Version: Feb En praktisk handbok om SUTENT (sunitinibmalat) behandling och hantering av biverkningar för medicinsk personal

Transkript

1 Version: Feb-2014 En praktisk handbok om SUTENT (sunitinibmalat) behandling och hantering av biverkningar för medicinsk personal

2 Innehållsförteckning 1. Sutents indikationer 3 2. Att tänka på innan du initierar Sutent 5 3. Så här ordinerar du Sutent Metastaserad njurcancer / Gastrointestinal stromacellstumör (GIST) 8 Neuroendokrin pankreastumör (pnet) Administrering tillsammans med andra läkemedel Redovisade biverkningar vid: Metastaserad njurcancer 14 GIST 16 pnet Råd om biverkningshantering Några vanliga biverkningar med Sutent och hur dessa hanteras Fatigue 23 Hypothyroidism 25 Anorexi 25 Mag-tarmproblem 27 Illamående och kräkning 28 Förändringar i munslemhinnan 29 Hudförändringar 30 Hypertension 33 Hematologiska biverkningar Kardiovaskulära biverkningar 38 1

3 Om denna handbok Denna handbok förser dig med information om Sutent och dess biverkningar. Den erbjuder också några praktiska tips på hur det går att åtgärda biverkningar som kan uppstå i samband med behandling med Sutent. Mer utförlig information om Sutent hittar du på Dosering Sutents indikationer Dosering Indikationer en gång per dygn Metastaserad njurcellscancer (mrcc) Sutent finns SUTENT tillgängligt är indicerat i 50 mg, för 25 behandling mg och 12,5 av mg avancerad/metastaserad kapslar njurcellscancer (MRCC) hos vuxna patienter. Den rekommenderade dosen av Sutent är 50 mg en gång dagligen att tas peroralt i ett behandlingsschema som löper i fyra veckor i följd. Efter dessa fyra veckor ska patienten ha två veckors Gastrointestinal stromacellstumör (GIST) SUTENT är indicerat för behandling av ej resektabel och/eller metastaserad behandlingsuppehåll för att starta om igen på en ny cykel. malign gastrointestinal stromacellstumör (GIST) hos vuxna patienter efter terapisvikt med imatinibmesylat på grund av resistens eller intolerans. En komplett behandlingscykel är totalt 6 veckor. Neuroendokrina tumörer i pankreas (pnet) Om patienten SUTENT besväras indicerat av biverkningar för behandling kan dosändring av inoperabla göras eller i steg metastaserade, med 12,5 mg, väl baserat differentierade, säkerhet och progredierande, tolerabilitet. Den neuroendokrina dagliga dosen tumörer skall inte i överstiga pankreas 75 hos mg vuxna. eller under på individuell stiga 25 mg. Erfarenheten från SUTENT som första linjens behandling är begränsad. Det finns data som tyder på att de partiella responsnivåerna (PR) hänger samman med AUC exponering av Sutent vid dosering enligt 4/2 schema. Beakta detta om dos reduktion skulle bli aktuellt och försök ha en strategi att återgå till ursprungsdos då patienten återhämtat sig från eventuella biverkningar. 1 1 Houk et al, ECCO , abstract O#4505 European Journal of Cancer Supplements, Vol 5 No 4, Page 300, 2 31

4 Att tänka på innan du initierar en behandling med Sutent Sutent har använts sedan Erfarenheten visar att aktivt arbete med dosen (inklusive adekvat startdos), aktiv hantering av eventuella biverkningar samt att aktivt motivera patienten att stå kvar på behandling så länge klinisk nytta uppvisas, är av vikt för behandlingsutfallet. Tre nyckelfaktorer för framgångsrik behandling vid mrcc DOSERING BIVERKNINGS- HANTERING OPTIMAL EFFEKT BEHANDLINGS- LÄNGD Handboken förser dig med information om Sutent och dess biverkningar. Den erbjuder också några praktiska tips på hur det går att åtgärda biverkningar som kan uppstå i samband med Sutentbehandling. 5

5 Det finns vetenskapliga data vid metastaserad njurcancer som visar på ett samband mellan tumörrespons och läkemedelskoncentration Läkemedel som över ökar Sutent tid (AUC) och vid Läkemedel dosering som enligt minskar 4/2 Sutent schema. och Beakta detta om dosreduktion skulle dess metaboliters bli aktuell koncentration och försök ha en dess strategi metaboliters att återgå koncentration till ursprungsdos då patienten återhämtat (hämmare sig av från CYP3A4) eventuella biverkningar. (inducerare 1 av CYP3A4) Dessa läkemedel bör undvikas om Ketokonazol Dexametason möjligt. Om detta inte är möjligt se Itraconazol Karbamazepin Som modifierad hjälpmedel dos rekommendation finns det en patientinformation Klaritromycin som beskriver Fenobarbital hur patienten på eget sätt kan ha kontroll på sina biverkningar Ritonavir samt en behandlingsdagbok Fenytoin som gör det enklare för patienten att hålla ordning på intaget Erytromycin av sin dagliga kapsel. Rifampicin Grapefrukt-juice Johannesört Rekommenderad dos förändring Dosen kan reduceras med 12,5 Dosen kan ökas med 12,5 mg till Sutent kan tas oberoende av måltid mg till och ett tidpunkt minimum av på 25 dygnet. mg Det ett är maximum viktigt att av 75 patienten mg försöker få in en rutin på intaget av sin Sutentkapsel så att det blir lättare att komma ihåg. Förslagsvis tas kapseln på morgonen eller i samband med att patienten tar sina andra läkemedel. 1 Källa: Houk et al, JCO 2007, Vol 25 75

