Ett operationspreparats resa

Transkript

1 Ett operationspreparats resa Sterilteknikerutbildningen Sollefteå Lärcenter 300 YH p, 2013 Författare: Christina Bunne Handledare: Riitta Väyrynen, Eva Korsfeldt, Maria Hansby 1

2 Sammanfattning Projektarbete för Sterilteknikerutbildning, 300 YH poäng vid Sollefteå Lärcenter, Författare: Christina Bunne Antal sidor: 18 Titel: Ett operationspreparats resa Handledare: Riita Väyrynen biomedicinsk analytiker, Eva Korsfeldt biomedicinsk analytiker, Maria Hansby utbildningsledare Datum: Bakgrund Ett operationspreparat genomgår många processer och handhas av många yrkesgrupper (bilaga 2) innan patienten får svar och preparatet kasseras. Alla vet vad man gör på den egna avdelningen, men få vet vad som händer innan preparatet kommer till respektive avdelning eller efter att man har lämnat det ifrån sig. De flesta skulle gärna vilja veta, men har inte någon möjlighet eftersom arbetssituationen är pressad. Därför ska detta arbete handla om delar och moment ett preparat genomgår och hur många yrkesgrupper som behövs, så att alla avdelningar ska få större förståelse för varandra. Alla moment måste få ta den tid som krävs. Syfte och mål Tanken är att följa med på resan, från det att kirurgen har opererat bröstet och undersköterskan lämnar operationsrummet med preparat och remiss. Till dess att transportbolaget hämtar behållaren med biologiskt avfall till förbränning. Metod Intervjuer och observationer 2

3 Innehållsförteckning Sammanfattning.2 Innehållsförteckning..3 Ordlista 4 Bakgrund.5 Syfte och mål..6 Metod...6 Resultat 6-13 Diskussion..13 Källförteckning 14 Muntliga källor 15 Bilaga 1: Detaljerad information förbränning.16 Bilaga 2: Flödesschema 17 Bilaga 3: Bröstprotokoll..18 3

4 Ordlista Autolys - Förruttnelseprocess Axillutrymning borttagande av ett stort antal lymfkörtlar i armhålan Blue dye blått färgämne Dehydrering borttagning av vatten Gammaprobe - är en handhållen enhet som används efter injektion av en radionuklid för att lokalisera regionala lymfkörtlar genom sin radioaktivitet. Det används främst för sentinel lymfkörtel- kartläggning.(källa Wikipedia) HTX- Eosin hematoxylin- eosinfärgning En vanlig översikts färgning. Kärnorna färgas mörkt blå av hematoxylin. En kontrastfärgning görs med eosin som färgar cytoplasma. Kaudalt Anatomisk lägesbestämning för mot svansen eller stjärten Kryostat en mikrotom inbyggd i en frysbox Kyvett glasbehållare för objektglas Lean verksamhetsutvecklingsstrategi eller flödeseffektivt Medialt Anatomisk lägesbestämning, mot kroppens mittlinje Metastas =dottertumör - spridning av cancer från den primära tumören Mikrotom apparat som skär tunna skivor av ett histologiskt preparat Palpabel möjlig att känna med handen Portvaktkörtel första lymfkörteln som tar hand om lymfa Radikal grundlig, med god marginal Radionuklid radioaktivt ämne Sentinel node portvaktkörteln Teknetium radioaktivt metalliskt grundämne Svårlakbara svårlöslig genom kemisk fixering 4

