EXAMENSARBETE. ADHD och missbruk. Vård vid samsjuklighet - en litteraturstudie. Tina Larsson Filosofie kandidatexamen Psykologi

Transkript

1 EXAMENSARBETE ADHD och missbruk Vård vid samsjuklighet - en litteraturstudie Tina Larsson 2015 Filosofie kandidatexamen Psykologi Luleå tekniska universitet Institutionen för ekonomi, teknik och samhälle

2 ADHD och missbruk Vård vid samsjuklighet En litteraturstudie Tina Larsson Psykologi C Luleå tekniska universitet Institutionen för ekonomi, teknik och samhälle Teknisk psykologi

3 Sammanfattning Attention Deficit/Hyperactivity Disorder, ADHD, förekommer hos ca 3-5% av barn i skolåldern och ca 2,5% hos vuxna. Forskning har visat på att personer med ADHD löper en större risk att hamna i drogmissbruk och ungefär 20 35% av de som har något missbruksproblem har ADHD. Syftet i detta examensarbete är att genom en litteraturstudie undersöka om medicinsk behandling är en bra behandlingsmetod för individer med ADHD och missbruksproblematik. Resultaten visar att ADHD-symptomen minskar. Dock visar inte resultaten om minskade ADHD-symptom åtföljs av minskad missbruksrisk eller om individen väljer medicinering som substitut för den substans som missbrukades. För ökad kunskap om den indirekta effekten av medicinsk behandling av ADHD på missbruk behövs både fler studier av den medicinska behandlingens direkta effekt på ADHD och långtidsstudier. Nyckelord: ADHD, beroende, missbruk, samsjuklighet

4 Abstract Attention Deficit/Hyperactivity Disorder, ADHD, occurs in approximately 3-5% of schoolage children and 2.5% of adults. Research has shown that people with ADHD have a higher risk of drug abuse and about 20-35% of those with no substance abuse problems have ADHD. The purpose of this thesis is to, through a literature review, investigate whether medical therapy is a good treatment for individuals with ADHD and substance abuse problems. The results show that ADHD symptoms are reduced. However, the results do not show if the reduction of ADHD symptoms is accompanied by a reduced risk of continuing with the abuse or if the individual chooses medication as a substitute for the substance that was abused. To obtain more knowledge about the indirect effect of medical treatment of ADHD on addiction more studies on the direct effect of ADHD and long-term studies are needed. Keywords: ADHD, addiction, substance abuse, comorbidity

5 Innehållsförteckning Inledning...1 ADHD Attention Deficit/Hyperactivity Disorder...1 Att ställa diagnos...2 Beroende och missbruk...3 Missbruksproblematik hos individer med ADHD...4 Vem har ansvaret för vård vid samsjuklighet i Sverige?...5 Behandling vid samsjuklighet...5 Farmakologisk behandling...6 Syfte och frågeställningar...7 Metod...7 Litteratursökning...7 Avgränsningar...7 Resultat...8 Studie 1. Methylphenidate for attention deficit hyperactivity disorder and drug relapse in criminal offenders with substance dependence: a 24 week randomized placebo-controlled trial (Konstantenius, Jayaram-Lindström, Guterstan, Beck, Philips, & Franck, 2014)...8 Studie 2. Atomoxetine treatment of adults with ADHD and comorbid alcohol use disorders (Wilens, Adler, Weiss, Michaleson, Ramsey, Moore, Renard, Brady, Trzepecz, Schuh, Ahrbecker, & Levine, 2008)...8 Studie 3. Treatment of cocaine dependent treatment seekers with adult ADHD: Double- Blind comparison of methylphenidate and placebo (Levin, Evans, Brooks, & Garawi, 2007) 9 Studie 4. Treatment of methadone-maintained patients with adult ADHD: Double-blind comparison of methylphenidate, bupropion and placebo (Levin, Evans, Brooks, Kalbag, Garawi, & Nunes, 2006) Studie 5. Double-blind placebo-controlled trial of methylphenidate in the treament of adult ADHD patients with comorbid cocaine dependence (Schubiner, Saules, Arfken, Johanson, Schuster, Lockhart, Edwards, Donlin, & Pihlgren, 2002) Studie 6. Bupropion treatment for cocaine abuse and adult attention-deficit/hyperactivity disorder (Levin, Evans, McDowell, Brooks, & Nunes, 2002) Studie 7. A controlled trial of methylphenidate in adults with attention deficit/hyperactivity disorder and substance use disorders (Carpentier, de Jong, Dijkstra, Verbrugge, & Krabbe, 2002) Studie 8. Sustained release methylphenidate for the treatment of ADHD in amphetamine abusers: A pilot study (Konstenius, Jayaram-Lindström, Beck, & Franck, 2009) Slutsatser Diskussion... 13

