Kirurgiska och traumatiska sår

Transkript

1 (28) Lokalt vårdprogram för personal i hälso- och sjukvården inom vårdsamverkan Södra Älvsborg Sidan 1 av 28

2 (28) Innehållsförteckning Läsinstruktioner för vårdprogrammet... Kontaktuppgifter för vårdprogrammet... Kirurgiska sår... Profylax...5 Lokalbehandling postoperativ bandagering...6 Komplikationer...6 Postoperativa sårinfektioner...6 Blödning...8 Hudtransplantation...8 Lokalbehandling - Tagställe...10 Lokalbehandling - Mottagarställe...10 Traumatiska sår (stick-, kross- och skärsår)...12 Utredning...12 Åtgärd och behandling...12 Uppföljning...16 Brännskador...17 Definition...17 Hudens normala funktion...17 Brännskadans djup och utbredning...17 Primär behandling vid mindre brännskador...19 Primär behandling vid större brännskador eller vid lokalisation till ansikte, händer, fötter21 Kylskador...2 Diagnostik...2 Behandling...2 Lokalbehandling - Kylskador...2 Ordlista...25 Länkförteckning...28 Bilder/illustrationer Fotografier publiceras med tillstånd av företag och kliniker. Upphovsrätt beskrivs vid respektive foto eller illustration. Copyright för illustrationer innehavs av Ulrika Källman och Anita Dahlquist där annat ej anges. Sidan 2 av 28

3 Läsinstruktioner för vårdprogrammet (28) I vårdprogrammet förekommer länkar. De länkar som leder till andra webbsidor anges med två klamrar och en siffra, exempelvis [1], och öppnas i ett nytt fönster. Ibland kan en varningstext komma upp som lyder: Vissa filer kan innehålla virus eller på andra sätt vara skadlig för datorn. Det är viktigt att länken kommer från en säker källa. Vill du öppna filen?. Tryck då OK för länkarna i dokumentet är kontrollerade. Övriga länkar leder till rubriker inom dokumentet. Fungerar inte länken, pröva att hålla nere Ctrl-knappen och vänsterklicka på länken med muspekaren. Kontaktuppgifter för vårdprogrammet Vid frågor om vårdprogrammet eller dess innehåll hänvisas till vårdprogrammets kontaktpersoner. För kontaktuppgifter, se ReKo Sjuhärads webbplats på adress: [1] under rubrik Vårdprogram/Sårbehandling. Övrig medarbetare Jeanette Liljestrand Sigvardsson, överläkare, kirurgkliniken, Södra Älvsborgs Sjukhus Borås Vårdprogrammet Sårbehandling har fastställts av: Vårdsamverkansgruppen ReKo sjuhärad, Vårdsamverkansgruppen KOLA, Översyn av struktur utförd i samband med revidering av lokalt vårdprogram Svårläkta ben-, fot- och trycksår. Ingela Tuvegran Ordförande Vårdsamverkansgruppen ReKo Sjuhärad Ulla Stjernlöf Ordförande Vårdsamverkansgruppen KOLA Sidan av 28

4 Kirurgiska sår (28) Kirurgiska sår (operationssår) är planerade incisioner som gör det möjligt att ta hänsyn till kosmetik, men också patientens läkningsförhållanden, vilket är viktigt för att reducera riskerna för komplikationer till ett minimum, se nedan. Operationssåren åstadkoms med skarpa instrument, vilket ger mindre vävnadsskada än vid sår orsakade av olycksfall. Det finns tre olika metoder för att få såret att läka: primärläkning, fördröjd primärläkning och sekundärläkning. Primärläkning Såret försluts med suturer, clips, staples eller tejp. Endast en liten mängd granulationsvävnad behöver bildas och såret är i regel läkt inom dygn. Läkningsresultatet blir funktionellt och kosmetiskt tillfredsställande. Primärläkning bör således eftersträvas. Fördröjd primärläkning Används när större bakteriekontamination föreligger. Såret lämnas öppet för att inte stänga inne en eventuell infektion. Efter cirka -5 dygn försluts såret och omvandlas till ett primärläkande sår. Sekundärläkning Ibland kan inte sårkanterna förslutas på grund av skadans storlek eller att infektion föreligger. I dessa fall måste sårhålan fyllas av granulationsvävnad och ärrmassan blir större samtidigt som en större yta måste täckas av nybildat epitel. Sekundärläkning ger sämre funktionellt och kosmetiskt resultat men måste ibland accepteras. Figur 1. Exempel på ett primärläkande sår (källa Conva Tec) Sidan av 28

5 (28) Figur 2. Exempel på sekundärläkande sår (källa ConvaTec) Profylax Vid planerade operationer har man möjlighet att undvika allmänna sårläkningshämmande faktorer genom t.ex. behandling av bristtillstånd och infektioner. Möjligheterna till preoperativ hudrengöring gör, tillsammans med miljön på operationssalen/-rummet, att bakteriekontaminationen i operationssår som regel kan hållas på låg nivå. Patientinformation/undervisning T.ex. angående helkroppstvätt, håravkortning eller andra preoperativa förberedelserutiner och vad de syftar till. Översyn av aktuell medicinering Cortison, cytostatika och immunodepressiva läkemedel samt dåligt inställt sockerläge (P-glucos) kan ge försämrad sårläkning. Välnutrierad patient Bedömning av nutritionsstatus är väsentlig då patienten kanske har varit/eller kommer att vara fastande under lång tid. Malnutrition är inte ovanligt. Det kan bl.a. vara orsakat av gastrointestinal sjukdom, hög ålder, svår smärta eller sociala problem. Antibiotikaprofylax Ges enligt fastställda riktlinjer. Trombosprofylax Ordineras utifrån fastställda riktlinjer. Kompressionsstrumpor vid höft-/ortopedkirurgi. Trycksårsprofylax Se lokalt vårdprogram Ben- fot- och trycksår Adekvat blodförsörjning och syresättning Studier har visat att syrgasbehandling i hög dos peri- och postoperativt reducerar antalet sårinfektioner (Gottrup, F., 2001). Sidan 5 av 28

