Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 11, Pediatrik, Obstetrik & Gynekologi och Akuta verksamheter. Tentamen

Transkript

1 SKRIFTLIG OMTENTAMEN 8 februari 2011 T11 Skrivningen består av följande fall Fall Totalt Delpoäng Andreas, 5 år 22 p Ludvig, 20 månader 20 p Carina, 38 år 17 p Kristina, 28 år 16 p Martin, 23 år 25 p Totalt 100 p Det här är en instruktion som Du får ha framme under hela provet. Din kod skriver Du på alla provsidor. Provet ska ligga till vänster om Dig, upp och ned (med texten nedåt) under hela provtiden. När Du får tillstånd att börja skriva river Du av det översta bladet och vänder det rätt. Besvara frågorna på sidan och lägg den i kuvertet till höger om Dig. Först nu får Du riva av nästa ark i provet till vänster om Dig och vända det rätt, skriva Din kod, svara på frågorna och lägga i kuvertet på höger sida. Var noga med att bara riva av ett blad åt gången! Om Du har svårt att få plats med det Du skriver använd papprets baksida. Du kan också få ett nytt tomt blad ihophäftat med det andra pappret vid behov av tentamensvakten. Räck upp handen för att få ett nytt blad. Inga hjälpmedel är tillåtna! Mobiltelefon får ej ligga kvar i fickan lägg den i väskan! Avvikelser från dessa anvisningar, inklusive att ha mer än ett skrivningsblad på skrivytan samtidigt, betraktas som fuskförsök. LYCKA TILL! Jan Brynhildsen Terminsansvarig Maria Rundberg Terminssekreterare 1(44)

2 Andreas, 5 år (Max 22 poäng) Du har precis blivit klar med din AT-tjänstgöring och bestämt dig för att bli barnläkare och på din första självständiga jour på barnkliniken får du vid 17-tiden prata med Andreas mamma per telefon. Hon berättar att Andreas som regel alltid är pigg och sällan sjuk men senaste 2 månaderna varit trött och hängig. Initialt också kräkts först en gång per vecka men senaste veckan nästan var dag. För två veckor sedan sökt vårdcentralen som undersökte pojken och tog en del prover som enligt mamman var bra. Hon ombads komma tillbaka om pojken blev sämre. Hon har försökt få en tid under dagen på vårdcentralen utan att lyckas. Mamma berättar att hon är alltmer orolig då hon inte känner igen sin pojke dessutom vill han helst ligga och verkar rädd för att gå. Fråga 1. (3 poäng): Vilken ytterligare information önskar du få av mamman innan du bestämmer om du måste ta in pojken på undersökning redan under kvällen eller om det kan vänta tills vårdcentralen har tid nästa dag? Motivera! (Mål: Analysera och värdera symtom, Huvudmål T11 C) 2(44)

3 Du har precis blivit klar med din AT-tjänstgöring och bestämt dig för att bli barnläkare och på din första självständiga jour på barnkliniken får du vid 17-tiden prata med Andreas mamma per telefon. Hon berättar att Andreas som regel alltid är pigg och sällan sjuk men senaste 2 månaderna varit trött och hängig. Initialt också kräkts först en gång per vecka men senaste veckan nästan var dag. För två veckor sedan sökt vårdcentralen som undersökte pojken och tog en del prover som enligt mamman var bra. Hon ombads komma tillbaka om pojken blev sämre. Hon har försökt få en tid under dagen på vårdcentralen utan att lyckas. Mamma berättar att hon är alltmer orolig då hon inte känner igen sin pojke dessutom vill han helst ligga och verkar rädd för att gå. Du får reda på, via dina frågor; att Andreas inte har någon feber eller vekar infekterad. Han orkar trots det bara leka korta stunder. Kräkningarna har framför allt varit på morgnarna och Andreas verkar inte må illa resten av dagen. Blivit förstoppad senaste veckan. Äter dåligt och har gått ned i vikt. Han har inte klagat över att det gör ont men vill nog inte gå för att han är lite vinglig och nästan ramlat omkull vid något tillfälle under dagen. Men den här bakgrunden bestämmer du dig för att det är bäst att ta in pojken för undersökning redan under kvällen. Fråga 2. (2 poäng): När du gör din fysikaliska undersökning av pojken är det något eller några områden du vill lägga speciell vikt vid? Motivera. (Mål T11C35 och T11C45) 3(44)

4 Du har precis blivit klar med din AT-tjänstgöring och bestämt dig för att bli barnläkare och på din första självständiga jour på barnkliniken får du vid 17-tiden prata med Andreas mamma per telefon. Hon berättar att Andreas som regel alltid är pigg och sällan sjuk men senaste 2 månaderna varit trött och hängig. Initialt också kräkts först en gång per vecka men senaste veckan nästan var dag. För två veckor sedan sökt vårdcentralen som undersökte pojken och tog en del prover som enligt mamman var bra. Hon ombads komma tillbaka om pojken blev sämre. Hon har försökt få en tid under dagen på vårdcentralen utan att lyckas. Mamma berättar att hon är alltmer orolig då hon inte känner igen sin pojke dessutom vill han helst ligga och verkar rädd för att gå. Du får reda på, via dina frågor; att Andreas inte har någon feber eller vekar infekterad. Han orkar trots det bara leka korta stunder. Kräkningarna har framför allt varit på morgnarna och Andreas verkar inte må illa resten av dagen. Blivit förstoppad senaste veckan. Äter dåligt och har gått ned i vikt. Han har inte klagat över att det gör ont men vill nog inte gå för att han är lite vinglig och nästan ramlat omkull vid något tillfälle under dagen. Men den här bakgrunden bestämmer du dig för att det är bäst att ta in pojken för undersökning redan under kvällen. Du finner en pojke som håller huvudet lite snett och som ogärna vill räta upp det. Han är ovanligt trött och hängig och vill helst inte prata. Går vingligt och lite bredspårigt. Du upplever att pojken skelar något. Då du ber pojken titta på ditt finger säger han att han ser två fingrar. Blodtryck och övrig status u.a. Ögonbottenundersökning går inte då pojken ej kan medverka. Fråga 3. (3 poäng): Vilken är din bedömning och hur går du vidare? (Mål T11C35) 4(44)