6 Resultatdiskussion Metoddiskussion Validitet och reliabilitet Förslag på vidare studier Referenser Bilagor...

7 1 Inledning Individer med funktionshindret ADHD (Attention Deficit/Hyperactivity Disorder) löper en förhöjd risk att börja röka, dricka alkohol och använda illegala droger (Glass & Flory, 2010). Av barn i skolåldern har ungefär 3-5% diagnosen ADHD, medan det är en något lägre andel för vuxna (Allgulander, 2008). När det kommer till missbruk och drogberoende har det visats att mellan 20 och 35% av de med missbruksproblem har diagnosen ADHD (Alborn & Fahlke, 2012). Prevalensen av ADHD är alltså avsevärt högre bland missbrukare än bland normalbefolkningen. Detta bekräftas också av Socialstyrelsens nationella riktlinjer i vilka anges att drygt 20% av de med alkohol- och drogmissbruk också har ADHD (Socialstyrelsen, 2014). Läkemedelsbehandling vid ADHD sker ofta med centralstimulerande läkemedel, där den aktiva substansen utgörs av metylfenidat (Ritalin), amfetamin (Concerta) eller atomoxetin (Strattera). Läkemedlen ökar mängden av signalsubstanserna dopamin och noradrenalin i hjärnan, precis som droger som kokain och metaamfetamin gör. Vid mindre doser av dessa läkemedel är dock risken för att hamna i ett missbruk av läkemedlen låg (Allgulander, 2008; Läkemedelsverket, 2009; Volkow & Swanson, 2003). Eftersom samsjuklighet i ADHD och missbruk är så vanligt bör det finnas bra vård som passar dessa individer så att både symptomen av ADHD och missbruksbeteendet behandlas samtidigt. ADHD Attention Deficit/Hyperactivity Disorder ADHD är en förkortning av engelskans Attention Deficit/Hyperactivity Disorder och kan översättas till uppmärksamhets- och hyperaktivitetsstörning. ADHD är en neuropsykiatrisk utvecklingsstörning och en typ av funktionsnedsättning. Egentligen är ADHD ett samlingsnamn för ADD (Attention Deficit Disorder) och DAMP (Dificit in Attention, Motor control and Perception). ADD yttrar sig som ADHD, men utan hyperaktivitet och med tydligare uppmärksamhetssvårigheter. DAMP är en kombination av ADHD och DCD (Developmental Coordination Disorder), som karaktäriseras av motorikproblem och ibland problem med perception. För att bli diagnostiserad med ADHD måste tecken på diagnosen synas på flera olika sätt och i olika sammanhang, som till exempel i hemmet, på skolan eller jobbet (Allgulander, 2008; American Psychiatric Association, 2013; Josephson & Olson, 2012; Riksförbundet Attention, n.d.). Redan i fyra- och femårsåldern går det att se om ett barn har ADHD och symptomen blir särskilt tydliga i skolåldern. Av barn i skolåldern har 3-5% ADHD, varav majoriteten är pojkar. Biederman (2003) hävdar att andelen skolbarn med ADHD uppgår till 6-9%. Andelen vuxna med ADHD beräknas vara något lägre, ca 2.5%. (Allgulander, 2008; American Psychiatric Association, 2013; Josephson & Olson, 2012). ADHD brukar kännetecknas av koncentrations- och uppmärksamhetssvårigheter, fysisk överaktivitet/hyperaktivitet och impulsivt beteende. Med koncentrations- och uppmärksamhetsvårigheter menas svårighet att hålla koncentrationen och individerna är oorganiserade och gör många saker samtidigt. Hyperaktivitet hos barn yttrar sig i högre fysisk aktivitet, tendens att springa runt vid olämpliga tillfällen och att vara pratsam eller irriterad. Vuxna med ADHD kan vara väldigt rastlösa och köra slut på andra som deltar vid deras aktiviteter. Impulsivitet kan ta sig uttryck i att individen utför olika handlingar, utan att tänka

8 2 igenom konsekvenserna (Allgulander, 2008; American Psychiatric Association, 2013; Josephson & Olson, 2012). Vissa andra svårigheter kan förekomma hos individer som har ADHD. Exempelvis förekommer inlärningssvårigheter, dyslexi och lägre akademisk förmåga. Individer med ADHD uppvisar ofta även andra neuropsykiatriska funktionsnedsättningar, som till exempel Asperger, Tourettes syndrom, tvångssyndrom etc. (American Psychiatric Association, 2013; Riksförbundet Attention, n.d.). Arv anses vara den vanligaste orsaken till ADHD och familjemedlemmar uppvisar ofta ADHD eller liknande problem. Exempelvis kan de gener som kontrollerar olika signalämnen, som dopamin, serotonin och noradrenalin i hjärnan vara påverkade. Andra faktorer är moderns alkoholintag under graviditeten och låg födelsevikt (Allgulander, 2008; Josephson & Olson, 2012). Studier av hjärnan med hjälp av MRI (Magnetic Resonance Imaging) har visat att barn med ADHD har mindre hjärnvolym än sina friska syskon. Prefrontala cortex som ansvarar för uppmärksamhet, minne och problemlösning och cerebellum som kontrollerar motorik och kognitiv planering är underutvecklade vid ADHD. Nedsatt funktion hos dessa delar av hjärnan bör påverka de beteenden som är typiska vid ADHD (Crews & Boettiger, 2009; Krain & Castellanos, 2006). Att ställa diagnos Om en individ har ett missbruk eller beroende kan detta försvåra diagnostisering av ADHD i och med att flera av symptomen som uppkommer vid missbruk kan påminna om symptomen vid ADHD. Symptomen kan även förändras eller försvinna, när individen minskar eller avslutar sitt missbruk. Även andra tillstånd som depression kan påverka diagnostiseringen i och med att depression kan ge upphov till symptom som koncentrationssvårigheter. Vid diagnostisering kan information från anhöriga vara av vikt, eftersom de kände personen redan innan missbruket. Vid diagnos av ADHD brukar två internationella diagnossystem användas, varav den ena är världshälsoorganisationens, WHO:s, ICD-10, som använder begreppet hyperaktivitetsstörning samt American Psyciatric Associations manual DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder IV) (uppdaterad till DSM-V år 2013) som använder begreppet ADHD. Även vissa undergrupper av ADHD beskrivs i dessa diagnossystem (Alborn & Fahlke, 2012; American Psychiatric Association, 2013; Socialstyrelsen, 2002). Det är på landstingets neuropsykiatriska mottagningar, boendemottagningar eller på så kallade LVM hem (LVM Lag om Vård av Missbrukare i vissa fall), som neuropsykiatriska utredningar brukar göras när det berör personer med missbruksproblem. På flera ställen är det en förutsättning att individen ska ha varit drogfri i minst tre månader i och med att missbruket kan ha resulterat i kortsiktiga eller långsiktiga kognitiva nedsättningar. Även abstinensen kan påverka resultatet i utredningen och inte bara drogerna, i sig, vilket är ytterligare ett skäl till tremånadersregeln. Utredningen kan dessutom äventyras i och med att risken för återfall är som störst de första månaderna, vilket också är ett skäl till att individen ska ha varit drogfri i tre månader (Alborn & Fahlke, 2012).

