Rapport. Tåg urspårning på sträckan Garsås Rättvik lördag Undersökningen utförd av: Godarådärdyra AB

Transkript

1 Undersökningen utförd av: Sven Malmberg Rapport Tåg urspårning på sträckan Garsås Rättvik lördag Undersökning av tåg urspårning Sida 1

2 Järnvägsfordon: Typ, beteckning (littera) Elmotorvagnståg littera: X20 bestående av X20-B, X20-UB, X20-A Järnvägsföretag Infrastrukturförvaltare Trafikledning Tidpunkt för händelsen Plats, sträcka Typ av tåg, tågnummer och verksamhet Väder Personskador Skador på järnvägsfordon Skador på järnvägsinfrastruktur Andra skador Berörd personals kön och ålder Orsa Jernvägsförening, OJF Trafikverket Trafikverket Lördagen den 11 september 2010 kl Sträckan Garsås - Rättvik, Rättviks kommun, Dalarnas län, km-punkt i längdmätningen. Resandetåg nummer Utfärdståg för OJF medlemmar på väg till Sveriges Järnvägsmuseum i Gävle Uppehållsväder, vind 0-2 m/sek, 15 C, god sikt. Inga Omfattande skador på främsta fordonets främre boggi och hjul Ca 200 skadade betongsliprar Inga Lokföraren, tillika ombordansvarig Man 48 år Lokförare, Instruktör på fordonstypen Man, 64 år Biljettgranskaren Man, 71 år Undersökning av tåg urspårning Sida 2

3 INNEHÅLL Sammanfattning sid 6 Orsak sid 6 Rekommendationer sid 6 Summary in English sid 7 1 FAKTAREDOVISNING OM HÄNDELSEN 1.1 Händelseförloppet sid Händelseplatsen sid Räddningsinsatsen Räddningstjänst sid Sjukvårdens omhändertagande sid Spontanevakuering sid Evakuering sid Polisinsatsen sid Dödsfall, personskador och materiella skador Personskador sid Skador på last, resgods och annan egendom sid Skador på järnvägsfordon sid Skador på järnvägsinfrastrukturen sid Skador på omgivning och miljö sid Händelsemiljön Personal sid Resenärer sid Tåget och dess sammansättning sid Kort bakgrund till fordonstypen sid Beskrivning av tågets bromssystem sid Järnvägsinfrastrukturen sid Registreringar Sammanfattande registrering sid ATC-registrering sid Kommunikationsmedel sid Pågående arbeten vid eller i närheten av platsen sid Väder- och siktförhållanden sid Undersökningen sid 18 2 GENOMFÖRDA UNDERSÖKNINGAR 2.1 Vittnesupplysningar Direkt berörd personal sid Övrig berörd personal sid Övriga berörda vittnen sid OJF:s säkerhetsstyrningssystem OJF, arbetsorganisation och ordervägar sid Kompetenskrav på personal sid Rutiner för internkontroll, internrevision och uppföljning av personal sid Bestämmelser och föreskrifter Författningar på EU-nivå och nationell nivå sid 24 Undersökning av tåg urspårning Sida 3

4 2.3.2 OJF:s säkerhetsbestämmelser Trafikoperativa föreskrifter sid Underhållsföreskrifter sid Trafikverkets säkerhetsbestämmelser sid Tillstånd och funktion hos tekniska system Signal- och trafikledningsanläggningar sid Spårtekniska anläggningar sid Kommunikationsutrustning sid Rullande materiel sid Detektorer sid Andra registreringar sid Undersökning och dokumentation av operativa åtgärder Trafikledningsåtgärder sid Säkerhetssamtal sid Tillsyningsmäns och förares anteckningar sid Skydd för olycksplatsen sid Samspel människa-teknik-organisation Arbetstider för berörd personal sid Medicinska och personliga förhållanden sid Utformning av arbetsplats och utrustning sid Utbildning av personal sid Förutsättningar för räddningsinsatsen Räddningstjänsten sid Polisen sid Tidigare/andra händelser av liknande art sid Andra undersökningar av händelsen sid Övrigt Miljöaspekter sid 36 3 ANALYS 3.1 Kartläggning av händelseförloppet (händelseanalys) sid Orsaksanalys/påverkande förhållanden/förutsättningar Samspel mellan fordon och bana sid Barriäranalys sid Konsekvensanalys sid Analys av räddningsinsatsen Räddningstjänsten insats sid Spontanevakuering sid Evakueringen sid Analys av polisinsatsen sid 45 4 UTLÅTANDE 4.1 Undersökningsresultat sid Sammanfattande slutsatser sid 47 Undersökning av tåg urspårning Sida 4

5 4.3 Orsaker till händelsen sid Övriga iakttagelser sid 47 5 VIDTAGNA ÅTGÄRDER 5.1 Genomförda åtgärder sid Beslutade men ej genomförda åtgärder sid 48 6 REKOMMENDATIONER 6.1 Infrastrukturen sid Spontanevakueringen sid Övrigt sid 48 Bilagor 1. Grafisk framställnings av olycksförloppet 2. Utskrift från tågets registreringsutrustning Undersökning av tåg urspårning Sida 5

6 Sammanfattning Lördagen den 11 september 2011 kl spårade resandetåg 42363, bestående av ett trevagnars elmotorvagnssätt littera X20 ur på linjen mellan Garsås och Rättvik. Urspårningen skedde i 75 km/h med båda axlarna i den främsta boggin. Ombord på tåget fanns 38 resande, en förare, en förare som fungerade som instruktör på fordonstypen och en biljettgranskare. Ingen person kom till skada. Orsak Urspårningen orsakades av en kombination av följande fel: Delvis lös ytterräl i kurva i kombination med slitet spår och spårviddsfel. Rekommendationer Infrastrukturen OJF avstår från att lämna rekommendationer avseende vilka åtgärder som bör vidtas inom Trafikverket för att förhindra att händelsen upprepas. OJF förutsätter att Trafikverkets undersökning av händelsen lämnar rekommendationer med högre relevans än vad som skulle kunna lämnas inom ramen för denna undersökning. Spontanevakuering OJF ordförande och styrelse uppmanas att gå ut med ett brev till samtliga medlemmar och påtala att medlemmar, inklusive föreningsfunktionärer, som färdas på ett tåg utan att ha tilldelats arbetsuppgifter är resande utan andra rättigheter eller skyldigheter än andra resenärer. Undersökning av tåg urspårning Sida 6

