Kartläggning av vårdkedjan hos 100 patienter, 80 år och äldre

Transkript

1 Kartläggning av vårdkedjan hos 100 patienter, 80 år och äldre Genomförd i samverkan mellan Köpings lasarett, kommuner och familjeläkarmottagningar i upptagningsområdet Författare Annmarie Sandberg

2 Författarens tack Jag vill rikta ett stort tack till alla som medverkat i denna studie. Alla kontaktpersoner på kommuner, familjeläkarenheter samt till akutmottagningens personal på Köpings lasarett. Dessutom vill jag framföra tack till personalen på arkivet på Köpings lasarett för er oerhörda hjälpsamhet med att outtröttligt plocka fram journaler. Därtill så vill jag tacka alla i analysgrupperna där arbetet präglats av god samarbetsvilja, noggrannhet och förmåga till effektiv genomgång av alla data. Till styrgruppen och Eva Thors-Adolfsson vill jag särskilt rikta ett innerligt tack för god uppbackning och uppmuntran samt hjälp till justeringar och goda uppslag. Dessutom tack, Margareta Eklöw för din noggranna korrekturläsning, den har varit ovärderlig. Jag vill även tacka Katarina Bredenhof Heijkenskjöld för alla goda idéer och tankar byggda på vårdvetenskapens grunder. Med vänlig hälsning Annmarie Sandberg

3 Sammanfattning Under maj och juni år 2007 genomfördes en kartläggning av 100 patienter som var 80 år och äldre som lades in på medicinsk vårdavdelning på Köpings lasarett. Tanken var att genom att göra denna kartläggning så skulle vårdgivarna, landsting och kommun, få en ökad kunskap om den äldres vårdkedja. Studien har medfört stor kunskap om vårdkedjan för den som är 80 år och äldre. Studien visar dessutom att det är en mycket skör och också sjukdomsdrabbad grupp som har stort behov av vård på olika nivåer. 97 patienter av de 100 som lades in på vårdavdelning ansågs vara i ett sådant tillstånd att inläggning inte kunde undvikas. Endast tre patienter ansågs ha kunnat handlagts på annat vis. Studien visar också att vårdkedjan kan ha sin början inom alla verksamheter såväl inom kommunen, hos familjeläkaren eller inom slutenvården. Eftersom vårdkedjan omfattar alla verksamheter så bär också alla ansvaret för att utveckla förutsättningar som ska passa den äldre patienten bättre. Särskilt viktigt är samverkansformerna genom hela vårdkedjan och över huvudmannaskapet. I denna åldersgrupp av patienter så kundes påvisa att omfattande insatser var gjorda inom såväl kommunerna som familjeläkarmottagningarna. Den grupp som framförallt ansågs behöva mest uppmärksamhet i framtiden är de som fortfarande bor i eget hem och har hemtjänst då denna grupp var överrepresenterad som vårdsökande i studien. Det var också den gruppen som visade sig ha mest kontakt med familjeläkarmottagningarna.

4 sid. 2 Innehållsförteckning Inledning 3 Bakgrund - Landstinget Västmanlands värdegrund 3 - Kommuner 4 - Hemsjukvård i eget boende 5 - Familjeläkarenheter 6 - Slutenvården 7 Syfte 10 Metod 10 Resultat Ålder och kön 12 - Varifrån kom patienterna? 12 - Ankomst till akutmottagningen 12 - Från vilka boendeformer kom patienterna? 13 - Initiativet till besöket på akutmottagningen 13 - Listning hos familjeläkare 14 - Remisshantering 14 - Fanns blå vårdrapport med till akutmottagningen? 14 - Vilken var den huvudsakliga intagningsorsaken? 15 - Hur länge hade patienten haft de aktuella akuta besvären 15 - Inlagd under de senaste 30 dagarna? 16 - Sjukhuskontakt under det senaste året 16 - Vårdplanering gjorts under de senaste 3 månaderna 16 - Fanns ätsvårigheter/ svårigheter kring matsituationen? 16 - Hade familjeläkarmottagningen kontaktats före besöket på akutmottagningen? 17 - primärvårdskontakt 17 - Läkemedelsgenomgång 17 - Var inläggningen motiverad ur medicinsk synpunkt? 18 Resultat Patienter som haft/inte haft vårdkontakt med sjukhuset under det gångna året Uppföljning av återstående del av år Resultat Kartläggning av patienter i eget boende med hemtjänstinsatser 20 - Vem tog initiativet till akutmottagningsbesöket? 20 Metoddiskussion 21 Resultatdiskussion 22 - Hemtjänstens roll för akutmottagningsbesöket 22 - Den äldres behov av omsorg i det egna hemmet och anpassad vård på sjukhuset 22 - Den äldres möjlighet till påverkan och självbestämmande 23 - Kunskapsbehov och utveckling i verksamheterna 24 - Särskilt bemötande, vårdform och planering 26 - Betydelsen av närhet till sjukvård 27 - Vård i livets slutskede 27 - Tankar om fortsatt syn på utveckling och kvalitetssäkring av den äldres vård 28 Referenslista 29 Enkätfrågor 30