9 3 Beroende och missbruk Det finns tio olika varianter av droger som ger upphov till beroendesjukdomar, allt från alkohol och opiater till amfetamin. Även tobak och koffein brukar räknas till droger. Koffein kommer dock inte att räknas som en beroendeframkallande drog i detta examensarbete. Drogerna har den gemensamma egenskapen att de sätter igång hjärnans belöningssystem och missbruk av droger öppnar vägar till belöningssystemet. Ofta gör drogen att individen känner sig hög och upplever ett välbehag (American Psychiatric Association, 2013). Vid beroende påverkas hjärnans belöningssystem. Belöningssystemets funktion är att belöna individen och skapa motivation till vardagliga aktiviteter som att äta, dricka, sova etc. Belöning innebär att ett antal signalsubstanser som t.ex. dopamin frisätts i hjärnan, vilket leder till upplevelse av njutning. Ett inlärt belönande beteende stannar kvar i minnet och ger upphov till ett begär av fler sådana positiva upplevelser. Droger har samma effekt på hjärnans belöningssystem som vardagliga beteenden, men är farliga därför att hjärnan kan lära sig föredra njutningen av olika droger som alkohol, kokain, amfetamin och heroin framför de naturliga belöningarna (Josephson & Olson, 2012). Dopamin är en signalsubstans som påverkas av missbruk och dopamin frisätts i synapser i olika områden i hjärnan, där nervtrådar innehållande dopamin går ut som från nucleus accumbens, prefrontalcortex, amygdala och hippocampus. Missbrukaren får starka kopplingar till drogen, vilket orsakar att han eller hon får starka positiva minnen av ruset och ger, i sin, tur en emotionell koppling eller längtan att ta drogen igen. Droger med en snabb belöning är mer beroendeframkallande än andra, vilket gör att till exempel kokain är mer beroendeframkallande än vad alkohol är. Användning av till exempel kokain kan ge upphov till känslan av eufori. Sårbarheten för missbruk påverkas även av genetiska faktorer och miljöfaktorer (Josephson & Olson, 2012). I DSM-V har beroende och missbruk slagits samman till en diagnos, beroende, medan de var skilda diagnoser i DSM-IV. I DSM-V lades istället en beroendeframkallande omständighet till dit exempelvis spelberoende hör. Dessutom anser många att beroende och missbruk är samma fenomen trots att beroende kan vara en normal reaktion på en substans (American Psychiatric Association, n.d.). Enligt DSM-IV är beroende ett tillstånd där kognitiva, kroppsliga och beteendemässiga symptom uppkommer därför att individen i fråga väljer att fortsätta använda någon form av substans, trots att det ger upphov till en rad olika problem för individen. Bruket av substansen ger upphov till så kallad tolerans, där individen måste ta en allt högre dos för att få en viss effekt samt att individen får utsättningssymptom, abstinens, om personen tvärt skulle sluta ta substansen. Många får även ett sug eller craving av att ta substansen, vilket är ett centralt fenomen för en del forskare inom området (Allgulander, 2008). Missbruk anses enligt DSM-IV vara ett återkommande användande av substanser, som resulterar i att individen kan strunta i alldagliga sysslor såsom arbete, studier och hemmet och exempelvis kör bil berusad. Individen ifråga kan fortsätta med drogerna, trots sociala problem med familj och vänner och även dra sig undan från sådana aktiviteter som individen tidigare var intresserad av. Vid missbruk behöver det inte nödvändigtvis finnas några tecken på beroende (Allgulander, 2008; American Psychiatric Association, 2013).

10 4 Missbruksproblematik hos individer med ADHD Forskning har visat att personer med ADHD löper en större risk att börja röka, dricka alkohol och börja använda illegala droger. Hos personer med missbruksproblem är det så många som mellan 20 och 35% som har diagnosen ADHD. Ljungberg beskriver i boken AD/HD i nytt ljus från 2008 att personer med ADHD löper omkring en och en halv till fem gånger större risk att hamna i någon form av missbruk (Alborn & Fahlke, 2012; Glass & Flory, 2010; Ljungberg, 2008). Teorin om självmedicinering är den mest framträdande teorin, när det gäller droganvändning och används för att förklara bland annat intag av nikotin hos personer som har ADHD. Droger som nikotin har en påverkan på det centrala nervsystemet och leder till förbättringar i uppmärksamhet och kognitiva funktioner, vilket skulle kunna förklara varför individer med ADHD börjar röka (Alborn & Fahlke, 2012; Glass & Flory, 2010; Ljungberg, 2008). Kognitiva funktioner, som minne och uppmärksamhet finns i prefrontala cortex och har också en viktig funktion för personlighet, beslutsfattande och emotioner. Även riskvärdering sker här. Problemen med kognitiva funktioner, riskvärdering, beslutsfattande och emotioner kan också vara en anledning till att börja använda droger i och med förändring i prefrontala cortex hos missbrukare (Allgulander, 2008; Crews & Boettiger, 2009; Josephson & Olson, 2012). Sociala faktorer som påverkan från kompisar, olika normer och familjemedlemmar som röker kan också förklara nikotinberoende och droganvändning. Exempelvis är medlemskap i avvikande kompisgäng den vanligaste anledningen till att ungdomar hamnar i missbruk. Dessutom har ungdomar med ADHD en större tendens att skaffa avvikande vänner. Dessa ungdomar är också mer känsliga för att påverkas av sina vänner att börja använda droger. Forskning har även kunnat koppla olika personlighetsdrag till ADHD, som bland annat impulsivitet, extraversion och sensationssökande. Detta skulle också kunna förklara varför personer med ADHD hamnar i missbruk när de vill prova något nytt (Glass & Flory, 2010; Marshal, Molina, & Pelham, 2003; White, 2004). En del forskare menar även på att samsjuklighet mellan ADHD och andra symptom spelar en roll när ungdomar hamnar i beroende och/eller kriminalitet, där de vanligaste symptomen skulle vara trotssyndrom (Oppositional Defiant Disorder (ODD)) och uppförandestörning (Conduct Disorder (CD)). Ungefär 45-85% av alla barn och ungdomar med ADHD beräknas uppvisa antingen ODD eller CD, medan 18-35% av alla vuxna med ADHD beräknas uppvisa någon av dessa. Även andra typer av samsjuklighet förekommer, som t.ex. antisocial personlighetsstörning, inlärningssvårigheter och ångestsjukdomar (Allgulander, 2008; Glass & Flory, 2010). Den internationella forskningsorganisationen International Collaboration on ADHD and Substance Abuse, ICASA, har fokus på samsjuklighet mellan ADHD och missbruks- och beroendeproblematik. Bland annat hoppas ICASA på att kunna öka livskvalitén hos individer med samsjuklighet via forskning (International Collaboration on ADHD and Substance Abuse, ICASA, n.d.). ICASA har låtit genomföra en studie i tio länder (Norge, Sverige, Nederländerna, Belgien, Frankrike, Spanien, Schweiz, Ungern, Australien och USA) med totalt 3558 deltagare. Olika screeningsmetoder användes för att ta reda på vilka som hade missbruksproblematik och vilka som hade ADHD. Resultaten visade att 40,9% av deltagarna uppvisade symptom på ADHD (van de Glind et al., 2013).

