Svensk Kirurgi. Kirurgins snabba tekniska utveckling

Transkript

1 Svensk Kirurgi nummer 1/2014 Årgång 72 Kirurgins snabba tekniska utveckling SVENSK KIRURGI VOLYM 72 NR Akut buk hos barn inte samma som hos vuxna Vi opererar allt för många med mastektomi Brain-drain av kirurger från Östafrika Kirurgutbildning på andra sidan Öresund 1

2 SNABBHET HANTERING EFFEKTIVITET NYHET SURGICEL SNoW ABSORBABLE HAEMOSTAT 43 % snabbare tid-till-hemostas än SURGICEL Original 1 Förbättrad formbarhet och vidhäftning till vävnaden 2 Enklare hantering utan att fastna på instrument 2 Väl lämpad för laparoskopisk kirurgi 2 Baktericida egenskaper 3,4 Referenser: 1. Data on file. Ethicon, Inc. TTH Study. 2. Data on file. Ethicon, Inc. VOC Final Report. 3. Spangler D, Rothenburger S, Nguyen K, Jampani H, Weiss S, Bhende S. In vitro antimicrobial activity of oxidized regenerated cellulose against antibiotic-resistant microorganisms. Surg Infect. 2003;4(3): Dineen P. The effect of oxidized regenerated cellulose on experimental infected splenotomies. J Surg Res. 1977;23: SVENSK KIRURGI VOLYM 72 NR

3 Innehåll Ledaren Specialistkompetensansökan vi kan påverka handläggningstiden Agneta Montgomery, Malmö... 3 Svensk Kirurgi Organ för Svensk Kirurgisk Förening Ansvarig utgivare och redaktör Lars Johansen Kirurgiska kliniken, KSS Skövde lars.johansen@vgregion.se Övriga redaktörer Mile Bergvall mile.bergvall@vgregion.se Christina Jansson christina.jansson@jll.se Disa Kalman disa.kalman@lio.se Birger Pålsson birger.palsson@skane.se Jon Tsai jon.tsai@ki.se Anders Wanhainen anders.wanhainen@surgsci.uu.se Redaktionssekreterare, layout Barbara Dürr barbara.durr@svenskkirurgi.se Annonser Lars Johansen Kir klin, KSS, Skövde Tel lars.johansen@vgregion.se Tryck Elanders Prenumeration Barbara Dürr barbara.durr@svenskkirurgi.se 450 kr per år Prenumerationsavgiften ingår i medlemsavgiften till Svensk Kirurgisk Förening Svensk Kirurgi är indexerad via SweMed+ ISSN X Manusstopp Nr Manusstopp Utgivning 2/14 3/3 v 16 3/14 5/5 v 25 4/14 18/8 v 40 Svensk Kirurgisk Förenings kansli Box Stockholm Besöksadr: Grev Turegatan 10 E, 2 tr Tel kansliet@svenskkirurgi.se Hemsida Org nr Redaktören reflekterar Livet kan bara begrundas bakåt, men måste levas framåt Lars Johansen, Skövde... 5 Översiktsartikel Kirurgin har under det senaste kvartsseklet blivit skonsammare, säkrare och bättre Ingemar Ihse, Lund... 6 Akut buk hos barn Birger Pålsson, Helsingborg...12 Behandling av anala fistlar skall det vara snöre, plugg, lapp eller ligatur? Johannes Blom och Per-Olof Nyström, Stockholm...16 Vem bestämmer operationsmetod vid bröstcancer kirurgen, tumören eller patienten? Johanna Björkman, Eksjö...20 Bakjoursfall Nytt bakjoursfall: Multitrauma på fyraåring Marcus Sundén, Luleå...23 Internationell kirurgi Svensk Kirurgisk Förening borde utveckla samarbete med östafrikansk kirurgorganisation Kent Jönsson, Botswana...24 Kirurg i Kina Yi-Hua Zhang och Peter Elbe, Stockholm...30 Karolinska Institutet ger kirurgkurs i Kina Peter Elbe och Mikael Wirén, Stockholm...34 Utbildning Bron första avsnittet av en följetong mellan KIRUB och YDK E Ericsson, O Hemmingsson, E Kihlstedt, alla KIRUB...38 KIRUB 2014 nya friska vindar Ebba Kihlstedt, Norrköping...42 Föreningsnytt Första Svenska Kolorektaldagarna i Linköping Pär Myrelid och Johan D Söderholm, Linköping...44 Ledarskap Forum för verksamhetschefer inom kirurgi vid landets länssjukhus Claes Hjalmarsson, Kalmar...48 Patientfall En halsbrytande sann berättelse om två gamla halsar Johannes Järhult, Jönköping...50 Personporträtt Silverryggarna närmar sig pensionering Eva Adauktusson, Värnamo...52 Bakjoursfall Multitrauma på fyraåring Marcus Sundén, Luleå...55 SVENSK KIRURGI VOLYM 72 NR

4 Få nya perspektiv 3D-system för laparoskopi i HD-kvalitet med full flexibilitet. Olympus gemensamma plattform för stel och flexibel endoskopi - EVIS EXERA III - ger nu möjlighet till nya perspektiv med 3D; Vinklingsbar optik som låter dig se åt alla håll med korrekt bildorientering Chip-on-the-tip ger mycket bra bild och enkelt handhavande Gemensamt system för 3D samt stel och flexibel endoskopi i 2D Läs mer om Olympus produkter inom kirurgi på 4 SVENSK KIRURGI VOLYM 72 NR

5 Ledaren Specialistkompetensansökan vi kan påverka handläggningstiden Lotta Anveden och undertecknad tillsammans i utbildningskommittén Ansökan för specialistkompetens i kirurgi enligt gamla utbildningssystemet passerade den sista december Detta renderade i en massiv anhopning av ansökningar i december till Socialstyrelsen. Av totalt specialistkompetensansökningar (alla specialiteter) som kom in till SoS 2013 kom 450 i december. Vid SoS finns, tillsammans med handläggare, nio medicinskt sakkunniga som är anställda på cirka tio procent vardera för bedömning av innehållet. I händelse av jäv, sjukdom, komplicerade fall etc, går ansökan vidare till annan sakkunnig, vanligen en extern bedömare. Ni kan förstå att det finns arbete att göra. Vi inom den kirurgiska specialiteten har den stora förmånen att ha med en kirurg som sakkunnig vid SoS. Detta är Lotta Anveden som till vardags arbetar som bröstkirurg vid Capio S:t Görans sjukhus. Lotta är mycket engagerad i utbildningsfrågor och har tillsammans med undertecknad också arbetat i utbildningskommittén som studierektorsansvarig. Hur går nu en granskning till? Jo, när ansökan kommer in till SoS bedöms den först av handläggaren som eventuellt begär komplettering ifall någon formalitet saknas. Sedan går den vidare till medicinsk sakkunnig för bedömning av själva innehållet. Här bedöms den kliniska tjänstgöringen, kurser, skriftligt individuellt arbete och kvalitetsarbete. Det betyder att man i detalj kontrollerar vad den sökande faktiskt gjort. Man kontrollerar alla som skrivit under intygen, man kontrollera eventuella publikationer, sjukhus-hemsidor för verksamhetsbeskrivning mm. Ju mer information den sökande själv tillhandahåller desto snabbare går det. Under 2013 fick nästan två tredjedelar komplettera sina ansökningar. Varje komplettering tar mycket tid i anspråk för den sökande. När ansökan sedan kommer tillbaks till SoS måste den gås igenom på nytt. Hur kan vi då bli bättre och därmed själva påverka handläggningstiden? En slutsatts från Lotta är att en stor del av kompletteringarna hade kunnat undvikas om den sökande, handledare, studierektorer och verksamhetschefer haft bättre kunskap om vad ansökan ska innehålla. Det som oftast fallerar är att det saknas beskrivning av innehållet för varje delmål. Vanligen fattas också information om barnverksamheten och rimlig klinisk tjänstgöring för vissa delmål. Vad gör vi i föreningen? Utbildningskommittén under ledning av Peter Elbe kommer att fokusera på att öka kunskapen om hur man optimerar sin ansökan så att relevant underlag föreligger, att förstärka information till klinikchefer och studierektorer samt samarbeta med KIRUB för fortsatt kunskapsspridning till ST. En stor eloge till er alla nyblivna specialister som skrivit jättefina ansökningar och verkligen lagt ner kraft på att det ska bli bra. Sprid er kompetens till kollegor på kliniken och hjälp till med goda råd allt för att facilitera Hand-in-hand. Bästa sättet att spara tid är att använda den Agneta Montgomery Ordförande med resursbesparing i fokus agneta.montgomery@skane.se SVENSK KIRURGI VOLYM 72 NR