6 Så här ordinerar du SUTENT Våra styrkor 1) 1) Som hjälpmedel finns det en patientinformation som beskriver hur patienten på eget sätt kan ha kontroll på sina biverkningar samt en behandlingsdagbok som gör det enklare för patienten att hålla ordning på intaget av sin dagliga kapsel. Vid metastaserad/avancerad njurcancer (mrcc) eller gastrointestinal stromacellstumör (GIST) Sutent kan tas oberoende av måltid och tidpunkt på dygnet. Det är viktigt att patienten försöker Den rekommenderade dosen av Sutent är 50 mg peroralt en gång om dagen i få in en rutin på intaget av sin Sutentkapsel så att det blir lättare att komma ihåg. Förslagsvis ett behandlingsschema som löper i fyra veckor. Efter dessa fyra veckor har patienten två veckors behandlingsuppehåll för att starta om igen på en ny kur. En tas kapseln på morgonen eller i samband med att patienten tar sina andra läkemedel. behandlingscykel är totalt 6 veckor (schema 4/2). Dosändringar Säkerhet och tolerabilitet För GIST och mrcc kan dosändring göras i steg om 12,5 mg, baserat på individuell säkerhet och tolerabilitet. Den dagliga dosen skall inte överstiga 75 mg eller understiga 25 mg. SUTENT SUTENT 50 mg Hard 50 gelatin mgcapsules Hard gelatin capsules SUTENT 25 mg SUTENT Hard gelatin capsules 25 mg Hard gelatin capsules SUTENT 12.5 mg Hard gelatin capsules SUTENT 12.5 mg Hard gelatin capsules Dosschema med uppehåll vid metastaserad/ avancerad njurcancer/gist Dagar Vecka 1 Vecka 1 Vecka 2 Vecka 2 Vecka 3 Vecka 3 Vecka 4 Vecka 4 Vecka 5 Vecka 5 29 Vecka 6 36 Vecka Ta SUTENT Ta SUTENT dagligen under fyra dagligen veckor (28 under dagar). fyra veckor (28 dagar). Ta inte SUTENT under två veckor. Börja Ta inte SUTENT därefter cykeln igen. under två veckor. Börja därefter cykeln igen. 82 3

7 2) Vid Som neuroendokrin hjälpmedel pankreastumör finns det en patientinformation (pnet) som beskriver hur patienten på eget sätt kan Den ha rekommenderade kontroll på sina biverkningar dosen av Sutent samt är en 37,5 behandlingsdagbok mg en gång om dagen som gör i ett det enklare för patienten att hålla ordning som på löper intaget kontinuerligt av sin dagliga utan kapsel. något planerat uppehåll. behandlingsschema Därefter påbörjar patienten nästa behandlingscykel utan avbrott. Enklast är att ordinera Sutent en kan 12,5 tas mg oberoende kapsel och av måltid en 25 och mg tidpunkt kapsel vilket på dygnet. totalt Det ger är en viktigt styrka att på patienten försöker 37,5 få mg. in en rutin på intaget av sin Sutentkapsel så att det blir lättare att komma ihåg. Förslagsvis tas kapseln på morgonen eller i samband med att patienten tar sina andra läkemedel. Dosändringar För pnet kan dosändring göras i steg om 12,5 mg, baserat på individuell säkerhet och tolerabilitet. Den högsta dosen som gavs i fas 3-studien av pnet var 50 mg/dag. Våra styrkor 2) SUTENT SUTENT 50 mg Hard 50 gelatin mgcapsules Hard gelatin capsules SUTENT 25 mg SUTENT Hard gelatin capsules 25 mg Hard gelatin capsules SUTENT 12.5 mg Hard gelatin capsules SUTENT 12.5 mg Hard gelatin capsules Dosschema utan uppehåll vid neuroendokrin pankreastumör Dagar Vecka 1 Vecka Vecka Vecka Ta dagligen SUTENT under fyra dagligen under fyra Vecka veckor (28 dagar). Vecka veckor (28 dagar). Vecka Vecka Vecka 5 Vecka Ta SUTENT Ta inte SUTENT under två veckor. Börja därefter cykeln igen

