BARNONKOLOGI. Ulf Tedgård Barn- och ungdomsmedicin SUS Malmö

Transkript

1 BARNONKOLOGI Ulf Tedgård Barn- och ungdomsmedicin SUS Malmö Läkarutbildningen 2013

2 Barncancer-epidemiologi ca 300 barn/år i Sverige; incidens 140/milj barn ca 1/450 har drabbats av cancer vid 15 års ålder 80% lever 5 år efter diagnos dödsfall bland barn: 1. Olyckor ca Cancer av 700 i åldern år har genomgått cancerbehandling i barndomen sena komplikationer till behandlingen hos 60-70%

3 Överlevnaden i barncancer för nio diagnosgrupper Barncancerfonden

4 Leukemi ca 30% Barncancer Solida tumörer ca 70% hjärntumörer 40% av solida tumörer neuroblastom 9% non-hodgkin lymfom 8% njurtumörer (Wilms ) 8% rabdomyosarcom 5% skelett-tumörer (osteosarkom, Ewing) 5% övriga 25-30%

5 Etiologi till barncancer? GENETISKA FAKTORER Autosomalt dominant ärftliga Bilateralt Retinoblastom Intestinal polypos Strukturella kromosomavvikelser Mb Down Leukemi. NF - gliom Genetisk instabilitet Fanconi anemi - Leukemi. p53 mutation - sarkom Missbildningar Aniridi, Hemihypertrofi - Wilms tumör Kryptorchidism - Testistumörer INTRAUTERIN MILJÖ Syntetiskt östrogen (Stilbestrol) - adenocarcinom EXTRAUTERIN MILJÖ Joniserande strålning - Leukemi, thyroideaca, bröstca EBV - Afrikanskt Burkitt lymfom, Post transplantations-lymfom HIV - Non-Hodgkin lymfom Hepatit B, HTLV 1, Humant papillomvirus Socioekonomiska faktorer

6 Leukemi ALL - akut lymfatisk leukemi 80-85% AML- Akut myeloisk leukemi 10-15% (ANLL - akut non-lymfatisk leukemi ) Övriga, ex KML, JMML ca 5%

7 Genes till leukemi? joniserande strålning kemikalier läkemedel (vissa cytostatika i komb med strålning; jfr AML vid Hodgkin) genetiskt (enäggstvillingar 20% risk) kromosomavvikelser; Down, Fanconi, kong agammaglobulinemi, monosomi 7, Kostman syndrom, neurofibromatos m fl.

8 pojke 3,5 år 1/2 syskon, tvilling 1. Tidigare frisk. Sedvanliga vaccinationer, ej haft varicella. Sedan drygt en månad tilltagande trött, blek och sista veckan blåmärken Hb 80 Lpk 11,5 Trc 12 Diff visar neutrofila 0,8 och 3,5 blaster Benmärg:

9 Vanliga symtom vid leukemidebut infektionskänslig (neutropeni) blek (anemi) blåmärken (trombocytopeni) trött, aptitlös skelettsmärta tecken på ökat ICP (infiltrat i CNS); förstoring av testes; m.fl ovanliga symtom

10 Laborationer vid leukemidebut anemi leukopeni trombocytopeni blaster i diff (<50% av fallen!) normala Hb, V, Diff, tromb utesluter ej leukemi BENMÄRG

11 Diagnostik av leukemi BENMÄRG (cytologi, immunfenotypning, genotypning) Lp (blaster? CNS engagemang?) rtg pulm (mediastinala körtlar?) Ögon (leukemiskt infiltrat?) Testes palperas

12 ALL stratifiering av behandling Behandlingens intensitet bestäms av faktorer som av erfarenhet visat sig ha betydelse för behandlingsresultatet: Antalet leukocyter (B-LPK) före behandlingsstart - högt LPK (>100 x10 9 /L) => ökad intensitet Immunologisk fenotypning: B- och T-cells-ALL ökad intensitet CNS-engagemang vid diagnos (CNS hos 5%) Kromosomala avvikelser hos drygt 2/3 - vissa kromosomavvikelser kräver tyngre behandling Slow responder andel blaster i BM dag 15 MRD(Mininimal residual Disease): <10-3 dag 29 och 79

13 Vanliga cytostatika - biverkningar (cortison) vincristin (oncovin) - muskelsmärtor, ptos, obstipation, polyneuropati doxo/daunorubicin (adriamycin, cerubidin) - myocardtoxisk metotrexate (njur- levertoxiskt) generellt-håravfall, slemhinneskador, infektionskänslighet

14

15

16

17 10-15% under terapi Leukemi - återfall 10-15% efter avslutad terapi Benmärg CNS Testiklar

18 HSCT hematopoetisk stamcellstransplantation I utvalda fall vid recidiv Starkare indikation vid non-all HLA-kompatibel givare?

