Handlingsplan för förbättringsarbetet med samverkan för samsjuklighet för den enskilde

Transkript

1 Examinationsuppgift Handlingsplan för förbättringsarbetet med samverkan för samsjuklighet för den enskilde Maria Petersson Linköpings kommun

2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 2 BAKGRUND 3 I-Nod, Delprojektet Puzzel 3 Evidensbaserad kunskap 5 Samverkansavtal 5 Samordnad individuell plan (SIP) 6 Samverkan, i SOFS 2011:9 7 Ledarens roll 7 Enkät 8 SYFTE 9 METOD 9 RESULTAT 10 Mål 13 Analys 13 REFERENSER 15 BILAGA 1 16 ENKÄT 16

3 INLEDNING Under mina första veckor i ny tjänst i Linköpings kommun som Resurssakkunnig upptäckte jag en generell brist till vilja till samarbete inom socialförvaltningen mellan handläggare som utreder och beslutar för samma enskilda person i olika ärende typer. Det innebär att vi inom socialförvaltningen bör veta varandras uppdrag, arbetsuppgifter, ansvarsområde för att minska dubbelarbete, vi kan samarbete och kommunicera för att förenkla processen i den enskildes ärende. Under tiden när jag letar lämpligt ämne för min handlingsplan får jag möjlighet att delta i I-nods 1 workshop på Brigaden i Linköping. Spännande! Projektet puzzel 2 har som mål att öka samverkan mellan organisationerna, landstinget, kriminalvården och kommunen. Problematiken med att veta vem vi ska kontakta och vilka som faktiskt finns för den enskilde. Detta är liknande problem jag sett inom socialförvaltningen. Ofta finns en bred problematik för den enskilde och det blir mer förekommande om individen har en samsjuklighet (dubbeldiagnos). Exempelvis lider av psykisk ohälsa och har missbruksproblem. Om då individen är bostadslös, saknar ekonomiska förrutsättningar och behöver stöd och service i sin vardag för att uppnå en skälig levnadsnivå, för trygghet och säkerhet. Det kan innebära att den enskilde kan ha i detta fall tre stycken olika handläggare på socialförvaltningen som utreder och beslutar i dennes ärende. Om en individ är inlagd på psykiatriska kliniken, eller dömd till rätts psykiatriskvård eller sitter i fängelse och närmar sig att bli utskriven, kan det innebära att väldigt många från olika organisationer kan bli involverade i det enskilda ärendet. Vanligt förekommande är samarbete inom landstinget (Psykiatriska kliniken, Rättspsykiatriska regionkliniken (RPR) i Vadstena och Beroendeenhetens mottagning) och Kriminalvården (Frivård, häkte eller anstalt) genom våra redan framtagna samverkansavtal/ överenskommelser mellan olika organisationer. Hur upplever dessa olika professioner att kommunikation och samarbete skall vara för att göra den mer optimal för den enskilde individen? 1 I-NOD- Utvecklingsprojekt för integrerade arbetsformer i psykiatri öppenvård/puzzel samverkan mellan kriminalvård, rättspsykiatri och missbruksvård,

4 Ett verktyg som används för att beskriva en gemensam vård- omsorgsplan mellan landstinget/kommunen eller andra organisationer kallas för samordnad individuell plan (SIP) 3 BAKGRUND Det har startat ett projekt i Östergötland som heter I-nod 4 och deras projektplan är att arbeta för en samverkan mellan kommuner, landsting samt kriminalvården med målgruppen personer med samsjuklighet det vill säga individer med psykiatrisk diagnos och ex. även missbruk som problematik.(dubbeldiagnoser). Jag kompletterar det projektet med en enkät (se bilaga) för att inventera om samverkan, definition av brister och lyfta goda exempel kring samverkan. I-Nod, Delprojektet Puzzel 5 I-Nod, som beskrivs enligt ovan består av fem delprojekt för utveckling av integrerade av arbetsformer vid komplex problematik genom förbättrings- och utvecklingsarbete. Delprojektet Puzzel 6 gäller samverkan mellan kommuner, landsting samt kriminalvård gällande psykiskt störda lagöverträdare med samsjuklighet. Deltagarna i projektet kommer från utvalda rättspsykiatriska kliniker som utvecklat samarbete med kriminalvården, Kriminalvårdens huvudkontor, Landstinget i Östergötland, Kriminalvårdsområde Öst samt Östergötlands kommuner. Huvudansvaret för projektet ligger hos Rättspsykiatrisk regionkliniken i Vadstena samt Kriminalvårdens region öst. Målet för arbetet i projektet är att: Inventera förekommande interventionstyper och samverkansavtal samt brister i samverkan mellan berörda verksamheter inom landets totalt nio olika rättspsykiatriskt vårdande enheter som har strukturerat samarbete med kommuner och kriminalvård. Verka för ökat samarbete och ökad samstämmighet mellan organisationerna I-NOD- Utvecklingsprojekt för integrerade arbetsformer i psykiatri öppenvård/puzzel samverkan mellan kriminalvård, rättspsykiatri och missbruksvård,

