Ersättningsmodeller i Primärvården

Transkript

1 Skapat den Senast ändrad den Grupp/avdelning/projekt Version Författare Utredning 2.0 Per Malmquist Sara Pettersson Ersättningsmodeller i Primärvården VÅRDFÖRBUNDET Adolf Fredriks Kyrkogata 11 Box Stockholm Tel (12)

2 Innehåll Ersättningsmodeller i Vårdvalssystemet... 3 En analys av ersättningssystemens påverkan på hushållningen/ kostnadskontrollen... 4 Ersättningssystemens påverkan på hälsa och förebyggande arbete... 6 Ersättningssystemens påverkan på lönebildning Ersättningssystemens påverkan på professionalisering av yrkena i Vårdförbundet 9 Uppdragsbeskrivningens eventuella påverkan på Vårdförbundets yrken att starta eget VÅRDFÖRBUNDET Adolf Fredriks Kyrkogata 11 Box Stockholm Tel (12)

3 Ersättningsmodeller i Vårdvalssystemet År 2007 startade Halland ett vårdvalssystem inom primärvården. Året efter startade också Västmanland och Stockholm vårdvalsystem. År 2009 beslutade riksdagen att det att det skulle bli obligatoriskt med vårdvalsystem fr.o.m. år Landstingen skall tillämpa lagen om valfrihetssystem (LOV). Vårdvalet innebär en fri etablering för vårdgivare inom primärvården under förutsättning att vårdgivaren uppfyller respektive landstings kravspecifikation (förfrågningsunderlag). Medborgarna får fritt välja mellan olika primärvårdsenheter. Vårdvalssystemens utformning varierar mellan olika landsting. Det finns bland annat stora skillnader i vilka mål som formuleras för uppdraget, vilken omfattning som uppdraget skall ha och vilka ersättningsmodeller som tillämpas. En stor skillnad finns när det gäller andelen fast och rörlig ersättning. År 2009 var den fasta ersättningens andel av den totala ersättningen cirka 40 % i Stockholm. I Halland, Västmanland, Kronoberg, Region Skåne, Östergötland och VG regionen var den fasta ersättningen %. 1 Mycket av diskussionen kring ersättningssystemen har handlat om hur den fasta ersättningen bör viktas utifrån förväntad vårdtyngd. En viktad kapitering utifrån ålder kombineras i flera landsting med faktorer som till exempel diagnoser enligt ACG (Adjusted Clinical Groups). 1 Anell, 2009 VÅRDFÖRBUNDET Adolf Fredriks Kyrkogata 11 Box Stockholm Tel (12)

4 En analys av ersättningssystemens påverkan på hushållningen/ kostnadskontrollen Ersättningssystem och kostnadskontroll vad säger forskningen? Under 1980 talet var vården i princip helt anslagsstyrd. Det innebar en mycket god kostnadskontroll. Men det finns flera nackdelar med anslagsstyrningen. Den saknar incitament för hög produktion, låga produktionskostnader, hög kvalitet och god service. Landstingen började på 1990 talet att komplettera den ekonomiska styrningen med olika inslag av ersättningar per åtgärd och prestation. Sedan ett par år tillbaka driver Socialdepartementet, SKL och Socialstyrelsen ett projekt om utvecklingen av vården och ersättningssystemen. Som en del i projektet gav SKL år 2008 ut rapporten Utveckling av ersättningssystem inom hälso och sjukvård. Rapporten skrevs alltså innan vårdvalen etablerades på bred front men rapporten ger en bild över grundläggande karaktäristika hos olika ersättningsprinciper. Rapporten beskriver effekterna på bland annat produktion, vårdkvalitet, service och kostnadskontroll. De ersättningsprinciper som ger kostnadskontroll utöver anslag är målrelaterad ersättning (utan konkurrens) och kapitation. Målrelaterad ersättning kan utformas som en i förväg fastställd bonus om vissa mål uppnås. Denna ersättningsprincip ger incitament för hög produktion och låga kostnader enligt forskningen. En av fördelarna är att man kan styra mot de mål som är önskvärda. En nackdel kan vara att vårdgivaren fokuserar så mycket på att nå de mål som ger ersättning så att andra områden som inte ger ersättning blir eftersatta. Kapitation ger starka drivkrafter till låga kostnader och låg produktion. Risken är stor att för lite vård produceras enligt litteraturen (observera att rapportens analys inte belyser en situation med konkurrens, i vårdvalet kan ju individerna välja bort vårdgivare om produktionen är låg). En av rapportens slutsatser är att Inget enskilt verktyg räcker! I rapporten konstateras att de nackdelar som olika ersättningsprinciper har troligen kan balanseras om man kombinerar olika ersättningsprinciper. Vårdvalet och kostnadskontroll Det uttalade syftet med vårdvalet är att skapa ökad mångfald, ökad valfrihet och bättre tillgänglighet i kombination med kostnadskontroll. Vad kan vi säga om kostnadskontrollen i de olika system som nu tillämpas inom primärvården? VÅRDFÖRBUNDET Adolf Fredriks Kyrkogata 11 Box Stockholm Tel (12)

