ADHD (attention-deficit/hyperactivity disorder)

Transkript

1 ADHD (attention-deficit/hyperactivity disorder) Allmänt Viktigt Att undvika Patologier, definitioner Differentialdiagnoser associerade med ADHD Konventionell behandling Nutrition Fytofarmaka Neurofeedback (NF) Allmänt Viktigt Att undvika Ofta är inlärningsproblem centrala och den pedagogiska hjälpen är då en första insats. Det har visat sig att datoriserad arbetsminnesträning förbättrar ADHD hos barn och unga (Läkemedelsboken 2011/12 sidan 1073). Färgämnen som azofärgämnen och indigotin, indigokarmin (E132) Andra tillsatsämnen såsom svaveldioxid (E220), kaliumcitrater (E332), butylhydroxianisol (BHA; E320), butylhydroxitoluen (BHT; E321), natriumbensoat (E211) och natriumnitrat (E251) Riskfaktor Dietfaktorer och näringsbrister Överkänslighet för födoämnen och/eller tillsatsämnen i födan Fosfolipidunderskott Omega-3-fettsyrabrist Aminosyrabrister Korta kolhydrater Mineralbrister Antioxidantbrist Exponering för miljögifter Tungmetaller, lösningsmedel, pesticider och neurotoxiner Exponering för elektronik Television, TV- och dataspel Mobiltelefoner Abnormalt ljus Mekanism Ökning av inflammatoriska mediatorer och neuropeptider i blodet Eventuella skador på neuronala strukturer och funktion, särskilt i den tidiga utvecklingen Störd neurotransmittor-mottagning i hjärnan; förändrad neuronal plasticitet Minskad produktion av aminosyrabaserade neurotransmittorer Abnormal glukosmetabolism som orsakar en störning av hormon- och neurotransmittorregleringarna Störd dopaminerg överföring Oxidativa skador på DNA Störd neurotransmittor- och neuromodulatorfunktioner Överstimulering, sensoriskt beroende, ökning av stimulussökande beteende Pre- och postnatal exponering relateras till en ökning av ADHDsymtom. Exakt mekanism okänd.

2 Brist på naturligt ljus / Exponering för fluorescerande ljus Hyperaktiva beteenden och minskad inlärningskapacitet Patologier, definitioner (Dalsgaard S, 2013) 1. ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder). Vanligast är en kombinerad form som gäller uppmärksamhet, impulskontroll och hyperaktivitet och utgör en funktionsnedsättning i minst två miljöer, t ex hem och skola. En undergrupp har huvudsakligen uppmärksamhetsproblem ADD (Attention Deficit Disorder) och en annan huvudsakligen hyperaktivitets- och impulsivitetsproblem. 2. DAMP (Deficit in Attention, Motor Control and Perception) är kombinationen av uppmärksamhetsstörning med brister i motorikkontroll och perception. 3. Autismspektrumstörning definieras av kriterier gällande kvalitativt nedsatt förmåga att interagera socialt och kommunicera samt begränsade stereotypa och repetitiva beteenden. Infantil autism debuterar före 3 års ålder, medan de med normal begåvning, främst Aspergers syndrom, ofta upptäcks först i skolåldern. Differentialdiagnoser associerade med ADHD Många psykologiska och beteendemässiga problem under barndomen kan vara liknande eller identiska med ADHD (Pearl et al., 2001). Trotssyndrom (Oppositional Defiant Disorder; ODD) utgör ungefär 50% av alla barn med ADHD (Spencer et al, 1999). Tillståndet manifesterar sig som diskussioner om