Sjukhusfysik, strålskydd och kvalitetssäkring

Transkript

1 Sjukhusfysik, strålskydd och kvalitetssäkring Sören Mattsson Radiofysikavdelningen Universitetssjukhuset Malmö MAS, Universitetssjukhuset MAS Malmö

2 Strålningsdiagnostik röntgendiagnostik nuklearmedicin MR ultraljud Strålbehandling Dramatisk teknisk utveckling Strålskydd patienter personal allmänhet

3 Personal Insikten om nödvändigheten att skydda personalen inom den medicinska radiologin var starten för strålskyddsarbetet Monumentet över de pionjärer som dog till följd av sin exponering av joniserande strålning. Vid St Georg s hospital i Hamburg (1935)

4 Hans Helmer Håkan Westling: Medicinska fakulteten vid Lunds universitet Lunds Universitet, 2003

5 9 nov 2002 Datortomografi

6 Interventionell radiologi? 18 månader efter hjärtkaterisering

7 Undersöknings- Vad man ser Konc område teknik Röntgen Elektrondensitet ( densitet) Kontrastmedelskonc 10-3 Nuklearmedicin Spårämneskoncentration Magnetresonans Ultraljud Protondensitet och protonernas kemiska bindning Kontrastmedelskonc 10-3 Ljudhastighet och -dämpning

8 Röntgen Film, fluorescent screen, image intensifier, image plate or direct digital detectoror

9 Från:

10 Interventionell radiologi Röntgengenomlysning, C-båge

11 Röntgendiagnostik dramatisk utveckling CT, andra digitala detektorer

12 Lungor Extremiteter Ländrygg Bäcken/Höft Buk Mage Tjocktarm Urografi Mammografi CT-skalle CT-bål Hjärtangio Intervention PTCA Intervention, övr Röntgenundersökningar i Sverige 1995 Antal undersökningar/år Kollektivdos, mansv Antal /år Kollektivdos Totalt ca 4,5 milj undersökningar per år i sjukvården Om tandröntgen inkluderas blir antalet ca 10 milj per år, dvs en undersökning per svensk och år

13 Patienter Ny situation på röntgen. Den digitala tekniken har inte filmens inneboende begränsning av patientexponeringen.

14 Nuklearmedicinsk diagnostik Radioaktivt spårämne: radionuklid+bärarsubstans Krav på radionuklid: kort halveringstid inga beta- eller alfapartiklar lämplig fotonenergi Krav på bärarmolekyl (jon): lämpl biologiska och kemiska egenskaper (högt och selektivt upptag) Detektor punktmätning avbildning

15 Sverige

16 PET/CT I dag den snabbast växande avbildningsmetoden Högre personalstråldoser än med 99 Tc m 10 x tjockare blyskydd än för 99 Tc m PET CT igshospitalet, Köpenhamn

17 PET funktion CT anatomi Fusion PET+CT Rigshospitalet, Köpenhamn

18 MR Variabel ko ntras t S kiktbilde r i valfri riktning MR

19 MR 3T hjärna, kroppen hyperpolariserade kontrastmedel, 3 He, 13 C parallell avbildning hjärta diffusion, perfusion fmri spectrometry?

20 Strålbehandling Radiation therapy has an important and increasing role in curative and palliative therapy % Cured by: Surgery Surg/Rad Radiation Drugs Not cured 0

21 Strålbehandling Linjäraccelerator

22 Radiation therapy External radiation therapy fotoner och elektroner IMRT protons, IMPT light ions Brachytherapy high dose rate simple methods: 125 I-seeds for prostate cancer Interstitial therapy Internal (systemic) therapy

23 IMRT plan Landberg & Nyström, 2003

24 Efterladdningsteknik

25 125 I ( 103 Pd) - prostate implants USA: nu implantationer per år x (130) seeds (4,5 mm x 0,8 mm) per implantation. Ökning även i andra länder. Stort försäljartryck. Totala aktiviteten vanligtvis under 2 GBq. Problem: Utkrupna källor (urin, semen), hög dosrat på ytan. Kirurgi. Obduktion Begravning/kremering (prostata måste tas bort innan kremering)

26 Main lines of development 1. Improved imaging of the tumour volume (PET/CT, MR) 2. Better dose distributions (IMRT, IMPT, light ions, brachytherapy) 3. Methods from molecular biology to estimate individual radiosensitivity, response to therapy etc 4. Better follow-up of treatment results

27 Sjukhusfysikern skall (SSI FS 2000:2): vara expert i strålningsfysik och strålskydd samordna strålskyddsarbetet ha god insyn i det radiologiska arbetet medverka med kvalitetssäkringsprogram utvärdera nya undersökningsmetoder mäta och beräkna patientstråldoser kontrollera utrustning delta i utredning av oplanerade händelser medverka vid upphandling strålskydd vid ny- och ombyggnad utbildning tillsammans med berörda chefer personalstrålskydd

28 STRÅLSKYDDSBESTÄMMELSER OCH ANSVARSFÖRHÅLLANDEN SSI FS 2000:2 Tillståndsinnehavaren (Landstinget eller Regionen) Sjukhuschefen Verksamhetschefen Innehavaren av den radiologiska ledningsfunktionen Sjukhusfysikern Läkaren Sjuksköterskan Remitterande läkaren Skyddsombudet Tydlig ansvarsfördelning?

