner vid infektioner och antibiotikabehandling. Totalt registrerades 152 infektionsepisoder. Urinvägsinfektioner (UVI) dominerade med 52 % följt av luftvägsinfektioner (18 %) samt hud- och mjukdelsinfektioner (16 %). Vid UVI var trimetoprim (34 %) och kinoloner (27 %) de vanligaste antibiotikavalen. Infektioner i luftvägarna behandlades med tetracykliner (39 %) tätt åtföljt av pencilliner (36 %) medan hud- och mjukdelsinfektioner huvudsakligen behandlades med penicilliner (79 %). Urinvägsinfektioner behandlades mestadels i sju eller tio dagar (69% och 20 %) medan både luftvägsinfektioner samt hud- och mjukdelsinfektioner huvudsakligen behandlades i tio dagar (54% och 87 %). Resultaten överrensstämmer väl med tidigare studier i särskilda boenden under de senaste tio åren. Hud- och mjukdelsinfektioner behandlas rationellt med penicilliner medan en överanvändning av kinoloner vid nedre UVI hos kvinnor samt tetracykliner vid luftvägsinfektioner ses. Behandlingstiderna vid UVI är generellt för långa. Vid UVI ställs diagnos vanligtvis av sjuksköterskorna med hjälp av diagnostiska hjälpmedel såsom nitritstickor. Sjuksköterskor har stort inflytande när det gäller att sätta in behandling vid infektioner men ej vid val av preparat. Asymtomatisk bakterieuri (ABU) särskiljs ej tydligt från infektion vilket sannolikt medför en överbehandling av UVI. Detta gynnar selektion och spridning av resistens, varför utbildning om handläggning av urinvägsinfektioner för vårdpersonal i särskilda boenden är av stor betydelse. Lokal implementering i Landstinget i 24 P Uppsala län av WHO:s globala strategi för att förhindra spridningen av antimikrobiell resistens Inger Tverin (3), Åsa Eklund (3), Ove Andersson (3), Britt-Marie Eriksson (2), Staffan Sylvan (1) Smittskyddsenheten, Landstinget Uppsala län (1).Strama Akademiska (2).Strama Upp (3). Antimikrobiell resistens är ett globalt problem med allvarliga hälsokonsekvenser för folkhälsan. Överanvändning, felaktig användning och underanvändning i form av alltför korta behandlingstider driver resistensutvecklingen. WHO:s globala strategi för att förhindra spridningen av antimikrobiell resistens kräver nationellt såväl som lokalt engagemang i denna viktiga fråga. I Landstinget i Uppsala län finns två STRAMA-nätverk, ett på Akademiska sjukhuset och ett för primärvården och Enköpings lasarett. Dessa två

8 grupper är nu styrgrupper för en gemensam operativ STRAMA-grupp som består av en samordnade sjuksköterska och en apotekare på heltid samt en infektionsspecialist (för Akademiska sjukhuset) och en primärvårdsspecialist (för primärvården), båda på halvtid. Den operativa gruppen har sedan sin tillkomst arbetat gentemot förskrivarna inom den slutna och öppna vården. Resistensproblematik och antibiotikaanvändning diskuteras och utvärderas. Utbildningsinsatser avseende diagnostik och handläggning av UVI har skett i samarbete med lokal läkemedelskommitté. Särskilda behandlingsrekommendationer har utarbetats. Profylaxschema har gåtts igenom med berörda kliniker. Årliga kontroller av resistensläget hos mikrober som orsakar vanligt förekommande infektioner i öppenvård planeras. Ett system med lokalt antibiotikaansvariga läkare inom primärvården är under uppbyggnad. Den fasta struktur som den nationella STRAMA-gruppen har erhållit genom sin placering på SMI och med ordnad ekonomi måste följas upp med motsvarande stabila lokala organisationer som kan arbeta långsiktigt för att bevara verksamma antibiotika i vården. Serologisk typning av Neisseria 25 P gonorrhoeae förbättrar den epidemiologiska övervakning av STI Johan Hedlund (1), Staffan Sylvan (1) Smittskyddsenheten, Landstinget i Uppsala län (1). Gonorré är en sexuellt överförbar infektion med utbredd spridning globalt. Neisseria gonorrhoaea har visat en utbredd förmåga att utveckla resistens mot antibiotika. Vi karakteriserade isolat från de fall av gonorré som anmälts till smittskyddsläkaren under perioden april februari 2007 serologiskt med hjälp av monoklonala antikroppar samt för antibiotikakänslighet. Gonokockisolat från anmälda fall karakteriserades med två skilda paneler av monoklonala antikroppar (Genetic Systems och Pharmacia). Etest utfördes på samtliga isolat på GC Medium Base agar för MIC-bestämning avseende ampicillin, cefixim, ceftriaxon, azitromycin, ciprofloxacin och spectinomycin. Av 57 analyserade GC stammar var 7 B-lactamas producerande (13%). Nedsatt känslighet mot traditionella gonnorréantibiotika som ampicillin (81%) och ciprofloxacin (56%) förekom i hög utsträckning. Åtta stammar (14%) hade en nedsatt känslighet mot azitromycin. Samtliga stammar var fullt känsliga för cefixim, ceftriaxon och spectinomycin. Majoriteten isolat till hörde serogrupp WII/III (98%). Bropyst (49%) och Brpyust (11%) var de vanligast förekommande Ph serovarerna. Den epidemiologiska studien visade att de flesta ciprofloxacin resistenta isolaten kom från män som har sex med män (MSM) och att majoriteten av isolaten tillhörde samma serovar. Könsskillnaden är markant (4 kvinnor, 7%). Medelåldern och medianålder för kvinnor var 36 respektive 30 år och för män 28 respektive 24 år. Ett klonalt utbrott av gonorré bland MSM har noterats under i Uppsala län. Klonen är resistent mot ciprofloxacin och har nedsatt känslighet för ampicillin. Förebyggande åtgärder och ökad epidemiologisk kontroll av GC bland MSM behövs. Hög förekomst av andra sexuellt 26 P överförda infektioner (STI) hos nyupptäckta HIV-positiva män som har sex med män (MSM) diagnosticerade vid Venhälsan, Stockholm Anna Ohlis (1), Fredrik Pettersson (1), Bo Hejdeman (1), Göran Bratt (1), Anders Karlsson (1) Venhälsan, Södersjukhuset (1). Venhälsan startade 1982 som en mottagning för MSM. Mottagningens tyngdpunkt ligger på medicinskt och psykosocialt omhändertagandet av HIV-positiva MSM. Venhälsan arbetar även preventivt med testning och behandling av andra STI samt HIV-rådgivning och testning inom målgruppen. För kartläggning av HIV-epidemin bland MSM, den största grupp där HIV sprids idag i Stockholm har kliniska och demografiska data från journaler Ökar spridningen av HIV i Sverige? 27 P Malin Arneborn (1), Inga Velicko (1), Anders Blaxhult (1) Avdelning för epidemiologi, Smittskyddsinstitutet (1). Hiv-infektion är i Sverige anmälningspliktig sedan 1985 och till och med maj 2007 har rapporterats med hiv. Cirka personer beräknas idag leva med en känd hivinfektion. Antalet nyrapporterade fall av hiv har i Sverige legat relativt konstant sedan början av talet. En ökning har setts sedan början av 2000-talet med en tydligare ökning 2006 och En fördjupad epidemiologisk analys har påbörjats. Analysen omfattar alla rapporterade hiv-fall från 2002 till En kvalitetsgranskning av inkomna anmälningar avseende dubbelrapportering har gjorts. En deskriptiv epidemiologisk undersökning rörande åldersfördelning, kön, smittväg, smittland och bostadsort, landstingsfördelning utförs. Under analysperioden rapporterades hiv-fall vilket kommer att uppdateras tom oktober Genomsnittsåldern för de anmälda fallen ligger jämfört med andra STI relativt högt, mellan 35 och 40 år vid diagnos. En liten ökning bland åringar har setts under de fem första månaderna Heterosexuell smittväg står för en betydande del av fallen p.g.a. immigration från högendemiska länder. Den näst vanligaste smittvägen utgörs av män som har sex med män (MSM) där de flesta sannolikt smittats i Sverige. Under de två senaste åren har en ökning setts bland MSM. Bland intravenösa missbrukare har nästan en fördubbling av antalet rapporterade fall setts i Sverige det senaste året. Andelen rapporterade fall från Stockholms län har varit konstant över tiden (46%). Antalet anmälda fall av hiv har de senaste åren ökat även om det totala antalet är lågt. Av de heterosexuellt smittade kommer fortfarande merparten från högendemiska områden. Rapporteringen av inhemska fall har ökat de senaste åren framför allt bland MSM och bland intravenösa missbrukare. Detta kan bero på en ökad spridning men kan också delvis förklaras av bättre och snabbare rapportering samt intensifierad provtagning bland missbrukare. Den ökning av klamydia vi sett i ungdomsgrupperna de senaste åren visar på ett ökat sexuellt risktagande vilket även kan leda till spridning av hiv i denna åldersgrupp. Det är viktigt att fortsätta övervakningen i Sverige både nationellt och lokalt för att få tidiga indikationer på spridningsmönster av hiv i Sverige och därmed kunna rikta de preventiva åtgärderna. Blocking of inhibiting receptors on 28 P NK-cells from HIV-1 infected patients leads to increased activation in vitro Susanne Johansson (2), Jorma Hinkula (3), Bo Hejdeman (4), Ronnie Ask (4), Britta Wahren (3), Klas Kärre (1), Louise Berg (1) Institutionen för Mikrobiologi, Tumör- och Cellbiologi, Karolinska Institutet (1).Smittskyddsinstitutet och Institutionen för Mikrobiologi, Tumör- och Cellbiologi, Karolinska Institutet (2).Swedish Institute for

