POLISFÖRENINGENS TIDSKRIFT

Transkript

1 SVENSKA POLISFÖRENINGENS TIDSKRIFT Nr X/2011 Läkemedelsmissbruk Det dolda missbruket Läkemedelsdroger ett omfattande begrepp Överförskrivning av begärliga läkemedel Lagligt drograttfylleri stör trafikutredare Vad har polisen i vårddebatten att göra?

2 INNEHÅLL Det dolda missbruket A Ledaren... 2 Redaktörens spalt med läsarinformation... 3 Tablettmissbruket på väg att ta över... 6 Det dolda missbruket... 7 Läkemedelsdroger ett omfattande begrepp Tablettmissbruket på väg att ta över Subutex från behandling till beroende Legalt tillverkade narkotiska preparat En mycket stor mängd av dessa legalt tillverkade preparat hanteras av olika yrkesgrupper i samhället på vägen från tillverkare till patient och risken/möjligheten för avledning och missbruk är uppenbar. Missbruk av narkotikaklassade läkemedel är troligen det drogmissbruk som ökar mest och tillsammans med den omfattande illegala framställningen och den internationella handeln med läkemedelsdroger, är det på väg att bli ett av de största problem för drogbekämpare. Detta skrev vi också om i vår medlemstidning för ett par år sedan. Läkemedelsmissbruket har idag befäst sin ställning ytterligare och är nu mera utbrett än någonsin. Bland de preparat som polisen beslagtar i olika sammanhang ligget narkotikaklassade läkemedel på en klar andraplats i statistiken, där cannabis ligger i topp och amfetamin/metamfetamin som tredje mest beslagtagna drogkategori. Den statliga Missbruksutredningen, som lämnade sin rapport i våras (SOU 2011:35), har funnit att personer i Sverige är läkemedelsmissbrukare som har ett beroende och måste ha drogerna dagligen. Det kan jämföras med personer som bedöms ha ett tungt missbruk av illegala droger som heroin, kokain, cannabis med flera. Den stora skillnaden mellan missbruk av illegala droger och missbruk av läkemedelsdroger är att läkemedelsmissbruk kan vara både legalt och illegalt. De illegala missbrukarna köper sina preparat på internet eller på gatan, medan de som får sina droger via ett recept eller på en beroendemottagning inte bryter mot lagen, så länge de använder läkemedlen för egen del och inte läcker till gatumarknaden. Det är svårt att avgöra vilket som är störst, det legala eller det illegala läkemedelsmissbruket. FN:s narkotikakontrollorgan INCB i Wien varnade redan 2006 för läkemedelsdrogernas utbredning världen över och man skrev i sin årsrapport att beroende- 6 Förskrivs av läkare som medicin Läkare utbildas bara om den medicinska användningen av beroendeframkallande läkemedel. Den parallella värld som kallas missbruksmarknaden, där också en stor mängd läkemedel missbrukas, är de flesta läkare inte tillräckligt informerade om. framkallande läkemedel är näst vanligast efter cannabis i många länder. I USA informerade DEA för ett par år sedan att missbruket av läkemedelsdroger ökat med 80 procent på sex år. Antalet läkemedelsmissbrukare var då fler än det sammanlagda antalet missbrukare av illegala droger och 2010 rapporterades om fler dödliga överdoser av läkemedelsnarkotika än av heroin- och kokainöverdoser tillsammans. Det beror framförallt på det morfinliknande preparatet OxyContin som under några år haft en lavinartad spridning bland missbrukare i USA. I Sverige har läkemedelsmissbruket länge dominerats av bensodiazepiner, dvs. sömnmedel och lugnande medel. Sedan några år har missbruket av smärtstillande opiater som Subutex, Tramadol, Dolcontin, OxyContin, Fentanyl med flera, ökat märkbart och orsakar varje år flera dödsfall genom överdoser. Mörkertalet kan vara stort eftersom missbruk av opiatläkemedel blivit vanligare än heroin i vissa län. En ny trend är också en ökad illegal marknad av de amfetaminliknande läkemedlen Ritalin, Concerta och Metamina i takt med den ökande förskrivningen. Läkemedelsmissbruk är till stor del ett dolt missbruk eftersom samhällets egna lagar och regler bidrar till att försvåra upptäckt. Det bör alla vara medvetna om och införstådda med. Vår ambition är att med denna tidning ge en viss inblick i de lagliga drogernas olagliga värld. Q Större acceptans i samhället Den ökande medikaliseringen i samhället i gör att narkotiska läkemedel accepteras på ett annat sätt än de illegala drogerna. Det är ofta enklare att ta en tablett mot ångest, oro eller smärta än att göra något för att påverka orsaken till problemet. Mindre farliga preparat Många, särskilt ungdomar, lever i den villfarelsen att narkotikapreparat som tillverkas som medicin av läkemedelsindustrin och säljs på apotek och kanske finns i föräldrarnas badrumsskåp, är mindre farliga än illegala droger. Lägre prioritet än illegal narkotika Lägre straffsatser och bristande kunskap om läkemedelsdroger hos brottsbekämpande personal har också bidragit till nedprioritering gentemot illegala droger. Läkemedelsnarkotika betraktas av många inte som riktig narkotika. :=,5:2( 5(926;02(7630:-k9,505.,5 Fentanylplåster och andra opiatläkemedel skördar liv Halland och Norrbotten är två drabbade län TEXT: GUNNAR HERMANSSON. FOTO: POLISEN HALLAND De narkotikaklassade läkemedlen fentanyl, oxikodon och morfin har på senare tid alltmer ersatt heroin som dödsbringande droger på flera håll i landet. Fem män i Halland misstänks ha dött av överdoser efter missbruk av fentanylplåster och i Norrbotten är dödsfallen i år ännu fler bland unga personer som injicerat opiatläkemedlen Dolcontin och OxyContin. 6-7 Lätt att få tag på preparaten via läkare och internet Ett okänt antal läkare skriver av olika skäl ut narkotika till missbrukare eller till personer som säljer vidare till missbrukare. Internet har blivit ett gigantiskt apotek som tillhandahåller alla typer av läkemedel. Missbrukare behandlas med läkemedelsnarkotika Starka opiater som Metadon och Subutex/Subuxone används alltmer vid behandling av opiatmissbrukare. Narkotikamissbruk klassas som sjukdom, men de starkaste krafterna strävar idag inte efter att bota sjukdomen utan att sätta in en icke tidsbestämd behandling med ett annat narkotiskt preparat. Fler diagnoser till fler människor Sedan 1980-talet har diagnoser för olika lättare psykiatriska sjukdomar ökat mångdubbelt i takt med att läkemedelsföretagen tar fram nya designade preparat. Till exempel har ett stort antal varianter på ångest och depression tillkommit. ADHD-diagnoser har på senare år ökat rekordartat bland både barn och vuxna. Medicinering med amfetaminlika preparat har som en följd av detta ökat och också börjat omsättas på den illegala marknaden. Läkemedelsdroger tillåts i trafiken Sedan den 1 juli 1999 är det förbjudet att framföra motorfordon med ett narkotikaklassat ämne i blodet. Detta gäller naturligtvis också för narkotikaklassade läkemedel. Men här görs också undantag från nollgränsen för de förare som använder narkotikaklassade läkemedel, t.ex. opiater eller sömn- och lugnande medel, om preparaten har skrivits ut av läkare och använts enligt dennes rekommendationer. Undantag från narkotikaklassning för vissa läkemedel Tramadol är en narkotikaklassad substans i Sverige sedan 2007, men som läkemedel i tablettform är substansen undantagen narkotikaklassning och behandlas som receptbelagt läkemedel. Det innebär att läkare som inte har rätt att förskriva narkotika på grund av tidigare överförskrivning ändå kan fortsätta att förskriva tramadol till patienter som vill ha preparatet. Samma undantag har under många år och fram till den 1 oktober 2011 gällt för kodeintabletter. Q Gunnar Hermansson :=,5:2( 5(926;02(7630:-k9,505.,5 Operation Pangea samordnad internationell insats lla drogmissbrukare försöker naturligtvis att dölja sitt missbruk av olika anledningar. Kokainisten riskerar att dömas till straff för sin droghantering. Detsamma gäller den som röker marijuana, injicerar heroin eller dricker GHB, för att ta ytterligare några exempel. Men den som missbrukar läkemedelsdroger behöver inte alltid dölja detta, eftersom preparaten kanske tillhandahålls av legitimerade läkare och ofta på samhällets bekostnad. Missbruket och innehavet blir därför inte olagligt och därmed svårare att upptäcka. Narkotikaklassade läkemedel har många beskyddare och här följer ett antal omständigheter som gör att läkemedelsmissbruk kan ses som ett dolt missbruk. 7 Rökning av fentanylplåster Fentanyl röks ungefär som brunt heroin genom upphettning och missbrukaren andas in de rökgaser som bildas. Polisen i Halland har träffat på glasbongar som använts vid rökning av fentanyl. Bongarna tillverkas av glaskupor från vanliga glödlampor. I glaskupan läggs några små bitar som klippts ur ett fentanylplåster. Missbrukaren kan också lägga i lite hasch innan glaskupan täpps till och värms upp med en låga. Rökgaserna som bildas inne i kupan andas in genom ett par rör som är nerstuckna i kupans tätning. Fentanyl kan naturligtvis rökas på liknande sätt med andra typer av bongar eller rent av på folie. Eftersom fentanyl är en oerhört potent drog, är det vanskligt att beräkna dosen vid inhalering, särskilt om fentanyl röks tillsammans med andra droger som t.ex. hasch eller bensodiazepiner. En läkare hade förskrivit 16 x 6 fentanylplåster av starkaste sorten som en patient kunde hämta ut vid ett och samma tillfälle. Omständigheterna var sådana att kvinnan misstänktes för langning och även den pensionerade läkaren polisanmäldes. Han är nu också under utredning av Socialstyrelsen, som redan ett par gånger tidigare kritiserat honom för hans förskrivningsmönster av narkotikaklassade läkemedel. De 96 plåster som kvinnan ordinerades har ett apoteksvärde av kronor, drygt 180 kronor per plåster. På missbruksmarknaden säljs fentanylplåster 100 mikrog/timme för kronor styck, enligt polisen i Halland. De gula receptblanketter som överförskrivande läkare ofta använder, kan bidra till att försvåra att uttaget kan spåras i efterhand. Om patienten inte lämnar sitt samtycke registreras nämligen inte uttag på gula receptblanketter i vederbörandes receptdepå som förs centralt av apoteken i Sverige. Här finns en persons samtliga uttag av läkemedel registrerade och patienten kan själv på vilket apotek som helst begära ett utdrag. Med patientens samtycke kan även andra intressenter, t.ex. Försäkringskassan, få se utdrag över uthämtade läkemedel. Om då uttag av fentanyl eller annan narkotika gjorts med gula receptblanketter, behöver alltså inte uttaget framgå om patienten motsatt sig registrering. Så var det i det aktuella fallet med den 40-åriga kvinnan. Registrering av alla recept sker dock i Apotekens Service AB:s centrala receptregister, vilket Socialstyrelsen i sina utredningar har tillgång till. Man söker då på en viss läkares förskrivningar och får då uppgift om alla recept som just den läkaren förskrivit till sina patienter. HALLAND Polisen i Halland har sett att heroin inte förekommer lika ofta som tidigare. Det säger polisassistent Henrik Karlsson på underrättelseroteln i Halland och han tillägger att det illegala missbruket av opiattabletterna OxyContin och Oxynorm istället har ökat. Ännu allvarligare är det att fentanylplåster har blivit tillgängliga bland missbrukare. Fentanyl är till skillnad mot övriga opiater ett ämne som är verksamt i mikrogramdoser och därför lätt kan orsaka dödliga överdoser. Enligt Henrik Karlsson har hittills under 2011 fem män dött till följd av överdos av fentanyl. Fyra av de fem männen var kända missbrukare mellan 25 och 31 år. Åtminstone tre av dem tycks ha fått i sig fentanyl genom rökning av plåsterbitar. Den femte avlidne, en 37-åring, förekom inte alls i polisens register. Där han anträffades fann man också fentanylplåster och narkotikaklassade tabletter. Fentanylplåster och andra opiatläkemedel skördar liv Korrupta läkare måste stoppas Fentanylplåster Fentanyl är en syntetisk opiat som enligt FASS skall användas vid behandling av stark smärta hos cancerpatienter. Fentanyl kan ges som injektion inom sjukvården eller genom depotplåster som sätts på huden. Utbudet av fentanylplåster har ökat och idag finns sex olika fabrikat registrerade i Sverige. Durogesic är det depotplåster som funnits under flera år och numera säljs även Fentanyl Actavis, Fentanyl Hexal, Matrifen, Fentanyl ratiopharm och Fentanyl Sandoz på apotek. Depotplåster avger konstant en liten mängd fentanyl som tas upp i kroppen genom huden. Doserna kan variera mellan 12 mikrogram/timme till 100 mikrog/ timme. Enligt FASS ska ett fentanylplåster bytas ut efter 72 timmar. Förbrukade plåster ska lämnas in på apotek, eftersom de fortfarande innehåller en stor mängd fentanyl efter tre dygns användning. Operation Dödlig förskrivning Överförskrivning av begärliga läkemedel Brun, smal & kåt Lagligt drograttfylleri stör trafikutredare Legalförskrivningsprojektet som förtegs Notiser Världen runt Landet runt Vad har polisen i vårddebatten att göra? Lyrica ett dyrbart läkemedel med Glaset till en vanlig glödlampa kan göras om till en bong, en pipa för rökning av t.ex. fentanylplåster. Nya arbetsmetoder krävs Andrahandsmarknad Ett depotplåster med styrkan 100 mikrog/timme innehåller totalt 16,8 milligram (16800 mikrogram) fentanyl. Rent matematiskt har endast 7,2 milligram förbrukats när plåstret byts ut efter 72 timmar. 