LIVSKVALITET OCH COPINGSTRATEGIER HOS PATIENTER MED MALIGNT MELANOM

Transkript

1 Hälsa och samhälle LIVSKVALITET OCH COPINGSTRATEGIER HOS PATIENTER MED MALIGNT MELANOM EN LITTERATURÖVERSIKT ALEXANDER HAUGAARD CORNELIA HARTY Examensarbete i omvårdnad Nivå p Sjuksköterskeprogrammet Juni 2010 Malmö högskola Hälsa och samhälle Malmö

2 LIVSKVALITET OCH COPINGSTRATEGIER HOS PATIENTER MED MALIGNT MELANOM EN LITTERATURÖVERSIKT OM LIVSKVALITET OCH COPINGSTRATEGIER ALEXANDER HAUGAARD CORNELIA HARTY Harty, C & Haugaard, A. Livskvalitet och copingstrategier hos patienter med malignt melanom. Examensarbete i omvårdnad, 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde, Bakgrund: Att vistas i solen är bra för kropp och själ, men har även negativa effekter. Informationen från myndigheter förmedlar ett tvetydligt budskap. Å ena sidan framställs solning som ett hälsobudskap och å andra sidan framställs solning som ett risktagande. Att bli diagnostiserad med malignt melanom kan vara en stor psykisk påfrestning för den drabbade och individens livsvärld kan förändras över en dag. Syfte: Syftet med denna litteraturöversikt var att undersöka vetenskaplig forskning om livskvalitet och copingstrategier hos patienter med malignt hudmelanom. Metod: Denna litteraturstudie utformades efter Goodmans systematiska tillämpningsmetod (SBU, 1993). Studien består av nio kvantitativa studier och en kvalitativ studie. Studierna kvalitetsgranskades genom en modifierad analysmodell efter Carlsson & Eiman (2003). Resultat: Livskvaliteten hos patienter med malignt hudmelanom uppgavs vara hög. Olika copingstrategier användes och de vanligaste var att söka socialt stöd och problemfokuserande copingstrategi. Inga skillnader gällande livskvaliteten eller sjukdomens påverkan kunde observeras mellan könen. Kvinnor visade dock i högre utsträckning fler depressiva symtom än män. Slutsats: Sjuksköterskan och övrig vårdpersonal har en stor roll i patientens liv genom att ge stöd, förståelse, empati och motivera till livsstilsförändringar i omvårdnaden runt patienter med malignt hudmelanom. Olika copingstrategier används av patienter och dessa bör identifieras av sjuksköterskan och övrig vårdpersonal för en optimal omvårdnad. Nyckelord: Copingstrategier, hudmelanom, litteraturstudie, livskvalitet, malignt melanom. 2

3 QUALITY OF LIFE AND COPING STRATEGIES IN PATIENTS WITH MALIGNANT MELANOMA A LITERATURE REVIEW ON QUALITY OF LIFE AND COPING STRATEGIES. ALEXANDER HAUGAARD CORNELIA HARTY Harty, C & Haugaard, A. Quality of life and coping strategies in patients with malignant melanoma. Degree project, 15 Academic credits. Nursing Program, Malmo University, Health and Society, Department of Nursing, Background: To stay in the sun is good for body and soul, but it also has negative effects. The information from the government has an ambiguous message. On one hand, tanning is presented as a health announcement and on the other hand tanning is presented as risk taking. To be diagnosed with malignant melanoma can be a great psychological burden for the affected individual, and the existing world can change over a night. Purpose: The purpose of this literature review was to evaluate the scientific research on quality of life and coping strategies in patients with malignant melanoma of the skin. Method: Goodman s systematic application method (SBU, 1993), was used as a model in this literature review. This study consists of nine quantitative studies and one qualitative study. Studies were reviewed according to a modified analytical model by Carlsson & Eiman (2003). Results: The quality of life in patients with malignant melanoma of the skin was reported high. Different coping strategies were used and the most common was to seek social support and problem focused coping strategy. No differences concerning the quality of life or impact the illness had on the patient s life could be observed between the sexes. Women showed a greater extent of depressive symptoms than men. Conclusion: Nurses and other health professionals have an important role in patients lives by providing support, understanding, to show empathy and to motivate lifestyle changes in health care around patients with malignant melanoma of the skin. Different coping strategies used by patients should be identified by nurses and other health professionals to optimize care. Keywords: Coping strategies, literature review, malignant melanoma, melanoma of the skin, quality of life. 3

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 6 BAKGRUND 6 Fysiologi 6 Patofysiologi 7 Symtom 7 Diagnos 7 Riskfaktorer 8 Prevalens 9 Prevention 9 Screening efter metastaser 9 Behandling 10 Omvårdnad 11 Livskvalitet 11 Subjektiv och objektiv livskvalitet 12 Upplevelse av hälsa och sjukdom 12 Coping 12 Trauma och kris 13 SYFTE 14 METOD 14 Steg 1 Precisera problemet för utvärderingen 14 Steg 2 Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier 15 Steg 3 Formulera en plan för litteratursökningen Identifiera tillgängliga resurser Identifiera relevanta källor Avgränsa forskningsproblemet 16 och fastställ huvuddragen i sökningen 4. Utveckla en sökväg för varje söksystem 16 Steg 4 Genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna 16 Steg 5 Tolka bevisen från de individuella studierna 17 Steg 6 Sammanställ bevisen 18 RESULTAT 18 Upplevelse av malignt melanom 18 Bemötande i sjukvården hos patienter med malignt melanom 19 Psykosociala aspekter 19 Socialt stöd 19 Oro, ångest och stress 20 Depression 20 Patientens sätt att hantera malignt melanom med hjälp 21 av copingstrategier Copingbeteende i relation till livskvaliteten 21 DISKUSSION 22 Metoddiskussion 22 Resultatdiskussion 23 4

5 Upplevelse av hudmelanom 23 Patienters upplevelse av bemötande och diagnostiska 24 undersökningar Effekter av det sociala stödet 25 Psykiska reaktioner hos personer med MM 25 Nedstämdhet och depression vid MM 26 Effekter av copingbeteenden och copingstrategier 27 SLUTSATSER 28 REFERENSER 29 BILAGOR 32 Bilaga 1: Granskningsmall för kvalitetsbedömning av kvantitativa studier 33 Bilaga 2: Granskningsmall för kvalitetsbedömning av kvalitativa studier 34 Bilaga 3: Matriser 35 5