11 5 Vem har ansvaret för vård vid samsjuklighet i Sverige? Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer (2007) är det Hälso- och sjukvården samt Socialtjänsten som ansvarar för vården av individer med samsjuklighet, alltså av de som både har drabbats av en psykiatrisk eller somatisk sjukdom och missbruk. Av Norströms och Thunveds (2011) kommentar till Socialtjänstlagen (SoL) framgår att även kommunen och landstinget har ansvar för missbruks- och beroendevården. Enligt SoL 2 kap. 2 (SFS 2001:453) har kommunen det yttersta ansvaret för att individer, som vistas i en kommun får det stöd och hjälp som de behöver. Vård enligt SoL ska vara frivillig. Under 2014 har en preliminär reviderad utgåva av Socialstyrelsens nationella riktlinjer utkommit, som utgår från de nationella riktlinjerna från 2007 och som beräknas vara färdig under 2015 (Socialstyrelsen, 2014). Ansvaret ligger hos Socialstyrelsen att på löpande uppdrag arbeta fram nationella riktlinjer för en bra vård och omsorg, särskilt för vård och omsorg som kräver stora resurser. Dessa riktlinjer ska vara till hjälp, när resurserna bland annat inom Hälso- och sjukvården och Socialtjänsten ska användas effektivt och fördelas efter befolkningens behov. Riktlinjerna ska även kunna påverka kvalitén hos Hälso- och sjukvården och Socialtjänsten så att rätt grupp får rätt sorts vård och så att klienter, brukare och patienter ska kunna erbjudas en jämlik och god vård (Socialstyrelsen, 2014). Svenska kommuner och landsting (2010) anger ett antal centrala övergripande nationella dokument, som berör den psykiska hälsan hos barn och ungdomar. Ett dokument är slutrapporten Ambition och ansvar (SOU 2006:100), som berör till exempel samverkan, samordning, resurser etc. inom vård, social omsorg och rehabilitering av psykiskt funktionshindrade och psykiskt sjuka. Här framgår att det är kommuner och landsting som har ansvaret för vård, stöd och service. Landstinget ska enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) (SFS 1982:763) utreda och behandla bl.a. psykisk sjukdom och kommunen ansvarar för bl.a. de så kallade särskilda boendeformerna. Landstinget ska bl.a. enligt Hälso- och sjukvårdslagen erbjuda en god hälso- och sjukvård åt de som är bosatta inom landstinget samt verka för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen. Det är landstinget som till största del ansvarar för Hälso- och sjukvården, men det är kommunen som ansvarar för hemsjukvård för de individer som bor i särskilda boenden enligt Socialtjänstlagen (SFS 2001:453) och Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) (SFS 1993:387). Landstinget ska även erbjuda beroendevård enligt HSL. Landstinget ska enligt 8a och 8b HSL ingå överenskommelse med kommunen om samarbete vid vård av personer med psykisk funktionsnedsättning och personer som missbrukar alkohol, narkotika, andra beroendeframkallande medel, läkemedel eller dopningsmedel. Kommunen och landstinget ska även enligt 2 kap. 7 SoL kunna upprätta en individuell plan när den enskilde har behov av insatser från både Socialtjänsten och Hälso- och sjukvårdsnämnden, så att individen ska få sina behov tillgodosedda. Behandling vid samsjuklighet Enligt Socialstyrelsen (2014) är det viktigt att individer med samsjuklighet uppmärksammas så att de kan få hjälp för båda tillstånden samtidigt. Socialstyrelsen (2014) konstaterar även att om samsjuklighet är vanligt är det vetenskapliga underlaget för behandling begränsat och fragmenterat genom att de studier som föreligger avser olika patientgrupper och olika behandlingar under varierande tid. Dessutom kan individer med samsjuklighet ha andra

12 6 problem utöver samsjukligheten, som kräver ytterligare hjälpinsatser från andra myndigheter och organisationer än de med direkt vårdansvar (Socialstyrelsen, 2014). Vid samsjuklighet rekommenderar Socialstyrelsen (2014) flera olika former av insatser och samordning av insatser. Socialstyrelsen (2014) föreslår bl.a. att psykiatriska team tillämpar Assertive Community Treatment (ACT) och samordnar olika instansers insatser (case management). Andra rekommendationer är psykosocial behandling i form av kognitiv beteendeterapi (KBT) med eller utan motiverande samtal (MI). Ungdomar med alkohol- eller narkotikaproblem föreslås behandlas med Adolescent Community Reinforcement Approach (A-CRA) och Assertive Continuing Care (ACC). Fullständigare rekommendationer för samordning kommer att inkluderas i de nya nationella riktlinjer som publiceras 2015 (Socialstyrelsen, 2014). Socialstyrelsen (2014) presenterar, med hänvisning till kunskapsbrist inom området, inga särskilda rekommendationer för farmakologisk behandling vid samsjuklighet, men anger ändå att psykisk sjukdom bör behandlas även vid missbruk. Även Läkemedelsverket (2009) framhåller att det vetenskapliga stödet för läkemedelsbehandling av individer med ADHD och alkohol- och narkotikamissbruk är svagt och att det exempelvis saknas longitudinella studier (Allgulander, 2008; Läkemedelsverket, 2013). Farmakologisk behandling Vid ADHD är dopaminomsättningen förändrad i hjärnan. Läkemedelsbehandling av ADHD görs ofta med så kallade centralstimulerande läkemedel såsom metylfenidat som ingår i Ritalin, amfetamin som ingår i Concerta eller atomoxetin som ingår i Strattera. Concerta var det första godkända läkemedlet i Sverige vid behandling av ADHD. Dessa läkemedel gör att signalsubstanserna dopamin och noradrenalin ökar i hjärnan, vilket även åstadkoms av droger som kokain och metaamfetamin. Dock finns det risk för biverkningar. En högre dos av metylfenidat minskar visserligen symptomen vid ADHD, men ger även biverkningar som stereotypt beteende, sömnsvårigheter och ätstörningar. Läkemedelsbehandling kan förekomma även när det gäller till exempel alkoholmissbruk, då läkemedel kan ges mot abstinens etc. (Allgulander, 2008; Läkemedelsverket, 2009; Socialstyrelsen, 2014; Volkow & Swanson, 2003). Läkemedlet bupropion används ibland vid behandling av ADHD. På marknaden finns två produkter, där den verksamma beståndsdelen är bupropion; Voxra som främst används vid behandling av depression genom påverkan av kemiska substanser i hjärnan som dopamin- och noradrenalinhalter och Zyban som främst används vid rökavvänjning (FASS, 2014; FASS, 2013). Vid mindre doser av dessa läkemedel minskar risken för att hamna i ett missbruk, snarare än ökar, och det sker ingen toleransutveckling. Doserna skapar inte heller någon eufori. Dock måste risken för missbruk bli värderad före och efter behandling. Dessutom ska behandling av barn göras så att risken för substansmissbruk när de nått vuxen ålder minskas (Allgulander, 2008; Läkemedelsverket, 2009). Biederman, Wilens, Mick, Spencer och Faraone (1999) visade i en longitudinell studie av pojkar i åldrarna sex till 17 år att fyra års farmakologisk behandling minskar risken att hamna i missbruk med uppemot 85% i förhållande till kontrollgruppen. Enligt Läkemedelsverket (2014) har forskningen kring ADHD-läkemedel ökat under senare år. Det oftast använda läkemedlet har varit metylfenidat (ex. Ritalin). Under år 2013 behandlades totalt personer för ADHD i Sverige och detta år var metylfenidat det vanligaste läkemedlet.

