INGEN RÖK UTAN ELD EN LITTERATURSTUDIE OM SJUKSKÖTERSKANS HÄLSOFRÄMJAMDE ARBETE MED PATIENTER SOM RÖKER NIDAL ALSHAER ULRIKA HAGTORN

Transkript

1 INGEN RÖK UTAN ELD EN LITTERATURSTUDIE OM SJUKSKÖTERSKANS HÄLSOFRÄMJAMDE ARBETE MED PATIENTER SOM RÖKER NIDAL ALSHAER ULRIKA HAGTORN Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola hp Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet Malmö Januari 2013

2 INGEN RÖK UTAN ELD EN LITTERATURSTUDIE OM SJUKSKÖTERSKANS HÄLSOFRÄMJANDE ARBETE MED PATIENTER SOM RÖKER NIDAL ALSHAER ULRIKA HAGTORN Alshaer, N & Hagtorn, U. Ingen rök utan eld. En litteraturstudie om sjuksköterskans hälsofrämjande arbete med patienter som röker. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, Bakgrund: Enligt WHO utgör tobaksbruk det största hotet mot människors hälsa och orsakar varje år många dödsfall i världen. Tobaksrelaterade sjukdomar kostar sjukvården årligen allt större summor och behovet av vård förväntas öka. Sjuksköterskor är den största yrkesgruppen inom vården och de spelar en viktig roll som hälsofrämjare. I sitt arbete når sjuksköterskan en stor del av den rökande befolkningen. Syfte: Att beskriva sjuksköterskans hälsofrämjande arbete med patienter som röker. Metod: En litteraturstudie baserad på data från 10 vetenskapliga artiklar. Resultat: Två teman presenteras: Sjuksköterskan som hälsofrämjare och Förändring av tobaksvanor. Slutsatser: En kombination av råd, stöd och medicinsk behandling har visat sig ha den bästa effekten för att patienter ska lyckas förändra sina rökvanor. För att stärkas i sin roll som hälsofrämjare, behöver sjuksköterskan utbildning i rökrelaterad hälsovård redan i sin grundutbildning. Nyckelord: hälsofrämjande arbete, omvårdnad, rökning, rökstopp, sjuksköterskapatient relation, utbildning. 1

3 NO SMOKE WITHOUT FIRE A LITERATURE STUDY OF NURSE RELATED HEALTH PROMOTION CONCERNING PATIENTS WHO SMOKE NIDAL ALSHAER ULRIKA HAGTORN Alshaer, N & Hagtorn, U. No smoke without fire. A literature study of nurse related health promotion concerning patients who smoke. Degree project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of health and society, Department of care science, Background: According to the WHO, tobacco use is the greatest threat to human health and causes many deaths each year worldwide. Tobacco-related diseases cost healthcare increasing amounts of money annually and the need for care is expected to increase. Nurses are the largest professional group in healthcare and they play an important role as health promoters. In her work, the nurse reaches a large proportion of the smoking population. Aim: To describe nurse related health promotion concerning patients who smoke. Method: Literature study based on data from 10 scientific articles. Results: Two themes are presented: The nurse as a health promoter and Changes in smoking habits. Conclusions: A combination of counselling, support and medical treatment has been shown to have the best effect on patients ability to change their smoking habits. In order to strengthen her role as a health promoter, a nurse needs training in smoking related health promotion already at the undergraduate level. Keywords: education, health promotion, nurse-patient relations, nursing, smoking, smoking cessation. 2

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 3 BAKGRUND 3 Cigarettrökning 4 Sjuksköterskans arbete 4 Problemformulering 6 SYFTE 6 Frågeställningar 6 Definitioner 6 METOD 7 RESULTAT 10 Sjuksköterskan som hälsofrämjare 10 Förändring av tobaksvanor 11 DISKUSSION 13 Metoddiskussion 13 Resultatdiskussion 14 SLUTSATSER 18 REFERENSER 19 BILAGOR Tabell 2: Artikelmatris 23 Tabell 3: Kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod 28 Tabell 4: Kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod 29 3

5 INLEDNING Rökning och dess konsekvenser i kroppen har alltid intresserat oss författare, eftersom vi båda på nära håll har upplevt anhörigas sjukdomar och död som följd av deras rökning. I vår framtida profession som sjuksköterskor kommer vi att möta individer som röker och som kommer att behöva vård på grund av sin rökning. Därför, anser vi, är det viktigt att vi sjuksköterskor utrustar oss med kunskap och verktyg för att kunna anpassa omvårdnadsarbetet och ge adekvat information för att uppfylla dessa patienters specifika behov. Ett systematiskt arbete för att främja hälsa och minska samhällets vårdkostnader för tobaksrelaterade sjukdomar behövs. BAKGRUND Tobak kommer från plantor som ursprungligen växte i Peru och Ecuador och spreds över världen på samma sätt som potatis, tomater, majs, gummi och kokos (Musk, 2003). Sätten att använda tobaken på var många; den röktes, sniffades, tuggades, åts, dracks som te, användes i kroppskrämer, som ögondroppar samt i lavemang. Det användes huvudsakligen för sina analgetiska och antiseptiska egenskaper och ansågs bota ett flertal krämpor, bland annat cancer. De första européer som regelbundet började använda tobak var medlemmar ur Christopher Columbus besättning vid resan till Cuba Redan tidigt i tobaksbrukets historia beskrevs rökning som något farligt och ohälsosamt av européerna men då som nu var det inte många som tog detta på allvar (a a). Världshälsoorganisationen WHO beräknar att det för närvarande finns en miljard rökare i världen. Tobaksbruk utgör det största hotet mot människors hälsa (WHO, 2012). Varje år dör ca 6 miljoner människor i tobaksrelaterade sjukdomar och trenden visar på en global ökning av tobaksanvändande, vilket i sin tur kommer att leda till en allt högre belastning på sjukvården (a a). Rökning utgör ett betydande hälsoproblem och kan vara den enskilt viktigaste orsaken till sjukdomar i världen (Yan, 2011). Tobaksbruk är en överväldigande epidemi som orsakar mänskligt lidande och bidrar till ökade vårdkostnader i världen varje år (Sarna, 2009). Antalet dödsfall per år på grund av rökning överstiger antalet dödsfall orsakade av alkoholmissbruk, AIDS, trafikolyckor, mord och självmord tillsammans (Musk, 2003). I Sverige beräknas antalet rökare ligga omkring 1,2 miljoner personer, vilket motsvarar ca 14% av befolkningen (web4health, 2012). Enligt Folkhälsorapporten anses att rökning orsakar ett 40-tal olika sjukdomar och förkortar livet med ca år. I Sverige dör ca personer varje år av tobaksrelaterade sjukdomar (Socialstyrelsen, 2012). Kostnaderna för hälso- & sjukvård har ökat sedan 1997 och behovet av vård förväntas stiga (Socialstyrelsen, 2009). 4

