Neurofeedback - ett behandlingsalternativ vid ADHD. Pia Ahlstrand och Mariette Grattbeck

Transkript

1 Neurofeedback - ett behandlingsalternativ vid ADHD Pia Ahlstrand och Mariette Grattbeck Vetenskapligt specialistarbete Klinisk psykologi/neuropsykologi Februari

2 Innehållsförteckning Historik sid 4 Neurofeedback och dess framväxt sid 4 Tidigare forskning sid 6 Bakgrund sid 10 Hur fungerar neurofeedback? sid 10 Behandlingsprotokoll sid 11 Elektroencephalografi (EEG) sid 12 Det internationella systemet sid 13 Hjärnanatomi sid 14 Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) sid 17 Undersökningsfrågor sid 18 Metod sid 18 Deltagare sid 18 Instrument sid 18 Självskattningsinstrument sid 18 Neuropsykologiska instrument sid 19 Apparatur sid 19 Tillvägagångssätt sid 20 Databearbetning sid 20 Resultat sid 20 Kvinna 26 år utan farmakologisk behandling sid 21 Man 37 år med farmakologisk behandling sid 26 Kvinna 25 år med farmakologisk behandling sid 30 Diskussion sid 35 Referenser sid 38 2

3 Neurofeedback - ett behandlingsalternativ vid ADHD Pia Ahlstrand och Mariette Grattbeck Sammanfattning. ADHD anses vara en vanlig neuropsykiatrisk funktionsnedsättning och där det idag finns ett fåtal behandlingsmetoder. De huvudsakliga svårigheterna handlar om ouppmärksamhet, impulsivitet och hyperaktivitet. Neurofeedback är en metod som har studerats sedan talet och med hjälp av teknikutveckling har metoden förfinats. Under senare år har flera studier kommit fram till att neurofeedback effektivt kan behandla ADHD-symtom. Studien undersöker om neurofeedbackträning kan påverka kärnsymtomen, stämningsläget och känslan av ett förbättrat allmäntillstånd. En man och två kvinnor med ADHD-diagnos har vardera genomfört 20 träningstillfällen fördelat på sex veckor. Som före- och eftermätningsinstrument används CPT-II, SCL-90 och Barkley ADHD-enkät. Hos samtliga deltagare visade självskattade resultat symtomminskning gällande depression, ångest och tvångstankar. Vidare visade uppmärksamhetstest förbättrad förmåga till uppmärksamhet, impulskontroll och vigilans. Neurofeedback är en behandlingsmetod för psykiatriska funktionsnedsättningar som är vanlig i USA och Europa. Intresset för denna metod ökar och har nu kommit till Sverige. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) tillhör den funktionsnedsättning som i nuläget är av intresse att behandla med neurofeedback. De huvudsakliga symtomen vid ADHD är ouppmärksamhet och/eller hyperaktivitetimpulsivitet. Svårigheterna kan utgöra stora hinder i vardagen och därför är fler behandlingsalternativ en angelägen fråga. ADHD är en av de vanligaste neuropsykiatriska funktionsnedsättningarna hos barn med en kumulativ förekomst av 7,5 % vid 19 års ålder. Av barn med diagnosen ADHD behåller 30 % - 65 % symtomen in i vuxen ålder. Kärnsymtomen vid ADHD i vuxen ålder innefattar svårigheter med ouppmärksamhet, impulsivitet och hyperaktivitet även om symtomen gällande hyperaktivitet kan minska med stigande ålder. Samsjukligheten med andra psykiatriska sjukdomar anses vara mellan 65 % - 89 % (Mayer, Wyckoff, Schulz & Strehl, 2012). Kadesjö (2007) menar att ADHD hör till en av de vanligare störningarna inom barn- och ungdomspsykiatri, med en förekomst på cirka 3-5 procent (Kadesjö, 2007). Symtom och funktionsnedsättning under barndomen kvarstår hos hälften i vuxen ålder enligt en amerikansk studie men förhållandena anses vara jämförbara världen över (Kessler et al, 2006). Nuvarande behandlingsmetoder vid ADHD är vanligen farmakologiska eller psykoterapeutiska. Det har dock visat sig att 50 % inte tolererar, inte svarar på eller inte når fullständig effekt vid farmakologisk behandling. Liknande behandlingsresultat rapporteras även vid psykoterapeutisk behandling (Hirvikoski, Haaparanta, Brar & Talvik, 2010). Mot bakgrund av dessa behandlingsutfall, som kan betraktas som otillfredsställande och eftersom ADHD är känd som en av de vanligare 3

4 neuropsykiatriska funktionsnedsättningarna i världen, menar vi att ytterligare behandlingsalternativ bör införas bland utbudet av nuvarande behandlingar. Efter studier och utbildning inom området för neurofeedback, har denna studie ambitionen att undersöka om neurofeedback skulle kunna utgöra ytterligare en behandlingsmetod vid ADHD. Eftersom vanliga svårigheter vid ADHD rapporterats handla om uppmärksamhetssvårigheter, uthållighet över tid, humörsvängningar, sviktande impulskontroll, distraherbarhet, rastlöshet och sömnproblem ville vi undersöka om neurofeedback kan ha symtomlindrande effekt på nämnda svårigheter. Studien ämnar undersöka om dessa symtom förändras efter behandling med neurofeedback. Är neurofeedback ett lämpligt behandlingsalternativ till farmakologisk och/eller psykoterapeutisk behandling? Upplever klienten symtomförbättring efter genomgången behandling med neurofeedback? Historik Neurofeedback och dess framväxt. År 1875 upptäckte Richard Caton (Demos, 2005) genom djurförsök att hjärnvågor följer den mentala aktiviteten. Men det dröjde till 1920 då Hans Berger var den förste att registrera hjärnvågor genom elektroencephalografi (EEG) hos en mänsklig hjärna. Detta ledde fram till att Berger identifierade olika typer av hjärnvågor; alfa- och betavågor. Han upptäckte att tänkande och vakenhetsgrad ger utslag i betafrekvensband som sträcker sig från 13 cykler per sekund (Hertz) till cirka 30 cykler per sekund. Han fann att avvikelser i EEG-mönster reflekterade olika funktionsnedsättningar vilket presenterades i en uppsats 1929 (Demos, 2005; Larsen, 2006). Under 30-talet replikerades Bergers studier av Edgar Adrian och B. H. C. Matthews. Mätningar av elektriska hjärnvågor genomfördes och de utvecklade en förstärkare för att kunna synliggöra hjärnvågorna. De upptäckte även att hjärnfrekvensmönster förändrades om personen utsattes för blinkande ljus (Demos, 2005). Under andra världskriget utvecklade Grey Walter ett instrument som kunde mäta hjärnvågor inom alla frekvensområden, detta blev grunden för den EEG-utrustning som används i modern tid (Larsen, 2006). Under 60-talet visade Neal E. Miller s forskning att personer kunde ändra autonoma nervsystemets (ANS) funktioner via operant betingning. Biologiska processer så som hjärtfrekvens, blodtryck, handtemperatur ansågs vara kontrollerad av kroppens ANS (ibid). Vid operant betingning förstärks ett beteende eller släcks ut beroende på resultatet av beteendet (Kåver, 2006). Genom denna forskning var grunden fastställd för biofeedback och dess möjligheter (Larsen, 2006). Arbetet med biofeedback kunde effektivt påvisa sambandet mellan kropp och medvetande (mind-body). År 1963 undersökte Joseph Kamiya om medveten igenkänning av hjärnvågor var möjlig. Han tränade en försöksperson att känna igen hjärnvågsaktivitet genom en verbal förstärkning varje gång personen passerade gränsen in i alpha (8-12 Hz) frekvens. Kamiya s experiment visade att biofeedbackträning kunde medföra att en person via operant betingning kan tillägna sig förmågan att kontrollera hjärnvågor (Demos, 2005). Kamiya s studie konfirmerade att ett instrument som registrerade hjärnvågor gav möjlighet för den som tränar att förstärka en önskad aktivitet. Frivillig kontroll av 4