5 sid. 3 Inledning En sjukvårdsstruktur baserad på närsjukvård har införts i Landstinget Västmanland. Närsjukvården, som bl.a. inkluderar familjeläkarverksamheten och närsjukhus ska ta ett särskilt ansvar för äldre med ofta återkommande vårdbehov. I den västra delen av landstinget har Köpings lasarett etablerats som närsjukhus typ 2, vilket innehåller både akutmedicinska delar såväl som en vårdavdelning där patienter med stabila medicinska tillstånd vårdas. Den akut internmedicinska vården från Fagerstaregionen har styrts till Köpings lasarett fr. o m och upptagningsområdet för Köpings lasarett har således ökat med invånare till att uppgå till sammanlagt personer. Sedan 2005 har ett stigande antal akutmedicinska patienter sökt vård på akutmottagningen på Köpings lasarett, vilket har medfört att sjukhusets vårdplatser kraftigt belastas med överbeläggningar som följd. Vid flera tillfällen har ambulanser omdirigerats till Centrallasarettet p.g.a. platsbrist. Många äldre som lever med kroniska sjukdomar behöver idag vid en försämring ofta läggas in akut. Med optimala medicinska, omvårdnads- och sociala stödinsatser från primärvård såväl som kommunens hälso- och sjukvård bör det i vissa fall vara möjligt att undvika en så allvarlig försämring att slutenvård är nödvändig. En kartläggning av ett antal personer 80 år och äldre skedde under våren 2005 på medicinkliniken i Västerås (vidare i rapporten nämnd som Västeråsstudien) på uppdrag av divisionscheferna inom Division Medicin och Division Närsjukvård. Studien gav kunskap om patientens situation vid intagningstillfället, men kunskap om olika faktorer i eget boende och i det särskilda boendet belystes inte i denna studie. Med ovanstående kunskap som grund planerades att en kartläggning skulle genomföras i den västra landstingsdelen. Studien avsåg att kartlägga vårdkedjan på ett antal äldre patienter som lades in akut på Köpings lasarett om deras hälsotillstånd vid inläggning såväl som tiden före det aktuella insjuknandet och eventuella kontakter med andra vårdgivare. I arbetet med studien medverkade såväl berörda kommuner som primärvård och arbetet med att ta fram ett utvidgat frågeformulär gjordes under våren Studien avsåg således att tillföra ytterligare kunskaper om faktorer som föregått det aktuella insjuknandet. Bakgrund Landstingets Västmanlands värdegrund 1 Landstinget Västmanland och alla som verkar i landstingets namn ska i alla sammanhang vägledas av övertygelsen om alla människors lika värde och vikten av att låta en humanistisk människosyn genomsyra allt agerande och alla handlingar människor emellan Detta som grund samt den kvalitetspolicy som är överenskommen i Landstinget Västmanland, där det är beskrivet att kvalitet ska känneteckna all verksamhet och säkerställas genom kontinuerlig uppföljning och att kunden skall vara i centrum i allt vårt handlande som skall ske med kompetens, omtanke och serviceanda, styr vårt handlande vid vård av patienten. Vi skall också ta ett gemensamt ansvar att använda tillgängliga resurser på bästa sätt, betonas det. Omvårdnadspolicyn understryker detta med att poängtera att patientens grundläggande behov skall tillgodoses genom samråd med patienten som skall vara delaktig i vården och mötas med respekt. Den humanistiska människosynen skall prägla vårt förhållningssätt och patienten 1 Landstinget Västmanlands hemsida aspx

6 sid. 4 skall känna trygghet och kontinuitet i vårdmiljön. För varje patient ska en dokumenterad vårdplan omfatta hela vårdkedjan. Detta styrdokument ger oss klara riktlinjer för hur vården ska bedrivas som vi utför. Kommuner Upptagningsområdet för Köpings lasarett innefattas av sju kommuner med varierande befolkningstäthet 2. Kommunernas stödinsatser för 80 år och äldre innefattar bl.a. hemtjänstinsatser för de som bor i ordinär boendeform men också särskilt boende där den äldre har tillgång till vård och omsorg upp till sjuksköterskenivå dygnet runt. Enligt Socialstyrelsens statistikdatabas 3 så var stödinsatsförhållandet för personer 80 år och äldre enligt uppställning nedan. Kommuner Befolkning 80 år och äldre Eget boende med hemtjänst Särskilt boende Arboga % 21 % 17 % Fagersta % 18 % 18 % Hallstahammar % 21 % 18 % Kungsör % 19 % 22 % Köping % 22 % 17 % Norberg % 25 % 16 % Skinnskatteberg % 19 % 18 % I Aktuellt på äldreområdet så hävdas att äldre mår påtagligt bättre än förr och ensamhetsproblemet har inte blivit värre. Idag har äldre ett tätare socialt nätverk än tidigare och aldrig förr har man levat i parförhållande så länge som nu. En stor andel av den äldre befolkningen har hjälp av anhörigvårdare. I och med att den äldre befolkningen ökat i antal har det också skett förändringar med fler äldrebostäder och fler vårdpersonal. Utmaningen idag är att nå rätt kompetens bland de som ska vårda äldre. Vidare skrivs i rapporten att andelen äldre som uppger att de har behov av hjälp har minskat både bland kvinnor och män och i alla åldersgrupper. För de som behöver hjälp med olika delar i Activity of Daily Living (ADL) får det företrädesvis från kommunens hemtjänst men också från anhörigvårdare. I rapporten poängteras att välfärden inte skurits ned. I en rapport 2004 från Dalarna 5 har man identifierat flera problem i samarbetet mellan huvudmännen. Problem som vittnar om att när man vårdar äldre så uppstår av och till situationer 2 Statistiska Centralbyrån (2007). Folkmängd i riket, län och kommuner efter kön och ålder. Hittat: Socialstyrelsens statistikdatabas, Äldre vård och omsorg år Rapport från Sveriges Kommuner och Landsting (2007). Aktuellt på äldreområdet Michaeli, I.(2004) Gråzonen mellan landsting och kommun Stödstrumpor och ögondroppar Rapport från Dalarnas forskningsråd 2004

7 sid. 5 som det inte alltid finns så självklara lösningar på. Mycket p.g.a. att det är två lagar som skall tillämpas och tas hänsyn till; Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och Socialtjänstlagen (SOL). Det är inte helt klart alla gånger vad som skall klassas som egenvård enligt SOL kontra HSL anser författaren Inga Michaeli (2004) i rapporten. Om det råder oenighet är det en läkares bedömning som får vara utslagsgivande om inte den äldre patienten själv kan utföra egenvården utan behöver hjälp. I rapporten framgår också att när det är långa avstånd till den vårdbehövande så bygger det på ett samarbete och för det krävs förståelse från alla parter. Ibland kan delegering av sjukvårdande insatser vara en fördel och ibland till nackdel. Här är gråzonen knuten till sjukvårdskompetens och ansvar hos vårdgivaren och är av stor betydelse för den äldres möjlighet till nära och säker vård. Michaeli skriver att för den äldre sköra patienten flyter behovet av sjukvård och social omvårdnad in i varandra och båda varierar med vårdtagarens tillstånd, t.ex. om vårdtagaren har hemtjänst och blir tillfälligt svag och därmed behöver handräckning med att få ögondroppar som ett exempel. Detta kan föranleda oro hos hemtjänstpersonalen och känner därmed osäkerhet eftersom det inte tillhör de vanliga uppgifterna, har det uppmärksammats i rapporten. Det är inte heller en självklarhet att hemtjänstpersonalen tar kontakt med sjukvården om den som de vårdar inte vill, när det sker en försämring i hälsotillståndet. Här krävs också ett gott samarbete mellan huvudmännen, individen och närstående, så inte vårdpersonal känner osäkerhet och inte vet om de gör rätt eller fel framhålls det i rapporten. Hemsjukvård i eget boende Hemsjukvård i eget boende var en uppgift för familjeläkarenheterna då studien genomfördes utom i Skinnskatteberg där det skedde i kommunens regi. I samband med ädelreformen som genomfördes 1992 beskrevs hemsjukvård 6 som den hälsooch sjukvård som ges i den enskildes hem det vill säga i det vanliga bostadsbeståndet. Hemsjukvård beskrevs också som insatser till personer som inte enbart behöver tillfällig vård och behandling. En gemensam definition från Socialstyrelsen, Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet lyder: Hälso- och sjukvård som genom huvudmannens åtagande och ansvar ges i patientens bostad eller där patient vistas Insatserna ska ha föregåtts av individuell vårdplanering Vidare kan läsas att uppgifter om vilka personer och hur många som får hemsjukvård är mycket bristfälliga. Det finns heller ingen rikstäckande statistik att tillgå. En grov uppskattning från 2002 antyder att cirka 40 procent av de som får hemtjänst även får hemsjukvård. I knappt hälften av landets 290 kommuner har landstinget överlåtit ansvaret för hemsjukvård i ordinärt boende till kommunen uppges det och med hälso- och sjukvårdsansvaret följer oavsett huvudman även ansvaret för habilitering, rehabilitering och hjälpmedel. I Köpings lasaretts upptagningsområde skulle 40 % betyda att hemsjukvård ges i nedan angivna utsträckning för antal personer. Arboga 59 Fagersta 60 6 Äldreportalen (2008). Sveriges Kommuner och Landsting Hittat: aspx