6 Cigarettrökning Varje cigarett innehåller ca 2-3 mg nikotin och ml kolmonoxid beroende på märke och innehåll av tjära. Tjära är ett ämne som bildas då tobaken förbränns och det innehåller cancerframkallande ämnen (Sloan, 2010). Vid förbränningen bildas också rök som rökaren inhalerar och rök som släpps ut från den brinnande delen av cigaretten (a a). Cigarettrök innehåller ca 4000 olika kemikalier och bland de giftigaste substanserna räknas nikotin, kolmonoxid och vätecyanid (Al- Hadithy, 2012). Nikotin är den mest beroendeframkallande substansen och är den substans som får rökaren att fortsätta med rökningen trots de negativa effekterna i kroppen (Lungorna.weebly, 2012). Nikotinet drar samman blodkärlen vilket leder till att hjärtat måste arbeta allt hårdare för att få ut blodet i kroppen. Kolmonoxid är en gas som binder 250 gånger starkare till hemoglobinet än vad syre gör. Detta leder till syrebrist i vävnaderna eftersom hemoglobinets förmåga att transportera syret blockeras och detta leder i sin tur till att cellandningen nedsätts. Vätecyanid förekommer i tobak på grund av att det används som bekämpningsmedel vid tobaksodlingen. Ämnet är mycket giftigt eftersom det påverkar kroppens förmåga att utnyttja syre och hämmar cellernas ämnesomsättning (a a). I kroppens icke viljestyrda nervsystem finns de kolinerga receptorerna (Sand, 2007). Stimulans av dessa receptorer leder antingen till stimulering eller hämning, beroende på vilka målceller som påverkas (a a). Vid rökning binder nikotinet till de kolinerga receptorerna vilket leder till ökad produktion av katekolaminer som dopamin, adrenalin, noradrenalin (Sloan, 2010). I blodet stimulerar katekolaminerna bildningen av kaloner vilka är vattenlösliga substanser som produceras inne i cellerna. Kalonerna hämmar nybildningen av epitelceller vilket leder till en försämrad läkningsprocess. Denna hämning kvarstår så länge det finns nikotin i blodet (a a). Förklaringen till varför nikotin framkallar beroende är att den påverkar hjärnans belöningssystem vilket ger rökaren en känsla av välbehag och den verkar samtidigt både lugnande och uppiggande (von Bothmer, 2010). En annan anledning till varför rökning är så beroendeframkallande är att nikotinet i röken effektivt når hjärnan när det andats in (Anthenelli, 2005). Röken diffunderar in i det arteriella blodet via lungkapillärerna och når hjärnan inom sekunder där den lätt passerar blod-hjärnbarriären och snabbt distribueras i vävnaden. Nikotinet bryts snabbt ned, varför rökaren behöver tända en ny cigarett för att uppleva effekten på nytt (a a) Sjuksköterskans arbete Enligt de sex kärnkompetenserna beskrivna av Svensk Sjuksköterskeförening, (2010) ska sjuksköterskans arbete baseras på evidensbaserad och personcentrerad vård, samverkan i team, förbättringskunskap för kvalitetsutveckling, säker vård samt informatik. Sjuksköterskan ska ha förmåga att identifiera hälsorisker och aktivt förebygga dessa (Socialstyrelsen, 2005). Patientens förmåga, behov och önskemål ska respekteras. Sjuksköterskan ska stödja och undervisa patienten för att på bästa sätt främja hälsa (a a). Omvårdnaden ska baseras på principen att alla människor har gemensamma behov men att dessa kan tillfredställas på många olika sätt (Hendersson, 1982). 5

7 Den primära omvårdnaden måste anpassas efter patientens individuella behov, vilka i sin tur styrs av faktorer som ålder, kultur, fysisk och intellektuell kapacitet samt psykisk balans. Sjuksköterskan bör därför utöva omvårdnaden i samarbete med patienten och inte för patienten. Att lyssna, uppmuntra och förstå patientens behov - på patientens egna villkor - bidrar till att uppnå ett så gott och hållbart resultat av vården som möjligt (a a). Enligt generella teorier om omvårdnad är tre begrepp centrala i omvårdnaden: egenvård, egenvårdsbrist och omvårdnadssystem (Kirkevold, 2000). I situationer där patienten själv är oförmögen att utföra hälsorelaterade aktiviteter, betraktas omvårdnaden som en ersättning för dessa och genom omvårdnaden kan bristen på egenvård kompenseras och därigenom främjas hälsan och välbefinnandet. I omvårdnaden av en patient använder sig sjuksköterskan av fem generella metoder; handla, vägleda, stötta, undervisa och skapa en utvecklande miljö (a a). Det hälsofrämjande arbetet består av att sjuksköterskan undervisar i syfte att belysa vanor och livsstil, får patienten medveten om sitt beteende och frivilligt genomför förändringar för att uppnå hälsa (Clarke, 1993). Varje individ är unik och därför måste sjuksköterskan anpassa omvårdnaden efter patientens behov (Sarvimäki, 2008). Att respektera patientens självbestämmande och autonomi skapar delaktighet i den egna vården och möjliggör en etisk dialog för att uppnå en gemensam lösning eller förståelse (a a). Caelli med flera kom 2003 fram till att gapet mellan teori och praktik är stort när det gäller hälsofrämjande arbete. De intervjuade sjuksköterskorna i studien framhöll att det är svårt att tydligt definiera vad hälsofrämjande arbete innebär men att skapa förtroende genom empati, förståelse och acceptans är en viktig ingrediens. Vidare behöver sjuksköterskan dämpa patientens ångest genom att fokusera på detaljer och identifiera förväntningar, erbjuda stöd och uppmuntran, främja medvetenhet om känslor i problemet och dess lösningar samt förse patienten med information och kunskap om problemet/sjukdomen (a a). För att lyckas sluta röka behövs mer än bara den egna viljan (Hjalmarsson, 2012). En kombination av psykologiskt stöd och farmakologisk behandling ingår i den moderna avvänjningsmetoden, dels för att hålla motivationen uppe, få råd om hur man bryter sina vanor och dels för att lindra abstinensbesvären. Sjuksköterskan kan använda sig av en femstegsmodell för att få kunskap om patientens rökvanor: 1. Fråga om patientens tobaksvanor. 2. Ge rådet att sluta med tobak; informera om risker och negativa konsekvenser för patientens egen hälsa. 3. Undersök motivationen; hur pass motiverad är patienten att sluta? 4. Hjälpa till; informera om metoder att sluta, om nikotinersättningsmedel och om självhjälpsmaterial. 5. Följa upp samtalet; hänvisa till tobaksavvänjare på vårdcentralen eller skicka remiss till behandling. Ta upp frågan vid nästa möte med patienten. Som en del av rökavvänjningen kan motiverande samtal, MI, användas. MI används för att öka patientens intresse att sluta, uppmuntra rökstopp och som stödjande metod under pågående rökavvänjning. Sjuksköterskan ska lyssna reflektivt och inta en accepterande hållning under samtalet. Fokus ska läggas på patientens självbestämmande (a a). 6