6 (28) Helkroppsdesinfektion Patienten ska före operationen tvätta hela kroppen 1-2 gånger (beroende av ingreppets art) med hudrengöringsmedel Hibiscrub/Descutan (innehållande klorhexidin %). Delkroppsdesinfektion mg/ml Delkroppsdesinfektion - använd hudrengöringsmedel med klorhexidin % och/eller Klorhexidinsprit 5 mg/ml. Vid slemhinnedesinfektion används hudrengöringsmedel med klorhexidin %, Hibiscrub/Descutan och/eller Klorhexidinlösning 0,5 mg/ml - 2 mg/ml. OBS! Vid operationer i öron, näsa, hals får ej klorhexidin användas. Använd istället etylalkohol 70 %. Navelrengöring utförs noggrant vid thorax-, buk- och gynekologisk kirurgi. Lokalbehandling postoperativ bandagering Alla operationssår ska bandageras sterilt med för sårtypen lämpligt förband. Välj om möjligt ett förband som möjliggör inspektion av omkringliggande vävnad. Val av förband styrs också av patientens hudkvalitet. För förbandsförslag, se Upphandlat sortiment i Västra Götalandsregionen [1]. Kontrollera förbandet regelbundet postoperativt. Undvik att byta förband vid rent, torrt sår. Ett kirurgiskt sår, bandagerat i steril miljö, kan sitta i drygt 1 vecka. Vätskande operationssår Det är inte ovanligt att operationssåret sivar (blod/serös vätska) det första dygnet. Undvik förbandsbyte så långt som möjligt. När förbandet blivit mättat övervägs byte, helst innan läckage uppstår. Omläggning av operationssår ska ske enligt steril rutin [2] det första dygnet. Komplikationer De vanligaste komplikationerna förknippat till ett operationssår är sårruptur, blödning, eller postoperativ sårinfektion (se rubriker nedan). Vid alla komplikationer ska patientansvarig läkare informeras. Dokumentera och rapportera till berörd personal/opererande klinik. Postoperativa sårinfektioner Det finns alltid en risk för postoperativ sårinfektion. Infektioner i sårområdet efter ett kirurgiskt ingrepp är en av de vanligaste typerna av vårdrelaterade infektioner. Postoperativ infektionsregistrering fokuserar intresset kring vårdrutiner i samband med operation och utgör grunden för vidare metodutveckling. Etiologi och riskfaktorer Vanligast är att infektionen orsakas av Staphylococcus aureus. Vid bukkirurgi kan även anaeroba bakterier misstänkas. Ökad infektionsrisk ses hos patienter med nedsatt immunförsvar p.g.a. sjukdom och/eller mediciner. Övervikt kan också vara en riskfaktor. Risken för sårinfektion varierar också med graden av bakteriekontamination av såret. Infektionsfrek- Sidan 6 av 28

7 (28) venser ökar t.ex. vid orena ingrepp (t.ex. galloperation, ventrikelresektion). Andra riskfaktorer är kirurgisk teknik, lång operationstid eller akut operation där profylaxåtgärderna kanske måste åsidosättas, se ovan. Symtom Lokal rodnad (inte alltid så uttalad), svullnad, värmeökning och värk. Ibland feber. Sekretion från ett sår eller fluktuation i ett infekterat område är tecken på varbildning. Varbildningen kan vara avgränsad (abscess) men också sprida sig i vävnaderna (flegmone). Fluktuation och rodnad över ett större område ger misstanke om flegmone. Utredning Sårinfektion är i allmänhet lätt att diagnostisera på grundval av allmänsymtom och lokala infektionstecken. Hos äldre patienter och hos patienter med rikligt underhudsfett kan diagnostiken dock vara svår eftersom de lokala infektionstecknen inte alltid är så framträdande. Läker inte såret normalt bör risken för en pågående infektion beaktas. Sårodla efter rengöring (på remissen anges typ av operation samt sårets lokalisation). Det är ofta möjligt att på varets utseende bedöma vilken bakterie som orsakat varbildningen. Stafylococker ger tjockflytande vitt eller gult var. Streptococker ger snarare sekretion med lätt blodtillblandad vätska än egentlig varbildning. Colibakterier och anaeroba bakterier ger fekalt luktande, lättflytande grå-brun-gult var, ofta med subcutana luftbubblor, vilket ger en knastrande känsla vid palpation. Markera eventuell flegmone med spritpenna för att kunna följa progress och regress. Ultraljudsundersökning eller datortomografi kan vara av värde vid misstanke om djupa abscesser. Fotografi av såret (med mätsticka) kan ibland vara av värde för dokumentation och uppföljning. Överväg infektionskonsult. Behandling Vid misstanke om varbildning bör en eller flera suturer avlägsnas där ömheten är mest påtaglig. Öppna såret med steril peang eller sax. Spola rent med koksalt (natriumchlorid 9 mg/ml). Lämna såret öppet. Bandagera med ett upprensande förband, t.ex. Ligasano, Aquacel eller Sorbact, se Förteckning av rekommenderade sårläkningsartiklar i Västra Götaland [1]. Byt förband dagligen de första dagarna. När såret blivit rent och har fin granulationsyta kan det eventuellt resutureras eller tejpas, vanligtvis efter 5-10 dagar. Om patienten har en begränsad infektion som kunnat dräneras finns inte anledning till antibiotikabehandling. Vid tecken på spridning kan dock sådan behandling vara indicerad. För antibiotikaförslag, se REK-lista, avsnitt Infektion []. Sidan 7 av 28