8 sid. 6 Hallstahammar 76 Kungsör 33 Köping 139 Norberg 39 Skinnskatteberg 21 När det gäller Skinnskatteberg, där kommunen har ansvaret, finns det statistik från Socialstyrelsen från 2006 som ger en mer precis bild av förhållandet, d.v.s. att 28 personer 80 år och äldre har både hemtjänst och hemsjukvård och 9 personer har endast hemsjukvård. Totalt i Skinnskatteberg vid denna tidpunkt så fanns det 37 personer som var i behov av hemsjukvård. I IMS 7 regi pågår utvecklingsarbete om hur hemsjukvården skall organiseras och av vilken huvudman. Familjeläkarenheter Under gällande studieperiod fanns tolv familjeläkarenheter i upptagningsområdet: Arboga Fagersta Hallstahammar Kungsör Köping Norberg Skinnskatteberg Grindberga Familjeläkarenhet Åbågens Nya Vårdcentral Fagersta Familjeläkarmottagning Hallstahammar Familjeläkarmottagning Kolbäcks Familjeläkarenhet Kungsörs Familjeläkarenhet Byjorden Familjeläkarenhet Köpings Nya Vårdcentral Ullvi Tuna Familjeläkarmottagning Kolsva Familjeläkarmottagning Norberg Familjeläkarmottagning Skinnskatteberg Familjeläkarmottagning I programmet för familjeläkarverksamheten i Landstinget Västmanland finns inskrivet mål och inriktning för familjeläkarverksamheten. Där står att läsa att enl. HSL 5 skall primärvården som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper svara för befolkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Det står också angivet att det samarbete som finns mellan de olika personalkategorierna skall utvecklas, liksom samarbetet med övriga aktörer inom hälso- och sjukvården och samhället i övrigt. Man anser särskilt att samarbetet bör fördjupas mellan sjukhusvård, familjeläkarverksamhet och kommunernas sociala verksamhet. I det sammanhanget anses det särskilt viktigt att vårdkedjor arbetas fram inom olika diagnosområden för att utveckla samarbete mellan sjukhusvårdens öppna och slutna delar och familjläkarverksamheten för olika patientoch diagnosgrupper. 7 Socialstyrelsen (2004). IMS, Institutet för utveckling av Metoder i Socialt arbete.

9 sid. 7 Programmet markerar att familjeläkarverksamheten skall ses som ett förstahandsval när invånarna har behov av hälso- och sjukvård samt rehabilitering. Vidare poängteras att bl.a. för att uppnå detta skall familjeläkarverksamheten erbjuda en väl fungerande allmänmedicinsk hälso- och sjukvårdsservice vid mottagningar och i hemmet för personer i alla åldrar med akuta och kroniska sjukdomar samt erbjuda läkarinsatser till personer i särskilda boendeformer och andra institutioner på samma villkor som till invånare i övrigt. Förutsättningarna för ett gott samarbete mellan huvudmännen i Västmanland är goda enligt revisionsrapport Där hävdas i det sammanfattande resultatet att arbetet med den lokala handlingsplanen är fokuserat, väl förankrat och strukturerat och står sig väl i jämförelse med andra sjukvårdshuvudmän. Revisionen gjordes på grunderna av att den dåvarande regeringen ansåg att fanns obalans i hur strukturomvandlingen fallit ut i och med att ädelreformen medförde att vårdinsatser för äldre i ökad utsträckning gavs utanför den slutna vården i ordinärt eller särskilt boende. Regeringen ansåg att det fanns en eftersläpning i primärvårdens och kommunernas kapacitet att svara för ett större åtagande och att aktivt svara för en given del i varje enskilt vårdförlopp. I föreliggande studie diskuterades i analysgrupperna att faktorer av betydelse kan vara avståndet till akutmottagningen och kontinuiteten på mottagningarna i form av fasta läkare. Slutenvården Medicinkliniken i Köping är en del av närsjukvården i länet och har i genomsnitt 9000 besökare per år på akutmottagningen och cirka 4000 vårdtillfällen. Vårdplatser har varierat under tid men cirka 90 platser fanns att tillgå under studieperioden. 726 personer sökte vård på akutmottagningen på Köpings lasarett under studietiden t.o.m av dessa var personer i åldern åttio år och äldre och 100 av dessa bedömdes vara i behov av en akut inläggning på medicinkliniken. Vid en verksamhetstillsyn 9 som Socialstyrelsen gjorde vid 56 av landets dygnetruntöppna akutmottagningar under mars och april 2006 drog man följande slutsatser: Kunskapen om att hög ålder i sig utgör en specifik riskfaktor ur ett patientsäkerhetsperspektiv oavsett diagnos var bristfällig och intresset för att öka kunskapen om detta var otillräckligt hos både ledning och personal. Egenkontroll, som avser en regelbunden systematisk uppföljning av prioritering av och väntetider för äldre patienter, vid akutmottagningarna i landet saknades. Det behöver tydliggöras vilken klinik som har ansvaret för patienten under transporter mellan kliniker och vid väntetid på röntgen eller andra kliniker. Patientens aktuella läkemedelsbehandling och på akutmottagningen givna och ordinerade läkemedel var i alltför hög grad bristfälligt dokumenterade. Dokumentation om den information om patientens sjukdom, vård och behandling som patient eller närstående fått saknades i påtagligt många journaler. Många patienter kunde inte övervakas adekvat utan att det gjordes avsteg från sekretess och integritetsskydd. 8 Rapport (2003). Granskning av Landstingets Västmanlands hantering och aktiviteter utifrån den regionala handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården. Öhrlings Pricewaterhouscoopers Sverige Socialstyrelsen. (2006). Hur tas äldre patienter om hand på akutmottagningen? (Verksamhetstillsyn: ) Stockholm: Socialstyrelsen.