8 Problemformulering Historiskt sätt har sjuksköterskan undervisat patienten i sätt att hantera sin sjukdom men i framtiden måste undervisningens fokus istället ligga på att lära patienten vidmakthålla sin hälsa (Chiverton, 2003). Ju mer människor får kunskap om vilka aktiviteter som leder till god hälsa, ju mer kommer medvetenheten om den egna hälsan att bli och vilka åtgärder som behövs för att vidmakthålla den. Om fler individer bibehåller sin hälsa, kan sjuksköterskan få mer tid till hälsofrämjande arbete (a a). När en patient som röker vårdas på sjukhus innebär detta ett bra tillfälle att sluta röka (O Donovan, 2007). Dels ökar patientens benägenhet att ta mot hjälp under sjukdom och dels utgör sjukhuset en miljö där rökförbud råder, vilket kan motivera till förändring av tobaksvanorna. Om sjuksköterskan utnyttjar detta tillfälle att informera om rökningens effekter på hälsan och uppmuntra till rökstopp, kan patienten motiveras till livsstilsförändring (a a). Sjuksköterskor är den största yrkesgruppen inom vården och de spelar en viktig roll som hälsofrämjare eftersom de i sitt arbete når en stor del av den tobaksbrukande befolkningen (Sheffer, 2010). Om sjuksköterskor har kunskaper om tobaksbruk och dess effekter på hälsan, kommer de i högre grad lägga märke till patientens symtom relaterat till rökningen och bli mer benägna att prata med patienten om rökning och vilka fördelar ett rökstopp innebär (a a). SYFTE Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva sjuksköterskans hälsofrämjande arbete med patienter som röker. Frågeställningar Hur ska sjuksköterskan utforma sitt hälsofrämjande arbete för patienter som röker? Hur kan sjuksköterskan motivera patienten som röker att ändra sina tobaksvanor? Definitioner Förklaringar av utvalda begrepp som används i arbetet: Hälsofrämjande arbete: En process som ger människor möjligheter att öka kontrollen över sin hälsa och att förbättra den (WHO, 1986). Omvårdnad: Sjuksköterskans arbete vars övergripande mål är hälsa och tillgodose individens grundläggande behov (Wilhelmsson, 2001). Rökare: En person som röker minst en gång per dag, det vill säga drar i sig rök från cigarett, cigarr, cigarill eller pipa eller från något annat som innehåller tobak. En person som någon gång ibland röker en enstaka cigarett definieras som icke rökare (vgregion, 2012). Tobaksrökning: Detta innebär inandning av den rök som uppkommer i samband med förbränning av tobak (Nationalencyklopedin, 2012). 7

9 METOD Detta examensarbete har genomförts som en litteraturstudie för att undersöka publicerad forskning om sjuksköterskans hälsofrämjande arbete med patienter som röker. En litteraturstudie innebär en sammanställning över befintlig forskning inom ett visst område som ger svar på en frågeställning (Axelsson, 2008). Målet med en litteraturstudie är att ge studenten ny kunskap, förmåga att utvärdera den nya kunskapen och på ett effektivt sätt besvara sin frågeställning (a a). Från början var syftet med detta arbete att undersöka tobaksrökningens effekter vid frakturläkningsprocessen och sjuksköterskans hälsofrämjande arbete. Då sökningarna mestadels genererade medicinska sammanställningar snarare än originalstudier, bestämde sig författarna för att formulera om syftet, dels för att fokusera på sjuksköterskans hälsofrämjande arbete och dels för att hitta primära snarare än sekundära källor. Enligt Polit (2010) ska en litteraturstudie baseras på primära källor, det vill säga originalstudier beskrivna av den ursprungliga forskaren. För att kunna hitta och bedöma relevant vetenskaplig litteratur inleddes arbetet med att formulera problemet och vilka begränsningar frågeställningen skulle ha. För att tydliggöra de olika områdena som skulle ingå användes PICO-modellen (Willman, 2011): Population: Vuxna (18-65 år), öppen- och slutenvårdspatienter som röker, båda könen. Intervention: Rökningens effekter i kroppen. Omvårdnaden av en patient som röker. Hur det hälsofrämjande arbetet utformas för en patient som röker. Control: Hälsan påverkas negativt av rökning. Hälsofrämjande arbete som sänker eller helt avslutar rökningen påverkar hälsan positivt. Outcome: Ökad kunskap hos sjuksköterskan om rökningens effekter i kroppen. Ökad kunskap hos patienten om rökstoppets fördelar för hälsan. Förkortade vårdtider vid tobaksrelaterade sjukdomar. Minskat antal tobaks relaterade sjukdomar. Tre olika databaser användes för att få sökningarna omfattande och täckande; CINAHL, Medline och Pubmed. De olika databaserna har olika sökstrategier, varför sökningarna anpassades till respektive databas (Willman, 2011). Arbetet inleddes med en quick and dirty -sökning som genererade ett stort antal träffar av vilka flertalet inte var relevanta. I det fortsatta arbetet användes istället fritextsökning som gav högre sensitivitet och specificitet. Eftersom det aldrig var tillräckligt att söka med enstaka ämnesord, användes Booelska sökoperatorer för att kombinera olika ämnesord. Sökoperatorn AND användes i samtliga fall för att avgränsa sökningen (a a). 8