6 Svensk Kirurgisk Förenings stora forskarstipendium 2014 Genom välvilligt bidrag från Johnson&Johnson och tillskott från SKF, utlyses ett forskarstipendium på kr. Vi söker en ung (yngre än 45 år) drivande forskare inom de kirurgiska vetenskaperna med en klinisk inriktning på sin forskning. Varje region kommer, via ansökan och bedömning i ett regionalt råd, att identifiera de två tre bästa forskarna i sin egen region. Därefter kommer Svensk Kirurgisk Förenings Kommitté för Klinisk Forskning att utse en vinnande representant för varje region och bland dessa utse årets pristagare. De sex regionala vinnarna förväntas delta i en sammankomst under onsdagen på Kirurgveckan 2014 i Karlstad. Ansökan i enlighet med mall på SKFs hemsida, skall insändas till ansvarig för respektive regions råd enligt nedanstående lista senast den 31 mars. Sökande skall vara medlem i Svensk Kirurgisk Förening Ansökan skickas i digital form och i en fil. Norra regionen Malin Sund malin.sund@umu.se Uppsala/Örebroregionen Wilhelm Graf wilhelm.graf@akademiska.se Stockholmsregionen Erik Näslund erik.naslund@ki.se Sydöstra regionen Johan Dabrosin Söderholm johan.d.soderholm@liu.se Västra regionen Peter Naredi peter.naredi@gu.se Södra regionen Roland Andersson roland.andersson@med.lu.se För kommittén för klinisk forskning Svensk Kirurgisk Förening Ulf Gunnarsson, ordförande ulf.gunnarsson@umu.se 6 SVENSK KIRURGI VOLYM 72 NR

7 Redaktören reflekterar Livet kan bara begrundas bakåt, men måste levas framåt Hej vad det går. Nedför backar och ut på isar. Kalla fingrar och tår som värms upp framför sprakande brasor med varm choklad. Sportlovsfirande familjer i var fjällstuga. För oss som stannar hemma och sköter jouren så erbjuds i varje fall vintersportande i TV-soffan. Coubertins vision, med inspiration från det grekiska idrottsidealet om samspelet mellan kropp och själ, tog form genom de moderna olympiska spelen som började med sommarspelen i Aten De första olympiska vinterspelen avhölls i Chamonix Som kuriosa kan dock nämnas att redan under sommarspelen i London 1908 ingick konståkning som en gren och vid sommarspelen i Antwerpen 1920 spelades det ishockey. Nu nittio år senare står Ryssland som värd i Sotji för de tjugoandra vinterspelen, och det räcker ju med att vi vinner ishockeyturneringen så får vi 23 guldmedaljer!! Den tyske filosofen Friedrich Hegel sa Av historien lär vi oss att vi inget lär av historien. Det finns ett otal exempel på att det ligger mycket i vad han sa redan på 1700-talet. Mänsklig heten har gjort om samma misstag många gånger. Det finns också motsatsen där vi lär mycket av det som varit för att veta vart vi skall gå i framtiden. Därför är det ibland värdefullt att stanna upp och göra en tillbakablick inom ett ämnesområde och på det sättet få ett bra avstamp inför kommande utmaningar. Ingemar Ihse gör en exposé, i en artikel längre fram, över den explosionsartade utvecklingen inom kirurgin under de senaste tjugofem åren. Resan vi Lars Johansen Skövde lars.johansen@vgregion.se gjort är fascinerande men det kommer förstås inte sluta här. Är det dags att din klinik tar upp den laparoskopiska kolorektalkirurgin? Kommer ni på er enhet utveckla tekniken PT ERCP (Percutan Transgastrisk ERCP) ihop med laparoskopi vid koledochusstenar hos någon av de snart obesitasopererade patienterna? Är det inte dags att gå över till laparoskopisk appendektomi på alla sjukhus? För att få extra tryck i Svensk Kirurgisk Förenings senaste fokusområde så har styrelsen beslutat att göra en dubblé. Internationell Kirurgi blir fokusområde även för Vi fortsätter därför vår resa runt jorden. I detta nummer besöker vi Östafrika för att belysa bristen på kirurger där. Expeditionen går så vidare till Kina för att få höra om kirurgens utsatta situation med risk för att bli mördad vid felbehandling! KIRUB berättar om sitt begynnande samarbete med den danska yngre föreningen. Låt dig inspireras och fundera på hur du eller din klinik kan engagera er i internationella frågor. I detta nummer regnar det manna från himlen. Så ta för dig. Läs annonserna noggrant längre fram! Stora Forskarpriset om kr, som delas ut i samverkan med vår ena huvudsamarbetspartner Johnson&Johnson, annonseras ut. Vår andra huvudsamarbetspartner Covidien utannonserar, för andra året i rad, sitt resestipendium om kr för ett fellowship utomlands inom laparoskopisk kolorektalkirurgi. Bengt Ihre fonden utlyser sitt årliga stipendium om kr för forskning inom det gastrointestinala området. Kirurgföreningen skall utse Årets Utbildningsinsats och mottagaren av detta mycket ärevördiga pris får förutom ära och berömmelse också mottaga kr. Begrunda dina chanser utifrån ditt CV och lev framåt så kanske just du blir en av de lyckliga recipienterna. SVENSK KIRURGI VOLYM 72 NR