9 Infectious Disease Control (3).Venhälsan, Södersjukhuset (4). NK-cells have a potential importance in protection against primary infection since HIV-exposed uninfected individuals have a stronger activity of their NK-cells. Inhibitory Killer Ig-like Receptors (KIRs) on NK-cells recognize MHC class I molecules on target cells. Genetic studies have shown that the presence of specific KIR alleles on NK-cells can contribute to a slower progressing HIV disease. It has previously been shown that KIR-ligand mismatched NK-cells can kill tumor targets. We aimed at investigating if blocking of KIRs recognizing MHC class I molecules could upregulate degranulation of fresh NK-cells from healthy individuals and HIV infected patients when using different target cells. And more specifically if KIR-blocked NK-cells would have an increased activity against HIV-1 infected target cells compared to uninfected target cells. Blood was drawn both from healthy individuals and from HIV infected patients and PBMCs were activated with IL-2 and used as effectors in a degranulation assay together with target cells. In the degranulation assay the expression of the marker CD107a, which is exposed on the cell surface when the cells degranulate is measured on NK-cells. Targets were HIV-1 infected or uninfected autologous CD4+ T-cells and Jurkat T-cells, which is an HIV-susceptible cell line. PBMCs were treated with an anti-kir antibody before the cells were mixed with target cells. Fresh PBMCs were also stained for a panel of NK-receptors. In the CD107a FACS staining, increased NK-cell degranulation in PBMC from healthy as well as HIV infected individuals could be seen after treatment with the anti-kir antibody. The increased reactivity was seen both to HIV-1 infected and uninfected target cells. An altered expression pattern of several NK-receptors in HAART treated aviremic HIV-infected patients compared to non-treated viremic HIV-infected patients, long-term non-progressors (LTNPs) and healthy individuals was also detected. The results show that it is possible to increase the degranulation of NKcells by inhibiting the KIR - MHC class I binding both in healthy individuals and in HIV-1 infected patients. It also shows that this treatment can give an increased NK-activity against HIV-1 infected cells. Decrease of the activation threshold for NK-cells in a similar manner might in the future be used as a potential treatment for HIV infected patients. God korttidseffekt av raltegravir hos 29 P 18 mycket behandlingserfarna HIV patienter med tidigare grav terapisvikt Veronica SvedhemJohansson (5), Eva Agneskog (10), Gunnar Briheim (7), Lennart Englund (3), Magnus Gisslén (8), Sven Grützmeier (11), Per Holmblad (2), Bo Johansson (9), Nils Kuylenstierna (4), Lars Navér (1), Anders Sönnerborg (6) Barnens Sjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge (1).Infektionskliniken Centrallasarettet Västerås (2).Infektionskliniken Centralsjukhuset Karlstad (3).Infektionskliniken Falu lasarett (4).Infektionskliniken Karolinska Universitetssjukhuste Solna (5).Infektionskliniken och Klinisk Virologi Karolinska UniversitetsSjukhusetHuddinge (6).Infektionskliniken Universitetssjukhuset Linköping (7).Infektionskliniken, SU/Östra, Göteborg (8).Klinisk Virologi Karolinska UniversitetsSjukhusetHuddinge (9).linisk Virologi Karolinska UniversitetsSjukhusetHuddinge (10).Venhälsan Södersjukhuset (11). Raltegravir (MK0518) tillhör en ny familj av HIV läkemedel, Integrashämmare (INI) som verkar genom att blockera integrationen av proviralt-cdna i värdcellens DNA. Raltegravir är tillgängligt i Expanded access program i Sverige sedan 2007 för HIV infekterade med särskilda behov. Det ges po. 2 ggr dygn, i kombination med 2 eller flera läkemedel ur andra läkemedelsgrupper. Naturlig resistens på >18 positioner i integrasgenomet är identifierade, dess betydelse för resistensutveckling in vivo är inte klarlagd. Korsresistens mellan olika läkemedel inom INI gruppens finns rapporterade men inte med andra antivirala medel. Vi har med inhouse metod för genotypning av integrasgenen identifierat INI resistrens. HIV RNA prepareras enligt rutin. Konsensus PCR primers konstruerades, som amplifierade ett 912 bp långt fragment av integrasgenen. Primers testades med cdna från ett antal genotyper av HIV-1. Två olika integrasprimers användes för DNA sekvensering av amplimeren. Vid sekvenseringen användes optimerat protokoll för "Big Dye Terminator v. 3.1 Cycle Sequencing Kit" med ABI 3100 sekvenator. Alignment, editering och tolkning av sekvensdata skedde i BioEdit.MATERIAL Vi har via databasen InfCare HIV identifierat 18 behandlingserfarna patienter, med känd HIV sedan medeltal 16 år, som varit under behandling med INI i 26 ProteinHC/kreatin-kvot bestämning 30 P i urinen är användbart för att följa patienter med Tenofovirbehandling Moa Ekman (1), Ronnie Ask (1), Göran Bratt (1), Anders Karlsson (1) Venhälsan, Södersjukhuset (1). Tenofovir är en nukleotidanalog som godkändes vid HIV-behandling 2002 inom EU. Dess släkting, adefovir, drogs tidigare tillbaka pga tubulär njurtoxicitet. Tenofovir, som sesserneras i proximala tubuli ingår i kombination med emtricitabin i T Truvada och i kombination med emtricitabin+efavirenz i T Atripla (ännu ej i Europa), med den eftersträvansvärda doseringen 1x1. Det finns nu ett 30-tal rapporter om Fanconi syndrom liknande tubulära skador vid Tenofirbehandling. Vårt syfte var att i ett pilotprojekt analysera urin ProteinHC/kreatin kvoten på ett antal HIV-patienter med olika behandlingar för att utvärdera detta test vid Tenofovirbehandling. 83 HIV+ patienter på varierande behandling provtogs avseende urin ProteinHC/kreatin kvot i samband med rutinprovtagning 83 patienter provttogs, varav 72 stod på HAART och 11 var naiva. 25 patienter stod på Tenofovir sedan 23 månader (range: 1-55 månader). Tenofovir patienterna hade högre s-kreatinin och högre ProteinHC/kreatinkvot jämfört med patienter utan Tenofovir (80 vs 73 micromolar/l p<0,01,resp 1,70 vs 1,25 mg/mmol p<0,01, MW U test). ProteinHC/kreatin-kvoten var >3,0 hos 9/25 Tenofovir patienter jmf med 5/47 icke Tenofovirbehandlade (p<0,01; Fisher s exakta test). 6 av de 9 Tenofovir patienterna med förhöjd Protein HC/kreatin kvot stod på ritonavirboostrad proteashämmare. Vid univariat regressionsanalys avseende proteinhc/kreatin-kvot>3,0 förelåg signifikant samband för Tenofovirbehandling (OR 6,0 (1,7-20,4) p<0,01). Vi fann signifikant högre kreatinin och Protein HC/kreatin kvot hos de Tenofovirbehandlade patienterna. Sannolikt bidrar samtidig ritonavir behandling till den tubulära toxiciteten hos Tenofovir eftersom ritonavir ökar AUC för Tenofovir med ca 30%. Vi föreslår att alla patienter på Tenofovir följs med ProteinHC/kreatin-kvot vid varje provtagningstillfälle. Tenofovir bör användas tillsammans med ritonovir med utomordentlig försiktighet Översjuklighet i tumörsjukdomar P år efter start med proteashämmarbaserad antiretroviral behandling (PI-ART) vid HIV. Magnus Hedenstierna (1), Bernt Lund (1), Göran Bratt (1), Anders Karlsson (1)