5 biologisk aktivitet blev således möjlig. Kamiya öppnade upp för möjligheten att träna med alpha-förstärkning för att nå ett avslappnat tillstånd (ibid). Fem år efter Kamiya s upptäckt gjorde Barry Sterman en banbrytande upptäckt då han på uppdrag av NASA forskade på effekter av exponering för hydrazin (raketbränsle) på människor och förhållandet mellan hydrazin och epileptiska anfall. Genom studier på katter som tidigare fått biofeedbackträning inom intervallet Hz, SMR (sensory-motor rhythm) upptäckte han att de tio katter som tidigare fått biofeedbackträning var resistenta mot epileptiska anfall efter injektion av hydrazin. De 40 katter som inte hade tränat biofeedback utvecklade epileptiska anfall. Denna slumpmässiga upptäckt blev ett genombrott som resulterade i ett medicinskt användningsområde (ibid). Under denna tid pågick mycket forskning på biologiska signaler via feedbackutrustning och ledande forskare kallade detta nya forskningsområde för biofeedback. Neurofeedback är en modalitet inom biofeedback (ibid). Under tidigt 80-tal var effekten av neurofeedbackträning fortfarande ganska okänd. Susan och Siegfried Othmer blev under denna period introducerade till behandlingsmetoden och utvecklade den vidare. Paret Othmer förespråkade användning av datagrafik och effektiva ljud för alpha- och thetaträning (deep state training). De betonade också att det fanns en länk mellan neuroterapi (neurofeedbackträning) och psykoterapi. De ledde flera träningsprogram där man betonade vikten av att följa klientens emotionella och fysiologiska responser under träningsprocessen. Othmer s kom att bli några av grundfigurerna inom neurofeedback och dess forskning (Demos, 2005). På sent 80-tal använde Eugene Peniston och Paul Kulkosky neurofeedbackprotokoll för behandling av posttraumatiskt stressyndrom (PTSD). De förstärkte både alpha- och thetavågor (deep state training) och nådde framgång i denna träning med vietnamveteraner. Två år senare studerade de effekten av neurofeedbackträning på vietnamveteraner som hade dubbeldiagnos, PTSD och alkoholism. Båda studierna hade år 1999 positiva behandlingsutfall (ibid). Neuroterapin utvecklades under 80-talet i två parallella spår, sida vid sida. Inom det ena utvecklingsområdet låg fokuseringen på att normalisera hjärnvågor medan inom det andra området fokuserades det på personlig utveckling och mental flexibilitet (Demos, 2005). Fram till 1990 fanns det tre olika sätt att stimulera hjärnan terapeutiskt med neurofeedback (Larsen, 2006). En möjlig intervention var genom en fast frekvens, den andra genom att gradvis öka eller att sänka frekvensen genom ljus- eller ljudsignal eller som ett tredje alternativ att översätta frekvensen till en ljudsignal. Dessa interventioner applicerades oberoende av vad som hände i hjärnan (ibid). År 1990 uppstod en ny tanke. I stället för att hjärnan skulle reagera på en given signal (respons) blev stimulit den frekvensen som var dominerande i hjärnan. Detta var första gången som hjärnans rytm knöts till stimuleringen och detta var grunden till den teknik som idag kallas Low Energy Neurofeedback System eller LENS-tekniken (Larsen, 2006). Detta var ett försök att hjälpa hjärnan att läka sig själv (Larsen, 2012). LENS-tekniken ansågs kunna hjälpa till att förbättra hjärnfunktionen vid den neuropsykiatriska funktionsnedsättningen ADHD. Studier visade att LENS-tekniken kunde ge möjligheter till bättre funktion, insikt, mer flexibel livsföring samt ökad självmedvetenhet. Doktor Len Ochs upptäckte att hjärnan kunde ändra sitt eget hjärnvågsmönster i förhållande till den stimulans som gavs (Larsen, 2006). 5

6 Över den tid som passerat har ytterligare utveckling av neurofeedback skett. Under senare år har Susan och Siegfried Othmer undersökt lågfrekvensområden, som en vidare tillämpning av neurofeedback. Denna metod kallas Infra-Low Frequency Neurofeedback. Genom dokumentation av behandlingar på sin klinik observerade Othmer s att klienterna ofta hamnade vid den lägre gränsen i frekvensbandet. I ett tidigt skede lät Othmer's klienterna få behandling med belöningsbaserad träning ner till frekvensområde 4-7 Hz. Prövning med lägre och lägre frekvenser genomfördes över tid och i november 2008 hade man nått fram till en träningsfrekvens på 0.01 Hz. Men Othmer's hade i sina samlade data fått stöd för att klienter kunde träna inom ett ännu lägre frekvensband och sedan drygt två år tillbaka används idag en frekvens på 0,001 Hz. Den behandlande erfarenheten från Othmer's klinik lät förstå att 77 % av alla klienter optimerade sina responser i den lägsta frekvensen, och att 90 % optimerade under 0.01 Hz. Man använde bipolär placering av elektroderna och den frekvensoptimerade bipolära träningen hade tveklöst förbättrat behandlingsutfall i den kliniska populationen (Putman & Othmer, 2006). Vid den rätta frekvensen som gav hjärnan belöning rapporterade klienten att han eller hon kände sig både lugn och vaken ofta med en distinkt skillnad från responsen från närliggande frekvenser (Othmer & Othmer, 2007). Den modell som paret Othmer arbetat fram innehöll tankar om att de reglerande nätverken i hjärnan var hierarkiskt organiserade. Hjärnstammen hade den första platsen i denna hierarki och som organiserade samordning samt i viss mån styrning av cerebrala processer (Othmer, 2008). Det som studerades först var vakenhetsreglering (arousal regulation) och sömn/vakenhetscykel (sleep/wake cycle) vilket gav information om hur klienten arbetade, samt gav information om hur klienten svarade på träningen (ibid). Som nummer två i den hierarkiska ordningen kom affektreglering (affect regulation). På grund av det nära sambandet mellan limbiska systemet och hjärnstammen berördes den högra hemisfärens funktioner och i detta skede blev tankar kring lateralisering en viktig fråga vid neurofeedbackträning (ibid). Som en tredje nivå aktualiserades vänster hemisfärs funktioner och vänster prefrontal region. En del självregleringssvårigheter hade tillskrivits frontalloberna. Othmer's studier hade visat att emotionell dysreglering var en del i det som benämns vid ADHD och överlappning med uppförandestörning kan vittna om detta. Det var emotionerna som styrde uppmärksamheten och därför förtjänade företräde i den hierarkiska indelningen (Othmer, 2008). Tidigare forskning Sedan 1976, då de första studierna om behandling med neurofeedback vid ADHD publicerades, har många studier undersökt behandlingseffekten med neurofeedbackträning på olika symtom så som ouppmärksamhet, impulsivitet och hyperaktivitet (Arns, 2009). De senare åren har flera studier kommit fram till att neurofeedback effektivt kan behandla ADHD-symtom. Effekterna som beskrivits har handlat om förbättrad förmåga till uppmärksamhet, minskad hyperaktivitet och ökade akademiska och sociala färdigheter. Det finns även studier som inte har kunnat påvisa dessa positiva behandlingsutfall (Duric, Assmus, Gundersen & Elgen, 2012). I en nyligen randomiserad och kontrollerad studie genomförd i Norge, fick 91 6

