Suicidnära patienter Hur bemöta och med vilket fokus?

Transkript

1 Suicidnära patienter Hur bemöta ch med vilket fkus? Erik Jhnssn leg. psyklg Intrduktin till suicidalitet Agenda Olika förklaringsmdeller ch fkus Ett funktinell perspektiv på suicid Samtalet med suicidnära patienter Ja, mig är det mycket sm pinar, ch mitt förstånd har jag fått för att befria mig från det. Alltså jag måste befria mig. Och varför inte släcka ljuset när det inte finns mer att se på, när allt vad jag ser skrämmer ch kväljer mig? Anna Karenina av Le Tlstj 1

2 A= ta si= liv Cirka människr i Sverige har allvarliga självmrdstankar varje år. 40% av alla kvinnr i Sverige uppger att de någn gång haft tankar på att ta sitt liv. Av dem försöker var tinde persn förverkliga sina planer. De gör ett självmrdsförsök. Varje år väljer ca 1100 persner i Sverige att ta sitt liv. Det är ungefär tre självmrd m dagen. (Scialstyrelsen) I åldersgruppen 15 till 44 år är självmrd den vanligaste dödsrsaken. Var tredje persn sm tar livet av sig har gjrt tidigare försök. 80% av dem sm tar sitt liv har haft kntakt med vården de senaste 6 månaderna innan självmrdet. Ca 50% har haft kntakt med psykiatrin någn gång Flkhälsinstitutet, Centrum för suicidfrskning ch preventin, scialstyrelsen Några myter m självmrd 1. Inte knstigt att självmrden ökar, så sm samhället ser ut numera Den största självmrdsökningen i Sverige inträffade under ch slutet av 1800-talet. Viss ökning uppmättes ckså under ch 1960-talen, men sedan mitten av 1970-talet har siffrrna börjat sjunka. 2. Självmrd grundar sig fta på ratinella tankar m livets värde De flesta självmrdshandlingar inträffar under inflytande av psykiska störningar eller missbruk. Många självmrdsförsök är dessutm impulshandlingar ch sker innan den drabbade hunnit tänka igenm situatinen. Flkhälsinstitutet, Centrum för suicidfrskning ch preventin (NASP) Några myter m självmrd 3. De sm talar m självmrd gör det inte De flesta sm begår självmrd har tidigare pratat m det. Däremt är det inte alltid sm mgivningen har fångat upp budskapet. De sm antyder självmrdsplaner trr nämligen fta att de är tydligare än vad de är. 4. Självmrd inträffar plötsligt utan förvarning De flesta självmrd har en lång förhistria. Självmrdsprcessen kan pågå i flera år ch inleds med självmrdstankar sm blir allvarliga ch leder till självmrdsförsök. I vissa fall avslutas prcessen med ett fullbrdat självmrd. Den långdragna prcessen gör att det är möjligt att finna åtgärder för att bryta den. Flkhälsinstitutet, Centrum för suicidfrskning ch preventin (NASP) 2

3 Några myter m självmrd 5. Det går aldrig att hindra en persn sm har bestämt sig Mellan 85 ch 90 prcent av dem sm gjrt allvarliga självmrdsförsök avlider inte av självmrd senare i livet. Även de mest allvarliga självmrdstankar kmmer ch går. Många av dem sm överlevt ett självmrdsförsök frågar sig efteråt: "Hur kunde jag tänka så?" Det är lätt att underskatta människrs livsvilja. För även m det är lätt att ta livet av sig - rent tekniskt - så är det psyklgiskt svårt. 6. Samtal m självmrd kan "väcka den björn sm sver" Att tala m självmrd innebär inte att man "sätter griller i huvudet" på människr. Däremt kan det få till följd att slumrande självmrdstankar kmmer upp till ytan, vilket kan vara bra. När tankarna blir medvetna, blir vi nämligen ckså medvetna m att vi behöver söka hjälp. Flkhälsinstitutet, Centrum för suicidfrskning ch preventin (NASP) Övning Penna ch papper Fyra frågr: 1. Vad är döden? 2. Har en människa rätt att ta sitt liv? 3. Har du sm medmänniska/prfessinell rätt/ skyldighet att hindra någn att ta sitt liv? 4. Vilka anledningar finns i ditt liv att leva vidare? Suicidriskbedömning Hur tillförlitliga är suicidriskbedömningar? I en metaanalys av inlagda pat inm psykiatrin var bedömningen av högriskpatienter rätt i 1,4 % av fallen (Large, 2011). Chiles & Stsahl (2005) menar att förmågan att förutse suicid är en myt sm saknar evidens. Att predicera suicid är möjligt, däremt bör kliniker kunna bedöma när patienter är i högre risk för suicid ch sätta in behandling därefter (Bryan & Rudd, 2006). 3