5 Du har precis blivit klar med din AT-tjänstgöring och bestämt dig för att bli barnläkare och på din första självständiga jour på barnkliniken får du vid 17-tiden prata med Andreas mamma per telefon. Hon berättar att Andreas som regel alltid är pigg och sällan sjuk men senaste 2 månaderna varit trött och hängig. Initialt också kräkts först en gång per vecka men senaste veckan nästan var dag. För två veckor sedan sökt vårdcentralen som undersökte pojken och tog en del prover som enligt mamman var bra. Hon ombads komma tillbaka om pojken blev sämre. Hon har försökt få en tid under dagen på vårdcentralen utan att lyckas. Mamma berättar att hon är alltmer orolig då hon inte känner igen sin pojke dessutom vill han helst ligga och verkar rädd för att gå. Du får reda på, via dina frågor; att Andreas inte har någon feber eller vekar infekterad. Han orkar trots det bara leka korta stunder. Kräkningarna har framför allt varit på morgnarna och Andreas verkar inte må illa resten av dagen. Blivit förstoppad senaste veckan. Äter dåligt och har gått ned i vikt. Han har inte klagat över att det gör ont men vill nog inte gå för att han är lite vinglig och nästan ramlat omkull vid något tillfälle under dagen. Men den här bakgrunden bestämmer du dig för att det är bäst att ta in pojken för undersökning redan under kvällen. Du finner en pojke som håller huvudet lite snett och som ogärna vill räta upp det. Han är ovanligt trött och hängig och vill helst inte prata. Går vingligt och lite bredspårigt. Du upplever att pojken skelar något. Då du ber pojken titta på ditt finger säger han att han ser två fingrar. Blodtryck och övrig status u.a. Ögonbottenundersökning går inte då pojken ej kan medverka. Eftersom du misstänker en tumör alternativt blödning eller annan allvarlig sjukdom i hjärnan, mest troligt i bakre skallgropen lägger du in pojken på vårdavdelning. Kontaktar din bakjour för samråd och därefter beställs en akut CT-hjärna eller MR-hjärna. Svaret på undersökningen visar en 4 5 cm stor tumör i bakre skallgropen, tillklämning av fjärde ventrikeln samt hydrocephalus. Fråga 4. (2 poäng): Röntgenbeskedet kräver ytterligare snabba åtgärder från din sida, vilka? (Mål T11C11 och mål T11C37 och professionellt förhållningssätt, nivå 2) 5(44)

6 Du har precis blivit klar med din AT-tjänstgöring och bestämt dig för att bli barnläkare och på din första självständiga jour på barnkliniken får du vid 17-tiden prata med Andreas mamma per telefon. Hon berättar att Andreas som regel alltid är pigg och sällan sjuk men senaste 2 månaderna varit trött och hängig. Initialt också kräkts först en gång per vecka men senaste veckan nästan var dag. För två veckor sedan sökt vårdcentralen som undersökte pojken och tog en del prover som enligt mamman var bra. Hon ombads komma tillbaka om pojken blev sämre. Hon har försökt få en tid under dagen på vårdcentralen utan att lyckas. Mamma berättar att hon är alltmer orolig då hon inte känner igen sin pojke dessutom vill han helst ligga och verkar rädd för att gå. Du får reda på, via dina frågor; att Andreas inte har någon feber eller vekar infekterad. Han orkar trots det bara leka korta stunder. Kräkningarna har framför allt varit på morgnarna och Andreas verkar inte må illa resten av dagen. Blivit förstoppad senaste veckan. Äter dåligt och har gått ned i vikt. Han har inte klagat över att det gör ont men vill nog inte gå för att han är lite vinglig och nästan ramlat omkull vid något tillfälle under dagen. Men den här bakgrunden bestämmer du dig för att det är bäst att ta in pojken för undersökning redan under kvällen. Du finner en pojke som håller huvudet lite snett och som ogärna vill räta upp det. Han är ovanligt trött och hängig och vill helst inte prata. Går vingligt och lite bredspårigt. Du upplever att pojken skelar något. Då du ber pojken titta på ditt finger säger han att han ser två fingrar. Blodtryck och övrig status u.a. Ögonbottenundersökning går inte då pojken ej kan medverka. Eftersom du misstänker en tumör alternativt blödning eller annan allvarlig sjukdom i hjärnan, mest troligt i bakre skallgropen lägger du in pojken på vårdavdelning. Kontaktar din bakjour för samråd och därefter beställs en akut CT-hjärna eller MR-hjärna. Svaret på undersökningen visar en 4 5 cm stor tumör i bakre skallgropen, tillklämning av fjärde ventrikeln samt hydrocephalus. Du kontaktar neurokirurg och informerar om pojken och röntgensvaret. Neurokirurgen tar över pojken närmast per omgående och planerar för operation närmaste dagarna. Efter samtalet med neurokirurgen samtalar du med familjen och informerar om utredningen och fynden så här långt och du informerar också om att pojken kommer att flyttas över till neurokirurgisk enhet för det fortsatta handläggandet. Fråga 5. (3 poäng): Andreas har drabbats av en tumör i bakre skallgropen med symtom i form av ataxi, skelning, dubbelseende, balanssvårigheter. Beskriv symtombilden om ett barn eller ungdom istället drabbats av en suptratentotiell tumör. (Mål T11C11, C45) 6(44)

7 Du har precis blivit klar med din AT-tjänstgöring och bestämt dig för att bli barnläkare och på din första självständiga jour på barnkliniken får du vid 17-tiden prata med Andreas mamma per telefon. Hon berättar att Andreas som regel alltid är pigg och sällan sjuk men senaste 2 månaderna varit trött och hängig. Initialt också kräkts först en gång per vecka men senaste veckan nästan var dag. För två veckor sedan sökt vårdcentralen som undersökte pojken och tog en del prover som enligt mamman var bra. Hon ombads komma tillbaka om pojken blev sämre. Hon har försökt få en tid under dagen på vårdcentralen utan att lyckas. Mamma berättar att hon är alltmer orolig då hon inte känner igen sin pojke dessutom vill han helst ligga och verkar rädd för att gå. Du får reda på, via dina frågor; att Andreas inte har någon feber eller vekar infekterad. Han orkar trots det bara leka korta stunder. Kräkningarna har framför allt varit på morgnarna och Andreas verkar inte må illa resten av dagen. Blivit förstoppad senaste veckan. Äter dåligt och har gått ned i vikt. Han har inte klagat över att det gör ont men vill nog inte gå för att han är lite vinglig och nästan ramlat omkull vid något tillfälle under dagen. Men den här bakgrunden bestämmer du dig för att det är bäst att ta in pojken för undersökning redan under kvällen. Du finner en pojke som håller huvudet lite snett och som ogärna vill räta upp det. Han är ovanligt trött och hängig och vill helst inte prata. Går vingligt och lite bredspårigt. Du upplever att pojken skelar något. Då du ber pojken titta på ditt finger säger han att han ser två fingrar. Blodtryck och övrig status u.a. Ögonbottenundersökning går inte då pojken ej kan medverka. Eftersom du misstänker en tumör alternativt blödning eller annan allvarlig sjukdom i hjärnan, mest troligt i bakre skallgropen lägger du in pojken på vårdavdelning. Kontaktar din bakjour för samråd och därefter beställs en akut CT-hjärna eller MR-hjärna. Svaret på undersökningen visar en 4 5 cm stor tumör i bakre skallgropen, tillklämning av fjärde ventrikeln samt hydrocephalus. Du kontaktar neurokirurg och informerar om pojken och röntgensvaret. Neurokirurgen tar över pojken närmast per omgående och planerar för operation närmaste dagarna. Efter samtalet med neurokirurgen samtalar du med familjen och informerar om utredningen och fynden så här långt och du informerar också om att pojken kommer att flyttas över till neurokirurgisk enhet för det fortsatta handläggandet. Andreas opererades, makroskopiskt radikalt. Återkom till barnkliniken för postoperativ vård. PAD kom efter ytterligare 10 dagar och tumören klassificerades som PNET (primitiv neuroectoderal tumör). Behandling av PNET innebär enligt behandlingsprotokoll operation, cytostatika och strålning. Det sistnämnda om barnet är över 3-4 år. Andreas som är 5 år påbörjade strålterapi som följdes av upprepade behandlingsblock med cytostatika. Fråga 6. (2 poäng): Genom åren har de olika protokollen både i Sverige och internationellt varit försiktiga med strålterapi till barn speciellt de små barnen (< 4år). Vad är anledningen till denna försiktighet? I gengäld innehåller som regel behandlingsprotokollen för barn och ungdomar mer intensiv och krävande cytostatikabehandling än många vuxenprotokoll. Vad är anledningen till denna djärvhet? (Mål T11C11) 7(44)

