Händelseanalys Vid bronkoskopi fann verksamheten växt av legionella
|
|
- Mats Berg
- för 8 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 Datum: Händelseanalys Vid bronkoskopi fann verksamheten växt av legionella December 2012 Analysledare: Ledningskansliet Västra Götalandsregionen Vice analysledare Intensivvårdsverksamhet Västra Götalandsregionen 1
2 Sammanfattning På uppdrag av verksamhetschef för Intensivvårdsverksamhet Västra Götalandsregionen genomförs händelseanalys för att klargöra hur vårdförloppet har varit, identifiera eventuella misstag med särskilt fokus på systemfel och organisation. Vidare lämna förslag på lämpliga åtgärder för att förebygga att liknande händelser inträffar. Händelsen som inträffade gäller en person som kommer för att utföra en planerad operation av bukaortaaneurysm. Efter operationen vårdas patienten på en kirurgavdelning. Patientens operationssår spricker och det om opereras. Operationssåret spricker på nytt och det om opereras igen, inför operation läggs rör ner i luftstrupen och då kräks patienten. Vårdas därefter på intensivvårdsavdelning (IVA). Patientens andningsproblem fortsätter vilket kräver respiratorvård. Får blodförgiftning och utvecklar multiorgansvikt. Bronkoskopi med borstprov och BAL utförs flera gånger. Vid tredje bronkoskopin finns fynd av legionella i lungorna. Konklusion Orsaken hur vatten med legionella och i aerosolform kommit in i patienten är inte löst. Vårdhygien har tillsammans med avdelningschef på intensivvårdsavdelningen följt upp personalens kännedom om gällande rutiner och diskuterat där kranvatten använts i det patientnära omvårdnadsarbetet. Vårdhygien kan konstatera att något ytterligare riskmoment där kranvatten används i det patientnära omvårdnadsarbetet inte har identifierats. För att bibehålla god kunskap om rutiner bör regelbundna rutinrepetitioner för anställd personal samt ett system för rutingenomgång för nyanställd samt tillfälligt anställd personal genomföras. 2
3 Innehållsförteckning 1 Uppdragsgivare Initierings- och startdatum Återföringsdatum Uppdrag Deltagare i analysteam Metodik Resultat Händelseförlopp Bakomliggande orsaker Bifynd Vårdskadekostnader Åtgärdsförslag Tidsåtgång Uppdragsgivarens kommentarer Åtgärder Återkoppling Uppföljning Förklaringar på termer och begrepp Bilagor
4 1 Uppdragsgivare Verksamhetschef för Intensivvårdsverksamhet Västra Götalandsregionen 1.1 Initierings- och startdatum Initieringsdatum: Startdatum: Återföringsdatum Uppdrag En person mellan år som röker kommer för att utföra en planerad operation av bukaortaaneurysm. Patienten vårdas på en kirurgavdelning efteråt. På femte vårddygnet får patienten en sårruptur och om opereras. Ytterligare fem dygn senare en ny sårruptur och i samband med detta aspirerar patienten på operation. Vårdas på IVA. Patientens andningsproblem fortsätter. Får blodförgiftning och utvecklar multiorgansvikt. Ett flertal bronkoskopier med borstprov och BAL utförs. Vid bronkoskopi 25 dagar efter första operationen påvisas Legionella. Syfte Klargöra hur vårdförloppet har varit, identifiera eventuella misstag med särskilt fokus på systemfel och organisation. Vidare lämna förslag på lämpliga åtgärder för att förebygga att liknande händelser inträffar. 2 Deltagare i analysteam Följande personer deltog i arbetsgruppen; Roll / titel Analysledare/Utvecklingsledare Enhet Ledningskansliet Vice analysledare/sjuksköterska Intensivvårdsverksamhet Teammedlem/Hygiensjuksköterska Vårdhygien Teammedlem/Hygienöverläkare Vårdhygien Teammedlem/Vårdutvecklare Intensivvårdsverksamhet Teammedlem/Medicinsk ledningsansvarig Intensivvårdsverksamhet 4
5 3 Metodik Händelsealysen har följt principerna för metodiken i den nationella handboken Riskanalys& Händelsanalys, Handbok för patientsäkerhetsarbete, Förbättringsförslag och synpunkter från vårdhygien har tagits fram. Nedan beskrivs vilka dokument och annat material som förekommit som faktaunderlag. Journalhandlingar: Melior Clinisoft Orbit Rutiner: Rutin Legionella förebyggande åtgärder (Bilaga 2). Signeringslista över genomspolning av kranar aktuell sal (Bilaga 3). Rutin Bytesintervaller hygienrutiner (Bilaga 4). Rutin Aktiv befuktning vid respiratorvård (Bilaga 5). Rutin Slutet sugsystem (Bilaga 6). Rutin Tracheotomi, innerkanyl och skötsel (Bilaga 7). Rutin Bronkoskop rengöring (Bilaga 8). Rutin Borstprov BAL (Bilaga 9). Rutin Munvård (Bilaga 10). Rutin Nutritionsbehandling (Bilaga 11). Vårdhygiens utredningar Rapport hygiensjuksköterska Vårdhygien (Bilaga 12). Rapport medicinskt ansvarig överläkare Vårdhygien (Bilaga 13). Referenslitteratur: Darelid J., Löfgren S. Legionella i vården. Socialstyrelsen: Att förebygga vårdrelaterade infektioner - Ett kunskapsunderlag; 2006: Vårdhandboken ( Intervjuer: Intervju har genomförts med tre sjuksköterskor en från anestesi och två från IVA samt med fyra undersköterskor från IVA samtliga hade vårdat patienten under den tid som det är möjligt att patienten kunde ha blivit smittad. Samtal med tre anhöriga. 5
6 4 Resultat Bakgrund Legionella är en naturligt förekommande sötvattenbakterie som med lätthet kan kolonisera vattenmiljöer som konstruerats av människan. Minst ett fyrtiotal legionellaarter finns beskrivna, Legionella pneumophila, ger ensamt upphov till drygt 90 procent av alla infektioner hos människor. Bakterierna är gramnegativa stavar som inte koloniserar de övre luftvägarna utan oftast överförs inneslutna i en vattenaerosol. Genom inandning får de tillträde till de nedre luftvägarna, där de snabbt förökas inuti lungans makrofager, vilket leder till sjukdom hos mottagliga människor. Att det förekommer legionella i varmvattensystemen har rapporterats från upp till 70 procent av alla sjukhus (1) I ett av sex vattenprover som skickades till smittskyddsinstitutet i Stockholm finner man växt av legionella pneumophila stammen är identisk med den som patienten har. Sju vattenprov skickades för Legionellaodling till Bakteriologiskt laboratorium i västra götaland -ingen växt. Kriteriet på en