4 Så hur ska vi tänka? Psykiatrisk diagnstik är viktig men Att behandla den psykiatriska diagnsen kanske inte tar brt suicidrisk Även persner utan psykiatriska diagnser tar sitt liv. Känn till riskfaktrer men.. Se dem sm screeninginstrument Lita inte på dem för prediktin Förståelse för persnens sårbarhet ch vilken funktin suicidtankar/försök fyller för persnen är det centrala! Låt bedömning ch behandling gå hand i hand. Samla infrmatin sm kan hjälpa dig att utfrma hjälpsamma interventiner. Ha mer fkus på tankar ch beteende ch mindre på bakgrundsfaktrer Sårbarhet - risk Omfattande psyklgisk/krppslig smärta ch en nedsatt förmåga att hantera den Ångest Depressin Uttråkade Ilska Skuld Stress Har tappat sciala skyddsnätet/saknar det Tycker illa m det de känner ch har svårt att acceptera ch arbeta med sina känslr Tidigare inlärning kring cping ch suicid Sårbarhet behandlingsfkus Suicidbenägna individer har generellt svårt med: Prblemlösning: Tänker i diktma termer Mindre flexibla Mer passiva: Litar till tur, ödet eller vad andra gör. Ser inte sin egen prblemlösningsförmåga Långsiktighet: Sätter realistiska krtsiktiga mål Överger strategier sm inte funkar direkt Saknar förankring i långsiktiga knsekvenser Ser självmrd sm en lösning på prblem krrelerar i hög utsräckning med allvarlighet i suicidht Hpplöshet: En generell känsla av pessimism kpplat till detta Liten tilltr till att någt skall förbättras i livet Låg mtståndskraft mt mtgångar, negativa händelser 4

5 E= funktinellt perspektiv Mindre fkus på Hur förutser ch förhindrar vi att Kalle Petterssn tar sitt liv? - Mer fkus på Hur hjälper vi Kalle Petterssn att vilja leva igen? Att ta sitt liv/tänka på att ta sitt liv är en prblemlösningsstrategi sm fyller en funktin Förståeligt utifrån patientens nuvarande kntext Upplevelse av intensiva negativa känslr sm rsakats av inre eller yttre påfrestningar. Emtinellt undvikande Passiva prblemlösningsstrategier med flykt ch undvikande ch förmåga att hantera ångest. Inlärt beteende där suicidtankar/försök ger krtsiktig lättnad av ångest ch/eller psitiv förstärkning från mgivningen. Långsiktigt ger användandet av suicidalt beteende mer intensiva negativa känslr ch/eller bestraffning från mgivningen. Kalle Petterssn har känt sig nedstämd i flera månader. Han blev av med jbbet innan jul förra året ch har druckit lite för mycket sedan dess. Ofta när han vaknar mrgnen efter att ha druckit plågas han av stark ångest ch skuld. Han tänker att det inte finns någn utväg ch att det vre bättre både för hnm ch hans familj m han försvann. Vid några tillfällen har han skrivit avskedsbrev ch planerat att hänga sig, men i sista stund har han ångrat sig. En gång hittade hans fru brevet. Hn blev rlig ch de pratade hela natten. De närmsta dagarna kändes det lite lättare, men självmrdstankarna km snart tillbaka. Hur skulle en möjlig funktinell analys se ut? Jbba två ch två några minuter. Fundera även över tänkbara långsiktiga knsekvenser. E= funktinellt perspektiv Mindre fkus på Hur förutser ch förhindrar vi att Kalle Petterssn tar sitt liv? - Mer fkus på Hur hjälper vi Kalle Petterssn att vilja leva igen? Att ta sitt liv/tänka på att ta sitt liv är en prblemlösningsstrategi sm fyller en funktin Förståeligt utifrån patientens nuvarande kntext Upplevelse av intensiva negativa känslr sm rsakats av inre eller yttre påfrestningar. Emtinellt undvikande Passiva prblemlösningsstrategier med flykt ch undvikande ch förmåga att hantera ångest. Inlärt beteende där suicidtankar/försök ger krtsiktig lättnad av ångest ch/eller psitiv förstärkning från mgivningen. Långsiktigt ger användandet av suicidalt beteende mer intensiva negativa känslr ch/eller bestraffning från mgivningen. 5