10 Samtliga sökningar genomfördes under oktober december Först lästes samtliga titlar i sökresultatet, därefter valdes de titlar ut som verkade relevanta för vår studie och sist granskades abstraktet för att bedöma om artikeln var förenlig med vår problemförmulering eller inte. De studier som var äldre än 20 år, som inriktade sig på barn och ungdomar eller endast på ett av könen, som var skriven på annat språk än engelska, som inte hade fritext tillgänglig, studier om passiv rökning samt studier med specialistsjuksköterskor exkluderades. För att inkluderas måste studien vara publicerad i en vetenskaplig tidsskrift och därmed uppfylla kraven för en vetenskaplig artikel. En sådan artikel följer IMRAD-formatet; den innehåller introduktion, metod, resultat och diskussion samt har en titel och ett abstrakt som besvarar studiens huvudfrågor på ett kortfattat sätt (Polit, 2010). Vidare inkluderades studier som var yngre än 20 år, studier av vuxna individer som röker, studier skriva på engelska och med full text tillgänglig samt studier med allmänsjuksköterskor i såväl öppen- och slutenvården. Efter sortering av sökningsresultatet, valdes 8 kvantitativa och 2 kvalitativa studier ut, se tabell 1. Artiklarna granskades och kvalitetsbedömdes med hjälp av en modifierad granskningsmall för kvantitativ respektive kvalitativ studie (Olsson, 2011), se tabell 3 och 4, först av båda författarna var för sig och sedan tillsammans. Varje artikel fick poäng enligt mallen som omräknades till procent av den totala poängsumman. Vid poängsumma 80% eller mer, gavs betyget grad I, vid poängsumma 79-70%, gavs betyget grad II och vid poängsumma 69 60% gavs betyget grad III. Axelssons (2008) modell för analys användes för de inkluderade artiklarna. Först lästes artiklarna noggrant för att få en uppfattning av materialet, sedan sammanställdes de i en matris, se tabell 2. Genom matrisen uppnåddes en helhetsbild av materialet och genom detta skapades 2 teman utefter artiklarnas likheter och skillnader (a a). 9

11 Tabell 1: Sökresultat. Databaserna är sorterade i alfabetisk ordning. Databas Sökord Begränsningar Träffar Lästa Cinahl Cinahl Medline Medline Medline Medline Medline Pubmed [Mesh] Health promotion (in abstract), Smoking (in all text), Nursing (in all text). Nurse role, Supporting, Smoking cessation, Qualitative Nursepatient, Health promotion, Smoking cessation Smoking (in title), Nicotine (in title), Intervention (in title). Knowledge, Nicotine, Risk, Smoking Health (in abstract), Smoking (in title), Information (in title) Nursepatient, Counseling, Smoking cessation Nursing, Smoking cessation, Motivation Limiters: full text, References available, Abstract available, Published date from: Source types: Academic journals. Age: adult (19-44 years), middle aged (45-64 years). Limiters: Full text, References available, Abstract available, Published Date from: , Language: English. Source types: Academic journals. Advanced search: Limiters: Linked full text, Date of publication from: , English language, Human, Publication type: Journal article. Advanced search: Limiters: Linked full text, Abstract available, English language, Human, Date of publication from: , Publication type: Journal article. Advanced search: Limiters: Linked full text, Date of publication from: , English language, Human, Publication type: Journal article. Advanced search: Limiters: Linked full text, Date of publication from: , English language, Human, Publication type: Journal article. Advanced search: Limiters: Linked full text, Date of publication from , English language, Human, Publication type: Journal article. Text availability: Abstract available, Free full text available, Full text available. Species: humans. titlar Granskat abstrakt: Granskat abstrakt: Granskat abstrakt: Granskat abstrakt: Granskat abstrakt: Granskat abstrakt: Granskat abstrakt: Granskat abstrakt: 2 Vald Artikel Brobeck (2011) Pelkonen (2001) Whyte (2006), Sanders (1993) Chan (2011) Cummings (2004) Cunningham (2006) Svavarsdottir (2008) Borrelli (2007), Tönnesen (1996) 10

12 RESULTAT Efter analys och bearbetning av artiklarna framkom två teman vilka preciseras nedan. Sjuksköterskan som hälsofrämjare Whyte (2006) fann i sin intervjustudie i Storbritannien 4 moment inom sjuksköterskans hälsofrämjande arbete med patienter som röker; Undervisningstillfället sjuksköterskan blir medveten om lämpligt tillfälle att diskutera rökning med patienten. Muntlig kommunikation ligger till grund för samspelet sjuksköterska-patient. Bedömningstillfället sjuksköterskan bedömer när patienten är redo och villig att diskutera sin rökning. Hälsoinformation sjuksköterskan ger relevant information om rökning vilket ger patienten möjlighet att fatta egna beslut och därmed bli delaktig i sin egen vård. Genom dessa moment ges en sjuksköterska de bästa möjligheterna under omvårdnadsarbetet att interagera med sin patient samt kunna identifiera lämpliga tillfällen för att vägleda patienten till röksstopp (a a). För att beskriva sjuksköterskors upplevelse av motiverande samtal (MI) som metod i det hälsofrämjande arbetet, intervjuade Brobeck (2011) 20 sjuksköterskor som arbetade med denna metod inom primärvården i Sverige. Resultatet av denna studie visade att MI var ett värdefullt verktyg för sjuksköterskan att diskutera livsstilsförändringar i hälsofrämjande syfte med en patient. Med hjälp av MI kunde sjuksköterskan hjälpa patienten förstå sin livsstil, hur den påverkade den egna hälsan och hur man genomförde förändringar med positiv effekt. För att sjuksköterskan skulle kunna använda MI på ett framgångsrikt sätt, var det viktigt att hon skaffat sig professionell erfarenhet i att använda tekniken, att hon var genuint intresserad och motiverad och att hon var förstående och sympatisk mot patienten och visade respekt under dialogen. Vidare visade studien att patienten behöver tid för livsstilsförändringar. Det är därför viktigt att sjuksköterskan inte pressade patienten med höga krav eller övertalning till att nå ett visst mål utan anpassade samtalet efter situationen (a a). I Borrelli med fleras interventionsstudie från 2007 fick 98 sjuksköterskor i hemsjukvården i USA utbildning i att ge råd i rökavvänjning. Mätningar utfördes före och direkt efter utbildningen samt 6 månader senare. Efter utbildningen hade sjusköterskorna signifikant högre självförtroende att ställa frågor och ge råd angående rökning. Studien visade också att 6 månader efter utbildningen kvarstod dessa effekter; sjuksköterskorna var signifikant mer benägna att fråga om patientens rökstatus, de avsatte mer tid till rådgivning, bedömde patientens villighet att sluta, gav råd och stöd vid rökstopp samt erbjöd uppföljning än innan utbildningen. Sjuksköterskornas uppfattning av hur bekymrade patienterna var över riskerna med rökningen ökade signifikant efter utbildningen jämfört med innan. Ett frågeformulär angående utbildning, arbetslivserfarenhet och egna rökvanor skickades till 1235 finländska sjuksköterskor i syfte att studera hur dessa faktorer påverkade deras kompentens och förmåga att ge råd och stöd (Pelkonen, 2001). Formuläret returnerades av 882 sjuksköterskor, vilket gav en svarsfrekvens på 71,4%. De flesta av sjuksköterskorna hade slutat röka, 31 % hade rökt minst ett år under sin livstid och 11% var fortfarande rökare. 11