10 Venhälsan, Södersjukhuset (1). HIV+ har en översjuklighet i tumörsjukdomar Alla (n=202) patienter på Venhälsan som startade PI-ART före har följts upp under 10 år. 93% var homosexuellt smittade. Medianåldern 1996 var 40 år, en tredjedel hade AIDS och 58% antingen AIDS eller CD4+ < 200x106/L. Under uppföljningen har behandlingen förändrats efter diskussion på veckovisa behandlingsronder pga viral svikt, biverkningar eller önskemål att förenkla. 37 (18%) har avlidit och 12 flyttat från Stockholm. Tumörsjukdom har diagnosticerats hos 33 (16%), varav 6 (3%) analcancer, 6 (3%) lymfom och 2 (1%) Kaposi sarcom (KS) och 20 (10%) annan tumör, bla njurcancer (n=2) och prostatacancer (n=3). Vid univariat regressionsanalys avseende tumörsjukdom överhuvudtaget förelåg ett signifikant samband för ålder över median (OR 3,2 (1,4-7,2), p 0,005), CD4+ nivå 1996 under median (OR 2,7 (1,2-6,0), p 0,017) och viral svikt någonsin (OR 4,5 (1,2-16,3), p 0,022). Multivariatanalys visade signifikant oberoende inverkan av ålder (OR 4,1 (1,3-12,5)) och viral svikt (OR 4,1 (1,2-15,6), p<0,05. Vid univariat regressionsanalys avseende tumörsjukdom utom Lymfom, KS eller analcancer förelåg ett signifikant samband för ålder över median (OR 7,9 (2,2-28), p 0,001) och HIVmånader över median (OR 3,2 (1,1-9,3), p 0,045), men inte för CD4+ värde, HIV-RNA, rökning eller viral svikt. Multivariatanalys visade signifikant oberoende inverkan endast av ålder (OR 7,0 (2,0-25,0)), p<0,01. Vi fann stark överrisk för tumörsjukdomar överhuvudtaget och lymfom och analcancer i synnerhet. Inte oväntat är ålder av stor betydelse. Utöver ålder förefaller CD4+ nivå och viral svikt ha betydelse för tumörsjukdomar inkl virusrelaterade tumörer såsom lymfom, KS och analcancer och tiden med HIV om man exkluderar dessa. Klinikern bör vara uppmärksam på överrisken även av t ex prostata och analcancer och screening avseende dessa tumörer är motiverat. Även ur tumörrisksynpunkt är det angeläget att undvika låga CD4+ värden och viral svikt. TBE trots vaccination - ett 32 P diagnostiskt problem? Sirkka Vene (4), Charlotta Rydgård-Andersson (3), Åke Lundkvist (4), Mats Haglund (2), Göran Günther (1) Infektionskliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala (1).Infektionskliniken, Länssjukhuset, Kalmar (2).Infektionskliniken,KS/Solna, Stockholm (3).Virusavdelningen, Smittskyddsinstitutet, Stockholm (4). Fästingburen encefalit (TBE) är en anmälningspliktig sjukdom i Sverige, och varje år rapporteras fall. Vaccination mot TBE sker på eget initiativ. Insjuknande i TBE trots vaccination rapporteras endast sporadiskt beror det på att det sker mycket sällan eller att sådana fall inte diagnostiseras? Serum- och liquorprover från TBE-vaccinerade patienter som inkommit med symptom förenliga med TBE undersöktes serologiskt med följande metoder: - in-house μ-capture test med peroxidasmärkt TBEV-antigen för IgM - ett kommersiellt test, Immunozym FSME IgG (Progen) för TBEV-IgG - ett neutralisationstest (RFFIT; Vene et al, 1998) för TBEVneutraliserande antikroppar (endast sera). Serologin hos TBE-patienter med vaccinationsgenombrott karaktäriseras av: - tidigt påvisade specifika IgG-antikroppar - tidigt påvisade neutraliserande antikroppar - förhållandevis sen utveckling av specifikt IgM (både serum och liquor) Patienter med vaccinationsgenombrott kan lätt förbises om endast enstaka serumprov analyseras för att "utesluta TBE". Resultatet kan tolkas som "vaccininduserad immunitet" eftersom TBEV-IgG och neutraliserande antikroppar påvisas och TBEV-IgM är negativt. Vid misstanke på TBE trots vaccination är uppföljningsprover, såväl serum som liquor, nödvändiga för att bekräfta eller utesluta TBE-virus som sjukdomsorsak. Effekt av influensa- och 33 P pneumokockvaccination av Brith Christenson (1), Staffan Sylvan (1) Smittskyddsenheten, Landstinget i Uppsala län (1). Ett 3-årigt projekt för att kartlägga effekten av influensa och pneumokockvaccination av personer 65 år och äldre har genomförts i Uppsala län. Effekten för sluten vården av antal vårdtillfällen och vårddagar för influensa infektion, olika typer av pneumoni samt pneumokock pneumoni, kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) och hjärtsjukdom redovisas i jämförelse med den ovaccinerade kohorten liksom skillnader mellan influensa säsong och icke-influensa säsong. En enkätstudie från första året av studien visade att 40 % av de vaccinerade tillhör en medicinsk riskkategori vilket är den grupp som huvudsakligen även erhåller pneumokockvaccin. Uppgifter från slutenvårdsregistret avseende de aktuella diagnoserna jämfördes med landstingets vaccinationsregistrering. Vaccinationsdeltagandet ökade under 3-års perioden från 31 % 2003, till 39 %, Andelen pneumokockvaccinerade ökade från 34 % av de vaccinerade till 73 % Trots att influensa aktiviteten var låg visade den preliminära analysen på en reduktion av antal vårdtillfällen och signifikant färre vårddagar för influensa infektion för den vaccinerade kohorten jämfört med de ovaccinerade under influensa säsongen. För pneumokockpneumoni kunde signifikant färre vårdtillfällen och vårddagar visas för de influensa- och pneumokockvaccinerade. Även vid olika typer av pneumoni visades på signifikant färre vårdtillfällen och vårddagar under influensasäsongen för de vaccinerade, störst effekt visades för de individer som enbart erhållit influensavaccin. Även vid hjärtsjukdom visades signifikant färre vårdtillfällen och vårddagar för de som fått bägge vaccinerna i jämförelse med de ovaccinerade. Speciellt gällde det äldre ålderskohorter som visades ha signifikant färre vårddagar om de varit vaccinerade med bägge vaccinerna. Trots låg influensaaktiviteten under perioden och relativt få vårdtillfällen för influensainfektion kunde en signifikant reduktion av antal vårdtillfällen och vårddagar visas. Även vid pneumoni oavsett orsak sågs färre vårdtillfällen och vårddagar speciellt för de som enbart erhållit influensa vaccin. Vid hjärtsjukdom hade de som erhållit bägge vaccinerna en signifikant reduktion av vårddagar och vårdtillfällen. Conjugation of peptides bearing HIV 34 P drug-resistance mutations to the B- subunit of recombinant cholera toxin enhances the immune response against the mutations Andreas Boberg (3), Stefan Gaunitz (1), Andreas Bråve (3), Britta Wahren (3), Nils Carlin (2) Department of Laboratory Medicine, Division of Clinical Immunology, Karolinska University Hospital (1).SBL Vaccines (2).Swedish Institute for Infectious Disease Control (3). As more HIV-1 infected patients receive anti-retroviral drug treatment the occurrence of drug-resistant HIV variants is increasing. Therefore, when developing new vaccines researchers need to include both drug-resistant variants as well as the wild type virus. It is also believed that a strong mucosal immunity is needed to lower the risk of transmission of virus. We have previously shown that mutated peptide sequences are equally good and often better immunogens than wild type peptides. The non-toxic B subunit of cholera toxin (CTB) is an active substance in the oral cholera vaccine, which has been shown to stimulate good mucosal immunity. By combining mutant epitopes and the mucosal adjuvant it may be possible to suppress upcoming mutant virus by triggering an immune response to the targeted mutants. Objectives: To investigate different combinations of peptide immunization in experimental settings that may be applicable in humans. For this purpose HIV peptides were linked to the B subunit of cholera toxin. The nucleotide sequences of peptides representing protease or reverse transcriptase mutants were genetically linked to the sequence of the B- subunit of cholera toxin. These hybrid protein molecules expressed in E. coli were used to immunize mice transgenic for the human leukocyte antigen (HLA) A0201. Twelve days after each immunization, mice were bled and the cellular immune response was analyzed by IFN-g ELISpot.