8 Administrering tillsammans med med andra andra läkemedel Eftersom Sutent primärt metaboliseras av av CYP3A4 kan det uppstå interaktion om om samtidig administrering sker med läkemedel/naturläkemedel som som är är potenta potenta hämmare hämmare eller eller induce- inducerare av av detta detta enzymsystem. Det är viktigt att ni innan initiering av av aktiv Sutentbehandling tar tar reda reda på på vilka vilka läkemedel som patienten står på för att minimera potentiella interaktioner med samtidig administrering administrering av CYP3A4 av CYP3A4 hämmare hämmare eller inducerare. eller inducerare. Vid val Vid av val samtidigt av samtidigt givna givna läkemedel, läkemedel, bör sådana bör sådana utan utan eller med eller med liten liten risk att risk inducera att inducera eller hämma eller hämma CYP3A4 CYP3A4 väljas. väljas. Samtidig administrering av SUTENT och en potent CYP3A4-hämmare CYP3A4 hämmare som som t.ex. t.ex. ketokonazol skall undvikas. Om detta inte är möjligt, kan SUTENT-dosen behöva minskas till minimum 25 mg dagligen, samtidigt som tolerabiliteten följs noggrant. keto Samtidig Samtidig administrering administrering av av en en potent potent CYP3A4 inducerare CYP3A4-inducerare som som t.ex. t.ex. rifampicin rifampicin skall skall undvikas. Om detta inte är möjligt, kan SUTENT-dosen behöva ökas genom tillägg av 12,5 mg undvikas. Om detta inte är möjligt, kan SUTENT-dosen behöva ökas genom tillägg av 12,5 mg doser (upp till 75 mg dagligen), samtidigt som tolerabiliteten följs noggrant. doser (upp till 75 mg dagligen), samtidigt som tolerabiliteten följs noggrant. Läkemedel som ökar Sutent och dess metaboliters koncentration (hämmare av CYP3A4) Dessa läkemedel bör undvikas om Ketokonazol möjligt. Om detta inte är möjligt se Itraconazol modifierad dosrekommendation Klaritromycin Ritonavir Erytromycin Grapefrukt-juice Rekommenderad dosförändring Dosen kan reduceras med 12,5 mg till ett minimum av 25 mg Läkemedel som minskar Sutent och dess metaboliters koncentration (inducerare av CYP3A4) Dexametason Karbamazepin Fenobarbital Fenytoin Rifampicin Johannesört Dosen kan ökas med 12,5 mg till ett maximum av 75 mg

9 Egna kommentarer: mrcc: Dosering 50 mg enligt 4/2 schema De vanligast rapporterade biverkningarna Redovisade biverkningar från randomiserade Händelser i % mrcc Fas III (n=375) Biverkningar fas III studier: Motzer et al JCO vol. 27, 2009 Fas III * (n=750)(%) EAP ** (n=3,997)(%) Händelser Biverkningar: i % Alla grader grad 3 grad 4 Alla grader Grad 3/4 Alla grader Grad 3/4 Följande tabeller beskriver beskriver de de vanligaste rapporterade biverkningarna utifrån utifrån en randomiserade Fatigue Fatigue fas III studier samt med ett Sutent uppföljningsprogram vid metastaserad njurcancer (EAP) med (mrcc), Sutent på gastrointestinal njurcancer. Startdosen stromatumör i Asteni 20 7 <1 studien Diarré (GIST) och i neurendokrina uppföljningsprogrammet tumörer i pankreas är 50 mg enligt (pnet) behandlingsstrategi 4 veckor i följd med Diarré Illamående Sutent och två veckors vila (en komplett behandlingscykel motsvarar 6 veckor). Dosreducering 1.6 Stomatit Illamående har Startdosen skett i ca i studierna 1/3 av fallen. redovisas under vardera avsnitt och det är vikigt att du följer dessa för att Smakförändringar Stomatit uppnå evidensbaserat behandlingssvar Hypertension Smakförändring < Tabellen är uppdelad i Alla grader samt grad 3/4 och det är oftast grad 3/4 som behöver Hand-foot Smärta i mun föranleda Sutent vid till eventuell metastaserande åtgärd. njurcancer: syndrome Hypertension I studien jämfördes Sutent (dosering 50 mg dagligen i fyra veckor med två veckors behandlingsuppehåll sk. 4/2 schema) mot IFN-α 9 MIU tre gånger i veckan). Den primära endpoint i studien var att Minskad ejektions- Hudutslag Hand/fot syndrom mäta progressionsfri överlevnad (PFS). Sekundära endpoints var objektiv respons rate och överlevnad fraktion Hudutslag 24 1 <1 Neutropeni Minskad ejektionsfraktion / Intention to treat N ORR (%) Median PFS Median total överlevnad* Anemi Labmässiga: 71 8/ (ITT) (månader) (månader) Trombocytopeni Neutropeni / Sunitinib vs IFN-α vs vs vs 21.8 Hypothyroidism Anemi P < HR=0,539 (95% CI, 0,451-0,643) HR= O,821 (95% CI, 0,673-1,001) P < P = Hypofosfataemi Trombocytopeni /1 8 1 * Inkluderar cross over Förhöjt Hypothyroidism serumamylas /1 2 0 De vanligast rapporterade Sutent-relaterade grad III biverkningarna i studien var hypertension (12%), fatigue (11%), diarré (9%) och hand-fot syndrom (9%). Se rekommendationer i Förhöjt serumamylas Hypofosfatemi 31 6 <1 * Updated from Motzer RJ, et al. N Engl J Med 2007;356: ; ** Gore ME, et al. ECCO :Abstract Expanded Access Program foldern över hur dessa kan behandlas eller hanteras. Lymfopeni Förhöjda lipasnivåer ² Källa: Motzer et al, JCO 2009, Vol 27 7 Förhöjt urat