säkerställt vårdrelaterad legionellainfektion, anses vara ett mikrobiologiskt verifierat fall av legionärssjuka då patienten har vårdats på sjukhus kontinuerligt i 10 dagar före insjuknandet Inkubationstid för legionella är 5-7 dagar. Det är ofta svårt att identifiera smittkällan korrekt då man upptäcker ett legionellafall. Finns legionella i det kommunala vattensystemet bör man vara särskilt uppmärksam på risken för både vårdrelaterad och samhällsförvärvad legionellasmitta. Smittvägar Alla förutsättningar som krävs för att legionellabakterier ska spridas från vatten till människor är ännu inte helt klarlagda. Emellertid tycks vattenaerosol vara inblandad i majoriteten av alla fall. Sjukhuspatienter har ofta dåliga reflexer i luftvägarna, och hos denna grupp kan aspiration (även mikroaspiration) mycket väl vara en vanligare smittväg än inandning av aerosoler. Den jämförelsevis stora risken att drabbas av legionellainfektion på sjukhus har tre huvudsakliga förklaringar. För det första är systemen för vattendistribution stora och ofta komplexa; för det andra härbärgeras här extra mottagliga människor; och slutligen kan vatten som innehåller legionella relativt enkelt nå de nedre luftvägarna i samband med behandling, såsom andningsvård och intubering. I många av dessa fall kan man förmoda att aspiration av nedsvalt vatten eller direkt intag av förorenat vatten utgör smittvägen. Smittdosen är då möjligen lägre än vid inandning. Legionellainfektion i sår som smittats av infekterat vatten finns också beskriven. Riskpatienter Personer med nedsatt mucociliär (via slem och flimmerhår) transportförmåga i luftvägarna, såsom rökare, patienter med kronisk lungsjukdom och alkoholister, löper ökad risk att insjukna i legionärssjuka. Nikotin har också en negativ påverkan på makrofagfunktionen i lungorna, vilket kan förklara rökares påtagligt stora mottaglighet för sjukdomen. En måttligt ökad risk har iakttagits hos äldre (>65 år), patienter med diabetes, hjärtsvikt och allvarlig njursvikt. Patienten i händelsen som analyserats är mellan år, rökare konsumerade alkohol, hade multiorgansvikt vilket innebär nedsatt funktion på organ såsom hjärta, njure och lungor. Patienten har trachealtub vilket tar bort det naturliga försvaret mot infektioner som övre luftväg utgör. Patienten har mycket slem produktion vilket gör att rensugning i luftvägarna måste göras flera gånger per dag detta innebär en ökad risk för sårbildning i de nedre luftvägarna. Lungröntgen visar ARDS-lunga, borstprov och BAL analys påvisar växt av legionella pneumophila, enterobacter och 6
7 serrantia. Patienten har en pågående inflammation i buken och ligger med öppen såryta under ett VAC-PAC förband. Njurarna fungerar dåligt och understöds med hjälp av urindrivande medel. Dagliga omvårdnadsåtgärder var följande: Hudavtvättning med ljummet kranvatten i rostfri skål, tvättlapp med tvål. Rakning med engångshyvel och raklödder, ljummet kranvatten används för att torka av löddret. Munvård, fuktning av munhåla, tänder och gom med flaskvatten och fuktgel görs minst tre gånger per arbetspass (bilaga 10). Omläggning av infarter gör med klorhexidin och Hibiscrub enligt lokala anvisningar. Sugning av övre luftvägar enligt metod som beskrivs i vårdhandboken (2) med undantag av att man på IVA spolar igenom sugslangen med flaskvatten för att minimera risken för Legionella kontaminering. Sugning av nedre luftvägar, patienten hade slutet sugsystem vilket innebär att man inte kopplar ifrån respiratorslangar när rensugning av luftväg görs (bilaga 6). Sondmatning enligt rutin (bilaga 11). I rutinen står det att patienten ska ges vatten, på intensivvårdsavdelningen ges flaskvatten för att minimera risken för Legionella kontaminering. Omvårdnadspersonalen har lagt pappersservetter som är kylda med kallt kranvatten på ansiktet. Duschning av patienten genomfördes första gången efter fyndet av legionella pneumophila. För att minska risk för aspiration har patienten höjd huvudända med minst 30 grader enligt lokala anvisningar. Bronkoskopi med BAL och skyddad borste visar 26 dagar efter operationen växt av legionella pneumophila, enterobacter och serrantia. Rapport skickas till smittskyddsinstitutet enligt rutin och medicinskt ansvarig överläkare samt hygiensjuksköterska på Vårdhygien kontaktas. Dessa har skrivit rapporter på åtgärder som gjorts och förslag för att upprätthålla kunskap hos personalen. Nuvarande rutiner innebär att Västfastigheter mäter daglig temperaturen på kallt och varmt vatten. Resultaten loggas. Vårdhygien har tillsammans med utvecklingssjuksköterska och med omvårdnadspersonalen på IVA gått igenom alla PM, rutiner och arbetsmoment tillsammans. Utöver detta har analysledarna gjort en journalgranskning och intervjuer av omvårdnadspersonalen samt anhöriga. Analysledarna har inte lyckats hitta några ytterligare orsaker eller åtgärdsförslag tillsammans med Vårdhygien och medicinsk ledningsansvarig läkare för Intensivvården. Sjukhuset har en bra och känslig metod för påvisande av Legionella i patientprover men har inte metoden för odling vattenprover. Vatten som sugs igenom filtret så man kan ange antal cfu/liter vatten. Hygiensjuksköterska och Västfastigheter tog prover samtidigt med sju av vattenproverna skickades till Bakteriologiska laboratoriet i Göteborg och sex prover skickades till smittskyddsistitutet i 7