11 The response was compared between groups of mice immunized with peptide alone or with a mixture of recombinant cholera toxin B peptide. We identified strong enhancement of the immune response to the peptides fused to the B subunit of the cholera toxin. Immunization with a mutated peptide also triggered a cross-reactive immune recognition of the wild type epitope. Studies on the long-term immunity showed a persistence of the immune response for over four months. The response could be further boosted by a late fourth injection. Linking a peptide to the B subunit of cholera toxin stimulate a strong and long-term immune responses to many peptide regions, significantly better than by giving the peptide alone. This is important in the development of a vaccine targeted to drug-resistant HIV. Construction of a DNA vaccine 35 P encoding the HIV-1 protease David Hallengärd (2), Andreas Bråve (2), Andreas Boberg (2), Anna-Karin Roos (1), Britta Wahren (2) Cancer Center Karolinska, Karolinska Sjukhuset (1).Swedish Institute for Infectious Disease Control (2). We have constructed two DNA vaccines encoding the HIV protease enzyme. One construct is based upon the wild type protease sequence and the other construct contains a codon-optimized protease sequence. The constructs, which are cloned in the pkcmv expression vector, have successfully been expressed in HeLa cells and are now being examined for immunogenicity in mouse models. Two strains of mice have been immunized, C57BL/6 HLA-A2 transgenic and BALB/C mice. Mice were primed intramuscularly with 50 µg DNA at day 0 and 21 with either construct. At day 42 they were boosted intradermally followed by electroporation using the Cyto Pulse electroporation device. Both constructs are expressed in vitro and the codon-optimized version of the gene is at least 2-fold better expressed than the wild type gene. Furthermore, following the boost using electroporation both the wild type and the codon-optimized gene gave rise to protease-specific cellular immune responses as measured by IFN-gamma ELISpot. Electroporation is a powerful method for delivering genetic vaccines and can be used to induce immune responses to antigens that are generally not very immunogenic. Detection of HIV vaccine plasmid 36 P DNA by specific PCR and a standard HIV RNA quantification assay Gunnel Engström (1), Andreas Bråve (1), Lindvi Gudmundsdotter (1), Kajsa Aperia (1), Jan Albert (1), Eric Sandström (2), Britta Wahren (1) Swedish Institute for Infectious Disease Control (1).Venhälsan, Södersjukhuset (2). As several genetic vaccine trials against HIV-1 includes many of the viral components it is important to carefully choose your diagnostic methods used to confirm the non-infected status of vaccinated individuals Different sera or plasma were spiked with vaccine plasmids and subjected to DNA and RNA analyzes. Four different assays were used for vaccine plasmid identification.total nucleic acid was extracted from plasma or sera using Nuclisens Isolation kit (Bio Merieux). Two nested PCRs for gag and env were developed using specific primers designed for detecting the vaccine plasmids including gene and vector sequences. A diagnostic PCR directed against HIV protease, not present in the vaccine, was used as negative control. The Roche Amplicor assay for RNA quantification was used. Env and/or gag encoding plasmids were detected in the plasma or serum, and could be quantified down to approximately one plasmid. A PCR for HIV protease (the protease gene is not included in the vaccine) was negative in all cases. However, we have also noted reactions corresponding to substantial RNA copy numbers in the viral RNA Roche Amplicor assay, when vaccine plasmids containing gag-encoding sequences were added to the samples. The RNA standard method used in many laboratories for monitoring HIV RNA viral loads can give positive signals/values for DNA vaccine plasmids.it is therefore highly important to carefully choose the diagnostic methods for monitoring vaccination with genetic vaccines. 37 P HLA Class I and II analysis of patients with chronic HIV-1 Infection in association with crossclade responses to Gag Lindvi Gudmundsdotter (3), D Bernasconi (1), Bo Hejdeman (4), R Theve- Palm (2), A Alaeus (2), K Lidman (2), B Ensoli (1), S Butto (1), Britta Wahren (3) AIDS Division, Istituto Superiore di Sanità, Rome, Italy (1).Department of Infectious Diseases, Karolinska University Hospital (2).Swedish Institute for Infectious Disease Control (3).Venhälsan, Södersjukhuset (4). The pattern of epitopes recognized by CD4 and CD8 T-cells in response to viral infection is dependent on the class I and class II human leukocyte antigen (HLA) alleles expressed by each individual. It has been reported that differences in the pattern of antigen recognition and immunodominance between ethnic groups can be related to the prevalence of HLA alleles within the population. To define immunodominant regions recognized by different HIV-1 infected populations would facilitate the design of worldwide efficacious vaccines The cohort includes sixty patients originating from 19 different countries in Europe, Africa, Asia and are infected with HIV-1 subtypes A, B, C, D, G, CRF_01AE and CRF_02AG. Characterization of immunodominant regions within the Gag p24 region was assessed by a IFN-gamma ELISpot using a peptide matrix approach. HLA class I and II molecular typing was performed by PCR with sequence-specific primers (SSP). The cross-clade reactivity to Gag in this cohort was surprisingly broad, in total 47 out of 60 (78%) patients responded by IFN-gamma secretion to peptides of Gag p24 subtypes A or B. In 87% of the responders, crossreactivity occurred. The overall reactivity to peptides of gp120 was low and there were no significant differences between the reactivities towards the different variable parts of Env. Out of 46 Gag peptides tested in the matrix approach, 25 induced an IFN-gamma response and 16 tested individuals reacted with 1-4 epitopes. The dominant responses within Gag generally overlapped with epitope-rich regions in HIV-1 described previously. We also found one new epitope that has not been described previously and seven epitopes likely restricted by HLA class I alleles not previously associated with these particular epitopes. The HLA class II typing revealed a spread among all different genotypes. A multitude of responding individuals showed that almost everybody had a distinct combination of HLA class I and II response. Serological analysis of Gag and Env peptides and proteins is ongoing Dominant T-cell responses to Gag within this cohort are broad and overlapping and the antigen rich clusters within Gag p24 harbour epitopes that are presented by HLA class I alleles prevalent in more than one racial group. These data suggest that host genetic variation among different racial groups may have less impact on the utility of candidate HIV-1 vaccines than previously suspected. Intranasal immunization with a 38 P multigene vaccine in combination with a novel adjuvant, N3, induces systemic and mucosal immune responses Andreas Bråve (2), Ulf Schröder (1), Britta Wahren (2), Jorma Hinkula (2) Eurocine AB (1).Swedish Institute for Infectious Disease Control (2). We have developed a multigene/multisubtype HIV-1 vaccine that is currently being tested in two clinical phase I trials. The vaccine contains genes encoding multiple subtypes of envelope, gag