8 (28) Sårruptur Risk för sårruptur finns till dess att såret är fullständigt läkt. Patienter som har högt sockerläge, som kortisonbehandlas eller är malnutrierade etc. har i regel fördröjd sårläkning och löper större risk att drabbas. Orsaken till ruptur är oftast en begynnande infektion eller att suturerna avlägsnas för tidigt. Sutureringsteknik kan också vara en bidragande faktor, där för täta och för hårt knutna suturer ger strypt cirkulation, vilket kan ge nekros runt suturen (suturinsufficiens). Åtgärd Om det inte finns tecken på infektion kan såret resutureras eller återförslutas med suturtejp. Om såret är infekterat måste det lämnas öppet för sekundärläkning eller fördröjd primärläkning. Se vidare under ovan rubrik Postoperativa sårinfektioner. Blödning Noggrann blodstillning och noggrann adaptation av fascia, subcutan och cutan vävnad är väsentligt för att undvika postoperativ blödning. Sårdränage kan vara av värde om sårytorna är stora och i de fall det är omöjligt att helt undvika att såret blöder/vätskar. Åtgärd Mindre, ytlig blödning kan stoppas med ett lokalt tryckförband (rullade kompresser, se figur). Figur Små hematom eller serom resorberas i regel spontant och kan lämnas utan åtgärd. I regel krävs byte av förband. Se vidare ovan rubrik Lokalbehandling - postoperativ bandagering. Om blödningen är större fordras kirurgisk åtgärd i form av öppning av såret, avlägsnande av blod och koagler, blodstillning och ny suturering. Lämnas större hematom utan åtgärd ökar risken för infektion eftersom infektionsförsvaret försämras. Hudtransplantation Hudtransplantation är en metod för att få sår att läka snabbare genom att täcka såret med frisk hud eller hudepitel. För att transplantationen ska lyckas måste såret befinna sig i granulationsfasen och vara fritt från fibrin och nekroser. Ibland är det lämpligt att behandla såret med undertryck inför transplanteringen samt anbringa undertrycksbehandling för att fixera transplantatet. Se vidare SÄS riktlinje Undertrycksbehandling vid Sår (pdf) []. Sidan 8 av 28

9 (28) Nedan beskrivs metod och omläggning utan undertryck. Hudtransplantation indelas i delhuds- eller fullhudstransplantation. Fullhudstransplantat Består av hela hudens tjocklek och används när mindre, djupare defekter behöver täckas. Exempel på tagställe för fullhudstransplantat är bakom örat, strax ovanför nyckelbenet, ljumske eller insidan av underarmen. Transplantatet putsas och anpassas efter sårets djup och form, varefter det sys fast med hållsuturer. Tagstället primärsys. Pinch-/Punchgrafting Pinch grafting är en enklare transplantationsteknik som med fördel kan genomföras i öppenvård/primärvård (fotografier, se nedan). Transplantationen, vilken utföres av läkare, går till på följande sätt: Tagstället, patientens lår, bedövas med EMLA kräm (under ett ocklusivt förband) i en ½-timme alternativt med infiltrationsanestesi. Efter delkroppsdesinfektion stansas små hudöar ut med en biopsistans (punch-) alternativt skärs ut med skalpell genom att lyfta upp huden med en kanyl (pinch-). Hudöarna, cirka 5 mm i diameter, placeras i såret med -5 mm mellanrum. Transplantatet fixeras med förband och binda (se rubrik Lokalbehandling nedan). Bild 1 Bild 2 Punch-graft - mottagarställe Punch-graft - tagställe Sidan 9 av 28

10 Lokalbehandling - Tagställe 10 (28) Fullhud Bandageras som ett vanligt operationssår. För förbandsförslag, se Upphandlat sortiment i Västra Götalandsregionen [1]. Delhudstransplantat - hyvlad Tagstället har stora likheter med en ytlig brännskada. Såret vätskar upp till tre dygn. Förbandet ska därför vara högabsorberande och skapa en steril miljö. För ändamålet används Polyuretanförbandet Allevyn. Vid omläggning tillämpas steril rutin [2]. Såret bör vara täckt av förband tills epitelialisering skett av ytan, detta tar cirka 2- veckor. Den nyläkta huden blir fort torr och skör och behöver skyddas mot både värme och kyla. Smörj in hudområdet regelbundet. Tagstället kan med fördel skyddas med en tunn hydrokolloidplatta i ytterligare några veckor. Vid en eventuell infektion bör förbandet avlägsnas och såret göras rent. Byt förband dagligen till dess att såret rensats upp. Förbandsförslag: Polyurethanskumsförband med spärrskikt eller Hydrofiber + något täckförband. Pinch-/punchgraft Tagstället läggs om med Allevyn Adhesive som bytes efter tre dagar. Lokalbehandling - Mottagarställe Fullhud Eventuellt knyts hållsuturerna över en skumbit, för att på så sätt åstadkomma ett lätt tryck över transplantatet. Såret kan täckas med ett fuktighetsbevarande förband. Meshat delhudstransplantat En förutsättning för att få ett transplantat att fastna är ett jämnt tryck mot transplantatet samt att det inte rubbas eller torkar ut under perioden då det förenas med underlaget. Närmast transplantatet behövs ett sårbäddsskydd (salvkompress med extra vaselin) eller Mepilex Transfer. Detta byts efter 5-7 dagar. Fluffade kompresser fuktade med koksalt (Natriumchlorid 9 mg/ml), väl urvridna, läggs över sårbäddskyddet och täcks med en Solvaline-kompress. Bytes efter behov. OBS! Fixera förbandet väl så att ej transplantatet rubbas. Skydda det läkta såret med mjukgörande salva de närmaste månaderna efter operationen. Området är väldigt känsligt mot stark sol, varför solkräm med hög solskyddsfaktor bör användas. Sidan 10 av 28

11 (28) Pinch-/punchgraft Graften täcks med Mepilex Transfer. Ovanpå detta läggs kompresser och/eller absorptionsdyna. Fixera med linda så att transplantatet inte rubbas samt för att åstadkomma lätt tryck. Ytterförband bytes efter dagar eller vid behov. Byte av Mepilex Transfer sker efter 5 dagar. Därefter omläggning med salvkompress med byte 1-2 ggr/vecka tills såret är läkt. Referenser Bauer, G., Bengmark, S., Bergentz, S-E., Zederfeldt. Kirurgi för sjuksköterskor. Fjärde upplagan 1991, Studentlitteratur, Lund Dealey, C. The care of wounds University of Birmingham Eriksson, S., Ahl, T., Vårdprogram för hud- och mjukdelsinfektioner. STRAMA i SLL. Stockholms läns landsting. [5] Gottrup.F. The role of oxygen in wound healing and management. 2001, European Wound Management Association Conference, Dublin Vårdhandboken, avsnitten Operationsvård och Sårbehandling. [2] Hand-plastik-öroncentrum, Akademiska sjukhuset, Uppsala. Hudtransplantation med fullhuds- och delhudstransplantat. [6] Liljestrand, J., Sår, Lokalt PM, Kirurgkliniken, Södra Älvsborgs Sjukhus Borås Lindholm, C., Sår - Vård av patienter med ben-, fot- och trycksår. 1995, Studentlitteratur, Lund Öien RF, Kroniska bensår: Hudtransplantation förkortar läkningstiden och minskar smärtan., Medikament 2002;7(7):7-5 Sidan 11 av 28