13 Studien visade att 67% av sjuksköterskorna alltid diskuterade rökning med de patienter som hade en sjukdom relaterad till sin rökning eller som själva tog upp frågan. En tredjedel av sjuksköterskorna nämnde aldrig att de själva rökte. De sjuksköterskor som själva rökte, beskrev sin kunskap om rökning som hög men de upplevde att ju mer de rökte, desto sämre blev deras förmåga att uppmuntra patienter till rökstopp. Sjuksköterskorna som rökte dagligen hade lägst tro på effekten av råd och stöd vid rökning men däremot var de mer skickliga på att skapa en tillitsfull atmosfär än sina icke rökande kollegor. Kunskapen om nikotinersättningsmedel var högst bland nyutexaminerade sjuksköterskorna som arbetat i 5 år eller mindre (Pelkonen, 2001). Samtliga sjuksköterskor på Island erbjöds delta i en anonym studie som bestod av ett frågeformulär via post (Svavarsdottir, 2008). Av 2453 inbjudna sjuksköterskor, skickade 36% in ett ifyllt formulär. Mer än hälften av de som deltog hade aldrig rökt, 39% uppgavs vara före detta rökare och 7,2% var rökare. Över 80% av sjuksköterskorna tyckte att det var deras plikt att prata om rökning, diskutera vikten av att sluta samt hjälpa patienten att förändra sina rökvanor. Om patienten inte hade symtom som kunde relateras till rökningen, var det färre sjuksköterskor som tog upp frågan om rökning. Ålder och yrkeserfarenhet hade inget samband med sjuksköterskans åtgärder vad gäller rökning. På frågan om de använde nikotinberoendetester för att bedöma lämplig behandling av de patienter som ville sluta röka, svarade 5,8% jakande. Flera sjuksköterskor (31%) uppgav att de inte var bekanta med ett sådant test. När deltagarna tillfrågades om det var enkelt att hjälpa patienter sluta röka, svarade över hälften att det var svårt eller ganska svårt. Tre fjärdedelar av sjuksköterskorna ansåg att de genom sin utbildning inte fått tillräcklig kunskap vad gäller hjälpa patienter till rökstopp. Flera faktorer bidrog till att sjusköterskan inte lyckades med rökningsrådgivning; brist på tid, otillräcklig kunskap, otillräcklig träning, samtal om rökning räknades inte som arbetsuppgift, ansågs som svårt. Det visade det sig att de sjuksköterskor som själva rökte i signifikant lägre grad än icke rökande kollegor, gav patienten råd om rökning eftersom de ansåg att det var slöseri med tid då så få patienter lyckades sluta (a a). Förändring av tobaksvanor Tønnesen m fl (1996) genomförde en randomiserad studie hur 507 patienter mellan 20 och 70 år på en lungklinik i Danmark lyckades sluta röka, där en grupp gavs 5 minuters konsultation då en sjuksköterska informerade om skäl att sluta röka, råd om hur och risker med att fortsätta, och en kontrollgrupp som inte fick vare sig råd eller konsultation. Efter ett år följdes samtliga patienter upp och det visade sig att i konsultationsgruppen hade 8,7% slutat röka jämfört med kontrollgruppens 3,6% (a a). I Chan med fleras randomiserade kontrollstudie från 2011 deltog 1154 vuxna rökare i Hong Kong som inte ville sluta men som var intresserade att skära ned på sin tobakskonsumtion. Deltagarna delades slumpvis in i tre grupper; A1 fick rådgivning om rökreducering och information om nikotinersättningsmedel, A2 fick samma rådgivning men utan informationen om nikotinersättningsmedel och grupp B fick endast kort information om rökstopp. Samtliga deltagare hade liknande rökningsmönster och historik vad gäller försök att sluta. Efter 6 månader visade studien att i grupperna A1 och A2 hade ett signifikant högre antal personer slutat röka (17,0%) än i grupp B (10,2%). 12

14 I grupperna A1 och A2 hade dessutom 50,9% lyckats skära ned på tobakskonsumtionen mot 25,7% i grupp B. Vad gäller användandet av nikotinersättningsmedel valde mer än hälften av deltagana att använda nikotinplåster och det visade sig att i grupp A1 hade 20,9% slutat jämfört med grupp A2:s 12,9% (Chan, 2011). I en studie utförd av Cummings med flera (2004) i USA tillfrågades deltagarna om de ansåg sig väl informerade om rökningens hälsorisker, svarade 94% jakande. Resultatet baserades på en telefonenkät av 1046 vuxna personer som också svarade på om de var intresserade av att sluta röka och att få ytterligare information om hälsorisker i samband med rökning. Det visade sig att flertalet deltagare antingen svarade fel eller vet inte på frågor angående hälsorisker (39%), cigarettrökens innehåll (53%), hur säkert nikotin är (52%), cigaretter med lågt tjärinnehåll och med filter (65%), övriga tillsatser i cigaretter (56%) samt om nikotinersätningsmedel (56%). Personer över 55 års ålder hade lägre kunskap om sin rökning jämfört med de yngre deltagarna. De som tidigare använt nikotinersättningsmedel hade generellt bättre kunskap om dess effekter och säkerhet. Av alla deltagare ville 77% ha mer information från cigarettillverkarna vad gäller rökningens hälsorisker, vilka kemikalier som ingår och vilka sjukdomar som rökningen orsakar (a a). Om hälsoinformation omnämndes som tips för säkrare rökning kunde då detta motivera fler rökare att skära ner på sin tobakskonsumtion? Detta var utgångspunkten för Cunningham med fleras pilotstudie (2006) i Canada då de med hjälp av annons i dagstidningar sökte deltagare. Studien kallades Skademinskningar för rökare vilket antogs skulle locka vuxna nu rökande individer att delta. Alla som anmälde sig fick fylla i ett frågeformulär med frågor om hur många cigaretter de rökte varje dag, vilken typ av cigaretter de rökte om de tidigare försökt sluta röka. Femtiofyra personer returnerade frågeformuläret och de delades in i två grupper; en grupp som tillfrågades om de använde eventuella strategier för skadereduktion och en grupp som fyllde i ytterligare ett frågeformulär angående om de kände till olika strategier för skadereduktion. De flesta deltagare hade någon gång försökt sluta röka (81%). Efter 3 månader följdes deltagarna upp och det visade sig att ingen hade slutat röka (a a). Patienter på 11 olika allmänkliniker i Storbritannien tillfrågades av sin läkare om de ville boka en tid hos en sjuksköterska för en hälsokontroll och rådgivning om sin hälsa. Sanders med flera (1993) identifierade 4330 rökare bland dessa patienter som skulle ingå i interventionsstudien. Av dessa bokade 751 personer tid och kom till hälsokontrollen. En månad efter hälsokontrollen rapporterade 11% av patienterna att de slutat röka och efter ett år var siffran 13%. Av de patienter som uppgivit att de slutat röka en månad efter kontrollen, sade sig 5% ha börjat igen vid ettårskontrollen. Det fanns inga viktiga eller signifikanta skillnader att lyckas sluta röka vad gäller ålder, sysselsättning eller tidigare försök att sluta. Att ha en partner eller umgås med människor som också är rökare innebär att det blir signifikant svårare att vidmakthålla rökstoppet. Däremot visade det sig att vara gift signifikant ökade chansen till att fortsätta vara rökfri. Vilja och avsikt att sluta samt tro på den egna förmågan var signifikant förknippat med att senare lyckas sluta röka. Möjligheten att lyckas sluta röka minskade signifikant när personen som rökte inte ansåg sitt beroende som ett problem jämfört med om beroendet ansågs som allvarligt (a a). 13