and RT. We are currently investigating ways to enhance the vaccine specific mucosal immune response. In order to enhance the delivery and immunogenicity of the plasmids we are using a novel cationic lipid, N3, as adjuvant. Young C57/BL6 mice (2 weeks old at the start of the experiment) were immunized 3 times with the multigene vaccine intranasally or intramuscularly with or without the adjuvant N3. The mice received 20 mg of plasmid at each immunization. The production of vaccine-specific antibodies, both IgG and IgA, was measured in sera as well as in vaginal washes and feces. The cellular responses were assessed by IFN-g and IL-2 ELISpot on PBMCs. After the second immunization all animals immunized with the addition of the adjuvant N3, either intranasally or intramuscularly, responded with significant titers of anti-gp160env and anti-p55gag IgG in sera. Furthermore, animals immunized intranasally with addition of N3 had significant vaccine-specific IgA titers in both vaginal washes and feces. Following the third DNA immunization the humoral responses were boosted even further in the adjuvanted animals. The cellular responses, as

12 measured by IFN-g and IL-2 reactivity of PBMCs following the third immunization, were directed against both gag and env with the broadest responses detected in the animals adjuvanted by N3. By immunizing with a low dose genetic vaccine in formulation with a novel cationic adjuvant, N3, we could induce broad humoral and cellular anti-hiv responses. Furthermore, intranasal immunization resulted in a mucosal IgA response directed against both envelope and gag. Our results are encouraging since the immune responses in mucosal surfaces is believed to be highly important in order to inhibit sexual transmission of HIV. Pre-clinical evaluation of a CEA 39 P DNA prime / protein boost vaccination strategy against colorectal cancer Kristian Hallermalm (5), Susanne Johansson (6), Andreas Bråve (7), Monica Ek (3), Gunnel Engström (7), Andreas Boberg (7), Lindvi Gudmundsdotter (7), Pontus Blomberg (8), Håkan Mellstedt (2), Richard Stout (1), Margaret Liu (4), Britta Wahren (7) Bioject Medical Technologies Inc. Tualatin, OR (1).Cancercentrum Karolinska, Karolinska Sjukhuset (2).Centrum för molekylär medicin, Karolinska Institutet (3).ProTherImmune, Lafayette, CA (4).Smittskyddsinstitutet (5).Smittskyddsinstitutet och Institutionen för Mikrobiologi, Tumör- och Cellbiologi, Karolinska Institutet (6).Swedish Institute for Infectious Disease Control (7).Vecura, Karolinska University Hospital, Huddinge (8). Despite recent advances in cancer treatment, a large proportion of patients still cannot be cured. Cancer vaccination is a novel approach, which has the potential to drastically increase the number of surviving patients. The tumour-associated antigen Carcinoembryonic antigen, CEA, is expressed on most human colon, gastric, and pancreatic carcinomas, as well as on 50% of breast cancers. Targeting CEA in humans by vaccination is safe, and induction of antigen-specific immune responses, indicating break of tolerance, have been observed. In a phase I clinical study in patients with colorectal carcinoma, the induction of a long lasting immune response after vaccination with recombinant CEA protein correlated with increased patient survival. Current knowledge suggests that a combination of different vaccine modalities is superior to repeated single modality vaccination. To improve vaccination against CEA, we intend to perform a DNA prime / protein boost vaccination study in patients with colorectal cancer. A vaccination strategy targeting the CEA was evaluated in mice using a GMP-produced naked DNA vaccine, CEA66, encoding a truncated form of CEA. The GMP-produced CEA DNA vaccine was also evaluated for toxicity in mice. The mice received three intradermal DNA immunisations four weeks apart followed by a booster vaccination with recombinant CEA protein. CEA-specific immune responses were evaluated by ELISA and ELISpot. Repeated intradermal administration of the DNA vaccine using a novel needle free jet injection device (Biojector) induced robust CD4 and CD8 T cell responses in mice, and did not result in any vaccine-related toxicity. In a DNA prime / protein boost setting, CEA-specific cellular responses after the protein boost were higher in animals primed with CEA66 DNA than in animals receiving only repeated doses of recombinant CEA protein. These responses were further enhanced if recombinant murine granulocyte macrophage colony-stimulating factor was given as an adjuvant prior to vaccination. Our results demonstrate that repeated intradermal delivery of the CEA66 DNA vaccine in mice was safe and highly immunogenic. A heterologous CEA66 DNA prime / rcea boost vaccination strategy resulted in a qualitatively broader immune response than repeated administration of recombinant CEA protein as a single modality vaccine. The data supports clinical testing of this vaccination regimen in humans. Kan Acanthamoeba polyphaga vara 40 P värd för Vibrio cholerae O1 klassiska arter? Hadi Abd (2), Johanna Larsson (2), Gunnar Sandström (1) Karolinska Institutet, avd klinisk mikrobiologi/kunskapcentrum mikrobiologisk beredskap/smi (1).Kunskapcentrum mikrobiologisk beredskap/smi (2). Kolera är en vattenburen sjukdom som orsakas av bakterien Vibrio cholerae och ger upphov till epidemier i Asien och Sydamerika. Smittvägen är genom kontaminerat vatten och föda. Den infektiösa dosen är hög och är ungefär celler. Eftersom V. cholerae infektionsdos är stor behövs någon typ av reservoar för att orsaka sjukdom. Andra organismer som finns spridda i världens akvatiska miljöer är Acanthamoeba släktet. Tidigare studier tyder på att Acanthamoeba castellanii har en roll i V. cholerae O1 klassisk epidemiologi. I denna studie följdes V. cholerae O1 klassisk arts interaktion med Acanthamoeba polyphaga. Undersökningen pågick i 15 dagar och utfördes med hjälp av ljusfältsmikroskopering och viable count av bakterier på blodagarplattor. Prover togs för analys ur ensamodling av bakterier och amöbor samt från samodling av dessa. Elektronmikroskopi användes även för att se de intracellulära bakteriernas lokalisering inuti amöban. Resultatet tyder på att V. cholerae O1 klassisk art överlever längre tid i samodling med A. polyphaga än i ensamodling och att amöban inte till synes påverkades negativt i närvaro av V. cholerae. V. cholerae kunde även växa intracellulärt i A. polyphaga vilket visar på att det finns ett symbiotisktförhållande mellan dessa och att V. cholerae är en fakultativ intracellulär bakterie Utvärdering av snabbtest för 41 P malariadiagnostik Lillemor Karlsson (3), Ulf Bronner (1), Birgitta Evengård (2) Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset (1).Klinisk Mikrobiologi, Karolinska Universitetssjukhuset (2).Klinisk Mikrobiologi, Karolinska Universitetssjukhuset Solna (3). Sedan påvisandet av malariaparasiten har användande av ljusmikroskop varit "golden standard" för diagnostik. Det krävs dock ett tränat öga och regelbunden erfarenhet för att upprätthålla god kvalitet. Diagnostiken behövs under dygnets alla timmar på akutmottagningar i hela landet och det är omöjligt att hålla rätt kompetens tillgänglig. På 1990-talet introducerades snabb-tester med immunokromatisk teknik med ambition att kunna differentiera mellan de fyra slags malaria som förekommer. Plasmodium falciparum kan ha ett snabbt och letalt förlopp och är den viktigaste att säkert påvisa. Ingen av dessa tester har dock haft tillräckligt hög sensitivitet och specificitet enligt ett antal utvärderingar. Idag finns ett test på den svenska marknaden, BinaxNOW (tidigare MalaQuick). Vi beskriver här utvärdering med detta snabb-test på prover inkomna till Parasitologiska laboratoriet, Karolinska Universitetssjukhuset Solna. 