13 7 Läkemedelsbehandling vid ADHD är accepterat i Sverige och USA, men inställningen till detta varierar mycket mellan andra nationer. Till exempel är mental ohälsa mycket stigmatiserande i Kina och i Brasilien är acceptansen av medicinering mycket låg. I Norge har istället medicinering mot ADHD ökat tjugofalt under en trettonårsperiod mellan (Hinshaw et al., 2011; Volkow & Swanson, 2003). Inte alla med diagnosen ADHD behöver farmakologisk behandling. Farmakologisk behandling ska snarare ses som en del av ett behandlingsprogram när andra stödinsatser är otillräckliga. Innan medicinering med exempelvis metylfenidat ska individen ha fått diagnosen ADHD och en bedömning av om individen kommer att gynnas av behandlingen ska göras. Anhöriga måste också informeras om behandlingens verkanssätt (Läkemedelsverket, 2009). Syfte och frågeställningar Syftet med detta examensarbete är att undersöka om behandling med centralstimulerande läkemedel vid samsjuklighet mellan ADHD och missbruk minskar missbruksproblem. De frågeställningar som kommer att sökas besvaras är: Minskar medicinering risken för återfall i missbruk? Föredrar individer med samsjuklighet medicinering framför substansen som de missbrukat? Metod Litteratursökning Sökning av vetenskapliga artiklar gjordes via databaserna PsycINFO, ProQuest och andra databaser som finns att tillgå via Luleå tekniska universitet. Sökord var ADHD, behandling, komorbiditet, missbruk, samsjuklikhet och vård. Sökord på engelska var ADHD, ADHD treatment, addiction, treatment, comorbidity, medication, methylphenidate, substance abuse och substance abuse treatment. Endast artiklar med peer-review inkluderades. Sökning av information via de databaser som har använts startade med enklare ord i form av ADHD, substance abuse etc. Sökningarna förfinades genom utökning av sökbegreppen med fler villkor i syfte att uppnå tillräcklig avgränsning. Sekundära sökningar utfördes också genom uppföljningar av referenser i de artiklar som bedömdes relevanta i de tidigare sökningarna. Artiklarnas relevans bedömdes utifrån studiernas syfte, frågeställningar och metod. I detta examensarbete kommer missbruk och beroende att användas synonymt med varandra. Avgränsningar Enbart källor som berör farmakologisk behandling av individer med samsjuklighet, i det här fallet ADHD och missbruksproblematik, inkluderades.

14 8 Resultat Studie 1. Methylphenidate for attention deficit hyperactivity disorder and drug relapse in criminal offenders with substance dependence: a 24 week randomized placebo-controlled trial (Konstantenius, Jayaram-Lindström, Guterstan, Beck, Philips, & Franck, 2014) I denna svenska studie presenteras en 24 veckor lång dubbelblindkontrollerad, placebokontrollerad och randomiserad studie av effekten av medicinering med metylfenidat på ADHD och effekten på återfall hos personer med ADHD och amfetaminberoende. Försökspersoner var 54 fängelsedömda män i åldern 18 till 65 år från tre olika anstalter som deltog frivilligt i studien. Försökspersonerna hade diagnostiserats enligt DSM-IV med ADHD och amfetaminmissbruk under de senaste 12 månaderna. Försökspersonerna fördelades slumpmässigt på två grupper om 27 individer, där den ena gruppen fick metylfenidat och den andra gruppen placebo. Medicineringen inleddes två veckor innan de frigavs från fängelset och fortsatte under 24 veckor. Startdosen var 18 mg antingen metylfenidat eller placebo och ökades sedan var tredje dag med 26 mg under 19 dagar till dosen 180 mg. Under de 12 första veckorna behandlades försökspersonerna en gång i veckan med individuell kognitiv beteendeterapi för att motverka återfall i missbruk. ADHD-symptom mättes med Conners Adult ADHD Self-rating Scale (CAARS:SV) och Clinical Global Impression Scale (CGA), samt med Outcome Questionnaire 45 (OQ45) för övriga psykiatriska symptom. Halterna av bland annat drogerna amfetamin, kokain, cannabis och opiater fastställdes genom urinprov. Resultaten visade att gruppen som fick metylfenidat förbättrade sitt ADHD-symptom hyperaktivitet via självskattningar i CAARS:SV signifikant mer än de som hade fått placebo. Sjutton försökspersoner som fick metylfenidat uppvisade en minskning av symptomen ouppmärksamhet och hyperaktivitet, som var minst 30% större än placebogruppens. Förutom en förbättring av ADHD-symptomen enligt CAARS:SV hos metylfenidatgruppen minskade deras risk för återfall och de fullföljde behandlingen i större utsträckning. Minskad risk för återfall inkluderade även amfetamin, som majoriteten av försökspersonerna hade missbrukat. Studie 2. Atomoxetine treatment of adults with ADHD and comorbid alcohol use disorders (Wilens, Adler, Weiss, Michaleson, Ramsey, Moore, Renard, Brady, Trzepecz, Schuh, Ahrbecker, & Levine, 2008) Studien var dubbelblindkontrollerad, randomiserad och placebokontrollerad och hade syftet att undersöka om atomoxetin är verksamt för vuxna med ADHD och alkoholproblem. Försökspersonerna uppvisade hög risk för återfall och hade slutat dricka alkohol mellan fyra till 30 dagar innan studien genomfördes, vilket orsakade abstinensbesvär. Försökspersonerna var 18 år eller äldre och från USA eller Kanada. Alla hade diagnosen ADHD och uppfyllde kriterierna för alkoholproblematik enligt DSM-IV-TR. ADHDdiagnosen bekräftades med hjälp av kliniska intervjuer med Adult ADHD Clinician Diagnostic Scale, samt ADHD Investigator Symptom Rating Scale (AISRS). Även andra mått användes