5 Bakgrund Innan patienten kommer till operationssalen har mammografiavdelningen indikerat tumören, om den inte är, palpabel med en tatuering i prickform med bläck. Färgen som används på Danderyds sjukhus är pelikanblått. Patienten har fått, teknetium som är ett radioaktivt ämne, injicerat i brösten bredvid bröstvårtan. Det radioaktiva ämnet följer lymfbanorna till lymfkörtlarna. Detta görs för att hitta portvaktskörteln,(4) som tar hand om lymfa från tumörområdet. Till hjälp på operation används en Gammaprobe* som känner av det radioaktiva ämnet.(5) Kirurgen har oftast ritat in sin markering med tuschpenna, där det är tänkt att snittet ska läggas, innan patienten kommer till operationssalen. I operationssalen när patienten har sövts, injiceras blue dye in vid samma område som teknetiumet, för att färga lymfbanorna blå till portvaktskörteln (sentinel. ( node Körteln skärs ut och undersköterskan tar den så fort som möjligt till patologilaboratoriet. Portvaktkörteln tas bort först för att kontrollera eventuell spridning av cancerceller. Är den fri från förändringar så görs ingen, axillutrymning vilket är ett mycket större ingrepp. En biomedicinsk analytiker står beredd att ta hand om preparatet när det anländer till laboratoriet. En patolog tillkallas som skär rent körteln från allt fett, delar den och ger 1-2 bitar till en biomedicinsk analytiker som fryssnittar dessa (1). Helst inom 30 minuter ska ett svar meddelas kirurgen som väntar i operationssalen. Alla bitar bäddas sedan in i paraffin och snittas i 2-3 nivåer. Under tiden som detta pågår på patologiavdelningen, opererar kirurgen bröstet. Undersköterskan lämnar bröstpreparatet till mammografiavdelningen, där det röntgas i en Faxitron x-ray,(10) som är en röntgenapparat avsedd för preparat. Bilden skickas digitalt till röntgenläkaren som bedömer om tumören är radikalt* borttagen. Röntgenläkaren ringer sedan till kirurgen i operationssalen och meddelar vad han/hon har kommit fram till. Är tumören radikalt borttagen sys såret igen, patienten väcks och körs sedan vidare till avdelningen. 5

6 Syfte och mål Vad händer med bröstpreparatet från det att det lämnar operationssalen tills det förbränns, och hur många händer passerar det? Tanken är att följa gången från det att kirurgen har opererat bröstet och undersköterskan lämnar operationsrummet med preparatet, till dess att transportbolaget hämtar behållaren med biologiskt avfall till förbränning. Inom många yrken brukar det talas om vattentäta skott vilket innebär att ingen egentligen vet vad den andre gör. För att alla yrkeskategorier ska få förståelse för varför det måste ta en viss tid att få fram ett svar, så handlar detta projekt om alla processer ett preparat genomgår. Men även vilka yrken som måste finnas för att allt ska fungera. (bilaga 2) Metod Observationer och intervjuer på operationsavdelningen, mammografiavdelningen, patologilaboratoriet och hos transportörerna av biologiskt material på internlogistik, Danderyds sjukhus. Resultat Dag 1 Operationsavdelningen ringer och förvarnar om fryssnitt till patologilaboratoriet, och att bröstpreparatet är på väg till mammografiavdelningen, så att ansvarig personal är beredd när personal från operation anländer. När sentinel noden lämnas till patologilaboratoriet av undersköterskan tar en biomedicinsk analytiker hand om provet. Ett laboratoriebiträde registrerar provet som får ett LID-nr (laboratoriets identitetsnummer) Läkare tillkallas som väljer ut 1-2 bitar som ska fryssnittas i en kryostat*. Resten bäddas in i paraffin. I de fall diagnosen inte kan vänta i ett två dygn (snabbsvar), kan fryssnittning vara ett alternativ. Denna metod används vanligen under pågående operation för att t ex erhålla diagnos vid upptäckten av en oväntad och svårklassificerbar vävnadsförändring eller för att avgöra om ett tumörkirurgiskt ingrepp varit radikalt. Vid denna teknik fryses vattnet i materialet till is. Den frusna vävnadsbiten snittas på en, kryostat som i princip består av en vanlig mikrotom inbyggd i en fryskammare. Temperaturen regleras med en termostat för att få optimal snittemperatur. Efter kryostatsnittningen sker fixering av vävnaden direkt på objektglaset i fixeringslösning i en kyvett*, varefter preparatet färgas för hand. (1) 6

7 Fryssnitt av lymfkörteln i kryostat Preparat på frysplattor med frysklister som sprayas med frysspray för snabbare nedfrysning. Snittning i 2-3 nivåer ca 4-5 µm, fixeras i 4% formalin ca 30sek och snabbfärgas i HTX- (11) Eosin De färgade glasen lämnas till patologen som gör en snabbdiagnos i ett mikroskop och ringer sedan till kirurgen, som väntar i operationssalen, för att meddela om det är benignt eller malignt. På mammografiavdelningen tar en röntgensköterska hand om bröstpreparatet som kontrollerar att sidmarkeringen, höger eller vänster, stämmer överens med preparat och remiss. Att namn och personnummer stämmer, och röntgar det sedan i en röntgenapparaten avsedd för preparat. Preparatet läggs på en platta med en linjal längst ner, för att röntgenläkaren ska se storleken på preparatet. Röntgensköterskan tar en vanlig bild, och en förstoringsbild, som skickas digitalt till röntgenläkarens skärm. En papperskopia skrivs ut och lämnas till röntgenläkaren. Sekreteraren registrerar provet i Doris, vilket är ett vanligt datasystem på röntgenavdelningar. 7