8 Stockholm vid samma provtagning. Det skickades även en flaska med flaskvatten till Göteborg för odling. 4.1 Händelseförlopp Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta som framkommit dels vid intervjuer av direkt och indirekt involverade medarbetare, experter/sakkunnig samt genomgång av journaler och andra handlingar. Vilka som intervjuats samt vilken dokumentation som legat till grund för analysen redovisas under Metodik. Händelseförloppet är hämtat från analysgrafen (bilaga 1). Slutet av november år 2012 kommer en person mellan år kommer för planerad operation av bukaortaaneurysm. Är rökare sedan många år. 5 dagar efter första operationen När patienten var på toaletten började det blöda från operationssåret. Patienten hade gördel, enligt journal. Patienten blir om opererad pga att operationssåret har spruckit.. Under operationen finner operatören irriterad tunntarm men inget hinder i tunntarm, trolig paralys dagar efter första operationen Om opereras pga att stygnen ger vika och såret spricker upp patienten Spänd buk och klar vätska från buken. Vätskefyllda tunntarmar. VAC-PAC anläggs. Vid nedläggning av rör i luftvägen inför om operationen kräks patienten och får ner innehåll i luftstrupen från matstrupen pga denna komplikation vårdas patienten i respirator på IVA efter om operationen dagar efter första operationen Percutan tracheotomi. Bronkoskopi dagar efter första operationen Bronkoskopi med BAL och skyddad borste dagar efter första operationen Enligt lokal rutin byte av slutet sugsystem och byte av förband kring tracheostomat dagar efter första operationen Frånkoppling av slutet sugsystem samt respiratorslangar för transport till operation dagar efter första operationen Enligt lokal rutin byte av slutet sugsystem och byte av förband kring tracheostomat dagar efter operationen Enligt lokal rutin byte av slutet sugsystem och byte av respiratorslangar kopplad till aktiv befuktning. 8
9 9. 25 dagar efter operationen Bronkoskopi med BAL och skyddad borste. Byte av förband kring tracheostomat I ett av sex prover på kranvatten som skickades till SMI Stockholm finner man växt av misstänkt legionella pneumophila stammen är identisk med den som patienten har dagar efter operationen Bronkoskopi med BAL och skyddad borste. Växt av misstänkt legionella pneumophila, enterobacter och serrantia dagar efter operationen Patienten får massiv antibiotika med täckning för misstänkt legionella. Legionellabehandling pågår 3 veckor (avslutas ) dagar efter operationen Får svar på bortprov Felhändelse: Konstaterad växt av misstänkt legionella pneumophila, enterobacter och serrantia. 49 dagar efter operation Patienten avlider. Dödsorsak var andnings svikt. 4.2 Bakomliggande orsaker All fem orsaksområden har beaktas Kommunikation och information Inte funnit några orsaker Utbildning och kompetens Inte funnit några orsaker Omgivning och organisation Inte funnit några orsaker Teknik,utrustning och apparatur Alla rutiner gällande medicinskteknisk utrustning kopplat till patientens andning och nutrition har granskats. Det har inte varit möjligt att granska utrustningen då engångspatientmaterial har kastats. Procedurer/rutiner och riktlinjer 9
10 Alla rutiner relaterat till patientens andning och nutrition har granskats. Analysteamet har inte kommit fram till fler bakomliggande orsaker än vad som är beskrivna av hygiensjuksköterska och medicinskt ansvarig överläkare Vårdhygien (bilaga 12-13) 4.3 Bifynd Medicinsk ansvarig överläkare på Vårdhygien har gått igenom ett annat patientfall på samma intensivvårdsavdelning. Patienten vårdades 13 månader med respirator och under vårdtiden genomfördes 24 bronkoskopier med borstprov. Det förekom inte någon växt av legionella i något av dessa prov. Vid samtal med anhöriga framkommer en del frågor om vårdtiden på kirurgkliniken. De undrar varför såret sprack. Analysledarna har kontaktat verksamhetschefen på kirurgkliniken som i sin tur ger i uppdrag åt kirurgläkare att gå igenom vården på kirurgkliniken och förklara för anhöriga. Vid journalgranskning av vårdtiden på kirurgkliniken upptäcks att enligt läkemedelsmodulen har patienten inte fått laxerande/mjukgörande för tarmen vilket de generellt behöver för att inte spänna buken vid tarmtömning etc. Patienten har även fått behandling av sjukgymnast på IVA dagen efter första operationen. Tränat mobilisering till sittande på sängkant enligt journal. Det ingår hur patienten ska resa sig postoperativt för att inte riskera att såret spricker. 4.4 Vårdskadekostnader Patienten vårdades på sammanlagt 49 dagar på sjukhuset varav 39 dagar intensivvårdsavdelningen. Provet som uppvisade legionella togs 25 dagar efter första operationen. Kostnaden för hela vårdtillfället var SEK. Kostnader för sex vattenprover som skickades till Smi var exklusive moms SEK. Kostanden för sju vattenprover till västra götaland är inte redovisade. Kostanden för utredning gjord av vårdhygien avseende arbetstid är inte redovisade. 4.5 Åtgärdsförslag Omedelbara vidtagna åtgärder har varit att hygiensjuksköterska och medicinsk ansvarig överläkare på Vårdhygien gjorde en utredning samt träffade personalen på intensivvårdsverksamheten. Detta är detaljerat beskrivet i bilagorna Tidsåtgång Tidsåtgång Tid i timmar För analysledare 52 För analysteam 13 För involverade medarbetare (intervjuer, 7 återkoppling etc) SUMMA 72 10
11 6 Uppdragsgivarens kommentarer 6.1 Åtgärder Då vi tidigare haft ett fall angående Legionella och efter det gjort en handlingsplan som vi följer hittades tyvärr inga direkta åtgärder. Vi kommer att se till att våra medarbetare kontinuerligt blir informerade om de rutiner som finns på avdelningen. Vi har infört ett system som heter Barium som våra rutiner kommer att finnas katalogiserade i. Förhoppningsvis kommer det vara enklare att söka efter rutiner här. 6.2 Återkoppling Händelseanalysen kommer att presenteras på klinikledningen och sedan vidare till respektive arbetsplatsträffar. 6.3 Uppföljning Vi har controllingmöte två ggr per år och kommer då att följa upp om medarbetarna kontinuerligt får till sig avdelningens rutiner. Vi har i vårt styrkort ett mål angående hur och var händelseanalyser skall gås igenom. I och med detta finns det fokus på att ingen analys med dess handlingsplan skall missas att presenteras till all personal. 11