8 Du har precis blivit klar med din AT-tjänstgöring och bestämt dig för att bli barnläkare och på din första självständiga jour på barnkliniken får du vid 17-tiden prata med Andreas mamma per telefon. Hon berättar att Andreas som regel alltid är pigg och sällan sjuk men senaste 2 månaderna varit trött och hängig. Initialt också kräkts först en gång per vecka men senaste veckan nästan var dag. För två veckor sedan sökt vårdcentralen som undersökte pojken och tog en del prover som enligt mamman var bra. Hon ombads komma tillbaka om pojken blev sämre. Hon har försökt få en tid under dagen på vårdcentralen utan att lyckas. Mamma berättar att hon är alltmer orolig då hon inte känner igen sin pojke dessutom vill han helst ligga och verkar rädd för att gå. Du får reda på, via dina frågor; att Andreas inte har någon feber eller vekar infekterad. Han orkar trots det bara leka korta stunder. Kräkningarna har framför allt varit på morgnarna och Andreas verkar inte må illa resten av dagen. Blivit förstoppad senaste veckan. Äter dåligt och har gått ned i vikt. Han har inte klagat över att det gör ont men vill nog inte gå för att han är lite vinglig och nästan ramlat omkull vid något tillfälle under dagen. Men den här bakgrunden bestämmer du dig för att det är bäst att ta in pojken för undersökning redan under kvällen. Du finner en pojke som håller huvudet lite snett och som ogärna vill räta upp det. Han är ovanligt trött och hängig och vill helst inte prata. Går vingligt och lite bredspårigt. Du upplever att pojken skelar något. Då du ber pojken titta på ditt finger säger han att han ser två fingrar. Blodtryck och övrig status u.a. Ögonbottenundersökning går inte då pojken ej kan medverka. Eftersom du misstänker en tumör alternativt blödning eller annan allvarlig sjukdom i hjärnan, mest troligt i bakre skallgropen lägger du in pojken på vårdavdelning. Kontaktar din bakjour för samråd och därefter beställs en akut CT-hjärna eller MR-hjärna. Svaret på undersökningen visar en 4 5 cm stor tumör i bakre skallgropen, tillklämning av fjärde ventrikeln samt hydrocephalus. Du kontaktar neurokirurg och informerar om pojken och röntgensvaret. Neurokirurgen tar över pojken närmast per omgående och planerar för operation närmaste dagarna. Efter samtalet med neurokirurgen samtalar du med familjen och informerar om utredningen och fynden så här långt och du informerar också om att pojken kommer att flyttas över till neurokirurgisk enhet för det fortsatta handläggandet. Andreas opererades, makroskopiskt radikalt. Återkom till barnkliniken för postoperativ vård. PAD kom efter ytterligare 10 dagar och tumören klassificerades som PNET (primitiv neuroectoderal tumör). Behandling av PNET innebär enligt behandlingsprotokoll operation, cytostatika och strålning. Det sistnämnda om barnet är över 3-4 år. Andreas som är 5 år påbörjade strålterapi som följdes av upprepade behandlingsblock med cytostatika. Den intensiva cytostatikabehandlingen beror bl.a på att barn tål cytostika bättre än vuxna. Däremot så tål barn speciellt yngre barn, strålning sämre än vuxna. Varför strålning inte ges till små barn. Under senare år har de centra som behandlar barn med cancer kopplat in neuropsykologer för bedömning av barnen en tid efter behandlingsstart samt åren därefter. Neuropsykologerna har främst riktat in sig på barn som drabbats av hjärntumör. Andreas bedömdes vid tre tillfällen av neuropsykolog utan att något avvikande framkom. Fråga 7. (3 poäng): Vad är det för sena komplikationer som bedöms av neuropsykolog? Hur kan dessa yttra sig hos barn och ungdomar som behandlats mot cancer, speciellt strålterapi? På vilket sätt kan en neuropsykolog hjälpa barnet? (Mål T11C3, T11C32) 8(44)