9,6 milligram fentanyl finns alltså kvar i plåstret. För missbrukare är detta en ansenlig mängd som kan tas tillvara, vilket också sker. Polisen i Halland har information om en andrahandsmarknad där personer som fått fentanylplåster förskrivna, säljer sina använda plåster till missbrukare för ett rabatterat pris. Den situation som polisen i Halland nu ställts inför, med ett påtagligt ökat missbruk av narkotikaklassade opiatläkemedel, är inte unik i landet. Ny kunskap måste nu hämtas in och nya kontakter skapas för att komma tillrätta med den illegala handeln. I många fall smugglas narkotikaklassade läkemedel in i landet, oftast är det bensodiazepiner, men i de flesta län finns en eller flera läkare som svarar för en stor del av tillförseln av preparaten via recept. I sådana ärenden måste polisen samverka med Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter, med apotekspersonal och andra aktörer för att få stopp på spridning av läkemedelsnarkotika. Í Överförskrivning och langning En kvinna i 40-årsåldern stoppades av polisen i Halland misstänkt för drograttfylleri. Man fann skäl att göra husrannsakan i både bilen och i kvinnans bostad och polisen fann då 40 fentanylplåster av fabrikatet Durogesic, 100 mikrog/timme. Kvinnan hade fått plåstren för lindring av smärta efter en trafikolycka. Hon hade ett recept som visade att en läkare förskrivit 16 x 6 fentanylplåster 100 mikrog/timme av märket Durogesic som hon kunde hämta ut vid ett tillfälle. Enligt läkarens ordination skulle plåstren bytas varannan dag, alltså redan efter 48 timmar. :=,5:2( 5(926;02(7630:-k9,505.,5 :=,5:2( 5(926;02(7630:-k9,505.,5 23 Brun, smal & kåt! TEXT: CHRISTOFFER BOHMAN (IWHUIUnJDQ Sn OlNHPHGHO NDU RFK Vn lyhq WLOOJlQJOLJKHWHQ 3n GHQ OHJDOD PDUNQDGHQ NDU DSRWHNHQ HIWHU SULYDWLVHULQJHQ RFK Sn GHQ LOOHJDOD PDUNQDGHQ NDU DQWDOHW LQWHU QHWVLGRU VDPW SULYDWSHUVRQHU VRP ljqdu VLJ nw DWW VlOMD OlNHPHGHO 'LVNXVVLRQHUQD Sn )ODVKEDFN JnU YDUPD RFK DQWDOHW WUnGDU RP OlNHPHGHO lu PnQJD 6HQDVWH WUHQGHQ KRV PnQJD lu XQJD lu DWW DQYlQGD SUHSDUDWHW 0HODQRWDQ VRP VNDOO J UD GLJ EUXQ PLQGUH KXQJULJ RFK NnW 'HQ Vn NDOODGH %DUELHGURJHQ 0nQJD OHWDU HIWHU HQ TXLFN IL[ N är det handlar om läkemedel så måste vi särskilja dem in i tre grupper. Dels finns det läkemedel som är klassade som narkotika och återfinns i förordningen om kontroll av narkotika. Dessa utreds precis som vanligt utifrån narkotikastrafflagen då personer saknar recept eller tillstånd enligt lagen om kontroll av narkotika. Sen finns det läkemedel som behandlas i Läkemedelslagen och Lag om handel med läkemedel. Exempel på dessa är potenshöjare så som Viagra, antidepressiva som Zoloft och Cipramil, eftertraktade bantningsmedel och Lyrica var det ca svenskar som fick oklassade antidepressiva läkemedel utskrivna så som de tidigare nämnda Zoloft och Cipramil. Den tredje gruppen är läkemedel som kopplas till dopningslagstiftningen, t.ex. anabola steroider och tillväxthormon. Många operativa poliser har vittnat om svårigheten i att utreda ärenden som innefattar läkemedel som inte är narkotikaklassade. Förenklat kan man säga att personer som illegalt handhar läkemedel som innefattas av Läkemedelslagen och lag om handel med läkemedel begår brott då de säljer dem eller uppenbart har dem i överlåtelsesyfte. Bryter man mot detta kan man dömas till fängelse i högst 2 år (ej inräknat eventuella smugglingsförfaranden). Att köpa sådana läkemedel illegalt för eget bruk, att inneha läkemedel för eget bruk eller att använda dessa är inte brottsligt. Ska vi inom polisen lägga ner någon tid och energi på dessa ärenden? Att arbeta med ärenden som innefattar narkotika ger ofta stora effekter då de som döms ofta får mycket kännbara straff. Så är det inte med dem som säljer läkemedel som inte är narkotikaklassade. Självklart går dessa två grupper inte att jämföra ur ett farighetsperspektiv och straffsatserna skall skilja dem åt. Efedrin är inte i närheten så farligt som t.ex. morfin Subutex är ett av de narkotikaklassade preparat som samhället tillhandahåller till ett ökat antal missbrukare. Melanotan II - även kallad barbiedrogen - är ett hormonpreparat som de senaste åren sålts via internet. Produkten uppges ge solbränna, viktminskning och ökad sexlust. Läkemedelsverket har klassificerat produkten som ett läkemedel, men produkten är inte godkänd för försäljning någonstans i EU. Det finns idag begränsad och ofullständig dokumentation av hur produkten fungerar, hur/om den prövats och vilka risker som användare kan utsättas för. Läkemedelsverket klassificerar produkten Melanotan II som ett läkemedel eftersom det är ett injektionsmedel som inte är en medicinteknisk produkt. Därmed omfattas produkten av läkemedelslagen enligt Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 1995:9) om tillämpning av läkemedelslagen (1992:859) på vissa varor, ändrad genom LVFS 2005:8. Eftersom Melanotan II inte godkänts som läkemedel, varken i Sverige eller centralt i EU, är all försäljning av produkten i Sverige olaglig. Melanotan II uppges vara ett injektionspreparat som säljs som pulver som ska blandas, doseras och injiceras under huden. Att utan tillräckliga kunskaper bereda och injicera läkemedel i kroppen ökar risken för till exempel feldosering och infektioner orsakade av bakterier som kan leda till blodförgiftning. Källa: Läkemedelsverket.se Problemet är att denna verksamhet genererar ofattbara summor och är ofta kopplade till just narkotikaförsäljning och andra brottsliga verksamheter. De flesta av de webbsidor som säljer oklassade läkemedel har även narkotika till försäljning. Dessa sidor är ofta mycket proffsigt uppbyggda och har inte sällan kopierat en sjukhuslogga och har personer som poserar i läkarrockar på hemsidan. Allt för att få det att se så legitimt ut som möjligt. Förverka brottsvinster Vi inom polisen har ofta svårt att komma åt den ekonomiska vinningen, då vi i de flesta fall inte kan använda oss av brottsbalken 36:1b om utvidgat förverkande eftersom rekvisitet är att det skall antingen finnas 6 år i straffskalan eller vara ett förverkandeutlösande brott så som människohandel, människosmuggling, dobbleri, narkotikabrott, narkotikasmuggling och dopingbrott, om det förväntas ge mer än 1 års fängelse i det enskilda fallet. Det går således inte att förverka den brottsvinst som genereras vid brott mot läkemedelslagen, om det inte handlar om extrema mängder och att det även går att maximera smugglingslagen. Med tanke på den ökning som vi ser på området läkemedel och de problem som finns i samhället kopplat till de så vore det intressant med en lagändring eller i alla fall ett tillägg i brottsbalkens 36:1b så brott mot handel med läkemedel kan bli förverkandeutlösande. Eftersöker utbildning Jag känner att vi inom polisen inte riktigt hänger med i utvecklingen på detta område. Vi har till exempel inga utbildningar på området. Dessa utbildningar skulle framförallt riktas mot utredare anser jag. Jag saknar även specifika narkotikautbildningar för utredare. De få utbildningar som finns att tillgå för poliser i Sverige på området narkotika är uteslutande för operativa Tullen gör ibland stora beslag av insmugglade potensmedel och andra livsstilsmediciner. :=,5:2( 5(926;02(7630:-k9,505.,5 poliser i gatulangningsmiljöer. Med tanke på de senaste domarna i högsta domstolen så kommer det att åligga utredare som har grova narkotikabrott att i framtiden att lägga mycket mer energi i ärendena, då domstolarna kommer kräva mycket mer dokumentation om de misstänktas uppsåt i rekvisiten yrkesmässigt, omfattning, led i verksamhet och av särskilt farlig eller hänsynslös art för att domstolarna skall kunna döma till grovt brott. Domstolarna kommer att ta mycket mindre hänsyn till rena mängdresonemang. Även på området utvidgat förverkande saknar jag nationell styrning. Utredare får i de flesta fall lära sig själva på detta område och så skall det inte vara. Vi skall ju i större utsträckning gå för de kriminellas pengar men var är våra verktyg till att göra det? Missbruksutredningen Just nu räknar man med att det finns runt personer i Sverige som är läkemedelsberoende och måste ha sina droger dagligen. Detta att jämföra med de tunga narkotikamissbrukarna. Jag tror inte vi sett slutet på denna ökning gällande användandet av läkemedel, tvärtom. Läser man den missbruksutredning som behandlas av Gerhard Larsson kan man se att han är för en ökad medikalisering i samhället. Historiskt så har svensk narkotikapolitik svängt mellan att se narkomani och missbruk ur ett medicinskt synsätt och ur ett psykosocialt synsätt. Vi är nu i svängningarna mot ett medicinskt synsätt igen som jag tror kommer att generera mer jobb åt oss framöver. Har personligen träffat flera personer som blandmissbrukar narkotiska preparat som de fått utskriva från staten. Senaste exemplet hade Ritalin mot sin ADHD, Subutex mot sitt heroinberoende och bensodiazepiner för sin ångest. Fler metadon- och subutexprogram kommer att komma, fler förskrivningar av ångestmedicin så som flunitrazepam kommer att skrivas ut. En kvalificerad gissning är att vi kommer att ha fler utredningar som behandlar läkare som misskött sin förskrivningsrätt i framtiden. Q :=,5:2( 5(926;02(7630:-k9,505.,5 Lagligt drograttfylleri stör trafikutredare När frestelsen blir för stor Pillret av Ingrid Carlberg Fentanyl Actavis är ett av de fentanylplåster som är registrerade som läkemedel i Sverige stagning innan han överlämnades till psykakuten för vård på grund av sitt förvirrade tillstånd. Mannens körkort omhändertogs och Transportstyrelsen återkallade detta tills vidare. Analysen visade spår av fyra narkotikaklassade ämnen, bland annat ett sömnmedel och ett lugnande och ångestdämpande medel, så kallade bensodiazepiner med centraldepressiv effekt liksom alkohol. Den drogade bilföraren hade först inget minne av färden, men han kunde så småningom berätta att han fått två av läkemedlen utskrivna av läkare dagen före. Han hade tagit en sömntablett till kvällen och en lugnande tablett på morgonen innan bilfärden, helt enligt läkarens instruktion. De två andra medlen hade han redan använt en tid. Läkaren hade dock inte förklarat att tabletter och bilkörning kunde vara en olämplig kombination. Mannen var inte van vid de nya preparaten och kanske var det därför han blev så påverkad att han efteråt inte hade något minne av bilkörningen. Den slutliga laboratorieanalysen bekräftade att de uppmätta substansmängderna från tabletterna var så låga att mannen med all sannolikhet endast tagit tabletterna enligt läkarens ordination. Svårigheter att åtala för kliniskt rattfylleri stor missbrukspotential Det ska inte vara så att man ska kunna använda narkotika och tillåtas köra bil Steroidmissbruk döljer omfattande Inspektör Roger Löfstedt, trafikutredare A tt framföra motorfordon med narkotika i kroppen tolereras inte av samhället och är straffbart, såvida inte en läkare har skrivit ut narkotikan på recept och att patienten följt den ordinerade dosen. Då är det inte olagligt enligt Trafikbrottslagen. Inspektör Roger Löfstedt, som är trafikutredare vid polisen i Halmstad, har svårt att förstå logiken i detta. I början av 2010 skrev han därför en insändare till tidningen Svensk Polis apropå drograttfylleri och undantaget från straff när narkotikan intagits i enlighet med läkares ordination. Roger Löfstedt skrev bland annat: Det ska inte vara så att man ska kunna använda narkotika och köra bil. Det ska inte vara någon skillnad från person till person hur man intagit denna narkotika. Själva intaget när man fått sin narkotiska medicin är okej, men att samtidigt få köra bil är helt befängt tycker jag. blandmissbruk Narkotikapolisföreningens Tidskrift ANSVARIG UTGIVARE: Mika Jörnelius CHEFREDAKTÖR: Gunnar Hermansson (GH) ADRESS: Roger Löfstedt har lång erfarenhet som trafikpolis. Han har valt att lämna yttre tjänst och utreder numera trafikbrott. Det var ett s.k. kliniskt drograttfylleriärende som fick honom att skriva insändaren. En man i dryga trettioårsåldern sågs en eftermiddag vingla fram till sin bil i centrala Halmstad. Han åkte iväg och krockade ett par parkerade bilar. Ett vittne som såg detta ringde polisen. Bilföraren hade fortsatt sin färd men snart kolliderat med en belysningsstolpe, där han stod kvar när polisen kom. Mannen var kraftigt berusad, men inte av alkohol utan av läkemedel. Han försökte förklara för polismännen att det var halkan som orsakade kollisionen med stolpen, trots att det var i mitten av september. Poliserna tog med mannen till sjukhus för blodprov- Roger Löfstedt, trafikpolis med lång erfarenhet, vill ha en ändring i Trafikbrottslagen så att reglerna för drograttfylleri gäller lika för alla. År 2008 gjordes en översyn av lagen och man konstaterade då att många av de som följde läkares ordination vid intag av narkotiska substanser, gör det i så låga doser att de inte blir påverkade på ett trafikfarligt sätt. Ett generellt förbud skulle därför komma att omfatta beteenden som inte är straffvärda och Regeringen beslöt att behålla undantaget. Den som tar en narkotikaklassad tablett enligt läkarens ordination bedöms alltså inte bli trafikfarlig och är därför inte straffvärd, medan den som tar motsvarande tablett på eget bevåg riskerar att bestraffas. Logiken är inte lätt att begripa och man kan bara uppmuntra Roger Löfstedt att fortsätta driva frågan. Undantaget i lagen behålls Tiden gick, men Roger Löfstedt kunde inte släppa tanken och heller inte förstå att bilkörning med narkotika i blodet skulle vara tillåtet i vissa fall. Han fick heller ingen reaktion på sin insändare i Svensk Polis och började därför tro att han kanske hade fel. Så småningom skrev Roger Löfstedt till Justitiedepartementet och med det ovan relaterade ärendet som grund framförde han sin önskan om en ändring i Trafikbrottslagen beträffande rattfylleri. I svaret från Justitiedepartementet förklarades att bestämmelsen om kliniskt rattfylleri är menad att täcka ett sådant fall som Löfstedt beskrivit. Gunnar Hermansson :=,5:2( 5(926;02(7630:-k9,505.,5 :=,5:2( 5(926;02(7630:-k9,505.,5 43 SVENSKA NARKOTIKAPOLISFÖRENINGENS ANNONSAVDELNING: c/o Mediahuset i Göteborg AB Marieholmsgatan Göteborg Telefon: Fax: OMSLAGET: Är läkemedelsmissbruket på väg att ta över människan? PRODUKTION OCH TRYCK: SNPF:s hemsida: X/11 Årgång 24 ÅKESSON YCKERI TR ISSN KT MILJÖMÄ Åkessons Tryckeriaktiebolag Box 148, Emmaboda Telefon: S SNPF:s Tidning Polismyndigheten i Västra Götaland LKP NarkR Box Göteborg Telefon: Fax: R Svenska Läkemedelspåverkad bilförare slapp straff Enligt Trafikbrottslagen var det således inte frågan om drograttfylleri i egentlig mening. Men lagen tar också upp kliniskt rattfylleri som en straffbar variant när en person på grund av trötthet, sjukdom eller intag av narkotikaklassade läkemedel eller andra mediciner är så påverkas att han/hon inte kan framföra sitt fordon säkert. Bestämmelsen gäller även för den som blir kraftigt påverkad trots att vederbörande intagit sina preparat i enlighet med läkarens ordination, som i det här fallet. Var och en har det yttersta ansvaret för att bedöma sin lämplighet som bilförare. Roger Löfstedt diskuterade med åklagaren om att driva ärendet som kliniskt rattfylleri, men åklagaren såg med sin erfarenhet ingen möjlighet att få mannen dömd ens för kliniskt rattfylleri, eftersom han intagit sina förskrivna tabletter enligt ordinationen. Det blev alltså inget åtal. Polisens utredning om vårdslöshet i trafik skrevs också av och mannen fick tillbaka sitt körkort från transportstyrelsen. LIC 3 09 EN S N U M M E R