15 DISKUSSION Vi har delat upp diskussionen i en metod- och en resultatdel. Metoddiskussion För att denna studie skulle bli lättförstålig och logiskt uppbyggd, följdes kraven att den ska ha ett väl definierat syfte, ett tydligt och relevant urval och en välbeskriven metod (Willman, 2011). Vi valde PICO-modellen för att tydliggöra de olika områdena som skulle ingå i vår studie och för att kunna hitta tänkbara sökord till vår artikelsökning (a a). Inom varje sökblock (P, I, C och O) kunde vi identifiera närliggande söktermer som gav oss ytterligare relevanta träffar. Syftet modifierades under arbetets gång vilket också ledde till modifiering av urvalet i det fortsatta arbetet. I en litteraturstudie kan det ibland bli tvunget att ändra syftet för att få ihop ett rimligt material att arbeta med (Axelsson, 2008). I och med att syftet kortades ned, blev det också nödvändigt att ändra kriterierna för att finna relevanta artiklar som besvarade den nya frågeställningen. Vi är medvetna om att modifiering av inklusionskriterierna i efterhand kan påverka sökningens validitet (Willman, 2011) men det var nödvändigt för det fortsatta arbetet. Artikelsökningarna pågick till december månad. Inklusionskriterierna i detta arbete bestämdes utefter att vi behärskar det engelska språket, vi ville studera effekterna av den aktiva rökningen samt allmänsjuksköterskans arbete med vuxna individer av båda könen som röker i öppen- och slutenvården. Därmed exkluderade vi specialistsjuksköterskans arbete, studier av barn och äldre samt den passiva rökningen. Initialt sökte vi i Pubmed med Mesh-termer men fick då ett stort antal träffar som inte var relevanta. Av denna anledning övergick vi till att istället använda fritextsökning eftersom detta gav en hög sensitivitet, det vill säga fångade in relevanta referenser med betydelse för vår frågeställning och en hög specificitet, det vill säga till stor del uteslöt icke relevanta referenser (Willman, 2011). Efter tips från Malmö Högskolas bibliotekarie varierades ordningen på sökningens ämnesord i respektive databas för att få så många relevanta träffar som möjligt. Databaserna CINAHL, Medline och Pubmed valdes eftersom de bland annat inriktar sig på forskning inom omvårdnad och medicin (Willman, 2011). Vid olika sökningar med varierande sökord hittades Whyte (2006), Pelkonen (2001)och Borrelli (2007) publicerade i dessa tre databaser. Databassökningarna kompletterades med manuella sökningar genom att gå igenom respektive artikels referenslistor (Willman, 2011). Vi fann att en artikel (Pelkonen, 2001) använts som referens i en annan (Whyte, 2006). Vi använde enbart den Booelska sökoperatorn AND eftersom denna gav oss ett hanterbart antal artiklar och inte sökoperatorn OR vilken resulterade i ett alltför stort antal icke relevanta artiklar. Bibliotekarien tipsade oss också om att använda advanced search i respektive databas för att välja det som skulle uteslutas i sökningarna istället för sökoperatorn NOT. Sökoperatorn AND samt våra inklusionskriterier och avgränsningar gav oss ett hanterbart antal träffar som möjliggjorde att vi kunde läsa samtliga titlar och noggrant välja ut de som vi ville gå vidare med. 14

16 Kvantitativa och kvalitativa studier skiljer sig åt (Polit, 2010). Vi valde därför att granska våra artiklar efter olika kvalitetsmallar för respektive ansats som modifierades efter Olsson (2011). De valda mallarna följde ett poängsystem, vilka gav fördelen att kunna peka ut eventuella kvalitetsbrister men samtidigt nackdelar som falsk föreställning om exaktheten i kvalitetsbedömningen (Willman, 2011). Vi valde att modifiera mallarna utefter respektive ansats för att passa våra resultatartiklar. Artiklarna granskades av oss båda var för sig för att minska subjektiviteten i bedömningen och sedan tillsammans för att besluta om artikeln var användbar eller inte. Det är svårt att uppnå total objektivitet vid granskning och kvalitetsbedömning av vetenskapliga artiklar (Polit, 2010). Att vi båda granskade våra artiklar var ett bra sätt att säkerställa ett mer korrekt analysresultat. När vi betygsatte artiklarna fick 2 stycken lägre betyg än grad I: Cunningham (2006) fick grad III och Sanders (1993) som fick grad II. Cunninghams artikel har överlag kortfattade beskrivningar och redogörelser, Sanders är otydlig i sin framställning och båda studier redovisar ett bortfall på över 20%. De övriga artiklarna fick grad I, vissa redovisar också ett högt bortfall men detta diskuteras ingående, författarna anser inte att detta påverkar studiernas resultat och det totala deltagandet är inget att anmärka på. Av våra utvalda studier är 8 kvantitativa och 2 kvalitativa. Enligt Willman (2011) är det en fördel om en litteraturstudie omfattar båda dessa ansatser eftersom en frågeställning kan studeras ur olika perspektiv och därmed ge en bättre förståelse för verkligheten. De två kvalitativa studierna (Brobeck 2011; Whyte 2006) är utförda i Sverige respektive Storbritannien. Polit (2010) tar upp tre begrepp vad gäller kvalitativa studier; trovärdighet, pålitlighet och överförbarhet. Vi bedömde att resultaten i våra valda kvalitativa studier var överförbara eftersom de var utförda i länder där sjukvårdssystemen är snarlika. Vidare tar Polit upp generaliserbarhet vad gäller de kvantitativa studierna. Eftersom studiernas resultat visade på signifikanta skillnader och jämförelser, kunde de generaliseras. I vårt arbete har vi inkluderat studier gjorda i Nordamerika, Europa och Asien. Trovärdigheten i en sammanställning kan öka om studiernas resultat liknar varandras även om de är utförda i olika länder (a a). Åldern på våra artiklar varierar från 1 till 19 år. De två artiklar som är skriva på 1990-talet inkluderades därför att de, precis som artiklarna från 2000-talet, väl besvarade vår frågeställning. En välgjord litteraturstudie består av ett begränsat antal artiklar som alla besvarar frågeställningen oavsett ålder på dem (Axelsson, 2008). Resultatdiskussion För att en sjuksköterska ska kunna utöva sin hälsofrämjande roll i vården av patienter som röker, behövs kunskap vad gäller rökningens fysiologiska och psykologiska effekter i kroppen (Whyte, 2006). Författarna till studien konstaterar att hälsorelaterat arbete ingår i sjuksköterskans dagliga arbete. Då patienter vårdas på sjukhus under en kortare tid, bör detta tillfälle utnyttjas till att introducera rökrelaterad hälsovård. Sjuksköterskan har här ett gyllene tillfälle att lägga grund för ett fortsatt systematiskt hälsofrämjande arbete med patienter som röker (a a). 15