7 Summary in English On Saturday 9/ , the passenger train number derailed with the two front axles at 8.27 AM on the line between Garsås and Rättvik in Sweden when travelling at 75 kph (46 mph). The train s consist was a 3-coach electric multiple unit of the type X20. The train carried 38 passengers, one driver, one driver-instructor and one ticket collector. No person was injured. The train was a light weight train built in the 50-ties for relatively high speeds on secondary lines. The axle load varies from 4,15 to 5,55 metric tons. The design of the train is rather simple but versatile. The train is well known for good running characteristics. The track was 50 kg per meter welded rail on concrete ties. The line was equipped with centralized traffic control, CTC, and automatic train protection, ATP. Cause of the accident The derailment was caused by a combination of the following factors: Partly loose outer rail in a rather tight curve, worn track and wrong track gauge. Suggestions Infrastructure The Orsa Railway Society, OJF, refrains from giving advices concerning actions to be taken within or by Trafikverket, TRV, The Swedish Road and Rail Authority. OJF assumes that TRV is more competent in evaluating what measures to be taken within it s own organization. Spontaneous evacuation A spontaneous evacuation, i.e. an evacuation of the train without the authorization of the train captain, took place. OJF president and board are advised to write a letter to all members of the society to point out that when travelling on an OJF train they have no other rights or responsibilities than any other passenger unless specifically having been appointed to work on board the train or to perform a specified task ordered by the train captain. Undersökning av tåg urspårning Sida 7

8 1 FAKTAREDOVISNING OM HÄNDELSEN 1.1 Händelseförloppet Orsa Jernvägsförening, OJF, hade anordnat en medlemsresa från Mora till Järnvägsmuseidagen i Gävle med det museala elmotorvagnssättet X tillverkat år Tågsättet framfördes som resandetåg Tåget hade lämnat Mora klockan 8.01 med 7 minuters försening. Förseningen berodde på möte med det försenade godståget Garsås passerades klockan Tåget hade då fortfarande 7 minuters försening. Olyckståget omedelbart efter urspårningen. Ombord på tåget fanns 38 resande, flertalet medlemmar i Orsa Jernvägsförening eller deras anhöriga. Tåget framfördes av en förare som genomgick typutbildning på fordonstypen. Föraren var också ombordansvarig. Med i förarhytten fanns också den förare som fungerade som instruktör vid typutbildningen. Slutligen fanns en biljettgranskare, som inte hade säkerhetstjänst, ombord på tåget. Då tåget befann sig på sträckan Garsås Rättvik spårade det ur med den främsta axeln i en vänsterkurva vid kilometer Hastigheten uppgick till tillåtna 75 km/h. Den främsta axelns högra hjul gick med flänsen uppe på höger räl ut genom kurvan och över ett kort avsnitt med rakspår. Föraren förstod först inte vad som hände men inledde efter ett par sekunder, vid km , en bromsning med tågets huvudbromssystem. Inne i nästa övergångskurva, vid km lämnade den urspårade axeln slutligen spåret och drog med sig den ledande boggins bakre axel ur spåret. En annan förare som medföljde i förarhytten som Undersökning av tåg urspårning Sida 8

9 instruktör på fordonstypen, tillsatte strax därpå tågets magnetskenbromsar. Detta skedde samtidigt som tåget kom in i övergångskurvan till nästföljande vänsterkurva med cirka 65 km/h. Tåget blev stående vid kilometer Skeendet presenteras grafiskt i bilaga 1. Föraren, tillika ombordansvarig, kunde omedelbart konstatera att ingen person kommit till skada och larmade fjärrtågklareraren vid Trafikverkets driftledningscentral i Gävle som startade larmkedjan. 1.2 Händelseplatsen Olyckan inträffade på sträckan Garsås Rättvik. Det urspårade tåget blev stående vid kilometer , en plats belägen mellan byn Sjurberg i Rättviks kommun i Dalarnas län och Siljans strand. Platsen är belägen 18,1 km från Garsås och 3,5 km från Rättvik. 1.3 Räddningsinsatsen Räddningstjänst Räddningstjänsten behövde inte kallas till olycksplatsen och larmades därför inte Sjukvårdens omhändertagande Sjukvården har inte engagerats till följd av händelsen Spontanevakuering Det uppstod en spontanevakuering då tåget stannat. Fem av de 38 resenärerna steg av utan att ha fått tillstånd till detta av tjänstgörande personal. De personer som spontanevakuerat uppmanades att åter stiga ombord vilket de också gjorde Evakuering Evakuering organiserades och genomfördes med början klockan 9.21 och var avslutad kl En landsvägsbuss mötte de resande på Sjurbergsvägen i Sjurberg. I samband med evakueringen upprättades en förteckning över samtliga resenärer innehållande namn och kontaktuppgifter. Under förmiddagen dagen efter olyckan kontaktades alla av krisgruppen för att efterhöra hur de mådde och för att informera vart de kunde vända sig om problem skulle uppstå Polisinsatsen Polis kallades till platsen kl på olycksdagen för att undersöka ett oidentifierat märke i höger räl som eventuellt skulle kunna tyda på ett brott riktat mot järnvägstrafiken. Undersökning av tåg urspårning Sida 9

10 1.4 Dödsfall, personskador och materiella skador Personskador Inga Skador på last, resgods och annan egendom Inga Skador på järnvägsfordon - Främre stag mellan magnetskenbromsarna boggi 1 X20-B krökt - Vänster bromsrörelse axel 1 och 2 helt förstörd - Jordningsdon axel 1 sönderkört - Omfattande hjulskador axel 1 och 2 - Eventuellt kan boggiramen ha blivit skev i samband med urspårningen - Läcka i tryckluftssystemet i X20-B, förmodligen till följd av makadamsprut Axellagren axel 1 och 2 behöver revideras eller helt bytas ut eftersom boggin gått en lägre sträcka vid sidan om spåret. Detta har sannolikt skadat lagren på ett sådant sätt att det föreligger förhöjd risk för varmgång Skador på järnvägsinfrastrukturen - Ungefär 200 betongsliprar har skadats - Ett avtryck i rälshuvudet som liknar ett instämplat U finns vid km , en dryg meter före den punkt där den andra axeln spårade ur Skador på omgivning och miljö Inga 1.5 Händelsemiljön Personal Tågets personal utgjordes av tre personer: - Lokförare, tillika ombordansvarig, under typutbildning på den aktuella fordonstypen. Man, 48 år, 6 år i yrket - Instruktör på fordonstypen, lokförare. Man, 64 år, 32 år i yrket - Biljettgranskare utan trafiksäkerhetstjänst. Man, 71 år. Ingen tidigare erfarenhet av järnvägsyrke. Undersökning av tåg urspårning Sida 10