3 Ledaren anders stolpe vice ordförande i snpf Narkotikaproblematiken är en ytterst komplex fråga där mängder av besvärliga och farliga omständigheter beskrivs. Narkotikan är också en enormt utbredd illegal handelsvara som färdigställd produkt, men även i förstadierna i handeln med prekursorer, kemikalier för framställning. Det är liv och hälsa som står på spel i mängder av miljöer här hemma och i vår omvärld. I de värsta scenarierna ett veritabelt hot även mot tryggheten och demokratin. Vissa samhällen har mer eller mindre inbördeskrig som en realitet i narkotikans spår. Colombia, Afghanistan och Mexico har fått narkotikarelaterad död som ett signum. En gemensam uppfattning bland ledande säkerhetstjänster är att det inte finns någon idag aktiv terrorverksamhet som inte hämtar finansiering från narkotikahanteringen. Nationellt och internationellt är det tunga brottssyndikat eller organiserade kriminella gäng som sköter distribution och återförsäljning. Det kan tyckas vara en väl så övermäktig uppgift att kunna påverka och förändra vissa saker som omvärlden ser ut. Vi har ändå alla som mänskliga individer ett gemensamt ansvar att efter bästa förmåga bidra med det som kan vända eller påverka denna negativa spiral. Det kostar på mänskligt att följa den ungdom som rekryterats in i ett narkotikamissbruk. Alltid en familjetragedi med mängder av negativa känslomässiga konsekvenser för vederbörande och de närmaste. Ett ekonomiskt pris blir det också. Det priset delas av familjen, arbetsgivare, skattebetalarna, försäkringstagarna med flera. Priset i reda pengar ligger på den nivån att skulle en polisman rädda en ung människa undan ett narkotikamissbruk så är denne tjänstemans livslön därmed betald ur ett samhällsekonomiskt perspektiv. Alla när vi önskningar och förhoppningar att kommande generationer av barn och barnbarn inte skall behöva komma narkotikan eller dess konsekvenser nära. I Sverige råder en folkligt förankrad enighet om att illegal narkotika skall bekämpas, tillgång försvåras och färre skall missbruka. För att klara det krävs massor av fotarbete i samhället i stort. Polis och rättsväsende har sitt att åtgärda, men klarar inte ensamt att nå de önskade effekterna. Det krävs även motåtgärder i hela samhället som skapar den context som skall utgöra motkraften. En viktig del i detta är kunskapsinhämtning och kunskapsspridning. Svenska Narkotikapolisföreningen har under 25 år verkat tillsammans med andra aktörer för att möjliggöra att utbildnings och informationsinsatser kommer flera segment i samhället tillgodo. På årlig basis genomför föreningen utbildningar för fler än 1000 personer inom rättsväsendet. Det pågår en ständig tillförsel av kunskap inom de egna verksamhetsleden men också från flera internationella miljöer där vi har vårt nätverk. Ett särskilt kännemärke för föreningen är att det oftast är genom våra kontakter som nyheter kring preparat, företeelser och trender kommer oss tillhanda från andra länder så att vi kan vara förberedda när aktuellt elände så småningom når vår miljö. Vi kan då också vara pålästa för att snabbt gå i svaromål mot dem som alltid finns där för att förvilla de unga och förhärliga bruk av nya missbrukspreparat. Det är viktigt för bekämpningen i stort i vårt land att kunskapen kommer ut till andra sektorer som har ett särskilt ansvar om narkotika men även till näringslivets olika arbetsplatser och kanske viktigast av allt de föräldrar som har barn och barnbarn i riskålder för att hamna i narkotikamissbruk. Svenska Narkotikapolisföreningen är för närvarande den aktör som kontinuerligt bedriver den mest omfattande verksamheten i landet när det gäller utbildning på narkotikaområdet. För att lyckas med en fortsatt hög ambition behöver vi samverka med andra för att nå målgrupper och finna finansiering för aktiviteterna. Vår verksamhet är helt och hållet baserad på frivilliga insatser och unikt är att medlemskapet på över 3000 ständigt ställer upp på sin fritid för att förkovra sig inom sin egen profession. Vi är både stolta och tacksamma att vi kan ge ut denna specialutgåva av vår tidning som också kan dedikeras till en annan viktig aktör, läkemedelsbranschen, som står för de legala preparaten. n 2