5 Det är allmänt känt att det finns individer (interner/patienter/brukare) med samsjuklighetsproblematik i våra verksamheter. Varje huvudman har resurser runt missbruksproblematik och psykiatrin har självfallet kompetens runt psykiatrisk diagnos. Det är svårt att få en gemensam linje i arbete. I Östergötland finns cirka innevånare, en rättspsykiatrisk klinik, en kriminalvårdsanstalt, tre psykiatriska kliniker, två beroendekliniker, tre frivårdskontor samt 13 kommunala missbruksenheter. Projektet skall alltså samla den kunskap som finns runt fältet i regionen, vara behjälplig att implementera metoder med god evidens inom respektive ansvarområde samt skapa en grund för en strukturerad modell för vård- och biståndskedja som kan kommuniceras runt landet via I-nod hemsidan. Projektet möjliggör kunskaps- och erfarenhetsutbyte mellan olika verksamheter som idag utför missbruks/beroendebehandling för personer med samsjuklighet. En gemensam hemsida som kunskapsbank tillgänglig för ett nätverk av samverkansparter kan leda till att vi når bättre behandlingsutfall för gruppen, personer med samsjuklighet. Via i-nods hemsida samt inom ramen för det befintliga nätverket kan information hittas. Utvärdering av projektet kommer att ske i samråd och samverkan med Centrum för Evidensbaserade Psykosociala Insatser (CEPI) 7. Deltagande värdverksamheterna inom I-nod projektet kommer CEPI att utföra skattning av programtrohet. Utöver CEPI:s utvärderingsuppdrag ingår att ge kunskaps-och konsultativt stöd till projektledarna för respektive värdverksamhet. Kompetensutvecklingen består av flera delar, dels för projektaktiva, dels för vidareutveckling och handledning för CM/vård- och stödsamordnare i syfte att skapa och vidareutveckla integrerade arbetsformer. Här ingår även implementeringsstöd bland annat i form av utbildning till chefer och arbetsledare. I detta sammanhang kommer kontakt tas med Universitet och Högskolor, främst de som redan erbjudit kurser/program inom detta område. Under hösten 2013 skapades hemsidan och en arbetsgrupp. PUZZEL-projektet var i skarpt läge våren En workshop inplanerades och genomfördes på 7 4