11 De båda förarna, d.v.s tågets förare och hans instruktör, togs ur tjänst enligt föreskrifterna i OJF 06.3 Hälsoundersökning och hälsotillstånd. Denna åtgärd är rutin och utgör inget ställningstagande i ansvarsfrågan. Bådas huvudarbetsgivare informerades om händelsen och att OJF tagit förarna ur tjänst Resenärer 38 resande, varav 9 kvinnor och 29 män Tåget och dess sammansättning Tåg utgjordes av ett trevagnars elmotorvagnssätt littera X20 med följande europeiska identifikationskoder räknat i tågets rörelseriktning: S-OJF X20-B S-OJF X20-UB S-OJF X20-A De tre fordonen som utgör tågsättet ägs av Svenska Tågkompaniet AB men disponeras av Orsa Jernvägsförening enligt ett dispositionsavtal. OJF är fordonsinnehavare, d.v.s. ansvarig för att fordonet vid var tidpunkt är trafiksäkert och uppfyller fordonsgodkännandet och de krav som ställs i underhållsinstruktionerna. Fordonssättet hade följande data Största tillåtna hastighet: 100 km/h 1) Kurvöverskridande: Kat A, det vill säga 0 % kurvöverskridande Axelföljd: 1A A A A1 2) Tåglängd: 49,34 m över koppelplanen Tjänstevikt: 54,5 ton Max axellast: 5,55 ton Min axellast: 4,15 ton Dynamisk vikt: 60,0 ton Bromsvikt: 60,0 ton 3) Bromsprocent: 100 % 4) Fastbromsningsskydd: Saknas 5) Magnetskenbroms: Två på varje boggi, en på varje sida. Avstånd mellan de yttersta magnetskenbromsarnas ytterkanter är 43,4 m Traktionsmotoreffekt: 338 kw/460 hk Antal sittplatser: 118 st 1) Den största tillåtna hastigheten har sänkts från 110 km/h vid leveransen till 100 km/h för att skona motorlindningarna från höga motorvarvtal. 2) Den andra, tredje, tionde och elfte axeln drivna. Övriga axlar är löpaxlar. 3) 120,0 ton då magnetskenbromsen används. 4) 200 % då magnetskenbromsen används. 5) Motsvaras av ABS-bromsar på en bil. På följande sida visas en skiss av motorvagnssättet Undersökning av tåg urspårning Sida 11

12 Undersökning av tåg urspårning Sida 12

13 Kort bakgrund till fordonstypen Fordonstypen Yoa-104 (senare X20) togs fram i tre exemplar i samband med att Trafikaktiebolaget Grängesberg Oxelösunds Järnväg, TGOJ, elektrifierade linjen från Ludvika till Oxelösund i mitten av 1950-talet. Man tog också fram en förminskad version, kallad Yoa 202 (senare X21), för lokaltrafik. X20 konstruerades för att kunna framföras i, med dåtidens mått mätt, höga hastigheter på de spår som då fanns tillgängliga. På sträckor där lokdragna tåg fick framföras med km/h, kunde X20 framföras med km/h. Man lade därför stor vikt vid goda gångegenskaper, något som tågsätten också blivit kända för. För att det skulle vara möjligt att medge de hastighetsnivåer som krävdes på klent byggda banor, inte sällan på granrisbädd och med klen räls ner till 34 eller 27 kg/m i form av skarvspår på grusbädd, krävdes att tågen byggdes för lågt axeltryck. Tågen kom att marknadsföras som Lättviktståg. Axeltrycket på X20, varierar från 4150 kg på de yttersta axlarna till 5550 kg på löpaxlarna under huvudtransformatorn. I jämförelse kan nämnas att ett normalt dåtida ellok hade tons axeltryck. Axeltrycket på de Reginatåg som idag svarar för huvuddelen av persontrafiken på olyckssträckan uppgår till 18,5 ton. Kraven på lågt axeltryck, innebar att traktionsmotorerna med sina drivlinor placerades i ändvagnarna medan högspänningsutrustning, kompressor och kontaktorstativ placerades i mellanvagnen som saknar egen framdrivningsutrustning. Vardera ändvagnen har en traktionsmotor som är placerad mitt under vagnen i dess längs längdriktning. Traktionsmotorn driver de båda inre axlarna i boggierna via kardanaxlar och en axelväxellåda. Underrede X20 ändvagn = Magnetskenbroms, 2 = Kommuteringsmotstånd, 3 = Kommuteringsmotstånd, 4 = Strömtransformator för motorström, 5 = Batterilåda, 6 = Traktionsmotor, 7 = Värme- och ventilationsapparat Den konstruktionsfilosofi som präglar X20 kan härledas från de rälsbussar som då fanns i drift och den kom också att tillämpas på den stora rälsbusserie, omfattande flera hundra fordon, som SJ anskaffade under 1950-talets andra hälft. Undersökning av tåg urspårning Sida 13

14 De tre X20-sätten användes initialt i dåtidens mest kvalificerade tåg i Mellansverige såsom Bergsmannen Ludvika Eskilstuna - Stockholm och expresstågen Mälardalen Stockholm Västerås Örebro respektive Östergyllen mellan Stockholm och Mjölby. X20 blev förlaga för de s.k. Paprikatågen som SJ anskaffade i början av 1960-talet för att också de användas som ett slags sidolinjernas expresståg. Olycksfordonet tillverkades 1956 och tillhörde TGOJ fram till länshuvudmannareformen år 1988 då det överfördes till Västmanlands lokaltrafik som senare sålde det till Upplands Lokaltrafik. År 2003 övertogs fordonet av Tågkompaniet som i huvudsak använt det i insatståg morgon och kväll mellan Ludvika och Falun fram till tidtabellsskiftet i december I juni 2010 deponerades fordonet, med oförändrad äganderätt, hos Orsa Jernvägsförening Beskrivning av tågets bromssystem Knapp för manövrering av magnetskenbromsen. Då bromsen ska tillsättas, sker detta genom att knappen dras rakt upp. Kombinerad kör- och huvudbromskontroll. Vrids ratten åt häger från 0 erhålls traktionspådrag i åtta steg. Vid bromsning förs ratten åt vänster till B varvid bromsning sker genom att mastercylindrarna fylls med tryckluft vilket i sin tur aktiverar det hydrauliska bromssystemet. Då bromsverkan är tillräcklig, förs ratten i V (vänteläge) Undersökning av tåg urspårning Sida 14