8 Översiktsartikel Kirurgin har under det senaste kvartsseklet Talesättet det var bättre förr gäller inte inom kirurgin. Det som vi alla upplever som självklar vardagskirurgi idag har egentligen en mycket kort historia och har utvecklats genom stora tekniska landvinningar. Ibland behöver man stanna upp och blicka tillbaka för att förstå vart vi är på väg. När man gör en sammanställning över vad som hänt under ett kvarts sekel så blir det en hissnande teknisk resa som många har haft förmånen att vara med om. INGEMAR IHSE Lund Kirurgi är konsten att arbeta med handen. Ordet kommer från grekiskans cheiros, hand, och ergon, arbete. Kirurgin är lika gammal som mänskligheten själv och dess ålder kan därför räknas till minst en halv miljon år. I detta ljus kan det kännas lite övermaga att försöka beskriva utvecklingen av kirurgin under det senaste kvartsseklet, en tjugotusendel av kirurgins ålder. Men skam den som ger sig. Bild och manipulation En operation bygger på två komponenter: bild och manipulation. Vid traditionell kirurgi är bilden en direkt visualisering med ögat av operationsfältet och manipulationen görs med händerna och konventionella instrument. Den tekniska utvecklingen ger emellertid nya sätt att skapa bilder och utföra manipulationer utan att de kirurgiska principerna och målen för operationen behöver ändras. Bilder kan förstoras med operationsglasögon och mikroskop, överföras digitalt från laparoskopets eller endoskopets kameror till en monitor eller fångas av datortomografi eller ultraljud och sändas till en elektronisk display. På liknande sätt kan manipulerandet, i stället för direkt med handen, göras med laparoskopiska eller endoskopiska instrument, instrument kopplade till en operationsrobot eller med energikällor som kan ta sig genom bukväggen utan behov av incisioner. Detta har väckt farhågor hos en del om att den traditionella kirurgin är på väg att krympa eller till och med försvinna, men det beror förstås på hur man definierar specialiteten. Disciplinen kirurgi innefattar även idag mer än att bara utföra en viss typ av operation. Kirurgen ansvarar för både diagnostik och samlad vård med utnyttjande av den i det enskilda fallet mest lämpade metoden. Kirurgen skall styra utvecklingen Kirurger i allmänhet är ett konservativt släkte som inte gärna ändrar sina invanda rutiner och ofta känner de skepsis och osäkerhet inför nya tekniker. Detta är kanske det största hotet mot specialiteten nu när den utvecklas så snabbt. Kirurgerna bör därför inte bara medverka till, utan också gärna styra den tekniska utvecklingen. Ingen är bättre rustad att se de framtida behoven och utvecklingsmöjligheterna ur patientens synvinkel. Vilka är då de främsta framstegen under det senaste kvartsseklet? Minimalinvasiv kirurgi Den svenska internisten Hans Christian Jacobeus använde benämningen laparoskopi när han som den förste år 1910 undersökte bukhålan. Med sitt cystoskop tittade han också in i pleurahåligheten. Begreppet laparoskopi är idag accepterat för endoskopisk undersökning av bukhålan. Den övergripande benämningen minimalinvasiv kirurgi innefattar också till exempel torakoskopi och artroskopi. Under början av 1960-talet blev tekniken allmänt använd inom gynekologin för diagnostik och sedermera också olika kirurgiska ingrepp. Kirurgerna var emellertid sena att ta till sig laparoskopin. Först 1985 gjordes den första laparoskopiska kolecystektomin av den tyske kirurgen E. Mühe. Efter detta har utvecklingen däremot gått med rasande fart. 8 SVENSK KIRURGI VOLYM 72 NR

9 Översiktsartikel blivit skonsammare, säkrare och bättre Laparoskopisk bukoperation. Kirurgen styr instrumenten utanför patienten med ledning av tvådimensionella bilder på monitorer. Foto: Jan Persson Med tillkomsten av alltmer sofistikerade instrument och videoendoskopet har de kirurgiska tillämpningsområdena blivit fler och fler. Det är knappast någon överdrift att påstå att laparoskopin skapat en mindre revolution inom kirurgin. Titthålstekniken ger lägre belastning på organismen och mindre stressreaktion än vad som ses efter traditionell, öppen bukkirurgi. Kirurgen ser dessutom operationsfältet bättre, eftersom den tvådimensionella bilden på TV-skärmen förstoras och dess kvalitet är mycket hög. Ingreppet kan därigenom göras mer exakt och precist med mindre risk för onödig vävnads-, kärl- och nervskada. Den postoperativa smärtan är i avsaknad av stor bukincision i det närmaste obefintlig. Sammantaget kan sägas att kirurgin genom laparoskopin blivit både skonsammare, säkrare och sannolikt även bättre. Kolecystektomi Den laparoskopiska kolecystektomin spred sig rekordsnabbt över världen. Kirurgerna var entusiastiska över den minimalinvasiva idén, patienterna attraherades av den atraumatiska tekniken och industrin stödde utvecklingen, och kopplade till sin marknadsföring omfattande utbildningsinsatser. Behovet av utbildning var dock under flera år inte mättat. Den första tiden sågs en ökad, nästan dubblerad, risk för gallgångsskador. Vilket förstås är en fruktad komplikation. Efterhand som utbildningsresurserna kom i takt med behovet sjönk dock frekvensen gallgångsskador till och med under vad man tidigare såg efter öppen kirurgi. I dag görs 90 procent av de cirka galloperationer i Sverige med laparoskopisk teknik. SVENSK KIRURGI VOLYM 72 NR

10 Översiktsartikel Kirurgiskt robotsystem (da Vinci, Intuitive Surgery). Till höger syns konsollen från vilken kirurgen utför operationen och till vänster robotarmarna/instrumenten ovanför operationsbordet. Foto: Roger Lundholm Obesitaskirurgi Laparoskopisk obesitaskirurgi är den gren inom den minimalinvasiva kirurgin som ökar mest dramatiskt i dessa dagar. Under de senaste tio åren har en tiodubbling av antalet operationer registrerats. Laparoskopisk gastric bypass är den operationstyp som dominerar, och i vårt land görs nu 95 procent av ingreppen med denna teknik. Mellan åren 2008 och 2010 har operationstiden i snitt minskat från 120 till 75 minuter, medelvårdtiden från 4 till 2,5 dagar, frekvensen postoperativa komplikationer från 15 till 8 procent och operationsmortaliteten är numera 0,05 procent. En i internationell jämförelse mycket låg siffra. Andra laparoskopiska operationer Under 1980-talet opererades diafragmabråck genom öppen laparotomi, alternativt torakotomi. Sedan laparaskopin introducerades har den operativa mortaliteten sjunkit från 1,5 till 0,4 procent och risken att till exempel skada mjälten, en bekymmersam komplikation, har mer än halverats. Tekniken är idag rutin vid operation av diafragmabråck. Laparoskopin har däremot ännu inte fått något större genomslag inom bråckkirurgin. Tekniken möter betydande svårigheter i ljumskregionen och resultaten mätt som recidivfrekvens är fortfarande bättre efter öppen kirurgi. Endast specialiserade bråckkirurger med mycket stora laparoskopiska operationsserier uppnår samma goda resultat som vid traditionell kirurgi. Idag opereras endast tio procent av patienterna laparoskopiskt. Vid misstänkt akut appendicit är laparoskopi överlägset för diagnostik. Om appendix visar sig vara frisk lämnas den kvar, till skillnad från vid öppen kirurgi. Efter laparoskopisk appendektomi räknas vårdtiden snarast i timmar, sjukskrivningen är kort och de postoperativa smärtorna mycket begränsade. Laparoskopisk tarmkirurgi kom igång sent men är nu på klar frammarsch. Ett område där laparoskopin blivit standard är kirurgi av binjuretumörer. Dessa operationer som i framtiden kan komma att göras rutinmässigt med robotteknik (se nedan) bör dock ske på sjukhus med stora volymer av denna typ av operation. Robotkirurgi Utvecklingen av robotkirurgi inleddes under 1980-talet inom det amerikanska försvaret och National Aeronautics and Space Administration (NASA). Visionen var att kunna göra livräddande akuta telekirurgiska operationer i fältambulanser utrustade med en robot som styrdes av en kirurg någon eller några mil bakom fronten i ett mobilt sjukhus, Mobile Army Surgical Hospital (MASH). NASAs ambition var också att en kirurg någonstans på jorden till exempel skulle kunna avlägsna en inflammerad blindtarm från en astronaut på en robotförsedd rymdstation. Medan dessa science fictionartade önskningar fortfarande väntar på att uppfyllas har den mer jordnära robotkirurgin gjort märkbara framsteg. Robotkirurgi är en vidareutveckling av den minimalinvasiva kirurgin. Under 1990-talet skedde en snabb förfining av den robotkirurgiska teknologin. Den korrekta termen är egentligen robotassisterad kirurgi eftersom det är en kirurg som styr roboten, men begreppet robotkirurgi används trots det flitigt. Störst erfarenhet av robottekniken finns hittills inom urologin där prostatektomi vid cancer gett utmärkta resultat med låg risk för både tidiga (t ex blödning) och sena (t ex inkontinens och impotens) 10 SVENSK KIRURGI VOLYM 72 NR