5 I de flesta landsting uppgår den rörliga ersättningen som nämnts till mellan 10 till 20 %. Med en låg rörlig ersättning är risken för en okontrollerad kostnadsökning begränsad. Om en dominerande del av ersättningen till vårdgivaren bygger på antalet besök kan två problem uppstå. Det första problemet är att vårdgivaren kan fokusera på så korta och så många besök som möjligt. Det kan alltså bli en drivkraft till att patienter får göra fler besök hos vårdgivaren än nödvändigt. Det andra problemet är att finansiären/landstinget kan förlora kostnadskontrollen. I Stockholm dominerar den rörliga besöksersättningen. Grundersättningen år 2009 för läkarbesök och sjuksköterskebesök uppgick i Stockholm till 484 respektive 200 kronor (patientavgifter räknas av i förekommande fall). Stockholm har ett tak för besöksersättningen som baseras på antalet besök hos de olika yrkeskategorierna. Upp till taket sänks besöksersättningen stegvis. På så vis begränsas risken för en okontrollerad kostnadsökning. Hallands ersättningssystem skiljer sig mycket från Stockholms. Större delen av ersättningen i Halland utgår i form av en fast åldersdifferentierad ersättning per listad individ. Det innebär givetvis att landstinget har en god kostnadskontroll när nästan hela ersättningen är fast. Men det finns också möjliga problem med en hög andel fast ersättning. Vårdgivaren kan tänkas vilja försöka undvika vårdtunga/kostnadskrävande patienter. När den fasta ersättningen dominerar och är lika stor för alla så kan det alltså leda till att vårdgivaren främst vill lista individer med så litet förväntat vårdbehov som möjligt. En annan del som har betydelse för kostnadskontrollen är hur omfattande kostnadsansvar som vårdgivaren har. Kostnadsansvaret för vårdenheterna kan omfatta, eller inte omfatta, vård hos andra vårdgivare inom vårdvalet, besök hos taxeläkare, sjukgymnaster, tekniska hjälpmedel och läkemedel mm. Här finns stora variationer mellan landstingen. Ju bredare kostnadsansvar som vårdgivaren har desto större blir förutsättningarna för en god kostnadskontroll. Ett omfattande kostnadsansvar för vårdenheterna inom primärvården kombinerat med fast ersättning ger en mycket god kostnadskontroll. Förklaringen till att kostnadsansvaret varierar även bland de landsting och regioner som har snarlika mål och krav på vårdenheter kan bl.a sökas i olika traditioner. 2 2 Vårdval i Primärvården KEFU 2009:1 VÅRDFÖRBUNDET Adolf Fredriks Kyrkogata 11 Box Stockholm Tel (12)