9 Du har precis blivit klar med din AT-tjänstgöring och bestämt dig för att bli barnläkare och på din första självständiga jour på barnkliniken får du vid 17-tiden prata med Andreas mamma per telefon. Hon berättar att Andreas som regel alltid är pigg och sällan sjuk men senaste 2 månaderna varit trött och hängig. Initialt också kräkts först en gång per vecka men senaste veckan nästan var dag. För två veckor sedan sökt vårdcentralen som undersökte pojken och tog en del prover som enligt mamman var bra. Hon ombads komma tillbaka om pojken blev sämre. Hon har försökt få en tid under dagen på vårdcentralen utan att lyckas. Mamma berättar att hon är alltmer orolig då hon inte känner igen sin pojke dessutom vill han helst ligga och verkar rädd för att gå. Du får reda på, via dina frågor; att Andreas inte har någon feber eller vekar infekterad. Han orkar trots det bara leka korta stunder. Kräkningarna har framför allt varit på morgnarna och Andreas verkar inte må illa resten av dagen. Blivit förstoppad senaste veckan. Äter dåligt och har gått ned i vikt. Han har inte klagat över att det gör ont men vill nog inte gå för att han är lite vinglig och nästan ramlat omkull vid något tillfälle under dagen. Men den här bakgrunden bestämmer du dig för att det är bäst att ta in pojken för undersökning redan under kvällen. Du finner en pojke som håller huvudet lite snett och som ogärna vill räta upp det. Han är ovanligt trött och hängig och vill helst inte prata. Går vingligt och lite bredspårigt. Du upplever att pojken skelar något. Då du ber pojken titta på ditt finger säger han att han ser två fingrar. Blodtryck och övrig status u.a. Ögonbottenundersökning går inte då pojken ej kan medverka. Eftersom du misstänker en tumör alternativt blödning eller annan allvarlig sjukdom i hjärnan, mest troligt i bakre skallgropen lägger du in pojken på vårdavdelning. Kontaktar din bakjour för samråd och därefter beställs en akut CT-hjärna eller MR-hjärna. Svaret på undersökningen visar en 4 5 cm stor tumör i bakre skallgropen, tillklämning av fjärde ventrikeln samt hydrocephalus. Du kontaktar neurokirurg och informerar om pojken och röntgensvaret. Neurokirurgen tar över pojken närmast per omgående och planerar för operation närmaste dagarna. Efter samtalet med neurokirurgen samtalar du med familjen och informerar om utredningen och fynden så här långt och du informerar också om att pojken kommer att flyttas över till neurokirurgisk enhet för det fortsatta handläggandet. Andreas opererades, makroskopiskt radikalt. Återkom till barnkliniken för postoperativ vård. PAD kom efter ytterligare 10 dagar och tumören klassificerades som PNET (primitiv neuroectoderal tumör). Behandling av PNET innebär enligt behandlingsprotokoll operation, cytostatika och strålning. Det sistnämnda om barnet är över 3-4 år. Andreas som är 5 år påbörjade strålterapi som följdes av upprepade behandlingsblock med cytostatika.den intensiva cytostatikabehandlingen beror bl.a på att barn tål cytostika bättre än vuxna. Däremot så tål barn speciellt yngre barn, strålning sämre än vuxna. Varför strålning inte ges till små barn. Under senare år har de centra som behandlar barn med cancer kopplat in neuropsykologer för bedömning av barnen en tid efter behandlingsstart samt åren därefter. Neuropsykologerna har främst riktat in sig på barn som drabbats av hjärntumör. Andreas bedömdes vid tre tillfällen av neuropsykolog utan att något avvikande framkom. Neuropsykologen bedömer främst de kognitiva funktionerna och kartlägger barnets svårigheter men även de psykosociala förhållandena. Många av barnen som behandlats för cancer blir också bedömda av barnendokrinolog efter initiativ av barnonkolog. De barn som behandlats för en hjärntumör där strålning ingått som del i behandlingen träffar närmast alltid en barnendokrinolog vid några tillfällen. Andreas träffade barnendokrinolog vid tre tillfällen, före 10 års ålder, vid 12 år och vid 15 år. Fråga 8. (4 poäng): Vilka bedömningar och undersökningar, såväl kliniska som lab-mässiga, är barnendokrinologen intresserade av. Motivera kort din val. (Mål T11C31, T11C45) 9(44)

10 Andreas följdes som sagt av barnendokrinolog och redan inledningsvis noterades avplanande tillväxt. Brist på tillväxthormon resulterade i behandling och Andreas uppnådde tack vare det nästan den slutlängd han skulle haft om han inte drabbats av en högmalign hjärntumör. 10(44)

11 Ludvig, 20 månader (Max 20 poäng) Ludvig kommer på remiss från VC till barnakutmottagningen i januari månad där du vikarierar som barnläkare. I dag sökt VC där han fått inhalationer utan effekt. Ludvig fick feber sedan 5 dagar tillbaka med förkylningssymtom. Sista dygnet försämring med påtaglig trötthet, ätit och druckit sämre. Hade vid 15 månaders ålder haft kontakt med barnkliniken för svaghet i benen. Fråga 1. (2 poäng): Vilka ytterligare relevanta uppgifter vill du ha? Motivera. 11(44)

12 Ludvig kommer på remiss från VC till barnakutmottagningen i januari månad där du vikarierar som barnläkare. I dag sökt VC där han fått inhalationer utan effekt. Ludvig fick feber sedan 5 dagar tillbaka med förkylningssymtom. Sista dygnet försämring med påtaglig trötthet, ätit och druckit sämre. Hade vid 15 månaders ålder haft kontakt med barnkliniken för svaghet i benen. Ludvig hade druckit några glas vatten och fått i sig en halv flaska välling senaste dygnet, kissat sparsamt. Han hade tidigare inte haft andningsbesvär, inga mediciner, ingen hereditet för astma eller allergi. Vid undersökning av Ludvig noterade du en påtaglig andningspåverkan. Fråga 2. (2 poäng): Vad i status koncentrerar du dig särskilt på? 12(44)

13 Ludvig kommer på remiss från VC till barnakutmottagningen i januari månad där du vikarierar som barnläkare. I dag sökt VC där han fått inhalationer utan effekt. Ludvig fick feber sedan 5 dagar tillbaka med förkylningssymtom. Sista dygnet försämring med påtaglig trötthet, ätit och druckit sämre. Hade vid 15 månaders ålder haft kontakt med barnkliniken för svaghet i benen. Ludvig hade druckit några glas vatten och fått i sig en halv flaska välling senaste dygnet, kissat sparsamt. Han hade tidigare inte haft andningsbesvär, inga mediciner, ingen hereditet för astma eller allergi. Vid undersökning av Ludvig noterade du en påtaglig andningspåverkan. Ludvig hade jugulära och intercostala indragningar, näsvingespel, andningsfrekvens 60/min. Rikligt med biljud på exspiriet, ingen sidoskillnad. POX 87%. Han lades in på barnavdelning för behandling. Fråga 3. (2 poäng): Barn med andningssvårigheter har en något annorlunda bild jämfört med vuxna. Förklara av de viktigaste anatomiska och fysiologiska skillnaderna mellan små barn och vuxna med akuta andningssvårigheter och vad detta leder till? 13(44)

14 Ludvig kommer på remiss från VC till barnakutmottagningen i januari månad där du vikarierar som barnläkare. I dag sökt VC där han fått inhalationer utan effekt. Ludvig fick feber sedan 5 dagar tillbaka med förkylningssymtom. Sista dygnet försämring med påtaglig trötthet, ätit och druckit sämre. Hade vid 15 månaders ålder haft kontakt med barnkliniken för svaghet i benen. Ludvig hade druckit några glas vatten och fått i sig en halv flaska välling senaste dygnet, kissat sparsamt. Han hade tidigare inte haft andningsbesvär, inga mediciner, ingen hereditet för astma eller allergi. Vid undersökning av Ludvig noterade du en påtaglig andningspåverkan. Ludvig hade jugulära och intercostala indragningar, näsvingespel, andningsfrekvens 60/min. Rikligt med biljud på exspiriet, ingen sidoskillnad. POX 87%. Han lades in på barnavdelning för behandling. Ludvig fick inhalera Ventoline omväxlande med NaCl samt Pulmicort utan någon effekt. Du hade hört talas om att RS-infektioner börjat gå på andra sjukhus, varför du tog ett RSprov. Fråga 4 a. (2 poäng): Vad är ett RS-prov? Hur tas provet? Fråga 4 b. (2 poäng): RS virus kan ge infektioner i luftvägarna av olika svårighetsgrad. Ange några kategorier av barn som löper särskilt stor risk att drabbas av allvarlig RS- infektion. 14(44)

