Urinvägsinfektioner. Hud/mjukdelsinf. Christer Norman, allmänläkare, Salems VC

Transkript

1 Urinvägsinfektioner Hud/mjukdelsinf Christer Norman, allmänläkare, Salems VC

2

3 Cystitsymtom efter pivmecillinam eller placebo 1/855 1/288 Clinical and bacteriological outcome of different doses and duration of pivmecillinam compared with placebo therapy of uncomplicated lower urinary tract infection in women: The LUTIW project Ferry: Scandinavian Journal of Primary Health Care, 2007;

4 Andel kvinnor i olika åldersgrupper som hämtat ut urinvägsantibiotika en eller flera gånger under perioden Totalt (>18 år= ) kvinnor motsvarande en incidens på 9,1 % hos kvinnor över 18 år procent ålder

5 Diagnostik III Symtom på akut cystit Sveda Täta trängningar Frekventa miktioner Avsaknad av genitala besvär Avsaknad av feber Avsaknad av flanksmärta Krav för empirisk diagnos kvinnor i fertil ålder Minst 2 av dessa symtom Alla dessa villkor skall vara uppfyllda Bent S: Does this woman have an acute uncomplicated urinary tract infection? JAMA 2002

6 Diagnostik Endast ett symtom eller lindriga symtom testremsa för nitrit och leukocytesteras Positivt fynd ökar sannolikheten för bakterieuri Negativt fynd lämpligt att avvakta med behandling efter samråd med kvinnan (recept i reserv) urinodling kan övervägas 6

7

8 Antibiotika som ofta används vid UVI, kvinnor år

9 E. Coli: Resistens mot UVIantibiotika Ampicillin Mecillinam Cefadroxil Nitrofurantoin Nalidixic acid Ciprofloxacin Trimethoprim

10 Cystit Män Ovanligt jämfört med kvinnor, ökar med åldern Betraktas traditionellt som en komplicerad infektion, dels p.g.a. att prostata ofta samtidigt är infekterad, dels p.g.a. infravesical obstruktion Symtom: sveda, trängningar, frekventa miktioner Behandling Ciprofloxacin 500 mg x 2 (10-14 dag) Trimetoprim 160 mg x 2 (10-14 dag)

11 Behövs alltid antibiotika med hög koncentration i prostata? Vid symtomgivande UVI med feber ses hos mer än 90% av patienterna en övergående ökning av serum PSA och svullnad av prostata och vesikler mätt med transrektalt ultraljud, vilket tyder på ett prostataengagemang av infektionen. Det är okänt hur ofta symtomgivande UVI utan feber är associerad med en infektion i prostata. Serum PSA påverkas inte som vid febril UVI. För att uppnå symtomfrihet eftersträvas hög antibakteriell aktivitet i urinen. I detta syfte kan som till kvinnor med cystit i första hand väljas nitrofurantoin eller pivmecillinam.

12 Högre förekomst av resistenta bakterier vid manlig UVI Andelen resistenta E. coli från män och kvinnor som är äldre än 15 år och som är provtagna mellan till Data utgörs av alla fynd rapporterade till Svebar från de kliniskt mikrobiologiska laboratorierna i Halmstad, Kalmar, Karlskrona, Region Skåne (Malmö/Lund), Visby och Växjö.

13 2012 Expertgruppen anser att man bör kunna behandla män med afebril symtomgivande UVI med nitrofurantoin eller pivmecillinam. Man bör dock alltid följa upp effekten av en sådan behandling. Patienter bör även informeras om att de ska återkomma vid förvärrade symtom eller om besvären ej viker Vid afebril symtomgivande UVI kan man ofta avvakta odlingssvaret innan man påbörjar behandling. Ibland är det på grund av besvärande cystitsymtom inte rimligt att vänta. I dessa fall kan empirisk behandling ges.