10 Biverkningar Sutent vid Gastrointestinal stromacellstumör (GIST):3 Följande tabell beskriver de vanligaste rapporterade biverkningarna utifrån en randomiserad I studien jämfördes Sutent (dosering 50 mg dagligen i fyra veckor med två veckors behandlingsuppehåll sk. 4/2 schema) mot placebo. Den primära endpoint i studien var att mäta tid till fas III studie samt ett uppföljningsprogram (EAP) med Sutent på njurcancer. Startdosen i studien progression och i (TTP). uppföljningsprogrammet är 50 mg enligt behandlingsstrategi 4 veckor i följd med Sutent och två veckors vila (en komplett behandlingscykel motsvarar 6 veckor). Dosreducering har skett i ca 1/3 av fallen. Intention to treat N Median TTP Median PFS Total överlevnad Tabellen (ITT) är uppdelad i Alla grader (veckor) samt grad 3/4 och det (veckor) är oftast grad (median 3/4 som inte behöver nådd) föranleda Sunitinib till vs eventuell placebo åtgärd ,3 vs 6,4 24,1 vs 6,0 HR 0.49 HR % CI ( ) HR % CI ( ) 95% CI ( ) P < P < P = De vanligast rapporterade Sutent-relaterade grad III biverkningarna i studien var fatigue (29%), diarré (26%) och illamåande (23%). Se rekommendationer i foldern över hur dessa kan behandlas eller hanteras. Egna kommentarer: GIST: Dosering 50 mg enligt 4/2 schema De vanligast rapporterade biverkningarna Fas III * (n=750)(%) EAP ** (n=3,997)(%) Händelser Händelser i % i % GIST Fas III (n=202) Alla grader Demetri et Grad al, Lancet 3/4 vol. 368, Alla 2006 grader Grad 3/4 Fatigue Icke hematologiska avvikelser: 51 Alla grader 7 grad 3 grad Diarré Fatigue Illamående Asteni Stomatit Smakförändringar Diarré Hypertension Illamående Hand-foot Stomatit syndrome Smakförändring Hudutslag Hypertension Minskad ejektionsfraktion Hand/fot syndrom Neutropeni Hudutslag / Anemi Labmässiga: 71 8/ Trombocytopeni Neutropeni / Hypothyroidism 2.2 Anemi Hypofosfataemi Trombocytopeni /1 4 1 Förhöjt serumamylas Lymfopeni /1 9 1 Leukopeni 52 4 * Updated from Motzer RJ, et al. N Engl J Med 2007;356: ; 0 ** Gore ME, et al. ECCO :Abstract Expanded Access Program 16 6 ³ Källa: Demetri et al, Lancet 2006, vol

11 Biverkningar Sutent vid Neuroendokrina tumörer i pankreas (pnet) 4 Följande tabell beskriver de vanligaste rapporterade biverkningarna utifrån en randomiserad I studien jämfördes Sutent (dosering 50 mg dagligen med kontinuerligt doseringsschema) mot fas III studie samt ett uppföljningsprogram (EAP) med Sutent på njurcancer. Startdosen i placebo. Den primära endpoint i studien var att mäta progressionsfri överlevnad (PFS). studien och i uppföljningsprogrammet är 50 mg enligt behandlingsstrategi 4 veckor i följd med Sutent och två veckors vila (en komplett behandlingscykel motsvarar 6 veckor). Dosreducering har skett i ca 1/3 av fallen. intntion to treat N ORR (%) Median PFS Median total överlevnad Tabellen (ITT) är uppdelad i Alla grader samt grad 3/4 och (månader) det är oftast grad 3/4 (ej som uppnådd) behöver Sunitinib vs placebo 171 9,3 vs 0 11,4 vs 5,5 HR 0.41 föranleda till eventuell åtgärd. 95% CI ( ) HR 0.42; 95% CI ( ) 95% CI ( ) P < P < P = 0.02 De vanligast rapporterade Sutent-relaterade grad III biverkningarna i studien var hypertension (20%), fatigue (32%), asteni (34%), diarré (59%) och hand-fot syndrom (23%). Se rekommendationer i foldern över hur dessa kan behandlas eller hanteras. Egna kommentarer: pnet: Dosering 37,5 mg Fas dagligen III * (n=750)(%) kontinuerligt till återfall EAP ** (n=3,997)(%) Händelser De i vanligast % rapporterade Alla grader biverkningarna Grad 3/4 Alla grader Grad 3/4 Fatigue Händelser i % 51 pnet Fas III (n=83) Diarré 53 Raymond et al 5NEJM vol. 364, Illamående Biverkningar: 44 Alla grader3 grad 3/ Stomatit Fatigue Smakförändringar 17.6 Asteni Hypertension Diarré 59 5 Hand-foot syndrome Illamående 45 1 Hudutslag Stomatit Minskad Smakförändring ejektionsfraktion Hypertension Neutropeni 72 11/ Anemi Hand/fot syndrom / Trombocytopeni Hudutslag / Hypothyroidism Labmässiga: Hypofosfataemi Neutropeni /1 12 Förhöjt Trombocytopeni serumamylas /1 4 * Updated from Motzer RJ, et al. N Engl J Med 2007;356: ; ** Gore ME, et al. ECCO :Abstract Expanded Access Program Källa: Raymond et al NEJM 2011, vol