11 Översiktsartikel komplikationer. Andra områden där tekniken håller på att etableras är gynekologisk cancer och matstrups-, lever-, pankreas- och binjuretumörer. Inom barn- och hjärtkirurgin har tekniken börjat tillämpas och den prövas inom neuro- och öron,- näsa-, halskirurgin. De flesta av dessa områden är i en utvecklingsfas. Relevanta randomiserade studier saknas fortfarande som underlag för jämförelse med andra operationsmetoder. Värdet av robotassisterad prostatektomi som beskrivits ovan bygger dock på prospektiva patientserier på tiotusentals operationer som jämförts med så kallade historiska kontroller. Operation Lindbergh Den höga precisionen och rörligheten hos instrumenten, och den högkvalitativa 3-dimensionella bilden, gör tekniken lämpad för trånga, otillgängliga områden. Dessutom kan den också användas över betydande avstånd. Med kirurgen vid spakarna i New York gjordes en galloperation på en patient i en robotsal i Strasbourg, något som fick namnet Operation Lindbergh med hänsyftning till den första transatlantiska flygningen. Försök pågår att sammanfläta digital bildteknik med roboten (kirurgisk navigering) för att ytterligare öka precisionen och skapa möjligheter för att till exempel se en tumör på djupet i levern som normalt inte är synlig för ögat. Kirurgen kan i realtid komma att se tredimensionella skannade CTbilder från en patient som elektroniskt lagts in i operationsfältet så att anatomin blir genomskinlig. Då kan skador på vitala strukturer som större kärl och gallgångar undvikas. Med sådana preoperativt skannade bilder från en viss patient skulle kirurgen faktiskt i virtual reality kunna göra en provoperation på patienten dagen före den riktiga operationen. När robotkirurgin fortsätter att utvecklas blir fiktionen snabbt fakta. Robotkirurgins höga precision och exakthet, sparande av frisk vävnad och låga komplikationsrisk har redan bidragit till att göra kirurgin både skonsammare, säkrare och bättre. Gastrointestinal endoskopi Introduktionen av flexibla fiberendoskop under 1950-talet blev inledningen till en häpnadsväckande utveckling av den gastrointestinala endoskopin. Videokamera, vidvinkelobjektiv, arbetskanaler, biopsimöjligheter och allt mindre ytterdiameter på instrumenten ledde till en snabb spridning av metoden från enbart esofagus, magsäck och duodenum till att också omfatta rektum, kolon, terminala ileum och övriga tunntarmen. När det i slutet av 1960-talet blev möjligt att kanylera papilla Vateri via duodenoskop låg vägen dessutom öppen för kontrastinjektion och röntgenologisk framställning av gallträd och pankreasgångar. Den gastrointestinala endoskopin var länge huvudsakligen diagnostisk. Under det senaste kvartsseklet har de terapeutiska tillämpningsområdena blivit dominerande och de har i många fall ersatt traditionell öppen kirurgi. I dag görs via endoskopet laserkoagulering av blödande kärlmissbildningar i mag-tarmkanalen, gummibandsligering av varicer i esofagus och magsäck, clipsning av blödande ventrikel- och duodenalsår, stentning med plastproteser av strikturer i esofagus och duodenum, elimination av tidiga ventrikelcancrar med submukös resektion, anläggande av feeding gastrostomy, extirpation av polyper i kolon/rectum m.m. Dessutom görs endoskopisk extraktion av gallgångsstenar och internt dränage med stentteknik vid maligna eller benigna strikturer/stenoser i gall- och pankreasgång. Flera av dessa metoder har, som nämnts, ersatt öppen kirurgi. För patienterna har detta inneburit mera skonsam och säkrare behandling med bibehållen kvalitet. NOTES Den gastrointestinala endoskopin flyttar ständigt fram sina positioner. Nästa fas i dess utveckling kan bli det som kallas Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES). Operatören närmar sig bukhålan via naturliga kroppsöppningar som munnen och anus. Med de endoskopiska instrumenten tar man sig genom ventrikel- eller tarmvägg och kan göra till exempel en appendektomi utan behov av någon som helst bukväggsincision, scarless surgery. Denna teknik är fortfarande på experimentstadiet men djurförsök har gett uppmuntrande resultat. Kärlkirurgi Den öppna elektiva kirurgin av aortaaneurysm har till stor del (65 70 %) ersatts med endovaskulär aneurysmrekonstruktion (EVAR) där den kärlprotes som skall ersätta den sjukligt förändrade aortan i stället införs via ljumskpulsådern under röntgengenomlysning. Tekniken används också för akuta, brustna aneurysm om än i mindre utsträckning. Dessutom har den endovaskulära metoden tagit över mer och mer (67 %) vid behandling av kärlförträngningar i nedre extremiteterna. Liksom andra minimalinvasiva tekniker är de endovaskulära kärlingreppen mera skonsamma och säkra och resultaten är allmänt sett likvärdiga med vad som ses vid öppen kirurgi. Fler operationer ger bättre resultat Under de senaste åren har hundratals studier visat att behandlingsresultaten blir bättre på sjukhus med stor mängd patienter med en viss diagnos än på sjukhus där färre sådana patienter vårdas. I praktiskt taget alla studier är sambandet signifikant för sjukhusvolymen medan det är svagare för den enskilde kirurgens operationsvolym. Hög volym är i sig knappast en formell, enskild kvalitetsindikator men ger förutsättningar för ökad erfarenhet och skicklighet inte bara för kirurgen utan också för andra specialister i teamet såsom t ex sjuksköterskor, narkosläkare, röntgenologer och patologer. Dessutom finns på högvolymsjukhus strukturella faktorer som förstärker vårdkvalitén som till exempel avancerad intensivvård med erfarna specialister dygnet runt. Efter inledande kraftigt motstånd mot volym-resultatkonceptet, främst från mindre sjukhus, har det efterhand blivit mer och mer accepterat. SVENSK KIRURGI VOLYM 72 NR