8 Bröstpreparat i Faxitron X-ray Röntgenbild som skickas digitalt På papperskopian markerar röntgenläkaren tumören. Röntgensköterskan går sedan till patologilaboratoriet där patologen lägger preparatet enligt trådmarkeringen som är gjord på operation, 2 suturer kaudalt och 1 sutur.( 9 ) medialt Färgmarkerar preparatet enligt ett förutbestämt schema (bilaga 3). Tumören mäts och lägesbestäms, preparatet skärs i skivor som fixeras i 4 % formaldehyd ca 24 timmar. Genom att det skivas sker en snabbare fixering av preparatet. Om tumören inte kan lokaliseras, skivas de fixerade preparatskivorna tunnare och röntgas på nytt. Röntgenläkaren markeras tumörområdet med en penna på papperskopian. Röntgensköterskan lämnar åter preparatet och bilderna till laboratoriet. Bröstet skärs i skivor Fixering görs för att inte vävnaden ska förändras efter att den tagits från sin naturliga miljö. Tar man bort en cell från människokroppen så börjar cellen att förändras. Syretillförseln upphör och en förruttnelseprocess startar, en så kallad. autolys Den är orsakad av kroppens egna enzymer. (12) Dag 2-3 Dagen efter när preparatet är fixerat, skärs det i ännu tunnare skivor och mindre bitar, enligt röntgenläkarens markering. För att sedan läggas i kassetter som dehydreras i en VIP (vacuum infiltration processor), 12 timmar för små kassetter, 24 timmar för stora kassetter. Där avlägsnas det mesta av vattnet. Det görs för att paraffinet som det sedan bäddas in i, inte är blandbart med vatten. 8

9 Preparatet skärs i mindre bitar och läggs i kassetter, normalstora eller megakasetter. 25x32mm respektive 50x65mm Kassetterna tas ur VIP-en och bäddas in i flytande paraffin, som har en temperatur på ca grader. Dag 3-4 VIP( vacuum infiltration processer) Automatisk inbäddning i paraffin i en Auto-TEC Stor klots (Mega) och liten klots Dag 4-5 När paraffinet har stelnat tar en biomedicinsk analytiker kassetterna till sin mikrotom för att snitta tunna snitt ca 4-5µm, som läggs i ett vattenbad för att sedan föras över på ett objektglas. 9

10 . Klossarna snittas och snitten förs över på objektglas Objektglasen ställs i speciella korgar, som sedan färgas i en färgmaskin. Studerar man ett ofärgat vävnadsprov så ser man inte mycket. Den vanligaste färgningen är HTX- Eosinfärgning en översiktsfärgning där cellkärnan färgas blå och cytoplasman röd.(11) Färgning och montering av objektglas Färdigfärgade och monterade glas 10

11 Brickan med objektglas lämnas in till immunologilabbet. Ansvarig biomedicinsk analytiker immunofärgar snitt från den friska lymfkörteln med en antikropp, AE1/AE3, för att hitta eventuella mikrometastaser*. Immunologi används för att skilja ut olika förändringar och tumörtyper. Dag 5-6 När alla färgningar är klara lämnas brickan med glas in till en patolog, som gör en bedömning av preparatet i ett mikroskop.. 5ggr objektförstoring 20 ggr objektförstoring Celler genom ett mikroskop. Bilderna visar en metastas i armhålan Patologen dikterar in sitt svar som går direkt till sekretariatet via ett program i datorn. Där skriver en läkarsekreterare ut diktatet i Sympathy. Ett dataprogram som vanligtvis används inom patologi i Sverige. Svaret signeras av ansvarig patolog som sedan skickar det digitalt till patientens läkare. När preparatet har gått igenom alla moment sparas det i ett ventilerat skåp där alla burkar sorteras in i nummerordning av ett laboratoriebiträde. De sparas till dess att ett svar har skickats till remitterande läkare. Efter ca 4-5 veckor kastas alla preparat som är besvarade. Om analysen av någon anledning inte skulle vara klar, sparas preparatet i ett sparaskåp. Preparaten som bäddas in i paraffin och de färgade objektglasen sparas för all framtid om provgivaren ger sitt medgivande enligt biobankslagen(2002:297) (6) Biobankslagen instiftades 2002 och syftar till att ställa humanbiologiskt material till förfogande för forskning, vård och utveckling utan att den enskilda individens integritet kränks. Lagen innefattar alla prover som sparas längre än två månader och kan härledas till en individ. 11