7 barn och adolescenter med diagnosen ADHD 30 sessioner neurofeedbackträning (Duric m.fl, 2012). Deltagarna uppfyllde kriterierna för ADHD enligt ICD-10 och deras ålder var mellan 6-18 år samt att de skulle ha en kognitiv funktionsnivå över IK 70 enligt Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC-IV) (Duric m.fl, 2012). Syftet med studien var att utvärdera effekten av neurofeedbackbehandling av kärnsymtomen vid ADHD. Förstärkningen baserades på individens produktion av betaaktivitet (15-18Hz). Deltagarna delades slumpmässigt in i tre grupper; grupp ett med 30 deltagare som behandlades med neurofeedback, grupp två bestod av 31 deltagare som behandlades med metylfenidat och slutligen grupp tre bestående av 30 deltagare som fick neurofeedback i kombination med metylfenidat. Kärnsymtomen skattades av föräldrarna med hjälp av Clinician's Manual for Assessement av Russell A. Barkley (ibid). Grupp ett neurofeedbackgruppen visade mer än dubbelt så stort utslag vid föremätning gällande uppmärksamhet, dock inte signifikant, i jämförelse med de två andra behandlingsgrupperna. Dessutom noterades att grupp två medicingruppen och grupp tre medicingrupp i kombination med neurofeedback hade liknande resultat. Grupp ett neurofeedbackgruppen hade förbättrats avseende kärnsymtom vid ADHD vilka skattats av föräldrarna. Likvärdiga resultat återfanns i grupp tre, neurofeedbackbehandling i kombination med metylfenidat. Studien visade att neurofeedbackträningen förbättrade uppmärksamhets- och hyperaktivitetssymtom hos barn och tonåringar med ADHD. Vidare fann studien att det inte fanns några signifikanta skillnader mellan de tre olika behandlingsgrupperna när det gällde förbättring av kärnsymtom vid ADHD (Duric m.fl, 2012). Ovanstående resultat har ytterligare två studier funnit stöd för, dvs. att neurofeedbackträning har liknande behandlingsutfall gällande hyperaktivitet och uppmärksamhet likvärdiga de som framkommit vid behandling med centralstimulerande läkemedel (Rossiter, 2004; Fuchs, Birbaumer, Lutzenberger, Gruzelier & Kaise, 2003). Fuchs m.fl (2003) genomförde en studie med 33 barn i åldrarna 8-12 år. Deltagarna delades in i två grupper; grupp ett bestod av 22 barn som genomgick neurofeedbackbehandling och grupp två som bestod av 11 barn som behandlades med metylfenidat. Samtliga deltagare uppfyllde diagnoskriterierna för ADHD enligt DSM- IV (American Psychiatric Association, 1994) och hade IK värde över 80 (enligt WISC- IV). Syftet med studien var att jämföra neurofeedbackträning med metylfenidatbehandling (Fuchs m.fl, 2003). Neurofeedbackträningen genomfördes tre gånger i veckan under en tolvveckorsperiod med elektrodplacering enligt det internationella systemet med placering C3 eller C4 och med träning inom frekvensintervallen; theta-vågor (4-7 Hz), sensorisk och motorisk rytm (SMR, Hz), beta-1-vågor (15-18 Hz) och beta-2- vågor (22-30 Hz). C4 och SMR användes vid träning för de barn som hade ADHD typ hyperaktivitet-impulsivitet, C3 och beta-1-vågor för barn som hade ADHD med i huvudsak typ ouppmärksamhet. Barn med ADHD i kombination fick neurofeedbackträning enligt C4 och SMR-aktivitet hälften av träningstillfällena och resterande behandlingstillfällen med neurofeedbackträning med C1 och beta-1-vågor (ibid). Båda grupperna undersöktes före och efter behandlingsperioden med Test of Variables of Attention (TOVA) och the Attention Endurance Test (d2). Efter detta tremånadersprogram med neurofeedbackträning och farmakologisk behandling visade resultaten på signifikant lindring av ADHD-symtom hos dessa barn. Alla subskalorna på 7

8 TOVA (impulsivitet, ouppmärksamhet, variabilitet och svarstil) blev bättre både av behandling med neurofeedback och också metylfenidat. Båda grupperna visade förbättring på test d2 både i noggrannhet och i hastighet. Barnen visade på en bättre förmåga till att arbeta med fler variabler samtidigt och att de gjorde färre fel i testet efter behandlingen. Både föräldrar och lärare skattade de ADHD-relaterade beteendena som signifikant minskade efter behandling med båda metoderna mätt med IOWA - Conners Behavior Rating Scale. I studien framkom att förbättringar på intelligensskalorna enligt WISC-IV var små jämfört med andra studier (Fuchs m.fl, 2003). Rossiter replikerade 2004 en studie som tidigare genomförts 1995 av Rossiter och La Vague. Rossiter hade i den senare studien ett större antal deltagare där två grupper om 31 deltagare skapades. Den första gruppen fick neurofeedbackträning som genomfördes under minuter i sessioner. Elektroderna placerades C3 eller C4 enligt det internationella systemet. Den andra gruppen fick behandling med centralstimulerande läkemedel. Samtliga deltagare uppfyllde kriterierna för ADHD enligt DSM-IV. Deltagarna testades före och efter behandling med TOVA, Behavior Assessment System for Children (BASC) och Brown Attention Deficit Disorder Scale (Brown ADD-scales) (Rossiter, 2004). Studien visade att de två behandlingsgrupperna fick både statistiskt och kliniskt signifikant förbättrade resultat i TOVA-test. Neurofeedbackgruppen visade på signifikanta förbättringar skattat med BASC och Brown ADD-scales samt signifikant förbättrade resultat avseende beteendeförändringar. Andelen deltagare som förbättrades signifikant på TOVA var likvärdiga för båda grupperna. Rossiter framhöll begränsningar i sin studie så som att det fanns individuell anpassning av elektrodplacering vid neurofeedbackträningen, tidsaspekter avseende före och eftertestning skilde sig mellan grupperna, samt att grupperna var heterogena med samsjuklighet. Hänsynstagande tillskrevs även inflytandet av icke-specifika faktorer (behandlingsmotivation, placeboeffekt, terapeutvariation) som möjliga bakomliggande orsaker till signifikanta resultat (Rossiter, 2004). Monastra, Monastra och George publicerade 2002 ytterligare en kontrollerad studie där syftet var att undersöka effekten av neurofeedbackträning och Ritalin (centralstimulerande läkemedel) på ADHD-symtom. Syftet var även att göra en uppföljning av behandlingseffekt efter ett år eftersom behandling med Ritalin påvisats ha en behandlingseffekt över kort tid och att neurofeedback hade en mer bestående effekt. Studien omfattade 100 deltagare i åldrarna 6-19 år som uppfyllde diagnoskriterierna för ADHD enligt DSM-IV. Deltagarna delades in i två grupper där en grupp behandlades med enbart Ritalin och den andra gruppen fick behandling med Ritalin och neurofeedback i kombination (Monastra m.fl., 2002). Neurofeedbackträningen genomfördes varje vecka under minuter. Föreoch eftermätningar gjordes med TOVA och genom skattningsformulär som föräldrar och lärare besvarade, Attention Deficit Disorders Evaluation Scale (ADDES). Undersökning genomfördes även med Quantitative Electroencephalographic Scanning Process, (QEEG). Studien visade stöd för att gruppen som fått behandling med både Ritalin och neurofeedback uppvisade signifikant bättre resultat när det gällde uppmärksamhet och mindre hyperaktivt/impulsivt beteende. Vid uppföljande mätningar efter ett år uppmättes signifikanta skillnader inom alla TOVA's mätvariabler (Monastra m.fl., 2002). Det var oväntat att gruppen som erhöll enbart Ritalinbehandling inte hade kvarstående förbättrade resultat på beteendeskattningar vilket man tillskrev en 8