15 9 som självskattningar och Clinical Global Impression ADHD-improvement Scale (CGI- ADHD-S). Totalt 147 av 215 kandidater valdes ut till studien och fördelades slumpmässigt på en kontrollgrupp som fick placebo och en behandlingsgrupp som fick atomoxetin. Behandlingsgruppen fick en startdos på 25 mg den första veckan och under den kommande månaden höjdes dosen till 100 mg. Medicineringen pågick under 12 veckor. Med hjälp av Kaplan-Meierskattning uppskattades tiden för återfall. ADHD-symptomen visade på en signifikant förbättring i behandlingsgruppen jämfört med placebogruppen, även hos de som hamnade i återfall. Dock fanns det ingen skillnad mellan grupperna när det gällde återfall enligt Kaplan-Meiers skattning. Atomoxetin minskade även signifikant tung användning av alkohol med ca 26% hos behandlingsgruppen jämfört med placebogruppen under en period på 12 veckor. Detta kan tänkas ha berott på att atomoxetin minskar ADHD-symptom och att missbruksbeteendet förbättras över tid. Förbättring av tungt drickande skedde trots att deltagarna inte deltog i något annat psykosocialt behandlingsprogram för missbruk förutom 12-stegsprogram, vilket annars rekommenderas i samband med missbruk. Studie 3. Treatment of cocaine dependent treatment seekers with adult ADHD: Double-Blind comparison of methylphenidate and placebo (Levin, Evans, Brooks, & Garawi, 2007) Studien var en dubbelblindkontrollerad jämförelse mellan metylfenidat och placebo, som behandling av ADHD-symptom hos kokainberoende individer som hade sökt vård. Av de totalt 106 försökspersonerna var 88 män och alla hade sökt vård i öppenvården för kokainmissbruk. Åldrarna var mellan 18 och 60 år. Alla var diagnostiserade med ADHD och kokainberoende enligt DSM-IV. De som hade andra psykiatriska sjukdomar förutom ADHD eller var beroende av andra substanser än kokain exkluderades. Alla försökspersoner fick individuell kognitiv beteendeterapi varje vecka. Deltagarna fick fylla i självskattningsformulären Wender Utah Rating Scale (WURS) och Adult ADHD Rating Scale (AARS) för bedömning av ADHD-symptom i barndomen och i vuxen ålder. Varje vecka utfördes en utvärdering med hjälp av AARS, the Clinical Global Improvement Scale (CGI) och the Target Adult Attention Deficit Disorder Scale (TAADDS) för att fastställa förändringar av ADHD-symptomen. Tjugofyra försökspersoner från placebogruppen och 24 från metylfenidatgruppen genomförde hela studien på 14 veckor. Enligt AARS uppvisade 54 försökspersoner minst 30% minskning av ADHD-symptom och minskningen var lika stor hos bägge grupperna. Självskattningar på CGI ADHD Improvement Scale visade att 16 deltagare ur placebogruppen och 18 ur metylfenidatgruppen upplevde förbättringar. Även TAADS visade på lika stora minskningar av ADHD-symptomen i bägge grupperna, ca 30%. För kokainberoendet erhölls ingen signifikant skillnad mellan grupperna. Dock fick fler i placebogruppen abstinens under behandlingsperioden. Ingen signifikant skillnad fanns heller när det gällde sug eller craving efter drogerna.

16 10 Studie 4. Treatment of methadone-maintained patients with adult ADHD: Double-blind comparison of methylphenidate, bupropion and placebo (Levin, Evans, Brooks, Kalbag, Garawi, & Nunes, 2006) Denna studie var en dubbelblindkontrollerad 12 veckor lång studie av effekterna av metylfenidat och bupropion på ADHD-symptom hos vuxna. Nittioåtta försökspersoner fördelades slumpmässigt på tre grupper; en grupp erhöll metylfenidat, en burpropion och en placebo. Män utgjorde 57% av försökspersonerna och samtliga genomgick metadonbehandling. Samtliga försökspersoner hade ADHD enligt DSM-IV. Dock uppfyllde endast 53% av deltagarna kriterierna för kokainberoende eller missbruk. Försökspersonerna fick även genomgå individuell kognitiv beteendeterapi varje vecka. ADHD-symptomen mättes med Kaplan-Meier överlevnadskurva, Adult ADHD Rating Scale (AARS), the Clinical Global Improvement Scale (CGI) m.fl. mått. Alla grupper uppvisade efter några veckor minskat drogberoende, men grupperna skiljde sig inte signifikant. Totalt tio försökspersoner från alla grupper uppvisade abstinens under de två första veckorna av behandlingsfasen. Av de som missbrukade kokain var det bara sju som upplevde abstinens vid något tillfälle under studien. ADHD-symptomen visade sig minska med minst 30% enligt AARS med något lägre resultat i gruppen som fick metylfenidat (34%) och något högre hos gruppen med bupropion (49%) jämfört med placebogruppen (46%). Ingen grupp skiljde sig dock signifikant från någon annan. Vad detta beror på framgår inte och behandling med metadon verkade inte ha någon effekt på de tre grupperna, trots att 96% av försökspersonerna fullföljde denna behandling under studien. Studie 5. Double-blind placebo-controlled trial of methylphenidate in the treament of adult ADHD patients with comorbid cocaine dependence (Schubiner, Saules, Arfken, Johanson, Schuster, Lockhart, Edwards, Donlin, & Pihlgren, 2002) Detta var en 12 veckor lång dubbelblindkontrollerad, placebokontrollerad, randomiserad studie av effekten av metylfenidat på ADHD-symptom och kokainberoende. I studien deltog 48 kokainberoende vuxna i åldern 18 till 55 år, som mötte kriterier enligt DSM-IV för både kokainberoende och ADHD. De fördelades jämnt på behandlingsgrupp och kontrollgrupp. Försökspersonerna rekryterades genom lokala nyhetstidningar och genom radioprogram. Personer med IQ lägre än 75 exkluderades. Alla försökspersoner fick kognitiv beteendeterapi, KBT, två gånger i veckan för sitt kokainberoende och en manual upprättades för totalt 24 gruppterapisessioner med två till sex personer i varje grupp. Även individuella KBT-sessioner förekom varje vecka för att behandla kombinationen av ADHD-symptom och missbruk. Mätningar gjordes av både ADHD och missbruk. ADHD mättes av både psykiatrikern och försökspersonerna enligt en självskattningslista samt med ADHD Symptom Checklist. Global Improvement Scale, CGI, användes i slutet på varje månad för att bestämma förändringar av ADHD-symptom. Droganvändning kontrollerades även med urinprov tre gånger i veckan samt med hjälp av en strukturerad intervju kallad ASI (Addiction Severity Index), med Tiffany Cocaine Craving Scale och med självrapportering.