12 (28) Traumatiska sår (stick-, kross- och skärsår) Traumatiska sår är vanligt förekommande inom akutsjukvården. All behandling syftar till att optimera läkningen med ett så gott funktionellt och kosmetiskt resultat som möjligt. Vid traumatiska sår finns alltid risk för djupare skador på nerver, senor och inre organ. Faktorer som kan hämma sårläkningen är till viss del påverkbara och viktiga att känna till. De vanligaste sårläkningshämmande faktorerna är infektioner, trasig vävnad, främmande material och orenhet i såret. Eventuellt bakomliggande sjukdomar och pågående medicinering kan också inverka på sårläkningen och måste beaktas för att minska risken för komplikationer. Utredning Diagnostisera typ av sår Hur såret uppkommit har betydelse för behandlingen, som ibland måste inkludera en noggrannare rengöring och avlägsnande av främmande material. Vid stickskador kan även inre organ vara skadade. Klarlägg skadans omfattning Skada på större blodkärl är uppenbar genom blödning men undersökning av känsel och rörlighet distalt om skadan är nödvändig för att klarlägga skada på nerver och senor. Undersökning måste ske innan anestesi anläggs. Konsult? Vid extremitetsskador kan medbedömning av ortoped och/eller handkirurg vara aktuell. Vid cirkulatorisk påverkan kontaktas kärlkirurg. Kontroll av tetanusskydd enligt SOSFS 1990:21. Om den skadade - är ovaccinerad, överväg immunglobulin + 1:a vaccinationsdos, - tidigare har fått 1:a vaccinationsdos, ge en grundvaccinationsdos, - tidigare har fått två eller flera vaccininjektioner - ge boosterdos om: >6 mån gått sedan den 2:a injektionen eller om, >10 år gått sedan den :e injektionen eller om, >0 år gått sedan den :e injektionen. Åtgärd och behandling Grunden i sårbehandlingen är blodstillning, rengöring, revision, excision och suturering. Målsättningen är att omvandla det förorenade såret till ett rent sår. Smärtlindring För adekvat behandling krävs ofta smärtlindring. Var därför frikostig med analgetika och lokalbedövning. Sidan 12 av 28

13 (28) Barn: Överväg åtgärd i narkos. Lokalbedövningsalternativ: - Droppa % Xylocainlösning (0mg/ml) 0,1 ml/kg direkt i såret. - 2 % Carbocainlösning på kompress, läggs i såret. Minst 0 min. - Xylocain gel 2 % på såret. - EMLA, därefter infiltrationsanestesi lokalt. Om barnet är mycket rädd, premedicinera - med midazolam (Dormicum) rektalt 0, mg/kg (max 10 mg), främst barn under 6 år. - midazolam (Dormicun) peroralt 0,5 mg/kg (max 15 mg), blandas med stark saft. - benzodiazepiner rektalt (Stesolid klysma 5-10 mg). Rengöring Manuell sårrengöring med tvål och kroppstempererat kranvatten. Använd eventuellt en mjuk, steril nagelborste. Tvätta noga för att få bort alla främmande material. Vid grovt smutsad ansiktshud, överväg narkos (kvarvarande smuts kan ge en tatuering). Använd dock steril koksalt (Natriumchlorid 9 mg /ml) om såret blottlägger en normalt steril kroppstruktur såsom bukhåla, senor, leder eller ben. Klipp/raka eventuellt hår, raka dock aldrig ögonbryn. Sårexcision Görs vid devitaliserad vävnad eller främmande material, t.ex. asfalt. Skär om möjligt i hudens sprickbildning/langeska linjerna. Vid sår på öra, näsa, handflata eller fotsula ska försiktighet iakttas vid excision, då det kan vara svårt att primärsy på dessa lokalisationer. Sårrevision Är att föredra vid sår i ansikte, händer eller fotsula. Sår som endast har reviderats har emellertid större risk att bli infekterat än exciderade sår. Sårförslutning Oftast med icke resorberbara suturer. Resorberbar sutur kan väljas på mindre barn där suturtagning kan bli ett problem. Sårets lokalisation avgör grovlek på sutur. Ansikte och händer kräver finare sutur (5-0) medan buk, thorax och rygg kräver grövre sutur (-0). Armar, ben och skalp något däremellan (-0). Vissa sår lämpar sig att försluta med tejp. Det kan vara ytliga spänningsfria sår, sår hos barn eller sår i ansikte (t.ex. ögonbryn). Använd långa tejpremsor med lång fästyta. Glipande sår i hårbotten kan limmas med t.ex. Indermil (svider inte) alternativt hållas ihop med islandsmetoden (tvinna en tunn hårtuss vid vardera sårkanten och knyt). Sår i munnen eller på tungan lämnas oftast öppna. Sår äldre än 6 timmar (ansikte <12 timmar) bör ej förslutas. Fördröjd primärsutur vid tveksam viabilitet eller uttalat ödem. Sidan 1 av 28