6 INLEDNING I dagens samhälle har prevalensen av hudmelanom ökat markant under de senaste årtiondena. Det har blivit allt vanligare att semestra i sydliga länder och vi har andra solvanor än förr i tiden. En solbrun färg på kroppen förknippas ofta med välmående och hälsa för många människor. Solen har en effekt som gör oss glada, livfulla och enligt Brandberg m fl (2008) så är även solens effekter viktiga för vår överlevnad. De flesta känner till riskerna av vad för mycket solning kan leda till, men likaså fortsätter siffrorna att öka. Även fast många i dagens samhälle är bekanta med riskerna av vad solning kan leda till, kan en av orsakerna vara, att en person bara tar till sig det som den anser vara önskvärt. Att drabbas av malignt hudmelanom kan komma som en chock p g a att personen många gånger inte upplever symtom på sjukdom. Personen kan få en påverkan av sitt liv som kan komma att förändra hela hans eller hennes värld. För att hantera den nya situationen kan individen använda olika copingstrategier för att behålla sin livskvalitet. Många tankar och känslor kan uppkomma vid och kring diagnostillfället. Som sjuksköterska är det av vikt att vara ett stöd hos dessa patienter såväl psykiskt som fysiskt och hjälpa dessa patienter till självhjälp d v s att eventuellt ge dem verktyg till coping så att en så optimal livskvalitet som möjligt kan bibehållas hos patienter med hudmelanom. BAKGRUND Det finns tre olika former av hudcancer där malignt hudmelanom utgör den tredje vanligaste hudcancern i Sverige. De övriga är skivepitelcancer och basalcellscancer, vilka båda utvecklas från hudens översta lager. Hudmelanom utvecklas ur melanocyterna vilka är de celler som bildar det mörka melaninpigmentet i huden (Brandberg m fl, 2008). Melaninet produceras i utseendet av små korn som samlas ovanför cellens kärna och skyddar cellkärnans DNA från UV- strålning (Hansson & Ringborg 2008). Malignt melanom kan utgöra en mycket allvarlig form av cancer då den kan sprida metastaser, via lymfkörtlar och/eller genom blodkärl till andra organ. Det är på så sätt väsentligt med en tidig diagnos och korrekt kirurgisk behandling för att motverka metastasspridningen. Melanom kan uppstå i andra kroppsdelar t ex ögat, slemhinnor i näsa och hals, tarmar och i underlivet hos kvinnor. Dessa fenomen är dock sällsynta (a a). Denna litteraturöversikt kommer endast att behandla malignt hudmelanom vilket fortsättningsvis förkortas till MM. Fysiologi Melanocyterna ligger normalt sett utspridda i huden och uppgår till ungefär var tionde cell i överhudens understa lager (Brandberg m fl, 2008). Nevus uppkommer i huden vilket är en godartad tumörförändring. En individ föds oftast inte med nevus utan dessa utvecklas över tid, främst i barn- och ungdomsåren. Varför en individ utvecklar pigmentförändringar och/eller nevus är varierande. 6

7 Patofysiologi Tumören utvecklas utifrån melanocyterna. I kroppen finns olika mekanismer som förhindrar att en onormal celldelning uppstår, s k tumörsupressorgener. Vid en malign tumörsjukdom sker en ohämmad celldelning som kan invadera omkringliggande vävnad och/eller organ (Brandberg m fl, 2008). Herediteten spelar roll, men även i vilken utsträckning individen varit utsatt för ultraviolett strålning tidigare i livet. Initialt är tumören begränsad till epidermis och har inte vuxit ner i hudlagret nedanför, d v s tumören har i detta stadiet inte metastaserat. Opereras tumören bort i detta stadie blir patienten botad från sitt MM. Om inte tumören blivit upptäckt eller avlägsnats i föregående stadie börjar melanomcellerna växa ner i underliggande hudlager. Tumören har då blivit invasiv och perforerat de omkringliggande vävnaderna (Brandberg m fl, 2008). Symtom Klasén McGrath (2010) beskriver de karakteristiska symtomen för begynnande MM. Symtomen kan vara att ett nevus börjar växa, ändra form, färg och/eller ge klåda. Även nya pigmentfläckar kan uppkomma som kan se annorlunda ut. Vid förändringar av ett nevus ska läkarkontakt sökas (a a). Diagnos För att ställa diagnosen MM måste tumören avlägsnas och skickas iväg för undersökning. Diagnosen utgår från Clarks nivå (Hansson & Ringborg, 2008) som mäter invationsnivå I-V (se tabell 1) och Breslows klassifikation som anger tumörens tjocklek i millimeter (Västra sjukvårdsregionen, 2006). Idag botas drygt 80 procent av alla patienter med MM genom ett enkelt ingrepp, då tumören avlägsnas (Brandberg m fl, 2008). Om diagnosen MM ställs fortsätter behandlingen i syfte att undvika spridning (a a). Tabell 1. Clarks klassificeringsnivåer enligt Hansson & Ringborg (2008). Invasionsnivåer Beskrivning I Melanomet invaderar enbart epidermis, d v s ett preinvasivt melanom, benämns melanoma in situ. II Invasion ner i papillära dermis. III Melanomet invaderar ner till retikulära dermis men överskrider inte gränsen mellan papillära och retikulära dermis. IV Invasion ner i retikulära dermis. V Invasion ner i subkutan fettvävnad. Efter att patienten blivit diagnostiserad med cancer, görs en bedömning av vilket stadie cancern har. En beskrivning av dimension på tumören, hur den ser ut och om den växt in i omkringliggande vävnad görs. En kontroll av eventuell metastasspridning görs för att kunna bestämma för en fortsatt behandling (Cancerfonden, 2008). TNM är ett internationellt klassifikationssystem som används för att beskriva tumörens stadie. TNM står för tumor, node och metastas. Enligt Breslows 7