12 Översiktsartikel Koncentration av patienter till större sjukhus är mest angeläget för relativt sällsynta diagnoser som kräver mer omfattande och komplicerade behandlingar och ingrepp. National Health Service (NHS) i England har beräknat ett upptagningsområde för pankreaskirurgi på två fyra miljoner invånare och för esofaguskirurgi över en miljon för att uppnå adekvat volym. Volym-resultatkonceptet är en av anledningarna till att man runt om i världen skapar större vårdenheter genom sammanslagning av sjukhus. Det var också ett viktigt skäl till skapandet av Skånes Universitetssjukhus. Koncentration av viss kirurgi till specialiserade högvolymsjukhus är en utveckling som redan är i gång och som kommer att fortsätta framöver. Denna process som startat under det senaste kvartsseklet kommer steg för steg att bidra till en säkrare och bättre kirurgi. Utbildning och träning Utbildning och praktisk träning av kirurger möter fler och fler utmaningar. Den rekordsnabba utvecklingen av både kunskapsmassa och högteknologi ställer ökande krav på specialkompetens och erfarenhet att bemästra tekniskt avancerad vård och komplicerade vårdförlopp. Dagens utbildnings- och träningssystem är inte anpassade till detta. Möjligheterna för unga kirurger att utbildas och tränas i operationssalen blir av olika skäl mer och mer begränsade. Man har beräknat att en ST-kirurg under endast cirka 20 veckor om året har sådan placering på schemat att han/hon kan vara med på operation en två dagar i veckan! Tiden för den operativa träningen i såret har länge varit låg i Sverige och har sannolikt minskat ytterligare de senaste 20 åren. Redan läkarstudenterna under grundkursen klagar över bristande praktisk, klinisk utbildning. Målet för grundutbildningen är att förbereda den blivande läkaren för AT men när de väl är där upplever de bristande kunskaper och kunnande som leder till osäkerhet, stress, oro, och sannolikt också bristande patientsäkerhet. Situationen är likartad för Lärare och elev vid en virtual reality laparoskopisimulator. Foto: Roger Lundholm ST-läkarna, och läkarnas fortbildning varierar starkt över landet, och kan närmast beskrivas som slumpartad. Röster höjs nu för reglering av fortbildningen av läkare. Inom andra högriskbranscher som flyg-, rymd-, olje- och kärnkraftsindustri har säkerhet högsta prioritet. Därför har systematisk träning med hjälp av simulatorer sedan länge tillhört grundpelarna i deras verksamhet. Simuleringsbaserad träning utgör nu en reell möjlighet för både dagens och morgondagens sjukvårdspersonal. Det finns goda skäl till att snarast etablera denna träningsform brett. Simulatorcentra Lund och Karolinska var tidigt ute med avancerade simuleringsbaserade kliniska träningscentra. Där utbildas och tränas individuella tekniska och kognitiva färdigheter, samarbetsförmåga och kommunikation från grundkurser till specialist- och vidareutbildningar för praktiskt taget all sjukvårdspersonal. Dessa två centra var bland de första i världen utanför Nordamerika att ackrediteras som nivå 1 utbildningsinstitut i USA. Den ökande insikten om betydelsen av systematisk, fortlöpande praktisk utbildning och träning för god vårdkvalitet har alltså redan lett till initiativ och förbättringar av olika slag även i vårt land. Utbildning och träning på simulerade, virtuella patienter i simulerade kliniska miljöer framstår alltmer som en utmärkt möjlighet att möta de utmaningar den kliniska utbildningen och träningen står inför. Avgörande är dock att utvecklingen av denna nya undervisningsform sker i ett nationellt perspektiv så att alla kirurger får samma utbildningsmöjligheter. Epilog Utvecklingen av kirurgin under de gångna 100 åren visar en tydlig skiljelinje mellan de första 75 och de senaste 25 åren. Den första perioden kännetecknades av relativ stabilitet i kirurgiska metoder, tekniker, instrument och utrustningar medan ständiga förändringar och förnyelser inom alla dessa områden varit legio under senare år. Landmärket som främst skiljer de båda perioderna åt har varit den snabba utvecklingen och införandet av minimalinvasiva och andra högteknologiska tekniker och metoder. Den moderna kirurgin ställer krav på modernisering också av utbildning, fortbildning och träning. I detta sammanhang kommer avancerade simuleringsbaserade träningscentra att ha en viktig roll. Sådana centra skapas nu runtom i världen. Sverige var tidigt ute med sina i Lund och Stockholm och fler är på väg. För patienterna har den snabba tekniska men också den kunskapsmässiga utvecklingen under senaste kvartsseklet redan lett till skonsammare, säkrare och bättre kirurgi. 12 SVENSK KIRURGI VOLYM 72 NR

13 visit TachoSil supports you 1! The dual action patch approved for both haemostasis and tissue sealing. 2,3 1 SmPc 2 Fischer L et al, Hemostatic efficacy of TachoSil in liver resection compared to argon beam coagulator treatment. An open randomized, prospective, multicenter, parallelgroup trial, Surgery 2010; 149(1): Simonato A et al, The use of a surgical patch in the prevention of lymphoceles after extraperitoneal pelvic lymphad enectomy for prostate cancer: a randomized prospective pilot study, J Urol 2009; 182: TAC/ TachoSil (humant fibrinogen och trombin) ATC-kod: B02BC30. Rx. Indikation: TachoSil är indicerat som tilläggsbehandling vid kirurgi för att befrämja hemostas och vävnadsförslutning samt för suturstöd vid vaskulär kirurgi då kirurgisk standardteknik är otillräcklig. Kontraindikationer: Överkänslighet mot de aktiva substanserna eller mot något hjälpämne. Varningar och försiktighet: Får ej användas intravaskulärt. För ytterligare information se fass.se. Datum för översyn av produktresumén: Annons Svensk Kirurgi indd :06:27 TRAUMA-STIPENDIUM 2014 ÄNDAMÅL Att stimulera till traumakirurgisk/traumatologisk kompetens och forskning eller därtill relaterad verksamhet. STIPENDIUM Stipendium för främjande av ökad kunskap inom traumakirurgi. Kan användas för projektarbete alternativt för kurs eller kongress med aktivt deltagande i Sverige eller utomlands. STIPENDIET Stipendiesumman är SEK fördelat i poster om ett till tre stipendier. STIPENDIEKOMMITTÉ Styrelsen för Svensk Traumatologisk Förening. ANSÖKNINGSFÖRFARANDE Skriftlig ansökan på blankett som rekvireras från Takeda Pharma AB, och skall innehålla den sökandes namn, adress och tjänsteställning. Vid ansökan om stipendium för projektarbete: Kort beskrivning av projektet och dess betydelse, samt ekonomiskt behov. Ansökan skall vara poststämplad senast den 27 maj 2014 och skickas till Takeda Pharma AB, att Katarina Hamnström, Box 3131, Solna. Ansökan om Stipendium är begränsad till maximalt två gånger för en och samma sökande. TAC/ BEDÖMNINGSGRUNDER Betydelse för Svensk traumakirurgi/traumatologi, samt för den sökande. I första hand ges Stipendiet till icke disputerad alt. nydisputerad (under de senaste två åren), läkare med klinisk verksamhet inom området traumakirurgi/traumatologi. MEDDELANDE OM BESLUT På grundval av insända ansökningshandlingar fördelar kommittén stipendiebeloppen. Offentliggörande sker i samband med Svensk Förening för Traumatologis möte under Kirurgveckan. REDOVISNING Senast tre månader efter avslutat projekt/kurs/kongress insändes rapport till kommittén på ovanstående adress. Rapporten kommer att publiceras på föreningens hemsida. KUNGÖRELSE AV STIPENDIETAGARE Svenska Kirurgveckan samt på föreningens hemsida. SVENSK KIRURGI VOLYM 72 NR