4 gunnar hermansson c h e f r e d a k t ö r Svenska Narkotikapolisföreningens 3200 medlemmar är anställda inom rättsväsendet och är yrkesmässigt engagerade i drogförebyggande arbete. För dig som inte tillhör rättsväsendet men ändå är engagerad i arbetet mot droger och våld och vill ta del av våra utbildningar och annan information, är vår nya förening Stöttepelare en möjlighet. Vi arbetar aktivt med föreläsningar/utbildningar i hela landet och vår tidskrift kommer ut med fyra ordinarie nummer per år plus detta extra temanummer. Som deltagande Stöttepelare erhåller ni information och inbjudan till utbildningsaktiviteter, årsprenumeration på SNPF:s tidskrift, elektroniskt nyhetsbrev två gånger per år med fakta och information om dagsläget i olika delar av Sverige, en numrerad och signerad illustration av Peter Engberg, tackdiplom från SNPF med mera. För mer information besök eller kontakta Petra Bullarsjö petra.bullarsjo@snpf.org, eller Theresa Grimwade theresa.grimwade@snpf.org I den första utgåvan av Narkotikahandbok för polismän, som gavs ut 1967 samma år som jag började Polisskolan skrev polisintendent Hjalmar Friberg i förordet att det svenska missbruket lämpligen kan rubriceras som ett läkemedelsmissbruk. Visserligen hade cannabis börjat spridas på den illegala marknaden i mitten av 1960-talet, men de centralstimulerande läkemedlen Preludin och Ritalina var de mest missbrukade preparaten. Det var relativt lätt att komma över tabletterna genom läkares förskrivningar. I samband med apoteksinbrott och receptförfalskningar blev polisen inkopplad, liksom även tullen vid den omfattande insmugglingen av tabletterna, vilka ofta kunde köpas receptfritt utomlands. Polisintendent Friberg var orolig eftersom missbrukarna nu börjat lösa upp och injicera de centralstimulerande medlen. Efter några årtionden då bl.a. amfetamin och heroin dominerat marknaden, är vi nu åter i en period då läkemedelsdrogerna börjar bli ett av de största hoten på den illegala missbruksmarknaden. Gunnar Hermansson Böcker som kan beställas från SNPF:s hemsida Narkotika, dopningsmedel och hälsofarliga varor Upplaga 10.1 Narkotika, dopningsmedel och hälsofarliga varor ger en detaljerad bild av det aktuella svenska missbrukspanoramat. För ett hundratal aktuella droger beskrivs deras sammansättning, missbruksmönster, ruseffekter, skadeverkningar och russymptom. I särskilda avsnitt beskrivs skador i samband med missbruk samt metoder för att upptäcka missbruk. Ett hundratal bilder, huvudsakligen i färg, visar preparat, missbruksattiraljer och propagandamaterial. Fylliga ordförklaringar ger upplysningar om centrala juridiska och medicinska termer. Skriften har fått omfattande användning i utbildning, upplysningsverksamhet och dagligt arbete inom stora grupper som kommer i kontakt med missbruksproblem. Anabola Androgena Steroider 2.1 ANABOLA ANDROGENA STEROIDER Gunnar Hermansson och Tommy Moberg Anabola Androgena Steroider Den globala marknaden för anabola androgena steroider, AAS, är mycket omfattande och lukrativ. Missbruket av AASpreparat är etablerat och den illegala hanteringen belastar rättsväsendet och sjukvården alltmer. I skriften Anabola Androgena Steroider ges en orientering om bakgrunden till problemet fram till den aktuella situationen, missbruksmönster, effekter och bieffekter, påverkan på hjärnan, behandling, preparatöversikt, illegal tillverkning, lagstiftning och beslag, internethandel, AAS och våld samt slutligen samhällets åtgärder. Anabola Androgena Steroider lämpar sig väl för människor i alla åldrar som vill skaffa sig grundläggande kunskaper om ett aktuellt och angeläget samhällsproblem. 3

5 Tablettmissbruket på väg att ta över Missbruk av narkotikaklassade läkemedel är troligen det drogmissbruk som ökar mest och tillsammans med den omfattande illegala framställningen och den internationella handeln med läkemedelsdroger, är det på väg att bli ett av de största problem för drogbekämpare. Detta skrev vi också om i vår medlemstidning för ett par år sedan. Läkemedelsmissbruket har idag befäst sin ställning ytterligare och är nu mera utbrett än någonsin. Bland de preparat som polisen beslagtar i olika sammanhang ligget narkotikaklassade läkemedel på en klar andraplats i statistiken, där cannabis ligger i topp och amfetamin/metamfetamin som tredje mest beslagtagna drogkategori. Den statliga Missbruksutredningen, som lämnade sin rapport i våras (SOU 2011:35), har funnit att personer i Sverige är läkemedelsmissbrukare som har ett beroende och måste ha drogerna dagligen. Det kan jämföras med personer som bedöms ha ett tungt missbruk av illegala droger som heroin, kokain, cannabis med flera. Den stora skillnaden mellan missbruk av illegala droger och missbruk av läkemedelsdroger är att läkemedelsmissbruk kan vara både legalt och illegalt. De illegala missbrukarna köper sina preparat på internet eller på gatan, medan de som får sina droger via ett recept eller på en beroendemottagning inte bryter mot lagen, så länge de använder läkemedlen för egen del och inte läcker till gatumarknaden. Det är svårt att avgöra vilket som är störst, det legala eller det illegala läkemedelsmissbruket. FN:s narkotikakontrollorgan INCB i Wien varnade redan 2006 för läkemedelsdrogernas utbredning världen över och man skrev i sin årsrapport att beroende- 6 framkallande läkemedel är näst vanligast efter cannabis i många länder. I USA informerade DEA för ett par år sedan att missbruket av läkemedelsdroger ökat med 80 procent på sex år. Antalet läkemedelsmissbrukare var då fler än det sammanlagda antalet missbrukare av illegala droger och 2010 rapporterades om fler dödliga överdoser av läkemedelsnarkotika än av heroin- och kokainöverdoser tillsammans. Det beror framförallt på det morfinliknande preparatet OxyContin som under några år haft en lavinartad spridning bland missbrukare i USA. I Sverige har läkemedelsmissbruket länge dominerats av bensodiazepiner, dvs. sömnmedel och lugnande medel. Sedan några år har missbruket av smärtstillande opiater som Subutex, Tramadol, Dolcontin, OxyContin, Fentanyl med flera, ökat märkbart och orsakar varje år flera dödsfall genom överdoser. Mörkertalet kan vara stort eftersom missbruk av opiatläkemedel blivit vanligare än heroin i vissa län. En ny trend är också en ökad illegal marknad av de amfetaminliknande läkemedlen Ritalin, Concerta och Metamina i takt med den ökande förskrivningen. Läkemedelsmissbruk är till stor del ett dolt missbruk eftersom samhällets egna lagar och regler bidrar till att försvåra upptäckt. Det bör alla vara medvetna om och införstådda med. Vår ambition är att med denna tidning ge en viss inblick i de lagliga drogernas olagliga värld. n

6 Det dolda missbruket Alla drogmissbrukare försöker naturligtvis att dölja sitt missbruk av olika anledningar. Kokainisten riskerar att dömas till straff för sin droghantering. Detsamma gäller den som röker marijuana, injicerar heroin eller dricker GHB, för att ta ytterligare några exempel. Men den som missbrukar läkemedelsdroger behöver inte alltid dölja detta, eftersom preparaten kanske tillhandahålls av legitimerade läkare och ofta på samhällets bekostnad. Missbruket och innehavet blir därför inte olagligt och därmed svårare att upptäcka. Narkotikaklassade läkemedel har många beskyddare och här följer ett antal omständigheter som gör att läkemedelsmissbruk kan ses som ett dolt missbruk. Legalt tillverkade narkotiska preparat En mycket stor mängd av dessa legalt tillverkade preparat hanteras av olika yrkesgrupper i samhället på vägen från tillverkare till patient och risken/möjligheten för avledning och missbruk är uppenbar. Förskrivs av läkare som medicin Läkare utbildas bara om den medicinska användningen av beroendeframkallande läkemedel. Den parallella värld som kallas missbruksmarknaden, där också en stor mängd läkemedel missbrukas, är de flesta läkare inte tillräckligt informerade om. Större acceptans i samhället Den ökande medikaliseringen i samhället i gör att narkotiska läkemedel accepteras på ett annat sätt än de illegala drogerna. Det är ofta enklare att ta en tablett mot ångest, oro eller smärta än att göra något för att påverka orsaken till problemet. Mindre farliga preparat Många, särskilt ungdomar, lever i den villfarelsen att narkotikapreparat som tillverkas som medicin av läkemedelsindustrin och säljs på apotek och kanske finns i föräldrarnas badrumsskåp, är mindre farliga än illegala droger. Lägre prioritet än illegal narkotika Lägre straffsatser och bristande kunskap om läkemedelsdroger hos brottsbekämpande personal har också bidragit till nedprioritering gentemot illegala droger. Läkemedelsnarkotika betraktas av många inte som riktig narkotika. Lätt att få tag på preparaten via läkare och internet Ett okänt antal läkare skriver av olika skäl ut narkotika till missbrukare eller till personer som säljer vidare till missbrukare. Internet har blivit ett gigantiskt apotek som tillhandahåller alla typer av läkemedel. Missbrukare behandlas med läkemedelsnarkotika Starka opiater som Metadon och Subutex/Subuxone används alltmer vid behandling av opiatmissbrukare. Narkotikamissbruk klassas som sjukdom, men de starkaste krafterna strävar idag inte efter att bota sjukdomen utan att sätta in en icke tidsbestämd behandling med ett annat narkotiskt preparat. Fler diagnoser till fler människor Sedan 1980-talet har diagnoser för olika lättare psykiatriska sjukdomar ökat mångdubbelt i takt med att läkemedelsföretagen tar fram nya designade preparat. Till exempel har ett stort antal varianter på ångest och depression tillkommit. ADHD-diagnoser har på senare år ökat rekordartat bland både barn och vuxna. Medicinering med amfetaminlika preparat har som en följd av detta ökat och också börjat omsättas på den illegala marknaden. Läkemedelsdroger tillåts i trafiken Sedan den 1 juli 1999 är det förbjudet att framföra motorfordon med ett narkotikaklassat ämne i blodet. Detta gäller naturligtvis också för narkotikaklassade läkemedel. Men här görs också undantag från nollgränsen för de förare som använder narkotikaklassade läkemedel, t.ex. opiater eller sömn- och lugnande medel, om preparaten har skrivits ut av läkare och använts enligt dennes rekommendationer. Undantag från narkotikaklassning för vissa läkemedel Tramadol är en narkotikaklassad substans i Sverige sedan 2007, men som läkemedel i tablettform är substansen undantagen narkotikaklassning och behandlas som receptbelagt läkemedel. Det innebär att läkare som inte har rätt att förskriva narkotika på grund av tidigare överförskrivning ändå kan fortsätta att förskriva tramadol till patienter som vill ha preparatet. Samma undantag har under många år och fram till den 1 oktober 2011 gällt för kodeintabletter. n Gunnar Hermansson 7

7 Läkemedelsdroger ett omfattande begrepp Läkemedelsdroger är ett samlande namn för narkotikaklassade läkemedel, hormonläkemedel (dopningsmedel) och några andra receptbelagda läkemedel som har en potential för missbruk. Narkotikaklassade läkemedel I Läkemedelsverkets narkotikaförteckningar finns ett 40-tal läkemedelssubstanser upptagna. Merparten utgörs av centraldepressiva preparat med sömn- och lugnande effekter (s.k. bensodiazepiner) eller opiater och opioider med smärtstillande effekter. Några centralstimulerande amfetaminliknande läkemedel finns också på narkotikalistan, samt en substans, ketamin, som missbrukas för den hallucinogena effekten. Sömnmedel och lugnande medel Bensodiazepiner är en grupp centraldepressiva läkemedel som underlättar sömn och verkar lugnande, ångestdämpande och muskelavslappnande. Effekterna och ruset är snarlikt effekterna av alkohol preparaten har kallats torrsprit - och missbruket av bensodiazepiner är mycket omfattande. Läkemedelsmissbruket på den illegala marknaden domineras av bensodiazepiner. Det legala missbruket av sömnmedel och lugnande medel, då patienter får preparaten förskrivna av läkare, bedöms också vara mycket utbrett. Bild: Blåvalium Sedan Valium introducerats på marknaden 1963, som en av de första bensodiazepinerna och på den tiden ansett som ett ofarligt preparat, har ett stort antal benso-substanser utvecklats. Dagens missbrukare föredrar diazepam (Valium, Stesolid), alprazolam (Xanor), klonazepam (Iktorivil) och flunitrazepam (Rohypnol). Under 1990-talet lanserades två nya bensodiazepinlika substanser, zolpidem (Stilnoct) och zopiklon (Imovane). De nya preparaten skulle vara mindre farliga än vad bensodiazepinerna visat sig vara, men bland missbrukare är de trots allt högst begärliga. Bensodiazepiner ingår oftast i ett blandmissbruk men de kan missbrukas som ensam drog eller för att förstärka effekter eller lindra abstinens av alkohol och opiater. En vanlig missbruksdos är 3-5 tabletter och effekten blir då en ökad aktivitet, hjärnan blir avhämmad och spärrar släpper. Detta kan leda till impulsivt våld i pressade situationer och många beskriver att de blir mycket bra tjuvar under påverkan av bensodiazepiner. Opiatläkemedel Opiater har sitt ursprung i opiumvallmo, men läkemedlen som tillverkas idag är halv- och helsyntetiska. Alla opiatläkemedel framställs för att användas som smärtstillande medel inom sjukvården, men två av dem, metadon och buprenorfin (Subutex), används idag huvudsakligen som substitutionspreparat som används vid behandling av heroinmissbrukare. De vanligaste opiatläkemedlen är: Morfintabletter (Morfin, Dolcontin), fentanyl (i plåster), metadon, buprenorfin (Subutex), tramadol och kodein. Centralstimulerande läkemedel Den amfetaminlika substansen metylfenidat ingick i läkemedlet Ritalina som skrevs ut som viktminskningsmedel. Ritalina ingick i ett omfattande missbruk av centralstimulantia under och 60-talet. Preparaten togs bort då, men har på senare år återkommit i form av Concerta och Ritalin med flera. Metylfenidat förskrivs numera allt oftare till barn och vuxna som fått diagnosen ADHD. Även dexamfetamin (Metamina) förekommer här som licenspreparat. Läckaget till den illegala marknaden ökar för varje år. Metamina innehåller substansen dexamfetamin som liksom metylfenidat (Concerta och Ritalin) används vid behandling av ADHD. Metamina är inte godkänt som läkemedel i Sverige, men många får ändå preparatet förskrivet på licens. Ketamin Substansen ketamin ingår i bedövnings- och narkosmedlet Ketalar. Ketamin ger en total smärtblockering och används därför av veterinärer och av ambulansper- 10