15 varvid konstant bromsning erhålls. Behövs mera broms, förs ratten åter till B. Ska bromsen lossas, förs ratten tillbaka till 0. Vid snabbromsning förs ratten till B där den blir kvar tills eller strax innan tåget stannat. Cylindertrycket i mastercylindrarna indikeras i en manometer på förarbordet. Motorvagnssätt typ X20 är utrustade med två av varandra helt oberoende bromssystem. Tågets huvudbromssystem är ett elektro-pneumatiskt-hydrauliskt bromssystem. Vid bromsning manövrerar föraren den så kallade huvudbromskontrollen. Den mekaniska bromsen är av elektropneumatisk typ där bromsen manövreras via en YBL-ventil, en slags elektro-pneumatisk ventil, som styr en bromsventil i respektive vagn. Tryckluften, med normaltryck 4 bar, går från bromsventilen till en bromscylinder som via en hävarm påverkar en hydraulcylinder (mastercylinder) vilken i sin tur påverkar hydrauliska bromscylindrar i respektive boggi. Vid spänningssatt YBL-ventil för broms är broms- och lossningsventilerna båda öppna. Vid spänningslös YBL-ventil är lossningsventilen stängd och bromsventilen leder luft från bromsledningen till bromscylindern. Systemet är således felsäkert ATC kan manövrera huvudbromssystemet, d.v.s. genomföra systemdriftbroms eller systemnödbroms. X20 är också försett med magnetskenbroms på båda sidor i samtliga boggier. Magnetskenbromsen ger ett tillskott av 60 tons bromsvikt. I en situation där såväl huvudbromssystemet som magnetskenbromssystem aktiverats, uppgår bromsprocenten till 200 %. Magnetskenbromsen måste manövreras separat av föraren vid en snabbromsning, den nu gällande termen för en av föraren initierad nödbromsning, vilket också framgår av OJF bromsföreskrifter. Tillskottet av bromsvikt från magnetskenbromsen får inte medräknas då tågets bromsprocent beräknas dels därför att ATC inte kan påverka magnetskenbromsen, dels därför att magnetskenbromsen inte är kopplad till tågets huvudbromssystem. Vid nödbromsning, d.v.s. en bromsning som initieras genom att ett nödbromshandtag används, påverkas bara magnetskenbromsen. Syftet med denna lösning är att undvika hjulskador Järnvägsinfrastrukturen Vid olycksplatsen består järnvägsinfrastrukturen av ett helsvetsat spår bestående av räls med 50 kg metervikt på betongsliprar. Spåret byggdes Spåret slipades senast i oktober 2008 dels mellan km och , dels mellan km 152 och 153. Sträckan Mora Borlänge är försedd med fjärrblockering med utsträckta ställverk av typ Ställverk 85. De utsträckta ställverken omfattar flera driftplatser med mellanliggande linje. Ställverken är fjärrstyrda från Trafikverkets driftledningscentral i Gävle. Sträckan trafikeras och trafikleds enligt JvSFS 2008:7 föreskrifter för system H. Som tågskyddssystem på sträckan används ATC. ATC är ett tekniskt system för övervakning och presentation av signal- och hastighetsbesked Undersökning av tåg urspårning Sida 15

16 1.5.5 Registreringar Sammanfattande registrering Innehållet i denna tabell presenteras också grafiskt i bilaga 1. Retardationen är beräknad med ATC tidsangivelser som grund. Möjlig missvisning ca % vilket beror på stegvis hastighetsregistrering, möjlig oöverensstämmelse mellan faktisk och inställd hjuldiameter samt att infrastrukturförvaltarens längdmätning kan vara delvis felaktig. Interpolering mellan kända fixpunkter har därför varit nödvändig i vissa fall. Beräkningen av retardationsvärdena störs av att tåget bitvis framförts med låsta hjul. Förklaringar R = Rakspår V = Vänsterkurva Ö = Övergångskurva Km-tal Hastighet Retardation Kurvra- Lutning Händelse, iakttagelse Km/h m/s² die (m) ,04 Ö V 0 Tåget passerar hastighetsskylt 75 km/h. Kurvans längd 81 m V Kurvans längd 329 m Lutning börjar Tåget passerar en stängd vägkorsning Kilometertavla och smörjapparat till Spåravsnitt där rälsbefästningar lossnat från ytterrälens insida. Spårviddsfel. Rikligt med fett på ytterrälens in- och ovansida. Spårvidd mm Urspårningsmärke på rälshuvudet. Klättermärke saknas Ospec. Tågets förare säger sig att ha hört en Ospec. smäll. Instruktören upplever att tåget går med höger fläns uppe på rälen Föraren bromsar tåget Ö V Kurvans längd 68 m R Rakspår 87 m till Det finns ett längsgående ytligt krossår på höger räl men inte på den vänstra ,56 Bromsverkan har erhållits Ö V Kurvans längd 95 m Här finns märken på båda rälerna som visar var den bakersta magnetskenbromsen tillsattes. Märket blev synligt först sedan ytlig rost uppträdde på spåret vid 13-tiden dagen efter urspårningen efter nattens regn och först då spåret torkat upp. Iakttagelsen innebär att de främsta magnetskenbromsarna gick ner vid km Horisontellt spår börjar Undersökning av tåg urspårning Sida 16

17 Km-tal Hastighet Retardation Kurvra- Lutning Händelse, iakttagelse Km/h m/s² die (m) Oidentifierat U-format märke i höger räl Klättermärke på höger räl. Urspårningsmärke börjar Ospec. Här hör instruktören ett brak och det 64-åriga vittnet en smäll Urspårningsmärke slutar Från denna punkt fram till dess tåget stannat, skadades flertalet rälsbefästningar och cirka 200 sliprar ,84 Magnetskenbromsarna tillsätts. Tågets bakersta magnetskenbroms tillsätts vid km Kurvans längd 81 m Ö V Kurvans längd 92 m ,34 R Hastighetsskylt 105. Rakspårets längd 340 m Tåget stannar. Till vänster om tåget lutar marken upp mot byn Sjurberg. Till höger om tåget finns en 5-6 meter hög slänt ner mot ett smalt skogsparti och sjön Siljan ATC-registrering Föraren hade ingivit följande tågdata i tågets ATC-system (ett tågskyddssystem som dels säkerställer att föraren vid var tid inte håller för hög hastighet, dels fungerar som ett hyttsignalsystem som kan ge föraren hastighetsbesked utöver dem som erhålls via hastighetsskyltar eller det optiska signalsystemet.) Tågets största tillåtna hastighet: 01 = 100 km/h Tåglängd 1 = Tågets längd max 100 m Retardationsvärde 077 = 0,77 m/s 1) Bromstillsättningstid 05 = 5 sekunder 2) Kurvöverskridande 0 = Inget kurvöverskridande 3) 1) Föraren använder en omvandlingstabell för att omvandla den tillgängliga bromsprocenten till retardation som mäts i m/s². I detta fall hade tåget en bromsprocent på 100 vilket korrekt översatts till 0,77 m/s². Eftersom ATC inte kan påverka magnetskenbromsarna, får dessa inte medräknas i den tillgängliga bromsprocenten. 2) Den tid det tar från det att föraren manövrerar huvudbromskontrollen, den ratt, det handtag eller motsvarande varmed bromsen manövreras, till dess full bromskraft erhållits. 3) Vissa järnvägsfordon får framföras med s.k. kurvöverskridande. Detta läggs in i ATC genom att tumhjulet ställs om. Varje steg motsvarar 5% högre hastighet än den tillåtna enligt hastighetstavlan. För att ett tåg ska kunna tillgodogöra sig kurvöverskridande, krävs dessutom att en tilläggsskylt som medger detta och att ATC-baliserna vid hastighetsskylten är kodade för att medge detta. Undersökning av tåg urspårning Sida 17