6 Ersättningssystemens påverkan på hälsa och förebyggande arbete Från Vårdval till Hälsoval Det hälsofrämjande och förebyggande arbetet finns i uppdragsbeskrivningarna för vårdval i Primärvården hos samtliga landsting/ regioner. Det är dock skillnad på omfattningen av hur det hälsofrämjande perspektivet beskrivs. Att det förebyggande arbetet och hälsoaspekten blivit viktigare märks då ett flertal landsting/regioner valt att benämna sin vårdvalsmodell för Hälsoval för att ytterligare betona den hälsofrämjande aspekten. Av de åtta landsting/ regioner som fram till 2010 infört vårdval var det en region, region Skåne, som valt att benämna sin modell hälsoval, Hälsoval Skåne. Av de resterande landsting/regioner som infört vårdval under 2010 är det ytterligare nio som valt benämningen hälsoval. 3 Ytterligare en indikation att förebyggande insatser prioriteras är att Socialstyrelsen under hösten 2010 ska presentera riktlinjer för förebyggande insatser i Primärvården, det förväntas både evidensbaserade metoder och indikatorer för uppföljning i ett nationellt instrument. 4 Ersättning för resultat vid förebyggande arbete Landstinget i Värmland, Jämtlands läns landsting och landstinget i Västernorrland har under 2009 gemensamt drivit ett projekt för att utveckla ett ersättningssystem för resultat av förebyggande insatser för Primärvården. Projektet har haft fyra fokusområden: tobak, alkohol, fysisk aktivitet och fetma/övervikt. Den modell de arbetat fram bygger på processmål på tre nivåer, identifikation, åtgärd och resultat. Projektet kommer att utvärderas under Ett exempel på ett sådan framtaget processmål är tobak i Jämtlands län. 3 SKL, Hälsofrämjande och förebyggande i vårdval Sid SKL, Hälsofrämjande och förebyggande i vårdval Sid Landstinget Västernorrland, Landstinget i Värmland och Jämtlandsläns landsting och SKL. Slutrapport för projektet Ersättning för resultat Utveckling av ersättningssystem för resultat av förebyggande insatser i primärvården. VÅRDFÖRBUNDET Adolf Fredriks Kyrkogata 11 Box Stockholm Tel (12)

7 Ex. Tobak (Jämtland) Identifiering tobak Använder tobak, röker, snusar, röker och snusar Åtgärd tobak Motiverande samtal eller andra åtgärder enligt antagna riktlinjer, såsom att erbjuda stöd för tobaksavvänjning Resultat tobak Patienten rökfri vid uppföljning efter 6 månader. (Jämtland har ännu inte tagit ställning till snusning) Till respektive mål knyts en målrelaterad ersättning utgår t.ex. från procent av målgruppen som omfattats av frågor om deras levnadsstil. Därefter sker uppföljning av resultat i relation till enhetens listningspoäng, ersättningen kopplas till hur väl enheten uppnått respektive mål för de olika nivåerna. SKL poängterar vikten av att hälsofrämjande insatser åtgärdsbeskrivs och kopplas till ekonomisk ersättning för att de ska prioriteras 6, något som dessa tre landsting tycks ha tagit fasta på. Traditionellt sett ingår hälsofrämjande och förebyggande verksamhet i distriktssköterskans arbetsområde. Det framgår dock inte av slutrapporten för projektet vilken yrkesgrupp som genererar ersättning för dessa insatser. Det är utifrån ett flertal perspektiv positivt att ersättningar för de hälsofrämjande insatserna kopplas till uppnådda resultat. Men det skulle också vara intressant att identifiera den profession som är mest lämpad att arbeta med dessa frågor för att kompetensen inom vården ska används på ett optimalt sätt. Det ökade fokuset på hälsofrämjande och förebyggande arbete torde ge Vårdförbundets yrkesgrupper ett större utrymme i Vårdvalssystemen. I synnerhet som utbildningsmålen för distriktssköterskor är att som professionell distriktssköterska kunna bedriva folkhälsoarbete och omvårdnad bland barn, ungdomar, vuxna och äldre. 7 Att uppmärksamma och förebygga fysisk och psykisk ohälsa och förebygga risker i närmiljö och samhället ingår som kunskapskrav i utbildningen. Särskild tonvikt läggs också på att anamma ett arbetssätt där individen står i fokus, men att hälsofrämjande och förebyggande verksamhet bedrivs utifrån ett helhetsperspektiv med familjefokus. Detta går hand i hand med Vårdförbundets vision för Hälsa och Helhet. 6 SKL, Hälsofrämjande och förebyggande i vårdval Sid VÅRDFÖRBUNDET Adolf Fredriks Kyrkogata 11 Box Stockholm Tel (12)