8 substanser är kända och ca 25 av dessa förekommer på den illegala marknaden. Den medicinska användningen och därmed tillverkningen av AAS har minskat kraftigt, varför preparaten på den illegala marknaden oftast är illegalt tillverkade. De aktiva AAS-substanserna i ren pulverform kan enkelt, men olagligt, beställas via internet från leverantörer i Kina. All övrig utrustning och tillbehör finns att tillgå på den öppna marknaden. En av de mest missbrukade bensodiazepinerna är diazepam, en substans som började säljas med varunamnet Valium på 1960-talet. 10 mg diazepamtabletter är idag vanliga på missbruksmarknaden och kallas Blå Valium. sonal vid akutsituationer då nersövning och syrgastillförsel är ett problem. Vid missbruk av ketamin i mindre doser framkallas hallucinationer av olika grad, t.ex. har utanför-kroppen-upplevelser beskrivits. Missbruket av ketamin är mer utbrett utomlands än i Sverige. Hormonläkemedel Sedan 1992 har vi i Sverige lagen (1991:1965) om förbud mot vissa dopningsmedel. Lagen omfattar hormonläkemedel som anabola androgena steroider/testosteronderivat, (AAS), tillväxthormon samt en grupp läkemedel som medför en ökning av kroppens egen produktion eller frisättning av tillväxthormon eller testosteron. Lagen föreskriver nolltolerans för bruk och all ickemedicinsk hantering av de olika preparaten, på samma sätt som narkotikastrafflagen, men straffsatserna är något lägre. Anabola steroider AAS är syntetiska kopior av det manliga könshormonet testosteron. Preparaten tillverkas som tabletter för oralt bruk och ampuller för injektion. Ett 40-tal AAS- 10 ml glasvialer med injektionsvätska tillverkas numera enkelt i hemmiljö med hjälp av AAS-substanser och all annan nödvändig utrustning som finns att beställa via internet. Tillväxthormon kan beställas från ett flertal leverantörer i Kina. Tillväxthormon Kroppsegen substans som bildas i hypofysen, till största delen under uppväxtåren. Syntetiskt tillväxthormon har en stor användning som läkemedel till barn som har brist på detta hormon. Detta ganska dyrbara preparat är åtråvärt för många kroppsbyggare och på internetmarknaden erbjuds ett flertal fabrikat, ofta från Kina. Hormonhöjande läkemedel AAS-missbrukare får ofta problem med att testiklarna slutar producera testosteron och att en icke önskvärd mängd östrogen bildas i kroppen på grund av den stora mängd syntetiskt testosteron som tillförs utifrån. Testiklarnas funktion stimuleras med hjälp av läkemedlen Humant Choriongonadotropin (HCG) och Klomifen. Östrogennivåerna balanseras med antiöstrogena läkemedel som tamoxifen (Nolvadex), anastrozol (Arimidex) och letrozol (Letromina). Övriga receptbelagda läkemedel Antidepressiva SSRI-preparat, pregabalin (Lyrica)och efedrin är läkemedel som ofta nämns när man talar eller skriver om läkemedelsmissbruk. Medlen är inte narkotikaklassade, men kan bli föremål för ingripande enligt Lagen om handel med läkemedel om de säljs på den illegala marknaden. n Gunnar Hermansson 11

9 Operation Pangea Samordnad internationell insats mot olagliga och förfalskade läkemedel t e x t: c e c i l i a f a n t, Rikskriminalens internetspaningsenhet Operation Pangea är ett samarbete mellan Polisen, Tullverket och Läkemedelsverk. Aktionen genomförs under en veckas tid och koordineras av Interpol i samarbete med engelska läkemedelsverket, MHRA. år gick Pangea IV av stapeln under perioden I september. Sverige har medverkat i tre år. Denna aktion växer från år till år med fler länder som deltar. Försäljning av illegala receptbelagda läkemedel på nätet är ett ökande problem som finns i alla länder. Under denna vecka fokuserar länderna på att gripa gärningsmän som säljer läkemedel på webbsidor, beslagta läkemedel samt försöka få så stor mediafokusering som möjligt. Från polisens sida kan man säga att det finns tre faser; Fas 1 underrättelseinsamling då vi identifierar gärningsmän och intressanta webbsidor, Fas 2 som är den operativa delen med gripande och husrannsakan samt beslag och Fas 3 då vi använder oss av media för att informera om vad vi gjort i syfte att informera allmänheten om farorna om att köpa illegala läkemedel på nätet. Stora mängder potensmedel togs i beslag i Sverige och i andra länder under Operation Pangea. Foto: Läkemedelsverket Stora förtjänster och fortfarande ganska låga straff Ett exempel på ett läkemedelsärende är Medicinshoppen där tre bröder drev en webbsida som sålde bl.a. penicillin, potensmedel och bantningsmedel. De hade olika roller med olika mycket inblandning. De beställde läkemedel från Indien och Pakistan i deras morfars namn. Han hade för många år sedan återvänt till Iran, men hans barnbarn använde hans namn och bankkonto för verksamheten. En av bröderna var inte hemma vid tillslaget och försökte gömma sig i Thailand. Åklagare Chatrine Rudström beslutade dock om indragning av dennes pass. Han fick då inte längre vistas i Thailand, utan fick återvända hem där han greps. Vid rättegången kunde det bevisas att de tjänat 5 miljoner på 3 år. De dömdes att betala tillbaka 4,5 miljon samt fick 1 års fängelse. Ärendet utreddes av Söderortspolisen, specialroteln som gjorde ett mycket bra jobb. Trender som kan märkas på dessa tre åren som vi varit med är att man är försiktig med att sälja narkotikaklassade mediciner eftersom då kan de få polisens och tullens uppmärksamhet på sig och kännbara straff väntar. Pengarna kan de lika gärna tjäna på receptbelagda läkemedel. Webbsidor/servrar flyttas utomlands för att undvika upptäckt, pengarna förs över till bankkonton på svåråtkomliga ställen där länderna har ingen eller ringa utlämning av bankkontouppgifter gällande kunder i banker. Större anonymitet på webbsidorna, svårt att identifiera de som säljer, eftersom de gömmer sig i länder där läkemedelsförsäljning inte är straffbart. Många led fram till den som verkligen säljer. I de länderna där lagstiftningen har hängt med och där långa fängelsestraff väntar säljarna, är det också uppmärksammat av polisen, till exempel i Tyskland. I Storbritannien har läkemedelsverket en stor operativ 14

10 Medicinshopen.com är exempel på en hemsida där läkemedel såldes olagligt. Personerna bakom fanns i Sverige och är nu dömda till fängelsestraff och dryga skadestånd. roll med egen underrättelseavdelning som arbetar med ärenden och driver egna undersökningar. Hur jobbar vi? Underrättelseinsamling vid Rikskriminalpolisens internetspaningsenhet, tillslag mot de aktuella personerna och jag finns i en majoritet av ärenden med vid husrannsakan. Anledningen till detta är att polisen är ovan vid denna typ av ärenden. När jag är med blir det utbildning och en extra polis vid husrannsakan. Det upplevs alltid positivt. Att det dessutom är roligt att träffa kollegor och arbeta ute är självklart ett plus. Alla initiala beslut är också tagna av en gemensam åklagare för att underlätta. Ärendena utreds sedan lokalt. Tydligt är att även åklagarmyndigheten behöver utbildas i brott mot läkemedelslagstiftningen. Vissa har mer eller mindre ifrågasatt om detta är brottsligt utan att ha haft någon som helst aning om att det är kriminell verksamhet som omsätter enorma pengar och i vissa fall är organiserat samt en fara för folkhälsan. Polisen ska arbeta för att vid brott kunna beslagta pengar eller andra tillgångar och samarbeta med andra myndigheter som t.ex. Skatteverket. Då är brott mot läkemedelslagen ett exempel där mycket pengar omsätts, ofta utan att någon skatt har betalats. Straffsatsen är upp till 1 år i straffskalan, men när alla ekonomiska tillgångar beslagtas blir detta straffet än mer kännbart. Viktigt att tänka på är att inkomsten på försäljningen självklart kan omsättas i en rent straffmässigt allvarligare kriminell verksamhet. Brott mot handel med läkemedel kan ge upp till 2 års fängelse. I vissa fall kan vi använda smugglingsbrott om vi kan bevisa att läkemedlen kommer utanför EU. Då är det upp till 4 år. Oftast har de kriminella dock skeppat in preparaten via t.ex. Storbritannien innan de kommer till Sverige. Då är godset redan inne i EU och svårare att bevisa smugglingsbrott i tidigare led. I år fokuserade vi på bantningsmedel under insatsen, då det framför allt är unga tjejer som efterfrågar olika kvickfix på nätet. Dessa medel marknadsförs som helt naturliga örtmediciner som använts i generationer, när de i själva verket innehåller läkemedelssubstanser som ger effekten. Sibutramin fanns i de bantningsmedel vi beslagtog. Det har tidigare använts i bantningsmedel, men då det gett så mycket biverkningar även under läkares tillsyn har det blivit förbjudet att sälja. Det är lätt att förställa sig att en person som köpt naturligt medel som ska göra att man kan gå ner 5 kg på 2 veckor tänker, men jag vill ju gå ner 10 kg och sedan överdoserar Resultat av Pangea IV Sammanlagt togs tabletter i beslag i Sverige under operationen, huvudsakligen olika slags dopningsmedel, potensmedel och narkotikaklassade läkemedel. Sju personer greps och husrannsakningar genomfördes på fyra platser i landet Tullverket stoppade 346 brev- och paketförsändelser med olagliga läkemedel. Av dessa har 89 tagits i beslag och resten har skickats tillbaka till avsändarlandet. En privatperson får inte föra in läkemedel med posten från ett land utanför EES. Totalt sett deltog ett 80-tal länder i operationen, runt 50 personer greps och ca 2,4 miljoner tabletter togs i beslag. Många av de beslagtagna läkemedlen är enligt tidigare erfarenheter antingen förfalskade, helt verkningslösa eller innehåller otillåtna och skadliga substanser. n 15