17 11 Femtioåtta procent av placebogruppen och 45% av behandlingsgruppen fullföljde studien. Resultatet visade inte på någon signifikant skillnad mellan grupperna vad gällde ADHDsymptom. Dock hade behandlingsgruppen något högre medelvärde enligt ASI jämfört med placebogruppen. Behandlingsgruppen uppvisade något lägre antal symptom på hyperaktivitet och skattade sig själv som signifikant friskare än placebogruppen. Även läkare kunde konstatera en signifikant skillnad mellan grupperna. Grupperna skiljde sig inte åt på något av måtten på kokainberoende, men placebogruppen hade spenderat mer pengar på droger än behandlingsgruppen. I övrigt framkom inga större förändringar vad gällde missbruk. Studie 6. Bupropion treatment for cocaine abuse and adult attentiondeficit/hyperactivity disorder (Levin, Evans, McDowell, Brooks, & Nunes, 2002) I denna 12 veckor långa studie var syftet att ta reda på huruvida bupropion är effektivt för individer med ADHD och kokainmissbruk. Studien är en replikering av en studie av effekten av metylfenidat (Wilens, Biederman, Spencer, & Prince, 1995). Avsikten var att jämföra effekten av burpropion med effekten av metylfenidat. Av 134 intresserade försökspersoner infann sig 32 till screening. Av dessa valdes till slut 12 försökspersoner ut. Alla var män. Bortfallet begränsade sig till två försökspersoner. Försökspersonerna behandlades i två till fyra veckor med en daglig dos på mg bupropion. Läkemedlet lämnades ut i mindre doser vid en behandlingsenhet vid tre tillfällen under en vecka. Försökspersonerna behandlades också mot återfall i terapisessioner, där kognitiva strategier och beteendestrategier för undvikande av droger tränades. Varje vecka togs blodprov för att undersöka halterna av bupropion. ADHD-symptom mättes med The ADHD Rating Scale och Attention Deficit Disorder Symptom scale (TADDS). Droganvändning mättes med Addiction Severity Index (ASI), ett mått på suget efter kokain, och med urinprov. Dataanalys gjordes sedan med oberoende t-test för kontinuerliga mått vid jämförelse mellan grupper och beroende t-test för att ta pröva förändringar av ADHDsymptom och droganvändning inom gruppen. Försökspersonerna rapporterade en del biverkningar av medicineringen som sömnproblem, yrsel etc. Det gick att se signifikanta förbättringar i ADHD-symptomen mellan första veckan och de sista veckorna, när det till exempel gällde uppmärksamhet, impulsivitet och hyperaktivitet. Inga signifikanta skillnader erhölls mellan de två grupperna, när det gällde förbättring av ADHD-symptomen. I båda grupperna hade försökspersonerna mindre sug efter kokain vid slutet av studien. Vid jämförelse med effekten av metylfenidat (Wilens et al., 1995) var effekten av bupropion lika stor vad gällde sug efter kokain. Författarna menar att bupropion är ett effektivt läkemedel för behandlingen av ADHD och missbruk, därför att ett fåtal försökspersoner rapporterade känsla av eufori under behandlingen. Det framhålls även att bupropion är verksamt mot andra symptom, som till exempel depression med få effekter på hjärtat (kardiotoxisk effekt). Det framgår dock inte hur vanligt det är med effekter på hjärtat av andra läkemedel.

18 12 Studie 7. A controlled trial of methylphenidate in adults with attention deficit/hyperactivity disorder and substance use disorders (Carpentier, de Jong, Dijkstra, Verbrugge, & Krabbe, 2002) Studien är en dubbelblindkontrollerad, multipel cross-over-studie med placebo-kontroll, där effekten av metylfenidat jämfördes med placebo. Syftet var att undersöka korttidseffekterna av metylfenidat på ADHD vid missbruk. Tjugofem försökspersoner, som samtliga uppvisade något missbruk och också uppvisade ADHD enligt DSM-IV deltog. Försökspersonerna led i vissa fall av ytterligare psykiatriska sjukdomstillstånd enligt intervjuer med försökspersonerna och deras anhöriga. ADHD-symptom undersöktes med en holländsk version av ADHD Rating Scale-IV, Clinical Observation Scale och The Clinical Global Impression Scale. Försökspersonerna fick genomgå två faser av placebo respektive medicinering och randomiserades på två grupper med varsin crossover-sekvens av behandlingsbetingelser; placebo-behandling-placebo-behandling och behandling-placebo-behandling-placebo. Nitton av de 25 försökspersonerna slutförde studien. Både behandlingsbetingelsen och placebobetingelsen gav signifikant minskade ADHD-symptom enligt alla tre måtten redan efter en veckas behandling. Metylfenidat gav dock ett antal biverkningar, som inte uppträdde vid placebo. En MANOVA med de tre beroendemåtten visade dock inte på större effekt av behandling än av placebo. Fem försökspersoner reagerade inte alls på behandlingen vad gällde ADHD-symptom. Studie 8. Sustained release methylphenidate for the treatment of ADHD in amphetamine abusers: A pilot study (Konstenius, Jayaram-Lindström, Beck, & Franck, 2009) I denna dubbelblindkontrollerade, randomiserade studie med placebokontroll undersöktes om medicinering med metylfenidat är en möjlig behandling för vuxna med ADHD och amfetaminberoende. Studien motiverades av att det fanns skäl att förvänta sig att metylfenidat påverkar både ADHD-symptom och tendensen till återfall vid kroniskt amfetaminberoende. Trettiofyra vårdsökande kvinnliga och manliga försökspersoner i åldrarna år deltog. Samtliga uppfyllde kriterier för amfetaminberoende enligt DSM-IV under de senaste 12 månaderna. Studien pågick under 13 veckor varav 12 veckor utgjorde behandlingsperioden. Behandlingsgruppen fick en startdos på 18 mg metylfendiat. Dosen ökades till 72 mg under en period av 10 dagar. Med Conner s adult ADGD Self and Observer scale (CAARS:SV och CAARS:O) värderades ADHD-symptomen och Addiction Severity Index Scale (ASI) användes för bestämning av psykisk hälsa och droganvändning. Med metoden Time-Line Follow-Back self-report interview (TLFB) och en sjugradig visuell analog craving -skala mättes droganvändning en gång i veckan. Även urinprov togs för att bland annat mäta halten amfetamin. De statistiska analyserna kunde inte påvisa några effekter av metylfenidat på ADHDsymptomen. Både behandlings- och kontrollgrupp uppvisade dock förbättringar enligt de självrapporterade måtten mot slutet av behandlingsperioden. Grupperna skiljde sig inte heller åt vad gällande amfetaminmissbruk, fasthållande vid behandling och återfallsrisk.