12 7 Förklaringar på termer och begrepp I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Vårdskada Allvarlig vårdskada Negativ händelse Tillbud Risk Orsak Bakomliggande orsak Händelseanalys Felhändelse Vårdskadekostnader Bronkoskopi Borstprov BAL Paralytisk illeus Percutan tracheostomi VAC-PAC Tracheostoma Makrofager Trachealtub ARDS Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (Patientsäkerhetslag 2010:659) Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit (Patientsäkerhetslag 2010:659) Händelse som medfört skada/vårdskada Händelse som hade kunnat medföra skada/vårdskada Möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) Tillstånd, händelse eller handling, eller utebliven handling, som har gett eller kan ge upphov till en negativ händelse eller tillbud Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk Systematisk identifiering av orsaker till negativ händelse och tillbud En beskrivning av något, som man först i efterhand kan konstatera, gick fel i en delhändelse De merkostnader som en negativ händelse genererat, exempelvis förlängd vårdtid och/eller vård på högre vårdnivå Med ett instrument se ned i luftrören Vid bortprov för man ned en skyddad borste som man för ut i lungsegmentet för provtagning. Borsten skickas för analys. Bronkoalveolärt lavage, vid BAL för man ned en kateter i bronkoskopet och sköljer ett lungsegment med koksalt som sedan sugs upp för analys. Tarmvred Öppning av luftväg genom ett hudsnitt på halsen. Förband som läggs över öppen såryta kopplad till vacum pump. Strupsnitt öppning En typ av vita blodkroppar som ingår i det ospecifika immunförsvaret. Makrofager fungerar genom att äta upp främmande celler såsom bakterier. Ett rör som förs ner i luftstrupen (trachea) för att understödja personens andning. Är försedd med tätande kuff (ballong). Adult respiratory distress syndrome. Är en diffus grupp av skador på lungorna som är livshotande och saknar direkt uppenbar förklaring 12
13 8 Bilagor Bilaga 1: Analysgraf Bilaga 2: Rutin Legionella förebyggande åtgärder Bilaga 3: Signeringslista över genomspolning av kranar aktuell sal Bilaga 4: Rutin Bytesintervaller hygienrutiner Bilaga 5: Rutin Aktiv befuktning vid respiratorvård Bilaga 6: Rutin Slutet sugsystem Bilaga 7: Rutin Tracheotomi, innerkanyl och skötsel Bilaga 8: Rutin Bronkoskop rengöring Bilaga 9: Rutin Borstprov BAL Bilaga 10: Rutin munvård Bilaga 11: Rutin Nutritionsbehandling Bilaga 12: Rapport hygiensjuksköterska Vårdhygien Bilaga 13: Rapport medicinskt ansvarig överläkare Vårdhygien 10 Referenser 1. Darelid J., Löfgren S. Legionella i vården. Socialstyrelsen: Att förebygga vårdrelaterade infektioner - Ett kunskapsunderlag;2006: Vårdhandboken ( 13
Händelseanalys. Datum: Diklofenak till äldre patient med axelluxation gav akut njursvikt. September 2017.
Datum: 2018-01-25 Händelseanalys Diklofenak till äldre patient med axelluxation gav akut njursvikt September 2017 Analysledare: Område 3 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Meckels divertikel. Maj 2018
Datum: 2019-02-28 Händelseanalys Meckels divertikel Maj 2018 1 Sammanfattning 23-årig patient som söker akut i maj 2018 pga buksmärtor. Sökt akutmottagningen vid två tillfällen februari 2016 för liknande
Läs merDatum: Händelseanalys. Feldiagnosticering av epilepsi. September Analysledare: Neurosjukvården Västra Götalandsregionen
Datum: 2015-09-29 Händelseanalys Feldiagnosticering av epilepsi September 2015 Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Efter några års behandling för epilepsi remitteras patienten till
Läs merHändelseanalys Oväntat dödsfall på vårdavdelning
Datum: 2015-02-10 Händelseanalys Oväntat dödsfall på vårdavdelning November 2014 1 Sammanfattning Patient som inkom den 11/11 2014 efter att ha fallit i hemmet av oklar anledning och legat under 3-4 dygn.
Läs merHändelseanalys. Datum: Patient som vårdas efter operation på avdelning. Maj Analysledare: Anestesikliniken
Datum: 2017-10-13 Händelseanalys Patient som vårdas efter operation på avdelning Maj 2017 Analysledare: Anestesikliniken Anna Angenete Medicinkliniken Södra Älvsborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1
Läs merHändelseanalys. Datum: Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt. September Analysledare:
Datum: 2016-11-21 Händelseanalys Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt September 2015 Analysledare: Ortopedi Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning För att förbättra patientsäkerheten
Läs merHändelseanalys Tidsfördröjning på akuten.
Datum: 2017-12-20 Händelseanalys Tidsfördröjning på akuten. 1 Sammanfattning Patient som sökte akutmottagningen initialt för trauma fot då hen ramlat. Orsaken till att patienten fallit bedöms vara infektion
Läs merHändelseanalys. Händelseanalysnummer:HA Datum: Jodkontrastutlöst hyperthyreos. December 2016
Händelseanalysnummer:HA0003886 Datum: 2018-04-10 Händelseanalys Jodkontrastutlöst hyperthyreos December 2016 Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdraget består av att utreda varför
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Brister i kommunikation och försenad koloskopi
Datum: 2018-10-23 Händelseanalys Brister i kommunikation och försenad koloskopi 1 Sammanfattning Remiss skickas från vårdcentral till sjukhus för koloskopiundersökning. Patienten får tilltagande besvär
Läs merDatum: Händelseanalys. Suicid utförd på boende för ensamkommande flyktingbarn. Februari 2017
Datum: 2018-01-18 Händelseanalys Suicid utförd på boende för ensamkommande flyktingbarn Februari 2017 1 Sammanfattning Person som tidigare varit på ett bedömningssamtal på den aktuella mottagningen. Bedömdes
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: AL Händelseanalys. Återinsatt Trombyl, blödande magsår
Datum: 2018-11-12 AL 2017-00327 Händelseanalys Återinsatt Trombyl, blödande magsår 1 Sammanfattning Patient som vårdats på grund av blodförgiftning. Vid inskrivningen återinsatt på blodförtunnande läkemedel
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Inklämd tarm efter gastric bypasskirurgi
Datum: 2018-06-15 Händelseanalys Inklämd tarm efter gastric bypasskirurgi 1 2 Sammanfattning Patient, 36 år, tidigare opererad för gastric bypass söker akut för magsmärtor. Uppger smärta högt upp i magen.
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Temporärt personnummer i manuell remiss. Februari 2018.