allt; extrem tjurighet; behovet av att få sin vilja igenom till varje pris; kraftfulla humörsutbrott. ADHD kan såna gånger maskeras pga den omfattande ilskan och humörsutbrotten. Medel vid ADHD fungerar (konventionella/naturliga) utmärkt även vid trotssyndromet när det gäller att minska impulsivitet, få till stånd mer struktur och ordning, förbättring av självuppfattningen och självkontrollen. Depression hos barn utmärks ofta av hyperaktivitet, irritabilitet, ilska och humörsutbrott, insomnia, distraktion och glömska. Dessa symtom kan ofta maskera ADHD; barn med ADHD har ofta haft sina problem ända sedan mycket unga år emedan depressionssymtomen kommer utan tidigare historia. Bipolärt syndrom (manodepressiv psykos) kan hos barn ses som hyperaktivitet, impulsivitet, irritabilitet, och humörsutbrott. Vad som ofta utmärker bipolära personer är en omfattande svårighet att somna, många gånger med vak hela nätter. Humörssvängningar sker snabbt och utan (till synes) någon egentlig orsak. Posttraumatisk stress syndrom (Post Traumatic Stress Disorder; PTSD) kan ofta ge upphov till omfattande svårigheter till koncentration och fokusering, även irritabilitet, humörsutbrott och insomnia är vanliga. Typiskt för symtom som följer trauma från barndomen är att barnet tidigare varit symtomfri, mardrömmar och rädsla relaterat till traumat, återkommande utagerande av traumat. Återigen kan sägas att medel som används vid ADHD också kan hjälpa denna grupp barn/ungdomar. Sömnstörningar av alla slag kan ge upphov till hyperaktivitet och frånvarotillstånd hos barn, vilket kan leda till inlärningssvårigheter vilket i sin tur genererar ännu mer irritabilitet (O'Brien, Ivanenko et al. 2003). Framgångsrik behandling av sömnstörningarna kan avsevärt förbättra tillståndet för dessa patienter. En studie med Valeriana edulis som gavs till fem pojkar med intellektuella störningar, och sömnsvårigheter med samtidig ADHD; visade på en stark förbättrad sömnkvalite och minskad hyperaktivitet (Francis och Dempster, 2002). Generella utvecklingsstörningar (Pervasive developmental delay; PDD) och autistiskt spektrum kan också innefatta hyperaktivitet (Goldstein S; Schwebach, 2004). ADHD kan givetvis finnas jämte dessa två tillstånd. Hörselproblem kan manifestera sig i frånvarotillstånd och missuppfattas vara ADHD (McFarland; Cacace, 2003). Emotionella stresstillstånd kan kraftigt försämra ADHD-symtomen. Ångest, depression och posttraumatisk stress ger väldigt ofta upphov till koncentrationssvårigheter hos de som inte har ADHD och verkar minnesförsämrande. Konventionell behandling Metylfenidat (Concerta, Ritalina), atomoxetin och amfetamin är de vanligast rekommenderade preparaten. Bieffekterna av psykostimulantia kan vara omfattande. Det är inte heller helt fastställt om det finns en missbruksrisk vid intag av t.ex amfetaminderivat. Volkow BD (1995) med flera har finnit att bindningen av metylfenidat sker via dopaminerga system som är "identiska" med bindningen av kokain, och rustillstånd uppträder hos metylfenidatanvändare under särskilda omständigheter, en effekt som givetvis kan bli allvarlig vid parallellt missbruk av amfetamin eller kokain.

