Lokala kylskador. Torbjörn Messner Riksgränsen mars 2012

Transkript

1

2 Lokala kylskador Torbjörn Messner Riksgränsen mars 2012 Epidemiologi Generell hypotermi och lokala kylskador förekommer ofta samtidigt Lokala kylskador har genom historien åtföljt krig Modern utrustning hjälper föga 2

3 Fälttåg Xenophon Alexander den store Hannibal Armfelt Napoleon Falklandskriget Faktorer som påverkar kylskadan Omgivningstemp Vind Fuktighet Isolering Kontakt med metall Exponerad hud Vasodilatation Vasokonstriktion Tidigare kylskador Åtsittande kläder Kroppstyp Dehydrering Kön Diabetes Alkohol Koffein, nikotin 3

4 Wind chill index Lokala kylskador Temperatur < -2 Förfrysningar Temperatur > 0 KFI-skador (NFCI) Kyla Fukt Immobilisering 4

5 Riskindivider Friluftsmänniskor Gamla och dementa Intoxikerade Militär personal Militären 5

6 Gammal och dement Gammal och dement 6

7 Friluftsmänniskan - inkomstdagen Efter några dagar 7

8 Slutresultat Predisponerande faktorer Minskad värmeproduktion Hög ålder Endokrina sjukdomar Ökad värmeförlust Alkohol Nedsatt termoreglering CNS-skador Neuropatier Farmaka 8

9 Värmeförluster Vasokonstriktion händer och fötter Huvudet det stora hålet -10 grader 50% -20 grader 74% Minskad isolering vind och vatten Värmeförluster i vatten Värmeledningsförmåga i vatten 25 ggr luft Förlustens storlek beror på Kläder Fettlager Kroppsyta/kroppsmassa Temperaturen Vattnets beskaffenhet 9

10 Köldinducerad vasodilatation (Hunting response) Maximal vasokonstriktion och minimalt blodflöde vid 15 grader Celsius Vid fortsatt nedkylning till 10 grader korta perioder med vasodilatation Cykler 5 10 min Acklimatisering möjlig Klinisk bild (förfrysning) Stickande smärta anestesi Vitblek hud (ytlig skada) Vid progress hårdnar huden Isbildning i vävnaderna 10

11 Patofysiologi Kyla ger initialt vasokonstriktion Sedan 4-5 min vasodilatation Blodet shuntas förbi distala kapillärer Isbildning extracellulärt Ökat osmotiskt tryck med dehydrering ic Cellmembranskada Försämrad mikrocirkulation Differentialdiagnostik Köldsvar 1 gr 2 gr 3 gr Sensibili tet Smärta Kan ha sens Ingen sens Ingen sens Känns Normal Normal Mjuk Hård Färg Röd Vit Vit Vit 11

12 Indelning av lokala kylskador 1 gradens köldskada Frysskada i ytliga hudlager Vanligen reversibel Vitt, vaxliknande hud Ytligt lager hård, djupare lager mjuka Nedsatt sensibilitet Kind, öron, fingrar, tår 12

13 2 gradens kylskada Huden vit och träigt hård Kylskadan inkluderar alla hudlager Anestesi 3 gradens kylskada Den djupa kylskadan kan inkludera muskel och ben Uppvärmning svår utan ytterligare skada 13

14 Strategi Vid generell hypotermi, värm först kärnan Ingen distal uppvärmning innan temp = 35 grader Ingen alkohol vätskeretention pga vasodilatation Inget nikotin - vasokonstriktion Upptining Ytlig skada kan lätt tinas Djup skada Svår smärta Blossande röd hud Svullnad efter dagar Blåsbildning, intorkar Ärrvävnad (ofta svart) Fint epitel under 14

15 Behandling av ytlig kylskada (1) Värm försiktigt (varm luft eller mot varm kroppsdel) Gnid inte iskristaller skadar cellerna Behandling av ytlig kylskada (2) Varmt cirkulerande vatten (37-39 grader) INTE torr värme Efter komplett uppvärmning skydd Extremiteten kan INTE användas Om du inte kan garantera att vävnaden förblir varm, uppvärm inte! 15

16 Upptining Vid djup vävnadsnekros Inga blåsor Ingen flush Kvarstående kyla och cyanos vid upptining Mumifiering inom dagar Demarkationslinje (Ofta) spontanamputation Behandling prehospitalt Ytlig förfrysning (hud förskjutbar) Skydd, värme, varm dryck Egen eller kompisens axill eller ljumske Djup förfrysning (ej förskjutbar hud) Skydd mot fortsatt nedkylning Tag av allt vått, isolera med torrt Högläge Varm sötad dryck 16

17 Behandling på sjukhus (1) Skydda från trauma Upptining Tina i gradigt vatten Placera gärna hela patienten i badkar Ge tillräckligt med analgetica Tiningen klar vid flush distalt Placera i högläge Behandling på sjukhus (2) Efter upptining Ytlig skada med rodnad patienten hem Vid större utbredning, hämorrhagiska blåsor, dålig puls, inläggning Inga omläggningar öppen behandling i högläge Dagliga bad Tänk på compartmentsyndrom!! 17

18 Behandling på sjukhus (3) Ej antibiotika rutinmässigt Låt blåsor sitta kvar Om det ej blir pus i dem Behandling på sjukhus (4) Trombosprofylax och smärtlindring Ev Dextran 40 Initialt opiater, därefter räcker ofta salicylika ASA 300 mg/dag Överväg epiduralblockad eller stellatumblockad TPA? 18

19 Blåsor och prognos Distala blåsor, klar vätska medför ingen vävnadsförlust Blodfyllda proximala blåsor indikerar djup svår skada och potentiell vävnadsförlust 19

20 20

21 Non-freezing cold injuries - klinik Exponering till fuktig, kall (15 grader!) omgivning 2-3 dagar Foten svullen, nedsatt sensibilitet Efter några dagar smärtsam Inga palpabla pulsar NFCI 21

22 NFCI-patofysiologi Värmeförlust 25 ggr snabbare vid våt än torr fot Vasokonstriktion Långsam vävnadsdöd pga syre- och näringsbrist (+ toxiner) NFCI tidsschema Initialt röd hud med nedsatt sensibilitet Klåda Blek Mörkblå eller grå Vävnad dör och avstöts Om cirk dålig över 6 tim permanent vävnadsskada Om över 24 tim ev förlust av hela foten 22

23 NFCI Ger permanent skada som predisponerar för kommande kylskador (Raynaud) Cave kajak m våta handskar eller pogies NFCI behandling Tvätta Torka Värm försiktigt Lätt elevation Får ej stödja på foten Smärta vanlig - NSAID 23

24 NFCI prevention Torra fötter! Regelbunden fotkontroll Byt sockar om våta Sov inte m våta sockar Antiperspirantia (Al(OH) 3 ) Cave GoreTex-sockar Långtidsbehandling efter lokala kylskador Sjukgymnastik Rehabilitering Plastikkirurgi Psykologi 24

25 Sena effekter Smärta eller parestesi vid kylaexponering (30-80%) Hyperhidros Arthritiska förändringar Raynaudfenomen Ökad köldkänslighet (>50%) Ökad risk för framtida köldskada För den som vill läsa mer Hypothermia. Cold Injuries and Cold Water Near Drowning. SoS ISBN X The Backpacker s Field Manual, Rick Curtis, Random House NY 2005 Management of Wilderness and Environmental Emergencies, Auerbach/Geehr, Macmillan 1983 Medicine for the Backcountry, Tilton/Hubbell, ICS Books