6 Brigaden i Linköping. Dessutom ges en kostnadsfri utbildning med Linnéuniversitetet i Växjö/Kalmar som sker på distans i Norrköping i form av kursen: I samsjuklighet och integrerat stöd vid psykiatrisk/neuropsykiatrisk funktionsnedsättning och beroendeproblematik. Två parallella kurser med 30 personer i varje, vid sex tillfällen startade den 15/ och slutar den 13/ Inbjudan var riktad till kommunen, landstinget och kriminalvården för att få med tvärvetenskapliga kunskaper/kompetenser i utbildningen. Evidensbaserad kunskap I boken av Freij (2012) kan vi läsa om vad evidens betyder, vetenskaplig kunskap för socialt arbete, om insatsers effekter, den professionellas och brukarens erfarenheter och önskemål. Evidensbaserade metoder ger också en bra grund för uppföljning och utvärdering. Metoden baseras på forskning, studerade mätbara fenomen som är användningsbara inom flera områden. 8 Centrum för evidensbaserade psykosociala insatser (CEPI) 9 har forskat om psykisk ohälsa och samsjuklighet med fysisk ohälsa och med riskbruk, missbruk, beroende. Även inom området samsjuklighet med fokus på samband mellan metabolt syndrompsykisk hälsa, missbruk och psykisk hälsa. Personer med samsjuklighet med psykisk sjukdom har mer än fördubblad risk att under livet drabbas av missbruk, beroende. Störst risk har personer med bipolär sjukdom, följt av dem med schizofreni, mer än varannan riskerar att drabbas under livet. Risken för suicidalt och våldsamt beteende är starkt kopplat till samtida missbruk framför allt hos dem med svår psykisk sjukdom enligt CEPI forskning. Samverkansavtal Det finns skrivna samverkansavtal/överenskommelser mellan olika organisationer, rutiner som beskriver hur informations flöde och planering till stödinsatser för patientens vårdprocess ska fungera: 8 Freij.B(2012)Evidens i praktiken. Gothia Förlag AB, Stockholm 9 5

7 Överenskommelse mellan Kommun Landsting 10 Överenskommelse mellan Kriminalvård Landsting 11 Samordnad individuell plan (SIP) Samordnad individuell plan, SIP är en vård- omsorgsplan som beskriver insatser/åtgärder som den enskilde har behov av från både hälso- och sjukvård och socialtjänst och som tagits fram genom samordnad vård- och omsorgsplanering. Syftet med SIP är att säkerställa samarbetet mellan huvudmännen så att den enskildes samlade behov av hälso- och sjukvård och socialtjänsten tillgodoses med god kvalitet. 12 SIP är sedan 2010 lagstadgat i både Socialtjänstlagen och Hälso- och sjukvårdslagen. När den enskilde har behov av insatser både från socialtjänsten och från hälso- och sjukvården ska kommunen tillsammans med landstinget upprätta en individuell plan. Planen ska upprättas om kommunen eller landstinget bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda, och om den enskilde samtycker till att den upprättas. Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål. Planen ska när det är möjligt upprättas tillsammans med den enskilde. Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det. Av planen skall framgå: Vilka insatser som behövs Vilka insatser respektive huvudman ska svara för Vilka åtgärder som vidtas av någon annan än kommunen eller landstinget. Vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen. Det finns tre stycken SIP framtagna för Östergötland för olika individer. 13 SIP, Samordnad vårdplanering, Rutin, Landstinget, Vuxna Processhandboken, samverkans dokument landstinget 6

8 SIP, Samordnad individuell plan, Landstinget, barn och ungdom SIP, Samordnad vårdplanering, Rutin, Landstinget, Barn och ungdom Samverkan, i SOFS 2011:9 14 Socialtjänst och verksamhet enligt LSS 5 Den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt lag om särskilt stöd till vissa funktionshindrade, LSS ska identifiera de processer enligt 2 där samverkan behövs för att säkra kvaliteten på de insatser som ges i verksamheten. Det ska framgå av processerna och rutinerna hur samverkan ska bedrivas i den egna verksamheten. Det ska genom processerna och rutinerna även säkerställas att samverkan möjliggörs med andra verksamheter inom socialtjänsten eller enligt LSS och med vårdgivare, myndigheter, föreningar och andra organisationer. Hälso- och sjukvård 6 Vårdgivaren ska identifiera de processer enligt 2 där samverkan behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskada. Det ska framgå av processerna och rutinerna hur samverkan ska bedrivas i den egna verksamheten. Det ska genom processerna och rutinerna även säkerställas att samverkan möjliggörs med andra vårdgivare och med verksamheter inom socialtjänsten eller enligt LSS och med myndigheter. 15 Ledarens roll Av en chef och ledare i en organisation i förändring krävs ett engagemang för öppet klimat och effektiva kommunikationsvägar för en ökad samverkan med individer och grupper. När jag läser boken av Nilsson & Waldemarsson (2011) får jag tips om hur en förändringsledare bör agera (s.152). Hur viktigt det är med information till arbetsgruppen, att medarbetarna ska känna delaktighet i processen förändringen. Förändringsprocessen blir effektiv med en bra kommunikation med medarbetarna, för att skapa förståelse och medvetenhet till förändringsarbetet. Genom att få insikt i vad och hur förändringen innebär, blir SOFS 2011:9, Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 7