475 konsekutiva blodprover med frågeställning malaria undersöktes under perioden med snabb-test BinaxNOW och med mikroskopi. Vid undersökning av 299 prov befann sensitiviteten för Plasmodium falciparum vara 100% och specificiteten 97%. För P.vivax, ovale och malariae var sensitiviteten 45% och specificiteten 99%. Studien visar att snabb-test BinaxNOW, rätt använd, har fullgod sensitivitet och specificitet för att i den akuta situationen kunna diagnosticera den malariaform, P.falciparum som kan vara dödlig. Vi rekommenderar att BinaxNOW används i den akuta situationen för diagnostik av Plasmodium falciparum och att diagnostiken fullföljs med undersökning på parasitologiskt laboratorium. Sorkfeber (nephropathia epidemica) 42 P - gott om skogssork talar för ny norrländsk epidemi kommande vinter Gert Olsson (3), Birger Hörnfeldt (1), Marika Hjertqvist (2), Åke Lundkvist (3) Institutionen för ekologi, miljö och geovetenskap, Umeå universitet, Umeå (1).Smittskyddsinstitutet (2).Virusavdelningen, Smittskyddsinstitutet, Stockholm (3). Sorkfeber orsakas av Puumalavirus, vars enda naturliga reservoar är skogssork (Myodes glareolus). Människor smittas vanligen genom inandning av aerosoler med viruspartiklar från sork på ställen där de uppehållit sig ungefär samtidigt. Säsongen juli 2006 till och med juni 2007 anmäldes det högsta antalet sorkfeberfall sedan sjukdomen blev anmälningspliktig Samtliga sorkfeberfall som rapporterats till Smittskyddsinstitutet från juli

13 1989 till och med juni 2007 inkluderades i studien. Vi använde perioden 1/7 till 30/6 för att beskriva sorkfeberåret, eftersom de flesta fallen diagnostiseras under vinterhalvåret och antalet fall kan korreleras till mängden värddjur i höstpopulationen. Mängden skogssork under samma tidsperiod kommer från den sedan 1970-talet pågående miljöövervakningen av smådäggdjur i Västerbotten. Antalet sorkfeberfall per sorkfeberår var 273 i medelvärde (median 198). I materialet syns en tydlig trend att antalet sorkfeberfall har ökat men med mycket kraftiga mellanårsvariationer. Generellt observeras att både lägstavärdena och topparna för antalet fall, som infaller med tre- till fyraårsintervall, under senare år hamnat högre än tidigare. I sorkmaterialet finns det under 1989 till 2007, förutom föregående höst, ytterligare ovanligt höga sorktoppar, som inträffade inför vintrarna och I anslutning till dessa observerades även ett större antal anmälda sorkfeberfall; 589 fall , 438 fall och 1289 fall Den observerade ökningen av sorkfeberfall speglar sannolikt en kombination av en reell ökning, en mer fullständig rapportering på grund av bättre igenkännande av symptomen och en förbättrad diagnostik. Men mer än hälften av variationen i antalet sorkfeberfall under ett sorkfeberår i ex. Västerbottens län kan förklaras av hur många skogssorkar det finns i den regionala populationen på hösten. Under den senaste tioårsperioden har 4 av de 5 år med ovanligt många skogssorkar infallit, sedan miljöövervakningen initierades Under 2006 uppvisade skogssorkarna i norra Sverige en ansenlig populationstillväxt med ovanligt högt numerär i höstpopulationen och ett stort antal fall av sorkfeber under vintern som resultat. Observationer under våren 2007 ger vid handen att kommande hösts sorkpopulationer i norra Sverige med mycket stor sannolikhet kommer att nå högsta värdet sedan 1973 och i ljuset av detta står vi inför en höst- och vintersäsong med mycket stor risk för sorkfeber. Candidemia in Sweden P Victor Fernandez (4), Kristina Lindberg (4), Eva Jakobson (4), Erja Chryssanthou (2), Lena Klingspor (3), Erik Svensson (1), Jan Sjölin (5), Per Hagblom (4) Department of Clinical Bacteriology, Sahlgrenska University Hospital, Göteborg, Sweden (1).Department of Clinical Microbiology, Karolinska University Laboratory, Stockholm, Sweden (2).Department of Laboratory Medicine, Division of Clinical Bacteriology, Karolinska University Hospital Huddinge, Stockholm, Sweden (3).Department of Parasitology, Mycology and Environmental Microbiology, Swedish Institute for Infectious Disease Control (SMI), Solna, Sweden (4).Section of Infectious Diseases, Department of Medical Sciences, Uppsala University, Uppsala, Sweden (5). An earlier pilot survey of yeasts causing bloodstream infections in Sweden revealed a relatively high prevalence of Candida species intrinsically resistant to azole antifungals(1). Statistics on the consumption of antifungals in hospital care obtained from The National Corporation of Swedish Pharmacies show a 10-fold increase in the use of the triazole fluconazole during the last 15 years(2). These developments underscore the importance of sustaining a nationwide program for the surveillance of Candida infections and antifungal resistance. Here, results are presented on the monitoring of systemic yeast infections in Sweden during one year. From September 1st 2005 to August 30th 2006, the medical microbiological laboratories of the country referred yeast bloodstream isolates to the Mycology Unit of the Swedish Institute for Infectious Disease Control where analysis were carried out for species identification and antifungal susceptibility determination. A case was defined as the first positive blood culture for any Candida species. The estimated coverage of confirmed candidemia cases in the country during the study period was >99%. The incidence of candidemia was 4.3 episodes per 100,000 inhabitants and year, varying markedly between age groups. Data on species distribution and resistance/susceptibility is presented and discussed to the light of current patterns of antifungal use for systemic prophylaxis and treatment. (1)Yeast bloodstream infections in Sweden Jakobson E, Skoog G, Hagblom P and Fernandez V. The Swedish Reference Group for Antifungal Agents. Platform presentation at the 4th meeting of the Nordic Society for Medical Mycology Copenhagen, Denmark. (2) 44 P Cryptosporidios kliniska manifestationer och molekylär epidemiologi. En delrapport. Mona Insulander (4), Marianne Lebbad (2), Lillemor Karlsson (1), Bo Svenungsson (3) Klin.mikrobiol.lab. Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm (1).Parasitol.lab., Smittskyddsinstitutet (2).Smittskyddseneheten i Stockholms Län (3).Smittskyddsenheten i Stockholms Län (4). Infektion med Cryptosporidium är sedan 2004 en anmälningspliktig sjukdom i Sverige. Under rapporterades 139 fall i Stockholms län. På senare år har genotypning av Cryptosporidium börjat användas vid epidemiologiska utredningar. Vi har initierat en studie avseende epidemiologiska data, kliniska manifestationer och molekylär epidemiologi vid cryptosporidios. Samtliga patienter som sedan diagnostiserats med cryptosporidios inkluderas i studien, symtomatologi inhämtas via telefonenkät. Samtliga Cryptosporidium isolat som diagnosticerats vid parasitol. lab. på Karolinska Solna sparas för artidentifiering med PCR-RFLP och 18S rrna sekvensering samt mikrosatellit-baserad subgenotypning. 102 patienter, medianålder 29 år (range 0-73 år), har hittills inkluderats i studien. Sex patienter har dubbelinfektioner med andra tarmpatogener. 