12 Råd om biverkningshantering Före behandling Värdera fördelar/risker med behandlingen Optimera behandlingen av andra sjukdomar Utbilda patienten: stödmaterial finns i form av patientnecessär, patientbroschyr på flera språk, behandlingsdagbok, informationsfolder att förstå njurcancer, dosett Under behandling Följ patienten regelbundet Hjälp patienten till bästa biverkningshantering Få optimal dosanpassning genom effektiv biverkningshantering Är alla biverkningar lika allvarliga? Vårdpersonal bör kunna skilja på allvarliga och mindre allvarliga biverkningar Definition mindre allvarlig: Lätta att hantera Mer besvärande än farliga Vårdpersonal bör alltid väga biverkningar mot effekt och kommunicera nyttan av behandlingen. Mindre allvarliga biverkningar bör i första hand leda till symptomatisk behandling, EJ dosreduktion. Andra mer besvärande biverkningar kan kräva dosanpassning Exempel: Mindre allvarliga biverkningar som i första hand bör leda till symptomatisk behandling, EJ dosreduktion. Hypertension (<grad 4) Diarré (grad 1-2) Neutropeni (grad 1-2) Fatigue Hypothyreos (grad 1-2) Hår och hud pigmentering Besvärande biverkningar som kan kräva dosanpassning Stomatit Hand-Fot syndrom (grad 2-3) Trombocytopeni (TPK<50) Kardiotoxicitet: 10% sänkning av ejektionsfraktion, behandling kan fortsätta i reducerad dos med tillägg av hjärtläkemedel 20 21

13 Några Några vanliga vanliga biverkningar biverkningar med med Sutent Sutent och och hur hur dessa biverkningar dessa biverkningar hanteras hanteras För För att att säkerställa säkerställa en en bra bra följsamhet följsamhet behöver behöver patienterna patienterna känna känna sig sig trygga trygga med med att att flertalet flertalet biverkningar är hanterbara och att de går att åtgärda. Uppmuntra patienterna att kontakta biverkningar är hanterbara och att de går att åtgärda. Uppmuntra patienterna att kontakta kliniken om de upplever biverkningar. Att tidigt upptäcka och åtgärda biverkningar kan vara kliniken om de upplever biverkningar. Att tidigt upptäcka och åtgärda mindre biverkningar viktigt för att mildra dem eller för att undvika större komplikationer. kan vara viktigt för att mildra biverkningarna eller för att undvika större komplikationer. Fatigue Fatigue Fatigue, en fysisk och psykisk trötthet, svaghet och orkeslöshet, är en förväntad biverkan vid Fatigue, onkologisk en fysisk behandling och psykisk och är trötthet, inte nödvändigtvis svaghet och en orkeslöshet, indikator på är ett en terapimisslyckande förväntad biverkan vid eller onkologisk sjukdomsprogression. behandling och Det är är inte även nödvändigtvis en av de mest en indikator frekvent rapporterade på ett terapimisslyckande biverkningarna eller på sjukdomsprogression. Sutent (registrerat hos Det minst är även 20% en av patienterna) av de mest frekvent 5 rapporterade biverkningarna på Sutent (registrerat hos minst 20% av patienterna) 2 Behandlingsmöjligheter Behandlingsmöjligheter Utred andra orsaker än läkemedelsrelaterade, såsom underliggande dehydrering, depression, Utred andra orsaker än läkemedelsrelaterade, såsom underliggande dehydrering, depression, anemi och hypothyreos. anemi och hypothyreos. 2 5 Produktresumé

14 Kontrollera TSH värden, även utan klinisk misstanke. Förhöjda värden är vanligt förekommande under Sutentbehandling och kan tala för hypothyreos som bör behandlas med Levaxin. Depression kan förvärra fatigue och i dessa fall bör antidepressiv behandling övervägas. Rekommendation Reducera dos endast om nödvändigt. Hypothyroidism Sköldkörtelfunktion (TSH) bör kontrolleras före behandling och regelbundet under behandling. I kliniska studier har man mätt sköldkörtelfunktionen i intervall mellan 1 3 månader. Rekommendation Avvikande TSH värde eller symptom på underfunktion av sköldkörteln bör föranleda mer noggrann utredning inför vid ställningstagande inför substitutionsterapi med t.ex. Levaxin. Patientutbildning Spara på energin vid trötthet. Försök upprätthålla en normal livsstil så gott det går. Ta korta promenader eller utför någon annan lätt motion. Uppmuntra patienten att skriva en patientdagbok och där beskriva sin fatigue och de faktorerna som förvärrar/förbättrar den. Anorexi Orsakerna till anorexi, matleda kan vara flera eftersom det ofta är kopplat till andra biverkningar som smakförändringar, diarré och illamående. Patienten kan säga Jag känner inte för att äta, Maten smakar inte rätt eller Det gör ont i min mun. Rådgör med patienten om matvanor så att inte nutritionsproblem uppstår. Konsultera gärna en dietist för att få tips på mat som inte förvärrar andra biverkningar som t ex diarré