10 sid. 8 De områden som granskades var: prioriteringar och väntetider tillsyn och övervakning läkemedelshantering information till och bemötande av patienter och närstående informationsöverföring till och från akutmottagningen dokumentation risken för fall, förvirring, intorkning och tryckskador Vid ett tiotal av de 56 sjukhusen följde man upp att prioriteringar gjordes på ett för patienten säkert sätt. Vid de sjukhus där man gjorde en uppföljning arbetade man ofta systematiskt med bedömning och prioritering (s.k. triage). Under studietiden maj 2007 hade akutmottagningen i Köping påbörjat triageverksamhet sedan en tid. Enligt en annan verksamhetstillsyn av Socialstyrelsen 10 har utvecklingen till allt kortare vårdtider inte anpassats till den äldre patienten som har behov av längre återhämtningstid än yngre och ökat behov av planering och samordning för fortsatt rehabilitering. Detta har uppmärksammats angående läkemedelsbehandling av äldre patienter från Socialstyrelsen som utfördes hösten 2006 på 12 medicinavdelningar i landet. I den rapporten angavs att de korta vårdtiderna medförde brist på tid för eftertanke, utformandet av genomarbetade epikriser och samverkan med primärvård och apotekspersonal. Andra slutsatser i rapporten kunde också dras: Det krävs fördjupad kunskap hos all berörd personal om det normala åldrandet och dess konsekvenser för läkemedelsbehandling av äldre. Det krävs förbättrad samverkan mellan sjukhusklinikerna, primärvården och kommunerna avseende läkemedelbehandlingen av äldre och ett tydligt PAL-ansvar. Kvalitetsregister, nationella riktlinjer och vårdprogram riskerar att driva fram en alltför omfattande läkemedelsbehandling av äldre. Från intervjuer i rapporten framgick att flertalet äldre patienter sökte p.g.a. andningsbesvär eller bröstsmärtor men många även p.g.a. olika former av oklar svaghet så som fall, trötthet, intorkning, förvirring, yrsel, eller svårighet att stödja på benen. Sambandet mellan patientens symtom och läkemedelsbehandlingen uppmärksammades inte alltid på akutmottagningen, trots att symtomen i dessa fall väl överensstämde med typiska biverkningar till patientens läkemedel. Under vårdtiden klarnade sambanden i många fall. Att de mer erfarna läkarna och de läkare med geriatrisk specialistkompetens eller de som arbetat länge med äldre patienter, oftare reflekterade över om läkemedelsbehandlingen kunde vara orsak till patientens problem påtalas i rapporten. I ett uttalande 11 av professor Yngve Gustafson, läkare vid geriatriska kliniken i Umeå universitetssjukhus och äldreboendet Sofieborg, säger han att Det bästa sättet att få kvalitet i svensk äldrevård är att utveckla teamarbete och satsa på bättre utbildning i geriatrisk farmakologi. 10 Socialstyrelsen. (2007). Läkemedelsbehandling av äldre patienter på medicinklinik. (Verksamhetstillsyn: ) Stockholm: Socialstyrelsen. 11 Gerne, B. (2006). Förskrivning till äldre ett experiment. Läkemedelsvärlden Oberoende om läkemedel. Hittat

11 sid. 9 Han hävdar vidare att läkemedelsbehandlingen för äldre kräver en helt annan noggrannhet än för yngre personer. Det kräver en omsorgsfull utvärdering och uppföljning och där behöver läkaren hjälp med information från anhöriga och vårdpersonal, vilket alltså betyder att alla behöver kompetenshöjande utbildning för att kunna vara uppmärksam och kunnig på läkemedelseffekter. Yngve Gustafson hävdar också att det är för få blivande läkare som intresserar sig för geriatrik trots att äldre människor utgör majoriteten av patienterna inom de flesta läkarspecialiteterna. Äldre patienter som läggs in akut bör ha vård och behandling efter särskilt vårdprogram framgår av en studie gjord på universitetssjukhuset i Lund 12. Där har man utvärderat ett vårdprogram för patienter med höftfraktur, en mycket skör grupp där mycket varit försummat inom vården tidigare. Vårdprogram svarar för att upprätthålla att åtminstone minsta acceptabla nivå för vård och behandling ges. Vårdprogram ger ett systematiskt omhändertagande. I studien hävdas att åtgärder som dessa är generaliserbara på flera områden för vården av äldre. I en revisionsrapport från Landstinget Kalmar län 13 fastslår man att ett gemensamt vårdprogram för vården av äldre behövs, för samtliga vårdnivåer sjukhus, primärvård och länets kommuner. I revisionsrapporten framgår att det behövs ett mer ändamålsenligt omhändertagande på sjukhusens akutmottagningar. Akutklinikens organisation är inte avpassad för målgruppens behov, därför behövs en särskild vårdkedja för dem där alla vårdgivare är involverade. Då behov av omsorg hela dygnet omgående behövs så har primärvården direkta begränsningar och om kommunen inte heller kan erbjuda detta så finns endast sjukhusvård kvar som alternativ, vilket leder till problem av olika slag för den äldre. Utredarnas bedömning är att resurserna bör omfördelas både inom sjukhusen och mellan sjukhus och primärvård. I en artikel i Dagens Medicin 14 hävdas att den enda möjligheten för många äldre att snabbt få träffa en läkare är att tillkalla ambulans och det här har man tagit fasta på i ett projekt Tidig bedömning i Sollentuna, Upplands Väsby och Sigtuna. Där har man gett ambulanspersonal möjligheten att kontakta en hembesöksläkare i samband med att de larmas ut till en patient. Utvärderingen av projektet har visat att 70 procent av 65 år och äldre, som fick träffa en läkare i hemmet inte behövde åka till akutsjukhuset utan kunde omhändertas inom närsjukvården, ASIH (akutsjukvård i hemmet) eller direkt remitteras till en geriatrisk klinik utan att passera en akutmottagning. Den ekonomiska besparingen i uteblivna vårdtillfällen i akutsjukvården uppskattades uppgå till 1,2 miljoner kronor och kronor för uteblivna ambulanstransporter. I läkartidningen 15 lyfts ett annat dilemma fram. Att många patienter som bor i särskilt boende med demens, akut skickas in till sjukhus vid tillstötande sjukdom och att detta kan vara rent förödande för den sköre sjuke att hamna i en orolig vårdsituation och miljöombyte. Detta förutom att beslutsinkapabla patienter inte har möjligheten att ta ställning till hur och vilken vård som han/hon vill ha och var den ska ske. För läkaren på mottagningen är det särskilt svårt att 12 Homel, A. (2006). Särskilt vårdprogram för patienter med höftfraktur. Läkartidningen nr volym 103, Revisionsrapport Kalmar Läns Landsting. (2007) Särskild vårdkedja behövs för vården av äldre med omfattande vårdbehov Hittat: Grundström Mitz, M. (2005). Äldre slipper åka till akuten efter bedömning i hemmet. Dagens Medicin. Hittad Järhult, B. (2008). Alla patienters rätt till full information sjukvårdens dilemma. Läkartidningen nr , volym 105, s 1005