3 Nutrition En varierande kost med frukt och grönsaker och återhållsamhet med sockerarter och koffeinhaltiga drycker. Omega-3-fettsyror Omega 3 och ADHD (Bloch MH & Qawasmi A.) 1. Studier visar på lägre nivåer av omega-6-, omega-3-fettsyror och andra vitalämnen hos barn med ADHD, något som fortsätter även under puberteten. Flera studier visar att tillskott av dessa ämnen fungerar lika bra som ritalina vid behandlingen av symtomen vid ADHD. 2. Efter en 8 veckors dubbelblind studie med 103 barn (6-12 år) med ADHD -som fick 635 mg EPA, 195 mg DHA, jämfört med en placebogrupp, kunde en signifikant minskning av CRP ( P < 0.05, 95% KI = 0,72-2,02) och IL-6 (P < 0.001, 95% KI = 1,93-24,33) i omega-3-gruppen. Man iakttog också en signifikant ökning av aktiviterna av SOD och glutationreduktas (P < 0.001). En signifikant förbättring iakttogs i ASQ-P-skalan i omega-3-gruppen (P < 0.005) (Hariri M et al.) 3. I en studie med 493 skolbarn (7-9 år) associerades låga DHA-koncentrationer med lägre grad av läsförståelse och mindre minnesförmåga samt större motsättningar till förldrarna. Samtligt statistiskt signifikant. I en annan studie med 416 barn analyserade vid 10 års ålder visade högre koncentrationer av DHA och EPA samt AA på förbättrade kognitiva förmågor. 4. Vid studier av 31 patienter med ASD (autiskt spektrum) och 81 patienter med ADHD som jämfördes med en 612 ålder/könsanpassad kontroll (föräldrars ålder, ordning i syskonskaran, graviditetsålder, tidig bröstuppfödning, intervju med föräldrar om familjär psykopatologisk historia av på relaterade patienter och 139 personer i kontroll. ADHD och ASD delar samma riskfaktorer vad gäller genetiska och näringsmässiga inter-aktioner, sannolikt relaterat till omega-3-brister under utveckling av hjärnan. Riskfaktorer för båda grupperna innefattade om modern rökte, prematur födelse, graviditetsdiabetes. Bröstuppfödning kan utgöra en riskfaktor om moderns gener eller ålder påverkar hennes mjölkkvalitet (Field SS.) 5. I en observationsstudie med 810 barn (5-12 år) med ADHD fick ett tillskott av fleromättade fettsyror (PUFA) i kombination med zink och magnesium under 12 veckor; resultatet visade på en omfattande minskning av symtomen vid ADHD enligt SNAP-IV (Huss M et al.) Minskning av genomsnittlig poängskala (APS) från dag 0 till studieslutet n Minskning, poäng (medel) ± 95% KI p AD (Attention deficit; APS) 754 5,36 5,23 4,98-5,73 < Hyperaktivitet/impulsivitet (APS) 756 3,65 5,11 3,29-4,02 < SNAP-IV (totalpoäng) 734 8,99 9,02 8,33-9,64 < Emotionella problem (APS) 781 0,25 0,52 0,21-0,29 < Antal (%) barn med insomningssvårigheter n Första intervju Slutlig intervju Minskning i % (95% KI) p

4 Problem att somna in (38,3%) 182 (22,9%) 40,3 (28,1-50,6) < Problem med att sova en hel natt utan uppvaknanden (18,6%) 87 (10,9%) 41,2 (22,9-55,4) < Minskad sömnkvalitet (23,7%) 107 (13,6%) 42,4 (26,6-55,1) < Studie med 75 barn med magnesiumbrist, uppvisade mg-tillskott en förbättring i beteendet jämfört med barn som ej fick tillskott. Pyridoxin (B6) i höga doser visade sig vara något effektivare än ritalin vad gällde förbättring av beteende och hyperaktivitet hos barn som fick tillskott. Dagligen tillskott av: Vitamin B mg; Zink 5-10 mg; Koppar 0,5-1 mg; Krom 200 μg. och magnesium mg. Ett flertal studier visar att zinktillskott förbättrar symtomen måttligt vid ADHD. I en studie med l-karnitin-tillskott hos pojkar diagnosticerade med ADHD, uppvisade 54% på en signifikant förbättring i symtombilden, det ska dock tilläggas att inga andra studier har bekräftat detta. Fytofarmaka Substans 5-hydroxitryptofan (5-HTP) Acetyl-l-karnitin (ALC) Avena Bacopa monniera (Bakopa) Bupleurum Fosfatidylserin (PS, phosphatidylserine) GABA (Gamma-aminosmörsyra) Gingko Glycin Hypericum perforatum (Johannesört) L-teanin L-tyrosin Matricaria chamomilla (Kamomill) Panax quinquefolium Rhodiola rosea (Rosenrot) SAMe (S-adenosyl-l-metionin) Antagen mekanism Antidepressiv; stegrar serotoninsyntesen Minskar problem med koncentration, impulsivitet och aggressivitet Lugnande effekt; reducerar hyperaktivitet och ångest Förbättrar kognitiva funktionen, minne, inlärning, koncentration; ångestdämpande Antidepressiv; lugnande effekt; reducerar hyperaktivitet och ångest Trettiosex barn (4-14 år), som inte tidigare medicinerats för sin ADHD, fick antingen placebo eller 200 mg fosfatidylserin (PS) dagligen i 2 månader i en randomiserad, dubbelblind studie. De som fick PS hade signifikanta förbättringar vad gällde ADHD (P < 0.01), AD (P < 0.01) och HD (P < 0.01); korttids auditoriskt minne (P < 0.05); och bristande koncentration och impulsivitet (P < 0.05) (Hirayama S et al.) Lugnande effekt; reducerar hyperaktivitet och ångest Förbättrande på hjärnans blodcirkulation och ämnesomsättning Lugnande effekt; reducerar aggresivitet och ångest Hämmar återupptaget av serotonin, noradrenalin och dopamin = antidepressiv; reducerar ångest, rastlöshet och irritabilitet Förbättrar koncentrationen genom stegring av alfavågor i hjärnan; nervlugnande Prekursor för dopamin och noradrenalin Milt sedativ och ångestdämpande Lugnande på hyperaktivitet men kan stundtals förvärra den Neuroprotektiv; minskar trötthet och ångest; höjer serotoninnivåerna = antidepressiv; CNS-stimulerande; stegrar den kognitiva funktionen Essentiell för syntesen av neurotransmittorer; antidepressiv

5 Scuttelaria Taurin Valeriana officinalis (Valeriana) Lugnande effekt; minskar ångest; spasmolytisk Lugnande effekt; minskar ångest Lugnande och spasmolytisk; ångestdämpande, minskar rastlöshet och insomnia Neurofeedback (NF) NF är ett datoriserat träningsprogram för hjärnan med vars hjälp man kan träna och förbättra sin förmåga till koncentration, fokus och arbetsminne. Man kan se det som en slags fysisk träning för hjärnan som utmanar den till att fungera bättre. Nittioen (urvalda från 275) barn och ungdomar (6-18 år; 10,5 år i snitt) med ADHD och deltog i 30 NFsessioner. Grupp 1 (n=30) fick NF; grupp 2 fick metylfenidat (n=31); grupp 3 (n=30) fick NF och metylfenidat. Föräldrar rapporterade signifikanta skillnader i alla uppmättbara skalor och hos samtliga tre grupperna (p < 0.001). NF-gruppen visade en mer än fördubbling av koncentrationsförmågan jämfört med de andra två grupperna; 3,1 visavi 1,1 och 1,5 i medel (Duric NS et al. 2012) NF hos patienter med ADHD (Skokauskas N et al. 2011) uppvisade studier med motsägelsefulla resultat. Referenser: American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline: diagnosis and evaluation of the child with attentiondeficit/hyperactivity disorder. Pediatrics. 2000;105(5): Arnold LE, Pinkham SM, Votolato N. Does zinc moderate essential fatty acid and amphetamine treatment of attention deficit/hyperactivity disorder? J Child Adolesc Psychopharmacol. 2000;10: Baumgaertel A. Alternative and controversial treatments for attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatr Clin of North Am. 1999;46(5): Bekaroglu M, Aslan Y, Gedik Y. Relationships between serum free fatty acids and zinc, and attention deficit hyperactivity disorder: a research note. J Child Psychol Psychiatry. 