6 Yur cmpsure and cnfidence are at least as imprtant as the cntent f the interventins agreed t in the first meeting. Althugh there is an impact assciated with using specific techniques, it is better t have a relaxed, matter-f-fact, calm clinician using a few techniques than a nervus, jittery, anxius clinician using many techniques. Från rädsla för repressalier, att ha ryggen fri ch att undvika misstag till närvar i samtalet, ickevärderande attityd, en funktinell syn på suicidalt beteende ch fkus på att lära ut prblemlösning. Chiles & Strsahl, 2005 Fyra principer för behandling: Nrmalisera utifrån patientens situatin Visa att prblem kan lösas. Visa att det går att stå ut med svåra känslr ch att de kan upphöra. Visa att allt inte är hpplöst Från en värderande attityd till en validerande attityd. Crisis interventin sessins can g bad when the terapist s anxiety t d smething leads t discnfirmatin f the patient s sense f pain and distress. Undvik att tala m självmrd sm fegt, fel sv. Hjälp patienten att se beteendet ur ett funktinellt perspektiv. 6

7 Från att inte våga fråga till 8 användbara strategier. Var knkret när du frågar m suicidalitet. Håll lugnet ch var metdisk km ihåg funktinell analys. Bedöm psykisk status (psyktiska symtm, nedstämdhetssymtm, alkhl/drger). Schemalägg extra sessiner m nödvändigt för att förstärka prblemlösning (se upp för att förstärka suicidalt beteende). Från att inte våga fråga till 8 användbara strategier. Hjälp patienten att hitta målsättningar i närtid. Var nga med att skapa förutsättningar för att lyckas! Ring gärna krta planerade samtal för att stödja patienten. Ta fram en psitive actin plan tillsammans. Gör en krisplan tillsammans ( tw-part crisis card ). Från överenskmmelse m att inte ta sitt liv till överenskmmelse att prva psitiva ch knstruktiva beteenden (the psitive actin plan). Knkret, detaljerad ch möjlig att genmföra. Utfrmas i samarbete med patienten. Syftar till att utmana patientens tankar m att situatinen är möjlig att lösa, inte nödvändigtvis att lösa hela prblemet. Knkreta aktiviteter sm höjer livskvalitet ch breddar upplevelser - Beteendeaktivering Följs upp av terapeuten, gärna inm 1-3 dagar efter samtalet. 7

8 Från hjälplöshet till krisplan (the tw-part crisis card) Identifiera vilka resurser sm finns för patienten att använda i en suicidal kris (anhöriga, vänner, jurhavande, vårdgivare m.m.). Utveckla självstärkande strategier (andningstekniker, undvik alkhl m.m.). Skriv ner i knkreta beteenden på krt patienten får med sig hem Klinisk fråga Preventinsfkuserad bedömning Behandlingsfkuserad bedömning 1. Sessinsfkus Bedöm ch hantera suicidrisk Omrama suicidnära beteende till a= det handlar m prblemlösning 2. Hur viktigt är det a= känna till riskfaktrer Mycket viktigt Mindre viktigt 3. Hur vikig är riskbedömning Mycket viktigt Mindre viktigt, suicidrisk är inte möjlig a= predicera 4. Riskhanteringsfkus Mycket centralt, fkus på riskfaktrer, beredd på a= vidta mfa=ande skyddsåtgärder 5. Hur ser man på pågående suicidalt beteende 6. Suicidalt beteendes legitimitet 7. Tidsåtgång disk suicidbeteende Förbjudet, bör fångas upp ch förebyggas Det är prblemet, målet är a= bli av med det Mer tid Mindre viktigt, fkus mer på patientens underliggande prblem Förväntat, ingår i analysen för hur patienten hanterar prblemlösning E= legitimt men kstsamt sä= a= prblemlösa Mindre tid 8. Preventinsrienterad Ja, flesta strategier Nej, få strategier Mål ch strategier första mötet med suicidal patient Mål 1. Minska patientens rädsla för suicidalitet 2. Minska patientens känsla av a= vara ensam med sina tankar 3. Aktivera aktiva prblemlösningsförmågr 4. Ge känslmässigt stöd ch stöd för prblemlösning tills uppföljning Fri= översa= från Chiles & Strshal 2005 Strategi 1A. Nrmalisera 1B. Legimitera utifrån kntext 1C. Prata m suicidalt beteende lugnt ch öppet 2A. Validera emtinell smärta 2B. Validera de 3 i 2C. Alliansarbete 2D. Leta efter annat kmpetent stöd 3A. Omrama suidialt beteende till e= sä= a= lösa prblem 3B. Förstärk ev spntan aktiv prblemlösning 3C. Utfrma psitiv handlingsplan 3-5 dgr 4A. Krisplan (crisis card) 4B. Telefnstöd 4C. Initiera ev medicinering 4D. Sä= upp tid för uppföljning / remi=era 8