18 Utskriften från tågets registreringsutrustning, vilken kan sägas motsvara den svarta lådan på exempelvis ett fartyg eller luftfartyg, har säkrats. Det går att följa färden från Mora till olycksplatsen. Utskriften bifogas som bilaga 2. ATC hastighetsregistrering sker normalt i steg om 4 km/h såvida systemet inte mottagit annan information. Tågets hastighetsmätare är av typen Hasler vars nål rör sig i steg om 4 km/h. Den av hastighetsmätaren respektive ATC-systemet uppmätta hastigheten kan därför skilja på upp till 8 km/h. Detta påverkar även ATC längdmätning. Av ATC registreringen framgår att föraren inte utförde retardationskontroll enligt OJF Bromsföreskrifter art Kommunikationsmedel Fordonet är utrustat med en GSM-telefon med utvändig antenn Pågående arbeten vid eller i närheten av platsen Inga arbeten pågick vid eller i närheten av olycksplatsen Väder- och siktförhållanden Vid olyckstillfället rådde uppehållsväder med god sikt och cirka 15 Celsius. 1.6 Undersökningen Den inträffade händelsen har undersökts från säkerhetssynpunkt. Syftet med undersökningen är att få fram kunskap som kan användas så att liknande händelser kan undvikas i framtiden. Undersökningen syftar däremot inte till att fördela skuld eller ansvar. Alla personer som förekommer i undersökningsrapporten har anonymiserats vilket är helt normalt i denna typ av rapporter. OJF olycksutredare har intervjuat berörd personal och andra personer som hade upplysningar av intresse, genomfört faktainsamling på olycksplatsen samt granskat sådana dokument som bedömts vara relevanta för undersökningen. OJF har utrett orsaken till urspårningen. Därvid har såväl tågsättets som infrastrukturens roll och deras samverkan med varandra särskilt granskats och analyserats. Evakueringen av tåget har också undersökts. Undersökningen har bara översiktligt omfattat förhållanden kring tågets bemanning och de resande. Redovisningen i avsnitt 2.1, vittnesupplysningar, är OJF:s sammanfattning av relevanta uppgifter av vad som uppgetts vid respektive intervju. Vissa av personerna har intervjuats vid mer än ett tillfälle och då är texten i rapporten en sammanfattning av vad som framkommit vid samtliga intervjutillfällen. Trafikverket och OJF har ömsesidigt delgivit varandra dokumentation och underlag avseende parternas respektive tekniska delsystem. OJF föreslog tidigt Trafikverket att parterna skulle genomföra en gemensam undersökning. Trafikverket valde emellertid att genomföra sin undersökning i egen regi. Undersökning av tåg urspårning Sida 18

19 I samband med undersökningen har det framkommit viss sidoinformation vilken saknar betydelse för den aktuella händelsens uppkomst. Sidoinformationen har i vanlig ordning analyserats, redovisats och ska hanteras inom organisationen. Undersökning av tåg urspårning Sida 19

20 Cirkulärkurvan vid km GENOMFÖRDA UNDERSÖKNINGAR 2.1 Vittnesupplysningar Direkt berörd personal Tågets förare, tillika ombordansvarig. Man, 48 år gammal. 6 år i yrket. Föraren är anställd vid Green Cargo AB. Han genomgick vid olyckstillfället typutbildning på X20 enligt den utbildningsplan som fastställts att gälla vid OJF. Teoriavsnitt, övningar i klargöring, avställning och felsökning var avklarade och nu återstod övningskörning under överinseende av den förare som utsetts leda typutbildningen. Föraren berättade att han närmade sig 75-kurvan (vänsterkurva vid km , utredarens förtydligande). Han bedömer att hastigheten var något lägre än den tillåtna. Plötsligt smällde det till. Han hade inte sett något som kunde förklara smällen. Omedelbart efter smällen började det durra på tågets högra sida. Föraren förstod inte vad som hände, och gjorde inget. Strax därpå styrde tåget åt höger och föraren inledde bromsningen. Tåget följde spåret trots att man nu var inne i ytterligare en vänsterkurva. Instruktören, som färdades på biträdesplatsen, kastade sig nu över på förarsidan och drog upp den Undersökning av tåg urspårning Sida 20

21 knapp på förarbordet som aktiverar magnetskenbromsen. Föraren har aldrig tidigare kört ett tåg med magnetskenbroms och berättar att han helt enkelt inte hade instinkten att tillsätta magnetskenbromsen. Tåget stannade och fjärrtågklareraren larmades. Man blev snabbt på det klara med att inga personskador uppstått. Det uppstod en spontanevakuering då tåget stannat. Evakuering organiserades. Då tillstånd att påbörja evakueringen erhållits togs resande ut genom den bakersta av tågets dörrar. En resande, en föreningsfunktionär, tog täten och föraren gick sist tills alla lämnat järnvägen varvid evakueringen anmäldes avslutad. Föraren medger att han inte genomförde någon retardationskontroll men att han kände på bromsen neråt Garsås. Han berättar att han diskuterade retardationskontrollen med sin instruktör före avgången men att han sedan glömde bort den helt. Lokförare, tjänstgjorde vid tillfället som instruktör på fordonstypen. Man 64 år. 32 år i yrket. Vittnet färdades på biträdesplatsen till höger om förarplatsen. Han noterade inga anmärkningsvärda rörelser, vibrationer eller ljud före urspårningen. Vittnet berättar det hördes ett konstigt ljud som om flänsen gick uppe på rälsen. Någon eller några sekunder senare hördes ett brak och tåget började hoppa då det lämnade rälsen. Strax efteråt hördes en kraftig smäll och tåget spårade ur. Dagen före olyckan hade tåget befunnit sig i Mora och mannen hade utbildat två förare på fordonstypen. Tåget var klargjort och avställt helt enligt boken flera gånger under dagen. På morgonen före avresan från Mora hade tåget än en gång klargjorts av en av eleverna under överinseende av instruktören. Den ene av de båda förare som erhållit teoretisk och stationär utbildning på fordonet, övningskörde vid olyckstillfället. Övningskörningen ingick i typutbildningsplanen. Vittnet bekräftar att det inte gjordes någon retardationskontroll och förmodar att det helt enkelt kan ha glömts till följd av att utbildningssituationen fokuserade vid fordonet och dess egenskaper Övrig berörd personal Biljettgranskaren. Man 71 år, Pensionerad lärare Biljettgranskaren satt i mellanvagnen och hörde en skarp smäll som efter några sekunder övergick i flera smällar när vagnarna började skaka och hoppa. Der luktade bränt efter friktionen. Trodde det brann någonstans. Inga konstiga rörelser eller vibrationer före den första smällen. Undersökning av tåg urspårning Sida 21