12 sid. 10 leva upp till Hälso- och sjukvårdslagen och ge full information om behandling och möjliggöra ett informerat samtycke. Det kan vara livsavgörande beslut som skall tas och det finns ingen möjlighet att föra dialog med patienten. Här krävs det samarbete mellan närstående, kommun och sjukvården för att lösa ett sådant dilemma. I Sverige avlider drygt personer varje år och drygt 60 procent av dessa är 80 år eller äldre påpekas det i en publikation från Socialstyrelsen Hjärt- och kärlsjukdomar är den vanligaste diagnosen följt av tumörsjukdomar och övriga sjukdomar anges det. WHO definierar palliativ vård, enligt publikationen, som ett förhållningssätt för att förbättra livskvaliteten för patienten och de närstående genom att förebygga och lindra lidandet genom att tidigt upptäcka, bedöma och behandla smärta och andra fysiska, psykosociala och andliga problem som kan uppkomma i samband med en livshotande sjukdom. Den skall bygga på samverkan mellan läkare, sjuksköterskor, rehabiliteringspersonal, kuratorer och andra yrkeskategorier. Palliativ vård kan ges under en mycket lång period parallellt med kurativ behandling. När den kurativa behandlingen inte längre ger effekt går den palliativa vården in i en senare fas och benämns ofta som vård i livets slutskede. Palliativ vård ingår i grundutbildningarna för läkare, sjuksköterskor, undersköterskor m.fl. Omfattningen varierar, påstås det i publikationen, mellan olika lärosäten och därför anses kompetensutveckling vara en viktig kvalitetsfaktor och att samverkan är en nödvändig förutsättning för god palliativ vård. Syfte Syftet var att kartlägga vårdkedjan hos 80 år och äldre patienter som blev inlagda akut på medicinkliniken på Köpings lasarett. Metod Studien föregicks av en omfattande process med flertalet möten. Initialt när intresset för studien väcktes, bjöds representanter från alla kommuner och primärvården i Köpings lasaretts upptagnings område in till ett första möte i december Därefter kom tre efterföljande möten där förslag till den kommande studien skissades. För de kommuner som inte hade representanter med, så informerades de kontinuerligt allteftersom arbetet fortskred. Cirka 4 månader efter första mötet bildades en styrgrupp som tog över processutvecklingen. I styrgruppen ingick: Anne Christine Ahl biträdande chef för Division Närsjukvård, Jan Saaw/Katarina Heidvall verksamhetschef medicinkliniken Köping, Dorine Snäckerström administrativ chef medicinkliniken Köping, Birger Thorell verksamhetschef familjeläkarna Kungsör, Anders Svensson medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) Arboga, Margareta Eklöw utvecklare medicinkliniken Köping. Gemensamma Nämnden informerades första gången och fick en delrapport presenterad Gemensamma nämndens tjänstemannaberedning informerades , och fick en delrapport presenterad Arbetet har skett i en bred och omfattande samsyn över huvudmannaskapsgränsen, men också mellan olika verksamheter i upptagningsområdet. 16 Socialstyrelsen (2006). Vård i livets slutskede Socialstyrelsens bedömning av utveckling i landsting och kommuner. Hittat:

13 sid. 11 Studien genomfördes under perioden Population; personer 80 år och äldre som lades in akut på Köpings lasarett. Studien innefattar en kartläggning av inläggningstillfället på närsjukhuset i Köping, kontakterna som patienten har haft med familjeläkarverksamheten samt kommunens insatser (Köping, Arboga, Kungsör, Hallstahammar, Skinnskatteberg, Fagersta och Norberg). Studien hade ambitionen att, så långt det var möjligt, efterlikna Västeråsstudien för att möjliggöra jämförelser. Därför har samma frågeformulär använts, men har utökats till att innefatta även uppgifter från berörd kommun. Två analysgrupper utsågs bestående av läkare inom internmedicin, allmänmedicin, geriatrik och MAS och arbetet leddes vidare genom en projektledare då studien övergick till att bli ett projekt som erhöll stimulansmedel från Socialstyrelsen för utveckling av insatser inom vård och omsorg om äldre 2007/2008. I analysgrupperna ingick Johan Nordmark geriatriker och Moa Vlastos familjeläkare som båda deltog i den tidigare nämnda Västeråsstudien samt Birger Thorell och Margareta Molin familjeläkare, Johan Saaw och Monica Eliasson internmedicin, Anders Svensson och Agneta Roos som MAS. Studien gjordes i 4 steg: Steg 1: Datainsamling på sjukhuset Efter att informerat samtycke har inhämtas har frågeformuläret fyllts i av sjuksköterskor på akutmottagningen. Därefter har ytterligare uppgifter inhämtats ur det patientadministrativa systemet och i patientens journal. Steg 2: Datainsamling inom kommunerna Frågeunderlag med ifyllda, för kommunen nödvändiga uppgifter, skickades ut till medicinsk ansvarig sjuksköterska, som ansvarade för att formuläret fylldes i och återsändes till medicinkliniken i Köping. Steg 3: Datainsamling på familjeläkarverksamheterna Frågeunderlag med ifyllda, för enheterna nödvändiga uppgifter, skickades ut till särskild kontaktperson för varje enhet, som i sin tur fyllde i resterande data och sände tillbaka formuläret till medicinkliniken i Köping. Steg 4: Analysarbetet All insamlad data för varje patientfall granskades av de två analysgrupperna. Bedömningen gjordes i konsensus om inläggningen var nödvändig eller ej och i förekommande fall kunna ge synpunkt på alternativ vård.

14 sid. 12 Resultat 1 Resultatet presenteras som svar på frågorna som frågeformulären till sjukhus, familjeläkarna och kommunerna innefattade och skrivs i antal om inget annat uppges, vilket är direkt överförbart i procent då patientunderlaget bestod av 100 patienter. Ålder och kön Av antal sökande var 67 kvinnor och 33 män. Medelåldern hos sökande kvinnor var 88 år och hos män var medelåldern 82 år. Totala medelåldern var 86 år. Tabell 1. Antal patienter relaterade till ålder och kön. Ålder Kvinnor Män Totalt Varifrån kom patienterna? Förhållandet mellan den äldre befolkningen i kommunerna och de som sökte var att det fanns en överrepresentation från Köpings kommun och en underrepresentation från Kungsörs- och Hallstahammars kommun. Till viss del kan underrepresentationen förklaras av att Hallstahammarbor i viss utsträckning fortfarande söker sig till Västerås Centrallasarett. Tabell 2. Patienternas hemkommuner samt respektive kommuners andel av 80 år och äldre i befolkningen i upptagningsområdet. Kommuner Fördelning av antal patienter från motsvarande kommun Procentuell fördelning av patienter 80 år och äldre i motsvarande kommuns befolkning Arboga Fagersta Hallstahammar Kungsör 6 8 Köping Norberg 8 7 Skinnskatteberg 5 5 Ankomst till akutmottagningen Besöken på akutmottagningen skedde främst vardagar mellan och med en nedtrappning under kvällstid. Samma förhållande gällde under helgdygnen med den skillnaden att betydligt färre sökte under helgen.