9 medarbetarna delaktiga i hur implementeringen skall göras för att få förändringen att gå framåt i processen. 16 I förändringsarbetet med ökad samverkan inom organisationerna, krävs av chef/ledaren ett stort engagemang, förståelse och kommunikationen med medarbetarna. Vad innebär samverkan för den enskilde individen? Att lyfta fram samverkansavtal/överenskommelser som finns och arbeta efter dem. Introducera den samordnade individuella planen(sip) som skall användas i Östergötlands län. I den blir fördelningen och ansvaret tydligt uppdelat med kontaktuppgifter och uppföljningar med mål och delmål för den enskilde. En förutsättning till en högre kvalité att nå målen för den enskilde individen. Enkät Samverkan kring samsjuklighet Enkäten är ett komplement i Puzzelprojektet Samverkan mellan kriminalvård, rättspsykiatri, psykiatri, kommun och beroendevård. Syftet är att göra en inventering av samverkan, definition av brister och lyfta goda exempel kring samverkan. För att kunna mäta och analysera projektets utgångspunkt innan utbildningen uppmanades deltagarna att svara på en enkät. Enkäten analyseras och sammanställas. Resultatet kommer Puzzelprojektet tillgodo. Enkäten var anonym, fokus låg på hur organisationen ser/upplever samverkan med de andra organisationerna. Med ökad kunskap om varandras uppdrag kan vi tillsammans främja ett bättre samarbete mellan organisationer/enheter och berörda professionella personer kring individen. Deltagare Kursens alla deltagare (60 st.) har fått enkäten via mailen och statistiken har behandlats på siffernivå för att plocka fram olika diagramstyper för att kunna läsa av resultatet. På grund av att några deltagare valt att hoppa av redan innan start så har enkäten gått ut till totalt 66 deltagare. Några har valt att inte svara färdigt på enkäten. Vi har då gjort ett urval, att endast fullständiga svar kan analysera, totoalt är det 53 deltagare som gjort hela enkäten. 16 Nilsson B & Waldemarsson A(2011) Kommunikation för ledare. Studentlitteratur, Lund 8

10 88 % av deltagarna har därmed genomfört och svarat på enkäten. Se resultat av analysen under resultat. SYFTE Att inventera deltagarnas upplevelse av samarbetet/samverkan mellan kommunen, landstinget och kriminalvården och få en större kunskap om varandras uppdrag på enhetsnivå i organisationerna. Definiera brister och goda exempel på samverkan i organisationerna. METOD Mitt förbättringsarbete innebär att komplettera projektet I-nod Puzzel med en enkät innan utbildningen med Linnéuniversitetet. Enkäten är för att inventera deltagarnas upplevelse till samverkan, brister och goda exempel på samverkan inom organisationerna. Utbildningen med Linnéuniversitetet är till för att öka kunskapen om samverkan/avtal överenskommelser. Kunskap om samsjukligheten, beroende/drog problematiken och förståelsen för varandras uppdrag och arbete inom olika organisationer. På varje utbildningstillfälle finns en tid avsatt för reflektionstid, där vi är indelade i grupper från varje organisation, där vi har möjlighet att öka kunskapen om varandras uppdrag/arbete. Ca 3-6 månader efter utbildningen skall jag göra en uppföljning på enkäten göras för att se om kunskapen, samverkan har ökat. 9

11 RESULTAT Enkät resultat/inventering av upplevelsen till samverkan mellan kommunen, landstinget och kriminalvården. Utvalda delar i resultatet i enkäten och intressant material. Intresset var stort till att vilja gå utbildningen, 60 deltagare, 53 analyserade svar där resultatet av dessa var fördelade från de olika organisationerna så här: Kommun Kriminalvård Landsting Figur: Utav alla intresseanmälningar, totalt 150 och 120 från regionen, valdes deltagare ut, med målet att spridas från alla organisationer. Projektgruppen Puzzel som är en del i I-nod (integrerad samverkan) är ett nationellt projekt där SKL (Sveriges Kommuner och Landsting) står för projektmedlen. I projektet Puzzel ingår deltagare från både Kriminalvård, Kommun, Landsting och missbruk/beroendevård. Syftet med projektet är att integrera dessa berörda organisationer än mer än vad som görs idag. 10