9 Referenser Bryan, C., & Rudd, D (2011). Managing suicide risk in primary care. Chiles, J, A & Strsahl, K, D (2005). Clinical manual fr assessment and treatment f suicidal patients. Dreber, Wasserman & Örtendahl(1996)Om livet känns hpplöst. Stöd till självmrdsnära medmäniskr. Flkhälsinstitutet, Centrum för suicidfrskning ch preventin (NASP), Scialstyrelsen Självmrd i Stckhlms län ch Sverige Karlinska Institutets flkhälsakademi 2009:22 MANAGING SUICIDE IN PRIMARY CARE 151 Suicide screening: - D things ever get s bad yu think abut ending yur life r suicide? - Tell me a little bit abut what, specifically, yu have been thinking. What is it exactly that ges thrugh yur mind? [Differentiate suicidal ideatin frm nnsuicidal mrbid ideatin] If negative suicide screening: Discntinue risk assessment If psitive suicide screening: Screen fr multiple attempt status Multiple attempter screening - Have yu ever had thughts like this befre? - Have yu ever tried t kill yurself befre? - S yu ve never cut yurself, burned yurself, held a gun tyur head,taken mrepills than yu shuld, r tried t kill yurself in any ther way? If n evidence f prir attempt(s): Assess current suicidal episde If psitive evidence f prir attempt(s): Assess multiple attempt status Assess multiple attempt status - Hw many times have yu tried t kill yurself? - Let s talk abut the first time a. When did this ccur? b. What did yu d? c. Where were yu when yu did this? d. Did yu hpe yu wuld die, r did yu hpe smething else wuld happen? e. Afterwards, were yu glad t be alive r disappinted yu weren t dead? - I d like t talk a bit abut the wrst time [Repeat a thrugh e] Assess current suicidal episde - Let s talk abut what s ging n right nw. Yu said yu ve been thinking abut [cntent]. - Have yu thught abut hw yu might kill yurself? - When yu think abut suicide, d the thughts cme and g, r are they s intense yu can t think abut anything else? - Have yu practiced [methd] in any way, r have yu dne anything t prepare fr yur death? - D yu have access t [methd]? Screen fr prtective factrs - What is keeping yu alive right nw? Figure 1. Suggested sequencing f suicide risk assessment questins by behaviral health cnsultants. the availability f the means and the pprtunity fr making an attempt, the specificity f the plan fr making an attempt, preparatry and rehearsal behavir, the duratin f suicidal ideatin, and the intensity f suicidal ideatin. Because suicidal planning predicts suicidal behavir much mre strngly than d alackfreasnsfrliving,awishfrdeath,thefrequencyf suicidal ideatin, the desire and expectancy fr making a suicide attempt, the lack f deterrents t making an attempt, and suicidal cmmunicatin (Beck, Brwn, & Steer, 1997; Jiner, Rudd, & Rajab, 1997; Jiner et al., 2003; Mieczkwski, Sweeney, Haas, & Junker, 1993), BHCs wh fcus their risk assessments n symptms f reslved plans and preparatin can maximize the clinical accuracy f risk assessment in a timeefficient manner. BHCs are als encuraged t ask abut current prtective factrs, as this can prvide clues fr develping interventins fr shrt-term management. Fr example, activating a patient s scial supprt netwrk and increasing their reasns fr living are simple and straightfrward strategies that can lead t psitive clinical utcmes (Bryan, 2007; Jiner, 2005). Obtaining cnsent t cmmunicate with a pa- 9