Datum: 2018-11-13 Händelseanalys Temporärt personnummer i manuell remiss Februari 2018 Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syfte och uppdrag: Att analysera händelseförloppet kring det
Läs merHändelseanalys. Datum: Hotfull patient på permission. September Analysledare:
Datum: 2017-12-06 Händelseanalys Hotfull patient på permission September 2017 Analysledare: Område 2 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Genomföra händelseanalys
Läs merHändelseanalys. Datum: Våldsincident på akutenhet. Juli Analysledare:
Datum: 2018-03-28 Händelseanalys Våldsincident på akutenhet Juli 2017 Analysledare: Område 2 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdrag Genomföra händelseanalys
Läs merMall för slutrapport för händelseanalyser
Datum: 2018-01-25 Mall för slutrapport för händelseanalyser Den kursiva texten är anvisningar för vad du bör skriva i rapporten under respektive avsnitt. Kom ihåg att ta bort all kursiv text i den slutliga
Läs merHändelseanalys. Datum: Patient avlidit i självmord. November Analysledare:
Datum: 2018-07-02 Händelseanalys Patient avlidit i självmord November 2017 Analysledare: Utvecklingsenheten Skaraborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syfte: Syftet med analysen är att
Läs merHändelseanalys Patient utskrivs med förhöjt INR och drabbas av hjärnblödning
Datum: 2017-12-13 Händelseanalys Patient utskrivs med förhöjt INR och drabbas av hjärnblödning Augusti 2017 Analysledare: 2 Sjuksköterskor på ortopedklinik i Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Analysen
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Oväntat dödsfall vårdavdelning
Datum: 2018-06-26 Händelseanalys Oväntat dödsfall vårdavdelning Maj 2018 1 Sammanfattning Patient läggs in pga infektiöst och nekrotiskt trycksår på ben. Sårrevision 28/5 samt antibiotikabehandling. Patienten
Läs merHändelseanalys. Datum: Patient avlider i sitt hem efter att ha skrivits hem från akutmottagning. Analysledare:
Datum: 2016-12-12 Händelseanalys Patient avlider i sitt hem efter att ha skrivits hem från akutmottagning. Analysledare: Område 6 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Självmord (specialistpsykiatrin i samverkan med kommunens socialtjänst) Mars 2018
Datum: 2018-05-17 Händelseanalys Självmord (specialistpsykiatrin i samverkan med kommunens socialtjänst) Mars 2018 1 Sammanfattning Uppdrag att genomföra Händelseanalys i syfte att se om något i vårdkedjan
Läs merMall för slutrapport för händelseanalyser
DeDatum: 2019-01-04 Mall för slutrapport för händelseanalyser Den kursiva texten är anvisningar för vad du bör skriva i rapporten under respektive avsnitt. Kom ihåg att ta bort all kursiv text i den slutliga
Läs merHändelseanalys Patient bedöms på akuten, avlider i hemmet
Händelseanalys Patient bedöms på akuten, avlider i hemmet 1 Sammanfattning Syftet med denna händelseanalys är att utreda en internt anmäld vårdavvikelse för att klargöra om det har uppstått en vårdskada,
Läs merHändelseanalys Stroke
HA0001339 Datum: 2014-10-23 Händelseanalys Stroke Juli 2014 Analysledare: 1 Västra Götalandsregionen Sammanfattning På uppdrag av verksamhetschef på infektionskliniken har en händelseanalys genomförts.
Läs merDatum: Händelseanalys. Misstänkt sepsis. Oktober Analysledare: Område 6 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen
Datum: 2018-01-17 Händelseanalys Misstänkt sepsis Oktober 2017 Analysledare: Område 6 Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen Sammanfattning Syftet med händelseanalysen är att identifiera orsaker
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:
Datum: 2018-08-21 Händelseanalys Patient som blir opererad (klyvning av bindvävshinnan) i underbenet på grund av tryckskada. Juni 2018 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Skaraborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen
Läs merDatum: Händelseanalys. Barn med myocardit. November Analysledare: Område I NU-sjukvården Västra Götalandsregionen
Datum: 2018-03-23 Händelseanalys Barn med myocardit November 2017 Analysledare: Område I NU-sjukvården Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syfte och uppdrag med analysen är att identifiera eventuella
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:
Datum: 2018-11-15 Händelseanalys Att utreda orsak till att patienten kunde falla ur säng trots grindar och lågt läge på sängen. Maj 2018 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Område 6 Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: influensapatient ortopeden. Mars Analysledare:
Datum: 2019-04-12 Händelseanalys influensapatient ortopeden Mars 2019 Analysledare: Länssjukhuset i Kalmar Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Kalmar Län 1 Sammanfattning En händelseanalys initieras
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Upprepade nutrition och sväljningssvårigheter. Februari 2018.
Datum: 2018-09-25 Händelseanalys Upprepade nutrition och sväljningssvårigheter Februari 2018 Analysledare: Länssjukhuset i Kalmar Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Landstinget i Kalmar Län 1 Sammanfattning
Läs merHändelseanalys. Blåsperforation vid TVT-operation med postoperativ komplikation. Datum: November 2017
Datum: 2018-03-15 Händelseanalys Blåsperforation vid TVT-operation med postoperativ komplikation November 2017 Analysledare: Område 1 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning
Läs merDatum: Händelseanalys. Dödsfall efter njurstensoperation. Juli Analysledare: Verksamhetsutvecklare. Västra Götalandsregionen
Datum: 2017-11-21 Händelseanalys Dödsfall efter njurstensoperation Juli 2017 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Patient söker för buksmärta på akutmottagning
Läs merDatum: Händelseanalys. Överdosering av Hydroklortiazid. December Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen
Datum: 2018-04-23 Händelseanalys Överdosering av Hydroklortiazid December 2017 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Händelsen upptäcktes på nyföddhetsavdelningen
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Otydlig ordination - bristande rimlighetsbedömning. Mars 2019.