11 Subutex från behandling till beroende t e x t o c h foto: l e n n a r t k a r l s s o n, Narkotikaansvarig vid Citypolisen i Stockholm Missbrukare av heroin behandlas i allt större utsträckning med Metadon samt de buprenorifinbaserade preparaten Subutex och Suboxone. Behandlingarna förespråkas av en del och förkastas av andra. Frågan har diskuterats flitigt i massmedia den senaste tiden. Debatten om substitutionsbehandling har tenderat att bli väldigt svart eller vit. Är syntetiska opiater allt igenom dåligt som behandlingsform? Är det etiskt försvarbart att dela ut narkotika till narkomaner? Frågorna är många men åsikterna går isär. Denna artikel är ett försök att beskriva några av de problem som finns med den så kallade underhållsbehandlingen och användandet av syntetiska opiater. Metadonet först ut Metadon syntetiserades 1939 av två tyska kemister. Det togs från början fram som ett smärtstillande läkemedel avsett att användas vid operationer. På talet började man använda metadon som ett läkemedel för avgiftning av heroinister startade det första metadonprogrammet på Ulleråkers sjukhus. Ganska snabbt väcktes frågan om man verkligen kan behandla en drog med en annan drog. Frågan diskuterades fram och tillbaka fattade dock riksdagen beslut om att man kunde godkänna metadonbehandling som vårdform för heroinmissbrukare. Sedan dess har metadonet tagit en allt större plats och är idag ett inte särskilt ifrågasatt hjälpmedel för behandling. Sen kom Subutex I början av 1990-talet lanserades det som kom att beskrivas som den nya mirakelmedicinen. Buprenorfin som är den aktiva beståndsdelen i läkemedlet Subutex framställs genom att extrahera ämnet tebain ur opiumvallmon. Tebain används även som bas för framställning av kodein och morfin. I Sverige blev läkemedlet godkänt I början ansågs Subutex som ett bättre alternativ för behandling än Metadon. Tilltron till det nya var stor. Det ansågs allmänt att Subutex var ett bättre alternativ för att avbryta ett tidigt upptäckt missbruk av heroin. Metadon ansågs vara reserverat för äldre och mer nedgångna missbrukare. Att behandla yngre heroinister med metadon ansågs vara stigmatiserande. Men ganska snabbt upptäcktes att Subutex var kraftigt beroendeframkallande. Än värre var att Subutex tycktes tilltala en helt ny grupp av missbrukare. Missbrukare som gick direkt på Subutex som huvuddrog. Detta resulterade i att Socialstyrelsen 2005 utfärdade restriktioner på förskrivningsrätten av Subutex. Tidigare hade alla läkare kunna skriva ut preparatet. Nu inskränktes detta till ett fåtal läkare inom psykiatri och beroendevård. Sist ut är Suboxone Ingen hade riktigt räknat med det som alla narkotikapoliser känner till som en självklarhet. Missbrukaren är en påhittig person. En driven missbrukare är många gånger effektivare än ett medicinskt testlaboratorium på stora läkemedelsföretag. De använder sig själva som försökskaniner. Subutex ansågs särskilt lämpligt eftersom det inte, rätt doserat, ger en kick på samma sätt som heroin. Missbrukarna kom dock ganska snabbt på att Subutex kunde lösas i vatten och injiceras. Sniffas Ren urin som förvaras i Metadonflaska. Används för att dölja förekomst av andra droger i samband med urinprov. 18

12 Den illegala handeln med Subutex och andra narkotiska läkemedel omsätter stora pengar på drogmarknaden. genom näsan eller rökas på foliepapper. Effekten blev helt plötsligt mycket kraftfullare. Sent ska syndaren vakna. Läkemedelsindustrins svar på detta blev det nya läkemedlet Suboxone. Läkemedlet är en blandning av Buprenorfin och Naloxone. Naloxonet är tillsatt för att förhindra att medicinen tas intravenöst. Känner jag missbrukarna rätt så är det dock bara en tidsfråga innan man knäcker den koden också. Från legal till illegal Hur ser den svarta marknaden ut för syntetiska opiater? Svaret är olika beroende på var i landet man befinner sig. En god fingervisning får man dock om man beger sig till Sveriges främsta öppna drogmarknad, Sergels Torg i Stockholm. Här pågår dagligen handel med olika typer av narkotika. Här kan man konstatera följande: Handel med Metadon är ovanlig. Metadon delas främst mellan en person i behandling till en vän i nöd. Suboxonetabletter säljs för 50 kronor styck men är inte särskilt populära. Subutextabletter är dock högvilt. En Subutextablett kostar upp till 200 kronor. När det gäller små försäljningar är det så gott som alltid resultatet av läckage från den legala marknaden. När tabletterna säljs i större kvantiteter så är det ofta insmugglade tabletter. Att döma av snacket på gatan så är det till Frankrike man åker för att köpa och smuggla in större partier till Sverige. Subutex skapar beroende Att Subutex har skapat en helt ny marknad för illegala droger är ställt utom allt tvivel. Lokalt i Stockholm har Subutex slagit igenom så stort att priserna på heroin har pressats ned till rekordlåga nivåer. Samma utveckling har skett bland annat i Finland. Heroinsäljare har tvingats att anpassa sig och är numera mycket aggressiva i sin marknadsföring. Bland annat delas gratis varuprover ut för att visa att man har varor av hög kvalité. Missbrukare berättar också om att Subutex ger ett tyngre beroende samt en svårare och längre avtändning än heroin. En del Subutexmissbrukare har vittnat om att de går från Subutex över till heroin för att enklare kunna tända av. Kontroll eller kaos? I en nyligen utgiven statlig offentlig utredning (SOU 2011:35) föreslås bland annat en utökad möjlighet till behandling med syntetiska opiater. Förslaget har mött stor skepsis bland tidigare missbrukare, kriminalvård och polis. Anledningen är väldigt enkel. Den offentliga utredningen menar att läckaget från den legala förskrivningen är försumbar. Skeptikerna tycks vara av en helt annan uppfattning. Man kan naturligtvis debattera i all oändlighet om hur många tabletter eller doser som läcker ut. Att det dock finns ett läckage tvivlar nog ingen på. Men frågan är om det är detta diskussionen bör handla om. Borde det inte snarare handla om vad som krävs för att verkligen bli fri från droger. Är svaret mer droger? Föreningen KRIS(Kriminellas revansch i samhället) kampanjade nyligen framgångsrikt på temat Statligt knark är också knark. Man måste onekligen se att de har en poäng i sitt resonemang. Frågan om opiatmissbruk tycks också skilja sig från andra typer av missbruk. Ingen skulle väl till exempel komma på tanken att försöka bota alkoholister med alkohol. n 19

13 Fentanylplåster och andra opiatläkemedel skördar liv Halland och Norrbotten är två drabbade län text: gunnar hermansson. foto: polisen halland De narkotikaklassade läkemedlen fentanyl, oxikodon och morfin har på senare tid alltmer ersatt heroin som dödsbringande droger på flera håll i landet. Fem män i Halland misstänks ha dött av överdoser efter missbruk av fentanylplåster och i Norrbotten är dödsfallen i år ännu fler bland unga personer som injicerat opiatläkemedlen Dolcontin och OxyContin. HALLAND Polisen i Halland har sett att heroin inte förekommer lika ofta som tidigare. Det säger polisassistent Henrik Karlsson på underrättelseroteln i Halland och han tillägger att det illegala missbruket av opiattabletterna OxyContin och Oxynorm istället har ökat. Ännu allvarligare är det att fentanylplåster har blivit tillgängliga bland missbrukare. Fentanyl är till skillnad mot övriga opiater ett ämne som är verksamt i mikrogramdoser och därför lätt kan orsaka dödliga överdoser. Enligt Henrik Karlsson har hittills under 2011 fem män dött till följd av överdos av fentanyl. Fyra av de fem männen var kända missbrukare mellan 25 och 31 år. Åtminstone tre av dem tycks ha fått i sig fentanyl genom rökning av plåsterbitar. Den femte avlidne, en 37-åring, förekom inte alls i polisens register. Där han anträffades fann man också fentanylplåster och narkotikaklassade tabletter. Fentanylplåster Fentanyl är en syntetisk opiat som enligt FASS skall användas vid behandling av stark smärta hos cancerpatienter. Fentanyl kan ges som injektion inom sjukvården eller genom depotplåster som sätts på huden. Utbudet av fentanylplåster har ökat och idag finns sex olika fabrikat registrerade i Sverige. Durogesic är det depotplåster som funnits under flera år och numera säljs även Fentanyl Actavis, Fentanyl Hexal, Matrifen, Fentanyl ratiopharm och Fentanyl Sandoz på apotek. Depotplåster avger konstant en liten mängd fentanyl som tas upp i kroppen genom huden. Doserna kan variera mellan 12 mikrogram/timme till 100 mikrog/ timme. Enligt FASS ska ett fentanylplåster bytas ut efter 72 timmar. Förbrukade plåster ska lämnas in på apotek, eftersom de fortfarande innehåller en stor mängd fentanyl efter tre dygns användning. Fentanyl Actavis är ett av de fentanylplåster som är registrerade som läkemedel i Sverige. Andrahandsmarknad Ett depotplåster med styrkan 100 mikrog/timme innehåller totalt 16,8 milligram (16800 mikrogram) fentanyl. Rent matematiskt har endast 7,2 milligram förbrukats när plåstret byts ut efter 72 timmar. 9,6 milligram fentanyl finns alltså kvar i plåstret. För missbrukare är detta en ansenlig mängd som kan tas tillvara, vilket också sker. Polisen i Halland har information om en andrahandsmarknad där personer som fått fentanylplåster förskrivna, säljer sina använda plåster till missbrukare för ett rabatterat pris. 22

14 Rökning av fentanylplåster Fentanyl röks ungefär som brunt heroin genom upphettning och missbrukaren andas in de rökgaser som bildas. Polisen i Halland har träffat på glasbongar som använts vid rökning av fentanyl. Bongarna tillverkas av glaskupor från vanliga glödlampor. I glaskupan läggs några små bitar som klippts ur ett fentanylplåster. Missbrukaren kan också lägga i lite hasch innan glaskupan täpps till och värms upp med en låga. Rökgaserna som bildas inne i kupan andas in genom ett par rör som är nerstuckna i kupans tätning. Fentanyl kan naturligtvis rökas på liknande sätt med andra typer av bongar eller rent av på folie. Eftersom fentanyl är en oerhört potent drog, är det vanskligt att beräkna dosen vid inhalering, särskilt om fentanyl röks tillsammans med andra droger som t.ex. hasch eller bensodiazepiner. Glaset till en vanlig glödlampa kan göras om till en bong, en pipa för rökning av t.ex. fentanylplåster. Överförskrivning och langning En kvinna i 40-årsåldern stoppades av polisen i Halland misstänkt för drograttfylleri. Man fann skäl att göra husrannsakan i både bilen och i kvinnans bostad och polisen fann då 40 fentanylplåster av fabrikatet Durogesic, 100 mikrog/timme. Kvinnan hade fått plåstren för lindring av smärta efter en trafikolycka. Hon hade ett recept som visade att en läkare förskrivit 16 x 6 fentanylplåster 100 mikrog/timme av märket Durogesic som hon kunde hämta ut vid ett tillfälle. Enligt läkarens ordination skulle plåstren bytas varannan dag, alltså redan efter 48 timmar. En läkare hade förskrivit 16 x 6 fentanylplåster av starkaste sorten som en patient kunde hämta ut vid ett och samma tillfälle. Omständigheterna var sådana att kvinnan misstänktes för langning och även den pensionerade läkaren polisanmäldes. Han är nu också under utredning av Socialstyrelsen, som redan ett par gånger tidigare kritiserat honom för hans förskrivningsmönster av narkotikaklassade läkemedel. De 96 plåster som kvinnan ordinerades har ett apoteksvärde av kronor, drygt 180 kronor per plåster. På missbruksmarknaden säljs fentanylplåster 100 mikrog/timme för kronor styck, enligt polisen i Halland. De gula receptblanketter som överförskrivande läkare ofta använder, kan bidra till att försvåra att uttaget kan spåras i efterhand. Om patienten inte lämnar sitt samtycke registreras nämligen inte uttag på gula receptblanketter i vederbörandes receptdepå som förs centralt av apoteken i Sverige. Här finns en persons samtliga uttag av läkemedel registrerade och patienten kan själv på vilket apotek som helst begära ett utdrag. Med patientens samtycke kan även andra intressenter, t.ex. Försäkringskassan, få se utdrag över uthämtade läkemedel. Om då uttag av fentanyl eller annan narkotika gjorts med gula receptblanketter, behöver alltså inte uttaget framgå om patienten motsatt sig registrering. Så var det i det aktuella fallet med den 40-åriga kvinnan. Registrering av alla recept sker dock i Apotekens Service AB:s centrala receptregister, vilket Socialstyrelsen i sina utredningar har tillgång till. Man söker då på en viss läkares förskrivningar och får då uppgift om alla recept som just den läkaren förskrivit till sina patienter. Nya arbetsmetoder krävs Den situation som polisen i Halland nu ställts inför, med ett påtagligt ökat missbruk av narkotikaklassade opiatläkemedel, är inte unik i landet. Ny kunskap måste nu hämtas in och nya kontakter skapas för att komma tillrätta med den illegala handeln. I många fall smugglas narkotikaklassade läkemedel in i landet, oftast är det bensodiazepiner, men i de flesta län finns en eller flera läkare som svarar för en stor del av tillförseln av preparaten via recept. I sådana ärenden måste polisen samverka med Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter, med apotekspersonal och andra aktörer för att få stopp på spridning av läkemedelsnarkotika. ç 23