15 Ludvig kommer på remiss från VC till barnakutmottagningen i januari månad där du vikarierar som barnläkare. I dag sökt VC där han fått inhalationer utan effekt. Ludvig fick feber sedan 5 dagar tillbaka med förkylningssymtom. Sista dygnet försämring med påtaglig trötthet, ätit och druckit sämre. Hade vid 15 månaders ålder haft kontakt med barnkliniken för svaghet i benen. Ludvig hade druckit några glas vatten och fått i sig en halv flaska välling senaste dygnet, kissat sparsamt. Han hade tidigare inte haft andningsbesvär, inga mediciner, ingen hereditet för astma eller allergi. Vid undersökning av Ludvig noterade du en påtaglig andningspåverkan. Ludvig hade jugulära och intercostala indragningar, näsvingespel, andningsfrekvens 60/min. Rikligt med biljud på exspiriet, ingen sidoskillnad. POX 87%. Han lades in på barnavdelning för behandling. Ludvig fick inhalera Ventoline omväxlande med NaCl samt Pulmicort utan någon effekt. Du hade hört talas om att RS-infektioner börjat gå på andra sjukhus, varför du tog ett RS-prov. Ludvig förbättrades efterhand på barnavdelningen efter att ha fått fortsatt inhalationsbehandling med bronkvidgande medel, syrgas och rikligt med vätska. Han hostade fortfarande en hel del vid utskrivningen och var fortfarande slemmig. Efter något dygn hemma började Ludvig kräkas och han fick åter hög feber med frossa. Hostade mycket och hade svårigheter med att ta i ordentligt när han hostade. Så fort han fick mat i munnen började han hosta. Föräldrarna tog åter kontakt med barnklinikens joursjuksköterska per telefon då du blev tillfrågad vad som skulle hända med Ludvig. Fråga 5. (2 poäng): Hur bedömer du pojken? Åtgärder? Motivera. 15(44)

16 Ludvig kommer på remiss från VC till barnakutmottagningen i januari månad där du vikarierar som barnläkare. I dag sökt VC där han fått inhalationer utan effekt. Ludvig fick feber sedan 5 dagar tillbaka med förkylningssymtom. Sista dygnet försämring med påtaglig trötthet, ätit och druckit sämre. Hade vid 15 månaders ålder haft kontakt med barnkliniken för svaghet i benen. Ludvig hade druckit några glas vatten och fått i sig en halv flaska välling senaste dygnet, kissat sparsamt. Han hade tidigare inte haft andningsbesvär, inga mediciner, ingen hereditet för astma eller allergi. Vid undersökning av Ludvig noterade du en påtaglig andningspåverkan. Ludvig hade jugulära och intercostala indragningar, näsvingespel, andningsfrekvens 60/min. Rikligt med biljud på exspiriet, ingen sidoskillnad. POX 87%. Han lades in på barnavdelning för behandling. Ludvig fick inhalera Ventoline omväxlande med NaCl samt Pulmicort utan någon effekt. Du hade hört talas om att RS-infektioner börjat gå på andra sjukhus, varför du tog ett RS-prov. Ludvig förbättrades efterhand på barnavdelningen efter att ha fått fortsatt inhalationsbehandling med bronkvidgande medel, syrgas och rikligt med vätska. Han hostade fortfarande en hel del vid utskrivningen och var fortfarande slemmig. Efter något dygn hemma började Ludvig kräkas och han fick åter hög feber med frossa. Hostade mycket och hade svårigheter med att ta i ordentligt när han hostade. Så fort han fick mat i munnen började han hosta. Föräldrarna tog åter kontakt med barnklinikens joursjuksköterska per telefon då du blev tillfrågad vad som skulle hända med Ludvig. Ludvig blev åter inlagd för starka misstankar på pneumoni och behandlades med antibiotika och febernedsättande. CRP var 125 mg/ml. Fråga 6. (2 poäng): Vilka bakterier är mest troliga? Val av antibiotika. Motivera! 16(44)

17 Ludvig kommer på remiss från VC till barnakutmottagningen i januari månad där du vikarierar som barnläkare. I dag sökt VC där han fått inhalationer utan effekt. Ludvig fick feber sedan 5 dagar tillbaka med förkylningssymtom. Sista dygnet försämring med påtaglig trötthet, ätit och druckit sämre. Hade vid 15 månaders ålder haft kontakt med barnkliniken för svaghet i benen. Ludvig hade druckit några glas vatten och fått i sig en halv flaska välling senaste dygnet, kissat sparsamt. Han hade tidigare inte haft andningsbesvär, inga mediciner, ingen hereditet för astma eller allergi. Vid undersökning av Ludvig noterade du en påtaglig andningspåverkan. Ludvig hade jugulära och intercostala indragningar, näsvingespel, andningsfrekvens 60/min. Rikligt med biljud på exspiriet, ingen sidoskillnad. POX 87%. Han lades in på barnavdelning för behandling. Ludvig fick inhalera Ventoline omväxlande med NaCl samt Pulmicort utan någon effekt. Du hade hört talas om att RS-infektioner börjat gå på andra sjukhus, varför du tog ett RS-prov. Ludvig förbättrades efterhand på barnavdelningen efter att ha fått fortsatt inhalationsbehandling med bronkvidgande medel, syrgas och rikligt med vätska. Han hostade fortfarande en hel del vid utskrivningen och var fortfarande slemmig. Efter något dygn hemma började Ludvig kräkas och han fick åter hög feber med frossa. Hostade mycket och hade svårigheter med att ta i ordentligt när han hostade. Så fort han fick mat i munnen började han hosta. Föräldrarna tog åter kontakt med barnklinikens joursjuksköterska per telefon då du blev tillfrågad vad som skulle hända med Ludvig. Ludvig blev åter inlagd för starka misstankar på pneumoni och behandlades med antibiotika och febernedsättande. CRP var 125 mg/ml. Ludvig fick åter inhalationer och behandlades med amoxicillin (Amimox) per oral. Han förbättrades snabbt och kunde skrivas ut efter 3 dygn. En naspharynxodling som togs vid inkomsten visade växt av pneumokocker. Vid utskrivningen penetrerade du ytterligare anamnesen, dels genom att studera tidigare journal och dels genom samtal med föräldrarna. Ludvig hade träffat barnneurolog vid 15 månaders ålder efter att BVC remitterat honom för en avvikande motorisk utveckling framför allt i nedre extremiteterna. Fråga 7. (1 poäng): På BVC har Ludvig undersökts vid flera tillfällen under första levnadsåret beträffande neurologi och utveckling utan att något säkert avvikande kunde påvisas. Moro, gång- och gripreflexerna är primära neonatala reflexer som försvinner vid olika åldrar. Vilka är de genomsnittliga åldrarna? 17(44)