9 korttidseffekt vid behandling med enbart centralstimulantia. Lärarna skattade en signifikant förbättring avseende uppmärksamhet och beteendekontroll i skolan för gruppen som fått både Ritalin och neurofeedbackträning. Studien visade stöd för förbättringar både i beteendemässiga och neuropsykologiska mätningar. Vilket på beteende- och symtomnivå gav stöd för att det finns neurofysiologiska faktorer som vidmakthåller funktionsnedsättningen vid ADHD. I frånvaro av medicinbehandling var neurofeedbackträning den enda typ av beteendeterapi som associerats med bibehållen behandlingseffekt över tid gällande ADHD-symtom (Monastra m.fl., 2002). Drechler m.fl. (2007) genomförde en studie där man undersökte behandlingseffekt av neurofeedbackträning vid ADHD jämfört med psykologisk gruppbehandling med kognitiva inslag. I studien deltog 30 barn i åldrarna 9-13 år; 17 barn genomförde neurofeedbackträning i två omgångar om totalt sju veckor med dubbla neurofeedbacksessioner, vilket i antal innebar sessioner à 45 minuter. 13 barn deltog i gruppbehandlingen med kognitiva inslag och genomfördes under veckor à 90 minuter (Drechler m.fl.2007). Deltagarna i studien uppfyllde kriterierna för ADHD enligt DSM-IV. Instrument som användes för att skatta beteende i före- och eftermätningar var; Conners' Parent Rating Scale (CPRS), Behavior Rating Inventory for Executive Function (BRIEF), Child Behavior Checklist (CBCL) och Conners' Teacher Rating Scale (CTRS). För neuropsykologisk utvärdering före och efter behandling användes kortversion av WISC- III för att uppskatta IK-värde (blockmönster, ordförråd, bildarrangemang och aritmetik), deltest ur Test for Attentional Performance (TAP) användes; Alertness, Go/nogo, Test of Attention (d2), ur Test of Everyday Attention for children (Tea-ch) användes Score och code transmission. Vidare användes Trail Making Test for children (TMT) (Drechler m.fl., 2007). Resultaten i studien visade att barn i neurofeedbackgruppen förbättrades signifikant i uppmärksamhetstest och på metakognitionindex. De fann uteblivet behandlingsresultat av förbättringar i beteendet vid gruppbehandlingen. Lärare skattade förändringar gällande kognitiv prestation som mer uttalade efter neurofeedbackbehandling i jämförelse med gruppterapi. I neuropsykologiska test framkom generell förbättring i båda grupperna över tid vilket påvisades av att deltagarna gjorde färre misstag, hade bättre koncentration och bättre kunde anpassa arbetshastigheten. I ett datoriserat uppmärksamhetstest (Go/nogo) framkom i föremätningen att neurofeedbackgruppen gjorde signifikant fler fel i test. Efter träning var förändringen måttlig till stor i neurofeedbackgruppen och den var liten till måttlig i gruppen som fått gruppterapi (ibid). Dessa framkomna resultat bekräftade hypotesen att neurofeedback hade träningseffekt på kärnsymtomen vid ADHD. Men denna forskargrupp uttryckte svårigheter i urskiljningen av vilka faktorer som förmedlade denna skillnad. Som begränsningar i studien framhöll de att det fanns mer att önska, till exempel en större deltagargrupp och en mer noggrann randomisering. Behandlingsgrupperna matchade inte varandra fullt ut men detta bedömdes inte påverka resultaten i stort (Drechler m.fl. 2007). I en studie genomförd av Mayer, Wyckoff, Schulz och Strehl (2012) deltog 18 personer med diagnosen ADHD enligt DSM-IV. Kontrollgruppen bestod av åtta personer med medelålder 26.7 år och experimentgruppen bestod av tio deltagare med medelålder 28.4 år, två av dessa deltagare medicinerade med Ritalin. Deltagarna tränade 1-3 tillfällen per vecka, totalt 30 sessioner. Varje session varade 60 minuter inklusive 9

10 förberedelsetid. Deltagarna fyllde i självskattningsformulär före och efter behandling. Dessa formulär var Beck Depression Inventorium (BDI-II) samt Wender Utah Rating Scale (WURS) (Mayer m.fl, 2012). Resultaten visade på en positiv effekt gällande beteende. En signifikant minskning av totalpoängen vad det gällde ADHD-symtom och mer specifikt utfall för uppmärksamhet och impulsivitet observerades i självskattningsformulären. Gällande hyperaktivitet framkom en marginell minskning i dessa skattningsformulär. Det framkom förbättring avseende upplevelse av allmäntillstånd som återspeglades i skattningsformulär för depression (BDI-II). Resultat som framkom i denna studie gav stöd för vad som redan rapporterats in i studier gjorda på barn och ungdomar med ADHD (Mayer m.fl, 2012). Bakgrund För att presentera en förståelse för neurofeedback behövs viss bakgrundsinformation och betydelsefull fakta som inverkar och har relevans för användningen av metoden. Dessa delar utgörs av; hur fungerar neurofeedback?, behandlingsprotokoll, elektroencephalografi (EEG), det internationella systemet, hjärnanatomi och Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD). Hur fungerar neurofeedback? Eftersom centrala nervsystemet genererar elektrisk aktivitet inom olika frekvenser fungerar feedbacken (återkopplingen) som en dimmer, funktionen är att det blir ljusare eller mörkare snarare än att det är en fast strömbrytare med enbart av- eller påläge. Genom neurofeedbackträning lär vi nervsystemet att använda mer precis och avsiktlig kontroll av hjärnvågornas höga och låga frekvenser. Det handlar således inte om att stänga av eller på hjärnvågorna utan att anpassa dem till ett bättre fungerande. Feedbacken (till exempel spel eller filmer som visas på en monitor) representerar olika tillstånd när vi koncentrerar oss, dagdrömmer, anstränger oss eller är ouppmärksamma (Steinberg & Othmer, 2004). Under en neurofeedbackbehandling får klienten feedback på sin egen hjärnaktivitet. Elektroderna som placeras på hårbotten mäter/lyssnar av hjärnaktiviteten och en dator processar dessa hjärnvågsfrekvenser. Den här aktiviteten kommer klienten till del i form av visuell och/eller auditiv feedback. När klienten tittar på skärmen och får visuell feedback produceras hjärnvågsaktivitet. Som en följd av träningen blir sedan resultatet en mer reglerad prestation (Duric m.fl., 2012). Neurofeedback kan ses som en inlärningsprocess där hjärnan belönar för positiva förändringar i sin aktivitet. Feedback på denna inlärning är antingen visuell eller auditiv eller båda delarna. Det internationella systemet är en metod för att beskriva och applicera elektroderna på hårbotten. Placeringen av elektroderna och frekvensen av stimuleringen är betydelsefulla vid neurofeedbackträning. Många studier beträffande neurofeedbackträning har använt standardiserad placering för elektroderna; Cz, C3 och C4 (Duric, Assmus, Gundersen & Elgen, 2012). 10