1996;37(2): Bloch MH, Qawasmi A. Omega-3 fatty acid supplementation for the treatment of children with attention-deficit/hyperactivity disorder symptomatology: systematic review and meta-analysis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Oct;50(10): Burgess J, Stevens L, Zhang W, Peck L. Long-chain polyunsaturated fatty acids in children with attention-deficit hyperactivity disorder. Am J Clin Nutr. 2000; 71(suppl):327S-330S. Childress AC, Berry SA. Pharamacotherapy of attention-deficit hyperactivity disorder in adolescents. Drugs. 2012; 72(3): Dalsgaard S. Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). Eur Child Adolesc Psychiatry. 2013;22 Suppl 1:S43 8. Duric NS, Assmus J, Gundersen D, Elgen IB. Neurofeedback for the treatment of children and adolescents with ADHD: a randomized and controlled clinical trial using parental reports. BMC Psychiatry Aug 10;12:107. Field SS. Interaction of genes and nutritional factors in the etiology of autism and attention deficit/hyperactivity disorders: a case control study. Med Hypotheses Jun;82(6): Francis A and Dempster RJ. Effect of valerian, Valerianan edulis, on sleep difficulties in children with intellectual deficits, Phytomedicine 2002, 9, Goldstein S/ Schwebach AJ. The comorbidity of Pervasive Developmental Disorder and Attention Deficit Hyperactivity Disorder: results of a retrospective chart review, J Autism Developmental Disorders 2004; 34(3): Hariri M, Djazayery A, Djalali M, Saedisomeolia A, Rahimi A, Abdolahian E. Effect of n-3 supplementation on hyperactivity, oxidative stress and inflammatory mediators in children with attention-deficit-hyperactivity disorder. Malays J Nutr Dec;18(3): Hirayama S, Terasawa K, Rabeler R, Hirayama T, Inoue T, Tatsumi Y, Purpura M, Jäger R. The effect of phosphatidylserine administration on memory and symptoms of attention-deficit hyperactivity disorder: a randomised, double-blind, placebo-controlled

6 clinical trial. J Hum Nutr Diet Apr;27 Suppl 2: Huss M, Völp A, Stauss-Grabo M. Supplementation of polyunsaturated fatty acids, magnesium and zinc in children seeking medical advice for attention-deficit/hyperactivity problems - an observational cohort study. Lipids Health Dis Sep 24;9:105. Kaplan G, Newcorn J. Pharmacotherapy for Child and Adolescent Attention-deficit Hyeractivity Disorder. Pediatric Clinics of North America. Philadelphia, PA: W. B. Saunders Company. 2011; 58(1). Kidd P. Attention deficit / hyperactivity disorder (ADHD) in children: rationale for its integrative management. Altern Med Rev. 2000;5(5): Kohlboeck G, Glaser C, Tiesler C, Demmelmair H, Standl M, Romanos M, Koletzko B, Lehmann I, Heinrich J; LISAplus Study Group. Effect of fatty acid status in cord blood serum on children's behavioral difficulties at 10 y of age: results from the LISAplus Study. Am J Clin Nutr Dec;94(6): Kozielec T, Starobrat-Hermelin B. Assessment of magnesium levels in children with attention deficit hyperactivity disorder. Magnes Res. 1997;10(2): Lyon MR, Cline JC, Totosy de Zepetnek J, et al. Effect of the herbal extract combination Panax quinquefolium and Ginkgo biloba on attention-deficit hyperactivity disorder: a pilot study. J Psychiatry Neurosci. 2001;26(3): McFarland DJ, Cacace AT. Potential problems in the differential diagnosis of (central) auditory processing disorder (CAPD or APD) and attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD), J American Academy of Audiology 2003;14(5): Millichap JG, Yee MM. The diet factor in attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics. 2012; 129(2): Modesto-Lowe V, Yelunina L, Hanjan K. Attention-deficit/hyperactivity disorder: a shift toward resilience? Clin Pediatr (Phil). 