18 Ludvig kommer på remiss från VC till barnakutmottagningen i januari månad där du vikarierar som barnläkare. I dag sökt VC där han fått inhalationer utan effekt. Ludvig fick feber sedan 5 dagar tillbaka med förkylningssymtom. Sista dygnet försämring med påtaglig trötthet, ätit och druckit sämre. Hade vid 15 månaders ålder haft kontakt med barnkliniken för svaghet i benen. Ludvig hade druckit några glas vatten och fått i sig en halv flaska välling senaste dygnet, kissat sparsamt. Han hade tidigare inte haft andningsbesvär, inga mediciner, ingen hereditet för astma eller allergi. Vid undersökning av Ludvig noterade du en påtaglig andningspåverkan. Ludvig hade jugulära och intercostala indragningar, näsvingespel, andningsfrekvens 60/min. Rikligt med biljud på exspiriet, ingen sidoskillnad. POX 87%. Han lades in på barnavdelning för behandling. Ludvig fick inhalera Ventoline omväxlande med NaCl samt Pulmicort utan någon effekt. Du hade hört talas om att RS-infektioner börjat gå på andra sjukhus, varför du tog ett RS-prov. Ludvig förbättrades efterhand på barnavdelningen efter att ha fått fortsatt inhalationsbehandling med bronkvidgande medel, syrgas och rikligt med vätska. Han hostade fortfarande en hel del vid utskrivningen och var fortfarande slemmig. Efter något dygn hemma började Ludvig kräkas och han fick åter hög feber med frossa. Hostade mycket och hade svårigheter med att ta i ordentligt när han hostade. Så fort han fick mat i munnen började han hosta. Föräldrarna tog åter kontakt med barnklinikens joursjuksköterska per telefon då du blev tillfrågad vad som skulle hända med Ludvig. Ludvig blev åter inlagd för starka misstankar på pneumoni och behandlades med antibiotika och febernedsättande. CRP var 125 mg/ml. Ludvig fick åter inhalationer och behandlades med amoxicillin (Amimox) per oral. Han förbättrades snabbt och kunde skrivas ut efter 3 dygn. En naspharynxodling som togs vid inkomsten visade växt av pneumokocker. Vid utskrivningen penetrerade du ytterligare anamnesen, dels genom att studera tidigare journal och dels genom samtal med föräldrarna. Ludvig hade träffat barnneurolog vid 15 månaders ålder efter att BVC remitterat honom för en avvikande motorisk utveckling framför allt i nedre extremiteterna. Vid 12 månaders års ålder remitterades han från BVC till barnkliniken p g a avvikande motorisk utveckling i benen. Föräldrarna hade noterat att Ludvig inte ville stå eller gå. Han kröp inte utan hasade sig fram. Han kunde sitta lite ostadigt, lekte åldersadekvat och hade börjat med 2-ordsmeningar. Fråga 8. (2 poäng): Barnläkaren som undersökte Ludvig kunde verifiera den motoriska avvikelsen. Vilket tillstånd misstänktes? Vilka anamnestiska uppgifter inhämtades från föräldrar och journaler och vad i status var särskilt intressant? 18(44)

19 Ludvig kommer på remiss från VC till barnakutmottagningen i januari månad där du vikarierar som barnläkare. I dag sökt VC där han fått inhalationer utan effekt. Ludvig fick feber sedan 5 dagar tillbaka med förkylningssymtom. Sista dygnet försämring med påtaglig trötthet, ätit och druckit sämre. Hade vid 15 månaders ålder haft kontakt med barnkliniken för svaghet i benen. Ludvig hade druckit några glas vatten och fått i sig en halv flaska välling senaste dygnet, kissat sparsamt. Han hade tidigare inte haft andningsbesvär, inga mediciner, ingen hereditet för astma eller allergi. Vid undersökning av Ludvig noterade du en påtaglig andningspåverkan. Ludvig hade jugulära och intercostala indragningar, näsvingespel, andningsfrekvens 60/min. Rikligt med biljud på exspiriet, ingen sidoskillnad. POX 87%. Han lades in på barnavdelning för behandling. Ludvig fick inhalera Ventoline omväxlande med NaCl samt Pulmicort utan någon effekt. Du hade hört talas om att RS-infektioner börjat gå på andra sjukhus, varför du tog ett RS-prov. Ludvig förbättrades efterhand på barnavdelningen efter att ha fått fortsatt inhalationsbehandling med bronkvidgande medel, syrgas och rikligt med vätska. Han hostade fortfarande en hel del vid utskrivningen och var fortfarande slemmig. Efter något dygn hemma började Ludvig kräkas och han fick åter hög feber med frossa. Hostade mycket och hade svårigheter med att ta i ordentligt när han hostade. Så fort han fick mat i munnen började han hosta. Föräldrarna tog åter kontakt med barnklinikens joursjuksköterska per telefon då du blev tillfrågad vad som skulle hända med Ludvig. Ludvig blev åter inlagd för starka misstankar på pneumoni och behandlades med antibiotika och febernedsättande. CRP var 125 mg/ml. Ludvig fick åter inhalationer och behandlades med amoxicillin (Amimox) per oral. Han förbättrades snabbt och kunde skrivas ut efter 3 dygn. En naspharynxodling som togs vid inkomsten visade växt av pneumokocker. Vid utskrivningen penetrerade du ytterligare anamnesen, dels genom att studera tidigare journal och dels genom samtal med föräldrarna. Ludvig hade träffat barnneurolog vid 15 månaders ålder efter att BVC remitterat honom för en avvikande motorisk utveckling framför allt i nedre extremiteterna. Vid 12 månaders års ålder remitterades han från BVC till barnkliniken p g a avvikande motorisk utveckling i benen. Föräldrarna hade noterat att Ludvig inte ville stå eller gå. Han kröp inte utan hasade sig fram. Han kunde sitta lite ostadigt, lekte åldersadekvat och hade börjat med 2-ordsmeningar. Diagnosen vid 12 månaders ålder blev misstänkt CP-syndrom (diplegi). Ludvig var första barnet, modern fick en del antibiotika under graviditeten. Förlossningen var okomplicerad i v 37+3 med födelsevikt 2650 g. I status konstaterades livliga reflexer i benen utan sidoskillnad, nedsatt tonus och lätt fotklonus bilat. Fråga 9. (2 poäng): Vilka åtgärder blev vidtagna för Ludvig och hans familj? 19(44)