82 patienter var sporadiska fall och 11 tillhörde ett utbrott. 78 patienter (76 %) har smittats utomlands. Symtom: diarré 98 % (> 5/dygn 78 %), illamående 63 %, kräkningar 39 %, buksmärta 84 %, huvudvärk 40 %, feber > %. Symtomduration: 1-4 dagar (2%), 5-10 dagar (26%) >10 dagar (65%). En patient var immunsupprimerad. Artbestämning gav följande resultat (% smittade i Sverige inom parentes): C. parvum, 33 (33%), C. hominis, 24 (13%), C. meleagridis, 9 (0%), C. felis, 1 (0 %). Ytterligare 13 isolat är ännu ej artbestämda, 24 fall diagnostiserades inte på Karolinska Solna. En majoritet av cryptosporidios-fallen hade förvärvat smittan utomlands, genotypning talar för att zoonotisk smittspridning förekommer i Sverige och även ovanliga arter av Cryptosporidium kan drabba icke immunsupprimerade patienter. Feber och Prickar En ovanlig 45 P kombination? Utvärdering av en möjlig metod att tidigare diagnostisera invasiv meningokocksjukdom Cecilia Löfgren (2), Per Gustafson (1), Peter Lanbeck (1) Sektionen för, Universitetssjukhuset MAS, Malmö (1).Universitetssjukhuset MAS, Malmö Lunds Universitet (2). Invasiv meningokocksjukdom karaktäriseras av ett plötsligt insjuknande, snabb progress och hög mortalitet. Hudutslag är ett centralt symtom som vanligen är peteckialt, men kan initialt vara maculärt, maculopapulärt eller urtikariellt och lätt förväxlas med virala utslag. Faktorer som tidig igenkänning, snabbt och adekvat omhändertagande, aggressiva livsuppehållande åtgärder, övervakning av vården av erfaren läkare samt pediatriskt team för pediatriska patienter har i flera studier visat sig ha gynnsam effekt på sjukdomsförlopp och prognos. Vi ville undersöka om det skulle vara möjligt att rekommendera alla i åldersgruppen 3 25 år som insjuknar med feber och utslag att direkt söka sig till Barnakuten respektive Infektionskliniken på Universitetssjukhuset Malmö Allmänna Sjukhus (UMAS) med avsikten att snabbare diagnostisera och omhänderta dem med invasiv meningokocksjukdom. Genom retrospektiv journalgenomgång på Barn-, Medicin- och Infektionsakuten på UMAS samt Jourläkarcentralen (JLC) i Malmö undersöktes hur många i åldern 3-25 år som sökt vård med kombinationen feber och utslag i femveckorsperioden samt vilken diagnos de fick. Under studieperioden gjordes totalt 9844 besök på mottagningarna. Av dessa var 2897 i åldern 3-25 år varav 787 hade feber och endast 51 hade kombinationen feber och utslag. Av dessa hade 30 sökt på JLC, 19 på Barnakuten och två på Infektionsakuten. De vanligaste diagnoserna var scarlatina (15st), varicellae (7st) och allergisk reaktion (7st). Majoriteten (84%) med feber och utslag var <10 år. På JLC hade 19/30 fall scarlatina eller varicellae, samtliga <10 år. Studien visar att antalet patienter i åldersgruppen 3-25 år med symtomkombinationen feber och utslag är litet, framförallt i åldersgruppen >10 år. Att hänvisa alla 3-25 år med symtomkombinationen feber och utslag till specialist skulle öka belastningen på Infektionskliniken och

14 Barnkliniken i Malmö med <1 respektive 16 patienter per vecka. Med tanke på den höga förekomsten av scarlatina och varicellae bland dem <10 år, anser vi det mera rimligt att alla patienter >10 år med feber och utslag samt de <10 år där scarlatina och varicellae anamnestiskt kan uteslutas bör hänvisas direkt till akutmottagningarna. Ett mindre antal primärvårdspatienter skulle då handläggas på akutmottagningarna, men med vinsten att tidigare diagnostisera dem med livshotande sjukdom. Detta kräver ändrade triagerekommendationer samt information till allmänheten. Förekomst av Chlamydophila 46 P pneumoniae i thorakala aortaaneurysm Marie Edvinsson (2), Ylva Molin (2), Eva Hjelm (3), Stefan Thelin (1), Göran Friman (2), Christina Nyström-Rosander (2) Inst. Kirurgiska vetenskaper, Thoraxkirurgi (1).Inst. Medicinska vetenskaper, (2).Inst. Medicinska vetenskaper, Klinisk bakteriologi (3). Chlamydophila pneumoniae (C. pneumoniae) har på senare år associerats med ateroskleros. Förekomst av C. pneumoniae i bukaortaaneurysm, där ateroskleros är en viktig komponent, har påvisats i flera studier med PCR eller odling. I en tidigare studie har vi kunnat påvisa C. pneumoniae i thorakala aortaaneurysm med PCR med en prevalens på 12 %. Vissa studier har visat att patienter med hjärt- och kärlsjukdomar har en ökad prevalens av C. pneumonaie i de cirkulerande vita blodkropparna. Studien inkluderade 30 konsekutiva patienter som opererades för thorakalt aortaaneurysm, 21 män och 9 kvinnor, medelålder 60 år (intervall år). Biopsier från aneurysmatiska delen av aorta samt blodprover samlades in vid operationstillfället. DNA extraherades från de vita blodkroppar samt från vävnadsprover med QiaAmp DNA mini kit (Qiagen) och RNA renades fram från vävnadsprover med RNeasy Fibrous Tissue mini kit (Qiagen). cdna syntetiserades med SuperScript First-Strand Synthesis System for RT-PCR (Invitrogen). Realtids-PCR mot C. pneumoniae ompa genen kördes på DNA samt cdna prover. Antikroppar mot C. pneumoniae i sera testades med mikroimmunofluorescence teknik. Vävnadsbitar erhölls från 27 patienter. Av dessa var 26% (7/27) positiva för C. pneumoniae DNA och alla var negativa för C. pneumoniae mrna. C. pneumoniae kunde ej heller påvisas i de cirkulerande vita blodkropparna. IgG 1:64 fanns hos 53% (16/30) och IgA 1:16 fanns hos 23% (7/30) av patienterna. Medel IgG titer var1:108 och medel IgA titer var 1:20. Vi kunde påvisa C. pneumoniae i aortabiopsier från thorakala aortaaneurysm i något högre frekvens i denna studie jämför vår tidigare studie. Detta kan troligen bero på den mer känsliga PCR-teknik som användes i denna studie. Ingen patient hade däremot C. pneumoniae i de cirkulerande vita blodkropparna vilket tyder på att bakterien har spridits till aortaväggen långt innan patienten behöver opereras för sitt aneurysm. Hög andel TSST-1 positiva 47 P Staphylococcus aureus i blododlingar från patienter med infektioner i benvävnader. Eva Tano (1), Maria Hylén (2), Åsa Melhus (3) Klinisk mikrobiologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala (1).Klinisk mikrobiologi, Universitetssjukhuset MAS, Malmö (2).Klinsik mikrobiologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala (3). S.aureus är den ledande sårpatogenen och har under många år varit ett gissel för sjukvården. Under senare år har denna bakteries epidemiologi ändrat karaktär och det har blivit vanligare med svårare infektioner. Denna studie startade med en kartläggning av hur vanligt förekommande generna för Panton-Valentine leukocidin, exfoliativt toxin A och B samt toxic shock syndrome toxin 1(TSST-1) är hos S.aureus. I ett tidigt skede stod det klart att TSST-1 genen var frekvent förekommande medan så ej var fallet för de övriga toxinerna. Studien inriktades därför på förekomsten av S.aureus med TSST-1 genen i blododlingar och en genotypisk jämförelse av materialet. S.aureus isolat från blododlingar analyserade på Akademiska sjukhuset och Universitetssjukhuset MAS under tiden undersöktes med PCRteknik för förekomst av TSST-1 toxingen. En kartläggning av infektionsorsak utfördes på materialet från Malmö. Pulsfältgelelektrofores (PFGE) med efterföljande klusteranalys utfördes på samtliga isolat med identifierad TSST-1 gen. Antalet TSST-1 positiva isolat var 40 i materialet från Uppsala och 17 i Malmö materialet. Ett flertal av Malmö-isolaten var associerade till Subcutaneous cytokine microdialysis 48 P in humans, results from