11 Andra studier beskriver elektrodplacering enligt frontal placering; Fz, F3 och F4 vid ADHD-behandling. De mest förekommande frekvenserna för neurofeedbackträning vid ADHD förstärker beta-vågor (15-18Hz) och hämmar theta-vågor (4-7Hz). Andra exempel kan handla om träning med SMR-protokoll (12-15 Hz, sensorisk och motorisk rytm) som förstärker SMR-aktivitet. Ytterligare exempel är alpha/theta-protokoll (8-11 Hz/4-7Hz) som ökar alpha-vågor samt även SCP-protokoll (slow cortical potential). Vanligtvis använder man inte mer än två olika protokoll i neurofeedbackträning (ibid). Figur 1. Internationella systemet (Demos, 2005) Det finns ett flertal olika utrustningar tillgängliga på marknaden för neurofeedbackträning men metoden anses var likvärdig oberoende av vilket system man väljer (Willis m.fl., 2011). Behandlingsprotokoll. Med hjärnavbildande tekniker till exempel SPECT (hjärnblodflödesundersökning), har det hos klienter med ADHD noterats en kortikal förlångsamning men det finns också ett fåtal som uppvisat kortikal överaktivitet. Under de senaste åren har speciell neurofeedbackbehandling som noterar kortikal förlångsamning eller överaktivitet utvecklats och utvärderats i kontrollerade fall- och gruppstudier. Klienter har deltagit i träningssessioner där de fått feedback för att träna sig till en lägre/högre kortikal aktivitet beroende på klientens utgångsläge. Man behöver behålla den önskvärda förändringen under 0.5 sekunder för att bli belönad. Det finns ett antagande om att man med hjälp av neurofeedbackträning kan normalisera hjärnaktivitet i de hjärnområden som är involverade vid uppmärksamhet och beteendekontroll (Monastra m.fl., 2005). Monastra m.fl. (2005) framhåller tre olika typer av behandlingsprotokoll, dvs. beskrivning av elektrodplacering och frekvensområde, vanliga vid träningssessioner med neurofeedback. Dessa tre presenteras som följer: Protokoll 1: syftet med detta protokoll är att förstärka sensorisk och motorisk rytm (SMR) samt dämpa theta-vågor. Denna typ av protokoll användes i en kontrollerad gruppstudie av Rossiter och La Vaque (Monastra m.fl., 2005). 11

12 Klienterna uppmuntrades att utöva kontroll över beteende som hyperaktivitet och impulsivitet genom att lära sig öka sin produktion av SMR-vågor (12-15 Hz) och dämpa theta-aktivitet (4-7 eller 4-8 Hz). Inspelning av hjärnaktivitet erhölls från elektrodplacering C3 eller C4, referenspunkt var kopplad till örsnibben och provtagningsfrekvensen var minst 128 Hz (ibid). Protokoll 2: syftet här är att förstärka SMR-vågor samt dämpa beta-2-vågor. Neurofeedbackträning enligt detta protokoll har undersökts i en kontrollerad gruppstudie av Fuchs m.fl. (Monastra m.fl., 2005). Datainsamling erhölls från elektrodplacering C4 kopplad till örsnibben. Provtagningsfrekvensen var satt till minst 128 Hz (ibid). Protokoll 3: syftet med detta protokoll är att dämpa theta-vågor samt öka beta-1- vågor. Denna typ av protokoll har använts i tre kontrollerade gruppstudier (Monastra m.fl., 2005). I träningsgenomförandet uppmuntrades klienterna att öka produktionen av beta-1-vågor (16-20 Hz) och dämpa theta-vågor (4-8 Hz). Elektrodplaceringar vid denna träning var Cz eller FCz-PCz eller Cz-Pz, samtliga med örsnibb som referenspunkt. Provtagningsfrekvensen var minst 128 Hz (Monastra m.fl., 2005). Elektroencephalografi (EEG). EEG är en undersökningsmetod för att registrera hjärnbarkens elektriska aktivitet med hjälp av elektroder som fästs på hårbotten. De elektriska signalerna kallas för hjärnvågor och blir till när nervcellerna skickar signaler sinsemellan. Beroende på hur hjärnvågorna ser ut kan information fås om hur hjärnan arbetar i storhjärnbarken. Sammansättningen av hjärnvågorna har samband med aktivitet och vakenhetsgrad vilket betyder att hjärnvågorna kan ge information om vad hjärnan gör just för tillfället (Larsen, 2006). Hjärnvågorna mäts i enheten Hertz, cykler per sekund och delas in i olika typer (frekvensintervall) (Larsen, 2006): Tabell 1 Frekvensintervall Frekvens Våg/benämning Egenskap 0-4 Hz Delta Sömn, koma, tecken på trauma på hjärnan, depression och djup meditation, medvetslöshet, hypnos 4-8 Hz Theta ADD, ADHD, psykos, anfall (sjukdom /seizure) 8-12 Hz Alpha Avslappnad, välmående Hz SMR (sensorymotor rythm) Hz Mellan-Beta (Mid- Beta) Högfungerande alphatillstånd, vaken stillhet, lågaktiv Aktivt sinnesfokus, mental aktivitet, problemlösning Hz Hög-Beta (Hi-Beta) Hypervigilans, hög ångest, ilska, vrede, prodromal seizure activity Hz och däröver Gamma Pågående område för kartläggande, men är associerat med någon sammankopplande rytm för alla hjärnområden 12

13 Studier visar att det finns samband mellan en viss typ av hjärnvågor och ADHD. Forskning talar för att personer med ADHD har fler thetavågor samt färre betavågor jämfört med friska individer. Thetavågor har lägre frekvens än betavågor vilket innebär att vågorna är långsammare. Förekomsten av mer thetavågor innebär att hjärnan arbetar sakta och personen blir trött, slö och har svårt för att bibehålla koncentrationen eller slutföra påbörjade uppgifter (Larsen, 2006). En ökning av thetavågor jämfört med betavågor verkar vara ett överensstämmande fynd i tillämplig litteratur på området gällande neurofeedbackbehandling. Dock är dessa mönster av hjärnvågor inte särskiljande för barn med eller utan ADHD. Man kan inte använda metoden för att diagnostisera utan dessa hjärnmönster kan finnas med eller utan diagnosen ADHD. Inte desto mindre verkar det vara en rådande uppfattning att barn med ADHD i större utsträckning visar hjärnvågsmönster i nivå med kortikal underaktivitet/låg vakenhet och att dessa data har lett fram till den teoretiska uppfattningen att använda neurofeedback i behandlingen av ADHD (Willis m.fl, 2011). Det internationella systemet. För att lokalisera hjärnstrukturer och andra anatomiska områden används en viss terminologi. När det gäller neurofeedback används det internationella systemet som använder bokstäver och siffror på 19 primära placeringar utefter huvudet. Varje hjärnområde på cortex har tilldelats en bokstav och/eller en siffra som benämning. Udda nummer finns på den vänstra sidan av hjärnan och jämna nummer finns på den högra sidan. Använder man / mellan två positioner betyder det att placering sker mellan dessa punkter. Till exempel C3/T3 refererar till en position mellan C3 och T3. Använder man - menas att man följer samma väg eller använder båda placeringarna till exempel C3-T3 innefattar båda placeringarna (Demos, 2005). F betecknar Frontallober Fp betecknar Frontal poler T betecknar Temporallober O betecknar Occipitallober P betecknar Parietallober C betecknar Central och sensorimotorcortex Z betecknar centrumlinjen som separerar vänster och höger hemisfärerna (Demos, 2005). Mot bakgrund av att elektroderna placeras enligt systemet kan den hjärnreglerande funktionen avläsas. Utgångspunkten av elektrodplaceringen är T3-T4 (se figur 1). Dessa punkter lyssnar till det multimodala associationsområdet av främre temporalloben (anterior temporal lobe) som samverkar med det limbiska systemet och insula. T3-T4 placeringen ses som en standardplacering i tillämpning vid instabiliteter, inklusive exempelvis migrän, yrsel, astma, humörsvängningar, fibromyalgi, traumatisk hjärnskada (Othmer, 2008). Den andra standardplaceringen är T4-P4 som används i syfte att ge ett fysiskt lugn: T4-FP2 som används för att balansera känslomässiga svängningar, och ilska/irritabilitet. T4-FP1 används för att nå mental avslappning och förbättra exekutiva funktioner. I praktiken är den här kliniska hierarkin det främsta målet för att nå cerebral 13