2011; 50(6): Montgomery P, Burton JR, Sewell RP, Spreckelsen TF, Richardson AJ. Low Blood Long Chain Omega-3 Fatty Acids in UK Children Are Associated with Poor Cognitive Performance and Behavior: A Cross-Sectional Analysis from the DOLAB Study. PLoS One Jun 24;8(6):e MTA Cooperative Group. A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry. 1999;56: Nigg JT, Nikolas M, Knottnerus M, Cavanaugh K, Friderici K. Confirmation and extension of association of blood lead with attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD) and ADHD symptom domains at population-typical exposure levels. J Child Psychol Psychiatry. 2010;51(1): Noorbala AA, Akhondzadeh S. Attention-deficit/hyperactivity disorder: etiology and pharmacotherapy. Arch Iran Med Oct;9(4): Review. O'Brien LM, Ivanenko A, et al. The effect of stimulants on sleep characteristics in children with attention deficit/hyperactivity disorder. Sleep Medicine 2003, 4(4), Pellow J, Solomon EM, Barnard CN. Complementary and alternative medical therapies for children with attentiondeficit/hyperactivity disorder (ADHD). Altern Med Rev Dec;16(4): Review. Post RE, Kurlansik SL. Diagnosis and management of adult attention-deficit/hyperactivity disorder. Am Fam Physician. 2012; 85(9): Rader R, McCauley L, Callen E. Current Strategies in the Diagnosis and Treatment of Childhood Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Am Fam Phys. 2009;79(8). Raishevich N, Jensen P. Attention-deficit hyperactivity disorder. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 18th ed. Philadelphia, Pa.: W.B. Saunders Company; 2007: ch. 31. Richardson AJ, Puri BK. The potential role of fatty acids in attention-deficit/hyperactivity disorder. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids. 2000;63(1/2): Skokauskas N, McNicholas F, Masaud T, Frodl T. Complementary medicine for children and young people who have attention deficit hyperactivity disorder. Curr Opin Psychiatry Jul;24(4): Starobrat-Hermelin B, Kozielec T. The effects of magnesium physiological supplementation on hyperactivity in children with attention deficit hyperactive disorder (ADHD): positive response to magnesium oral loading test. Magnesium Research. 1997; 10(2): Stevens LJ, Zentall SS, Abate ML, Kuczek T, Burgess JR. Omega-3 fatty acids in boys with behavior, learning and health problems. Physiol Behav. 1996;59(4/5): Stevens LJ, Zentall SS, Deck JL, et al. Essential fatty acid metabolism in boys with attention-deficit hyperactivity disorder. Am J Clin Nutr. 1995;62: Stubberfield TG, Wray JA, Parry TS. Utilization of alternative therapies in attention-deficit hyperactivity disorder. J Paediatr Child Health. 1999;35: Sinn N. Nutritional and dietary influences on attention deficit hyperactivity disorder. Nutr Rev Oct;66(10): Tan G, Schneider S. Attention-deficit hyperactivity disorder: pharmacotherapy and beyond. Postgrad Med. 1997;101(5): Toren P, Eldar S, Sela BA, et al. Zinc deficiency in attention-deficit hyperactivity disorder. Biol Psychiatry. 1996; 40: Trompetter I, Krick B, Weiss G. Herbal triplet in treatment of nervous agitation in children. Wien Med Wochenschr Feb;163(3-4):52-7. Van Oudheusden LJ, Scholte HR. Efficacy of carnitine in the treatment of children with attention-deficit hyperactivity disorder. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids. 2002;76:33-8. Volkow ND, Ding YS, Fowler JS, et al. Is methylphenidate like cocaine? studies on their pharmacokinetics and distribution in the human brain. Arch Gen Psychiatry. 1995;52: Yorbik O, Ozdag MF, Olgun A, Senol MG, Bek S, Akman S. Potential effects of zinc on information processing in boys with attention deficit hyperactivity disorder. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry Apr 1;32(3):662-7.