14 Översiktsartikel Akut buk hos barn Barn är medicinskt inte små vuxna, men vuxna kan ibland vara stora barn, konstaterade specialistläkaren Peter Adrian, Drottning Silvias Barnsjukhus, vid två överfyllda ST-luncher om akuta buksjukdomar hos barn under kirurgveckan. Birger Pålsson Helsingborg Ha inte bråttom vid undersökning av barn, uppmanade Peter Adrian. Förklara vad som skall ske, respektera barnet utifrån dess ålder men förhandla å andra sidan inte, utan tala om att en viss undersökning måste göras. Anamnes via föräldrarna och iakttagande av barnets beteende är centrala komponenter i diagnostiken; snälla barn är sjuka barn. Betänk dels de annorlunda fysiologiska referensvärdena vid värdering av vitalparametrarna (Fig. 1), dels det stora antalet differentialdiagnostiska möjligheter, varav många är icke-kirurgiska (Fig. 2), och dels att specifika missbildningsdiagnoser kan behöva övervägas i framför allt nyföddhets- och spädbarnsperioden. Nedan följer några av de mer frekventa diagnoserna av kirurgisk relevans hos barn med akuta buksmärtor som varje kirurg måste vara bekant med, då ju majoriteten av dessa barn handläggs på kirurgkliniker utan specifik barnkirurgkompetens. Appendicit härmardiagnosen Detta torde vara den vanligaste, mer allvarliga diagnosen, som överväges 6 12 månader (*korrigerad ålder) retts-p vitalparametrar RÖD ORANGE GUL hos barn med akuta buksmärtor, men ack så många andra diagnoser som kan efterlikna den! Livstidsincidensen är cirka 15 procent men den är sällsynt under två års ålder. Å andra sidan är frekvensen perforerade appendiciter avsevärt högre hos yngre barn, procent hos dem yngre än fyra år. Ultraljud är centralt i diagnostiken, med både sensitivitet och specificitet på procent i vana händer. Det differentierar mycket bra mot den kanske vanligaste differentialdiagnosen, nämligen körtelbuk (lymfadenitis mesenterica). Glöm givetvis inte heller vid alla lågt sittande buksmärtor alternativen testistorsion respektive ovarialtorsion, om än att sistnämnda är mer ovanligt, dock med en incidens kring 1/1000! Invagination gäckande Den ileo-cekala invaginationen är en klassiker (incidens kring 1/500) hos det lilla barnet (åldern 3 mån 3 år vanligast), med attackvisa buksmärtor A Ofri luftväg GRÖN B AF <10 eller >60 AF <20 eller >50 AF <25 eller >45 AF SpO2 <93% med O2 SpO2 <93% utan O2 SpO % SpO % C Puls <60 eller > 180 Puls <70 eller >150 Puls <80 eller >140 Puls D Medvetslös RLS 3-8 Somnolent RLS 2 Trött/hängig Alert Krampanfall E - <35 o C eller >41 o C o C *Hos prematurt födda barn (födda innan 37+0 gestationsveckor) räknas åldern från det beräknade födelsdatumen (v 40 +0) Fig 1. Värden för vitalparametrar enligt retts-p triagekort hos barn ålder sex tolv månader. Normalvärden i grön spalt. 14 SVENSK KIRURGI VOLYM 72 NR

15 Översiktsartikel Akut buk på barn Appendicit, celiaki, diabetes, extrauterin graviditet, gallsten, gastrit, gastroenterit, Henoch Schönleins purpura, ileus, inklämt ljumskbråck, (intermittent) hydronefros, invagination, komjölksallergi, körtelbruk, malignitet, mask, Meckels divertikel, menstruation, meteorism, mononukleos, Mb Crohn, nervinklämning, njursten, obstipation, ont i själen, ovarialcysta, ovarialtorsion, pneumoni, salpingit, testistorsion, trauma, ulcerös kolit, ulcus, urinvägsinfektion, uterin graviditet, ägglossning, övre luftvägsinfektion. Fig 2. Exempel på differentialdiagnoser hos barn med akuta buksmärtor. och dessemellan till synes opåverkat. Efter upprepade attacker tillkommer vanligen slöhet och allmän medtagenhet, kanske kräkningar och ibland färskt blod per rektum, dehydrering och ileustecken. Särskilt bör observeras att spädbarn inte alltid uppvisar intervallsmärtor, utan främst blir slöa och medtagna. Ultraljud är ju även här förstahandsdiagnostikum (Fig. 3), med den klassiska sk. lökskalsbilden beroende på de invaginerade tarmväggarna. Terapin med koloningjutning lyckas i minst 90 procent. Recidivfrekvensen anges till cirka fem procent. Meckels divertikel Detta är den mest frekventa tarmmissbildningen, incidens cirka 1,5 procent, som vi ju ofta stöter på vid bukkirurgi. Den ger symtom hos cirka 20 procent och är lika frekvent hos båda könen, men pojkar/ män får symtom tre till fyra gånger oftare. Dominerande komplikation är ju tarmblödning på grund av ektopisk ventrikelslemhinna med ulceration, vilken kan vara massiv och transfusionskrävande. Hos framför allt mindre barn förekommer inte mycket smärtor. Terapin initialt är förstås densamma som vid annan signifikant GI-blödning, det vill säga vätskeresuscitation, syrgas, transfusion och intravenös protonpumpshämmare. Främsta diagnosmetoden är fortfarande Meckelscintigrammet (Fig. 4). Till detta kan Meckels divertikel också orsaka ileus (bridbildning), volvulus, invagination, fuktande navel (pga öppetstående ductus omfaloentericus). Huruvida symtomfria divertiklar upptäckta en passant skall reseceras är omdiskuterat. Dock rekommenderas resektion om divertikeln palperas förtjockad (misstänkt ektopisk slemhinna), skapar en brid respektive är adherent mot främre bukväggen, eller om patienten haft oklara attacker av övergående buksmärtor. Pylorusstenos hos nyfödda Kräkningar hos spädbarn är alla småbarnsföräldrar väl bekanta med, men de ständigt upprepade, framför allt efter måltider/amning, skall förstås tas på stort allvar när föräldrarna söker. I synnerhet om barnet börjar verka slött, det vill säga dehydrerat, och visar försämrad viktkurva. Genesen till denna hypertrofi av pylorus är okänd och uppträder hos cirka 1/500 barn, med dominans hos pojkar. Vanligen debuterar symtomen några veckor till någon månad postpartum. Förutom ovannämnda symtom utvecklas en hypokloremisk, hypokalemisk alkalos. Symtombilen är vanligen ganska tydlig och ultraljudsundersökning bekräftar hypertrofin. Väsentligast är självfallet omedelbar rehydrering och korrigering av elektrolytrubbningarna, medan operationen kan ske dagtid (Fig. 5). Intermittent hydronefros Av alla differentialdiagnoser utanför magtarmkanalen, bör den intermittenta hydronefrosen inte förglömmas. Statistiken varierar, men cirka 0,7 procent av de nyfödda uppges ha 1 2 Figur 3. Ultraljudsundersökning som illustrerar det sk lökskalsutseendet vid tarminvagination. Fig 4. Scintigram med patologiskt upptag (pilen) indikerande ektopisk ventrikelslemhinna i Meckels divertikel. 1 - ventrikel. 2 - urinblåsa. SVENSK KIRURGI VOLYM 72 NR