8 Ersättningssystemens påverkan på lönebildning Här förs ett teoretiskt resonemang om vad som händer när fler aktörer träder in på den tidigare reglerade vårdmarknaden. För att undersöka ersättningssystemens specifika påverkan på lönebildningen krävs det att man isolerar effekten av införandet av ersättningssystem/vårdvalssystem. Ett omfattande uppdrag som inte ryms inom denna rapport. Fler arbetsgivare torde leda till ökad konkurrens om duktig och kompetent arbetskraft. Det ger arbetstagarna bättre möjligheter till rörlighet och arbetsgivarbyten, vilket i sin tur leder till högre löner. Redan i dagsläget har vi kunnat konstatera att de av Vårdförbundets medlemmar som valt att byta arbetsgivare har haft en bättre löneutveckling än de som inte bytt arbetsgivare. 8 Men en förutsättning för hög värdering är att medlemmarnas specifika kompetens är unik, synliggjord och att det finns en ersättning kopplad till insatsen vilket gör att kompetensen blir efterfrågad. Det vi ser idag är en medikalisering av vården och ett starkt fokus på läkarna i vårdvalssystemen, där t.ex. distriktssköterskornas kompetens inte tas tillvara i den utsträckning den borde. 9 Ersättningssystemens utformning är starkt styrande för vilken kompetens som efterfrågas. För att Vårdförbundets medlemmar ska efterfrågas måste det finnas ersättningar kopplade till deras vård och omsorgsrelaterade insatser, annars leder det till ett slöseri med såväl kapacitet som skattemedel om läkare ska ta hand om det andra professioner har kompetens att utföra. Ett konkret exempel där ersättningsnivån påverkat lönebildningen är då Vårdföretagarna under hösten 2009 sa upp löneavtalet med Kommunal efter att Regeringen fattat beslut om att höja den schablonmässiga ersättningen för personliga assistenter med 2 % medan avtalet hade ett krav på löneökningar om 4,6 %. 10 Huruvida ersättningsnivåerna kan få samma tydliga effekt inom primärvården återstår att se. 8 Rörlighet på arbetsmarknaden, Vårdförbundet, Hårda bandagen Nr 3, Vårdförbundet Stockholm oktober VÅRDFÖRBUNDET Adolf Fredriks Kyrkogata 11 Box Stockholm Tel (12)