17 Enligt hälso- och sjukvårdslagen HSL, ska vården och behandlingen så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Insatserna ska anpassas efter patienten på ett lämpligt sätt (HSL, 1982:763). När sjuksköterskan konstaterat att en patient röker, bör hon inkludera samtal om rökning i det hälsofrämjande arbetet, oavsett om patienten har en sjukdom eller symtom relaterat till sin rökning eller inte. Kompetens och svårighet Pelkonen med flera (2001) beskrev i sin studie att sjuksköterskor bara diskuterade rökning med de patienter som själva tog upp frågan. De flesta sjuksköterskor tog inte upp rökning i de situationer där patienten var rökare men ännu inte hade en rökningsrelaterad sjukdom. Det visade sig att sjuksköterskans generella utbildning och de egna rökvanorna relaterades till kompetensen att stödja patienter i rökavväjning. Tron på effektiviteten av rådgivning och stödjandet av rökavvänjning var svagast bland sjuksköterskor som rökte. Deras förmåga att övertyga patienten till rökstopp påverkades negativt men de var å andra sidan bättre på att skapa en tillitsfull atmosfär än sina icke rökande kollegor (a a). Dessa fynd indikerar ett behov för ytterligare undervisning vad gäller rökavvänjning i sjuksköterskans utbildning. Oavsett om en sjuksköterska själv röker eller inte, har hon ett hälsofrämjande ansvar och behöver hålla sig uppdaterad vad gäller kunskapen om rökning och dess effekter i kroppen.vi som nyutexaminerade sjuksköterskor har härmed en viktig funktion som kunskapsspridare både till kollegor och patienter vad gäller de senaste rönen om rökning, rökavvänjning och nikotinersättningsmedel. Precis som Whyte (2006) konstaterar Svavarsdottir (2008) att bedömning av en patients rökstatus och tillhandahålla råd och stöd bör ingå i en sjuksköterskas dagliga arbetsuppgifter. Nikotinberoendetester användes enligt Pelkonen (2001) och Svavarsdottir (2008) i låg utsträckning eftersom flertalet deltagare ansåg att de fått för lite utbildning vad gäller rökavvänjning för att kunna arbeta med dem. Eftersom bedömning av en patients nikotinberoende är nödvändig för att kunna ge lämplig behandling och anpassa råden, bör medvetenheten om sådana tester höjas för att de ska användas i större utstäckning. Svavarsdottirs (2008) studie visade att ålder och yrkeserfarenhet inte hade samband med sjuksköterskans åtgärder vad gäller rökning, däremot var tron på effekten av rådgivning låg hos sjuksköterskor som själva rökte (Pelkonen 2001; Svavarsdottir 2008). Samma författare påvisade att sjuksköterskor diskuterade rökning endast med de patienter som hade symtom relaterat till sin rökning. Detta indikerar åter igen behovet av utbildning för att sjuksköterskan ska kunna agera hälsofrämjande. Genom att tillämpa professionell kunskap, har sjuksköterskan en enorm potential att kunna påverka tobaksanvändningen på ett omfattande sätt. Borrelli med flera (2007) genomförde en studie av sjuksköterskor i hemsjukvården före och efter utbildning i rådgivning om rökavvänjning. Det visade sig att sjuksköterskornas självförtroende växte markant efter utbildningen vilket ledde till att de upplevde att det var viktigt med rådgivning, de fann rådgivningen meningsfull, de kände sig optimistiska att patienten skulle följa deras råd och att de oftare ville ge råd om rökavvänjning. 16

18 Dessa effekter fanns fortfarande kvar 6 månader efter utbildningen. Detta visade att sjuksköterskans hälsofrämjande roll alltså stärktes vid adekvat utbildning och att deras förmåga att påverka patienten till livsstilsförändringar ökade (a a). Detta bekräftar Svavarsdottir i sin studie från 2008 där majoriteten av sjuksköterskorna ansåg att det var svårt att hjälpa patienten att sluta röka innan kunskapen fanns. Livsstilsförändringar Ett sätt att diskutera livsstilsförändringar i hälsofrämjande syfte med en patient kan vara att använda motiverande samtal, MI (Brobeck, 2011). Det grundläggande syftet med MI är att det hjälper patienten förstå sin livsstil, hur den påverkar den egna hälsan och hur man genomför förändringar med positiv effekt. För att öka patientens intresse att sluta röka, uppmuntra rökstopp och som stödjande metod under pågående rökavvänjning kan MI användas (Hjalmarsson, 2012). Eftersom det har visat sig att MI har effekt redan efter första mötet då det ökar patientens insikt om det aktuella problemet, medför detta en attitydförändring hos patienten som på sikt kan leda till bestående livsstilsförändringar (Brobeck, 2011). MI hjälper också sjuksköterskan att identifiera strategier för hur det hälsofrämjande arbetet ska utformas (a a). Det är inte lätt att sluta röka bland annat på grund av abstinensbesvären (Anthenelli 2005; von Bothmer 2010) men om sjuksköterskan lär sig behärska MI, har hon ett kraftfullt verktyg att hjälpa patienten till rökstopp. Tönnesen m fl (1996) studerade huruvida en kort konsultation av en sjuksköterska skulle ha effekt på patienters förmåga att sluta röka ett år senare. Studien genomfördes på en lungklinik där personalen hade fördjupade kunskaper som var användbara vid rökavvänjningen och där patienterna förmodades vara mer motiverade att sluta än patienter på andra kliniker. Ett år senare visade det sig att dubbelt så många patienter lyckats sluta röka jämfört med patienter som inte fick någon konsultation alls. Detta indikerar att sjuksköterskan skulle kunna använda denna metod i sitt dagliga arbete för att uppmuntra patienten att förändra sina rökvanor. Konsultationen tar kort tid i anspråk, den innebär inte någon större arbetsbelastning eller extra kostnader (a a). Enligt Kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor (Socialstyrelsen, 2005), ska sjuksköterskan ha förmåga att stödja och undervisa patienten för att på bästa sätt främja hälsa. Genom att ge information, stöd och sprida ny kunskap kan sjuksköterskan uppmuntra patienten till rökstopp. Motivation I Chans studie från (2011) deltog vuxna rökare i Hong Kong. Samtliga deltagare hade liknande rökningsmönster och historik vad gäller försök att sluta. Det visade sig att de patienter som rökte och fick behandling bestående av beteendemässigt stöd och samtidig nikotin-ersättningsbehandling, lyckades i högre utsträckning sluta än de patienter som endast fick kort rådgivning. Abstinensbesvär var mycket vanliga under rökavvänjningen. Den grupp som fick behandling med nikotinersättningsmedel samtidigt med samtalsterapin lyckades i högre grad sluta än den grupp som endast fick samtalsterapi. Nikotinersättningsmedlen hjälpte deltagana att uthärda abstinenssymtomen och slutligen nå sitt mål. Ingen av deltagarna tappade sin motivation att sluta, tvärtom visade det sig att den erbjudna hjälpen ökade viljan att sluta röka (a a). 17