19 LYMFOM - Hodgkins sjukdom Toppar vid år; år Vanligare hos pojkar, 3:1 90% av fallen svullnad av ytliga lgl stora, fasta, oömma Ofta lgl på halsen, supraclaviculärt mediastinala körtlar i 60% Sjukdomsbild liknar den hos vuxna (B-symtom)

20 LYMFOM - Hodgkins sjukdom Behandling - beror på stadium och histologi - strålbehandling enbart, cytostatika enbart, eller oftast kombinerad behandling Prognos >90% botade Sena komplikationer infertilitet hjärt-lungkomplikationer sekundär malignitet hos 10% efter 15 år (AML, NHL, thyroideabröst- GI-cancer)

21 Non-Hodgkins lymfom Blandad grupp - få likheter med lymfom hos vuxna eller Hodgkin. Får bedömas som generaliserad, systemisk sjukdom även om den vid diagnos förefaller vara lokaliserad till ett område. Höggradigt maligna kan debutera extranodalt I gruppen ingår: B-cells lymfom ( Buken, Burkitt lymfom) Non-B-cells lymfom ( Thorax, T-cells lymfom) Storcelliga anaplastiska lymfom Kliniken beror på lokalisation

22 B-cells lymfom, Burkitt lymfom Debut 1-16 års ålder, median 7 år. Oftare pojkar Ofta lokaliserade i buken (60-70%) - terminala ileum, ceacum, höger colon appendicit! Vanligaste debutsymtomet är stor och snabbt växande buktumör - ofta med ascites. Kan också förekomma i huvud-halsregionen - lokaliserad till nasopharynx, tonsiller, ytl lgl. Vid Afrikanska Burkitt lymfom är det vanligt med engagemang av skelettet i över- eller underkäken

23 T-cells lymfom Debut vanligen i förpubertet, pubertet. Pojkar:flickor 3:1. Klinik: Främre mediastinal (thymus) tumör är vanlig => Mediastinal breddökning - andningspåverkan Lgl-svullnad: oftast cervicala, supraclaviculära, och axillära lgl Vanligen kort sjukdomsanamnes (4-6v) feber, anorexi, viktnedgång ovanligt. Spridning till benmärg och CNS är vanligt vid recidiv. Behandling B-T-cell lymfom: Liknar ALL-behandling, men intensivare och kortare. CNS-profylax. Ev. strålbehandling mot större tumörinfiltrat

24 Hjärntumörer Ca 30% av alla barn-maligniteter Ofta utmed den centrala neurala axeln Ca 70 % utgörs av gliom astrocytom 30% medulloblastom 20%, ependymom 10 % Bland de övriga dominerar kraniopharyngiom (10%) 2/3 av tumörerna lokaliserade infratentoriellt

25 Symtom vid hjärntumör Symtomen beror på: tumörens läge barnets ålder och utveckling Symtom pga ökat intrakraniellt tryck vanligast: huvudvärk, illamående, slöhet på morgonen, abducenspares Småbarn - irritabilitet uppfödningssvårigheter utvecklingsförsening Skolbarn- trötthet sämre skolprestationer personlighetsförändring diffus huvudvärk

26 Symtom Infratentoriell tumör Ataktisk gång, balansproblem Nystagmus Kranialnervspåverkan - diplopi, skelning Synrubbningar papillödem ger suddig syn, solnedgångsfenomen

27 Symtom Supratentoriell tumör Kramper oftast fokala Spasticitet Synpåverkan Personlighetsförändring (frontalloben) Endokrina rubbningar