29 SSI:s föreskrifter, SSIFS SSI FS 2000:1 2000:2 2000:3 2000:4 2000:6 2000:7 2000:9 2002:1 2002:2 Allmänna skyldigheter Röntgendiagnostik Nukleärmedicin Strålbehandling OMRÅDE Kompetens hos strålskyddsexperter Lab.verksamhet m. radioaktiva ämnen Acceleratorer och slutna strålkällor Diagnostiska standarddoser och referensnivåer inom nukleärmedicin Diagnostiska standarddoser och referensnivåer inom röntgendiagnostik

30 The European Quality Criteria European Guidelines on Quality Criteria for Diagnostic Radiographic Images Presented by CEC (Commission of the European Communities) in 1996

31 Making the best use of a Department of Clinical Radiology: Guidelines for Doctors 1998 av UK Royal College of Radiologists Strålskydd 118 Riktlinjer för remittering till bilddiagnostik Antagna av experter inom området för radiologi och nuklearmedicin i Europa I samarbete med Royal College of Radiologists i Storbritannien Samordnat av Europeiska kommissionen

32

33 Indikation Kommer resultatet av den radiologiska undersökningen att påverka handläggningen av patienten eller bekräfta/avslå misstänkt diagnos? JA! NEJ! Undersök! Undersök EJ!

34 Optimering (SSI FS 2000:1) undersökningarna skall genomföras på ett sådant sätt att det diagnostiska resultatet uppnås till en så låg stråldos som rimligen är möjligt

35 Kontrollinstrument för Röntgenutrustning Mäter kv, dosrat, rörström, exponeringstid, mm

36 Mätmetoder Ögondosmätare Fingerdosmätare KAP-mätare Coronarangio - KAP Effektiv dos (msv) = KAP(Gycm 2 ) x Z KAP 1234 Gym 2 Z = 0,11 PA Huddosmätare Persondosimeter 1234 msv Z = 0,14 LAO, RAO Dos/dosratmätare

37 DAP kammare monterad i bländarehuset

38 Kolonundersökningar DAP-värde (Gy*cm 2 ) Antal stativ

39 Patientdoser från urografier i 45 kliniker 15 Antalet kliniker DAP-värde (Gy*cm 2 )

40 Hur ska man komma till rätta med detta? Mäta stråldoserna Med en standardiserade mätmetod Identifiera undersökningsställen med de högsta stråldoserna och utreda varför Kartlägga relevanta parametrar Jämförelse med andra kliniker Åtgärda dock utan att den diagnostiska säkerheten äventyras

41 Diagnostiska referensnivåer (DRN) Ett verktyg för att underlätta optimering DRN är en utredningsnivå Fastställs som tredje kvartilen av dosfördelningen DRN 12 Number of units DAP-value (Gy*cm 2 )

42 Referensnivåer Undersökning Diagnostisk referensnivå KAP, Gycm 2 Motsvarar ungefär E, msv Koronarangiografi Grovtarm Urografi 20 4 Ländrygg 10 2 Bäcken 4 1,2 Hjärta och lungor 0,6 0,1 SSI:s författning om diagnostiska referensnivåer (DRN) SSI FS 2002:2

43 Det gäller att acceptera att inte få bilder av högsta kvalitet, bara tillräckligt bra för ändamålet. Man måste kunna se bruset i bilderna

44 Interventionell radiologi? 18 månader efter hjärtkaterisering Botemedel: Utbildning Filtrering Last image hold Patientpositionering

45 Staff Wear protective apron & glasses, use shielding, monitor doses hand dose is often important

46 Plan view of an interventional operating x-ray unit with isodose curves In high dose mode dose rates will be msv/hr (same numerical values)

47 keeping the perspective Number of persons Nucl ind, own staff Nucl ind, contractors Hospital staff, Skåne msv The occupational exposure in medicine is today lower than in the nuclear industry of joint interest: Evaluation of the neutron component

48 Kvalitetssäkring Kunskap Erfarenhet Engagemang Ansvar; tydlig ansvarsfördelning Fantasi, öppenhet Kultur. Strålskydd har ett värde, en egen identitet, ett ansvarsområde av stor betydelse Tydliga regelverk och manualer; ordning och reda, certifiering? Kontaktnät; nationella, nordiska, internationella kontakter Jämförelser av metoder, kalibreringar etc