Datum: 2019-05-22 Händelseanalys Otydlig ordination - bristande rimlighetsbedömning Mars 2019 Analysledare: Akutkliniken Danderyds sjukhus AB Stockholms läns landsting 1 Sammanfattning Uppdrag och syfte:
Läs merHändelseanalys. Datum: Hypoglykemi i samband med intravenös behandling av hyperkalemi. November Analysledare:
Datum: 2018-03-02 Händelseanalys Hypoglykemi i samband med intravenös behandling av hyperkalemi November 2017 Analysledare: Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Patient
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:
Datum: 2018-04-25 Händelseanalys Patient som efter fall i stentrappa får en axelfraktur och multipla revbensfrakturer vilka gav upphov till pneumo/hemotorax. Revbensfrakturerna och pneumo/hemotorax missas
Läs merDatum: Händelseanalys. Skriven koloskopiremiss som inte har skrivits ut och skickats till mottagning. Oktober Christina Furhammar
Datum: 2017-10-18 Händelseanalys Skriven koloskopiremiss som inte har skrivits ut och skickats till mottagning. Oktober 2016 Analysledare: Enhet för vårdadministrativ service Södra Älvsborgs Sjukhus Västra
Läs merHändelseanalys 77 årig kvinna med andningsbesvär fick vänta lång tid på läkare
2010-04-07 MedControl ärende NU-006755 Händelseanalys 77 årig kvinna med andningsbesvär fick vänta lång tid på läkare 2009 December Analysledare: G.C, L.M NU-Sjukvården Sammanfattning Syfte Identifiera
Läs merHändelseanalys. Försenad handläggning av barn med transposition. December Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen
Händelseanalys Försenad handläggning av barn med transposition December 2017 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Fullgånget barn föds klockan 06 samma morgon händelsen
Läs merDatum: Händelseanalys. Självmord från öppenvården. Februari Analysledare: Område III NU-sjukvården Västra Götalandsregionen
Datum: 2017-11-24 Händelseanalys Självmord från öppenvården Februari 2017 Analysledare: Område III NU-sjukvården Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdraget är att göra en händelseanalys för att
Läs merHändelseanalys Utredning av eventuellt fördröjning av beslut för PCI
Datum: 2016-02-12 Händelseanalys Utredning av eventuellt fördröjning av beslut för PCI September 2013 1 Sammanfattning Syftet med händelseanalysen är att i utreda händelsen och konsekvenser av denna Patienten
Läs merHändelseanalys Suicidförsök tåg
Datum: 2018-06-11. Händelseanalys Suicidförsök tåg December 2016 Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Händelseanalys på uppdrag av Verksamhetschef inom Vuxenpsykiatriska slutenvårdskliniken,
Läs merHändelseanalys Försenad diagnos ledde till fördröjd behandling.
Datum: 2013-03-26 Händelseanalys Försenad diagnos ledde till fördröjd behandling. November 2012 Analysledare: Utvecklingsledare Område Opererande specialiteter Västra Götalandsregionen Utvecklingsledare
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Knäoperation med kontraindikationer. Februari Analysledare: Region Skåne
Datum: 2018-09-05 Händelseanalys Knäoperation med kontraindikationer Februari 2017 Analysledare: Region Skåne 1 Sammanfattning Analysen har gjorts på uppdrag av chefläkaren och i syfte att i efterhand
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Händelseanalys. Igångsättning av patient med IUFD i grav vecka 24. Mars 2018
Datum: 2018-09-12 AV-318966 Händelseanalys Igångsättning av patient med IUFD i grav vecka 24 Mars 2018 1 Sammanfattning Patienten inkommer i graviditetsvecka 23 och IUFD (intrauterin fosterdöd) konstateras.
Läs merHändelseanalys Upprepade doser av infusion Zometa till patient med nedsatt njurfunktion.
Datum: 2013-03-28 Händelseanalys Upprepade doser av infusion Zometa till patient med nedsatt njurfunktion. Februari 2012 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Område Medicin, NU-sjukvården Västra Götalandsregionen
Läs merHändelseanalys. Datum: Allvarlig infektion hos nyfödd. November 2016
Datum: 2018-05-02 Händelseanalys Allvarlig infektion hos nyfödd November 2016 Analysledare: Område 1 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Analyserad händelse berör
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Fall på avdelning. Collumfraktur. Maj Analysledare: Hälso- och sjukvård
Datum: 2018-06-11 Händelseanalys Fall på avdelning. Collumfraktur. Maj 2017 Analysledare: Hälso- och sjukvård Verksamheten för Kvalitet och patientsäkerhet Region Västernorrland 1 Sammanfattning Händelseanalys
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Felaktig undersökning av förträngning i halskärl. Februari 2017.
Datum: 2018-05-16 Händelseanalys Felaktig undersökning av förträngning i halskärl Februari 2017 Analysledare: AR MB Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syftet med händelseanalysen är att identifiera
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:
Datum: 2018-06-28 Händelseanalys Utlokaliserad kirurgpatient med buksmärta faller och ådrar sig höftfraktur på vårdavdelning September 2017 Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdrag för genomförande
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. För hög dos Dalacin. Juli Analysledare:
Datum: 2018-08-20 Händelseanalys För hög dos Dalacin Juli 2018 Analysledare: 1 Sammanfattning Händelsen upptäcktes på barnavdelningen. Fem gånger för hög dos antibiotika ges till spädbarn. Läkare ordinerar
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Missad diagnos vid DT Hjärna. Oktober 2017
Datum: 2018-10-17 Händelseanalys Missad diagnos vid DT Hjärna Oktober 2017 Analysledare: Sjuksköterska i Verksamhetsstöd Röntgensjuksköterska Bild och Funktionsmedicin 1 Sammanfattning Uppdraget består
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Patienten hänger sig i bälte, brister i anslutande HLR utförande.
Datum: 2018-08-31 Händelseanalys Patienten hänger sig i bälte, brister i anslutande HLR utförande Oktober 2017 Skaraborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Analysen avser en äldre patient
Läs merHändelseanalys. Datum: Suicid i nära anslutning till kontakt med mobila teamet psykiatri. Juni 2017
Datum: 2018-01-17 Händelseanalys Suicid i nära anslutning till kontakt med mobila teamet psykiatri Juni 2017 Analysledare: Skaraborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning En patient med många
Läs merHändelseanalys Patient med basilaristrombos
Datum: 2018-11-23. Händelseanalys Patient med basilaristrombos November 2018 Analysledare, Område Thorax, kärl och diagnostik, Region Örebro län Vice analysledare, Område medicin och rehabilitering, Region
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Fördröjd behandling av akut inflammation i bihålan i silbenet (ethmoidit)
Datum: 2018-06-08 Händelseanalys Fördröjd behandling av akut inflammation i bihålan i silbenet (ethmoidit) Mars 2018 1 Sammanfattning Pat med misstänkt ethmoidit, en akut synhotande åkomma. Inkom akutmottagningen
Läs merMall för slutrapport för händelseanalyser
Datum: 2017-10-19 Mall för slutrapport för händelseanalyser Den kursiva texten är anvisningar för vad du bör skriva i rapporten under respektive avsnitt. Kom ihåg att ta bort all kursiv text i den slutliga
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Missad hypoglykemi. April Analysledare: Ulla-Britt Andersson Region Skåne
Datum: 2018-08-30 Händelseanalys Missad hypoglykemi April 2018 Analysledare: Ulla-Britt Andersson Region Skåne 1 Sammanfattning Analysen har gjorts på uppdrag av chefläkaren och i syfte att i efterhand
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Missad uppföljning av blåscancerkontroll. Januari 2019.