15 sid. 13 Tabell 3. Antal patientbesök relaterat till tid på dygnet, vardag och helgdag. Vardagar Helgdagar Från vilka boendeformer kom patienterna? 81 personer kom från eget hem varav 54 hade hemtjänst. Från särskilt boende kom 14 personer och från korttidsboende kom 5 personer. Tabell 4. Antal patienter från olika boendeformer relaterat tillålder. Ålder Eget boende utan hemtjänstinsatser Eget boende med hemtjänstinsats Korttidsboende Särskilt boende Summa Vem tog initiativet till besöket på akutmottagningen? Närstående var de som tog flest initiativ till akutvårdsbesöket med 31 tillfällen i jämförelse med läkare vid 20, sjuksköterska vid 19 och patienten själv vid 18 tillfällen. Hemtjänsten stod för 12 initiativ. Tabell 5. Antal patienter relaterat till vem som tog initiativet till besöket. Patienten 18 Närstående 31 Hemtjänst/annan vårdpersonal 12 Sjuksköterska 19 Läkare 20

16 sid. 14 Vilka familjeläkarenheter var patienterna listade hos? 12 familjeläkarenheter samarbetar med Köpings lasarett i upptagningsområdet. Flest patienter kom från Fagersta Flm, Åbågens Nya Vårdcentral, Ullvi Tuna Flm och Kolsva Flm. Tabell 6. Antal patienter relaterat till listad familjeläkarenhet. Grindberga Familjeläkarenhet 6 Åbågens Nya Vårdcentral 11 Fagersta Familjeläkarmottagning 17 Hallstahammar Familjeläkarmottagning 6 Kolbäcks Familjeläkarenhet 4 Kungsörs Familjeläkarenhet 6 Byjorden Familjeläkarenhet 9 Köpings Nya Vårdcentral 7 Kolsva Familjeläkarmottagning 10 Ullvi Tuna Familjeläkarmottagning 11 Norberg Familjeläkarmottagning 8 Skinnskatteberg Familjeläkarmottagning 5 Hade remiss/hänvisningsremiss skickats/medföljt till akutmottagningen? 13 remisser skrevs för patienter som bodde i eget boende utan hemtjänst i jämförelse med 21 för de som hade hemtjänst. 5 respektive 12 remisser kom från korttidsboende och särskilt bo-- ende. 49 patienter kom utan remiss, viket ev. kan förklaras med ambulansutryckning. Tabell 7. Antal patienter relaterat till remissätt och boendeform. Remissätt Eget boende utan hemtjänst Eget boende med hemtjänst Korttidsboende Särskilt boende Ingen remiss HSU Läkare Sjuksköterska Totalt Fanns blå vårdrapport med till akutmottagningen? Den s.k. blå vårdrapport d.v.s. det informationsöverföringsunderlag som alltid skulle följa med patienten från korttidsboende och särskilt boende, skickades med totalt i 22 av fallen men fattades hos 3 patienter från det särskilda boendet. Hos patienterna som bodde i eget boende utan hemtjänst fanns inget att invända om att underlaget fattades då vårdrapport vanligtvis inte förekommer där som praxis.

17 sid. 15 Tabell 8. Antal patienter relaterat till förekomst av blå vårdrapport och boendeform. Boendeform Blå vårdrapport fanns Blå vårdrapport saknades medskickad Eget boende utan hemtjänst 1 28 Eget boende med hemtjänst 5 47 Korttidsboende 5 0 Särskilt boende 11 3 Vilken var den huvudsakliga intagningsorsaken? 40 % hade en hjärtrelaterad inläggningsdiagnos och 22 % hade en hjärnrelaterad diagnos. 37 % var uppdelat i flera mindre frekvent förekommande diagnoser varav infektioner 13 % och lungor 8 % var de mest framträdande bland dessa. Flera av patienterna hade flera inläggningsdiagnoser. Tabell 9. Antal patienter relaterat till inläggningsdiagnos. Hjärta 40% Hjärna 22% Infektion 13% Lungor 8% Nedsatt allmäntillstånd 6% Blodpropp 2% Blodrelaterad sjukdom 2% Läkemedelsbiverkan 2% Diabetes 1% Njurar 1% Malignitet 1% Smärta 1% Hur länge hade patienten haft de aktuella akuta besvären? Hälften av alla sökande hade haft sina symtom 3 dygn eller mer. Ett färre antal, 12 patienter, hade haft besvären 1-2 dygn och 37 patienter hade ett mer akut insjuknande med mindre än ett dygn. Tabell 10. Antal patienter relaterat till varaktighet av de nu aktuella symtomen. Antal dygn Motiverad inläggning Ej motiverad inläggning 1 dygn eller mindre dygn 12 3 dygn eller fler 48 2

18 sid. 16 Hade patienten varit inlagd på medicinkliniken Köpings lasarett under de senaste 30 dagarna? 11 patienter hade varit inlagda under den senaste månaden medan 89 inte hade varit inlagda. Tabell 11. Antal patienter med vårdtid under senaste 30 dagarna. Har varit inlagd 11 Har ej varit inlagd 89 Hur många gånger och hur ofta hade patienten besökt akutmottagningen, vårdats på observationsplats eller varit inlagd på vårdavdelning under det föregående året? Under det senaste året hade 48 patienter ingen vårdkontakt alls med slutenvården medan 52 hade haft kontakt. 31 patienter hade ett vårdtillfälle, 10 patienter hade 2 vårdtillfällen och 4 patienter hade 3-5 vårdtillfällen. Inga patienter hade fler än 5 vårdtillfällen. Tabell 12. Antal patienter relaterat till antal vårdtillfällen under det senaste året. Noll vårdtillfällen 48 Endast akutmottagningsbesök Ett vårdtillfälle 31 Två vårdtillfällen vårdtillfällen 4 Fler än 5 vårdtillfällen 0 7 Hade vårdplanering gjorts under de senaste 3 månaderna? Hos 27 personer har en samordnad vårdplanering skett där det tidigare fanns hemtjänstinsatser. Hos endast 3 personer, som inte tidigare hade någon hjälp från kommunen, hade vårdplanering skett. De 5 personer som befann sig på korttidsboende hade alla haft en tidigare vårdplanering men hos 65 ansågs inte behovet finnas eller också var de inte kända för kommunen. Tabell 13. Antal patienter som vårdplanerats de senaste 3 månaderna. I eget hem med tidigare hemtjänst 27 I eget hem utan tidigare hemtjänst 3 På korttidsboende 5 Ej aktuellt 65 Fanns ätsvårigheter/svårigheter kring matsituationen? Omvårdnadsbehov som påverkar matsituationen fanns hos 9 av alla patienter och hos 7 hade behovet ökat under senaste månaden. För 54 patienter förekom inga måltidsrelaterade besvär och hos 37 saknades uppgift.