14 (28) Bandagering Sår som primärsys bandageras som ett vanligt operationssår. Skrubbsår bör bandageras med ett sårbäddskydd och/eller icke vidhäftande kompress. Traumatiskt sår, som lämnas att sekundärläka, bandageras utifrån beräknad vätskning. För förbandsförslag, se Upphandlat förbandssortiment i Västra Götalandsregionen [1]. Immobilisering Eventuellt används gips-/skena för att immobilisera den skadade kroppsdelen. Eventuell antibiotikabehandling Överväg behandling med antibiotika i systemform, särskilt om såret är svårt kontaminerat. Ge aldrig antibiotika lokalt i såret. Dokumentera Dokumentera genomförd behandling. Skriftlig ordination om fortsatt behandling lämnas till berörd vårdgivare. Informera patient/närstående Informera om vikten av att uppmärksamma tecken på infektion, t.ex. rodnad eller svullnad av sårområdet, smärta, värmeökning och feber. Om symtom uppträder ska patient/närstående vara informerade om vart de kan vända sig för omedelbar kontakt. Sidan 1 av 28

15 Åtgärd beroende på skadeorsak 15 (28) Sårtyp Utseende Behandling Avulsionssår Bitsår Ytligt hudskikt som slitits upp (flap). Ofta tydliga märken efter tänder. I regel är såret mycket djupare än första intrycket, ofta med laceration. Rengöring + suturering. Bevara hudfliken som ett hudtransplantat. Bitsår (från både djur och människor) har särskilt hög infektionsrisk. Såret lämnas öppet. Antibiotika i systemform samt eventuellt tetanusvaccination. Överväg excision av sårkanal efter en tands penetration och revision av sårkanter. Överväg alltid revision av sårkanter vid djurbett. Huggsår Skarpa kanter, djupt sår. Excision, eventuell suturering, eventuell amputation. Observera skador på djupet. Krosssår Ojämna sårkanter. Kontusion - subcutan vävnad kan vara devitaliserad. Mindre risk för sen-/nervskada. Eventuell excision + suturering. Skrubbsår Avskrapad hud, eventuellt främmande material. Rengöring, eventuellt i lokalbedövning. Om mycket grus och smuts (OBS! Gäller ej ansiktet) - tvätta ytligt, därefter hydrokolloid sårplatta över såret i 1-1,5 dygn. Såret kan därefter enkelt rentvättas. Rengöring av ansikte kan erfordra narkos. Skärsår Jämna sårkanter och rena Primärsys eller tejpas. sårytor. Observera skador på subcutana strukturer. Inspektera på djupet. Slitsår Ojämna sårkanter, sårhåla. Excision + suturering. Kan vara svårt att excidera i linjeriktning. Sticksår Liten ingång, okänt djup. Underliggande skada? (Eventuell) excision. Sys ej. Noggrann infektionskontroll. Stick mot flexorsena kan ge tendovaginit. Sågsår Uppfransade lacerationssår. Excision, eventuell suturering, eventuell amputation. Observera skador på djupet. Sidan 15 av 28

16 (28) Uppföljning Tid för suturtagning beror på sårets lokalisation och hudspänning (tension). I regel brukar stygnen tas efter sårets lokalisation: 5 dagar - i ansikte. 7 dagar - på hals, bröstkorg. 10 dagar - buk, rygg, händer, ljumskar, lår, fötter. Vid sår efter hudexcision med tension i sårkanterna kan 2- veckors suturtid erfordras. Vid bit- och sticksår bör patienten ha en återbesökstid efter 2- dagar för kontroll av eventuell infektion. Referenser Angerås, U., Den lilla kirurgin sårbehandling i öppenvård. Vetenskapligt symposium Akuta, kirurgiska, traumatiska sår, 2002, Göteborg Bauer, G., Bengmark, S., Bergentz, S-E., Zederfeldt. Kirurgi för sjuksköterskor. Fjärde upplagan 1991, Studentlitteratur, Lund Dealey, C. The care of wounds University of Birmingham Eriksson, S., Ahl, T., Vårdprogram för hud- och mjukdelsinfektioner. STRAMA i SLL. Stockholms läns landsting. [5] Gottrup.F. The role of oxygen in wound healing and management. 2001, European Wound Management Association Conference, Dublin Vårdhandboken, operationsvård och Sårbehandling. [2] Hand-plastik-öroncentrum, Akademiska sjukhuset Uppsala. Hudtransplantation med fullhuds- och delhudstransplantat. [6] Liljestrand, J., Sår, Lokalt PM, Kirurgkliniken, Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås Lindholm, C., Sår - Vård av patienter med ben-, fot- och trycksår. 1995, Studentlitteratur, Lund Sidan 16 av 28

17 Brännskador (28) Årligen drabbas upp emot personer i Sverige av brännskador, men de allra flesta av dessa skador är dessbättre små. Majoriteten av patienterna kan behandlas inom den polikliniska vården. Definition En brännskada är en vävnadsskada orsakad av öppen eld eller varma vätskor, kontakt med heta föremål eller elektrisk ström, exponering för retande kemikalie eller strålning. Hudens normala funktion Normal frisk hud fungerar som infektions- och vattenbarriär. Den deltar i reglering av kroppstemperaturen och utgör en känsel- och kontaktyta mot omvärlden. I huden inryms också en bloddepå. Frisk hud är elastisk och tillåter rörlighet i leder. Dessutom har den en kosmetisk funktion. Hudens samtliga funktioner kan skadas, störas och förändras vid brännskada. Brännskadans djup och utbredning Att initialt bedöma djupet på en brännskada är inte helt enkelt. Är man osäker bör man utgå från att det är en djup skada och behandla därefter för att ev. senare ändra behandling. Skadans djup beror på den energimängd huden utsatts för, d.v.s. temperatur, exponeringstid samt det etsande ämnets koncentration. I andra hand har hudens tjocklek betydelse. Vid vissa anatomiska regioner samt hos barn och gamla är huden tunnare - skadan kan bli djupare. Brännskadans grad och omfattning bedöms av ansvarig läkare. Epidermal = ytlig brännskada (grad 1) Omfattar enbart epidermis. Huden blir röd, gör ont och blir svullen. Skadan räknas aldrig in i procent skadad yta. Läker inom en vecka utan ärrbildning. T.ex. solbränna. Ytlig dermal = ytlig delhudsbrännskada (grad 2) Omfattar epidermis och övre delen av dermis. Karaktäriseras av blåsbildning. Om blåstaket är borta ses en rodnad yta. Kapillärer bleker av vid tryck och återfylls när man släpper trycket. Patienten har ofta svår smärta. Läkningstiden är 2 veckor. Skadan läker utan ärr. T.ex. orsakat av skållning. Djup dermal = djup delhudsbrännskada (grad 2) Engagerar epidermis och går djupt ned i dermis. Blåsbildning kan förekomma, men oftast är huden avflådd och en rödbrun, fuktig, yta syns. Mycket långsam kapillär återfyllnad. Huden bleker inte av vid tryck, roströda prickar ses. Skadan är ej speciellt smärtsam. Patienten känner tryck men ej stick (använd nål). Läkningstiden är cirka veckor och lämnar oftast ärr. T.ex. orsakat av skållning, eldflammor. Sidan 17 av 28