8 klassifikation bygger T-klassifikationen på melanomets tjocklek och uppträde av ulceration. N-klassifikationen innebär en screening efter metastaser i regionala lymfkörtlar. M-klassifikationen beskriver om förekommande fjärrmetastaser existerar (se tabell 2). En sammanställning av den här klassifikationen utgör en grund för stadieindelning (Hansson & Ringborg, 2008). Tabell 2. Förenklad TNM-klassifikation, efter Hansson & Ringborg (2008). 0 In situ, Clark I, inga lymfkörtelmetastaser. I II III IV Clark IV-V. 1,0 mm 2,0 mm, ingen ulceration, ingen metastasspridning. 2,01 - > 4,01 mm, ulceration, ingen metastasspridning. > 4,01 mm, ulceration, mikrometastaser i lymfkörtlarna. > 4,01 mm, ulceration, mikro- och makrometastaser i lymfkörtlarna, fjärrmetastaser. Riskfaktorer Brandberg m fl (2008) beskriver att UV-strålning kan orsaka hudrodnad och ge skador i cellernas arvsmassa genom att UV-strålningen skadar melanocyterna. Ett tydligt samband mellan solljusets betydelse för att utveckla MM är omtalat. I områden med en vit befolkning som är bosatt i ett soligt klimat kan ett tydligt samband ses. T ex invånarna i Australien löper en högre risk för att utveckla MM. Andra typer av strålning är s k artificiella strålkällor, som främst förekommer från solarium (a a). I en metaanalys av Dal m fl (2007) undersöktes frekvensen av hudmelanom samt förändringar av intermittent exponering och avsiktlig solning. Analysen berörde den svenska populationen mellan åren Ökad UVexponering, avsiktlig eller oavsiktlig, solning utomhus samt introduktionen av kosmetiska solarier kan avspegla distributionen av melanom i Sverige mellan åren (a a). En ökad frekvens av tumörer, särskilt lokaliserat till huden kan härledas till olika beteenden kring solexponering. En av förändringarna som har observerats är en hastigt ökad incidens av melanom i området kring bål och lemmar, och en minskande incidens av melanom i området kring huvud och nacke (a a). Förekomsten av melanom kan dock inte med klarhet härledas till solexponering av kroppsytan, men kan ge en ledtråd mellan relationen av UV-exponering och melanom. Det är individuellt hur huden reagerar på solens strålar (a a). Människans hud kan delas in i olika hudtyper, I-VI. Hudtyp I motsvarar den känsligaste huden d v s hud som alltid rodnar men aldrig blir brun, medan hudtyp VI har en naturligt brun/svart hud och klarar av solexponering på ett annat sätt. Det finns även en skillnad i hårfärg och ögonfärg. Personer som har ett naturligt rött hår har en högre risk att utveckla MM, detta p g a feomelaninet (det röda pigmentet) ger ett sämre skydd mot den ultravioletta strålningen än vad eumelanin (det svarta pigmentet) ger. Individer med brun ögonfärg har en lägre risk att utveckla MM p g a högre pigmentering än individer med blå eller grön ögonfärg (Brandberg, 2008). 8

9 Prevalens 2008 drabbades 1280 kvinnor och 1318 män av MM i Sverige (Socialstyrelsen, 2008). Hudmelanom uppgår till ca 4,2 procent av alla tumörer som anmäls till cancerregistret, och är den sjätte vanligaste cancerformen hos kvinnor och den sjunde hos män (Hansson & Ringborg, 2008). Från dess att MM började registreras i cancerregistret på 1960-talet, har ökningen varit snabb för såväl män som kvinnor. På 1990-talet genomfördes stora preventionskampanjer och en utplaning i slutet på 90-talet kunde observeras. Efter 2000-talet har antalet insjuknade åter ökat. Risken för att insjukna i MM i Sverige är 1,6 procent för män och 1,4 procent för kvinnor (a a). Relationen för insjuknandet mellan könen är likartad men hos kvinnor ökar sjukdomen främst i de yngre åldrarna, jämfört med män där den största ökningen kan observeras bland äldre (Brandberg m fl, 2008). Invånare i Island, Schweiz och Norge har störst prevalens av MM hos personer under 55 år, medan Rumänien, Bulgarien och Grekland har minst prevalens av MM enligt World Health Organization (2009). I världen insjuknar ca 132,000 människor varje år i någon form av hudmelanom (World Health Organization, 2010). Prevention Det finns stora möjligheter att utöva preventiva åtgärder vid MM enligt Hansson & Ringborg (2008). Kunskaper som många i sjukvården har om detta område skapar möjligheter för såväl en primär som sekundär preventionsstrategi. Den primära preventionsstrategin syftar till att eliminera riskfaktorer vilket skapar en minskad incidens. Eftersom främsta riskfaktorn för att utveckla MM är tidig solexponering under barndomen med brännskador som följd bör den primära preventionen först och främst riktas till föräldrarna. Samtliga människor bör undvika direkt solljus mellan klockan då UV-strålningen är som starkast. Det är även viktigt att täcka huden med kläder som inte släpper igenom något solljus och använda huvudbonad för att skydda huvud, ansikte och ögon. Solkräm ska användas som ett komplement till kläder och inte endast som ett skydd. Solkrämen bör ha en hög skyddsfaktor på minst 15 (a a). Den sekundära preventionen syftar främst till att förbättra den tidiga diagnostiken. Överlevnaden ligger i dagsläget på cirka 90 procent överlag, jämfört med cirka 50 procent på 60- talet. En ökad överlevnad har observerats då tumörer upptäcks i ett tidigare stadie för att diagnostiken har förbättrats. Genom att förbättra den enskilda individens kunskap om sina nevus kan patienten upptäcka förändringar i ett tidigare skedde, vilket minskar risken för att utveckla ett förstadie till cancer (a a). Screening efter metastaser Datortomografi, även kallad CT, är en särskild form av röntgen som ger detaljerad information av det som ska undersökas. Många gånger används kontrastmedel för ännu tydligare bilder. Kontrasten kan ges perenteralt eller parenteralt. Det är av vikt att patienten ligger stilla under undersökningen för att få så bra bilder som möjligt. Undersökningen gör inte ont och tar mellan fem till tjugo minuter att genomföra (1177, 2008). PET är en förkortning av Positron Emission Tomography. Det är en undersökning som bl a används för att undersöka om patienten har metastaser. Ett radioaktivt ämne blandat med glukos ges intravenöst för att 9