9 Ersättningssystemens påverkan på professionalisering av yrkena i Vårdförbundet En viktig förutsättning för professionalisering i ett system som i hög utsträckning styrs utifrån ersättningar är att det finns incitament i form av identifierade indikatorer som i sin tur genererar ersättning för att skapa utrymme för professionalisering. Ersättningssystemens utformning och påverkan utifrån ett professionsperspektiv är ännu inte belyst, inte heller huruvida det finns fördelar respektive nackdelar för någon yrkesgrupp. Då vårdvalssystemen varit igång under en tid i vissa landsting/regioner finns det dock erfarenheter från såväl medlemmar som anställda vid Vårdförbundet som är intressanta och viktiga att lyfta och bevaka även fortsättningsvis. Centrum för Allmänmedicin (CeFAM) och Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum har fått i uppdrag att utvärdera Vårdval Stockholms projekt att erbjuda hälsofrämjande samtal till alla över 75. Distriktssköterskorna ansåg att utbildningsinsatsen haft stor betydelse för deras kompetens och att den tydliggjort deras yrkesroll och att det lett till ökad medvetenhet om betydelsen av att arbeta hälsofrämjande med äldre. Distriktssköterskorna ansåg vidare att det förebyggande arbetet ryms inom deras specifika yrkeskompetens och att arbetet med hälsosamtalen stärkt deras yrkesprofession, vilket är positivt. 11 De hinder som fanns var att verksamhetscheferna ibland prioriterade andra uppgifter och att distriktssköterskorna vid tids eller personalbrist fick utföra arbetsuppgifter de var överkvalificerad för, vilket hindrade dem att genomföra hälsosamtalen. Det framhölls också att man tyckte att arbetsledningen på husläkarmottagningen i större mån fokuserade på kvantitet istället för kvalitet. 12 I förfrågningsunderlag fastställda indikatorer för vad som ska göras och vem som ska utföra det, i detta fall att distriktssköterskorna ska erbjuda hälsosamtal, tycks kunna leda till en professionalisering. På samma gång indikerar kvantitetsfokus i Vårdval Stockholm att husläkarmottagningarna fokuserar på det som genererar ersättningar. Tidigare har kritik framförts att fokus finns på snabba läkarbesök i enlighet med tillgänglighetsprincipen. 11 Söderhielm Blid, Susanne et. al. Hälsosamtal med 75-åringar. CeFAM och Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum, Sid Söderhielm Blid, Susanne et. al. Hälsosamtal med 75-åringar. CeFAM och Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum, Sid. 43 VÅRDFÖRBUNDET Adolf Fredriks Kyrkogata 11 Box Stockholm Tel (12)

10 Senior alert Ett intressant exempel på ett webbaserat kvalitetsregister är Senior alert. Syftet är att identifiera äldre som har hög risk för fallskador, undernäring, trycksår samt att arbeta med förebyggande åtgärder. Senior alert vänder sig till alla olika vårdgivare och professioner som vill arbeta förebyggande på ett systematiskt sätt. Senior alert stärker det tvärprofessionella arbetssättet och bidrar till utveckling av den vårdpreventiva processen för de äldre vårdtagarna. Samtliga vårdtagare riskbedöms genom evidensbaserade instrument. RBTskalan och Modifierad Norton scale är ett bedömningsinstrument som visar risk för att utveckla trycksår, SF MNA (Short form Mini Nutritional Assessment), risk för undernäring (utökad MNA är möjligt att välja till) samt Downton Fall Risk Index (DFRI) fallrisk. 13 Registret bidrar till professionaliseringen av vården och bidrar till en ökad kunskapsspridning. Kostnaderna för vården kan minskas genom att effektiva och evidensbaserade metoder utvecklas och tillämpas. Kvalitetsregister enligt samma princip som Senior alert bör kunna tillämpas inom fler delar av vården. Det skulle leda till ett ökat patientfokus och en ökad professionalisering. En del av ersättningarna till vårdgivarna inom vården skulle kunna koppas till kvalitetsregister. Det skulle bidra till ökat fokus på kvalitet och professionalisering VÅRDFÖRBUNDET Adolf Fredriks Kyrkogata 11 Box Stockholm Tel (12)