12 På frågan: Hur länge har du arbetat inom psykiatri området med individer som har dubbeldiagnos? Blev resultatet följande: Figur: 53 % har mellan 6-15 års erfarenhet med att arbetat med samsjuklighet inom psykiatri. På frågan: Beskriv kortfattat vad samverkan innebär för dig i din yrkesroll? Gavs följande svar: Att de parter som är viktiga för individen utbyter information med varandra för att samordna insatser, har gemensamma möten med individen och genom detta då säkerställa att individen får det stöd och hjälp denna har behov av. För att kunna samverka mellan myndigheter och andra insatser krävs individens samtycke. Fler olika aktörer som jobbar med en och samma person samverkar. De har en gemensam syn på brukare och vilken typ av hjälp de behöver. Att man tar ett helhetsgrepp på individens behov och förutsättningar. Att de olika ansvarsområdena blir tydliga, så att inte individen så han/hon faller mellan stolarna utifrån att det inte mitt område. 11

13 72 % av alla deltagare har kännedom om att det finns samverkansavtal/ överenskommelser. På frågan: Hur stor del av ditt arbete samverkar du med andra organisationer/enheter i din befintliga roll? Figur: Mer än hälften samverkar väldigt lite i sin vardag. Procentuellt är det lite samverkan enl analysen. På frågan: Vilka brister ser du i samverkan mellan organisationerna/enheterna för individer med dubbeldiagnos, gavs följande svar: Tjänstemäns okunskap på området, ovilja hos verksamheter att ta emot fler ärenden/ behålla ärenden p.g.a. arbetsbelastning. Otydlig rollfördelning, vems ansvar är vad? Svårt att boka gemensamma tider, olika syn på vad den andre gör. Att det inte finns en samsyn på individerna, stuprörstänk. På frågan: Vilka goda exempel ser du i samverkan mellan organisationerna/enheterna för individer med dubbeldiagnos, svarade deltagarna följande: När viljan finns att behandla individens problem parallellt. Bättre planering för klienten. När man är flera enheter som arbetar mot samma mål. 12

14 När man har kunskap om de olika enheternas uppdrag och möjligheter. Att man tar hänsyn till båda diagnoser. Den sista frågan handlade om det fanns något som inte nämns i enkäten som deltagarna tycker bör finnas med i ämnet i samverkan mellan organisationer/enheter: Finns försäkringskassan och arbetsförmedlingen med? Ökad förståelse för varandras olika arbetssätt. Att alltid ställa frågan till den enskilde vilka kontakter/insatser som finns. Mål Kursen i Puzzelprojektet syftar till att ge en ökad kompetens, kunskap och förståelse när det gäller personer med psykisk funktionsnedsättning med eller utan beroendeproblematik. Syftet är också att öka förståelsen för andra myndigheters arbete med målgruppen, bättre bedöma och samordna insatser samt förbättra samarbetet med andra vårdgivare. 17 En tid ca 3-6 månader efter genomförd utbildning av Linnéuniversitetet finns en plan att göra en enkät till för att följa upp om upplevelsen till samverkan har förändrats. För fortsatt förbättrings arbete med samverkan inom regionen Östergötland mellan organisationerna landstinget, kriminalvården och kommunen. Analys Utifrån resultatet från enkäten som gjordes innan Linnéuniversitetet utbildningen startade, analyserades alla deltagares svar. I resultatet konstaterar att det är en bra spridning på deltagarna inom organisationerna, det är en yrkesgrupp med bred erfarenhet inom ämnet samsjuklighet. 75 % vet att det finns samverkansavtal mellan organisationerna. Resultatet hur mycket vi samverkar hade varit mer intressant om det kompletterats med en fråga hur stor möjlighet till samverkan som finns, pga. det var ganska lite samverkan % hos deltagarna. I fritext svar fråga 7 och 8 kan jag se en spridd kunskap om brister och goda exempel till samverkan. Resultatet delgavs till alla deltagare på kursen med Linnéuniversitetet