20 Ludvig kommer på remiss från VC till barnakutmottagningen i januari månad där du vikarierar som barnläkare. I dag sökt VC där han fått inhalationer utan effekt. Ludvig fick feber sedan 5 dagar tillbaka med förkylningssymtom. Sista dygnet försämring med påtaglig trötthet, ätit och druckit sämre. Hade vid 15 månaders ålder haft kontakt med barnkliniken för svaghet i benen. Ludvig hade druckit några glas vatten och fått i sig en halv flaska välling senaste dygnet, kissat sparsamt. Han hade tidigare inte haft andningsbesvär, inga mediciner, ingen hereditet för astma eller allergi. Vid undersökning av Ludvig noterade du en påtaglig andningspåverkan. Ludvig hade jugulära och intercostala indragningar, näsvingespel, andningsfrekvens 60/min. Rikligt med biljud på exspiriet, ingen sidoskillnad. POX 87%. Han lades in på barnavdelning för behandling. Ludvig fick inhalera Ventoline omväxlande med NaCl samt Pulmicort utan någon effekt. Du hade hört talas om att RS-infektioner börjat gå på andra sjukhus, varför du tog ett RS-prov. Ludvig förbättrades efterhand på barnavdelningen efter att ha fått fortsatt inhalationsbehandling med bronkvidgande medel, syrgas och rikligt med vätska. Han hostade fortfarande en hel del vid utskrivningen och var fortfarande slemmig. Efter något dygn hemma började Ludvig kräkas och han fick åter hög feber med frossa. Hostade mycket och hade svårigheter med att ta i ordentligt när han hostade. Så fort han fick mat i munnen började han hosta. Föräldrarna tog åter kontakt med barnklinikens joursjuksköterska per telefon då du blev tillfrågad vad som skulle hända med Ludvig. Ludvig blev åter inlagd för starka misstankar på pneumoni och behandlades med antibiotika och febernedsättande. CRP var 125 mg/ml. Ludvig fick åter inhalationer och behandlades med amoxicillin (Amimox) per oral. Han förbättrades snabbt och kunde skrivas ut efter 3 dygn. En naspharynxodling som togs vid inkomsten visade växt av pneumokocker. Vid utskrivningen penetrerade du ytterligare anamnesen, dels genom att studera tidigare journal och dels genom samtal med föräldrarna. Ludvig hade träffat barnneurolog vid 15 månaders ålder efter att BVC remitterat honom för en avvikande motorisk utveckling framför allt i nedre extremiteterna. Vid 12 månaders års ålder remitterades han från BVC till barnkliniken p g a avvikande motorisk utveckling i benen. Föräldrarna hade noterat att Ludvig inte ville stå eller gå. Han kröp inte utan hasade sig fram. Han kunde sitta lite ostadigt, lekte åldersadekvat och hade börjat med 2-ordsmeningar. Diagnosen vid 12 månaders ålder blev misstänkt CP-syndrom (diplegi). Ludvig var första barnet, modern fick en del antibiotika under graviditeten. Förlossningen var okomplicerad i v 37+3 med födelsevikt 2650 g. I status konstaterades livliga reflexer i benen utan sidoskillnad, nedsatt tonus och lätt fotklonus bilat. Intyg om vårdbidrag skrevs och Ludvig remittterades till barnhabiliteringen där han träffade sjukgymnast. MR hjärna visade vid 18 mån ålder tecken på en periventrikulär leukomalaci överensstämmande med en diplegi. Fråga 10. (1 poäng): Vad är vårdbidrag? 20(44)

21 Carina, 38 år (Max 17 poäng) Carina är 38-årig förstgravida med insulinbehandlad diabetes sedan 12 års ålder. Hon kommer i grav vecka 12 till spec-mvc för första läkarkontroll. Hon är orolig och har mycket frågor kring vad som händer med hennes diabetes under graviditeten och om det finns risker för påverkan på barnet eller andra graviditetskomplikationer. Hon har dragit sig för graviditet tidigare med tanke på sin diabetes. Fråga 1. (5 poäng): Du ger henne allmän information om diabetes och graviditet men det är några basdata/undersökningar du behöver för att närmare kunna ge just denna patient med lång diabetesduration säkrare information om prognosen. Vilka och varför? 21(44)

22 Carina är 38-årig förstgravida med insulinbehandlad diabetes sedan 12 års ålder. Hon kommer i grav vecka 12 till spec-mvc för första läkarkontroll. Hon är orolig och har mycket frågor kring vad som händer med hennes diabetes under graviditeten och om det finns risker för påverkan på barnet eller andra graviditetskomplikationer. Hon har dragit sig för graviditet tidigare med tanke på sin diabetes. Carina hade 2+ proteinuri i vecka 12 (se-kreatinin u.a.). Hon hade också proliferativa ögonbottenförändringar som framgångsrikt kunde laserbehandlas. HbA1c var 6.5% (normalområde %) Hon har fått informationen att en viss ökad missbildningsrisk kan föreligga men den är sannolikt inte stor. Fråga 2. (2 poäng): Vilka fosterdiagnostiska metoder föreslår du Carina? Beskriv kortfattat vad för information metoden/metoderna tillför och vilka är riskerna? 22(44)

23 Carina är 38-årig förstgravida med insulinbehandlad diabetes sedan 12 års ålder. Hon kommer i grav vecka 12 till spec-mvc för första läkarkontroll. Hon är orolig och har mycket frågor kring vad som händer med hennes diabetes under graviditeten och om det finns risker för påverkan på barnet eller andra graviditetskomplikationer. Hon har dragit sig för graviditet tidigare med tanke på sin diabetes. Carina hade 2+ proteinuri i vecka 12 (se-kreatinin u.a.). Hon hade också proliferativa ögonbottenförändringar som framgångsrikt kunde laserbehandlas. HbA1c var 6.5% (normalområde %) Hon har fått informationen att en viss ökad missbildningsrisk kan föreligga men den är sannolikt inte stor. I vecka 30 kommer hon in med täta sammandragningar, vid inre undersökning finner du att cervix är kortad och öppen för ett finger. Inga tecken på ablatio, bltr u.a. CTG är u.a. Fråga 3. (3 poäng): Du bedömer det som hotande förtidsbörd. Vilka åtgärder/ behandlingar och i så fall preparat väljer du. Diskutera principer och eventuella risker generellt och för Carinas del i synnerhet. 23(44)

24 Carina är 38-årig förstgravida med insulinbehandlad diabetes sedan 12 års ålder. Hon kommer i grav vecka 12 till spec-mvc för första läkarkontroll. Hon är orolig och har mycket frågor kring vad som händer med hennes diabetes under graviditeten och om det finns risker för påverkan på barnet eller andra graviditetskomplikationer. Hon har dragit sig för graviditet tidigare med tanke på sin diabetes. Carina hade 2+ proteinuri i vecka 12 (se-kreatinin u.a.). Hon hade också proliferativa ögonbottenförändringar som framgångsrikt kunde laserbehandlas. HbA1c var 6.5% (normalområde %) Hon har fått informationen att en viss ökad missbildningsrisk kan föreligga men den är sannolikt inte stor. I vecka 30 kommer hon in med täta sammandragningar, vid inre undersökning finner du att cervix är kortad och öppen för ett finger. Inga tecken på ablatio, bltr u.a. CTG är u.a. Carina behandlades med steroider (Betapred 12 mg x 2). B-glukos steg kraftigt men åtgärdades med kraftigt höjda insulindoser under några dagar. Värkarbetet behandlades med Atosiban (Tractocile ) i.v. och lugnade sig helt efter något dygn. Carina kan efter någon vecka lämna sjukhuset för vila i hemmet. I vecka 33 ringer patienten till spec-mvc, hon har varit där 5 dagar innan och hade då ett bltr som var 140/85, kvantitaiv proteinuri 5 g/dygn (varit så sedan några veckor), ultrajud visade fetal tillväxt på 5 %. Hon mår illa, har smärtor i epigastriet och tror själv att det kan vara gallbesvär. Tror hon ätit något olämpligt. Tycker själv att hon kan vänta till nästa kontroll om 2 dagar, har några mil in till sjukhuset. Fråga 4. (2 poäng): Barnmorskan frågar dig om råd, vad svarar du? 24(44)