15 Behandlingsmöjligheter Följ vikten. Remittera patienten till dietist/nutritionist. Förskriv Förskriv näringstillskott näringstillskott som som tillägg tillägg till till måltid, måltid, men men ersätt ersätt inte inte måltider måltider med med näringstillskott. näringstillskott. Kortikosteroider/progesteron kan övervägas Kortikosteroider/progesteron kan övervägas 6 3 Patientutbildning Behandlingsmöjligheter Mag-tarmproblem 4 Behandla med antidiarroika, motorikhämmande eller antikolinergika t ex loperamid. Behandling med tyrosinkinashämmare kan orsaka diarré eller förändrade avföringsvanor, Förändringar av diet kan vara nödvändigt. För att motverka dehydrering kan det i undantagsfall vara nödvändigt att ge intravenös vätske och men flera av dessa symptom kan också orsakas av den underliggande sjukdomen. elektrolytersättning. Behandlingsmöjligheter 7 Rekommendation Behandla med antidiarroika, motorikhämmande eller antikolinergika t ex loperamid. Förändringar av diet kan vara nödvändigt. För att motverka dehydrering kan det i undantags- Grad* Beskrivning Doshantering fall vara nödvändigt att ge intravenös vätske- och elektrolytersättning. 1 Ökning med mindre än Följ vikten i en patientdagbok. 4 diarréer per dag mot Uppmuntra Uppmuntra patienten patienten att att äta. baseline äta. Fortsätt med oförändrad Sutentdos och symptomatisk behandling Ät små frekventa måltider med högt protein och kalorivärde. av diarréerna Grad2 Beskrivning Ökning med 4 6 diarréer Doshantering Ät små frekventa måltider med högt protein och kalorivärde. per dag mot baseline. Skapa en lugn miljö i samband med måltider, undvik starka dofter och försök minska 1 Ökning IV vätskebehandling med mindre än 4 <24 diarréer h per störande Skapa en moment. lugn miljö i samband med måltider, undvik starka dofter och försök minska 3 dag mot Ökning baseline. med 7 eller fler Vid första händelsen Fortsätt med gör dosuppehåll oförändrad Sutentdos tills patienten och återhämtat symtomatisk behandling störande moment. 2 Ökning diarréer med 4 6 per dag diarréer mot baseline, avföringsinkontinens, per dag sig, mot återuppta av diarréerna. behandlingen på samma dosnivå men med symptomatisk behandling av diarréerna baseline. IV vätskebehandling <24h IV vätskebehandling 24 h, Vid andra händelsen gör dosuppehåll och återuppta behandling en 3 Ökning sjukhusvård med 7 eller fler diarréer per i reducerad dag Vid Sutentdos. första händelsen gör dosuppehåll tills patienten återhämtat sig. Återuppta Mag-tarmproblem 4 mot baseline, Livshotande avföringskontinens, konsekvenser Vid IV första händelsen gör dosuppehåll behandlingen tills patienten på samma återhämtat dosnivå men med vätskebehandling t.ex. cirkulationssvikt 24h, sjukhusvård sig. Återuppta symtomatisk behandlingen behandling i reducerad av diarréerna. dos med symptomatisk Vid andra händelsen gör Behandling med tyrosinkinashämmare kan orsaka diarré eller förändrade avföringsvanor, behandling dosuppehåll av diarréerna. och återuppta behandlingen i reducerad Sutentdos. men flera av dessa symptom kan också orsakas av den underliggande sjukdomen. 4 Livshotande konsekvenser t.ex. cirkulationssvikt Vid andra händelsen Vid första diskutera händelsen eventuell gör dosuppehåll utsättning av tills behandlingen. patienten återhämtat * NCI CTCAE v3 sig. Återuppta behandlingen i reducerad dos med symtomatisk behandling av diarréerna. Vid andra händelsen diskutera eventuell utsättning av behandlingen. 3 6 Bhojani Bhojani N, N, et et al., al., Toxicities Toxicities Associated Associated with with the the Administration Administration of of Sorafenib, Sorafenib, Sunitinib, Sunitinib, and and Temsirolimus Temsirolimus and and Their Their Management., Management., Eur Eur Urol Urol (2007), (2007), doi: /j. doi: /j. eururo * NCI CTCAE v Schmidinger et al, ECCO 14 7 Schmidinger et al, ECCO 14

16 Patientutbildning Berätta för patienten om vikten att rapportera förändrade avföringsvanor. Uppmuntra patienten att dricka rikligt med vätska (men i små mängder åt gången) och undvika större mängder dryck i samband med måltid. Matråd: Undvik kryddstark mat, fettrik mat, koffein och alltför mycket frukt. Informera både patienten och dennes familj om tecken eller symptom på tillstånd som kräver medicinsk behandling: ökad törst, feber, yrsel, kraftiga kramper, vattnig eller blodig avföring eller ihållande diarré trots behandling med antidiarroika. Förändringar i munslemhinnan Förändringar i munslemhinnan som patienten kan uppleva är: Smakförändringar. Smärta i munnen. Mukosit eller sår är mer sällsynt. Majoriteten av dessa besvär klingar av efter ca en vecka. Illamående och Kräkning Behandlingsmöjligheter Ge antiemetisk behandling profylaktiskt enligt klinisk praxis innan behandlingen inleds, skräddarsy behandlingen efter patientens behov. Patientutbildning Rekommendera patienten att ta antiemetika regelbundet och att rapportera ihållande illamående. Rekommendera patienten att undvika mat som är söt, stekt, sur eller fettrik. Berätta om icke farmakologisk behandling som musikterapi, lätt motion, akupunktur eller avslappningstekniker. Behandlingsmöjligheter vid vid munhålebesvär Upplys patienten om att att det det är är viktigt viktigt med med god god tandhygien även även om obehagskänslor om obehagkänslor kan uppstå kan uppstå för för vissa vissa patienter. patienter. Ett inledande Ett inledande besök besök hos tandhygienist hos tandhygienist kan vara är värdefullt innan behandlingsstart