Datum: 2019-05-24 Händelseanalys Missad uppföljning av blåscancerkontroll Januari 2019 Analysledare:, verksamhetsutvecklare Urologiska kliniken Vo Specialistvård Södersjukhuset AB Stockholms läns landsting
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Utdragen utredningsprocess. Analysledare: Ytte Hjert Skånevård Kryh Region Skåne
Datum: 2018-06-08 Händelseanalys Utdragen utredningsprocess Analysledare: Ytte Hjert Skånevård Kryh Region Skåne 1 Sammanfattning Analysen sker i syfte att i efterhand följa ett händelseförlopp, och hitta
Läs merDokumentnivå Anvisning
Avvikelsehantering i Region Sörmland Region Sörmland har ett övergripande ansvar för att det bedrivs ett systematiskt kvalitet- och patientsäkerhetsarbete, som en integrerad del i ledningssystemet. I Region
Läs merHändelseanalys. NITHA Händelseanalys nummer Patient med tracheostomi som vårdas på IVA och på kirurgisk vårdavdelning.
NITHA Händelseanalys nummer 0002781 Händelseanalys Patient med tracheostomi som vårdas på IVA och på kirurgisk vårdavdelning. Februari 2018 Analysledare Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning På uppdrag
Läs merDatum: Händelseanalys. Hjärnblödning efter insättning av NOAK. November Analysledare: Verksamhetsutvecklare
Datum: 2019-02-26 Händelseanalys Hjärnblödning efter insättning av NOAK November 2018 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Sammanfattning Uppdrag att genomföra händelseanalys gavs av verksamhetschef. Orsaken
Läs merAtt motverka missförhållanden. En modell för risk- och händelseanalyser
Att motverka missförhållanden En modell för risk- och händelseanalyser Bakgrund - Nya Lex Sarah - Bättre stöd till utsatta barn - Samordning, effektivitet och klientsäkerhet - Kvalitetsparagrafen i SoL
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Komplikation efter tonsillectomi hos barn. Juli 2018
Datum: 2019-01-18 Händelseanalys Komplikation efter tonsillectomi hos barn Juli 2018 1 Sammanfattning Ett tvåårigt barn opereras akut för andningshinder pga. mkt stora tonsiller och bedöms ha ett gravt
Läs merHändelseanalys. Datum: Postoperativ blödning efter operation som ledde till att patienten avled. Oktober 2014.
Datum: 2015-05-11 Händelseanalys Postoperativ blödning efter operation som ledde till att patienten avled Oktober 2014 Analysledare: Elisabeth Segerdahl Neurosjukvården Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Epidural tumörväxt. Februari Analysledare: Verksamhetsutvecklare
Datum: 2019-01-16 Händelseanalys Epidural tumörväxt Februari 2019 Analysledare: Verksamhetsutvecklare 1 Sammanfattning Uppdrag gällande händelseanalys gavs av verksamhetschef till verksamhetsutvecklare.
Läs mer1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument
1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-03-10, 51 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska/alb Reviderad Kommunstyrelsen 2017-05-30, 105 Kommunstyrelsen
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Barn med septisk artrit. Mars Analysledare: M.B. A.R.
Datum: 2019-03-12 Händelseanalys Barn med septisk artrit Mars 2018 Analysledare: M.B. A.R. Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Barn som inkommer med tecken till septisk artrit där kommunikation med
Läs merHändelseanalys Försenad utredning och behandling av lungcancer
Datum: 2013-06-11 Händelseanalys Försenad utredning och behandling av lungcancer Mars 2011 Analysledare: Område Opererande specialiteter Västra Götalandsregionen Ledningskansliet Västra Götalandsregionen
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Felaktig blodtransfusion. April Analysledare:
Datum: 2018-08-20 Händelseanalys Felaktig blodtransfusion April 2018 Analysledare: 1 Sammanfattning Gravid kvinna inkommer med blödning som leder till behov av urakut kejsarsnitt. Undersköterska ombeds
Läs merHändelseanalys För högt bilirubinvärde (hyperbilirubinemi) vid återbesök BB-vård i Hemmet
Datum: 2018-06-07 Händelseanalys För högt bilirubinvärde (hyperbilirubinemi) vid återbesök BB-vård i Hemmet Maj 2018 Analysledare: 1 Sammanfattning 5 dygn gammalt barn kommer för kontroll på BBVIH (BB-Vård
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Fördröjd intubation på grund av extremt hög belastning.