14 stabilitet och lugna ner den högra hemisfären. T3-T4 anses vara det bästa startprotokollet för att finna optimal träningsparameter (Othmer & Othmer, 2007). Hjärnanatomi. Hjärnan är indelad i fyra lober. De olika loberna har olika funktioner, vilket forskning har kunnat visa med att specifika symtom härrör från specifika områden i hjärnan. Därför blir det betydelsefullt att man väljer lämplig elektrodplacering och att man matchar specifik elektrodplacering med specifika symtom till rätt område i hjärnan (Demos, 2005). När det gäller ADHD har man på gruppnivå noterat minskad orbitofrontal volym i den vänstra hemisfären. Mindre grå hjärnsubstans i prefrontala områden och i anterior cingulum har observerats hos vuxna med ADHD. Dessa förändringar indikerar försvagning av exekutiva funktioner så som uppmärksamhet, impulsivitet och arbetsminne (Mayer m.fl., 2012). Mot bakgrund av hjärnans anatomi och funktion har Demos (2005) beskrivit elektrodplaceringar för behandling av olika symtom. I följande text presenteras Demos beskrivning av adekvat placering i förhållande till inrapporterade symtom (Demos, 2005). Frontalloberna. Placeringar: frontala poler Fp1, Fp2, Fpz; Frontal Fz, F3,F4, F7, F8. Nyckelfunktioner: uppmärksamhet, minne, social medvetenhet, personlighet, motivation, planering; prefrontala lober har neuronala nätverk med amygdala (ibid). Frontalloberna är ansvariga för uppmärksamhet och för att hålla den över tid, sociala förmågor, emotioner, empati, upplevelse av tid, arbetsminne, moral och egenskaper, exekutivt planerande och initiativ/igångsättning. Frontalloberna försöker identifiera svårigheter och interagerar med andra hjärnregioner för att hitta en lösning. Förmåga till emotioner, moral och det sociala självet är inte isolerat en frontallobsaktivitet utan djupare strukturer är också inblandade. Till exempel förhållande mellan frontalloberna och amygdala, när de samarbetar utgör de ett nätverk som ibland kallas för den sociala hjärnan. Träning med neurofeedback längs Fz och Fpz kan ha en inverkan på det sociala beteendet och moralen. En sårbarhet i detta område framkommer i uppförandestörning och antisocial störning då detta beteende kan generarera långsamma EEG-vågor och atypiska hjärnvågor över de prefrontala områdena, speciellt Fp1 och Fp2 (ibid). Parietalloberna. Placeringar: Pz, P3, P4. Nyckelfunktioner: matematik, objektsbenämning, grammatik, spatial kunskap och medvetenhet. Parietalloberna löser problem som har kontextualiserats av frontalloberna. Matematiskt processande, meningskonstruktion, grammatik och objektsbenämning är förmågor som kan spåras till den vänstra parietalloben. Hit hör akalkyli eller dyskalkyli som är en störning i den mentala förmågan att beräkna matematiska uppgifter. Vissa former av matematik involverar spatialt processande till exempel geometri, därför är även höger parietallob sannolikt involverad. Matematiska beräkningar börjar med arbetsminne (nära F7) där problemlösning engagerar parietalloberna. Om uppmärksamheten sviktar kommer parietalloberna troligtvis inte att bli fullt engagerade i det problem som ska lösas. Att till exempel orientera sig utefter en karta, ha kunskap om höger och vänster samt spatial igenkänning är funktioner för den högra parietalloben. Parietalloberna är även inblandade i till exempel ansiktsigenkänning, påklädning, musik, var-området av sensorisk perception och kroppens placering i förhållande till omvärlden (ibid). Temporalloberna. Placeringar: T3, T4, T5, T6. Nyckelfunktioner: vänster hemisfär; verbala minnen, ordigenkänning, läsning, språk och emotion - höger hemisfär; musik, ansiktsigenkänning, sociala koder, objektsigenkänning, närheten till amygdala 14

15 (emotioner) och hippocampus (minne) (ibid). Skador i vänster mitt-temporalzon påverkar verbalt minnesskapande. Temporalloberna huserar hörselcortex, belägen i närheten av hippocampus. Skador i detta område gör att man har svårigheter med att lagra långa sekvenser av information (trots att korta fraser kan vara bevarade). Minne kan indelas i tre olika kategorier: korttidsminne, arbetsminne och långtidsminne. Med hjälp av PET-kamera framkommer att varje minnesaktivitet engagerar olika delar av hjärnan. Korttidsminne som inkluderar framplockning av ett sjusiffrigt tal engagerar Brocas area och vänster inferior parietal cortex. Om en korttidsminnesuppgift är visuell eller spatial kommer höger hemisfär att aktiveras inklusive höger occipital-, parietal- och prefrontalcortex. Om en korttidsminnesuppgift är fonetisk aktiveras vänster posterior/inferior parietallob. Fonologiskt minne hanterar ordningsföljd och överföring av talljud som innehåller det fonetiska mönstret av ett språk (ibid). Långtidsminne kan delas in i två inriktningar: semantiskt minne och episodiskt minne. Semantiskt minne inkluderar hågkomsten av objekt och ordförståelse och associeras med vänster temporallob (Wernickes area). Episodiskt minne involverar funktionella uppgifter så som att komma ihåg att betala räkningar, tanka bilen, var man lägger sina glasögon och nycklar och så vidare. Demos (2005) anför att vänster prefrontal kortikalt område är mer involverad i framplockning av information från semantiska minnet och höger prefrontal kortikalt område är mer involverad när det gäller framplockning från det episodiska minnet (ibid). Arbetsminne är ett exempel på korttidsminne plus långtidsminne som samarbetar i en problemlösande uppgift så som till exempel matematik eller läsning. Studier visar att frontalloberna aktiveras i arbete med verbala och mentala uppgifter. När det kommer till minnesproblem är det inte möjligt att isolera dem till temporalloberna. Ett annat tillstånd som involverar både frontala cortex och temporalloben är dyslexi. Wernickes area (förståelse) är lokaliserat till posterior-superior temporallob. Brocas area (talproduktion) är lokaliserat till F7/T3 (Demos, 2005). Långsamma EEG-vågor i temporalloben ses ofta vid skalltrauma oavsett var på huvudet skadan har skett. Demos menar att flertalet patologiska förändringar när det gäller åldrande, förgiftningstillstånd, skalltrauma med mera kan återfinnas i temporalloben speciellt i de djupare delarna, amygdala och hippocampus. Anterior vänster temporallob, på grund av sin närhet till amygdala, kan vara ett område som är påverkat vid depression. Vänster hemisfärs funktioner associeras med läsning (ordigenkänning), inlärning, minne, och en positiv sinnesstämning. Höger hemisfärs funktioner associeras med musik, ansiktsigenkänning, ångest och känsla av riktning (ibid). Occipitalloberna. Placeringar: Oz, O1, O2. Nyckelfunktioner: visuellt fält; hjälper till att lokalisera objekt i omgivningen, att se färger och att känna igen teckningar samt att korrekt identifiera objekt men även att läsa, skriva och stava (ibid). Occipitalloberna är nära associerade med visuella cortex. Exempelvis inför en behandling är det viktigt att ta reda på om det föreligger visuella problem innan slutsatser dras om att andra lober är ansvariga för till exempel en inlärningsstörning. Vid till exempel traumatiska minnen som inkluderar visuella flashbacks bearbetas dessa ofta i occipitalloberna. Klienter som lider av post traumatiskt stressyndrom (PTSD) kan därför dra fördel av att träna de occipitala loberna. Vid PTSD finns en koppling mellan visuella cortex och amygdala och i behandling av PTSD placeras elektroderna på visuella cortex. Två visuella problembeskrivningar att vara uppmärksam på är visuell 15