10 lättare kunna se eventuella metastaser och tumörer. Cancerceller binder glukos och detta gör att det radioaktiva ämnet även binds till tumören och kan på så sätt lätt upptäckas (1177, 2009). Thorax röntgen benämns även lungröntgen. Syftet med denna röntgen är att undersöka lungorna för att bl a utreda om förändringar, skador eller förekomst av tumörer (Skånes universitetssjukhus, 2010). Behandling Järhult & Offenbartl (2006) beskriver att behandlingen vid MM beror på tumörens utbredning vid diagnostillfället. Behandlingen innebär en excision av hudförändringen. Tidigare gjordes detta ingrepp med stor marginal, vilket krävde hudtransplantation och medförde ett sämre kosmetiskt resultat. Idag görs mindre ingrepp med en marginal på ca 1-2 cm. Vid den primära behandlingen är varken profylaktisk lymfkörtelutrymning, strålbehandling eller cytostatikagivning motiverat. Med en enkel operation kan idag procent av patienter med MM botas från sin hudsjukdom. Vid metastasering riktas i första hand behandlingen till omvårdnad och mot symtomen. Endast enstaka goda resultat har observerats vid behandling som lymfkörtelutrymning och cytostatikagivning (a a). Hansson & Ringborg (2008) beskriver att vid förekomst av mikroskopisk spridning används sentinel node-biopsi som kan ge värdefull prognostik inför behandling. Samtliga lymfkörtlar i det misstänkta området bör avlägsnas i förebyggande syfte, även om det inte föreligger säkra belägg för att ingreppet förbättrar överlevnaden (a a). Avlägsnande av lymfkörtlar kan medföra komplikationer såsom svullnad av arm eller ben p g a att transporten av vävnadsvätska försämras, så kallad lymfsvullnad (Brandberg m fl, 2008). Vid spridd melanomsjukdom finns ännu ingen medicinsk standardbehandling, och med de behandlingsformerna som existerar idag anses sjukdomen vara kronisk. Behandling med cytostatika kan i vissa fall bidra till minskning av tumören med upp till 20 procent (Brandberg m fl, 2008). I en studie av Noorda m fl (2007) undersöktes melanompatienters hälsorelaterade livskvalitet (HRQL) vid metastasspridning i extremiteter, där cytostatikatillförsel till en isolerad extremitet användes. HRQL står för Health-related quality of life (Hälsorelaterad livskvalitet). Noorda m fl (2007) konstaterade bland annat en likvärdig eller högre HRQL hos patienterna med melanommetastas, jämfört med friska jämnåriga i befolkningen i allmänhet (a a). Ungefär 75 procent av patienterna rapporterade problem relaterat till ödem, stelhet i extremiteten och stickningar som påverkade de dagliga aktiviteterna (a a). Vid enstaka tumörer som orsakar obehag kan kirurgisk behandling vara användbar för att underlätta situationen för patienten. Malignt melanom har tidigare betraktats som en strålresistent tumör, men strålresistensen kan brytas vid högre doser strålning (Hansson & Ringborg, 2008). Strålbehandlingen kan på så sätt vara användbar på exempelvis smärtande tumörer och tumörer som inte lämpar sig för operation (Brandberg m fl, 2008). 10

11 Omvårdnad Alla vi människor är olika och sjuksköterskan ska anpassa omvårdnaden individuellt, vilket även kan styrkas av Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Denna lag beskriver bl a att varje patient ska ha rätt till individanpassad information om sin sjukdom och att en god kontakt främjas mellan patient och sjukvårdspersonal. Sjuksköterskans viktigaste uppgift vid vård av en patient med nyupptäckt MM är det psykologiska stödet. För att sjuksköterskan ska ge ett bra stöd är det viktigt att patienten är införstådd med vad melanom innebär. En viktig del i sjuksköterskans arbete är undervisning (Wheeler, 2009). När sjuksköterskan undervisar patienten ska det göras så praktiskt och lättförstått som möjligt. Det är viktigt att ett ömsesidigt förtroende skapas så att ett samförstånd kan uppnås. En annan grundläggande del i undervisningen är att lära patienten att undersöka sin hud och om möjligt ta hjälp av en anhörig. Undersökningen skall göras minst varje månad för att kunna upptäcka eventuella förändringar. De patienter som blivit diagnostiserade med cancer in situ ska enligt Wheeler (2009) undervisas i att undersöka sina lymfkörtlar runt ursprungsstället för spridning. Undersökningsteknik ska läras ut verbalt, praktiskt och skriven information skall ges. Kommunikationen och det psykologiska stödet är viktigt och sjuksköterskan ska lägga tyngd på patientens generella hälsa och inte bara på det sjuka (a a). Livskvalitet Enligt Nationalencyklopedin (2010) är livskvalitet ett kontroversiellt begrepp i den medicinska etiken och i hälsoekonomin. Livskvaliteten skiljs åt av två grupper: yttre mätbara betingelser och subjektiva upplevelser. Ses livskvalitet ur samhällets synvinkel skapas livskvalitet exempelvis genom att ha tillgång till fritidsaktiviteter i vardagen. Livskvaliteten stärks även om individens boende- och arbetsvillkor höjs (a a). Birkler (2008) definierar livskvalitet som ett mått på välbefinnande. Birkler (2008) använder livstidsfredsställelse, behovstillfredsställelse och självförverkligande som begrepp för att beskriva livskvalitet på ett mer övergripande filosofiskt plan. Livstidsfredsställelse handlar om att de flesta individer har olika föreställningar om hur livet bör vara genom olika önskningar, förväntningar och behov (Birkler, 2008). Många gånger överensstämmer inte detta med det verkliga livet. När en person diagnostiseras med MM eller andra kroniska sjukdomar kan dessa faktorer påverkas. För att en individ ska uppleva en tillfredsställelse i livet, finns det tre grundläggande sätt att påverka detta. Det första är att själv göra om världen så den uppfyller ens önskningar i livet. Det andra är att ändra på ens önskningar, och det tredje att acceptera livet som det är. För en person som har höga krav på livet och sig själv kan besvikelsen bli stor om önskningarna inte infrias. Detta kan även upplevas omvänt då en person som har låga förväntningar på livet kan uppleva lycka av bara små positiva förändringar. Upplevelsen av en tillfredsställelse i livet är en subjektiv upplevelse (a a). Birkler (2008) talar även om behovstillfredsställelse som beskriver ett behov som något som hela tiden uppmärksammas av individen, exempelvis behov av närhet, sömn etc. Uppfylls alla ens behov, upplevs eventuellt en bättre 11