18 (28) Fullhuds brännskada (grad ) Både epidermis och hela dermis är förstörd. I vissa fall är även underliggande vävnad engagerad. Den skadade huden är vit-gul-grå och saknar känsel. Det döda skinnet bildar ofta ett pansar som är hårt och läderaktigt. Fullhudsskador kan inte läka spontant utan behöver revideras och delhudstransplanteras. T.ex. orsakat av eld i kläder, smält metall. Tänk på Utseendet på en brännskada förändras under de första timmarna p.g.a. vasodilatation (kärlvidgning) som senare övergår till vasokonstriktion (kärlsammandragning). Brännskadan kan ha olika djup - oftast djupare skada centralt. Maximal ödembildning ses först efter 2-8 timmar (snabbare vid lucker vävnad). Säker bedömning av skadans djup kan göras först efter 2- dygn. Kom ihåg att andra skador kan förekomma samtidigt som brännskadan. Brännskadeytan kan uppskattas genom den s.k. nioregeln (se figur 1) Räkna inte in epidermal brännskada. Handflatan motsvarar 1 % av kroppsytan. Figur Vuxen Barn 15 år Barn 5 år Barn 1 år Sidan 18 av 28

19 (28) Öppenvård eller slutenvård? Ytliga brännskador av 1:a grad samt ytliga delhudsskador av andra graden kan lämpa sig för behandling i öppen vård. Huruvida öppenvårdsbehandling ska ske eller ej beror på en rad faktorer så som patientens ålder, brännskadans utbredning, djup och lokalisation, orsaken till brännskadan samt den allmänna hälsan hos patienten. Remiss till kirurg Omedelbart vid kemiska eller elektriska brännskador, brännskador i ansikte, vid inhalation av rök, brännskadeutbredning >5 % och barn. Inremittering till kirurgklinik vid brännskador på händer, fötter, perineum, eller om det föreligger kronisk sjukdom som t.ex. diabetes, malnutrition, alkoholism eller andra komplicerande faktorer. På kirurgkliniken övervägs transport till brännskadeenhet. Vid sjukhusvård bör patienten placeras på enkelrum med strikt barriärvård/basala hygienrutiner. Barriärvården omfattar även närstående. Vid större brännskador fordras intensivvård och behandling på brännskadeenhet (finns i Linköping, Malmö, Stockholm och Uppsala). Svåra brännskadefall inom regionen kan handläggas i samråd med Plastikkirurgiska kliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset (vuxna) respektive Barnkirurgiska kliniken vid Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus (barn). Återbesök inom öppenvård Vid okomplicerade brännskador bör första återbesöket, ske inom 5-7 dagar. Därefter omläggning varannan till varje dag. Behandlas patienten vid vårdcentral bör remiss till kirurg ske om infektion uppträder i det brännskadade området. Detsamma gäller om man upptäcker att brännskadan har större djup än man initialt förmodade. Primär behandling vid mindre brännskador Kan påbörjas redan i hemmet/olycksplatsen. Kyl brännskadan Kyl med svalt kranvatten i minuter. Längre tid vid kemiska brännskador (för utspädning). Snabb nedkylning ger värmeavledning, minskad ödemtendens samt reducerad smärta. Låt den drabbade själv bestämma temperaturen på vattnet för att uppnå smärtfrihet. Applicera vid behov svala, fuktade kompresser i omgångar, t.ex. under transport. Notera dock risken för hypotermi då långvarig kontakt med vatten snabbt avleder värme från kroppen. Smärtbehandla Smärtande brännskada med yta mindre än 1 %, kan lokalbehandlas med Xylocain gel 2 % eller Xylocain salva 5 % (lidokain). OBS! Xylocain salva ska ej användas till barn under 18 månaders ålder utan läkarordination. Peroralt kan paracetamol ges alternativt ibuprofen eller acetylsalicylsyra som har effekt mot både smärta och inflammation, kan hos både barn och vuxna kombineras med opoider. Sidan 19 av 28

20 (28) Högläge Om möjligt, placera den brännskadade kroppsdelen i högläge (strax ovan hjärtnivå) för att minska ödem. Därmed minskar även infektionsrisken och smärtan. Lokalbehandling Brännskada Sårvården syftar till att upprätthålla en fuktig och ren miljö för bästa läkning. Epidermal brännskada (grad 1) Behöver i regel ej täckas. Smörj med fet hudsalva för att undvika uttorkning. Vid behov, använd ett skyddande, icke vidhäftande förband. Ytlig dermal brännskada (grad 2) Såret ska rensas från smuts, lösa hudrester, hårrester och främmande material. Tvätta skonsamt med rumstempererat vatten och mild tvål. Plocka bort blåstaksrester (utom på handflator och fotsulor om blåsorna är hela). Asfalt och liknande ämnen bildar ofta en hård, fastsittande skorpa på huden som försiktigt bör lösas upp: Smörj rikligt med vaselin, låt verka och spola sedan av med vatten. Vid behov upprepa. Överväg revision i narkos. Ytlig delhudsbrännskada vätskar mycket de första dygnen och behöver således ett kraftigare förband (flera lager) under denna tid. Förbanden bör dock tillåta så stor rörlighet som möjligt. Alternativ A Salvkompress, eventuellt med extra vaselin (steril) närmast såret. Rena kompresser i flera lager. Täck eventuellt med absorptionsförband. Fixera med elastisk linda. OBS! Får ej påverka cirkulationen i området. På bål och extremiteter kan Tubifast/Surgifix användas. Fingrar och händer kan med fördel lindas med Mollelastbinda. Byt förbandet efter 5-7 dagar. Alternativ B Ocklusivt förband (t.ex. Aquacel + Tegaderm, Allevyn, Mepilex, Duoderm eller steril plasthandske). Det är viktigt att förband med häftmassa läggs med tillräcklig marginal in på oskadad hud. Ocklusiv behandling, d.v.s. tättslutande förband, har en analgetisk effekt, utmärkt på begränsade, små ytor. Byt förbandet efter 1- dagar. Sidan 20 av 28