16 agnosi (oförmåga att uppfatta och rita kompletta objekt) och simultan agnosi (oförmåga att se flera objekt samtidigt) (ibid). Figur 2. Hjärnanatomi (Demos, 2005) Sensorisk och motorisk (sensorymotor) cortex. Placeringar: C3, C4, Cz. Notera: sensoriska- och motoriska cortex löper parallellt med varandra och delas av centralfåran. Dessa två cortex kombineras och kallas sensorymotor cortex. Nyckelfunktioner för motorisk cortex: medveten kontroll av skelettmuskulatur. Nyckelfunktioner för sensorisk cortex: spatial (rumslig) urskiljning och förmåga att identifiera var ifrån kroppsliga sensationer kommer (ibid). Sensorisk och motorisk cortex markerar delningen mellan parietalloberna och frontalloberna, där motorisk cortex finns inom frontalloberna och sensorisk cortex inom parietalloberna. Ett av hjärnvågornas frekvensområde sensorymotor rythm (SMR) har fått sitt namn från detta cortexområde. Position C3 har tidigare tränats för att öka SMR vid behandling av epilepsi. Träning med neurofeedback längs med sensorisk och motorisk cortex används vid stroke, förlamning, epilepsi, ADHD och andra störningar i sensoriska och motoriska integrationen. Detta område har även med fysiska och mentala processer att göra och Demos anför att klienter som har svårt att se logisk ordningsföljd kan dra nytta av denna typ av neurofeedbackträning längs med vänster hemisfärs sensorisk och motorisk cortex (C3). Träning längs höger hemisfärs sensoriska och motoriska cortex (C4) kan ge känslor av lugn och stillhet. Träning kring mittenlinjen (Cz) kan ge en blandad träningseffekt utifrån nämnda positioner (ibid). Gyrus cinguli. Placeringar: Fpz, Fz, Cz, Pz. Nyckelfunktioner: anterior cingulate gyrus bidrar till mental flexibilitet, samarbete, uppmärksamhet; hjälper hjärnan att 16

17 anpassa sig efter rådande situation; hjälper hjärnan att släppa problem och bekymmer; hjälper kroppen att hindra rutinbeteenden och tics; bidrar till hjärnans motivationsarbete, det sociala självet och vår personlighet; är nära förknippad med amygdala. Posterior- cingulate gyrus - är nära förknippad med parahippocampala vävnader och är inblandad i nyskapande av minnen; inblandad i orientering och lokalisering i rummet och ögon och känsel. Delningen mellan anterior och posterior är generellt ansedd att ligga på Cz. Med den placeringen påverkas cortexområden samtidigt: somatosensorisk, motorisk och cingulate. Det finns ett flertal problem som har associerats med cingulate cortex. Dessa är tvångssyndrom (OCD), ADD/ADHD och Tourettes syndrom (ibid). Flera olika platser i hjärnan kan vara aktuella vid ADHD men cingulate gyrus är känt för att styra och kontrollera uppmärksamhet och impulskontroll - det håller oss motiverade och fokuserade i uppgiften. Det är i regionen för motorisk cortex, engagerad vid rörelse och aktivitet, som ADHD-problematik har associerats till. Bland annat är Othmer's kända för att träna längs sensorisk och motorisk cortex vid ADHD. Det är även vanligt att träna direkt på prefrontala lober i positionerna Fp1, Fp2 och Fpz (som är del i anterior cingulate cortex) (Demos, 2005). Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD). Ur diagnoskriterierna i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV, 2002) går det att utläsa att det finns tre typer av ADHD. I samtliga typer är uppmärksamhetsstörning representerad. Den första typen är en kombination av svårigheter med både ouppmärksamhet och hyperaktivitet/impulsivitet. Den andra typen är med i huvudsak bristande uppmärksamhet och den tredje typen har främst svårigheter med hyperaktivitet/impulsivitet. Kriterierna ska vara uppfyllda under de senaste sex månaderna och svårigheterna leder till kliniskt signifikanta funktionsnedsättningar i skolan, i familjelivet eller med kamratkontakter. Vissa funktionshindrande symtom på hyperaktivitet/impulsivitet eller ouppmärksamhet ska ha funnits före sju års ålder (DSM-IV, 2002). En uppmärksamhetsstörning kan ta sig uttryck i ouppmärksamhet på detaljer, resultera i slarvfel i uppgifter, svårigheter att vara uppmärksam över tid och undvika uppgifter som kräver mental uthållighet. Det kan även finnas svårigheter med direkt tilltal, att följa givna instruktioner och svårigheter med att genomföra skol- eller arbetsuppgifter. Organisationssvårigheter är andra vanliga symtom, att man ofta tappar bort saker som behövs, är lättdistraherad och glömsk i det vardagliga livet (ibid). När det gäller hyperaktivitet är det vanligt med svårigheter som att sitta stilla eller gå på högvarv, prata överdrivet mycket, springa omkring, klänga och klättra och lämna sin plats. Man har ofta svårt att göra aktiviteter lugnt och stilla (ibid). När det gäller impulsivitet har personen svårt att vänta på sin tur, avbryter och ger sig in i andras samtal eller lekar (ibid). Många svårigheter kvarstår i vuxen ålder där det också kan tillkomma symtom av oro, ångest och depressivitet (samsjuklighet). Svårighetsgraden kan variera (DSM- IV, 2002). 17