12 livskvalitet. Individen bör undvika såväl psykisk som fysisk smärta för att uppnå en optimal tillfredsställelse. Med självförverkligande menas att människan har en inneboende förmåga till självförverkligande och ett gott liv. Birkler (2008) beskriver ett gott liv som att skaffa de bästa förutsättningarna i livet. Alla människor har olika förutsättningar för att få ett gott liv och förloppet för att uppnå detta är olika från person till person (a a). Detta gäller även hos personer med MM där detta synsätt kan användas för att påverka livskvaliteten. Personen i fråga som uppfattas ha en sämre livskvalitet p g a sin MM kanske i själva verket upplever hälsa och en hög livskvalitet trots sin sjukdom. Idag formas olika instrument för att kunna mäta livskvalitet genom att konkretisera skalor och verktyg. Ett exempel på en skala kan vara SF-36 som är en hälsoenkät och mäter hälsorelaterad livskvalitet (Cornish m fl, 2009). Subjektiv och objektiv livskvalitet Hur sjuksköterskan förhåller sig till en patients livskvalitet är viktigt för att kunna få en inblick i hur patienten upplever sin livskvalitet. Livskvaliteten kan vara subjektiv eller objektiv. Den subjektiva livskvaliteten syftar till det en individ upplever, det som gör individen lycklig. För att få reda på patienters upplevelser av ett fenomen d v s deras subjektiva upplevelse kan detta studeras i kvalitativa studier (Polit & Beck, 2006). Livskvalitet kan vara väldigt olika människor emellan, d v s livskvaliteten är relativ från person till person. Det är viktigt att sjuksköterskan visar respekt för patientens subjektiva upplevelse av livskvalitet (Birkler, 2008). Den objektiva livskvaliteten är främst förknippad med kroppen och den konkreta världen. Med objektiv livskvalitet menas att individen har en fungerande kropp och de grundläggande fysiska behoven är tillgodosedda (Birkler, 2008). Det är sjuksköterskans skyldighet att informera om eventuella hälsorisker och motivera patienten till livsstilsförändringar (Socialstyrelsen, 2005). Den objektiva livssituationen kan mätas kvantitativt, då forskaren får en uppfattning av hur många som t ex har en viss sjukdom (Birkler, 2008). Objektiv data skall även kunna kvantifieras för att kunna ingå i en kvantitativ studie (Polit & Beck, 2006). Upplevelse av hälsa och sjukdom När en person är sjuk är det enligt Birkler (2008) en subjektiv upplevelse som beror på att individen upplever en symtomatologi på sin sjukdom. Symtom kan sättas i relation till hur individens normala livssituation ser ut, då personen kan få en upplevelse över vad som är hälsa och vad som är sjukdom. Individen upplever ohälsa p g a framträdande symtom som annars inte upplevs. När en person blir sjuk kan individen många gånger relatera det tidigare hälsotillståndet till det nuvarande hälsotillståndet. Detta innebär att gränsen mellan den subjektiva upplevda hälsan och sjukdomen blir mer tydlig (a a). Coping Coping är enligt Svedberg (2008) besläktat med försvars- och överlevnadsmekanismer. Coping syftar till olika strategier för att handskas med påfrestningar och krav i livet, såväl i vardagen som vid traumatiska 12

13 händelser. Copingstrategierna kan delas in i tre kategorier. Den problemfokuserande, den emotionsfokuserande och den undvikande copingstrategin. Den problemfokuserande copingen syftar främst till att behandla den yttre orsaken till exempelvis stress eller olust. Den emotionsfokuserade copingen kan betyda att vissa känslor ignoreras. Vissa personer kan även bli uppgivna och andra apatiska. Undvikande coping riktas framförallt till handlingar som exempelvis kan dämpa upplevd stress. Om en person aktivt försöker glömma en traumatisk händelse leder detta ofta till en ökad stress. Dessa copingstrategier kan vara olika beroende på vilken personlighet en individ har, men kan även bero på situationsbundna faktorer (a a). Lazarus & Folkman (1984) beskriver att coping kan vara en konstant förändring av kognitiva och beteenderelaterade ansträngningar för att klara av yttre eller inre krav individen har. Coping skall ses som en strategi och inte som en effekt av strategin. En copingstrategi skall därför refereras till ett syfte av vad strategin ger (a a). Trauma och kris Att drabbas av MM kan leda till att en person drabbas av ett kristillstånd på ett eller annat sätt, då MM kan bli en form av traumatisk kris för den drabbade. Ett psykiskt kristillstånd är enligt Cullberg (2005) en situation där individens tidigare upplevelser och reaktioner gör att personen inte kan klara av den nya situationen. Den traumatiska krisen handlar om individens psykiska situation, där yttre händelser kan påverka ens fysiska och sociala tillvaro, men även tryggheten. Denna kris kan utlösas av olika händelser, t ex att drabbas av en förlust eller hotas av att förlora något. Ett exempel på detta kan vara en väntan på svar från en patologisk undersökning av ett nevus som avlägsnats, där personen får reda på om det är MM eller ej. Hur en person reagerar på kris eller trauma beror på i vilken omfattning skadan eller traumat innebär för just den individen. Ett exempel kan vara en person som aldrig varit passiv, aldrig blivit omhändertagen och haft höga krav på livet. Skulle personen förlora en stor del av integriteten kan det skapa ångest och oro. Detta kan även bero på att personen kan hamna i en beroendesituation p g a ett handikapp (a a). Att bli diagnostiserad med en kronisk sjukdom som MM kan skapa många tankar och funderingar i livet. I de flesta kriser genomgår människan olika faser för att till slut kunna hantera den nya situationen på ett så bra sätt som möjligt (Cullberg, 2005). Detta kan ses som en läkningsprocess. Personen kan först drabbas av en chock där all psykisk energi går åt till att orientera tillvaron. Individen kan reagera på olika sätt, t ex att visa ett samlat lugn på utsidan men det kan även vara ett totalt kaos invärtes. Personen kan även bli helt hysterisk. Chockfasen övergår sedan i en reaktionsfas där kroppsliga reaktioner kan uppträda, t ex genom sömnstörningar (a a). Personen kan ta till ett undvikande beteende genom att ta till alkohol, försvarsmekanismer och/eller copingstrategier. Detta leder oftast till att personen så småningom kommer in i bearbetningsfasen, där individen kan tänka på annat i längre perioder och ge plats för kreativa tankar. Slutligen efter ett halvt till ett år kommer nyorienteringsfasen. Individen har i denna fas hanterat situationen genom att ta den nya situationen under kontroll (Cullberg, 2005). 13