25 Carina är 38-årig förstgravida med insulinbehandlad diabetes sedan 12 års ålder. Hon kommer i grav vecka 12 till spec-mvc för första läkarkontroll. Hon är orolig och har mycket frågor kring vad som händer med hennes diabetes under graviditeten och om det finns risker för påverkan på barnet eller andra graviditetskomplikationer. Hon har dragit sig för graviditet tidigare med tanke på sin diabetes. Carina hade 2+ proteinuri i vecka 12 (se-kreatinin u.a.). Hon hade också proliferativa ögonbottenförändringar som framgångsrikt kunde laserbehandlas. HbA1c var 6.5% (normalområde %) Hon har fått informationen att en viss ökad missbildningsrisk kan föreligga men den är sannolikt inte stor. I vecka 30 kommer hon in med täta sammandragningar, vid inre undersökning finner du att cervix är kortad och öppen för ett finger. Inga tecken på ablatio, bltr u.a. CTG är u.a. Carina behandlades med steroider (Betapred 12 mg x 2). B-glukos steg kraftigt men åtgärdades med kraftigt höjda insulindoser under några dagar. Värkarbetet behandlades med Atosiban (Tractocile ) i.v. och lugnade sig helt efter något dygn. Carina kan efter någon vecka lämna sjukhuset för vila i hemmet. I vecka 33 ringer patienten till spec-mvc, hon har varit där 5 dagar innan och hade då ett bltr som var 140/85, kvantitaiv proteinuri 5 g/dygn (varit så sedan några veckor), ultrajud visade fetal tillväxt på 5 %. Hon mår illa, har smärtor i epigastriet och tror själv att det kan vara gallbesvär. Tror hon ätit något olämpligt. Tycker själv att hon kan vänta till nästa kontroll om 2 dagar, har några mil in till sjukhuset. När Carina kommer in till sjukhuset berättar hon också att hon har huvudvärk som inte vill släppa sedan ett dygn, hon har lite generella ödem (plufsig i ansiktet) och ett blodtryck efter vila på 175/115. Proteinurin är ju känd sedan tidigare. Fråga 5. (2 poäng): Vad gör du åt detta och varför. 25(44)

26 Carina är 38-årig förstgravida med insulinbehandlad diabetes sedan 12 års ålder. Hon kommer i grav vecka 12 till spec-mvc för första läkarkontroll. Hon är orolig och har mycket frågor kring vad som händer med hennes diabetes under graviditeten och om det finns risker för påverkan på barnet eller andra graviditetskomplikationer. Hon har dragit sig för graviditet tidigare med tanke på sin diabetes. Carina hade 2+ proteinuri i vecka 12 (se-kreatinin u.a.). Hon hade också proliferativa ögonbottenförändringar som framgångsrikt kunde laserbehandlas. HbA1c var 6.5% (normalområde %) Hon har fått informationen att en viss ökad missbildningsrisk kan föreligga men den är sannolikt inte stor. I vecka 30 kommer hon in med täta sammandragningar, vid inre undersökning finner du att cervix är kortad och öppen för ett finger. Inga tecken på ablatio, bltr u.a. CTG är u.a. Carina behandlades med steroider (Betapred 12 mg x 2). B-glukos steg kraftigt men åtgärdades med kraftigt höjda insulindoser under några dagar. Värkarbetet behandlades med Atosiban (Tractocile ) i.v. och lugnade sig helt efter något dygn. Carina kan efter någon vecka lämna sjukhuset för vila i hemmet. I vecka 33 ringer patienten till spec-mvc, hon har varit där 5 dagar innan och hade då ett bltr som var 140/85, kvantitaiv proteinuri 5 g/dygn (varit så sedan några veckor), ultrajud visade fetal tillväxt på 5 %. Hon mår illa, har smärtor i epigastriet och tror själv att det kan vara gallbesvär. Tror hon ätit något olämpligt. Tycker själv att hon kan vänta till nästa kontroll om 2 dagar, har några mil in till sjukhuset. När Carina kommer in till sjukhuset berättar hon också att hon har huvudvärk som inte vill släppa sedan ett dygn, hon har lite generella ödem (plufsig i ansiktet) och ett blodtryck efter vila på 175/115. Proteinurin är ju känd sedan tidigare. CTG var u.a. Skattad fostervikt -5%, PI i a.umbilicalis helt u.a. Du har ordinerat antihypertensiv behandling i form av Trandate (Labetalol) dropp men strax efter att detta kopplats och du har lämnat rummet för att se till några andra patienter blir du larmad. Carinas make har kommit ut i korridoren och ropat att hon är medvetslös och har ryckningar i hela kroppen. När du och bm kommer in har patienten fortfarande kramper. Fråga 6. (3 poäng): Vilka åtgärder vidtar du? 26(44)

27 Kristina, 28 år (Max 16 poäng) Kristina 28 år kommer till kvinnoklinkens mottagning och klagar på mellanblödningar. Vid några tillfällen har hon också blött efter samlag. Hon har fött ett barn som nu är 4 gammal. Just nu blöder hon inte. Fråga1. (3 poäng): Du behöver mer information. Komplettera anamnesen. 27(44)

28 Kristina 28 år kommer till kvinnoklinkens mottagning och klagar på mellanblödningar. Vid några tillfällen har hon också blött efter samlag. Hon har fött ett barn som nu är 4 gammal. Just nu blöder hon inte. Blödningsbesvären började för ca fyra månader sedan. Kristina har en kopparspiral som preventivmedel vilken hon fick insatt vid efterkontrollen. Sedan ett drygt halvår har hon en relation med en ny man. Kristina har sedan 20-årsåldern SLE vilken kontrolleras regelbundet via reumatologkliniken. Sjukdomen ger ffa ledbesvär men av och till har man noterat en viss påverkan på njurfunktionen Hon använder bla Azathioprin och diklofenak. Hon röker inte. Hon minns inte när hon var på sin senaste cytologprovskontroll. Du går nu vidare med undersökning och utredning. Fråga 2. (2 poäng): Vad gör du i första, initiala skedet för utredning förutom gynekologisk undersökning och vaginalt ultraljud? 28(44)