15 Sedan en tid tillbaka finns den gemensamma SIP:en som verktyg, den senaste är uppdaterad Det hade varit spännande hur många som arbetar aktivt med att upprätta en SIP till den enskilde individen. Den innehåller bl.a. den enskildes samtycke till samverkan och sammanhållen journalföring, ansvars fördelning mellan organisationerna och aktuella kontaktuppgifter. Mål och delmål, ansvariga och en uppföljningsplan. Perfekt plan för samverkan för den enskilde individen. 14

16 REFERENSER Freij.B (2012) Evidens i praktiken. Gothia Förlag AB, Stockholm Nilsson B & Waldemarsson A(2011) Kommunikation för ledare. Studentlitteratur, Lund SOFS 2011:9, Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Internet: Utvecklingsprojekt för integrerade arbetsformer i psykiatri öppenvård ( ) puzzel samverkan mellan kriminalvård, rättspsykiatri och missbruksvård SIP/( ) www2.lio.se/pages/40361/riktlinje%20v%c3%a5rd-%20och%20omsorgsplanering.pdf ( ) Övriga: Intranät Linköpings kommun ( ) Processhandboken, samverkans dokument landstinget 15

17 BILAGA 1 ENKÄT 1 Ange i vilken organisation du arbetar: Kommun Kriminalvård Landsting Annat 2a Du arbetar i en kommun ange vilken enhet: Myndighet Verksamhet Annat 2b Du arbetar i kriminalvården ange vilken enhet: Anstalt Frivård Häkte Annat 2c Du arbetar i Landsting ange vilken enhet: Beroende Rättpsykiatriska regionkliniken i Vadstena Psykiatriska kliniken Öppenvård Annat 3 Hur länge har du arbetat inom psykiatriområdet med individer som har en dubbeldiagnos? Arbetar inte inom området med dubbeldiagnos ärenden 0-2 år 3-5 år 6-8 år 9-15 år Över 15 år 4 Beskriv kortfattat vad samverkan innebär för dig, i din yrkesroll? (Denna fråga är obligatorisk) 5 Har du kännedom om det finns samverkansavtal/överenskommelser mellan din organisation och andras? Ja Nej 6 Hur stor del av ditt arbete samverkar DU mot andra organisationer/enheter i din befintliga roll? 0% 1-25% av en 40 timmars vecka 25-50% av en 40 timmars vecka 50-75% av en 40 timmars vecka > 75% av en 40 timmars vecka 7 Med vilka organisationer/enheter har DU samverkan med idag? (fler alternativ kan fyllas i) Kommunal Myndighet Kommunal Verksamhet 16

18 Anstalt Frivård Häkte Beroende Rättspsykiatriska regionkliniken i Vadstena Psykiatriska kliniken Öppenvård Saknar erfarenhet av samverkan Annat 8 Vilka brister ser du i samverkan mellan organisationerna/enheterna för individer med dubbeldiagnos? 9 Vilka goda exempel ser du i samverkan mellan organisationerna/enheterna för individer med dubbeldiagnos? 10 Hur stor kunskap har du om andras uppdrag i andra organisationer/enheter? (Med ansvar för dubbeldiagnos patient/klient/brukare/individ) 10b 10c 10d 10e 10f 10g 10h 10i 10j Myndighet Verksamhet Anstalt Frivård Häkte Beroende Rättspsykiatriska regionkliniken i Vadstena Psykiatriska kliniken Öppenvård 10k Annat Ja Nej 11 Finns det något som inte nämns i enkäten som du tycker bör finnas med i ämnet samverkan mellan organisationer/enheter? (obligatorisk fråga) Ja Nej Tack för din medverkan. Vi ser nu fram emot utbildningen med Linnéuniversitetet och att lära oss mer om samsjukligheten, hur vi skall samverka bättre mellan organisationerna och för att möta individen. Vid ev frågor kontakta Maria Petersson, Resurssakkunnig Linköpings kommun. Maria.A.Petersson@linkoping.se 17