14 Lazarus & Folkman (1984) förklarar att personer som bekämpar fysiska sjukdomar kan genomgå olika copingstadier från de första framträdande symtomen. Dessa steg benämns som shock (chock), encounter (bemötning av händelsen), retreat (flykt), reality testing (realitetstestning) och reactance (reaktans). Lazarus & Folkman (1984) beskriver hur en individ använder copingstrategier vid dessa faser. Copingstrategierna kan vara en kamp mellan konfrontation och flykt eller att personen förnekar och/eller undviker problemet. När copingstrategierna fungerat tillfredsställande minskar många tankar och beteenden kring traumat. För att kriser och trauman ska kunna bearbetas behövs ofta yttre hjälp i form av allmänt stöd och eventuell praktisk hjälp. Har en människa balanserat på livets kant och sedan återvänt till vanligt liv kan många personer få en ökad styrka och erfarenhet av detta (Cullberg, 2005). Patienter med MM kan använda olika sätt för att hantera fysiska och psykologiska faktorer som påverkar patientens liv. Den eventuella traumatiska händelsen som uppstår kan leda till ett sämre välbefinnande. Därför är det av vikt att som sjuksköterska och vårdpersonal vägleda dessa patienter tidigt i sjukdomen för att ta tillvara det friska hos patienten. SYFTE Syftet med denna litteraturöversikt är att undersöka vetenskaplig forskning om livskvalitet och copingstrategier hos patienter med malignt hudmelanom. METOD Litteraturstudien har utformats i hänsyn till syftet och upplägget har utarbetats enligt Goodmans systematiska tillämpningsmetod, utformad i sju steg (SBU, 1993). Denna metod har modifierats för att stämma in på studiens syfte. Förfarandet presenteras i sex steg (a a): 1. Precisera problemet för utvärderingen 2. Precisera studiens inklusions- och exklusionskriterierna 3. Formulera en plan för litteratursökningen 4. Genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna 5. Tolka bevisen från de individuella studierna 6. Sammanställ bevisen (SBU, 1993). Steg 1 Precisera problemet för utvärderingen Litteraturstudien har riktats mot sjuksköterskans arbete i omvårdnaden. En djupare insikt och förståelse har koncentrerats kring patientens liv med MM. Litteraturstudien är även riktad mot sjuksköterskan som läsare av 14

15 forskningssammanställningen. Riktningen mot läsaren är viktig att belysa då denne styr innebörden och presentationens karaktär (Willman & Stoltz, 2002). Formuleringen av det tänkta resultatmåttet har anpassats så att sökningen blir effektiviserad och irrelevanta artiklar har undvikts. Precisering av problemet har inte fokuserats på forskningsmetoden utan kvaliteten av studierna. Polit & Beck (2006) beskriver att i en vetenskaplig artikel ska det finnas ett abstract, en introduktion, en metod, ett resultat och en diskussion. Däremot i en studie skall en introduktion, metod, resultat och en diskussion finnas med. För att en kvalitativ artikel skall anses vara relevant och trovärdig är det betydelsefullt att beskrivningen av metoddelen är rik och noggrant utförd. Polit & Beck (2006) beskriver att i en kvalitativ artikel är det viktigt att det är tydligt beskrivet hur datan är kodad, hur kodkategorier kombinerades och vem som utförde kodningen. Detta påvisar och stärker det resultat som vill framhävas. Forskningsproblemet preciseras för att inte avgränsa sökningen efter effektstudier (se tabell 3). Tabell 3. Sammansättning för frågeställningar efter Flemming i Willman & Stoltz (2002). Undersökningsgrupp (Population) Åtgärd (Metod) (Intervention) Resultat (Outcome) Personer med malignt melanom stadium I-IV Coping-strategier Livskvaliteten Upplevelser Socialt stöd Livskvalitet Copingstrategier Steg 2 Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier Exklusionskriterier för studierna riktades in på att utesluta personer under 18 år, personer med psykisk sjukdom och personer med förståndshandikapp. Litteraturstudiens inklusionskriterier var personer över 18 år, att studierna skulle vara vetenskapliga och publicerade i en vetenskaplig tidsskrift. Studierna som användes inriktades endast på människor och språket skulle vara engelska eller svenska. Studiepopulationen koncentrerades till studier som berörde patienter med hudmelanom, deras livskvalitet, olika copingstrategier och personligheter. Såväl kvalitativa som kvantitativa studier användes till resultatet. Steg 3 Formulera en plan för litteratursökningen När syfte och frågeställningar var formulerade utformades en plan för hur sökningen skall gå tillväga. Denna plan omfattade fyra olika moment, vilka är hämtade ur Willman m fl (2006). 1. Identifiera tillgängliga resurser. Då tid och ekonomiska resurser var begränsade var det av stor vikt att de vetenskapliga artiklarna som användes i resultatdelen kunde hämtas från vetenskapliga databaser. Var artiklarna inte tillgängliga i fulltext hämtades de via Malmö högskolas biblioteksdatabas. Då engelska är ett internationellt språk och de flesta vetenskapliga artiklar skrivs på detta språk, prioriterades artiklar skrivna på engelska. Genomgång av 15

16 artikelsökningens process gjordes med en bibliotekarie innan litteraturstudien påbörjades. 2. Identifiera relevanta källor. En viktig del av litteraturstudien berörde studiernas reliabilitet. Därför hämtades artiklar endast från vetenskapliga databaser för en ökad trovärdighet (Willman & Stoltz, 2002). Författarna använde databaser som tillhandahölls av Malmö Högskola och var inriktade på området medicin och omvårdnad. Databaserna som användes var PubMed och SienceDirect. PubMed är en databas som täcker stora delar av områden som medicin, omvårdnad, odontologi, veterinärmedicin och hälso- och sjukvårdsadministration (Willman & Stoltz, 2002). Enligt ScienceDirects webbsida ( ) är Sciencedirect en databas som har ett brett utbud av bl a medicinska och omvårdnadsinriktade artiklar. Denna databas är också en del av Elsevier. Dessa databaser var de som svarade bäst till studiens syfte. Sökningar gjordes även i CINAHL och PsychINFO där inga relevanta artiklar påträffades. 3. Avgränsa forskningsproblemet och fastställ huvuddragen i sökningen. Fokus har vilat på kvalitativa och kvantitativa studier. Vid sökning i databaser efter vetenskapliga artiklar till resultatdelen utgick författarna från personer som hade diagnostiserat hudmelanom, copingstrategier och livskvalitet. Avgränsningar i sökningen har varit andra former av MM än hudmelanom, exempelvis MM i ögonen. Artikelsökningen utgick från studiepopulationen (personer med malignt melanom stadium I-IV), intervention (livskvalitet och copingstrategier) och resultatet (livskvalitet, copingstrategier, socialt stöd och upplevelser). 4. Utveckla en sökväg för varje söksystem. Olika databaser har olika söksystem och uppbyggnad. Enligt Willman & Stoltz (2002) är det viktigt att forskargruppen (författarna) är medvetna om detta och därför krävs det sökstrategier för att insamla relevant information. Olika variationer i sökorden har använts och anpassats till databaserna. Såväl MeSH-termer som fritextsökning användes vid databassökning i PubMed och ScienceDirect. Steg 4 Genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna De vetenskapliga databaserna ScienceDirect och PubMed användes för artikelsökningen med både fritextsökning och enskilda MeSH-termer från Karolinska Institutets hemsida ( ) (se tabell 4). I ScienceDirect användes advanced search för att öka chansen för relevanta artiklar. Sökorden begränsades till att endast inkluderas i titeln av studien. I PubMed användes samtliga limits (svenska, engelska och människor). I första hand granskades artiklarna efter titeln. Ifall artikeln föll i intresse för litteraturstudiens syfte, lästes abstrakten och bedömning gällande relevansen utfördes. De artiklar som motsvarade inklusionskriterierna granskades och därefter gjordes en kvalitetsbedömning. Sammanlagt resulterade litteratursökningen i 405 träffar, varav 20 träffar i ScienceDirect och 385 träffar i PubMed. 18 artiklar valdes ut för kvalitetsbedömning där 10 artiklar verkade passa in på litteraturstudiens syfte. Dessa 10 artiklar togs vidare för ytterligare kvalitetsbedömning. Samtliga artiklar som ansågs vara relevanta var tillgängliga genom ScienceDirect eller PubMed. 16