17 Patientutbildning Använd lokal smärtlindring t ex visköst lidokain, alkoholfritt munvatten och cerat mot sår på läppar och i munvinklar. Undvik tandkräm som innehåller peroxid. Använd en mjuk tandborste som inte skadar tandköttet t ex barntandborste Undvik kryddstark mat och annan irriterande föda. Undvik alkohol och tobak. Skydda läpparna mot uttorkning. Behandla med antibiotika vid behov. Andra hudförändringar Hand fot syndrom (HFS) Torr hud eller krackelering Blåsor Gulfärgad hud (orsakas av substansens gula färg) Hudförändringar Tyrosinkinashämmare kan ge hudförändringar. Både hyper eller hypopigmentering kan uppstå. Färgförändringar som uppstår vid Sutent behandling är reversibla 2 3 veckor efter avslutad behandling. Detta kan ge en del patienter slingor i hårfärgen beroende på att behandlingen innehåller ett två veckors uppehåll. Hår med hypopigmentering Fot grad 2 Fot grad 3 Fot grad 3 Images courtesy of Cleveland Clinic Taussig Cancer Center Behandlingsmöjligheter 5 8 Ett behandlingsuppehåll på 1 2 veckor kan vara nödvändigt vid smärtsamma förhårdnader. Använd mjukgörande krämer/salvor (karbamidkräm) t ex Essex kräm eller i svårare fall med 85 Schmidinger et al, ECCO

18 tillägg av steroider. Vill man använda lotion istället för kräm finns flera alternativ, exempelvis Propyless eller liknande kräm. Badda drabbade områden med magnesiumsulfat löst i ljummet vatten. Rekommendation Grad Beskrivning av symptom Doshantering 1 Minimala hudförändringar eller erythem ingen smärta inget funktionsbortfall Hudförändringar (fjällande, Fortsätt med samma dosnivå tillsammans med symptomatisk blåsor, blödning, ödem) behandling mot hudförändringarna 2 ingen till låggradig smärta inget funktionsbortfall låggradig påverkan på dagliga aktiviteter 3 Hudförändringar höggradig smärta fullständigt funktionsbortfall Första händelsen: gör behandlingsuppehåll tills patienten återhämtat sig till grad 0 1, återuppta sedan behandling med reducerad dos, dosöka till full dos tillsammans med symptomatisk behandling om HFS är grad 1, bibehåll reducerad dos om HFS är grad 2 Andra händelsen: gör dosuppehåll tills patienten återhämtat sig, starta och bibehåll reducerad dosnivå Patientutbildning God hudvård är viktigt. Be patienten använda återfuktande kräm direkt från start av behandlingen. Be patienten vara uppmärksam på torr hud och uppkomna hudförändringar Diskutera hårförändringarnas betydelse för självkänslan. Undvik starkt solljus. Undvik stark värme och varmt vatten. Undvik aktiviteter som skapar ökat tryck på handflator och fotsulor. Hypertension Patienter som påbörjar behandling med Sutent skall regelbundet följas med blodtryckskontroller och behandling för eventuell hypertoni ska ges med konventionell hypertonibehandling. Rekommendation Grundrekommendationen är veckovisa blodtryckskontroller under den första behandlingscykeln, därefter enligt klinisk praxis. För riskpatienter (patienter med tidigare känd hypertoni eller hjärt-kärl sjukdom) rekommenderas tätare, som mest dagliga, blodtryckskontroller

19 Rekommendation Målblodtryck 140/90 mmhg. Vid måttlig blodtrycksstegring fortsätt Sutent i oförändrad dos med tillägg av antihypertensiv behandling. Tillfällig utsättning av Sutent rekommenderas vid systoliskt tryck >200 mmhg eller diastoliskt >110 mmhg. Återinsätt Sutent igen då hypertensionen är under kontroll. Patientutbildning Förklara att hypertension kan utvecklas och kan vara asymptomatisk varför regelbunden kontroll är viktig. Exempel på symptom som förekommer vid hypertoni kan vara huvudvärk, yrsel, hjärtklappning och svimning. Hematologiska biverkningar 6 9 Hematologiska biverkningar är vanligast förekommande i mildare grad (grad 1/2) och är är helt reversibla. 710 Dessa kan kräva tillfälligt behandlingsuppehåll eller dosreduktion. Anemi, trombocytopeni och neutropeni kan uppstå hos patienter som behandlas med med tyrosin tyrosinkinashämmare. Blodstatus med differentialräkning skall undersökas inför varje behandlings behandlingscykel. Under de första behandingscyklerna rekommenderas mellanprover dag 14. Behandlingsmöjligheter Anemi Kontrollera blodvärden och ge eventuellt järntillskott. Anemi eller lymfocytopeni kräver vanligtvis inte dosreduktion eller behandlingsuppehåll Trombocytopeni Petekier, hastigt insättande huvudvärk, dimsyn eller blod i avföring kan vara tecken på trombocytopeni. 8 Rekommendation Hantering Hantering av av Trombocytopeni Trombocytopeni 8 11 Grad* Beskrivning Doshantering 1 TPK LLN-75 x 10 9 /L Fortsätt på samma dosnivå 2 TPK<75-50 x 10 9 /L Fortsätt på samma dosnivå 3 TPK<50-25 x 10 9 /L Dosuppehåll tills toxiciteten är grad 2 sedan återupptas behandlingen i oförändrad dos Återkommande grad 3 toxicitet kan kräva dosreduktion vid nästa behandlingscykel 4 TPK<25 x 10 9 /L Dosuppehåll tills toxiciteten är grad 2 sedan återupptas behandlingen i reducerad dos * NCI CTCAE v3; Schedule Schema 4/2 9 6 Schmidinger et et al, al, ECCO Motzer, et al, N Engl J Med 2007; 356: Motzer, et al. N Engl J Med 2007; 356: Schmidinger et al, ECCO Schmidinger et al, ECCO 14