19 sid. 17 Tabell 14. Antal patienter med omvårdnadsbehov i form av ätsvårigheter. Ja 9 Som ökat den senaste månaden 7 Nej 54 Uppgift saknas 37 Hade familjeläkarmottagningen kontaktats före besöket på akutmottagningen? Hos 43 patienterna hade man tagit en kontakt med familjeläkarmottagningen men i 54 fall hade ingen kontakt tagits. I tre enkäter var frågan obesvarad. Tabell 15. Antal patienter som tagit kontakt med familjeläkarmottagningen före besöket på akutmottagningen. Kontakt togs med flm Kontakt togs inte med flm Svar saknas Vilka kontakter har tagits inom primärvården för de aktuella problemen under de tre senaste månaderna innan besöket på akutmottagningen? Vid 65 tillfällen hade familjeläkarenheterna haft besök på mottagningen, vid 48 tillfällen hade telefonkontakt funnits och 24 gånger hade patienter fått hembesök från sin familjeläkarenhet. Ordinarie familjeläkare på enheterna hade själva kontakt med patienter vid 66 tillfällen, jourläkare på lasarettets akutmottagning vid 8 tillfällen och sjuksköterskor vid 59 tillfällen. Totalt förekom för denna patientgrupp 137 kontakter med olika personalgrupper från primärvården. Tabell 16. Antal patienter relaterat till vårdkontakt och vårdgivare utanför sjukhuset de senaste 3 månaderna. Personalkategori patienten träffat som Besök på familjeläkarmottagningen Telefonkontakt Hembesök Ordinarie familjeläkare Jourläkare Sjuksköterska Paramedicinsk personal Har en läkemedelsgenomgång genomförts under de senaste 12 månaderna? Läkemedelsgenomgången i patientgruppen har skett hos 52 patienter. För 18 patienter saknas uppgift. Anmärkningsvärt är att på särskilda boendet hade 5 personer inte fått sin läkemedelsordination genomgången under året.

20 sid. 18 Tabell 17. Antal patienter som erhållit läkemedelsgenomgång relaterat till boende det senaste året. Boendeform Ja Nej Uppgift saknas Eget boende utan hemtjänst Eget boende med hemtjänst Korttidsboende Särskilt boende Totalt Var inläggningen motiverad ur medicinsk synpunkt? Analysgruppen hade att ta ställning till om inläggningen var motiverad av medicinska skäl eller om man kunde finna andra skäl till inläggning. Uppfattningen var att när patienten väl kom till akutmottagningen så var inläggning motiverad hos 97 av de 100 patienterna och det mest humana och mest rätta ur patientsäkerhetssynpunkt. De tre inläggningarna som ansågs inte vara motiverad handlade om enligt nedan: Misstanke om att patienten inte skulle klara av läkemedelshanteringen, läggs in och stannar 7 dygn för vårdplanering innan hemgång kan ske. Här skulle kommunen kunna ha ett alternativ till boendestöd till dess vårdplanering skett. Familjeläkaren borde gjort ett ställningstagande tillsammans med patienten kring egenvårdsförmågan gällande hanteringen och ett eventuellt övertagande av ansvaret för fortsatt läkemedelshantering. Skulle ansvaret överförts till distriktssköterskan hade han/hon sedan haft möjlighet att delegera uppgifter kring läkemedelshanteringen till kommunens personal. Patient under demensutredning hos familjeläkarenheten och informationsöverföringsproblem läkare/anhöriga om prognos och demensutveckling. Utredningen ej känd hos medicinkliniken och patienten genomgår ytterligare utredning under vårdtiden, vilket också förlänger vårdtiden. En omvårdnadssvikt som förvärras borde vara förberedd med avlastningsplats vid behov inom kommunen. Det fanns en brist i information vid inskrivning och kommunikationsbrist under vårdtiden mellan de behandlande läkarna inom slutenvården och familjeläkarenheten. Om det hade funnits en omvårdnadssvikt sedan tidigare i det ordinära boende skulle en vårdplanering har genomförts i bostaden tidigare tillsammans med anhörig, distriktssköterska, biståndshandläggare och om det fanns personal från hemtjänsten i bostaden sedan tidigare. Känd avancerad hemsjukvårdspatient, frågetecken finns angående väg genom vårdkedjan. Patienten blir inlagd på annan avdelning än avsedd AH-plats. Här borde en tydligare planering ha funnits för avsedd AH-plats. Patienten skulle aldrig behövt passera akutmottagningen.

21 sid. 19 Resultat 2 Utökad studie på grund av bifynd i resultat 1. I studien framkom data som påvisade att 48 patienter inte hade haft någon kontakt med sjukhusvård under det gångna året. Åtskilliga efterföljande kontakter med sjukhuset upptäcktes under resten av året och det ansågs som en viktig anledning att göra en särskild kartläggning av boendeformerna, förekomst av blå vårdrapport, förekomst av vårdplaneringar, läkemedelsgenomgångar och antal hemsjukvårdspatienter för denna grupp. I Västeråsstudien fann man 59 som inte hade något vårdtillfälle under det senaste året, men där gjordes ingen vidare uppföljning. Patienter som haft/inte haft vårdkontakt under det gångna året För de 48 patienter som inte haft någon vårdkontakt under det gångna året innan akutmottagningsbesöket kom 18 från eget boende utan hemtjänst och 24 från eget boende med hemtjänst. 2 vistades på korttidsboende och 4 hade ett särskilt boende. 11 hade haft en vårdplanering under de tre senaste månaderna. Blå vårdrapport förekom hos 7 och 20 hade fått en läkemedelsgenomgång gjord under året. 9 var hemsjukvårdspatienter. 10 hade avlidit efter studietiden. I jämförelse med de 52 patienter som hade haft vårdkontakt med slutenvården så kom endast 9 från eget hem utan hemtjänst men i stället så kom 30 från eget boende med hemtjänst. Från korttidsboende kom 3 och från särskilt boende kom 10. Den blå vårdrapporten fanns med hos 18 och vårdplaneringar hade skett hos 20 i den gruppen. Hos 28 hade en läkemedelsgenomgång skett och 13 var hemsjukvårdspatienter. Totalt sett har den grupp av 48 patienter en mindre kontakt med kommun och till viss del kanske även med familjeläkaren. 22 hade avlidit efter studietiden. Genom en uppföljning av alla 100 patientfall har 32 patienter avlidit fram till och med mars Tabell 18. Antal patienter som under det senaste året haft vårdkontakt med sjukhuset i jämförelse med antal patienter som inte haft någon vårdkontakt. Patienter som haft vårdkontakt med sjukhuset = 52 patienter Patienter som inte haft vårdkontakt med sjukhuset = 48 patienter Eget boende utan hemtjänst 9 18 Eget boende med hemtjänst Korttidsboende 3 2 Särskilt boende 10 4 Förekomst av blå vårdrapport 18 7 Vårdplanering utförd de senaste 3 månaderna Läkemedelsgenomgång under senaste året utförd Hemsjukvårdspatienter 13 9 Avlidna efter studiens slut 5/