infected patients and healthy controls Andreas Ohlin (2), Per Josefson (3), Jens Schollin (1) Barn och ungdomskliniken USÖ Örebro (1).Barn och Ungdomskliniken Örebro (2).Infektionskliniken USÖ Örebro (3). With the development of new commercially available large poor microdialysis catheters there is now a possibility to determine cytokine concentrations in many human tissues. The objective of this study was to determine whether subcutaneous cytokine microdialysis could deliver diagnostic information in patients with suspected sepsis. A CMA Microdialysis 106 pump, was used together with a CMA 71 High Cut-Off brain microdialysis catheter with a cut-off of 100 kda. All catheters were perfused with RingerDextran 60. The catheters were placed subcutaneously in the abdominal region, on 5 patients and 5 healthy controls. All 5 patients were admitted at the department of infectious diseases, they had very high CRP values ( mg/l) and positive cultures in blood or urine. All patients where included within 24 hours of their first dose of antibiotics to ensure that they still were in an early fase of inflammation. Microvials were changed every 4 hours during a 48 hour period. Cytokine analysis was made with a flowcytometric Bead Array-kit from Becton Dickinson designed to analyse IL-6, IL-8, TNF-α, IL 1b, IL-10 and IL-12. After cytokine analysis the rest of the samples were used for glucose, lactate and pyruvate analysis using a CMA 600. We performed microdialysis on 5 patients and 5 healthy controls without any complications or serious adverse events. Detectable levels of all the analysed cytokines were retrieved. For IL6 and IL8 a very obvious peak in concentration was received during the first 24 hours thereafter the concentrations declined without reaching a steady state during the studied 48 hours. Area under the curve was calculated, and for every cytokine the mean area under the curve was higher in the control group compared with the patients group, suggesting that healthy controls have a higher concentration of cytokines around a subcutaneous catheter, compared with patients with severe bacterial infection. Subcutaneous cytokine microdialysis is safe and can give information about the concentrations of IL6, IL8, TNFα,IL1b, IL10 and IL12 around an introduced subcutaneous catheter. We believe that the introduction of the catheter provokes a substantial local release of cytokines, which is much larger than the systemic effect of a severe bacterial infection. If the catheter is used for a longer time it could be possible that a steady state is reached and thereafter more subtle changes in cytokine concentration could be detected and studied. HIV/AIDS - Från 100 till 0 på 25 år 49 F Anders Sönnerborg (1) Inst för Medicin Infektionskliniken Karolinska Universitetssjukhuset (1). HIV/AIDS utvecklingen har få motsvarigheter i medicinhistorien. I början av 1980-talet när "AIDS"-epidemin kom till Sverige växte initiativ fram underifrån från ff.a yngre personer verksamma inom venereologi och infektionsmedicin för att möta den nya sjukdomen. Det kliniska förloppet

15 talade för att dödligheten var 100% och hotbilden blev efterhand alltmer allmänt uppmärksammad. Svårigheter för HIV-patienter i bemötandet inom stora delar av sjukvården var besvärande. Det plågsamma sjukdomsförloppet motiverade en sjukvård där omhändertagande i livets slutskede var central. Dysterheten kulminerade 1993 vid AIDS-konferensen i Berlin. Året därpå kom de första behandlingsresultaten med 2 läkemedel i kombination. Samtidigt hade molekylärbiologin utvecklats varvid HIV karakteriserades i detalj och nya metoder för att följa behandlingseffekt kom fram kom de första proteashämmarna i bruk - dödssjuka patienter reste sig från sängarna och gick hem. Sedan dess har dödligheten i AIDS gått mot 0% i Sverige. Svensk HIV-vård har sålunda lyckats och behandlingsresultaten står sig mycket väl. Detta är uttryck för ett flertal faktorer; engagerat teamarbete med olika yrkeskategorier, återhållsam attityd till insättning av behandling följt av aggressiv fokusering på hämmande av virusförökning när behandling insatts, tidig introduktion av nya diagnostiska metoder och nära samarbete preklinik-klinik. Parallellt har HIV-epidemin graserat vidare internationellt. Antiretroviralterapi introduceras i låg-medel inkomstländer men visionen 100 till 0 synes ouppnåbar. Åsikter finns om HIV epidemins utveckling och betydelse för samhällstrukturen men statistiken är osäker. Inga effektiva profylaktiska vaccin är i sikte. Indikationer finns på att läkemedelsresistensituationen internationellt kommer att bli att mycket stort problem liksom dubbelinfektioner med hepatit och tuberkulos. Scenariet de kommande 25 åren kan tänkas bli tre typer av HIV situationer följande en nord-sydlig gradient; en välkontrollerad med fortsatt relativ sakta spridning där forskning/vård runt biverkningar, bot och "normalisering" dominerar; en där problemet domineras av uppkomst och spridning av resistens, sviktande behandling och ökad AIDS-problematik; en där vårdinsatser görs med stora svårigheter och begränsad eller ingen påverkan på sjuklighet och dödlighet. Infektionsproblematik vid en 50 SS drogberoende livsstil Anders Widell (5), Anders Håkansson (2), Marianne Alanko (4), Christer Lidman (3), Anders Thalme (3), Johan Franck (1) Beroendecentrum Stockholm (1).Beroendecentum, UMAS (2).Infektionskliniken, Karolinska (3).Infektionskliniken, UMAS (4).Klinisk Mikrobiologi, UMAS (5). Drogmissbruk, framför allt injektionsmissbruk, medför mycket stor risk för infektioner, framför allt av blodburna virus som hepatit och HIV, men även risk för svåra septiska infektioner samt spridning av andra sjukdomar som tbc. Från missbrukarna kan infektionerna spridas vidare till bredare skikt av samhället, exempelvis via sexuella kontakter, varför infektioner hos missbrukare måste ses i ett större perspektiv. Det föreslagna symposiet syftar till att belysa olika aspekter och möjligheter till prevention och intervention. Här finns skadereducerande åtgärder som fri tillgång till rena sprutor och nålar, uppföljningsmöjligheter med regelbunden blodsmittetestning, med och utan tillgång till fria sprutor, genomförande av vaccinationsprogram samt erfarenheter av substitutionsbehandling. Vidare presenteras hanteringen av svåra bakteriella infektioner. En rad medverkande har vidtalats vilka alla som arbetar inom specialiteter som hanterar personer med injektionsmissbruk. Inledning Dr Anders Widell Klinisk Mikrobiologi, UMAS Moderator 1 Vilka droger och missbruksmönster befrämjar infektioner, Dr Anders Håkansson, Beroendecentrum UMAS (handledare Mats Berglund). 2. Blodburna virusinfektioner i svenskt sprutbytesprojekt: prevalens - incidens- intervention Dr Marianne Alanko, Infektionskliniken UMAS (handledare A Widell). 3. Blodburna virusinfektioner i narkomanpopulationer i Sverige utan tillgång till fria sprutor Dr Christer Lidman, Infektionskliniken, Karolinska. 4. Bakteriella infektioner orsakade av injektioner och missbruk Dr Anders Thalme, Infektionskliniken, Karolinska. 5. Farmakologisk kontroll av missbruk Dr Johan Franck, Magnus Husskliniken, Beroendecentrum Stockholm. 6. Avslutande anmärkningar och några ord om förskjutning i missbruket, Dr Anders Widell, UMAS. Symposiet samarrangeras av Sektionerna för, Beroendemedicin, och Medicinsk Mikrobiologi, men har även intresse för medlemmar i Sektionerna för Psykiatri samt Allmänmedicin