22 Biljettgranskaren sa till de resande att inte gå ur vagnarna men några gjorde det ändå. När "lugnet" var återställt så drack man kaffe av det som fanns i en termos för att invänta besked. Alla namn på resenärerna skrevs upp och evakueringen inleddes då man tågade iväg till bussen Övriga berörda vittnen Resenär Man, 64 år, Lärare Resenären berättade att tåget avgick 7 minuter sent, efter att ett tomt timmertåg med två lok anlänt till Mora. På raksträckorna mellan Färnäs och Garsås höll tåget tillåtna 100. Resenären hade sin plats allra längst fram på höger sida i första vagnen, närmast vestibulen och förarhytten. Han samtalade med några orsabor om tågets markant goda gångegenskaper. De satt fyra kring ett bord på vänster sida, utan direkt framåtsyn. Man jämförde tåget med Y8, skillnaden på motorljudet. Här här hördes ett lite mysigt gammeldags surrande. Man tänkte särskilt på hur fint vagnen gick genom den tvära Ickholmskurvan vid Vikarbyn. Vittnet lade inte märke till några som helst avvikande eller konstiga ljud. Just vid olyckstillfället stod vittnet framåtvänd på knä i sin bakåtvända stol och blickade framåt genom förarplatsens rutor, med god blick mellan föraren och den andre som färdades i hytten. Resenären lade inte märke till något ovanligt. Plötsligt small det till som bara den och tåget gjorde ett skutt. Resenären hann inte uppfatta om det började med en nigande eller hoppande rörelse, men det ryckte till rejält. Men sedan fortsatte tåget skuttande fram. Innan tåget kom till stopp började vagnen gira åt höger. Resenären grep hårdare om sitt ryggstöd och sjönk ner på sätet och beredde sig på att tåget skulle gå av banvallen och eventuellt välta. Sedan stannade tåget och allt blev väldigt tyst en stund. Kupén var då rökfylld av en ljusgrå rök, som tolkades som makadam-damm. På direkt fråga uppger resenären att han inte såg eller upplevde någonting konstigt före olyckan. Några personer, inklusive resenären själv, gick bakom tåget och tittade på rälsen. Några funktionärer gick bortom kurvan. Vittnet berättar att han ibland fungerar som biljettgranskare på OJF tåg. Han har dock ingen behörighet för trafiksäkerhetstjänst. Resenären menade att tröskeln för att göra något är betydligt lägre än om han varit resenär på något annat järnvägsföretags tåg. Vittnet var med om en plankorsningsolycka i USA för ungefär två år sedan och hade vid det tillfället ingen som helst impuls att stiga av tåget förrän evakueringen organiserats. Han menade att han i den situation som uppkom, kom att se på sig själv som ett mellanting mellan resenär och tågpersonal. Han tror att andra föreningsmedlemmar kan ha uppfattat sig själva på liknande sätt. Innan evakueringen var alla återsamlade i tåget, och man skrev på passagerarlistor. På order av en funktionär inleddes evakueringen till Sjurbergsvägen och en busshållplats, där man inväntade bussen, som tog resenärerna tillbaka till Mora. Undersökning av tåg urspårning Sida 22

23 Resenär Man 66 år, Ansvarig för OJF järnvägsinfrastruktur. Resenären satt i bakhytten tillsammans med en kollega. De hade inga uppgifter ombord utan satt och pratade som de brukar. Resenären satt vänd bakåt i färdriktningen. Hans första iakttagelse av något onormalt var att det började smattra under tåget varvid han tittade ut på spåret bakom. Resenären såg ett gråvitt rökmoln som var rätt väl avgränsat. Tåget bromsade kraftigt men jämnt, smattret under tåget fortsatte och han såg sten från ballasten flyga omkring i spåret. Någon rök syntes däremot inte under den fortsatta färden, den fanns endast som han uppfattade det, vid det ställe där inbromsningen börjat. Till slut gjorde tåget en kraftigare men kort inbromsning och stannade. Resenären frågade kollegan: Vad var det där? Körde vi på något? Det syns inget. Han svarade: Det kanske ligger kvar undertill. Resenären drog ner sidorutan och tittade framåt till höger i färdriktningen. Första vagnen var svängd åt höger och han trodde först att tåget kommit in på ett sidospår. Därefter gick han ut i bakre vestibulen, öppnade dörren till vänster i färdriktningen och tittade framåt. Första vagnen syntes i en onormal vinkel; att det inte fanns något sidospår var tydligt och resenären säger till kollegan: Men vi har ju spårat ur. Resenär Man, 53 år. Lokförare Mannen i bakhytten tillsammans med annan resenär när urspårningen inträffade. Det första vittnet noterade var att makadam började flyga omkring bakom tåget och han hörde stenar som slamrade under vagnens karosseri samtidigt som det kändes att tåget bromsade. Detta tilltog under några sekunder för att sedan sluta med en kraftig inbromsning tills att tåget stannade. Resenären trodde då att tåget hade kolliderat med något. Vittnet deltog inte i evakueringen. Orsaken till det var att han på uppdrag av tågets förare gått framåt i spåret för att kontrollera en kilometerskylt som man inte kunde tyda från tåget så att man skulle kunna fastställa en exakt position samt rekognosera evakueringsväg. Efter telefonrapport till föraren, fortsatte vittnet att gå en bit till för att kontrollera att vägen gick att använda. När han konstaterat att vägen var ok att använda gick vittnet tillbaks till tåget för att vara behjälplig. 2.2 OJF:s säkerhetsstyrningssystem OJF, arbetsorganisation och ordervägar OJF organisation beskrivs i de styrande dokumenten OJF 06.1 Säkerhetsstyrning och i OJF Organisationsschema. Undersökning av tåg urspårning Sida 23