22 sid. 20 Vårduppföljning resten av år 2007 för de 48 patienter som inte haft någon vårdkontakt året innan akutmottagningsbesöket i maj I en uppföljning av de 48 patienter som inte haft någon vårdkontakt under det gångna året, för att utröna om akutmottagningsbesöket var tillfälligt för den gruppen eller ej, så kan man utläsa att 25 patienter har varit inlagda ytterligare under perioden. 18 har efter akutmottagningsbesöket behövt uppföljning på medicinmottagningen och 16 patienter har på nytt endast sökt akutmottagningen eller alternativt varit vårdade på Obs-plats (24 timmars observation). 10 personer har under perioden avlidit. Tabell 19. Antal patienter i relation till vårdhistoria fr.o.m t.o.m Inläggning på vårdavdelning 25 Uppföljning på medicinmottagningen 18 Ytterligare besök på akutmottagningen alt Obs-plats 16 Avlidna 10 Resultat 3 Kartläggning av grupp om 54 personer som bodde i eget boende med hemtjänst En grupp som också ansågs vara intressant att studera närmare var de 54 patienter som bodde i eget boende med hemtjänstinsatser. Denna grupp var överrepresenterad i besöksfrekvens och vad gällde symtomvaraktighet så hade 31 haft sina besvär i mer än tre dygn och 19 hade haft ett mer akut insjuknande. 4 patienter hade haft sina besvär i 1-2 dygn. Tabell 20. Antal patienter i eget boende med hemtjänstinsatser i relation till varaktighet av de aktuella symtomen. < 1 dygn dygn 4 > 3 dygn 31 Vem tog initiativet till akutmottagningsbesöket? Hos de 54 patienterna hade närstående tagit kontakt med slutenvården i 19 fall och 11 gånger hade patienten själv tagit initiativet. Läkare var involverad hos 10 av patienternas akutmottagningsbesök och sjuksköterskor hos 8 av besöken. Tabell 21. Vem tog initiativet till besök på akutmottagningen för de antal patienter som bodde i eget boende med hemtjänstinsats? Patienten själv 11 Närstående 19 Hemtjänst 6 Sjuksköterska 8 Läkare 10

23 sid. 21 Metoddiskussion I och med sammanställningen av frågeformulären upptäcktes ett stort bortfall av data. Det var patienter som under steg 1 inte blev tillfrågade och därmed heller inte kom med i studien. Denna sårbarhet i metoden bestod bl.a. av att uppgiften lagts ut på ett stort antal personer på akutmottagningen, under en tid då arbetsplatsen också hade stor arbetsbelastning. Därför beslutade styrgruppen att dessa patienter skulle fångas upp i efterhand så att studien skulle få den giltighet som eftersträvades från början, att alla patienter 80 år och äldre skulle granskas. Då uppstod ett nytt problem att några patienter inte kunde tillfrågas därför att de senare hade avlidit. Därmed gjordes en genomgående studie av de lagar som fastställer nödvändigheten av samtycke från patienten för att ta del av sekretessbelagda handlingar. Enligt Sekretesslagen 7 kap 1c om forskning och framställning av statistik eller för administration på verksamhetsområdet och ett utbyte med svag sekretess och en myndighets möjlighet att överföra sekretess till en annan myndighet, i detta fall för hälso- och sjukvården och socialtjänst inom landsting och kommun, så finns inga hinder till att genomföra studien utan samtycke från patienten. Även Personuppgiftslagen 18 och 19 styrker denna möjlighet. Däremot beslutade styrgruppen att de patienter som hittills blivit tillfrågade och valt att säga nej inte skulle tas med i studien av etiska skäl, utan istället utökades patientmaterialet med lika många så att det slutgiltiga materialet kom att bestå av 100 patientfall. Frågeformulären var ej optimalt utformade och hade svagheter som gjorde att det fanns fler sätt att tolka vissa frågor på så svarsfrekvensen var ojämn på vissa delar i frågeformuläret. I de fall där tveksamheter fanns hade flera fyllt i formuläret med att skriva text på sidan om, så svar på frågan erhölls ändå. Frågan angående omvårdnadsbehov hos patientunderlaget, så var den begränsad till om patienten hade svårigheter runt matsituationen. Det finns andra omvårdnadsbehov som borde blivit belyst som mer identifierar den äldre patientens dagliga liv och begränsningar. Här hade Västeråsstudien med fler kriterier som kan anses vara viktiga ur denna synvinkel. I avseendet att kunna jämföra de två studierna (Västeråsstudien och föreliggande studie) så finns flera möjligheter, men det finns viktiga skillnader som gör att studierna inte är jämförbara och det är de fakta som framkommer i och med att den föreliggande studien har utökats med svar från familjeläkarenheterna och kommunerna samt att tidsintervallerna för vissa frågor har ändrats i kartläggningen. I den ursprungliga kartläggningen finns ingen uppgift om förekomst av avlidna. Dock har den föreliggande kartläggningen tagit med denna händelse p.g.a. uppföljningen av vad som skett under resten av året för de aktuella patienterna och funnit att fram till mars 2008 så hade 32 patienter avlidit av de från början 100 patienterna. Av dessa har tjugo avlidit på sjukhuset. Att uppföljning skedde t.o.m. mars berodde på att studien förväntades i det skedet vara slutförd under april 2008 och den sista mätningen av data gjordes i början av april. I den ursprungliga metodbeskrivningen i projektplanen fanns inga direkta anvisningar satta för hantering av fakta som inhämtas utom att studien i så stor utsträckning som möjligt skulle efterlikna Västeråsstudien. Det fanns också förhoppningar om att denna studie skulle ge ytterligare kunskap om den äldres vårdkedja i och med att föreliggande kartläggning utvidgats. Därmed uppstod också möjlighet att bearbeta materialet på fler sätt och därför