17 Tabell 4. Databassökning på PubMed och ScienceDirect Databas Sökord alt MeSHtermer Begränsningar Träffar Lästa titlar Lästa abstracts Granskade artiklar Använda artiklar Science- Direct PubMed PubMed PubMed PubMed PubMed PubMed PubMed Melanoma AND Reaction Melanoma AND psychologica l adjustment Melanoma AND Quality of life AND Coping Melanoma AND diagnosis AND patient AND perspective Melanoma AND coping Quality of life AND impact of melanoma Melanoma AND quality of life AND patients Melanoma AND patients AND experience AND Survivors Title, Journals, All years English, Abstracts English, Abstracts English, Abstracts English, Abstracts English, Abstracts English, Abstracts, Published in the last: 3 years English, Abstracts Totalt: Steg 5 Tolka bevisen från de individuella studierna 18 artiklar granskades och genomgick en kvalitetsbedömning till resultatet varav 10 relevanta artiklar användes till resultatet. Dessa artiklar granskades av författarna individuellt och sedan tillsammans för att stärka reliabiliteten. Inför granskningen användes ett granskningsprotokoll som modifierades av författarna efter Carlsson & Eimans (2003) granskningsprotokoll för kvantitativa och kvalitativa metoder (se bilaga 1 och 2). Artiklarna kvalitetsbedömdes och kan graderades enligt bilagorna till I, II eller III efter vilken procentsats artiklarna erhåller. Vid den andra granskningen gjordes ingen vidare justering av kvalitetsbedömningen. De faktorer som granskades i studierna var bl a urvalet och storleken på studiepopulationen, randomiseringsförfarandet och om resultatet var generaliserbart. 17

18 Steg 6 Sammanställ bevisen Enligt Willman & Stoltz (2002) underlättas tolkning och sammanställning av materialet ifall ett metodiskt och neutralt sätt används. De artiklar som har används till resultatdelen har bearbetats och lästs åtskilliga gånger. Författarna valde att inkludera de 10 artiklarna då de svarade på litteratursstudiens syfte, hade en välskriven metod och uppfyllde inklusionskriterierna. RESULTAT Nedan följer de resultat som framkommit av de vetenskapliga artiklarna som granskats i denna litteraturstudie. Sammanfattning av studiernas innehåll och kvalitetsbedömning kan ses i matriserna (se bilaga 3). Upplevelse av malignt melanom I studien av Vurnek Zivkovic m fl (2008) (n=60, II) undersöktes patienternas uppfattningar kring sjukdomen MM och samband mellan uppfattningarna av sjukdomen och livskvalitet. Forskarna i studien observerade även hur sjukdomen påverkade livskvaliteten hos patienter med MM. Livskvaliteten mättes genom att patienterna fick gradera sin livskvalitet på en skala ett till tio, där 10 motsvarade högst livskvalitet. Medelvärdet för livskvalitet var 7,14. Även påverkan av sjukdomen på livskvalitet mättes på en skala från ett till tio, där ett motsvarade ingen påverkan av sjukdomen, och tio motsvarade den största möjliga påverkan av sjukdomen. Resultatet visade ett medelvärde på 4,06. Resultaten visade att ju mer patienterna upplevde och uppfattade symtomen, desto mer påverkan hade melanom på livskvaliteten (P < 0,05). Studien påvisade inga belägg för att det förekom några skillnader mellan män och kvinnor vad gällande den subjektiva livskvaliteten, eller sjukdomens påverkan på patientens livskvalitet (a a). Detta resultat styrks av studien av Vurnek m fl (2007) (n=31, II) som beskriver att ingen skillnad mellan män och kvinnors subjektiva livskvalitet kunde observerades. Vurnek m fl (2007) använde även en skala på ett till tio, för att bedöma den subjektiva livskvaliteten, där tio motsvarade högst livskvalitet. Den subjektiva livskvaliteten varierade där medelvärdet låg på 7,03. Sjukdomens påverkan på livskvaliteten bedömdes efter en skala ett till tio. Resultatet visade ett medelvärde på 3,84 (a a). Sigurdardottir m fl (1993) (n=89, II) undersökte sambandet mellan livskvaliteten och kliniska karaktärsdrag. Patienterna som ingick i studien var nyligen diagnostiserade med metastaserad MM. Resultaten visar att patienterna upplevde låg påverkan av symtom och dysfunktion. Patienterna fick värdera sin fysiska hälsa och livskvalitet på en skala ett till sju. Ett högt värde motsvarar en god fysisk hälsa och livskvalitet. Över sextio procent av patienterna uppskattade sin fysiska hälsa och livskvalitet till fem, medan < 10 procent skattade den fysiska hälsan och sin livskvalitet till < 3. Enligt forskarna rapporterade patienterna att högst inverkan på fysisk hälsa och livskvalitet var trötthet, fysisk funktion och allmän sjukdomskänsla. Trots att trötthet var vanligt hävdade ändå sextiotvå procent att de mådde fysiska bra under omständigheterna. De med nedsatt fysisk funktion upplevde sämre livskvalitet. Inga skillnader mellan män och kvinnor kunde ses på 18