28 Diagnostik av hjärntumörer CT med o utan kontrast MR (högre känslighet) MR angio Liquor (cytologi, glukos/protein, alfa fetoprotein, beta- HCG) benmärg, skelettscint (medulloblastom, annan primärtumör)

29

30 Behandlingsmöjligheter - hjärntumörer kirurgi (biopsi, extirpation, tryckreducerande) strålbehandling (viktig vid de flesta hjärntumörer, biverkningar) kemoterapi (hjärnan unik mtp blod-hjärnbarriär resp ventrikel/ subarachnoidalsystemet), komplement till strålning vid höggradiga astrocytom, medulloblastom/pnet

31

32 Medulloblastom (PNET) vanligaste CNS tumören hos barn (utgör 20-30%) 90% debut före 15 år oftast i småbarnsåren bakre skallgropen - spridning subarachnoidalrummet kirurgi - strålning inkl spinalkanal - adjuvant kemoterapi 65-70% recidivfria efter 5 år

33

34 Kraniopharyngeom 6-9% av hjärntumörer peak 5-10 år kan involvera hypofys-hypothalamusaxeln kan ha svåra endokrina symtom kirurgi (ofta radikal) - strålning ca 75% överlevnad (sequele)

35

36

37 Benjamin 11 mån Söker för svullnad framför hö öra CRP 37, Hb 85, LPK 16,3, neutr 7,2 Haft stor buk en längre tid

38 Neuroblastom Utgår från nervvävnad i binjuremärg eller sympatiska gränsstängen Utgörs av omogna förstadier till sympatiska nervceller Vid diagnos 50% <2 år, 75% <4 år Förmåga till spontan utmognad till ganglioneuroblastom Hälften av fallen maligna celler i benmärgen -ibland svåra att skilja från leukemiceller eller Ewing sarkomceller

39 Neuroblastom klinik Huvud-hals: palpabel tumör; Horners syndrom (mios, ptos, enopthalmus) Öga: exopthalmus Bröstkorg: thorakal tumör recidiv. pneumoni Buk (75%): Buksmärtor, palpabel tumor. Matproblem -anorexi, kräkningar. Bäcken: Avförings- och urinerings-besvär. Paraspinala symtom Endokrina symtom flush-attack, diarre Metastaserar tidigt -yngre barn ffa lever, hud (blåfärgade subcutana knutor) -äldre till skelett, benmärg

40 Neuroblastom diagnos U-ljud buk + slätrtg (förkalkningar) +Skelett-rtg CT/MR buk + thorax Katekolaminmetaboliter i urin (VMA, HVA, dopamin) MIBG-scintigrafi (affinitet till adrenerg nervvävnad) Biopsi, Benmärg Andra tumörmarkörer NSE, NPY, LD, ferritin Prognostiskt ogynnsamt om förekomst av amplifiering av onkgenen N-myc, di-tetraploidi, allelförlust korta armen kromosom 1

41 Wilms tumör 6% av all barncancer; lika pojkar/flickor 80% före 5 år; peak 3-4 år 10-15% kongenitala anomalier (aniridi, hemihypertrofi, Beckwith-Wiedemann, genitouretrala missbildn) Bilaterala 10-15%

42 Wilms tumör klinik, diagnos Palpabel tumör 80% Hypertension 25% Hematuri 15% Obstipation, UVI, viktnedgång, diarré, kräkning Diagnos U-ljud, DT

43 Wilms tumör behandling Cytostatikabehandling fyra veckor preoperativt Nefrektomi Stadieindelning Den fortsatta behandlingen styrs av stadium, histologiska bilden och lymfkörtelengagemang. Stadium I enbart kemoterapi. Övriga får kombination av strålbehandling och cytostatika För stadium I >90% botade och för hela gruppen ca 80%

44 Rabdomyosarcom 2 incidenstoppar 1-7 år o Tumör ofta lokaliserad till områden där embryonala vävnader möts. Vanligare hos barn med läppgomspalt. Genetisk predisposition - bröstcancer hos släktingar mkt vanlig embryonal, alveolär, botryoid typ huvud-hals (OBS snabbt växande knutor kring ögon), urogenitalt, retroperitonealt