21 Omläggning vid återbesök 21 (28) Om salvkompressen sitter fast vid omläggning kan förbandet vätas under rinnande vatten. Bandage på barn kan med fördel badas bort, ge analgetika och eventuellt midazolam före badet. Bada därefter brännskadan cirka 10 min i tvålvatten. Avlägsna förbandet och skölj därefter med rent vatten. För att inte skada läkt vävnad kan kompress, som sitter fast i såret, eventuellt lämnas kvar (klipp dock bort allt löst). Kompressen ramlar av när såret läkt under. I regel kan samma förbandstyp användas under hela läkningstiden. Vid öppenvårdsbehandling, informera patienten/närstående innan hemgång om: Smärtlindring. Rörelseträning. Högläge av extremitet. Kontakta vårdcentral eller sjukhus om infektionstecken uppstår (feber, ökad smärta), förbandet börjar lukta illa, vätskar igenom eller glider/lossnar. Efter cirka 2 veckor är ofta skadan läkt. Smörj dagligen med fet salva. Skydda med tubgasstrumpa (Tubigrip) i 1-2 veckor. Råd om försiktighet mot både sol och kyla. Råd patienten att kontakta vårdcentral/sjukhus om problem uppstår, t.ex. stark klåda, förhårdnader eller dylikt. Djup dermal hudsskada eller fullhudsskada Efter revision täcks ytan med hudtransplantat. För lokalbehandling, se rubrik Hudtransplantation. I väntan på revision, ska skadan behandlas torrt och luftigt (t.ex. sterila lakan). Efter excision är såret omvandlat till ett rent sår och läker i regel inom 10 dagar. Ärrbildningen blir mindre uttalad än vid spontan läkning. Primär behandling vid större brännskador eller vid lokalisation till ansikte, händer, fötter Behandlingen av livshotande tillstånd har naturligtvis högre prioritet än den man ger brännskadeområdet, och därför riktas intresse mot såret först efter det att livräddande åtgärder vidtagits (fri luftväg, vätskebehandling, smärtbehandling). Därefter görs en första bedömning av yta och djup som dokumenteras på brännskademall. Sidan 21 av 28

22 (28) Täck skadorna med torra sterila dukar eller lakan. När vitala funktioner stabiliseras läggs såren om. Vid större skador bör patienten placeras under värmetak för att bevara kroppstemperaturen. Överväg och förbered transport till brännskadeavdelning, se nedan. Specifika åtgärder Om elektrisk brännskada Överväg fasciotomi. Ge rikligt med vätska. Hög diures - KAD. Extremitet Högläge. Palpera pulsar (använd doppler). Är extremiteten cyanotisk eller kall? Om skadan är cirkulär är snar escarotomi viktig åtgärd för att rädda cirkulationen. Thorax Vid cirkulär skada - escarotomi för att rädda andningen (livräddande). Ansikte Pat ska placeras med 0 höjd huvudända. Öron Undvik tryck mot örat. Kontrollera hörselgången och trumhinnan, tidigt innan svullnad uppstår. Ögon Undersök i tidigt skede. Inspektera efter behandling med Fluoresceindroppar. Konsultera ögonspecialist snarast. Händer Högläge. Aktiva rörelser är viktigt. Eventuell lokalbehandling med Flamazine och tättslutande plasthandske. Gör ej hål på hela blåsor på handflatorna och fingrarnas volarsidor. Genitalia Sätt KAD snarast. Fötter Kontrollera cirkulationen. Högläge. Aktiva rörelser. Bevara hela blåsor på fotsulor. Sidan 22 av 28

23 (28) Förberedelse förflyttning av patient till brännskadeavdelning Om det bedöms att patienten sannolikt ska överflyttas till brännskadeenhet inom det första dygnet behöver inte någon omfattande sårbehandling göras. Såret ska rensas från främmande material och de skadade områdena skyddas med rena lakan. Det är viktigt att patienten inte blir avkyld (hypoterm). Använd filtar, gärna speciella värmefiltar. Ge vätska intravenöst, analgetika och sätt KAD. Se Opererande specialiteter/kirurgkliniken/riktlinjer/medicinska riktlinjer/brännskadad patient - handläggning (regionintern länk) [7]. Infektion och antibiotika Brännskadesår blir alltid kontaminerade, men antibiotika sätts generellt inte in profylaktiskt. Sårodla alltid innan eventuell antibiotikabehandling påbörjas. Brännskador i ansiktet behandlas dock vanligen med antibiotikaprofylax. Det är vanligt att, istället för peroral antibiotikabehandling, lokalbehandla brännskadesår med Flamazine salva. Sådan lokal antibakteriell sårbehandling försämrar dock epitelialiseringen, varför behandling med Flamazine enbart bör pågå så länge såret behöver rensas upp. När såret är rent är övergång till omläggning med salvkompress lämpligt. Förband med silver har kommit att alltmer ersätta Flamazine vid brännskador både för att behandla infektion men också i preventivt syfte för bakteriekontroll. Rehabilitering Det är viktigt att komma igång med aktiva rörelser tidigt för att minska ödem och bibehålla ledrörligheten. Detta gäller särskilt vid brännskador över större leder, på händer och fötter. I de fall en brännskada förväntas ge besvärande ärr, används kompressionskläder över det skadade området i 1-2 år efter skadan. Sjukgymnastik och arbetsterapi ingår ofta som en del av behandlingen vid många brännskador. För att undvika keloidbildning anläggs ofta kompressionsförband som specialkonstrueras för den skadade kroppsdelen. Kompressionsförband används ofta i 1-2 år. Referenser American Burn Association, Advanced Burn Life Support Course, Provider s manual, 1992, Chicago Brännskadeenheten, Akademiska Sjukhuset, Uppsala aspx [8] Rudberg, I., Samuelsson, U., Vårdprogram för brännskador, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, SU, Östra Sjukhuset, Göteborg Sjöberg, F., Östrup, L., Brännskador, 2002, Liber AB, Stockholm Sidan 2 av 28