19 Duaso med flera kom 2012 fram till liknande resultat; när en rökare försöker sluta på egen hand utan medicinsk behandling, lyckas endast 4 %. Med anpassad farmakologisk behandling, beteendeterapi och uppföljning, lyckas 31 % att sluta röka. Detta visar att en kombination av råd, stöd och medicinsk behandling har den bästa effekten när en patient ska ändra sina rökvanor eller lyckas sluta röka. Sanders med fleras studie från 1993 visade att den viktigaste faktorn vad gäller förmågan att sluta röka är viljan. Samtliga patienter som rökte erbjöds en hälsokontroll och rådgivning om rökning. Endast en fjärdedel visade sig vara intresserade. Författarna till studien trodde att detta berodde på att rökare i allmänhet var mindre intresserade av hälsokontroller än icke-rökare. I sitt hälsofrämjande arbete kunde sjuksköterskan avgöra vilken patient som troligtvis ville sluta röka och vilken patient som var mindre motiverad. Genom att fråga om patientens attityd till rökning, lust att sluta, självförtroende att lyckas och avsikt att sluta kunde sjuksköterskan avgöra hur det hälsofrämjande arbetet skulle planeras. Om rökstoppet skulle lyckas eller inte berodde också på flera sociala faktorer; civilstånd, om partnern också var rökare samt umgänge med andra rökare. Däremot spelade ålder, sysselsättning eller tidigare försök att sluta röka ingen roll vad gäller att lyckas sluta. När personen som rökte inte ansåg sitt beroende som ett problem, minskades möjligheten att lyckas sluta röka (Sanders, 1993). När sjuksköterskan möter patienter med bristande motivation och kunskap, kan hon handla, vägleda, stötta, undervisa och skapa en utvecklande miljö för att öka patientens intresse för sin egenvård (Kirkevold, 2000). För att få en person som röker att vilja förändra sina rökvanor, krävs det att åtgärderna utformas på ett sådant sätt att individen uppfattar dem som frivilliga och att valmöjligheter finns. Cunningham med flera studerade 2006 om hälsoinformation som benämndes Tips för säkrare rökning skulle motivera studiedeltagarna att sluta röka. Studien utgick ifrån motivationsteorin som betonar att motstånd till en förändring kan minskas om åtgärderna benämns neutralt. Det visade sig att 3 månader efter studien hade ingen av deltagarna slutat röka men däremot hade flera börjat röka färre cigaretter per dag än före studien. Tidigare forskning visar att minskning av rökningen förutsäger framtida rökstopp och om de hälsofrämjande insatserna skräddarsys efter varje individ, ökar chanserna ytterligare att i framtiden bli rökfri (a a). Detta är analogt med Virginia Hendersson som i sina teorier om omvårdnad konstaterade att även om patienter har samma behov, kan dessa tillfredställas på olika sätt. Den primära omvårdnaden måste därför anpassas efter varje patients individuella behov (Hendersson, 1982). Risker Resultatet av Cummings med fleras studie från 2004 visade att rökare var felunderrättade vad gäller flera aspekter av rökningen och att de ville ha mer information om hur hälsoriskerna skulle kunna reduceras. Rökare drabbas av en konflikt i sitt tobaksbruk; dels är rökningen farlig och dels ger den njutning. För att reducera denna konflikt undervärderar rökare ofta riskerna med att röka genom att intala sig att de ska sluta innan problem med hälsan uppstår eller att lågtjärecigaretter inte är så farliga. 18

20 Människor undervärderar ofta risken att bli sjuka och att deras beteende skulle kunna få konsekvenser för den egna hälsan. I Cummings studie trodde 60% av deltagarna att de skulle kunna sluta röka innan de blev sjuka. Nuförtiden förekommer alltid informationstext på cigarettförpackningarna. Enligt Tobakslagen från 1993 måste tobaksvaror alltid förses med varningstexter och innehållsdeklaration och får inte beskrivas som mindre skadlig än någon annan tobaksprodukt. Cigarettillverkarna har hävdat att de inte är ansvariga för eventuella hälsoproblem som härrör från rökning eftersom människor i allmänhet känner till riskerna med rökning. Resultatet av Cummings studie (2004) visar att människor behöver information om tobaken de röker och enligt Cunningham (2006) har det också stor betydelse hur informationen framställs för att ha avsedd effekt. SLUTSATSER Sjuksköterskans arbetsuppgifter består bland annat av att främja hälsa och förebygga sjukdom. Dagligen träffar hon patienter som röker som behöver vägledas, stöttas och undervisas i vården. För att stärkas i sin hälsofrämjande roll, behöver sjuksköterskan kunskap redan i grundutbildningen. Rådgivning till patienter som röker ska vara personlig, saklig och neutral eftersom det är av stor betydelse hur informationen framställs. Sjuksköterskans egna rökvanor ska inte påverka hennes attityd till rådgivningen. Motiverande samtal är en väl fungerande metod som sjuksköterskan kan använda sig av i mötet med patienten som röker. En kombination av råd, stöd och medicinsk behandling har visat sig ha den bästa effekten för att en patient ska lyckas förändra sina rökvanor. I det korta, dagliga mötet med patienten ska sjuksköterskan passa på att prata om livsstil och hälsa eftersom även de korta samtalen har effekt på sikt. Resultatet av denna litteraturstudie visar att sjuksköterskan genom det hälsofrämjande arbetet kan etablera en meningsfull relation till patienten som röker i syfte att påverka rökvanorna. Sjuksköterskans kunskaper och förmåga att undervisa kan hjälpa en patient att fatta egna och genomtänkta beslut angående sin rökning. 19