14 Antibiotika som ofta används vid UVI, män >65 år

15 Asymtomatisk bakteriuri Förekomst av > bakterier/ml urin av samma bakterie i två konsekutiva prov i frånvaro av urinvägssymtom. ABU ofarligt hos icke gravida kvinnor och ska inte behandlas Ger ej försämrad njurfunktion eller förhöjt blodtryck Prevalensen av ABU ökar med stigande ålder 15

16 Förekomst av ABU Flickor 1-2% Kvinnor, år 2-5% Gravida 2-3% Kvinnor, år 5-15% Kvinnor, >70 år 15-20% Sjukhemsboende 25-50% Yngre män <1% Män över >60 år ökande mot 5-10%

17 Nedre UVI hos äldre i vård och omsorg Ospecifika symtom som trötthet, förvirring, oro och nedsatt aptit är inte specifika för nedre UVI Bör därför inte föranleda rutinmässig provtagning med testremsa, odling eller antibiotikabehandling Enbart starkt luktande urin inte en indikation för antibiotikabehandling

18 Farmakologisk behandling av bakteriella hud och mjukdelsinfektioner i öppenvård Expertmöte 5-6/ Läkemedelsverket Strama

19 Hud- och mjukdelsinfektioner, år VC, listade, besök för HMI Antal besök Besök/1000 AB% Recept/1000 Hudinfektion Borrelia Böld Erysipelas Impetigo Paronyki Övrigt Totalt

20 Hud- och mjukdelsinfektioner 50 % behandlades 2012, antibiotikaval i % Betalaktamres. PenicillinV Cefalosporiner Linkosamider Tetracykliner Övriga

21

22 Impetigo Vanlig (krustös) Bullös

23 Impetigo - diagnos Den kliniska bilden är oftast typisk. Viktiga differentialdiagnoser är herpes simplexinfektioner, sekundärinfektioner vid t.ex. eksem eller scabies, samt svampinfektioner. Odling från sår kan övervägas pga. förekomst av resistenta stafylokocker.

24 Impetigo - behandling Hygienråd inklusive handsprit och engångshanddukar är viktigt. Förskolebarn hemma tills såren är torra Noggrann uppblötning och rengöring av eventuella krustor med tvål och vatten Kompletterande lokal behandling med klorhexidinlösning kan ha effekt Väteperoxid (Microcid) tveksam effekt

25 Impetigo - behandling Lokal antibiotikabehandling med retapamulin (Altargo) som påstrykes två ggr dagligen i fem dagar rekommenderas i de fall då tvål&vatten och klorhexidin inte är tillräckligt. Mupirocin (Bactroban) reserveras för behandling av MRSA. Lokal fusidinsyra (Fucidin) bör fortfarande undvikas hos barn pga. det rådande resistensläget. Vid utbredd och/eller progredierande impetigo, ofta den bullösa formen, samt vid impetigo som inte svarat på lokalbehandling rekommenderas systembehandling med antibiotika (isoxazolylpenicillin/cefadroxil)

26 Effekt av retapamulin i studier andel friska efter 7 dagar Indikation Retapamulin Komparator Differe ns 95 % CI (%) Placebo Impetigo 119/139 85,6 % Impetigo 314/317 99,1 % 37/71 52,1% 33,5 % (20,5; 46,5) Fusidinsyra 141/150 94,0% 5,1 % (1,1; 9,0) p.o Cefalexin Infekterade sår (2 poolade studier) 1013/ ,5 % 468/509 91,9% -2,4 % (-5,4; 0,5)

27

28 När tvål&vattten och klorhexidin inte hjälper

29 Erysipelas

30 Erysipelas

31 Erysipelas En akut välavgränsad, rodnad, värmeökad, eventuellt smärtsam hudförändring, som gradvis breder ut sig. Före eller i samband med hudrodnaden ser man oftast allmänpåverkan och feber/frossa med minst 38 i temp. Den helt dominerande etiologin är b-hemolytiska streptokocker. Det finns inget stöd för att fynd av Staphylococcus aureus orsakar erysipelas

32 Erysipelas - behandling Peroralt penicillin, PcV 1 g x 3 i dagar (2 g x 3 om vikt kg) Högläge och kompressionsbehandling rekommenderas Hudrodnaden kan öka initialt och försvinner långsamt Svår smärta, påverkat allmäntillstånd, cirkulationssvikt, hjälp med nutrition, sårvård utgör indikation för sluten vård Pc-allergi: Klindamycin (Dalacin)

33 Erysipelas antibiotikaval i % PenicillinV Betalaktamres. Linkosamider Cefalosporiner Övriga För erysipelas rekommenderas penicillinv 1 g 3 i dagar (rekommendationsgrad A). Dosen kan dubbleras till 2 g 3 vid vikt kg.