16 Översiktsartikel åkomman, om än av skiftande intensitet. Genesen är oftast stenos vid övergången njurbäcken-uretär, överridande kärl respektive dålig uretärperistaltik. Tillståndet förekommer i alla åldrar. Det kännetecknas av intermittenta smärtattacker i buk eller flank, ibland parat med kräkningar, det vill säga mycket ospecifika symtom. Även här är ultraljud förstahandsmetod vid utredningen, helst att utföras så nära som möjligt till smärtattacken, om nödvändigt kompletterat med urografi. En tumregel är att en avstängd njure med infektion skall avlastas inom tre timmar medan avstängning utan infektion kan vänta upp till tre veckor. Uppskattningsvis cirka 20 procent av barnen med intermittent hydronefros kräver operativ åtgärd, men detta beror givetvis på vilken genesen är i det enskilda fallet och hur uttalad hydronefrosen är. Inklämt inguinalbråck opereras Ljumskbråck kan vara svårt att säkert differentiera från andra tillstånd i skrotum hos pojkar; testistorsion, epididymit och Morgagnis hydatid till exempel. Förutom anamnes på intermittent svullnad inguinalt och/ eller i skrotum, kan ju genomlysning av skrotum bidra till diagnosen, liksom repositionsförsök. Åter är ultraljud till stor nytta om diagnosen fortfarande är oklar. I princip behöver alla inguinalbråck hos barn opereras förr eller senare. Värt att beakta är att Figur 5. Operation av pylorusstenos med klyvning av muskellagren ned till mucosan. cirka 50 procent av bråck som diagnostiseras hos spädbarn <3 månader gamla klämmer in, det vill säga operera helst så nära diagnostillfället som möjligt och ge noggranna instruktioner till föräldrarna om inklämningssymtomen. Missbildningar och solida tumörer Då lunchföreställningen fokuserade på de mest frekventa orsakerna till akut buk hos barn faller majoriteten av de olika missbildningarna i gastrointestinalkanalen och urogentialt utanför. Det är dock värt att påpeka att det i Sverige årligen förekommer ett tiotal fall av esofagusatresi, analatresi, malrotationsrelaterade besvär, duodenalatresi, varianter av tunntarmsatresi och Mb Hirschsprung. Ett observandum är givetvis också barn med solida tumörer, inte ovanligt manifesterad som en palpabel resistens, till exempel Wilms tumör och olika teratom. Tänk brett Avslutningsvis skall ånyo understrykas kravet att tänka i vida differentialdiagnostiska banor när barn, särskilt små barn, söker med smärtor i buken. Ta god tid för anamnes och kroppsundersökning, observera beteendet och upprepa bedömningen, det vill säga var frikostig med inläggning för aktiv observation. Att handlägga barn ställer professionalismen på sin spets! OBS! Glöm inte sista dag för abstraktinlämning 17 mars! 16 SVENSK KIRURGI VOLYM 72 NR

17 Bengt Ihre-fonden utlyser stipendium kr 2014 Bengt Ihre-fonden utlyser ett stipendium på kr för år 2014 till kirurger som forskar inom gastroenterologi. Stipendiet är tänkt att användas till forskningsarbete med gastroenterologisk eller mag-tarmkirurgisk inriktning. Stipendiet kan även användas till forskning på utländsk institution. Vi ser gärna sökande som i den postdoktorala karriären börjat eller just har etablerat en självständig forskningslinje med eget handledarskap. Sökande ska vara specialist eller ST-läkare i kirurgi samt medlem i SKF Ansökan enlighet med mall på SKFs hemsida skickas digitalt och i en fil, senast den 31 mars till kansliet@svenskkirurgi.se Svensk Kirurgisk Förening, Box 503, Stockholm, SVENSK KIRURGI VOLYM 72 NR

18 Översiktsartikel Behandling av anala fistlar skall det vara Kniven botar inte alltid. Hur gärna vi kirurger vill. Många patienter med anala fistlar får opereras mer än en gång. Operationsmetoderna är många och varierar över tid. Detsamma gäller för resultaten. Kollegorna Johannes Blom och P-O Nyström vid Gastrocentrum, Karolinska, belyser olika behandlingsmodaliteter utifrån en genomgång av befintliga publikationer. JOHANNES BLOM Stockholm PER-OLOF NYSTRÖM Stockholm Det finns en omständighet kring anala fistlar som inte gäller för någon annan kirurgisk sjukdom patienterna är ganska få, men operationerna kan vara relativt många. Det beror på att behandlingsresultatet ofta är dåligt. De flesta patienter med en anal fistel opereras två eller tre gånger men några opereras fler än tio gånger, kanske utan att ändå bli botad. Den typiska publikationen beskriver en situation där nästan hälften av patienterna är tidigare opererade med en metod som misslyckades. Den i publikationen använda Sondering av analfistel. metoden kommer inte heller bota alla patienterna, ibland färre än hälften. Situationen stämmer till eftertanke om förklaringen till att resultatet är så dåligt. Varför går det inte att göra förutsättningarna bättre så att patienten botas? Var finns problemet, hos patienten eller hos kirurgen? Vad är en anal fistel? Där anoderm från utsidan och slemhinna från insidan möts i stolgången under fosterlivet så kommer körtelrör att sträcka sig genom den inre sfinktern till planet mellan den inre och yttre sfinktern. Det är inte känt vilken funktion körtlarna har eller om utbredningen skall ses som normal eller en missbildning. Sällan och först i vuxen ålder blir en sådan körtel orsak till en inflammation och ibland en abscess. Från platsen mellan sfinktrarna breder fisteln ut sig i vävnadsplanet mellan sfinktrarna, ibland kranialt men mycket vanligare i kaudal riktning där det finns en väg ut mellan den externa sfinktern och den subkutana muskeln. En abscess kan bildas i planet mellan den subkutana muskeln och det ischioanala fettet. Den ligger då ytligt och är direkt synlig när patienten söker akut. Det är mindre vanligt att fisteln går kranialt mellan sfinktrarna och finner en väg ut mellan den externa sfinktern och musculus puborectalis direkt in i planet mellan levator ani och det ischioanala fettet. Om en abscess utvecklas ligger den djupt och syns inte vid inspektion, men patienten har smärta och feber med hög halt C-reaktivt protein och ibland även positiv blododling. Den anala abscessen och fisteln är alltid en sjukdom nedanför levatorn. Det finns något undantag därför att levatorn har en lucka intill prostata där en blind gång kan sträcka sig ovanför levatorn. Som grundregel är fisteln dock alltid infralevatorisk och abscessen ligger under levatorn eller mycket oftare under den ischioanala fettkudden väl synlig vid inspektion. 18 SVENSK KIRURGI VOLYM 72 NR