19 13 Slutsatser Av studierna framgår överlag att farmakologisk behandling av individer med ADHD och missbruksproblematik ger förbättring av ADHD-symptomen. Även hos de försökspersoner, som hamnade i återfall i studie två (Wilens et al., 2008) förbättrades ADHD-symptomen hos de från behandlingsgruppen jämfört med de från placebogruppen. Förbättringarna av ADHDsymptomen var minst 30% i studierna ett (Konstenius et al., 2014) och fyra (Levin et al., 2006). I studie ett (Konstenius et al., 2014) minskade även risken att hamna i återfall. Dock kan tilläggas att i flertalet studier förekom även andra typer av behandling, som återfallsprevention, kognitiv beteendeterapi, gruppterapi etc. I studie sex (Levin et al., 2008) minskade även risken för sug efter drogen i slutet av behandlingen. Diskussion Resultatdiskussion Farmakologisk behandling verkar vara en bra metod för behandling av ADHD vid samsjuklighet med missbruk, även om studierna inte visar på en entydig och tydlig effekt. Om ADHD-symptom som impulsivitet och hyperaktivitet skulle kunna vara en bidragande faktor till att individer hamnar i missbruk, som White (1999) föreslår, eller till att individer använder droger som självmedicinering, vilket Glass och Flory (2010) hävdar, skulle resultaten kunna tolkas som att förutsättningarna för minskat missbruk har förbättrats i och med att ADHDsymptomen har minskat. Visserligen var det få studier som visade på något om risken att hamna i återfall i missbruk, men minskad återfallsrisk skulle kunna förväntas åtminstone hos de som hade upplevt positiv verkan av medicinering och själva hade rapporterat önskan om att fortsätta behandlingen. Ingen av studierna tillämpar både kvalitativ och kvantitativ metod. Kanske hade studierna kunnat genera mer information ifall försökspersonerna även hade blivit intervjuade med mer öppna intervjuer om sina upplevelser och förbättringar än att enbart få skatta sina upplevelser på skalor? Inverkan av andra insatser som pågick under studierna är oklar. I flertalet studier påverkades försökspersonerna av andra behandlingar, vilket kan ha stört resultaten. Studierna hade även kunnat erbjuda fler jämförande resultat, som om det minskade missbruket kunde bero på minskade ADHD-symptom i och med medicinering eller om det snarare kunde bero på exempelvis den terapi de fick genomgå. I studierna har den samtidiga effekten på både ADHD och missbruk studerats. Det kan dock vara bättre att behandla tillstånden var för sig och under olika tidsperioder. Detta hävdas exempelvis av Wilens (2004), som menar att missbruksproblematiken bör behandlas först och att senare behandling av ADHD då blir effektivare. Andra sjukdomar, som till exempel depression bör behandlas före behandlingen av ADHD om den andra sjukdomen har en större negativ inverkan på individen än vad ADHD-symptomen har. Huruvida medicinering upplevs som en bra behandlingsmetod är troligen individuellt. En del kanske föredrar olika former av terapier framför medicinering, medan andra kanske föredrar medicinering och eller en kombination av behandlingsmetoder. Enligt Kalbag och Levin (2005) har individer med ADHD dock svårare att bearbeta information och har större svårighet att sitta med på gruppmöten som till exempel Anonyma alkoholister erbjuder, vilket gör att icke-medicinska behandlingar kan vara olämpliga. Individer med ADHD har också större

20 14 benägenhet att hoppa av sådan behandling på grund av sin impulsivitet (Kalberg & Levin, 2005). Även om resultaten överlag påvisar förbättring av ADHD-symptom framgår det inte mycket om hur missbruk upplevs eller om medicinering ger ett minskat missbruk hos individer med ADHD. Detta påvisar ett behov av fler studier, där det exempelvis undersöks om förbättrade ADHD-symptom och/eller förbättrade kognitiva funktioner minskar behovet av självmedicinering med droger. Ingen av studierna visar om försökspersonerna lyckas hålla sig ifrån missbruk och droganvändning på sikt. Orsaken är att samtliga studier är kortidsstudier, där den längsta studien var 24 veckor lång, vilket är för begränsat. Det finns ett uppenbart behov av kunskap från långtidsstudier inom området. Metoddiskussion Det förekommer ett stort antal påståenden, även i vetenskapliga artiklar om samsjuklighet mellan ADHD och missbruksproblematik och behandlingsmetoder som ska vara effektiva. Att komma åt de vetenskapliga studierna bakom dessa påståenden var problematiskt. Ett antal studier berör även andra former av samsjuklighet till exempel schizofreni och missbruk, depression och beroende etc. och väldigt få studier berör just ADHD och beroende. Många studier är även gjorda på vuxna och ett mindre antal berör barn och ungdomar, trots att samsjuklighet mellan ADHD och missbruk även förekommer bland dessa. Det förekom även artiklar som enbart kunde erhållas mot avgift, vilket också försvårade sökningen. Även om varken Läkemedelsverket (2009) eller Socialstyrelsen (2014) har några särskilda rekommendationer vad gällande medicinering kring samsjuklighet är medicinering vid enbart ADHD vanligt. Läkemedel som metylfenidat ökar dessutom signalsubstanserna dopamin och noradrenalin i hjärnan precis som till exempel kokain och metaamfetamin gör, vilket gör att det kan vara svårt att urskilja medicinernas effekt på beteendet (Volkow & Swanson, 2003). Validitet och reliabilitet Även om studierna inte alltid ger bestämda besked om medicinering är en effektiv behandlingsmetod vid samsjuklighet har studierna hög validitet och hög reliabilitet. Studierna är experimentella och tillämpar och redovisar den kontrollmetodik som behövs i form av randomisering, dubbelblindförfarande och placebobetingelser för att slutsatser om kausala förhållanden ska kunna dras. I studierna tillämpas samma eller liknande mätmetodik och statistiska testmetoder, vilket skapar förutsättningar för jämförbarhet på objektiva grunder. Överlag är också resultaten likartade, vilket är ett tecken på god validitet. Urvalet av försökspersoner är dock inte helt representativt. Majoriteten är män över 18 år. Det skapar svårigheter med att generalisera resultaten till kvinnor och barn. Att barn är underrepresenterade kan förklaras bl.a. av komplikationen att föräldrarnas samtycke krävs och de speciella risker som kan finnas vid medicinering av individer som utvecklas. Att studierna är korttidsstudier förhindrar slutsatser om långtidseffekter, vilka är avgörande för nyttan med en behandling. Vad gäller arbetet med litteraturstudien har den relativt hög validitet och reliabilitet, då flera relevanta studier har påträffats och slutsatser har kunnat dras utifrån dessa. Några relevanta