34 Erythema migrans

35

36 Erythema migrans Erythema migrans är den vanligaste manifestationen av borreliainfektion. Diagnos oftast 14 dagar efter bettet då erythemet nått en storlek om minst 5 cm i diameter. Tidigare i förloppet kan EM vara svårt att skilja från en reaktion på fästingbettet. Den erythematösa hudlesionen kan variera i utseende och vara klassiskt ringformad, homogent rodnad eller ha ett mer atypiskt utseende.

37 Erythema migrans diagnostik och behandling Diagnosen är klinisk utifrån möjlig fästingexposition och hudmanifestationens utseende (>5 cm). Serologiska tester har inget värde för diagnos av okomplicerat EM. Förstahandsmedel för behandling av EM är PcV 1g x 3 x 10. Pc-allergi: Doxycyklin 100 mg x 2 x 10

38 Lymfocytom Borrelialymfocytom är en mer ovanlig form av lokaliserad hudborrelios i tidigt skede. Den ses främst hos barn och är ofta lokaliserad till örsnibben eller bröstvårtan. Behandling ges med samma medel som vid EM

39 Infektioner efter bett Djurbett är orsaken till ungefär 1 % av alla akutbesök på akutmottagningarna. Hundbett orsakar % av dessa besök, men ger endast upphov till infektion i 2-25%. Kattbett, som orsakar 3-15 % av besöken, ger däremot infektion i % av fallen. Överväg antibiotika vid rodnad >2 cm, svår smärta eller purulent infektion. Om feber, allmänpåverkan eller tecken djupare infektion (t.ex svårighet att röra led): remiss sjukhus

40

41

42 Kattbett Symptomen vid Pasteurella multocida infektion debuterar oftast inom två till fyra timmar efter bett, med svår smärta, erytem, svullnad och som regel ett opåverkat allmäntillstånd. Penicillin eller amoxicillin har god effekt på Pasteurella multocida. (PcV 1g x 3 x 10) Flukloxacillin (heracillin) saknar effekt

43 Sårskador - Sårinfektioner Traumatiska skador som blivit sekundärinfekterade görs rent med tvål och vatten. Vid begränsad sekretion lämnas såret öppet för fritt lufttillträde. Antibiotikabehandling är bara indicerat vidd spridd infektion som erysipelas eller då djupare vävnader är involverade och bör då täcka stafylokocker

44 Postoperativa sårinfektioner Sårinfektion bör misstänkas vid kvarstående sekretion flera dagar (5-10) postoperativt oftast i kombination med svullnad, rodnad, värmeökning och värk. Infektionen öppnas genom att avlägsna samtliga suturer. Den del som är infekterad öppnas brett. Odlingsprov bör tas. Antibiotika behövs inte. För djupa infektioner och abscesser överväg incision på kirurgakuten.

45

46 Abscesser: Kniv - sällan antibiotika om < 5 cm J. Chemotherapy 2011: Diagnosis and management of skin and soft tissue infections Ann Emerg Med 1985: Treatment of cutaneus abcsess: a doubleblind cliical study

47 Paronyki

48 Mindre Ciprofloxacin och Heracillin i sikte! Behandla inte ABU Afebril UVI hos män: Selexid/Furadantin Impetigo Retapamulin (altargo) Infekterade småsår, abcesser, paronyki Rengöring, lokalbehandling, kirurgi/dränage Infekterade kattbett Herracillin funkar ej, Kåvepenin Tack!