45 Osteosarcom Incidenstopp mellan år. Korrelerar till perioder med snabb skelett-tillväxt. Få symtom. Efterhand bensmärtor, lokal svullnad, rörelseinskränkning. Ev patologisk fraktur. Majoriteten kring knäleden >60% Högmalign tumör. Metastaserar tidigt till lungorna och ibland övrigt skelett Kirurgi + Pre- och postoperativ cytostatikaterapi

46 Ewing sarkom Incidenstopp år Utgår mest sannolikt från benmärgens bindväv Högmalign tumör translokation t(11:22) Tilltagande, ihållande smärtor. Allmänpåverkan Vanligen palpabel, ömmande svullnad samt rörelseinskränkning Lokaliserad till bäcken (30%), femur (15%), tibia+fibula (23%) Typisk rtg-bild (lökringar). Biopsi krävs för diagnos. Cytostatika, Strålbeh och/eller radikal op tillsammans med fortsatt cytostatikabehandling

47 Histiocytära sjukdomar Klass 1, LCH Langerhan s cellhistiocytos Ett engagerat organsystem Eosinofilt granulom Flera engagerade organsystem Hand-Schüller-Christians sjukdom Letterer-Siwes sjukdom Klass 2, HLH Hemofagocyterande Lymfohistiocytos Familjär form Virusutlöst form Klass 3, maligna histiocytoser Akut monocyt leukemi Histiocytärt lymfom Letterer-Siwes sjukdom

48 Exophthalmus Café à lait fläckar vid von Recklinghausens Sjukdom. <5-6 fläckar normalt

49 Opticus Gliom som ger tjocka slingriga synnerver bilat

50 Sena komplikationer - Somatiska Ökad dödlighet Sekundär malignitet Hormonella besvär Infertilitet Hjärtproblem Njurproblem Transplantationsrelaterade biverkningar Funktionella besvär Neurologiska besvär Psykosociala besvär

51 Sena komplikationer - Neurokognitiva Uppmärksamhet Uthållighet Koncentration Minnessvårigheter Skolsvårigheter, ex. läs- och skrivproblem Sänkt begåvningsnivå efter strålbehandling

52 Uppföljning Svenska Arbetsgruppen för LångtidsUppföljning efter Barncancer (SALUB) - Utbilda patienterna, ge dem skriftlig sammanfattning av given behandling Hemsidor på nätet: PHO VPH

53

54

55 Det första informerande samtalet ett barn är sjukt i utgångsläget men man riskerar att få en sjuk familj! Tänk igenom miljön i rummet Budskapet - vad vill man förmedla? Alla ska få information som tillfredställer behovet just nu (olika barn föräldrar) Skuld?

56 Krisreaktion chockfas reaktionsfas (regression, projektion, isolering, förnekande, asteni, ångest, missbruk, suicid) reparationsfas nyorienteringsfas

57 Varningssignaler i krisreaktionen förnekande kvar i chockfas föregripande sorg förbjudet blir tillåtet infantilisering av barnet det föräldragjorda, fantastisk duktiga barnet syskons reaktioner flykten in i cancerfamiljen ursäkt för att inte leva i vardagen ersättningsbarnet - föräldrars kommunikation

58 Hur ser barnet på döden? 0-2 år; emotionell dimension. Övergivenhet/separation. 2-8 år; magiskt tänkande det som rör sig lever. Fantasin blir verklighet; gräver upp döda djur 9-12 år; döden är irreversibel, oundviklig år; död o döende ses i ett socialt sammanhang, existentiella frågor; intresse för döden som process ej endast tillstånd.

59 hopp om bot Äldre barns reaktionssätt I hopp om längre remission hopp om att vara hemma hopp om att dö smärtfritt

60 Äldre barns reaktionssätt II sjukdomen är en smärre förändring från att vara frisk sjukdomen är allvarlig med reversibel sjukdomen är permanent men kan upphöra sjukdomen kommer att fortsätta o ej läka ut jag är döende (ofta efter att medpat dött)

61 Hur ska man svara på barnets frågor? Ärligt - barn genomskådar Tänk på ordval - rakt, enkelt men ej hjärtlöst Lägg band på Ditt eget behov av att tala! Var ej rädd för gemensam tystnad - fråga vad de tänker, lotsa tänkandet vidare, gör halt om Du inte orkar!