15 NORRBOTTEN Stora mängder narkotikaklassade läkemedel florerar i Norrbotten. En hel del av läkemedlen har förskrivits av läkare innan de hamnar på gatan. I Piteå uppmärksammades hösten 2010 en ny trend bland injektionsmissbrukare. Det var inte längre heroin som orsakade hepatit C och överdoser. Morfinläkemedlet Dolcontin hade blivit allt vanligare bland missbrukare som löste upp tabletter och injicerade. Åtminstone två dödsfall under hösten och ett i maj 2011 kunde kopplas till överdos av Dolcontin. Piteå blev också känd som staden med flest hepatit C-smittade. Chefen för missbruksenheten i Piteå, Greger Pettersson, förklarade i medierna att hepatitfallen tydde på att många injicerade droger. Polisen hade ingen uppgift om varifrån läkemedelsdrogerna kom, men misstankar fanns om att en del var utskrivna av läkare. Missbrukare i andra eller tredje led skyddar oftast sin eller sina källor genom att avlägsna etiketter på tablettförpackningar. Även i Boden har tre missbrukare dött sedan 2010 efter att ha överdoserat narkotikaklassade läkemedel. De två som dog 2010 hade använt fentanylplåster som de lagt bitar av och lagt under tungan. Fentanyl är väldigt svårdoserat och ökar risken för missbruk. Enligt polisen i Boden är det en allmän uppfattning att kända missbrukare ofta har narkotiska preparat utskrivna på recept. I mitten av maj i år anmälde polisen en läkare vid en vårdcentral i Boden för att denne hade skrivit ut narkotiska läkemedel till en ung kvinna med missbruksproblem. Det upptäcktes när polisen larmats till kvinnans bostad i anledning av en misstänkt överdos. Tidigare i år fick polisen i Boden in en anmälan från en kvinna som anmälde en läkare på en vårdcentral för att ha skrivit ut en större mängd narkotikaklassade läkemedel till hennes son. Han hade sökt hjälp för ryggproblem och fick Tramadol, Xanor, Flunitrazepam och Panocod och hamnade i missbruk. Efterhand som missbruket fortgick fick han nya tabletter utskrivna. Läkemedelsmissbruket i Luleå under första halvåret 2011 fick mycket stor uppmärksamhet i Norrbottens-Kuriren. I en serie artiklar beskrev tidningen under samlingsrubriken Drogdöden att opiatläkemedel skördat liv bland missbrukare i Luleåområdet. Fyra unga män hade under våren dött av överdoser där läkemedlen orsakat minst två av dem. Året innan inträffade fem liknande dödsfall. Enligt en psykiater på missbruksenheten har preparat som Dolcontin, OxyContin och Tramadol blivit överrepresenterade bland opiatmissbrukare i Norrbotten, där heroin sällan påträffas numera. Det är främst unga människor runt 20 år som injicerar opiatläkemedlen. Om det sker tillsammans med intag av med alkohol och bensodiazepiner kan det få livshotande följder. Enligt Åsa Dahlberg vid Narkotikaenheten, Polismyndigheten i Norrbotten, är överförskrivning av narkotikaklassade läkemedel ett dolt och relativt stort problem. Några läkare i länet har kunnat misstänkas ligga bakom att en del av preparaten hamnat hos personer med missbruksproblem. Efter medias uppföljning av läkemedelsmissbruket och överförskrivning, har läkarna själva skräddarsytt en utbildning för att förbättra kunskaperna om missbruk av läkemedel och hur överförskrivning kan förhindras. Narkotikaenheten har aktivt arbetat mot problemet genom att uppmana poliser i yttre tjänst att notera och skriva underrättelseuppslag då man hittar den utskrivande läkarens namn på utskrivna klassade läkemedel som påträffas på missbrukare och i missbrukarmiljöer. På så sätt får polisen en kartläggning på vilka läkare som förskriver mest och kan på så sätt ta tag i problemet, menar Åsa Dahlberg. Polismyndigheten i Norrbotten har också ett väl upparbetat samarbete med säkerhetsansvarig inom landstinget i dessa frågor. n OxyNorm innehåller liksom OxyContin den narkotikaklassade substansen oxikodon, ett opiatläkemedel som läkare ska förskriva till patienter med svår smärta. Preparaten har också blivit allt vanligare bland missbrukare över hela landet. 24

16 Medicinprofessor: Korrupta läkare måste stoppas! text och foto: jonas hartelius Bara i Stockholmsområdet finns ett hundratal korrupta läkare som säljer narkotikarecept eller läkarintyg. Det säger medicinprofessor Ola Ohlsson, verksam vid Centralsjukhuset i Kristianstad. Korrupta läkare skadar patienterna, sjukvården och tilltron till läkarkåren. De måste stoppas. Situationen är liknande i andra storstadsområden. Ola Ohlsson är kritisk till att en del läkare sällan går till botten med sina patienters totala läkemedelsintag. Många journaler saknar uppdaterade noteringar om en patients alla recept. En patient inom åldringsvården kan ha läkemedel. Av dem är ofta tre eller fyra psykofarmaka, t.ex. tricykliska antidepressiva eller sömnmedel. Många av dessa är dessutom direkt olämpliga eller kontraindicerade för äldre patienter. Eftersom patienter har rätt att själva välja läkare kan det bli svårt att få grepp om patientens medicinering när man inte har en samlad överblick över det aktuella läkemedelsintaget. Ola Ohlsson varnar också för förslagna manipulationer för att komma över narkotika: Psykopater har en enorm förmåga att charma folk för att få vad de vill ha. Ohlsson berättar om flera manipulativa missbrukare som dykt upp som patienter på akutmottagningen och försökt få missbruksmedel förskrivna. Bättre kontroll behövs Varje arbetsdag åker en lastbil runt i Region Skåne mellan apoteken, för att hämta upp kasserade läkemedel. Varje dag handlar det om 500 kilo läkemedel som har ett apoteksvärde på kronor. Lasten körs till Spillepengen utanför Malmö för att brännas i en destruktionssanläggning. Professor Ohlsson använder detta exempel på slöseri för att visa på den svaga kontrollen av läkemedel inom och utom sjukvården. Vi måste få bättre kontroll av hela kedjan för läkemedelshantering. Det gäller allt från receptförskrivningen, där det inte finns någon rutin för att läkare skall få grepp om en patients totala receptbild. Men dessutom visar det sig att uppemot 30 procent av alla utskrivna recept aldrig kommer till någon nytta, då läkemedlet inte hämtas ut, intas på fel sätt, eller kasseras av patienten. Stora mängder läkemedel spolas dessutom ut i avloppet av patienter eller anhöriga. Ola Ohlsson är dessutom kritisk till läkemedel som okritiskt appliceras som plåster i stället för tabletter. Plåster används för bl.a. fentanyl och morfin för att ge jämnare upptag.. Men för att det skall fungera måste plåsterdosen vara hög. Efter som regel 24 timmar har koncentrationen gått ner så mycket att tillverkaren rekommenderar byte. Då kan fortfarande 80 procent av hela dosen finnas kvar. Det har missbrukare lärt sig. Vi har redan sett en marknad för begagnade fentanylplåster och riskerar nu en liknande för morfinplåster. Plåster har egentligen endast sin plats om patienten inte kan svälja tabletter. Kassationen av begagnade plåster måste bli säkrare och dessutom mer miljövänlig. Om jag skulle sammanfatta mina professionella råd i en enda mening när det gäller läkares förskrivning skulle det vara detta Utred alltid patientens totala läkemedelssituation vid varje kontakt med sjukvården! 26

17 detta kan bli början till en sanering av patientens totala intag. Fortfarande gäller dock att patienten skall ge sitt samtycke till att läkaren går in i registret där alla ordinationer finns samlade. Med få undantag ger patienterna sitt samtycke och förutsätter att doktorn redan har den informationen. Problemen är som vanligt de som har något att dölja. Därför vill Ola Ohlsson att man utreder förutsättningarna att göra registerutdrag utan samtycke av alla recept samt gör det möjligt att hänvisa en patient till endast en klinik. Denna skulle då få ansvar för patientens hela läkemedelsförskrivning, särskilt i fråga om narkotika. En annan faktor som kan göra det svårt för en läkare att vägra en patient ett omotiverat recept är att läkaren riskerar att tappa patienten och därmed inkomster ifall patienten går till en annan läkare. Ola Ohlsson är professor emeritus i invärtes medicin. Han har varit ordförande i Läkemedelsrådet Region Skåne i tio år och under två år ordförande för samarbetsrådet för alla Sveriges läkemedelskommittéer ( LOK). Fortfarande är han konsult i läkemedelsfrågor. Försäkringsbedrägerier outredda I många fall av slarvig förskrivning av narkotika eller andra läkemedel kan patienten faktiskt göra sig skyldig till försäkringsbedrägerier. Hon eller han kan lämna en berättelse som gör gällande att han skulle vara berättigad till rabatterade läkemedel, t.ex. narkotikaklassade sömnmedel, utan att vara det. Läkares okritiska rutiner att bara sätta signatur i ruta för rabatt bidrar till onödiga kostnader. Ola Ohlsson nämner att han faktiskt bidrog till att man tog bort förvalet för läkares signum vid elektroniska recept. Idag måste en läkare aktivt sätta ett elektroniskt signum för att det skall komma med på receptet. Idag finns enligt Ohlsson inga systematiska rutiner för att utreda om patienter eller läkare gör sig skyldiga till försäkringsbedrägerier. Till detta bidrar hindren för att göra utdrag på en patients samlade recept, liksom politiskt ointresse. Polisen gör sällan några utredningar, eftersom de inte får några anmälningar. Den nya Nationella Ordinationsdatabasen (NOD) har skapats för att ge förskrivare en helhetsbild av patienters samlade läkemedelshistorik. Ohlsson menar att den kommer att ge helt nya möjligheter att motverka överförskrivning. Efterhand införs också på apoteken ett elektroniskt säkerhetssystem (Elektroniskt expeditionsstöd, EES) som kommer att ge farmaceuten på apoteket en automatisk varning om ett recept på läkemedel kolliderar med övriga läkemedel, om det sker dubbelmedicinering, eller om ordinationen avviker från Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer. Allt Långsamma utredningar Sedan den 1 januari 2011 har apoteken skyldighet att göra anmälan till Socialstyrelsen om de misstänker överförskrivning. En flaskhals i ingripandena mot vårdslösa läkare är att det tar allt för lång tid för Socialstyrelsen att centralt agera från det att det kommer in en första utredning. Frågan har hamnat för mycket i händerna på juristerna. Erfarenheter från andra länder kan ge nya uppslag, anser Ola Ohlsson. En av de myndigheter som han skulle vilja titta närmare på är den amerikanska federala kontrollmyndigheten Drug Enforcement Administration (DEA). Det ger betydande samordningsfördelar att ha både administrativa och polisiära befogenheter när man skall utreda överförskrivning. Jag såg nyligen på DEA:s hemsida att man utreder en läkare som riskerar 20 års fängelse för överförskrivning av Oxicodon m.m. Så kraftigt behöver vi inte ta i hos oss i Sverige, men det viktiga var att man hade en fungerande apparat för att utreda och stoppa läkaren. Ohlssons princip Finns det någon Professor Ohlssons princip, ungefär som Archimedes princip? Om jag skulle sammanfatta mina professionella råd i en enda mening när det gäller läkares förskrivning skulle det vara detta Utred alltid patientens totala läkemedelssituation vid varje kontakt med sjukvården! n Ordförklaringar Kassation: tagande ur bruk, t.ex. på grund av att giltighetstiden gått ut; även om förstörande. Kontraindikation: omständighet eller tecken som talar mot exempelvis en åtgärd; det kan gälla användande av ett visst läkemedel. Ordination: läkarens föreskrift (av läkemedel eller annan behandling). 27