11 Uppdragsbeskrivningens eventuella påverkan på Vårdförbundets yrken att starta eget En förutsättning för professionaliseringen av yrkena utgörs av möjligheten att vara en fri yrkesutövare, att ha frihet att vara anställd eller att välja att sälja sin specifika kompetens genom att starta eget företag. För en väl fungerande konkurrens krävs bl.a. att det inte finns betydande hinder för nya företag att träda in på marknaden. Konkurrensverket identifierar uppdragets omfattning, befolkningsunderlag och ersättningsnivåerna som några av de viktigaste förutsättningarna för att tillräckligt många vårdgivare ska etablera sig i ett vårdvalssystem. Hur landstingen/ regionerna utformar sina vårdvalssystem påverkar med andra ord möjligheten för vårdgivare att etablera sig genom de krav som ställs på teknisk kapacitet, kompetens och bemanning. Även omfattningen av uppdraget påverkar till stor del företags möjligheter att etablera sig då omfattningen påverkar investeringskostnaden och risken för förluster vid en eventuell konkurs. Högt ställda krav och ett omfattande uppdrag kan leda till att kostnaderna blir så höga att i synnerhet små företag får svårt att etablera sig. 14 Att grunduppdragens storlek varierar mellan olika landsting kan man utläsa av tabell 1 nedan. Stockholms vårdval skiljer sig i flera avseenden mot övriga landstings vårdval. Eftersom den främsta målsättningen varit att öka tillgängligheten har primärvården delats in i flera olika vårdvalssystem. Teoretiskt sett har vem som helst rätt att starta och driva en vårdcentral så länge man lever upp till alla krav som ställs i respektive landstings förfrågningsunderlag. I praktiken kan det vara så att man skulle vilja driva verksamhet endast inom sitt kompetensområde, t.ex. BVC, MVC eller distriktssköterskemottagning. Möjligheten till detta varierar mellan landstingen och beror på uppdragens utformning. I Stockholm såväl som Halland består de flesta nya vårdgivare som etablerat sig av 1 2 läkare som innehar olika samverkansavtal med andra aktörer för att fullfölja uppdraget. 15 Att starta verksamhet utifrån ett samverkansavtal ger en minskad frihet i sin yrkesutövning då man är beroende av att den som startat verksamheten vill fortsätta verksamheten och samarbetet. För Vårdförbundets yrkesgrupper skulle det vara positivt att vårdvalen utvecklas så att uppdragen är uppdelade för att stödja olika yrkesgrupper att driva eget företag. 14 Konkurrensverket. Uppföljning av vårdval i Primärvården förutsättningar och hinder. Delrapport 1. Konkurrensverkets rapportserie 2009:5. Sid Konkurrensverket. Uppföljning av vårdval i Primärvården förutsättningar och hinder. Delrapport 1. Konkurrensverkets rapportserie 2009:5. Sid. 38. VÅRDFÖRBUNDET Adolf Fredriks Kyrkogata 11 Box Stockholm Tel (12)

12 Tabell 1. Primärvårdens grundåtagande, januari (Kursiverad text är en uppdatering gjord av Vårdförbundet ) Landsting/ BVC MVC Rehab Hemsjukvård Med. SÄBO AT/ST Region fotvård Halland Ja Nej Ja Ja Ja Nej Nej Västmanland Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Stockholm Nej Nej Nej Ja Nej Nej Nej Gotland Ja Nej Nej Ja Ja Kronoberg Ja Nej Ja Ja Nej Ja Ja Region Skåne Nej Nej Ja Nej Nej Nej Ja Uppsala Nej Nej Ja* Nej Nej Nej Nej Östergötland Ja Nej Nej** Ja Ja Ja Ja VG-regionen Ja Nej Nej Ja Ja Ja Ja Sörmland ja Nej ja Nej Nej Nej Ja Jönköping Nej Nej Ja Ja Ja Ja*** Ja Kalmar Nej Nej Ja Ja Ja Ja Ja Blekinge Ja Nej Ja Nej Nej Ja Ja Värmland Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Örebro Ja Ja Ja Ja Nej Ja Ja Dalarna Ja Ja Ja Nej Ja Ja**** Ja**** Gävleborg Nej Nej Ja Nej Nej Ja Ja Västernorrland Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nej Jämtland Ja Ja Ja Ja Ja Nej Nej Norrbotten Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nej Västerbotten Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja *Avser arbetsterapi och psykosociala insatser, inte sjukgymnastik. **Avser psykosociala insatser, inte arbetsterapi och sjukgymnastik. *** Ingår i jourverksamheten ****Uppdrag tillsvidare inom ramen för närsjukvården som bedrivs av landstinget 16 Socialstyrelsen. (februari 2010) Införande av vårdval i primärvården, slutredovisning. Artikel nr Socialstyrelsen. (oktober 2009) Införande av vårdval i primärvården, delredovisning. Artikel nr VÅRDFÖRBUNDET Adolf Fredriks Kyrkogata 11 Box Stockholm Tel (12)