24 OJF är en ideell museiförening som drivs av medlemmar med ett gemensamt järnvägsintresse. Funktionärerna i föreningsstyrelsen är huvudsakligen lekmän vad gäller järnvägsdrift. För att säkerställa högsta möjliga professionalitet i den operativa verksamheten ska funktionerna trafiksäkerhetsjour samt operativ chef bemannas fr.o.m. klockan dagen före trafikdag till klockan 16 dagen efter trafikdag. Dessa båda funktioner får bara bemannas med personer som har gedigen järnvägserfarenhet. Utöver dessa båda funktioner finns en krisgrupp aktiverad samma tider som trafiksäkerhetsjouren och den operative chefen. Krisgruppen leds av föreningens ordförande eller dennes ställföreträdare. Alla beslut som avser operativa förändringar i pågående trafik exempelvis i samband med störningar fattas av den operative chefen ensam. Trafiksäkerhetsjourens uppgift är att hantera inträffade trafiksäkerhetsavvikelser bl.a. genom att utse undersökningsman vid inträffad olycka och säkra samband med berörda myndigheter, infrastrukturförvaltare och järnvägsföretag. Krisgruppen ska ta hand om media, funktionärer och andra medlemmar i samband med allvarligare tillbud eller inträffad olycka. Varje tågs bemanning anslås på föreningens intranät. Där anges namn och kontaktuppgifter på tjänstgörande personal tåg för tåg. Intranätet används också för att meddela namn och kontaktuppgifter för operativ chef, trafiksäkerhetsjour och sammankallande i krisgruppen Kompetenskrav på personal Kompetenskrav på personal i trafiksäkerhetstjänst regleras i OJF 06.7 Utbildning och behörighet vilken baseras på BVFS 2000:3 Föreskrifter om utbildning. De båda berörda förarna uppfyllde gällande krav Rutiner för internkontroll, internrevision och uppföljning av personal Rutiner för internkontroll, internrevision och uppföljning av personal är beskrivna i OJF 06.1 Säkerhetsstyrning vilken i detta avseende baseras på JvsFS 2007:1 Järnvägsstyrelsens föreskrifter om säkerhetsstyrningssystem och övriga säkerhetsbestämmelser för järnvägsföretag. OJF är ett nybildat järnvägsföretag som erhöll särskilt tillstånd i april Den första internrevisionen påbörjades under augusti och ska redovisas på ett redan tidigare inplanerat säkerhetsmöte För denna första revision används extern resurs vilket har sin grund i att föreningen ser fördelar med att få en andra åsikt om tingens tillstånd i samband med revisionen. 2.3 Bestämmelser och föreskrifter Färden med tåg reglerades operativt av: Författningar på EU-nivå och nationell nivå - JvSFS 2008:7 Järnvägsstyrelsens trafikföreskrifter Undersökning av tåg urspårning Sida 24

25 - JvSFS 2000:1 Föreskrifter om besiktning, funktionskontroll och underhåll av fordon OJF:s säkerhetsbestämmelser Trafikoperativa föreskrifter - OJF 06.1 Säkerhetsstyrning - OJF 06.4 Tillämpning av JvSFS 2008:7 (JTF) - OJF Bromsföreskrifter - OJF Avgångssignalering - OJF Fara och olycka - OJF Anmälan av fara och olycka. Säkerhetsrapportering. - OJF Kompletterande anvisningar för förare och underhållspersonal - OJF Kompletterande anvisningar för växling - SJF ATC-föreskrifter för förare - TKAB TF 20 Handhavande av motorvagn litt X Underhållsföreskrifter - OJF 06.6 Säkerhetsstyrning fordon och säkerhetstillbehör - TKAB TF 20.1 Underhållsinstruktion X Utbildning av medlemmar som tjänstgör ombord på tåg utan att ha trafiksäkerhetsbehörighet Samtliga medlemmar vom saknar trafiksäkerhetsbehörighet har erhållit en information om risker och arbetsorganisation ombord. I samband med detta har man erhållit en informationsskrift vilken man också kvitterat varvid man bekräftar dels att man erhållit skriften, dels att man förstått skriftens innehåll Infrastrukturförvaltarens säkerhetsbestämmelser - BVF Linjebok för Gävle driftledningsområde Undersökning av tåg urspårning Sida 25

26 2.4 Tillstånd och funktion hos tekniska system Signal- och trafikledningsanläggningar Det finns inget som tyder på att signal- och trafikledningsanläggningar, inklusive ATC, påverkat olycksförloppet Spåranläggningar Spåret mellan Rättvik och Garsås säkerhetsbesiktigades två dagar före olyckan. Inga anmärkningar framkom. Underhållsbesiktning gjordes den 22 augusti, det vill säga 20 dagar före olyckan. Vid undersökningen av olycksplatsen konstaterades att nedbrytningen av banan har gått relativt långt. Spåret är slitet i kurvorna och ett flertal slipers uppvisar tydliga åldringstecken. Spårviddsmätning i cirkulärkurvan med hjälp av tumstock. Vänsterkurvan, en cirkulärkurva mellan km och har en radie av 300 m. Kurvan är försedd med en flänssmörjningsanläggning vid km och det fanns rikligt med fett på yttersträngens insida. Trots detta noterades en omfattande kraftigt slitage av yttersträngens insida. Spårvidden uppgick till 1470 mätt på rälens insida Spårvidden har mätts med tumstock, inte med spårviddsmått. Normal spårvidd är 1435 mm vilken ökas i kurvor för att minska rullmotståndet. Maximalt tillåten spårvidd är 1470 mm. Spårvidden mäts 14,5 mm under rälens överkant. Mätt med tumstock 14,5 mm under rälens överkant uppgick spårvidden till mm. Undersökning av tåg urspårning Sida 26

27 Urspårningsmärken vid km Rälshuvudets sidoslitage Ytterrälen har tryckts ut mot höger i bild och man ser hur rälsbefästningen helt släppt rälsfoten. I kurvan hade ett flertal rälsbefästningar släppt från insidan av ytterrälens rälsfot. Det förekom av- Undersökning av tåg urspårning Sida 27

28 Här ser man dels hur flera rälsbefästningar i följd helt släppt greppet om rälsfoten på yttersträngens insida, dels att fettförekomsten är riklig. snitt i kurvan där mellan 4 och 7 befästningar i följd hade släppt från rälsfoten på yttersträngens insida. I dessa fall klämde rälsbefästningens fjäder endast om isolatorn, men inte om rälen. På dessa ställen var isolatorerna på yttersträngens utsida deformerade. Även mellanläggen var delvis skadade och hade i några fall förflyttats i sidled. Den rost som kunde iakttas på rälsfoten såg relativt färsk ut. På rakspårsavsnittet mellan km och km återfanns ett långt och ytligt krossår på den högra rälen. Skadan påminde i allt väsentligt om en så kallad head check. Motsvarande skada fanns inte på den vänstra rälen. Undersökning av tåg urspårning Sida 28