19 livskvaliteten eller andra kliniska variabler (fysisk funktion, rollfunktion, trötthet/sjukdomskänsla, illamående/kräkning, emotionell funktion, social funktion, övergripande livskvalitet, neurologiska symtom och smärta). Patienter med en mer avancerad sjukdom skattade betydligt lägre fysisk funktion, mer uttalad trötthet och sjukdomskänsla, var i högre grad mer illamående/kräktes, upplevde mer smärta och hade en sämre livskvalitet (a a). Winterbottom & Harcourt (2004) (n=16, I) beskriver att genom jämförelser med andra patienter förbättrades deltagarnas självförtroende, då de insåg att de kunde varit i en sämre situation. Detta gjorde att upplevelsen av sjukdomen sattes i perspektiv, då patienterna blev klara över att sjukdomen var ett allvarligt och potentiellt livshotande tillstånd (a a). En gemensam faktor för detta var att minimera de påverkande aspekterna av sjukdomen. Några patienter med MM beskrev att de förändrat sitt beteende p g a erfarenheten av sin hudcancer. Exempelvis förändrades synen på livet genom en reflektion över livet och att visa hänsyn och omtanke till andra (a a). Bemötande i sjukvården hos patienter med malignt melanom I en kvantitativ prospektiv studie beskriver Bastiaannet m fl (2009) (n=59, II) att livskvaliteten var hög hos samtliga deltagarna som genomgick de diagnostiska undersökningarna. Patienterna som inkluderades i studien var diagnostiserade med MM i stadie III utan fjärrmetastaser. Speciellt var deltagarna nöjda med den information som gavs, vilket även var det som fick högst resultat. Det som även fick ett högt resultat var patienternas belåtenhet med läkarens bemötande, bland annat hur villig läkaren hade varit i att svara på frågor. Det som fick lägst resultat var det utrymme patienterna gavs till att fatta egna beslut (a a). Hälften av patienterna som genomgick PET upplevde obehag under själva undersökningen, främst p g a att den tog lång tid (60-90 min). Däremot upplevde över 60 procent inget obehag under datortomografin (CT), eller vid thoraxröntgen där över 80 procent inte upplevde obehag (a a). De patienter som upplevt oro, ångest, obehag och/eller besvär under något av de diagnostiska test, upplevde även detta under samtliga diagnostiska test. De som var mest tillfreds med undersökningarna var de patienter som upplevde en högre livskvalitet. Dessa patienter upplevde även minst obehag från de olika diagnostiska testen. De obehag som upplevdes vid undersökningarna var bl a att patienterna frös, hade svårt att ligga still, att det tog lång tid och att några behövde gå på toaletten. Då alla dessa undersökningar inte kunde göras på en dag upplevde 52 procent detta som besvärande. 56 procent tyckte inte att det var några besvär att resa till sjukhuset medan övriga upplevde det mer eller mindre besvärande (a a). Psykosociala aspekter Nedan följer resultat som berör psykosociala faktorer hos patienter med malignt melanom. Socialt stöd Hamama-Raz m fl (2007) (n=300, II) undersökte relationen mellan välbefinnandet hos personer med malignt melanom och olika civilstatus. Forskarna visade på att personer som var gifta hade ett större välbefinnande och upplevde mindre ångest än de som var ogifta (P < 0,05). Wolfgang m fl (1999) (n=358, II) beskriver i sin studie att patienter som förlorat sin partner förlitade sig mindre på en nära person (P< 0,05), medan patienter som lever 19

20 med en partner (gift eller ogift) oftare rapporterade att de hade en förtrogen (P=0,011). Patienter med en partner rapporterade även vara mer tillfreds med partnerns sociala stöd (P=0,032). Wolfgang m fl (1999) fann att i desto högre grad patienterna uppvisade ett aktiv informationssökande copingbeteende, och ju mindre patienterna visade ett depressivt beteende, desto mer upplevde patienterna sig få socialt stöd. Resultaten visade även att ju mindre tid som förflutit sedan diagnostiseringen, desto mer upplevde patienterna sig ta emot emotionellt stöd (a a). Endast patienter med MM i stadie I och II ingick i studien av Wolfgang m fl (1999). I studien av Trask m fl (2010) (n=178, II) undersöktes hur ångestnivån fluktuerade hos patienterna avseende kön, sysselsättning, civilstatus och cancernivå. Analysen påvisade endast skillnader hos patienter som var gifta och/eller levde tillsammans med en partner. Hos dessa patienter var ångestnivån signifikant lägre (p= 0,006) (a a). Studien av Lehto m fl (2005) (n=72, II) visade att kvinnliga melanompatienter använde copingstrategin att söka socialt stöd i högre grad jämfört med manliga melanompatienter (P<0,001). Oro, ångest och stress I en studie gjord av Trask m fl (2001) (n=178, II) undersöktes samband mellan ångest, livskvalitet, oro och coping hos patienter med MM i stadierna I, II och III. Det fanns varierande skillnader, där exempelvis 29 procent av patienterna upplevde höga nivåer av ångest. För att ytterligare undersöka sambandet mellan ångest, oro, livskvalitet och coping delades patienterna in efter resultat på GSI, vilket är ett känsligare instrument för att mäta ångest. 60 poäng användes som gräns för att undersöka den kliniskt signifikanta ångesten. Patienterna med ett värde under 60 visade på en låg ångestnivå och de med värden över 60 påvisade en hög ångestnivå. Detta resulterade i att femtio patienter fick ett värde över 60 och hundratjugofem patienter fick värde under 60 (a a). Studien av Hamama-Raz m fl (2007) (n=300, II) visade att patienter med MM som upplever en hotfull situation och har sämre förmåga att använda copingstrategier, kan uppleva en högre ångestnivå. Dessa faktorer undersöktes genom Kessler s Cognitive Appraisal of Health Scale (a a). Depression I studien av Vurnek Zivkovic m fl (2008) (n=60, II) undersöktes depressiva symtom hos patienter med MM med hjälp av instrumentet Beck Depression Inventory (BDI). Detta gjordes genom självrapporterande formulär bestående av 21 objekt, med ett minimum på 0 och ett maximum på 42. Höga poäng pekar på högre nivå av depression. Medelvärdet vad gällande BDI visade på 9,21 med en standardavvikelse på ± 8, procent av patienterna i studien uppvisade få symtom på depression. Däremot uppvisade 14 procent av patienterna milda till måttliga symtom och 8 procent av patienterna bedömdes ha allvarliga depressiva symtom (a a). Även Vurnek m fl (2007) (n=31, II) undersökte depressiva symtom hos patienter med olika stadier av MM med hjälp av BDI, där maxpoängen var 38. Högt resultat på denna skala visar på depressiva symtom. Medelvärdet var 20