Datum: 2018-09-25 Händelseanalys Fördröjd intubation på grund av extremt hög belastning Maj 2018 Landstinget i Kalmar Län 1 Sammanfattning På uppdrag av chefläkare har analys av händelse genomförts. Syftet
Läs merDatum: Händelseanalys. Subduralhaematom efter fall. September Analysledare: Verksamhetsutvecklare
Datum: 2018-01-22 Händelseanalys Subduralhaematom efter fall. September 2017 Analysledare: Verksamhetsutvecklare 1 Sammanfattning Uppdrag gavs av verksamhetschef att genomföra händelseanalys i syfte att
Läs merHändelseanalys. Datum: 2014-04-09. Barnet avlider under förlossning. November 2013. Analysledare:
Datum: 2014-04-09 Händelseanalys Barnet avlider under förlossning November 2013 Analysledare: MB, KW Område Barn- och kvinnosjukvård Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syftet är att identifiera
Läs merHändelseanalys. Händelseanalys
Vad är en händelseanalys? Systematisk utredning av negativa händelser och tillbud Analysen omfattar rekonstruktion av händelseförlopp och orsaksanalys Varför ska man genomföra händelseanalyser? För att
Läs merHändelseanalys Köldskada
Datum: 2015-03-11 Händelseanalys Köldskada Januari 2015 1 Sammanfattning Uppdraget från verksamhetschef var att göra en händelseanalys av ärendet och därmed få fram förbättringsåtgärder. Händelsen är att
Läs merRutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria
RUTINER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria Begrepp För att öka kännedom om den kommunala hälso- och ens ansvarförhållanden i samband med lex Maria-anmälningar,
Läs merLegionella - smittspårning
Legionella - smittspårning 25 26 oktober 2016 Agneta Midendal Smittskyddssjuksköterska Legionella Infektion med legionellabakterier kan orsaka allvarlig lunginflammation som kallas legionärssjuka, eller
Läs merHändelseanalys. Patient avlider på operation i samband med gastroskopi
Händelseanalys Patient avlider på operation i samband med gastroskopi 1 Sammanfattning Patient som söker vård med anledning av smärta i övre högra delen av buken. Hen uppgav gallstensbesvär sen många år
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:
Datum: 2019-07-02 Händelseanalys Patient med metastaserad cancersjukdom som ådrog sig en femurfraktur vid förflyttning från operationsbord till rullstol. April 2019 Analysledare: Sjukhusledning/Kvalitet
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Felaktig administration av läkemedel. Februari 2019
Datum: 2019-03-08 Händelseanalys Felaktig administration av läkemedel Februari 2019 1 Sammanfattning Uppdrag från verksamhetschef Iréne Hoglert med syfte att utreda hur patienten fick fel läkemedel. Händelsen;
Läs merPatient berättelse 1
1 Patient berättelse 2 Vad tänker och känner ni när ni har hört denna patients berättelse? Synpunkter på handläggningen vid första besöket Vad kan skälen vara till att man inte lyssnade på patient och
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Flera fall, multisjuk äldre. Analysledare:
Datum: 2018-06-20 Händelseanalys Flera fall, multisjuk äldre Analysledare: Verksamhetsutvecklare Skaraborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdrag ges för att utreda allvarlig vårdskada
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Fördröjd diagnos av akut förvirringstillstånd. September 2018
Datum: 2019-01-24 Händelseanalys Fördröjd diagnos av akut förvirringstillstånd September 2018 1 Sammanfattning Patient som kom till hälsocentral pga. akut oklart förvirringstillstånd med hjälp av socialsekreterare
Läs merDatum: Händelseanalys. Aortarotsabscess. December Analysledare: Verksamhetsutvecklare
Datum: 2018-04-27 Händelseanalys Aortarotsabscess December 2017 Analysledare: Verksamhetsutvecklare 1 Sammanfattning Uppdraget gavs av verksamhetschef att utreda händelsen då en kvinna avled efter en varböld
Läs merMeningen med avvikelser?
Patientsäkerhet Martin Enander Chefläkare Cathrine Viklander Vårdutvecklare Verksamheten för Kvalitet och patientsäkerhet (KP) Region Västernorrland www.lvn.se Meningen med avvikelser? 1 Varför rapportera
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Patient med AC-ledsluxation. December Analysledare:
Händelseanalys Patient med AC-ledsluxation December 2018 Analysledare: Vårdgivare med avtal Externa Region Gävleborg 1 Sammanfattning Analysteamet har fått i uppdrag att utreda händelseförlopp för patient
Läs merHändelseanalys. Datum: Patient med hydrocephalus och shunt söker till akutmottagning på grund av huvudvärk. November 2017.
Datum: 2018-04-10 Händelseanalys Patient med hydrocephalus och shunt söker till akutmottagning på grund av huvudvärk November 2017 Analysledare: Vuxenpsykiatrisk klinik Akutkliniken Södra Älvsborgs Sjukhus
Läs merMAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria
MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria Definition på vårdskada Ur Patientsäkerhetslag (2010:659) Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt
Läs merHändelseanalys Fördröjt fynd av shuntdysfunktion hos patient med hydrocephalus
Händelseanalys Fördröjt fynd av shuntdysfunktion hos patient med hydrocephalus 1 Sammanfattning Patient kommer till akutmottagningen (sjukhus B, ansvarig för denna händelseanalys) på grund av huvudvärk.
Läs merANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA
ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: VoF Ansvarig samt giltighetstid: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Medicinskt
Läs merHändelseanalys. Datum: Tarmskada efter värmebehandling av livmodern. Mars Analysledare:
Datum: 2017-11-021212-05 Händelseanalys Tarmskada efter värmebehandling av livmodern Mars 2017 Analysledare: Område 1 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdraget
Läs merSYFTE Att genom ett systematiskt kvalitetsarbete säkerställa en trygg och säker vård
Riktlinje Utgåva Antal sidor 3 5 Dokumentets namn Patientsäkerhetsarbete Utfärdare/handläggare Irene Johansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Margareta Oswald Medicinskt ansvarig rehabilitering Datum
Läs mer2. Rapportera. Dokumentnamn: Handlingsprogram för patientsäkerhet inklusive avvikelsehantering. Dokumenttyp: Adm PM
Anna Kullberg, ssamordnare Handlingsprogram för inklusive avvikelsehantering Mag-tarmmedicinska kliniken 1 Identifiera 2 Rapportera 3 Fastställa och åtgärda orsaker 4 Utvärdera åtgärdernas effekt 5 Sammanställa
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Fördröjd behandling av magnesium vid eklampsi. November 2018.
Datum: 2018-11-28 Händelseanalys Fördröjd behandling av magnesium vid eklampsi November 2018 Analysledare: Katarina Waller Tove Lernvall Frida Hansson Region Skåne 1 Sammanfattning Uppdraget var att göra
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Försenad diagnos av högriskcancer. Mars Analysledare:
Datum: 2019-04-29 Händelseanalys Försenad diagnos av högriskcancer Mars 2018 Analysledare: 1 Sammanfattning Patient som sökt för 3 veckors postmenopausblödning (se ordförklaring). Undersöktes vid gynekologiskmottagning
Läs merRiktlinjer för systematiskt patientsäkerhetsarbete
RIKTLINJER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Riktlinjer för systematiskt sarbete Övergripande styrdokument Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:40) om vårdgivares systematiska sarbete
Läs merREGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA
Region Stockholm Innerstad Sida 1 (5) 2014-05-05 Sjuksköterskor REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA
Läs merHur ska bra vård vara?
Hur ska bra vård vara? God och säker vård ur ett MAS perspektiv Se det etiska perspektivet som överordnat Utgå från en humanistisk värdegrund med vårdtagaren i centrum Hålla sig uppdaterad vad som händer
Läs mer