19 Översiktsartikel snöre, klister, plugg, lapp eller ligatur? Av dessa anatomiska omständigheter talar vi om låga och höga fistlar, där de låga fistlarna är mycket vanligare, kanske 80 procent. Den låga abscessen som är väl synlig beror nästan alltid på en intersfinkterisk abscess som har utvecklats kaudalt, det vill säga från en låg fistel, medan abscessen i planet under levatorn är från en hög fistel som gått kranialt mellan puborektalis och den externa sfinktern. Anatomin styr fistelförloppet Fistlar går i planet mellan strukturer och inte genom anatomiska strukturer. Det gäller analt liksom på andra platser. Det kirurgiska ingreppet skapar ibland nya vägar. Eftersom en anal fistel så ofta opereras flera gånger så finns det ibland vägar för den recidiverande fisteln som avviker från det nativa förloppet. Den som opererar cancer med rektumamputation och vänder patienten på buken för den perineala dissektionen bör ta tillfället att dissekera anatomin under levatorn liksom anatomin vid en intersfinkterisk amputation för att skaffa sig kunskapen om hur fistlarna kan gå i de anatomiska planen. Det är inte alla fistlar som börjar med en abscess som har behövt en incision för dränage, och det är heller inte alla abscesser som efter incisionen leder till en fistel. Att dränera abscessen genom analkanalen genom att vidga abscessens interna mynning är sällan en bra idé. Abscessen behöver ett externt dränage genom huden vid sidan om anus för att läka. Pus i anus vid undersökningen i narkos betyder en abscess och syns den inte på utsidan kring anus så ligger abscessen under levatorn vilket betyder att den kommer från en hög fistel. Behandlingen av en abscess En abscess är kroppens avgränsning av en bakteriehärd som växer. På insidan av abscessens vägg växer bakterierna i kolonier, ofta flera arter tillsammans, i vad som kallas en biofilm. Kring bakterierna bygger kroppen en avgränsning med bindväv. När abscessen incideras eller spontant perforerar så uppstår en fistelgång med en inre öppning i analkanalen och en yttre i huden vid sidan om anus. Biologiskt är det fortfarande en abscess och ofta har fisteln en vidgning eller ficka som är den tidigare abscessen. Fisteln föds och fortlever genom den inre fistelöppningen i analkanalen. Fisteln är aktiv så länge den inre öppningen är kvar och kan vanligen inte läka så länge abscesskaviteten och gångarna är kvar även om den inre öppningen stängs. Den anala fisteln är inte unik utan beter sig som kroniska abscesser och fistlar i andra delar av kroppen och den behöver också samma slags behandling. En effektiv behandling betyder att fistelns biotop radikalt måste Number of cutting seton per study Figur 1. Skärande seton Publicerade studier med skärande seton enligt Ritchie et al 1. Antalet opererade patienter på X-axeln och andelen som visat inkontinens på Y-axeln enligt respektive publikation. Undersökningar med höga fistlar visade att hälften blir inkontinenta av skärande seton. Year of publication Figur 2. Fibrinklister Publicerade studier med fibrinklister enligt Rizzo et al 2, plus två senare publicerade studier. Varje punkt är läkningen i en publicerad studie. Regressionen visar att läkningen avtar med publikationsåret. Den aktuella läkningen torde vara under hälften. SVENSK KIRURGI VOLYM 72 NR

20 Översiktsartikel ändras. Klyvningen av den låga fisteln längs hela förloppet från extern till intern öppning är tillräckligt radikalt för en läkning. För den höga fisteln skulle klyvningen betyda att hela den externa sfinktern delas vilket ger inkontinens. Vid klyvningen av den låga fisteln delas ingen del av den externa sfinktern, bara den subkutana muskeln, men av den interna sfinktern delas 1 1,5 cm upp till den inre mynningen i linea dentata. En sådan skada på interna sfinktern kan ge ofrivilligt gasläckage och soiling hos några. Om fisteln klyvs läker den i över 90 procent av fallen, men risken för partiell inkontinens får kirurger att söka andra metoder och patienter att acceptera upprepade operationer och flera års behandling. Det är så situationen ser ut idag med fistelbehandlingen. Kirurgin söker en fungerande helt sfinkterbevarande fistelbehandling. Seton En tråd dragen genom fisteln och ut genom anus är en behandling som har urgammalt ursprung från hinduisk kirurgi där tråden kunde impregneras med etsande och torkande ämnen. I modern behandling har en löst slagen seton blivit mycket vanlig. Den antas fungera som dränage för fisteln, lugna inflammationen i vävnaden och förhindra återfall av abscessen. Det är mycket vanligt att tråden läggs för att förbereda fisteln för en definitiv behandling. Det saknas randomiserade studier som visar att en seton är bra för någon av dessa uppgifter. Evidensen är vidare mycket låg för att ett gummiband som är grövre är till någon fördel jämfört med en tunnare tråd. Många patienter opereras i narkos enbart för att sätta dit en seton vilket gör behandlingen dyr, eller för att byta tråden vilket gör behandlingen än dyrare. En seton kan dras åt i fisteln med tanken att tråden skär genom sfinktern som ståltråden genom ett isblock. Isen återbildas där tråden skurit men något sådant sker inte med sfinktern. Trycket i trådens omfattning när den dras åt upprepade gånger får muskelcellerna att gå i nekros och ersättas av bindväv. Kroppen försöker också föra den främmande tråden mot ytan. Från att ha varit en skiva av muskel blir den externa sfinktern en tunn bindvävsstav i ligaturens fattning nära huden där det sista kan delas. För den låga fisteln händer just inget med kontinensen av en skärande seton, men för den höga fisteln har den externa sfinktern delats och patienten blir inkontinent. Det finns rapporter i litteraturen med många fistlar som behandlats med skärande seton utan någon inkontinens. Men i rapporter där det sannolikt varit en hög fistel som behandlats blir hälften inkontinenta (Fig. 1). För den låga fisteln är det bättre att klyva fisteln och för den höga fisteln är en skärande seton en plåga som inte bör användas. Fibrinklister Det är en attraktiv idé att fylla fisteln med ett koagel av fibrin. Men hur går det samman med den mikrobiella biotopen och fistelrörets oförmåga att läka? Fibrinklister borde aktivera infektionen och ge en abscess. Det är en verklighet och därför prövades att tillsätta antibiotika till klistret men utan bättre framgång. Det finns ändå ganska många publikationer om fistlar som har behandlats med fibrin klister med gott resultat, men det finns också ett par randomiserade studier med läkning i under hälften av fistlarna, som lägst 13 procent för en subgrupp av höga fistlar. Framgången sjunker för senare studier och resultaten är än sämre i de få randomiserade studier som har gjorts (Fig. 2). Fibrinklister i nuvarande form är nog ett stickspår som få använder idag. Kollagenplugg Ännu en attraktiv idé att sätta en kork i fisteln och sy fast den vid den inre fistelmynningen som då stängs, vilket är en av förutsättningarna för läkning. Men åter ett problem med vad som händer med biotopen inne i fisteln av pluggen blir det inte en infektion? De första rapporterna var mycket positiva, men en randomiserad studie från ett välrenommerat sjukhus avbröts för att pluggen gav läkning i bara 20 procent. Därefter kom ytterligare rapporter med resultat som allt oftare var under hälften läkta fistlar (Fig. 3). Year of publication Year of publication Figur 3. Kollagenplugg Publicerade studier med kollagen fistelplugg enligt Garg et al 3 och O Riordan et al 4 plus senare publicerade studier. Regressionen visar att 50 procent läkning passerades år Den aktuella chansen till läkning torde vara en av tre opererade med plugg. Figur 4. Mukosalambå Publicerade studier med rektal mukosalambå enligt Soltani & Kaiser 5. Metoden är den som hållit sig bäst över åren. Den aktuella chansen till läkning torde vara två av tre opererade med lambå. 20 SVENSK KIRURGI VOLYM 72 NR