18 Undersökningsfrågor Forskning visar lovande resultat för neurofeedback som metod vid behandling av ADHD. Föreliggande arbete ämnar till att besvara följande frågeställningar: 1) Kan neurofeedback utgöra ett behandlingsalternativ vid ADHD? 2) Förändras kärnsymtomen vid ADHD dvs. ouppmärksamhet, impulsivitet eller hyperaktivitet efter genomförd neurofeedbackträning? 3) Kan stämningsläge och känsla av ett förbättrat allmäntillstånd noteras efter neurofeedbackträning? Metod Undersökningen genomfördes med både kvantitativ och kvalitativ inriktning. Deltagare Tre personer, en man och två kvinnor i åldrarna år, hade genomgått neuropsykiatrisk utredning vid en öppenpsykiatrisk mottagning. Samtliga deltagare hade fått ADHD-diagnos enligt DSM-IV och fanns registrerade på mottagningen. Deltagarna kontaktades per telefon för intresseförfrågan kring att delta i denna studie gällande neurofeedbackträning. En deltagare var studerande, en var föräldraledig och en hade anställning som butiksbiträde. Samtliga deltagare hade slutfört gymnasial utbildning med genomsnittliga betyg. Två deltagare, en man och en kvinna, hade farmakologisk behandling med centralstimulantia sedan lång tid och var väl inställda i dos. En av deltagarna var utan läkemedelsbehandling. Instrument Självskattningsinstrument. Det första självbedömningsformuläret som användes vid före- och eftermätning av neurofeedbackträning var Symptom Checklist -90 (SCL- 90). Det har utvecklats i USA och fick sin nuvarande utformning i början av 1970-talet. Det anses vara ett av de mest använda symtomskattningsinstrumenten i världen (Derogatis, Lipman, Rickels, Uhlenhuth & Covi, 1974). Instrumentet innehåller 90 påståenden som skattas på en femgradig skala enligt följande; inte alls = 0, lite grand = 1, måttligt = 2, ganska mycket = 3 och väldigt mycket = 4. Instruktionen på första sidan uppmanar deltagaren att ringa in den siffra som visar hur mycket problemet i påståendet har besvärat deltagaren under den senaste veckan. Skalan avser att mäta hur deltagaren själv tycker sig ha mått psykiskt och fysiskt under de senaste sju dagarna. I utvärderingen kategoriseras frågorna i nio diagnostiska innehållsskalor; somatisering, tvångstankar, interpersonell känslighet, 18

19 depression, ångest, aggressivitet, fobisk ångest, paranoida föreställningar, psykotism och tre globala subskalor; globalt svårighetsindex, positivt symtomstörningsindex och totala antalet positiva symtom. Självskattningsformuläret kan användas som komplement till andra diagnostiska instrument och för utvärdering av behandlingseffekt (Fridell, Cesarec, Johansson, & Thorsen, 2002). Det andra självbedömningsformuläret som användes var ADHD-enkät enligt Russell A Barkley. Den första delen berör nuvarande symtom och har 18 påståenden i fyra skalsteg där 0 = aldrig eller sällan, 1 = ibland, 2 = ofta, 3 = mycket ofta. Instruktionen är att ringa in den siffra som bäst beskriver sättet att bete sig under de senaste sex månaderna (Barkley & Murphy, 1998). På andra sidan i formuläret handlar påståendena om i vilken utsträckning skattning av sätt att bete sig (under nuvarande symtom på första sidan) påverkar sättet att fungera på ett negativt sätt inom följande områden. Dessa områden handlar om privatlivet med den närmaste familjen, arbete eller sysselsättning, socialt samspel, aktiviteter eller uppdrag i samhället, utbildningssammanhang, partner- eller äktenskapliga relationer, hanterandet av pengar, framförande av bil eller annat motorfordon, fritids- eller nöjesaktiviteter samt hanterande av vardagliga ansvarsuppgifter. Det andra momentet på samma sida uppmanar deltagaren att ringa in den siffra som bäst beskriver sättet att bete sig på nedanstående åtta punkter under de senaste sex månaderna. Dessa påståenden handlar om; tappar besinningen, grälar med andra, trotsar aktivt eller vägrar att underordna sig andras krav eller reglar, förargar andra med avsikt, skyller på andra för egna misstag eller dåligt uppförande, är lättretad och stingslig, är arg och förbittrad och slutligen är hämndlysten eller elak (Barkley & Murphy, 1998). Neuropsykologiskt instrument. Conners' Continuous Performance Test II (CPT II) är ett datoriserat neuropsykologiskt screeninginstrument som avser att bedöma förmåga till uppmärksamhet med hjälp av följande variabler: reaktionstid, utelämnade svar, uppmärksamhet på stimuli, antal fel samt kontinuitet i prestation och uppmärksamhet. Utöver uppmärksamhetsproblem noteras exekutiva funktioner till exempel arbetsminne, impulskontroll, motorik, sekventiellt tänkande och tidsuppfattning. Testet kan genomföras på både barn och vuxna. Testet varar under 14 minuter och klienten ska trycka så snabbt som möjligt på tangent eller musknapp när bokstäver visas på en datorskärm men ska inte trycka när bokstaven X visas (Conners & Staff, 2004). Apparatur Vid neurofeedbackträningen användes en bärbar dator med den installerade programvaran Cygnet som konstruerats av företaget EEGinfo. För placering av tre elektroder behövs EEG NeuroAmp som förstärker hjärnvågorna och överför dessa genom Cygnet till en dataskärm. Den visuella feedbacken ses på en tv-skärm och den auditiva feedbacken presenteras via hörlurar och åstadkoms via programvaran Cygnet. För att placera elektroderna (sintered electrodes Ag/Ag/Cl) på hårbotten används Nuprep (skin prep gel) och Ten 20 (elektrodpasta) för att skapa kontakt. Detta för att kunna registrera och förmedla hjärnvågorna till datorn. Alla funktioner kontrolleras av terapeutens dator med programvaran Cygnet. 19

20 Tillvägagångssätt Under perioden 7 september januari 2013 genomförde deltagarna neurofeedbackträning. Vid första besöket fick deltagarna fritt beskriva sin symtombild, de besvarade självskattningsformulären Symptom Checklist (SCL 90) och ADHD-enkät enligt Russell A Barkley samt genomföra ett datoriserat uppmärksamhetstest Conners' Continuous Performance Test II (CPT II) och genomgå ett första träningstillfälle med neurofeedback. Varje neurofeedbacksession varade i 30 minuter med träning inom 0.1 mhz (Infra-Low Frequency Training) och med elektrodplacering enligt det internationella systemet. Neurofeedbackbehandlingen omfattade 20 sessioner med i genomsnitt 3-4 sessioner per vecka vilket gav en träningsperiod på 5 6 veckor. Behandlingsperioden avslutades med att deltagarna, som ett led i eftermätningen, återigen fyllde i SCL-90 och Barkley ADHD-enkät samt genomförde uppmärksamhetstest CPT II. Databearbetning Före- och eftermätningarna av de båda självskattningsformulären och det datoriserade uppmärksamhetstestet jämfördes individuellt. Kommentarer som framkommit ur samtal redovisas med exemplifierande citat. Varje deltagares resultat redovisas var för sig. Resultat Framkomna resultat från SCL-90 talade för en symtomreduktion gällande framför allt depression, ångest och tvångstankar. Nuvarande ADHD-symtom skattades lägre efter neurofeedbackträning och symtomen påverkade funktion och beteende i mindre utsträckning än före behandling. När det gällde uppmärksamhetstestet framkom det att samtliga deltagare inte längre uppfyllde en klinisk nivå för ADHD avseende uppmärksamhet, impulsivitet och vigilans. Sammantaget vittnade deltagarnas resultat om förbättrad förmåga avseende samtliga funktioner. Nedan presenteras resultaten från varje deltagare; kvinna 26 år, man 37 år och kvinna 25 år. 20