18 Operation Dödlig förskrivning Forskare från the Center for Disease Control and Prevention i USA rapporterar att smärtstillande opiatläkemedel som oxikodon (OxyContin, OxyNorm) orsakar fler dödliga överdoser än heroin och kokain tillsammans. Denna typ av läkemedel har en hög missbrukspotential som i stort kan jämföras med heroin. De kan krossas och snortas eller lösas upp och injiceras för att ge omedelbar effekt. Florida har länge varit USA:s centrum för illegal försäljning av narkotikaklassade läkemedel, främst oxikodonpreparat som förskrivits av läkare. När det var som värst kom så många människor från andra stater för att köpa sina droger vid de mer än 1000 smärtklinikerna, att Florida fick namnet Oxy Express. Med hjälp av tuffare lagstiftning och åtskilliga insatser mot klinikerna har trenden brutits och under förra året stängdes eller stängde mer än 400 smärtkliniker och närmare 80 läkare miste sina legitimationer. Sålde mer än 20 miljoner tabletter I augusti 2011 åtalades 32 personer, varav 13 läkare, som drev och arbetade i fyra smärtkliniker, s.k. Pill Mills i Florida. Enligt åtalet har två 30-åriga män, tvillingar, stått som ägare till smärtklinikerna och ansvariga för illegal distribution av mer än 20 miljoner oxikodontabletter till en förtjänst av mer än 40 miljoner US dollar. DEA har i Operation Dödlig förskrivning gjort upprepade tillslag mot personer som medverkat till den illegala distributionen av läkemedel från Floridas Pill Mills till områden över hela USA. De misstänkta personerna var okänsliga och ointresserade av patienternas liv och hälsa. Förskrivningen av OxyContin och andra klassade läkemedel skedde utan hänsyn till medicinska behov, utan individuell behandlingsplan och utan fysisk undersökning. Som alla langare fokuserade de enbart på att tjäna pengar och att hålla sig ifrån att bli upptäckta och straffade. Missbrukare och langare som är ute efter större mängder reser från stater som Tennessee, Ohio, Kentucky, West Virginia och andra avlägsna platser. Klinikerna tvingades anlita vakter för att avstyra slagsmål som kunde uppstå mellan patienter när de väntade på att komma in. För att kunna genomföra den illegala hanteringen anlitade klinikägarna olika läkare som medbrottslingar för att förskriva OxyContin och andra narkotikaklassade läkemedel efter enbart en hastig undersökning av patienterna. Läkarna förskrev ofta en cocktail av OxyContin, Xanax (alprazolam) och Soma (karisoprodol) utan att utforma en individuell behandlingsplan eller att journalföra varför preparaten förskrevs. Läkarna fick betalt per patient. Under 2010 avverkade läkarna på en enda klinik närmare 500 patienter varje dag. Från juni 2008 till mars 2010 förskrevs recept på den kliniken. Ungefär 96 procent av recepten gällde antingen OxyContin eller Xanax. 80 procent av förskrivningarna var avsedda för personer skrivna utanför Florida. En av de huvudmisstänkta anklagas också ha varit involverad i illegal försäljning av anabola steroider genom ett av de företag han ägde. Även här användes läkare som medbrottslingar för att förskriva tusentals recept på steroider. Denna verksamhet genererade miljontals dollar i inkomster. Flera av de inblandade misstänks också för att ha bedrivit storskalig falsk telemarketingverksamhet samt ha utsatt konkurrenter och andra misshagliga individer för diverse olika grova våldsbrott De som döms för den olagliga läkemedelshanteringen riskerar upp till 20 års fängelse. Gunnar Hermansson 30

19 Överförskrivning av begärliga läkemedel De flesta läkare har behörighet att förskriva alla läkemedel, inklusive narkotika med några få undantag som till exempel Subutex, där speciell behörighet krävs. En läkares rätt att förskriva narkotika upphör normalt sett inte under läkarens livstid. dagens samhälle med hög stressnivå och stort utbud I av sinnesförändrande läkemedel är det lätt att få en diagnos och därmed olika mediciner utskrivna, varav de flesta sannolikt är beroendeframkallande och narkotikaklassade. Hos vissa patienter skapas ett beroende som läkaren ofta fortsätter att underhålla. Även narkotikamissbrukare, som tidigare haft illegala droger som heroin eller amfetamin som huvuddroger, har numera alltmer övergått till läkemedelsdroger. Under senare år har också tillväxthormoner blivit begärlig medicin på recept, eftersom de är mycket dyrbara preparat som används av kroppsbyggare och ingår i högkostnadsskyddet. Alla dessa omständigheter sätter stor press på receptutfärdande läkare för att tillmötesgå de olika kraven som vissa människor ställer för att få sina preparat, helst i stora mängder och på samhällets bekostnad. En del läkare klarar av olika skäl inte att stå emot kraven från bedjande, manipulerande, mutande eller hotfulla patienter. Följden blir en alltför frikostig förskrivning som också kallas överförskrivning. Problemet med överförskrivning är inget nytt fenomen, men det har sannolikt ökat i takt med det ökande missbruket av läkemedel. Ett förhållandevis litet antal läkare anses via receptblocken bidra till att en betydande mängd narkotikaklassade skrivs ut till missbrukare och också tillförs den illegala marknaden. Även då det gäller förskrivning av anmärkningsvärt stora mängder narkotika, är sådan förskrivning normalt sett inte ett brott mot narkotikastrafflagen. En läkare har samhällets bemyndigande att förskriva alla typer av läkemedel och handlar därför inte olovligen. Enligt narkotikastrafflagen, NSL, skall någon olovligen inneha, tillhandahålla etc. för att bryta mot lagen. Däremot agerar läkaren i strid med vetenskap och beprövad erfarenhet och blir då ett fall för Socialstyrelsen, SoS, att utreda och för Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN, att besluta om återkallande av legitimation, begränsad förskrivningsrätt eller utdelande av varning till läkaren blev fem läkare fråntagna sin legitimation på grund av överförskrivning av narkotika och sex läkare och en tandläkare miste sin rätt att förskriva narkotiska läkemedel. Av Socialstyrelsens sex regionala tillsynsenheter, RTM, har enheten i Malmö varit den mest drivande och framgångsrika i överförskrivningsfrågor. År 2001 presenterade man en tillsynsrapport som fick stor uppmärksamhet. Den följdes 2005 av en nationell kartläggning av överförskrivning av narkotikaklassade läkemedel. Det var den dåvarande narkotikapolitiska samordningsfunktionen Mobilisering mot narkotika, MOB, som ansvarade för rapporten. I juni 2011 presenterade RTM i Malmö ännu en rapport angående överförskrivning av narkotiska läkemedel. Den undersökningen liksom de två tidigare presenteras här nedan i sammandrag. Projektrapport Överförskrivande läkare 2001 Projektet leddes och redovisades av avdelningsdirektör Nils René vid Socialstyrelsens RTM i Malmö. Han hade också initierat projektet efter att ha fått en mängd indikationer på att överförskrivning av beroendeframkallande läkemedel var ett ökande fenomen som var otillräckligt kartlagt. Utredningen baserades på granskning och analys av 29 ärenden om överförskrivning som handlagts vid myndigheten i Malmö under åren 2000 och Följande slutsatser noterades av Nils René i rapporten: Äldre och privatpraktiserande läkare, i såväl storstad som landsbygd, utgör en riskgrupp vad gäller överförskrivningar. Sannolikt är det en liten grupp läkare, vars gärningar trots allt kan orsaka svåra konsekvenser för missbrukare och för samhället. Vissa missbrukande patienter förekommer hos flera av de granskande läkarna, vilket tyder på att just de läkarna är kända för medgörlighet och är lätta att manipulera och lura. En översiktlig beräkning visar att minst 240 överförskrivande läkare i hela landet orsakar samhället en kostnad på cirka 150 miljoner kronor bara i läkemedelskostnader. Socialstyrelsen måste effektivisera tillsynen bland annat genom att få tillgång till apotekens databaser och utöka samarbetet med narkotikapolisen och andra myndigheter. 33

20 Sådan rapporteringsskyldighet hade redan varit ett önskemål under flera år och den blev så småningom lagstadgad den 1 januari Av rapportens övriga förslag har endast ett fåtal blivit genomförda. Överförskrivning av narkotiska läkemedel en granskning i tre tillsynsregioner 2011 Granskningen, som initierades av RTM i Malmö, omfattar Socialstyrelsens tre sydliga tillsynsregioner, den södra i Malmö, sydvästra i Göteborg och sydöstra i Jönköping. Man har granskat data som samlats in på två olika sätt. Frågeformulär skickades ut till de fem största beroendemottagningarna/psykiatriska klinikerna som behandlar beroendesjukdomar i varje region. Parallellt granskades myndighetens ärenden gällande överförskrivningar i de tre regionerna under åren Granskning av egna ärenden omfattade 37 beslut från region syd i Malmö, som under flera år varit tongivande, samt 10 beslut från region sydväst. Region sydöst i Jönköping hade inte handlagt några ärenden som gått till beslut under den aktuella tidsperioden. Av de 47 ärendena gällde 23 fall allmänpraktiserande läkare och 13 psykiater. De klart flesta var män som var över 45 år. Överförskrivning av narkotikaklassade läkemedel en rapport från MOB 2005 I mars 2004 arrangerade Mobilisering mot narkotika en hearing för att få en tydligare bild av problemet med överförskrivning och missbruk av narkotikaklassade läkemedel och vad som kan göras åt detta.hearingen resulterade i att en rikstäckande kartläggning genomfördes och avrapporterades året efter. Arbetsgruppen fann bland annat att i Sverige används varje dag lugnande medel och sömnmedel av ca en halv miljoner individer och ca använder narkotikaklassade smärtstillande läkemedel dagligen. Detta var en överraskande hög konsumtion. Försäljningen av bensodiazepiner visade på stora geografiska skillnader över landet och även lokala skillnader som antogs bero på olika attityder och vanor hos förskrivande läkare. I MOB-rapporten lämnades en mängd förslag på förbättringar och förändringar av rutiner i samband med journalföring och recepthantering. Sådana förändringar och utökad utbildning är naturligtvis till gagn för att öka säkerheten i systemet, men de bidrar inte till att avhålla den grupp läkare som utgör de verkliga överförskrivarna. Rapporten nämner att dessa läkare finns, men bara ett av alla förslag var ägnat att fästa blicken på notoriska överförskrivare, nämligen en rapporteringsskyldighet för apotekspersonal att rapportera misstankar om överförskrivning. Exempel från beslut: 81-årig läkare med privat mottagning i sitt hem, överförskrev stora mängder av framförallt Flunitrazepam och Xanor till kända missbrukare. I en anmälan från polismyndigheten fanns uppgifter om att patienterna sålde vidare de läkemedel som förskrevs. Socialstyrelsen fick även information från en beroendemottagning där det framkom att läkaren förskrivit narkotiska preparat i stora mängder till en patient med känd missbruksanamnes, i utbyte mot att patienten hjälpte honom med en tjänst. De läkemedel som förskrevs till denna patient var 100 Iktorivil, 100 Sobril, 20 Spasmofen, 100 Stesolid, 200 Fluscand och 100 Xanor. Patienten tog allt detta under 10 dagar varefter hallucinationer och kramper uppstod och patienten kontaktade sjukvården. Läkaren kallades till samtal på Socialstyrelsen, men han uppgav att han pga. ålderskrämpor inte kunde infinna sig. Socialstyrelsen anmälde läkaren till HSAN som beslutade att återkalla läkarens legitimation på läkarens egen begäran. De preparat som oftast förekom i de 47 granskade ärendena var ångestdämpande, sömnmedel och opiater i den ordningen. 28 beslut gällde överförskrivning till patienter och i 19 beslut förekom egenförskrivning. Exempel från beslut: I oktober 2010 fick en läkare sin förskrivningsrätt indragen samt en prövotid på tre årefter att han till sig själv förskrivit opiater som han sedan injicerat. Det framkom av HSAN:s beslut att han tidigare varit föremål för en rad disciplinära åtgärder såsom 34