12 Burkarna sparas i ventilerat skåp Formalinet hälls av i en ventilerad vask med utsug nedåt. Laboratoriebiträdet lägger preparaten i speciella behållare för biologiskt material. Behållaren har en förslutning som fungerar så att, har man har tryckt på locket går den inte att öppna igen. En vaktmästare på sjukhuset hämtar behållarna och kör ner dem till ett rum, där de vägs,(vikten får inte överstiga 10 kg). Etiketten scannas in för att veta vilken avdelning de kommer ifrån. Behållarna placeras i ett frysrum i väntan på vidare transport. Behållaren vägs och scannas Frysrummet i väntan på vidare transport Två gånger/vecka hämtas behållarna av transportföretaget Stena Recycling AB och körs till Sakab AB `s förbränningscentral i Kumla där allt förbränns. (bilaga 1) 12

13 Diskussion Kedjan från operation, till mammografin och vidare till laboratoriet har utarbetats under många år för att flödet ska ske så snabbt och smidigt som möjligt. Det har varit många diskussioner mellan kirurger, röntgenläkare och patologer, där alla har tyckt utifrån sitt eget perspektiv. Syftet är att ge ett högkvalitativt svar och en diagnos, med optimal efterföljande behandling för patienten. Det man strävar efter är att få ett flödeseffektivt arbetssätt med god kvalitet. Utformning av arbetssättet uppdateras kontinuerligt. Det viktigaste är att alla inblandade avdelningar har en dialog över gränserna och har förståelse för varandras arbetsmoment, där alla yrkesgrupper är lika viktiga. Kommunikation ingår i yrkesutövandet. Som yrkesutövare kan man använda sin kompetens och ställning på olika sätt men alla yrken är lika viktiga i kedjan (2). Vissa moment går inte att skynda på eller hoppa över, eftersom den tekniska kvaliteten då försämras. Viktigt är också att alla följer de nedskrivna metodbeskrivningarna. För att allt ska fungera och flyta så snabbt och enkelt som möjligt måste all personal finns på plats. Det används också många olika apparater som måste fungera optimalt. För att säkerställa driften utförs en årlig service på samtliga maskiner. Vad denna studie har visat på är den snabbaste vägen ett preparat kan gå. Alla diagnoser är inte så enkla, utan preparatet måste ibland genomgå flera undersökningar för att patologen ska kunna ge ett korrekt svar. Patologilaboratoriet har börjat arbeta enligt Lean,(8) för att arbetsmomenten ska bli så flödeseffektiva som möjligt och att svarstiden ska bli kortare. Vill man gå djupare i ämnet och lära sig mer finns en bok skriven av Niklas Modig och Pär Åhlström (3). Författarna tar upp exempel från verkliga livet så att man förstår skillnaden mellan bland annat resurseffektivitet och flödeseffektivitet. Efter att i många år arbetat på patologilaboratoriet, och endast sett den lilla delen i kedjan som måste finnas för att allt ska fungera, har jag nu fått en klar helhetsbild. Allt görs med patienten i focus. 13

14 Källförteckning Referenser: 1. Metodbeskrivning av ofixerat operationsmaterial. Dokument PAT Referens: Moewis, Gertaude: Histopatologiska teknik. Almqvist & Wiksell AB. Stockholm, Thornquist,Eline:Kommunikation i kliniken möte mellan professionella och patienter, Lund, Modig Niklas, Åhlström, Pär: Detta är LEAN lösningen på effktivitetsparadoxen, Bulls Graphics AB, Halmstad, 2013 Artiklar: 4. The sentinel node in breastcancer-a multicenter validation study David Krag, M.D, Donald Weaver, M.D,., Takamaru Ashikaga, Ph.D., Frederick Moffat, M.D., V. Suzanne Klimberg, M.D., Craig Shriver, M.D., Sheldon Feldman, M.D., Roberto Kusminsky, M.D., Michele Gadd, M.D., Joseph Kuhn, M.D., Seth Harlow, M.D., Peter Beitsch, M.D., Pat Whitworth, Jr., M.D., Roger Foster, Jr., M.D., and Kambiz Dowlatshahi, M.D.N Engl J Med 1998; 339: October 1, 1998DOI: /NEJM ( ) 5. Surgical resection and radiolocalization of the sentinel lymph node in breast cancer using a gamma probe. D.N. Krag, D.L. Weaver, J.C. Alex, J.T. Fairbank Surgical Oncology, Volume 2, Issue 6, December 1993, Pages ( ) Elektroniska dokument: 6. ( ) 7. National Cancer Institute. ( ) 8. ( ) 9. ( ) ( ) ( )