29 Vid km finns en skada i rälshuvudet i form av ett U. Skadan är stämplad eller tryckt in i rälen. Bilden nedan visar skadan i rälshuvudet på den högra rälen. Det U-formade märket är exakt 30 mm långt och de båda skänklarna är exakt 20 mm långa. Skänklarna ligger i en vinkel mot rälens längsriktning på exakt 90. Skadan är ytlig och bara några tiondels millimetrar djup. Skadan har en ådringsriktning som inte stämmer med tågets rörelseriktning. Den U-formade skadan på ytterrälen. Pilen visar tågets rörelseriktning. Det U-formade märket med skrapmärkena. Man ser tydligt att en magnetskenbroms tillsatts på denna plats. Den horisontella pilen visar tågets rörelseriktning och de båda andra bakkanterna på det märke som orsakades av magnetskenbromsens sko. Beräkningar visar att det är den bakre magnetskenbromsen på mellanvagnen som tillsattes här. Undersökning av tåg urspårning Sida 29

30 Två axlar har spårat ur. Det finns ett klättermärke vid km , 140 cm från skadan i rälshuvudet. Det hjul har som orsakat klättermärket har sedan rullat 470 cm på rälshuvudet innan det slagit ner i makadamen Kommunikationsutrustning Kommunikationsutrustningen på tåget, en fast monterad GSM-telefon med utvändig antenn har fungerat på avsett sätt Rullande materiel Underhållsdokumentationen för X20 föreskriver följande förebyggande underhåll: Ö1 Var 2500 km Ö2 Var km Ö3 Var km Underhållsintervallen avkortades då Tågkompaniet tog över fordonet från Upplands lokaltrafik. Motiven till de avkortade intervallen var att hålla det förhållandevis gamla fordonet i så gott skick som möjligt dels för att säkerställa trafiksäkerhetens krav, dels för att upptäcka begynnande skador så tidigt att de kan åtgärdas innan de blivit för omfattande och dyra att åtgärda. Fordonet har inte överskridit något underhållsintervall enligt TKAB TF Ö1 utfördes senast Därefter hade fordonet framförts 980 kilometer då urspårningen inträffade. Det fanns inte heller några skador som inte åtgärdats, inrapporterade i fordonets skadebok med undantag för en krossad ytterruta i ett sidofönster, en skada som fanns där då fordonet övertogs från TKAB och som vid olyckstillfället ännu inte hunnit åtgärdas. Fordonets samtliga hjul svarvades i samband med hjulrevision i Notviken Svarvningsprotokollen visas på nästa sida. Det högra hjulet på den främsta axeln, det hjul som först spårade ur. Framför hjulet syns banröjaren och sandröret. Bakom hjulet syns bromsblock och snett nedanför och bakom detta syns magnetskenbromsen. Undersökning av tåg urspårning Sida 30

31 Undersökning av tåg urspårning Sida 31

32 Sedan hjulrevisionen har fordonet använts i följande utsträckning: Månad Körsträcka (km) Anmärkning Augusti Inklusive körning från Notviken September Oktober November December Januari Februari Mars April Maj Juni Juli Augusti September Räknat fram till urspårningsplatsen Totalt sedan hjulrevision Totalt har fordonet gått km sedan hjulrevisionen. Inträffar inga skador utöver normalt slitage ligger svarvintervallet på cirka km. I samband med syning av fordonet dels på olycksplatsen, dels inför transport till verkstad upptäcktes inga skador inte heller förändringar i hjulprofil, vilken kontrollerades med ett Qr-mått, som kan misstänkas ha funnits på fordonet före olyckan. Det främsta högra hjulet i färdriktningen, det hjul som spårade ur hade Qr mått 9 mm, flänstjocklek 28 mm och löpbaneslitage 0 mm. Löpbanan saknade andra märken än djupa krossår som uppkommit då hjulet gick i makadamen. Särskild uppmärksamhet ägnades åt att söka ett märke motsvarande det U-formade märket på rälen vilket i så fall kunde ha påvisat en påkörning av något föremål. Något sådant märke fanns dock inte på löpbanan. Inte heller vid insyning till verkstad har något fel som kunnat misstänkas ha del i uppkomsten av olyckan kunnat påträffas. Denna uppfattning delas också av Euromaint besiktningsman. Euromaint är det underhållsföretag som fått i uppdrag att återställa fordonet. Fordonet har transporterats bort från olycksplatsen på egna hjul Detektorer Inga detektorlarm har registrerats för tåget Andra registreringar Inga Undersökning av tåg urspårning Sida 32

33 2.5 Undersökning och dokumentation av operativa åtgärder Trafikledningsåtgärder Fjärrtågklareraren har ritat in tåg i sitt verkliga och försenade läge på sin trafikledargraf och spärrat banan för olyckan. SJAB tåg 41 stoppades i Garsås och fordonssättet fördes tillbaka till Mora som spärrfärd. Utdrag ur fjärrtågklarerarens trafikledningsgraf med trafikledningsåtgärder markerade Säkerhetssamtal Samtalen mellan förare och tågklarerare har inte avlyssnats eftersom det inte bedömts tillföra undersökningen något Tillsyningsmäns och förares anteckningar Föraren har fyllt i Blankett 28 Checklista vid evakuering av tåg. Han har i övrigt inte gjort några andra anteckningar gällande för tåget utöver att ha noterat tågdata som fordon, tågvikt, bromsvikt, bromsprocent, tåglängd och största tillåtna hastighet i sin anteckningsbok Skydd för olycksplatsen Föraren har: - Larmat tågklareraren, det vill säga fjärrtågklareraren i Gävle - Satt upp hindertavlor framför och bakom det urspårade tåget enligt JTF bilga 6 art 2. Trafikverkets olyckplatsansvarige upprättade A-skydd vid sin ankomst till olycksplatsen. Undersökning av tåg urspårning Sida 33

34 2.6 Samspel människa-teknik-organisation Arbetstider för berörd personal Föraren Föraren hade semester båda veckorna före olyckan och tillbringade merparten av tiden på familjens gård i Härjedalen. Torsdag Klottervakt vid X20. Övernattade hos vänner. Fredag Typutbildning på X20. Lördag Började tjänsten i Mora kl 6.30 med klargöring av X tillsammans med instruktör och en ytterligare elev. Körde tåg från Mora till olycksplatsen. Togs ur trafiksäkerhetstjänst av trafiksäkerhetsjouren kl Den förare som tjänstgjorde som instruktör på fordonstypen. Tisdag Ledig Onsdag Lokförartjänst åt TKAB Torsdag Förare vid transport av X från Grängesberg till Mora Fredag Instruktör på X20 Lördag Instruktör på X20. Personen togs ur tjänst av OJF trafiksäkerhetsjour kl Biljettgranskaren Tisdag Ledig Onsdag Ledig Torsdag Ledig Fredag Ledig Lördag Biljettgranskare på tåg Medföljde bussen med de evakuerade resenärerna till Mora. Därefter ledig. Undersökning av tåg urspårning Sida 34