24 Kylskador (28) Diagnostik Kylskador kan indelas i djupa och ytliga skador. De ytliga skadorna omfattar hud och den subcutana vävnaden närmast liggande under huden. Vanlig lokalisation är ansikte där näsvingar, kinder och örsnibbar ofta drabbas. Djupa kylskador kräver längre tid exposition för låg temperatur och den omfattar, utöver huden, även djupare vävnader som förlorar känsel och blir fixerad mot omgivande vävnad. Vid fastställd, djup kylskada ska patienten remitteras till kirurg. Kirurgisk korrektion i sent skede kan bli aktuell. Remiss till sjukhus krävs även vid allmän nedkylning av mera uttalad form. Allmän nedkylning handhas av medicin- och narkosläkare. Behandling Avlägsna åtsittande kläder. Undvik rökning. Uppvärm kroppsdelen i 7 C vatten. När en ytlig kylskada tinat uppstår en inflammatorisk reaktion som leder till svullnad och smärta. Efter timmar upp till en dag uppträder blåsor. Aktiv rörelseträning bör uppmuntras. Behandlingen av skadan är alltid ytterst konservativ med aktiv exspektans. Lokalbehandling - Kylskador Vid blåsor täcks dessa med torrt, ej vidhäftande förband eller kompresser. Högläge av köldskadan tills blåsorna torkat in. Vid purulent flöde från köldskadat område: Rengör detta område 1 gång/dygn. Använd ej vidhäftande förband. Smärtstillande vid behov. Sidan 2 av 28

25 Ordlista (28) A Adhesiv Anemi Arteriell insufficiens Aseptisk D Debridering Decubitus Devitaliserad Dilatation E Eliminera Epitelskikt Escarotomi Excision Exsudat F Fasciotomi Fibrin Fulminant G Gangrän Graft Granulation Vidhäftande Blodbrist Otillräcklig artärfunktion Förfarande vid operativa ingrepp och sårbehandling som förhindrar förorening med bakterier Borttagning av död vävnad eller fibrin från såret Trycksår Död vävnad Vidgning Avlägsna Det ytliga cellskikt som täcker hud och slemhinnor Operativt snitt eller klyvning av den brännskadade huden Kirurgiskt avlägsnande av vävnad Vävnadsvätska Operativt snitt eller klyvning av en fascia (bindvävshinna) Trådformigt protein som bildar ett gulaktigt lager/nätverk vid blodkoagulationen. Finns ofta i sår Något som kommer plötsligt, stormigt förlopp Kallbrand Hudtransplantat Kärlrik bindväv vid sårläkning med kornig yta Sidan 25 av 28

26 (28) H Hematom Hypergranulation I Immobilisering Immunsuppression Ischemi K Kapillärer Keloid Kolonisation Konstriktion Kontamination L Laceration M Maceration Melanocyter N Nekros Neuropati O Ocklusiv P Palpera Blodansamling i vävnaden Granulationsvävnad som växer högre än hudplanet, s.k. svallkött Orörlighet i en led t.ex. genom operation eller med gips som låser leden i ett visst läge Hämning av immunförsvaret Lokal blodbrist Det finaste typen av blodkärl som förbinder det arteriella blodsystemet med det venösa Överskott på ärrbildande, kärlrik bindväv som inte drar ihop sig utan bildar en kvarstående frambuktande ärr massa. Tillståndet är svårbehandlat. Ansamling av bakterier, här i sår Tillsnörning, sammandragning, hopdragning Förorening av mikroorganismer eller främmande partiklar, här i sår Sönderslitning Uppluckrad hud orsakat av sårvätska Pigmentbildande cell i huden Lokal cell eller vävnadsdöd Nervskada som bl.a. kan leda till känselbortfall eller muskelförtvining Lufttät Känna av Sidan 26 av 28

27 (28) Preferens Prob Profylas Pus R Recidiv T Tendovaginit V Företräde, något man föredrar Avkännare, här Dopplerinstrumentets handtag som känner av pulsationerna. Förebyggande Var Återfall Senskideinflammation VAS-skala Visuell Analog Skala (Smärtgradering mellan 1-10 där 10 är lika med värsta tänkbara smärta) Vasodilatation Kärlvidgning Sidan 27 av 28

28 Länkförteckning (28) 1. Vårdprogram, ReKo Sjuhärad - Samverkansprojekt/Förbättringsteam - Lokalt Vårdprogram Sårbehandling 2. Vårdhandboken, Omvårdnad och behandling, avsnitt Sårbehandling och Operationsvård. Rekommenderade läkemedel, terapiråd och upphandlade läkemedel i Västra Götalandsregionen Riktlinjer/Lokala anvisningar, Vårdsamverkan SÄS - Undertrycksbehandling vid sår 5. Eriksson, S., Ahl, T., Vårdprogram för hud- och mjukdelsinfektioner. STRAMA i SLL. Stockholms läns landsting Hand-plastik-öroncentrum, Akademiska sjukhuset, Uppsala. Hudtransplantation med fullhuds- och delhudstransplantat. [6] 7. PM/medicinsk riktlinje Svårt brännskadad patient - handläggning. Kirurgkliniken SÄS ansons%20pm/pm-svårt%20brännskadade%20patienter%20vård.pdf (regionintern länk) 8. Brännskadeenheten, Akademiska Sjukhuset, Uppsala aspx Sidan 28 av 28