15 Muntliga källor: Kristina Dahlberg, Överläkare kirurgi och urologi, Danderyds sjukhus. Observationer vid två bröstoperationer Fakta kontroll Mensur Dzabic, ST-läkare patologilaboratoriet, Karolinska universitetssjukhuset Danderyds sjukhus. Observationer vid utskärning av preparat Tobias Lagerholm, Transportör Internlogistik, Danderyds sjukhus. Observationer vid transport av biologiskt material Per Sundén, Överläkare mammografiavdelningen, Danderyds sjukhus. Observationer Korrekturläst Annika Lorin, SAKAB Kumla. Telefonkontakt Heléne Karlsson, medicinsk sekreterare patologilaboratoriet, Danderyds Sjukhus. Intervju Ayda Sanchez, röntgensjuksköterska mammografiavdelningen, Danderyds sjukhus. Intervju Åsa Billing, röntgensjuksköterska mammografiavdelningen. Danderyds sjukhus. Intervju och korrekturläst

16 Bilaga : 1 Detaljerad information förbränning WT1-roterugn Anläggningen togs i drift Exempel på farligt avfall som behandlas i roterugnen är: oljeavfall, lösningsmedelsavfall, färg- & limavfall, bekämpningsmedelsrester och PCB-haltigt avfall. I WTE1 behandlas både flytande och fast avfall. Anläggningen består av: inmatningssystem kontroll- och styrenhet roterugn efterbrännkammare avgasångpanna turbin rökgasrening skorsten Inmatning av avfall sker genom roterugnens fasta frontvägg via brännare och så kallade lansar för pumpbart avfall samt via inmatningsslussen för fat och fast avfall och silo för fragmenterat avfall. I frontväggen finns även primärluftintag. Roterugnen är 12 meter lång och innerdiametern är 4 meter. Roterugnen och efterbrännkammaren är invändigt klädda med eldfast tegel. Förbränningstemperaturen är C, vilket medger en effektiv förbränning samt att slaggen smälter i ugnen. De flesta tungmetaller görs svårlakbara i slaggen genom tillsats av kvarts. Slaggsmältan matas ut i botten av efterbrännkammaren till en vattenfylld släckningsbassäng. Vattnet avleds efter sedimentering till det interna vattenreningsverket. Slaggen placeras sedan på en mellanlagringsyta där metaller avskiljs. Kvarvarande slagg deponeras i Sakabs deponi för farligt avfall. Från roterugnen leds gaserna till efterbrännkammaren (EBK) där sekundär- och tertiärluft kan tillföras. Temperaturen i EBK är C och regleras med hjälp av oljebrännare.vatten injiceras via lansar i efterbrännkammarens övre del i syfte att sänka temperaturen på utgående gaser. Istället för industrivatten används avfallsvatten med måttliga halter av kolväten och salter, vilket medför en besparing av renvatten och en relevant destruktion av föroreningarna. Rökgaserna passerar sedan avgasångpannan, där en del av rökgasernas värmeinnehåll utnyttjas för ångproduktion. Den alstrade ångan används för uppvärmning inom anläggningen, för uppvärmning via Kumla-Hallsberg-Örebro fjärrvärmenät och för elproduktion i en mottrycksturbin. Då rökgaserna avlämnat huvuddelen av värmeinnehållet i pannan renas de i en anläggning för avancerad rökgasrening innan de släpps ut i en 60 meter hög skorsten. 16

17 Bilaga 2 Flödesschema för personal BMA Kir Usk Röntgen.ssk Patolog BMA Röntgenläkare Patolog Patolog Sekr Lab.bitr Vaktmästare Transport Förbränning 17

18 Bilaga 3 18

19 19