20 Neutropeni Kontrollera blodbilden. Observera att patienter under Sutentbehandling kan se friska ut även vid grav neutropeni oavsett infektion eller ej. Infektion ger heller inte alltid upphov till feber eller påverkan av blodbilden. Rekommendation Utred och behandla misstänkt infektion Grad* Beskrivning Doshantering 1 Neutrofila LLN 1,5 x 10 9 /L Fortsätt på samma dosnivå 2 Neutrofila <1,5 1,0 x 10 9 /L Fortsätt på samma dosnivå 3 Neutrofila 1,0 0,5 x 10 9 /L Behandlingsuppehåll till dess att toxiciteten kommit till grad 2 återuppta sedan behandlingen med oförändrad dosering. Vid händelse av grad 3 toxicitet ska dosreduktion övervägas vid nästkommande behandlingscykel 4 Neutrofila <0,5 x 10 9 /L Uppehåll tills toxiciteten nått grad 2, sedan återupptas behandlingen i en reducerad dosnivå * NCI CTCAE v3; Schedule Schema 4/2 Patientutbildning Anemi Rapportera yrsel, andningssvårigheter och andra tecken på lågt blodvärde. Trombocytopeni Undvik aktiviteter som kan skada huden och slemhinnor vid trombocytopeni. Neutropeni Rapportera hög kroppstemperatur, det kan röra sig om en allvarlig infektion även om allmäntillståndet är opåverkat. Undvik stora folksamlingar och infekterade personer, om infektionsförsvaret är påverkat. God handhygien är viktigt. Undvik aktiviteter som kan skada huden och slemhinnor

21 Kardiovaskulära Kardiovaskulära biverkningar biverkningar 9 12 Sutent kan påverka hjärtfunktionen. Patienter med känd hjärt/kärlsjukdom (hjärtsvikt, angina Sutent kan påverka hjärtfunktionen. Patienter med känd hjärt/kärlsjukdom (hjärtsvikt, angina pectoris, grav hypertoni, tidigare hjärtinfarkt, stroke eller lungembolism) skall därför undersökas avseende hjärtsvikt (klinisk undersökning, EKG, ekokardiografi) innan Sutentbehandling pectoris, grav hypertoni, tidigare hjärtinfarkt, stroke eller lungembolism) skall därför undersökas avseende ges. Hos övriga hjärtsvikt patienter (klinisk kan initial undersökning, EKG/ekokardiografi EKG, ekokardiografi) övervägas. innan Sutentbehandling ges. Hos övriga patienter kan initial EKG/ekokardiografi övervägas. Riskpatienter enligt ovan bör monitoreras noggrant under sin behandling. Riskpatienter enligt ovan bör monitoreras noggrant under sin behandling. Vid tecken på kardiovaskulära symptom: Vid Gör tecken behandlingsuppehåll på kardiovaskulära symptom: Behandla Gör behandlingsuppehåll enligt symptom 12 Behandla enligt symptom 10 Förlängt QT intervall Sutent skall användas med försiktighet på patienter med känd anamnes på förlängt QT intervall Rekommendation eller hos patienter som medicinerar mot arytmi. Om LVEF minskar med >20% jämfört med utgångsvärdet, dosreducera Sutent eller gör dosuppehåll. 10 Vid tydliga kliniska tecken på hjärtsvikt eller infarkt skall behandlingen avbrytas. Rekommendation Om LVEF minskar med >20% jämfört med utgångsvärdet, dosreducera Sutent eller gör dosuppehåll. 13 Vid tydliga kliniska tecken på hjärtsvikt eller infarkt skall behandlingen avbrytas. 9 Schmidinger et al, ECCO Kollmansberger et al, CUAJ, June 2007 Vol I, Issue 2 Suppl 12 Schmidinger et al, ECCO Kollmansberger et al, CUAJ, June 2007 Vol I, Issue 2 Suppl

22 28 Anteckningar 27 Anteckningar

23 Sutent (sunitinib), L01XE04, kapsel, 12,5, 25, 50 mg, Rx, F Indikationer: 1) Sutent är indicerat för behandling av ej resektabel och/eller metastaserad malign gastrointestinal stromacellstumör (GIST) hos vuxna patienter efter terapisvikt med imatinib på grund av resistens eller intolerans. 2) Sutent är indicerat för behandling av avancerad/metastaserad njurcellscancer (MRCC) hos vuxna patienter. 3) Sutent är indicerat för behandling av inoperabla eller metastaserade, väl differentierade, progredierande, neuroendokrina tumörer i pankreas hos vuxna. Erfarenheten från Sutent som första linjens behandling är begränsad. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt. Varningar och försiktighet: För ingående beskrivning av varningar och försiktighet se För dosering, uppgift om förpackningar och priser samt mer information se Senaste översyn av produktresumén: Pfizer AB Sollentuna Tel: Fax: SUT PSE06